E 5-0190

Uso de antibiticos en la mujer durante

el embarazo y la lactancia
J. Delotte, V. Isnard, A. Bongain
Los antibiticos administrados durante el embarazo y la lactancia interaccionan con la madre y su hijo.
Los temores de los mdicos a la hora de prescribir antibiticos se relacionan con el desconocimiento de las
modificaciones de la farmacocintica provocadas por la gestacin, as como por la difusin en los medios
de comunicacin de algunos casos infrecuentes de teratogenicidad de origen farmacolgico. Sin
embargo, se ha demostrado que el uso de numerosas clases de antibiticos es totalmente inocuo. En este
artculo se presentarn los principios generales de uso de los antibiticos en la mujer durante el embarazo
y la lactancia.
2007 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Antibiticos; Embarazo; Lactancia; Efectos secundarios; Teratgenos

Plan
Introduccin

Modificaciones fisiolgicas de la gestacin

Diferentes clases de antibiticos y consecuencias fetales durante

el embarazo
Aminoglucsidos
Antituberculosos
Betalactmicos
Fluoroquinolonas
Macrlidos

2
2
2
2
2
2

Antibioticoterapia durante el embarazo y grandes sndromes

Infecciones urinarias
Listeriosis
Sfilis
Toxoplasmosis
Endometritis

3
3
3
3
4
4

Antibiticos y lactancia

Diferentes clases de antibiticos y consecuencias en el lactante

Aminoglucsidos
Antituberculosos
Betalactmicos
Fluoroquinolonas
Macrlidos
Metronidazol
Nitrofuranos
Sulfamidas
Tetraciclinas

4
4
4
4
4
4
4
4
4
5

Conclusin

Introduccin
El uso de antibiticos en la mujer embarazada obliga a tener
en cuenta a dos pacientes: la madre y el feto. La experiencia del
empleo de los antibiticos ha permitido demostrar el carcter
excepcional de la teratogenicidad de estos frmacos. Numerosas
clases de antibiticos han demostrado una inocuidad total en su
Tratado de Medicina

empleo. El conocimiento de varias contraindicaciones medicamentosas relacionadas con la gestacin y la lactancia debe
permitir que cualquier mdico prescriba sin dificultad un
tratamiento antibitico para la inmensa mayora de las infecciones que pueden producirse durante el embarazo.

Modificaciones fisiolgicas
de la gestacin

Punto importante

Todas las etapas de la farmacodinmica de los antibiticos

pueden verse influenciadas por la gestacin.

El aumento progresivo de la masa sangunea plasmtica (un

40-50%) provoca una disminucin de la concentracin de las
protenas plasmticas [1]. El incremento del gasto cardaco y de
la filtracin glomerular origina un aumento del aclaramiento de
los antibiticos excretados por va renal. La impregnacin de
progesterona causa un incremento del metabolismo heptico,
una disminucin de la motilidad intestinal y un retraso del
vaciamiento gstrico, por lo que la absorcin de los antibiticos
administrados por va oral suele realizarse de forma imprevisible. El aumento de peso, sobre todo por la creacin de un
compartimento fetoplacentario, tambin modifica los parmetros responsables de la semivida o de la concentracin sangunea de los antibiticos [2].
El paso transplacentario de los antibiticos, que vara en
funcin de la fase del embarazo, desva un porcentaje significativo del antibitico desde el compartimento materno hacia el
compartimento fetal (Cuadro I). Este paso de los antibiticos al
compartimento fetal se realiza sin gasto energtico. La placenta
se comporta como una membrana semipermeable que deja
pasar las molculas de pesos moleculares bastantes bajos, segn

E 5-0190 Uso de antibiticos en la mujer durante el embarazo y la lactancia

Cuadro I.
Permeabilidad placentaria a los antibiticos.
Permeabilidad placentaria a los antibiticos
100%

