ANEXO DE CONTRATO

DE SALUD PREVISIONAL

Plan EMPRENDEDOR
JEM 06

Plan de Salud
Complementario con
Modalidad Libre Eleccin
Plan con cobertura reducida
En prestaciones obsttricas y de neonatologa

EMPRENDEDOR

Plan EMPRENDEDOR
JEM 06

5176

%
Bonificacin
sobre
Valor Real

PRESTACIONES

de la Prestacin

TOPE DE
BONIFICACION
U.F.
o Veces Arancel
(1)

HOSPITALARIAS Y CIRUGA MAYOR AMBULATORIA

Da Cama
Da Cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Da Cama Cuidados Intermedios
Da Cama Sala Cuna
Da Cama Incubadora
Exmenes de Laboratorio
Imagenologa
Kinesiologa
Derecho de Pabelln
Medicamentos (Por evento durante la Hospitalizacin) (***)
Materiales e Insumos Clnicos (Por evento durante la Hospitalizacin) (***)
Procedimientos
Honorarios Mdicos Quirrgicos
Visita por Mdico Tratante
Visita por Mdico Interconsultor
Traslados Mdicos
Quimioterapia
Prtesis y Ortesis y Elementos de Osteosntesis

100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%

8,60
13,00
8,60
4,73
8,60
2,10
2,10
2,10
6,80
300,00
200,00
2,15
6,50
0,70
0,70

AMBULATORIAS
Consulta Mdica
Consulta Oftalmolgica
Exmenes de Laboratorio
Imagenologa
Procedimientos
Kinesiologa
Fonoaudiologa
Radioterapia (Incluye Insumos)
Quimioterapia
Prtesis y Ortesis
Lentes con Fuerza Diptrica
Atencin Integral de Enfermera
Atencin Integral de Nutricionista (****)
Prestaciones Dentales (PA D) (*****)
Honorarios Mdicos Quirrgicos
Box Ambulatorio (por menos de 4 horas)
Pabelln Ambulatorio

90%
90%
90%
90%
90%
90%
90%
90%
90%
90%
90%
90%
90%
90%
100%
100%
100%

0,70
0,88
2,10
2,10
1,80
1,48
1,48

SIN TOPE
0,70
0,70
1,00
6,50
2,31
6,80

UF
UF
VAM
VAM
UF
VAM

100%
100%
90%
90%
90%

1,93
2,15
3,00
3,00
1,48

UF
VAM
VAM
VAM
VAM

PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Da Cama Psiquiatra
Psicoterapia y Procedimientos Psiquitricos y/o Psicolgicos Hospitalarios
Consulta Psiquitrica
Consulta Psicolgica
Psicoterapia y Procedimientos Psiquitricos y/o Psicolgicos Ambulatorios
VAM : VECES ARANCEL MASVIDA

UF
UF
UF
UF
UF
VAM
VAM
VAM
VAM
UF
UF
VAM
VAM
UF
UF

SIN TOPE
UF
UF
VAM
VAM
VAM
VAM
VAM

TOPE MXIMO
Ao Contrato por
Beneficiario
en U.F.
(2)

SIN TOPE

AMPLIACIN
DE
COBERTURA
(3)

100% Valor Factura

Sin Tope
Si Pieza Individual
MS SIMPLE con Bao
Privado de Hospital o
Clnica es Menor o
igual
a 7,80 U.F.
(**)

SIN
COBERTURA
1,80 UF
65,00 UF
10,80 UF

SIN TOPE
3,46
3,31
21,00
65,00
10,00
0,90
2,10
2,10

UF
UF
UF
UF
UF
UF
UF
UF

SIN COBERTURA
100% Nivel I, II y III (*)

SIN
COBERTURA

SIN TOPE

28,95
4,90
2,90
2,90
2,47

UF
UF
UF
UF
UF

SIN
COBERTURA

CLAUSULA ESPECIAL PARA PLANES CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO

