PROVINCIA ______________ REGIN _______________ En la ciudad de ___________________, siendo las ______ horas del da ____ del mes de __________________ del ao ______, en el local ubicado en ________________________________________________________, reunidos en asamblea dirigida por el/la Sr(a) _________________________________, los ciudadanos y ciudadanas que suscriben la presente Acta, expresamos de forma libre y voluntaria nuestra adhesin al acta de fundacin del Comit Provincial del Frente Amplio, que est constituido por ciudadanos independientes o integrantes de organizaciones polticas y sociales que forman parte del FA. Desde el momento de su constitucin, nuestro Comit Provincial asume la responsabilidad de fortalecer y representar al FA en la provincia, aplicando los planes, programas y estrategias definidas por el FA y convocando a todo ciudadano que suscriba el programa del FA y no haber tenido en ningn momento de su vida sentencias por violacin de derechos humanos, corrupcin, narcotrfico o violacin sexual. Del mismo modo, en la asamblea se eligi en forma democrtica la Directiva del Comit Provincial, cuyos nombres y cargos son los siguientes: Coordinador(a) General: ____________________________________________ Coordinador(a) de Organizacin: ____________________________________________ Coordinador(a) de Economa: ____________________________________________
Siendo las _________ horas, en seal de consentimiento, los y las
afiliados(as) firmamos la presente acta de constitucin, indicando nombres completos.