25-75%

<25%

Espiramicina

Betalactmicos

Eritromicina

Doxiciclina

Aminoglucsidos

Polimixina

Colistina

Bacitracina

Tetraciclinas

una ley de difusin en la que intervienen: la superficie placentaria, el grosor de la placenta, la concentracin a ambos lados
de las membranas, as como las caractersticas fisicoqumicas del
frmaco. De este modo, la mayora de los antibiticos atraviesa
con facilidad la barrera placentaria. Los macrlidos constituyen
la excepcin a esta regla, y la eritromicina, la azitromicina y la
roxitromicina presentan una transferencia placentaria al final de
la gestacin que se estima entre el 2,6 y el 4% [3]. No obstante,
estos conceptos siguen siendo muy tericos, porque slo existen
pocos datos que evalen las concentraciones sricas y tisulares
de los distintos antibiticos durante la gestacin. La farmacocintica de los antibiticos, estudiada durante la cordocentesis o
durante el trabajo del parto, puede modificarse por una enfermedad fetal subyacente, por las contracciones uterinas o por el
envejecimiento placentario [4]. Con independencia de la causa,
parece que las concentraciones sricas de los antibiticos son
inferiores a las obtenidas fuera de la gestacin, de lo que se
deduce que las dosis deberan aumentarse, lo que no suele
suceder, por la preocupacin que existe respecto a la madre y a
su feto. Slo en el caso de la tobramicina debera disminuirse la
dosis, porque su aclaramiento disminuye durante la gestacin,
de modo que se concentra en el compartimento fetal, sin que
se haya descrito una repercusin txica [5]. No obstante, debe
observarse que las concentraciones sricas obtenidas son
superiores, en la mayora de los casos, a las concentraciones
mnimas inhibidoras y pocas publicaciones notifican fracasos
debidos a una dosis insuficiente de los antibiticos.

Punto importante

La posologa en las mujeres embarazadas debe ser al

menos igual a la que se emplea fuera de la gestacin.

Diferentes clases de antibiticos

y consecuencias fetales durante
el embarazo

Punto esencial

Recomendacin:
el
conocimiento
de
varias
contraindicaciones para el uso de antibiticos durante la
gestacin o la lactancia permite un uso adecuado de la
antibioticoterapia. No tratar una infeccin que lo necesite
hace que se corran numerosos riesgos: infeccin
maternofetal, parto prematuro, etctera.

Los estudios de los centros de farmacovigilancia no han

descrito casos de malformaciones neonatales por la toma de
antibiticos al principio de la gestacin. Aunque estos resultados
contrastan con los estudios efectuados en animales, no parece

que la administracin de antibiticos, con independencia de

cules sean, pueda justificar una interrupcin voluntaria del
embarazo.
Adems, es difcil confirmar la teratogenicidad de un frmaco,
pues los factores que interfieren son numerosos, por lo que es
imposible demostrar una relacin causa-efecto (variaciones
individuales, efecto dependiente de la dosis, momento de la
administracin, efecto posible de una enfermedad intercurrente,
frecuencia de polimedicaciones, etc.).
El nico frmaco antiinfeccioso que cuenta con una teratogenicidad tristemente clebre es la talidomida. An se utiliza en
algunas partes del mundo en el tratamiento de la lepra [5]. Las
embriopatas provocadas por la toma de este antibitico (sobre
todo la focomielia) se difundieron en gran medida por los
medios de comunicacin, y constituyen sin duda la causa de la
inquietud que algunos mdicos experimentan ante cualquier
prescripcin farmacolgica en las mujeres embarazadas.

Aminoglucsidos
Estos frmacos atraviesan la placenta con rapidez, hacia la
circulacin fetal y el lquido amnitico.
La gestacin no constituye una contraindicacin absoluta
para los aminoglucsidos, pero los riesgos potenciales de
ototoxicidad y de nefrotoxicidad deben hacer que no se prescriban como primera eleccin. Esto se ha demostrado para la
estreptomicina y la kanamicina, que estn contraindicadas
durante el embarazo. Por tanto, si es necesario se utiliza la
gentamicina o la amikacina.