Durante la vigencia del presente Plan, ISAPRE MASVIDA S.A. estar obligada a aceptar el cambio que el(la) cotizante le solicite.
El(la) cotizante tendr derecho a optar, al menos entre los siguientes planes de salud:
a) Un Plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto
requerida, caso en el cual podrn efectuarse los ajustes que correspondan en relacin a los restantes beneficios del nuevo plan.
b) Un Plan de salud que mantenga los beneficios del Plan que se sustituye y aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrn
realizarse los ajustes pertinentes en relacin al precio del nuevo plan.
En todo caso, las partes podrn convenir, de comn acuerdo, que el (la) cotizante se incorpore a un plan que otorgue mayores
beneficios, realizando los ajustes de precio que correspondan.

OTRAS COBERTURAS
COBERTURA INTERNACIONAL
BONIFICACION DE ACUERDO A LOS TOPES EXPRESADOS EN LAS COLUMNAS (1) Y (2) (VER NOTAS EXPLICATIVAS DE PLAN COMPLEMENTARIO DE
SALUD).
COBERTURA DENTAL EN EL PLAN COMPLEMENTARIO:
La Isapre cubre aquellas prestaciones dentales contenidas en el arancel de prestaciones de Isapre Masvida.
El resto de las prestaciones dentales ofrece descuentos entre un 30% y 60% del Arancel del Colegio de Odontologos de Chile con prestadores que mantengan
convenio vigente con la Isapre Masvida. El listado de prestadores y Arancel estn disponibles en las oficinas de atencin de pblico de la Isapre.

LAS PRESTACIONES OBSTTRICAS (PARTO, CSAREA O ABORTO) Y DE NEONATOLOGA TENDRN UNA COBERTURA REDUCIDA TAL COMO SE
INDICA A CONTINUACIN.
COBERTURA

25%

DE LA COBERTURA
DEL PLAN
COMPLEMENTARIO
DE SALUD
- Para aquellos planes en que el clculo de la bonificacin de cobertura reducida resulte inferior a la que otorga el Fondo Nacional de Salud en su
modalidad libre eleccin, la Isapre otorgar dicha cobertura mnima. Para el clculo de la Cobertura Reducida, no rige la Ampliacin de Cobertura
expresada en la columna 3 del Plan complementario de Salud.
- No ser aplicable a este tipo de planes la cobertura proporcional a la que alude el Articulo 189, letra g) del DFL N 1 de Salud de 2005.
IDENTIFICACION UNICA DE LA TABLA DE FACTORES: 34
GRUPOS
COTIZANTE
CARGA
DE EDAD
HOMBRE
MUJER
HOMBRE
MUJER
0 a menos de 2 Aos
5,00
5,00
5,00
5,00
2 a menos de 5 Aos
5,00
5,00
5,00
5,00
5 a menos de 10 Aos
5,00
5,00
5,00
5,00
10 a menos de 15 Aos
5,00
5,00
5,00
5,00
15 a menos de 20 Aos
0,80
1,70
0,80
1,70
20 a menos de 25 Aos
0,80
2,30
0,80
1,80
25 a menos de 30 Aos
0,85
2,40
0,85
2,30
30 a menos de 35 Aos
1,00
2,50
1,00
2,40
35 a menos de 40 Aos
1,10
2,50
1,10
2,40
40 a menos de 45 Aos
1,25
2,60
1,20
2,40
45 a menos de 50 Aos
1,50
2,80
1,50
2,70
50 a menos de 55 Aos
2,00
3,10
1,90
3,00
55 a menos de 60 Aos
3,20
3,40
3,00
3,30
60 a menos de 65 Aos
4,00
4,00
4,00
4,00
65 a menos de 70 Aos
5,00
5,00
5,00
5,00
70 a menos de 75 Aos
5,00
5,00
5,00
5,00
75 a menos de 80 Aos
5,00
5,00
5,00
5,00
80 y ms Aos
5,00
5,00
5,00
5,00

PRECIO BASE

PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO:

(Segn composicin del grupo familiar)

Unidades de Fomento *

PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO: Suma de Factores x Tarifa Base.