Antituberculosos
Los cuatro antituberculosos ms utilizados son la isoniazida,
la rifampicina, el etambutol y la pirazinamida. La rifampicina es
teratgena a altas dosis en animales, pero nunca se han descrito
casos en el ser humano, a pesar de que existe una experiencia
considerable. La isoniazida, la rifampicina y el etambutol, con
los que existe una gran experiencia clnica en la actualidad,
constituyen los antituberculosos de eleccin en las mujeres
embarazadas. Debe observarse que en las grandes series, el
desarrollo de la gestacin no se afecta por la existencia de una
tuberculosis pleuropulmonar tratada.

Betalactmicos
Las penicilinas son los antibiticos ms prescritos. Atraviesan
la placenta y originan unas concentraciones elevadas en el
cordn umbilical y el lquido amnitico. Aunque disminuyen la
nefrognesis en ratas, sin que exista una repercusin sobre el
tamao final del rin, los betalactmicos han demostrado su
inocuidad en el ser humano [6]. Tambin se considera que las
cefalosporinas (primera, segunda y tercera generaciones) carecen
de riesgo.

Fluoroquinolonas
Los estudios en animales han demostrado que las quinolonas
se depositan en los cartlagos y provocan lesiones degenerativas
que causan artropatas irreversibles. Existen muy pocos datos
sobre la exposicin a las fluoroquinolonas durante la gestacin
en el ser humano. Aunque unos pocos estudios o exposiciones
accidentales no han descrito que tengan efecto teratgeno hasta
el momento, siguen reservndose para los casos excepcionales
de infecciones graves donde no se cuente con otras alternativas.

Macrlidos
No presentan una toxicidad grave, pero algunos productos
relacionados, como la lincomicina, pueden encontrarse en
concentraciones elevadas en el hgado.

Eritromicina
La eritromicina carece de efectos secundarios en el feto, pero
su tolerancia es variable. Provoca manifestaciones digestivas
(nuseas, gastralgias, diarreas) y puede causar fenmenos de
Tratado de Medicina

Uso de antibiticos en la mujer durante el embarazo y la lactancia E 5-0190

induccin enzimtica en la madre. Dado que este frmaco

presenta una gran unin a las protenas, su paso transplacentario es bajo. Se emplea sobre todo en el tratamiento de las
infecciones por Chlamydia, as como en las mastitis puerperales
por su eficacia contra el estafilococo dorado.

Espiramicina
El estudio del paso transplacentario de la espiramicina ha
demostrado que las concentraciones sricas difieren en la madre
y el feto. En la primera, dichas concentraciones son relativamente estables durante la gestacin, pero parecen estar un poco
elevadas al final de la misma. En el feto, las concentraciones
sricas son mucho ms bajas que en la madre, pero parece que
el paso transplacentario es mejor al final de la gestacin, as
como en caso de infestacin confirmada del feto por Toxoplasma
gondii.

Metronidazol
Atraviesa la placenta en cualquier fase de la gestacin. El
antibitico se encuentra en la sangre del cordn y en el lquido
amnitico en concentraciones elevadas. Adems, los imidazlicos interfieren con la sntesis del ADN, y han demostrado ser
carcingenos en roedores. Por tanto, este frmaco debe evitarse
durante el primer trimestre, aunque no se han descrito malformaciones durante la gestacin.

Nitrofuranos
Se prescriben en numerosas ocasiones como tratamiento de
primera eleccin de la bacteriuria asintomtica o de la cistitis
aguda. Pueden provocar una anemia hemoltica en las pacientes
que presenten un dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa
(G6PD). Asimismo, los nitrofuranos pueden causar hemlisis y,
por consiguiente, una hiperbilirrubinemia y una anemia en los
nios que tengan un dficit de G6PD. No se han demostrado
alteraciones teratgenas durante el uso de los nitrofuranos.

Fenicoles
Pueden provocar una aplasia medular fetal por acumulacin
del frmaco y por el efecto inhibidor de la sntesis proteica en
las clulas inmaduras. Al final de la gestacin, la acumulacin
del cloranfenicol puede causar un sndrome gris en los
prematuros, con colapso vascular, cuya evolucin puede ser
mortal, por defecto de la excrecin y la conjugacin. Por tanto,
estn contraindicados de forma absoluta.