* La cotizacin de salud deber ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al ltimo da del mes en que se devenga la remuneracin.
IDENTIFICACION DEL ARANCEL: Arancel MVJV#4
TOPE GENERAL
POR BENEFICIARIO

Firma Representante Isapre

Nombre:
RUT:
Fecha:

5.000

UNIDAD: PESOS
U.F.
Ao/Contrato

Firma y Huella Dactilar del Afiliado

Nombre:
RUT:

Plan EMPRENDEDOR
JEM 06
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD LIBRE ELECCION

NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD:

(1) COBERTURAS:
-

Es de exclusiva responsabilidad del beneficiario informarse sobre los prestadores que mantienen convenio vigente con Isapre
MASVIDA S.A..

Cobertura Internacional: La bonificacin opera contra reembolso. Los documentos originales deben ser presentados dentro
del plazo de 90 das de la emisin. El tipo de cambio que se utilice ser el del da de la emisin de las respectivas boletas.

(*) Si se utilizan Laboratorios y Centros de Radiologa, cuyas prestaciones estn pactadas en los precios equivalentes a los
niveles indicados en la columna Ampliacin de Cobertura, slo mediante la modalidad de Orden de Atencin (Bono).
(**) Se cumple requisito para obtener Ampliacin de Cobertura si se dan las siguientes dos condiciones:
(1) Que el valor de la Pieza Individual ms simple con bao privado del establecimiento asistencial (da cama estndar) sea
menor o igual al valor estipulado en el recuadro de Ampliacin de Cobertura, de acuerdo al listado de establecimientos
asistenciales (*****).
(2) Y que el beneficiario opte por el da cama estndar del establecimiento u otra de menor valor.
La opcin de Ampliacin de Cobertura se perder cuando no se cumpla alguna de las condiciones precedentes, en cuyo caso
operar el porcentaje de bonificacin y los Topes expresados en la columna (1).

(***) Para la Bonificacin de la Prestacin Medicamentos, Materiales e Insumos Clnicos se considerar como EVENTO al
perodo contemplado desde el ingreso al recinto hospitalario hasta el alta. La cobertura de los Medicamentos y Materiales
Clnicos se dar solamente a aquellos administrados durante la Hospitalizacin en el Centro Asistencial.

(****) Estas atenciones estn destinadas a pacientes entre 15 y 35 aos, con riesgo cardiovascular modificable con dieta, que presenten
obesidad o sobrepeso segn criterios de ndice de Masa Corporal (I.M.C.) y con valores de glicemia > 110 mg/dl (Diabetes Mellitus
Tipo II o Pre-Diabetes). Por el carcter integral de la atencin de nutricionista, se entiende que la prestacin incluye en su valor una
evaluacin al inicio, cuatro controles y una evaluacin al trmino.

(*****) Estas prestaciones estan destinadas a pacientes entre 12 y 17 aos, que requieran algunas de las prestaciones dentales que
estn incorporadas en el Arancel de Prestaciones. Slo se otorgan en la red de prestadores habilitados por la isapre, la que est
disponible en la pgina web de Isapre Masvida.

Quimioterapia: El Tope de Bonificacin para Quimioterapia Hospitalaria y Ambulatoria comprende la cobertura de: Honorarios
Mdicos, administracin y preparacin de la droga y Drogas Antineoplsicas.

(*****) El listado de los prestadores y establecimientos asistenciales con sus correspondientes camas estndar est disponible
en las oficinas de atencin de pblico de la isapre.