Sulfamidas
Las sulfamidas atraviesan la placenta en cualquier momento
de la gestacin. Su efecto teratgeno, que es constante en los
experimentos con animales, no se ha demostrado en el ser
humano. Estn contraindicados en el primer trimestre de la
gestacin, cerca del final del embarazo y en caso de dficit
materno de G6PD, debido a un aumento de la frecuencia de
ictericia y de anemia hemoltica [4]. Las sulfamidas favorecen la
difusin de la bilirrubina en los tejidos y, por consiguiente, la
ictericia nuclear. Dado que este mecanismo aumenta el riesgo de
sufrimiento cerebral, es especialmente peligroso en los prematuros, cuyas funciones hepticas y renales an son inmaduras,
lo que causa una hipoalbuminemia y una hiperbilirrubinemia.

Trimetoprima-sulfametoxazol
No se han demostrado alteraciones teratgenas durante el
empleo de la asociacin trimetoprima-sulfametoxazol. No
obstante, se trata de un antibitico poco utilizado durante la
gestacin, porque es un antagonista de los folatos. Se emplea en
el segundo trimestre de la gestacin, sobre todo en caso de
infeccin resistente a otros tratamientos.

Sulfamida-pirimetamina
Los dos frmacos son antagonistas del cido flico y en caso
de que se emplee esta asociacin farmacolgica se asocia el
cido folnico.
Tratado de Medicina

Tetraciclinas
Las tetraciclinas atraviesan la placenta y se depositan a nivel
de los dientes y de las epfisis de los huesos largos. Tienen un
efecto quelante sobre el calcio, a nivel de las estructuras seas y
dentales en desarrollo, por lo que puede producirse una displasia del esmalte dental de los dientes caducos, con una coloracin amarillenta o parduzca, e incluso un retraso del
crecimiento [7]. Si la prescripcin de una tetraciclina resulta ser
indispensable, debe preferirse la doxiciclina, dado que se ha
demostrado una ausencia de efecto teratgeno de forma retrospectiva [8] . Por tanto, debe recordarse que, aparte de casos
excepcionales, no deben prescribirse tetraciclinas.

Antibioticoterapia durante
el embarazo y grandes sndromes
Infecciones urinarias
La infeccin de las vas urinarias puede provocar partos
prematuros e infecciones neonatales. Puede dar lugar a manifestaciones clnicas que, por orden decreciente de gravedad, son:
bacteriuria asintomtica, cistitis aguda o pielonefritis aguda. La
bacteriuria asintomtica y la cistitis aguda deben recibir un
tratamiento ambulatorio. Como primera eleccin, puede
utilizarse amoxicilina en dosis de 1 gramo tres veces al da
durante 10 das. La resistencia a la penicilina A afecta a un
tercio de las cepas de E. coli, por lo que algunos autores
recomiendan utilizar como primera eleccin una asociacin de
penicilina A y un inhibidor de las betalactamasas o una
cefalosporina de 3. a generacin. Una recidiva (misma cepa
bacteriana) que haga pensar en una afectacin del aparato
urinario superior o una reinfeccin (cepa diferente) deben hacer
que se administre una antibioticoterapia adecuada durante
10-14 das en el primer caso y al menos durante 1 semana en
el segundo. La pielonefritis aguda y sus complicaciones (parto
prematuro, ruptura prematura de membranas, infeccin neonatal, shock sptico) se tratan de entrada por va parenteral (por
regla general, se utiliza una cefalosporina de 3.a generacin). En
las formas graves, puede asociarse un aminoglucsido durante
48 horas. Cuando se lleve ese mismo tiempo sin fiebre, puede
pasarse a la va oral, y el tratamiento debe continuarse hasta
completar 3 semanas de antibioticoterapia.

Listeriosis
La listeriosis en las mujeres embarazadas se manifiesta por
una sintomatologa banal, en la mayora de las ocasiones de
tipo seudogripal. Unos datos ms sugerentes son la aparicin de
fiebre poco antes del parto o la existencia de un episodio febril
en dos fases separadas por una apirexia de unos diez das. Debe
recordarse que el diagnstico de gripe en la mujer embarazada
debe refutarse hasta que se demuestre lo contrario y que
cualquier episodio de fiebre en una mujer embarazada debe
hacer que se practiquen hemocultivos y un estudio citobacteriolgico de la orina. Esta infeccin es una urgencia teraputica
y el tratamiento se instaura de forma preventiva ante cualquier
sospecha de listeriosis, antes incluso del resultado de los
hemocultivos. Se basa en una antibioticoterapia mediante
amoxicilina por va oral durante 4 semanas, y en ocasiones se
asocia a un aminoglucsido durante 5 das.

Sfilis
El treponema plido no atraviesa la barrera placentaria hasta
despus de la 16.a semana de gestacin; el tratamiento antes del
cuarto mes elimina cualquier afectacin fetal. El tratamiento
durante la gestacin es igual que el de los adultos y recurre al
uso de penicilinas de liberacin retardada. En caso de sfilis
primosecundaria, puede utilizarse la benzatina bencilpenicilina,
(2,4 millones de unidades en tres inyecciones intramusculares,
separadas con un intervalo de una semana). En caso de alergia
a la penicilina, se utiliza un macrlido.

E 5-0190 Uso de antibiticos en la mujer durante el embarazo y la lactancia

Seroconversin toxoplsmica

Tratamiento preventivo
(inmediato)
Espiramicina 9 MU/da en 3 tomas

Amniocentesis

PCR positiva

PCR negativa

Vigilancia

Vigilancia

Plantear IVE en funcin

de los signos
ecogrficos

Tratamiento preventivo
Espiramicina 9 MU/da
en 3 tomas

Tratamiento curativo
Pirimetamina (50 mg/da)
+ Sulfadiazina (3 g/da)
asociado a cido folnico

Figura 1. Tratamiento de una seroconversin toxoplsmica. IVE: interrupcin voluntaria del embarazo.

Punto importante

La eritromicina en dosis de 2 gramos/da durante

3 semanas atraviesa la placenta de forma insuficiente y no
protege al nio de una sfilis congnita.

barreras del organismo. El paso del antibitico a la leche

materna se realiza sobre todo por difusin pasiva, por lo que
depende de sus propiedades fisicoqumicas por una parte, y de
su concentracin en el compartimento plasmtico materno por
otra [1].
En el aspecto prctico, el problema que plantea la lactancia
es especial porque:
es opcional, y en cualquier momento puede interrumpirse, en
caso de que sea necesario utilizar un medicamento cuya
inocuidad sobre el lactante no se haya demostrado;
las posibles consecuencias perjudiciales sobre el lactante son
casi siempre visibles de inmediato (diarrea, vmitos).
Por tanto, para que un antibitico tomado por la madre sea
peligroso deber:
ser potencialmente txico para el lactante;
atravesar la barrera mamaria para encontrarse en una
concentracin considerable en la leche;
absorberse por el tubo digestivo del lactante.
Debe sealarse que, debido a su inmadurez, la barrera
intestinal del lactante es ms permeable al paso de los antibiticos que la de los adultos.

Diferentes clases de antibiticos

y consecuencias en el lactante
Aminoglucsidos
Su paso a la leche es escaso. La absorcin digestiva por el
nio es nula, pero el efecto sobre el establecimiento de la flora
digestiva no se ha estudiado. Parece existir un riesgo muy bajo
de otonefrotoxicidad [9].

Antituberculosos
El paso a la leche es muy bajo. Los riesgos no se conocen con
detalle. La lactancia suele estar contraindicada en las pacientes
que presenten una tuberculosis bacilfera. Segn algunos
autores, debe sopesarse el riesgo de contaminacin del neonato
(bajo) frente al de una carencia nutritiva en ausencia de
lactancia materna en una poblacin cuyo nivel econmico suele
ser precario.