(2) DEFINICIONES:
Prestaciones Hospitalarias y Ciruga Mayor Ambulatoria: Cuando exista un ingreso hospitalario, la utilizacin de un da cama
en un establecimiento asistencial por, a lo menos, cuatro horas o cuando se realice una prestacin asociada a un guarismo de
un pabelln 5 o superior, se entender que se trata de una prestacin de este grupo y recibir cobertura hospitalaria.
Box Ambulatorio: La lsapre podr bonificar bajo este concepto aquellos cobros que haga el prestador, por la utilizacin de
cualquier tipo de acomodacin dentro del establecimiento asistencial -cama, silln, camilla u otro- con fines de diagnstico
o tratamiento, que se utilice por menos de 4 horas.
Ciruga Ambulatoria: Corresponde a aquellas Intervenciones Quirrgicas que tienen asociados pabellones de guarismo 4 o
menos.
(3) VALOR DE CONVERSION DE LA UNIDAD DE FOMENTO A UTILIZAR:
-

La equivalencia en pesos de la UF utilizada para las prestaciones que estn pactadas en dicha unidad, corresponder al que
dicha unidad tenga el ltimo da del mes anterior al de la respectiva bonificacin.

La Cotizacin de Salud deber ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al ltimo da del mes en que
se devenga la remuneracin.

(4) REAJUSTE DEL ARANCEL DE PRESTACIONES:

-

Para efecto de reajustar el Arancel de Prestaciones en pesos ($), la isapre considerar un valor entre 10% y 100% de la variacin
que haya experimentado el I.P.C. el ao calendario anterior al cual se est aplicando el reajuste y ser aplicable 30 das despus
de que el Arancel del Fondo Nacional de Salud sea publicado en el Diario Oficial.

FOLIO FUN :_______________-88

NOMBRE DEL PLAN EMPRENDEDOR 06

"Plan con Cobertura reducida de Parto, Cesrea,
Aborto y Neonatologa"

SELECCION DE PRESTACIONES VALORIZADAS

Valorizada al 1 de Mayo de 2016

LIBRE ELECCIN
PRESTACIONES

(%) BONIF.

TOPE ($)

BENEFICIOS ASOCIADOS A DETERMINADOS

PRESTADORES
(%) BONIF.

TOPE ($)

COPAGO ($) N PRESTADOR

PRESTACIONES HOSPITALARIAS
PARTO NORMAL
DERECHO DE PABELLON 6
HONORARIOS MEDICOS
HONORARIOS MATRONA
ATENCION INMEDIATA DEL RECIEN NACIDO
VISITA NEONATOLOGO

25
25
25
25
25

39,119
142,993
61,591
13,601
5,215

25
25
25
25
25

55,208
183,450
61,591
13,601
5,215

100
100

220,830 (**)
652,050

100
100

515,195 (**)
1,369,447

100
100

312,868 (**)
1,235,578

100
100

110,302 (**)
440,927

100
100

1,012,200 (**)
4,996,720

100
100

738,364 (**)
2,062,948

100
100
100
100
100

222,798 (**)
122,539 (**)
336,788 (**)
336,788 (**)
336,788 (**)

100
100

7,772,040 (*)
7,772,040 (*)

90
90

18,134
11,994

90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90

3,874 (*)
7,749 (*)
10,764 (*)
4,521 (*)
2,370 (*)
31,919
5,166
18,174
6,456
6,825
54,797
72,602
55,533
19,368

90
90
90
90
90
90

20,449 (*)
23,677 (*)
9,903 (*)
68,880 (*)
29,059 (*)
16,791 (*)

90
90

1,972
1,366

PARTO POR CESAREA

DERECHO DE PABELLON 7
HONORARIOS MEDICOS
HONORARIOS MATRONA
ATENCION INMEDIATA DEL RECIEN NACIDO
VISITA NEONATOLOGO

APENDICECTOMIA
DERECHO DE PABELLON 7
HONORARIOS MEDICOS

COLECISTECTOMIA POR VIDEO LAPAROSCOPIA

DERECHO DE PABELLON 10
HONORARIOS MEDICOS

HISTERECTOMIA TOTAL
DERECHO DE PABELLON 8
HONORARIOS MEDICOS

AMIGDALECTOMIA
DERECHO DE PABELLON 5
HONORARIOS MEDICOS

CIRUGIA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR

DERECHO DE PABELLON 14
HONORARIOS MEDICOS

EXTIRPACION DE TUMOR Y/O QUISTE ENCEFALICO Y DE HIPOFISIS

DERECHO DE PABELLON 12
HONORARIOS MEDICOS

DIAS CAMA
MEDICINA (D)
SALA CUNA
DIA CAMA CUIDADOS INTENSIVOS O CORONARIOS ADULTO (D)
DIA CAMA CUIDADOS INTENSIVOS O CORONARIOS PEDIATRICA
DIA CAMA CUIDADOS INTENSIVOS O CORONARIOS NEONATOLOGICO

MEDICAMENTOS (B)
APENDICECTOMIA
HOSPITALIZACION POR NEUMONIA

PRESTACIONES AMBULATORIAS
CONSULTAS
CONSULTA MEDICA ELECTIVA O DE URGENCIA
CONSULTA PSIQUIATRICA (A)

EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS
HEMOGRAMA
ESTUDIO DE LIPIDOS SANGUINEOS
PERFIL BIOQUIMICO
UROCULTIVO
ORINA COMPLETA
DENSITOMETRIA OSEA
CITODIAGNOSTICO CORRIENTE
ESTUDIO HISPATOLOGICO CORRIENTE
EXPLORACION VITREORRETINAL
ELECTROCARDIOGRAMA DE REPOSO
ECOCARDIOGRAMA DOPPLER
GASTRODUODENOSCOPIA
HEMODIALISIS CON INSUMOS INCLUIDOS
RODILLERA,BOTA LARGA O CORTA DE YESO

IMAGENOLOGIA
RADIOGRAFIA DE TORAX BILATERAL
MAMOGRAFIA BILATERAL
RADIOGRAFIA DE BRAZO,CODO,MUECAS O SIMILARES
TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA DE CEREBRO
ECOTOMOGRAFIA ABDOMINAL
ECOTOMOGRAFIA GINECOLOGICA

MEDICINA FISICA
EJERCICIOS RESPIRATORIOS (A)
REEDUCACION MOTRIZ (A)

NOTAS :
(A) Prestacion(es) sujeta(s) al siguiente tope anual :
- Consulta Psiquitrica
- Ejercicios Respiratorios
- Reeducacin Motriz

2,90 U.F.
3,46 U.F.
3,46 U.F.

(B) El tope de medicamentos se determina de acuerdo a la sgte modalidad :

U.F. por Evento
(C) Reajustabilidad :
Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al
1 de Mayo de 2016 por lo que podrn experimentar variaciones
de acuerdo al mecanismo de reajustabilidad contemplado en su contrato.
En la especie, el Arancel expresado en pesos se reajustar segn lo
contemplado en el plan Complementario de Salud. Para las Prestaciones
que estn expresadas en UF, se utilizar el valor correspondiente
de dicha unidad al ltimo da del mes anterior del otorgamiento de la
Prestacin.

(E) Individualizacin del Prestador en las Tablas contendidas al dorso.

(*) En Laboratorios y Centros de radiologa cuyas prestaciones
estn pactadas a precios equivalentes a los niveles que se sealan a
continuacin y mediante la modalidad Orden de Atencin,la bonificacin
subir a 100% Nivel I, II y III
(**) 100% Valor Factura sin TOPE :1) Si pieza individual ms simple
con bao privado del Hospital o clnica es menor o igual a 7,80 U.F.
y 2) Si el beneficiario opta por la pieza individual ms simple con bao
privado o una de inferior valor. En caso de no cumplirse alguna de estas
condiciones operar el porcentaje de bonificacin y los topes expresados
en la columna 1 del Plan complementario de Salud.

(D) Cobertura Restringida :

Para las Prestaciones de parto, cesrea, aborto y neonatologa, la
cobertura ser de un 25% del Plan Complementario de Salud.

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