Toxoplasmosis

Betalactmicos

En caso de seroconversin toxoplsmica, la conducta que

debe seguirse depende de la fase de la gestacin. El perodo ms
peligroso para el feto se sita entre las 7 y las 24 semanas de
amenorrea (SA). Antes de las 7 SA, la paciente se trata mediante
espiramicina (9 MU/da) hasta el fin de la gestacin. El riesgo
de transmisin es muy bajo, pero este tratamiento permitira
una reduccin de la transmisin maternofetal. Entre las 7 y las
24 SA, si la afectacin fetal no se confirma por la reaccin en
cadena de la polimerasa (PCR), el tratamiento con espiramicina
se mantiene hasta el final de la gestacin, asociado a una
vigilancia ecogrfica. Si se confirma la afectacin, se plantea una
interrupcin voluntaria del embarazo en funcin de los posibles
signos ecogrficos. Si se prosigue la gestacin, asociada a una
vigilancia ecogrfica (y a una resonancia magntica [RM]
cerebral fetal), se instaura un tratamiento hasta el parto con
pirimetamina y sulfadiazina, asociado a un suplemento de cido
folnico (Fig. 1).

El paso a la leche es bajo y no se han descrito afectaciones

clnicas.

Endometritis

Fluoroquinolonas
Dada la posible toxicidad osteoarticular, las quinolonas deben
evitarse durante el perodo de la lactancia.

Macrlidos
El paso de los macrlidos a la leche materna es variable y
depende de la molcula utilizada. La lincomicina y la clindamicina estn contraindicadas, debido al riesgo de colitis seudomembranosa. Los dems macrlidos carecen de riesgos para el
lactante.

Metronidazol
Su empleo hace que se recomiende interrumpir la lactancia
durante 24 horas.

Los microorganismos responsables en las endometritis y los

abscesos de la pared tienen un origen vaginal. La amoxicilina,
la asociacin de amoxicilina/cido clavulnico y las cefalosporinas de primera y de segunda generacin se utilizan como
primera eleccin.

Nitrofuranos

Antibiticos y lactancia

Sulfamidas

La leche es un compartimento de difusin como cualquier

otro y la barrera mamaria no se diferencia apenas de las dems

Tienen una excrecin muy baja, de forma que las cantidades

presentes en la leche suelen ser muy reducidas. Se consideran
como compatibles con la lactancia.

Estn desaconsejadas cuando el nio amamantado es un

prematuro, o un neonato en situacin de dificultad, tanto si
presenta un dficit de G6PD o una ictericia.
Tratado de Medicina

Uso de antibiticos en la mujer durante el embarazo y la lactancia E 5-0190

Tetraciclinas

El paso a la leche es moderado. No se han demostrado

afectaciones del esmalte dental durante la lactancia.

mdico puede utilizarlos sin temor: se trata de las cefalosporinas, los nitrofuranos, los macrlidos y las penicilinas.

Bibliografa
[1]

Punto importante
[2]

La experiencia que se tiene con la utilizacin de algunos

antibiticos permite que el mdico los utilice sin temor: se
trata de las cefalosporinas, los nitrofuranos, los macrlidos
y las penicilinas.

[3]

[4]
[5]

Conclusin

[6]

Aparte de la talidomida, ningn antibitico provoca una

teratogenicidad reconocida y demostrada. Al contrario que las
ideas admitidas, la posologa en las mujeres embarazadas debe
ser al menos igual a la que se emplea en las no embarazadas, e
incluso superior, debido a las modificaciones fisiolgicas de la
gestacin. Algunas clases de antibiticos han demostrado una
inocuidad de su administracin durante la gestacin y la
lactancia, con una experiencia clnica suficiente. Por tanto, el

[7]
[8]
[9]

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Tchobroutsky C, Oury JF. Prendre en charge et traiter une femme
enceinte. Paris: Arnette Blackwell; 1995.

J. Delotte, Interne des Hpitaux (j.delotte@caramail.com).

V. Isnard, Praticien hospitalier.
A. Bongain, Professeur des Universits, Praticien hospitalier.
Service de gyncologie-obsttrique, reproduction et mdecine Ftale, hpital de lArchet II, 151, route de Saint-Antoine-de-Ginestiere, BP 3079, 06202
Nice cedex 03, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Delotte J., Isnard V., Bongain A. Antibiothrapie chez la femme enceinte et
allaitante. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Trait de Mdecine Akos, 5-0190, 2007.

Disponible en www.emc-consulte.com/es
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