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Reestructuracion Cognitiva Paso A Apso PDF
Reestructuracion Cognitiva Paso A Apso PDF
Facultat de Psicologia
Departament de Personalitat, Avaluaci
i Tractament Psicolgics
LA TCNICA DE LA
REESTRUCTURACIN COGNITIVA
Arturo Bados y Eugeni Garca Grau
Departamento de Personalidad, Evaluacin y Tratamiento Psicolgicos
Facultad de Psicologa, Universidad de Barcelona
15 de abril de 2010
NDICE
INTRODUCCIN ........................................................................................................................... 1
BASES TERICAS DE LA RC...................................................................................................... 3
IDENTIFICACIN DE COGNICIONES ....................................................................................... 7
Identificacin de supuestos y creencias ..................................................................................... 10
JUSTIFICACIN DE LA RC........................................................................................................ 12
CUESTIONAMIENTO DE LAS COGNICIONES DESADAPTATIVAS .................................. 15
CUESTIONAMIENTO VERBAL DE LAS COGNICIONES DESADAPTATIVAS ................. 16
Examinar las pruebas de un pensamiento negativo.................................................................... 17
Examinar la utilidad de un pensamiento negativo...................................................................... 21
Examinar qu pasara realmente y qu se podra hacer si lo que se piensa fuera cierto ............ 22
Extraer las conclusiones pertinentes........................................................................................... 25
Aspectos a considerar a la hora del cuestionamiento verbal ...................................................... 26
Actividades entre sesiones ......................................................................................................... 29
CUESTIONAMIENTO CONDUCTUAL DE LAS COGNICIONES DESADAPTATIVAS ..... 32
CUESTIONAMIENTO DE LOS SUPUESTOS Y CREENCIAS ................................................ 37
DIFICULTADES EN LA REESTRUCTURACIN COGNITIVA Y SOLUCIONES ............... 40
TABLAS ........................................................................................................................................ 51
REFERENCIAS ............................................................................................................................. 62
INTRODUCCIN
En un sentido estricto, la terapia cognitiva incluye aquellas tcnicas que se centran directa y
primariamente, aunque no exclusivamente, en las cogniciones (verbales y/o en imgenes) de los
clientes para modificar estas y las emociones y conducta manifiesta que, se supone, regulan. No
se incluyen aqu, pues, las tcnicas que presuponen mecanismos de cambio cognitivo, pero que no
se centran en los componentes cognitivos per se (p.ej.: modelado participante). Ejemplos de tcnicas cognitivas son: reestructuracin cognitiva, entrenamiento autoinstruccional, resolucin de
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problemas y detencin del pensamiento. Sin embargo, hay grandes diferencias en los modelos
tericos que estn detrs de estas tcnicas.
Lo ms frecuente hoy en da es combinar las tcnicas cognitivas y conductuales, de modo
que no hay tratamientos puros, sino tratamientos que asocian ambos componentes, aunque la importancia de cada uno de ellos es variable segn los casos.
La reestructuracin cognitiva (RC) es una de las tcnicas cognitivo-conductuales ms
sugerentes dentro del repertorio de procedimientos de que dispone el terapeuta cognitivo-conductual. Sin embargo, su aplicacin no es nada fcil por varios motivos. Para empezar,
se requiere un buen conocimiento del trastorno o trastornos a tratar. Asimismo, se necesita velocidad y creatividad de pensamiento para mantener una interaccin fluida y competente con el paciente. Por ltimo, la tcnica no est tan pautada como otras tcnicas de modificacin de conducta
y, por sus propias caractersticas, no puede estarlo en la misma medida.
Ha sido frecuente hablar de las denominadas terapias de reestructuracin cognitiva, dentro de
las que se incluyen la terapia racional-emotivo-conductual de Ellis, la terapia cognitiva de Beck y
el entrenamiento autoinstruccional de Meichenbaum (Bados, 2008; Carrasco, 1995; Carrasco y
Espinar, 2008). Sin embargo, este ltimo procedimiento no incluye lo que es la esencia de la reestructuracin cognitiva tal como ser definida un poco ms abajo y las aproximaciones de Ellis y
Beck son en realidad enfoques teraputicos muy amplios que incluyen muchas tcnicas aparte de
la reestructuracin cognitiva propiamente hablando. Naturalmente que puede argumentarse que
estas otras tcnicas son medios de conseguir un proceso de reestructuracin cognitiva, pero en
este sentido todo sera reestructuracin cognitiva. Creemos, en cambio, que es preferible acotar el
significado de esta ltima, en cuanto tcnica y por ello, este trabajo tiene como objetivo ofrecer
una conceptualizacin de la misma as como una descripcin detallada de sus elementos constitutivos.
La RC consiste en que el cliente, con la ayuda inicial del terapeuta, identifique y cuestione
sus pensamientos desadaptativos, de modo que queden sustituidos por otros ms apropiados y se
reduzca o elimine as la perturbacin emocional y/o conductual causada por los primeros. En la
RC los pensamientos son considerados como hiptesis y terapeuta y paciente trabajan juntos
para recoger datos que determinen si dichas hiptesis son correctas o tiles. En vez de decir a
los pacientes cules son los pensamientos alternativos vlidos, el terapeuta formula una serie de
preguntas y disea experimentos conductuales para que los pacientes evalen y sometan a
prueba sus pensamientos negativos y lleguen a una conclusin sobre la validez o utilidad de los
mismos (Clark, 1989).
La RC, en combinacin con otras tcnicas (lo que se conoce como terapia cognitiva o
terapia cognitivo-conductual), se ha mostrado ms eficaz que la ausencia de tratamiento o
que otros tratamientos en los trastornos de ansiedad, depresin mayor, trastorno bipolar (en
combinacin con frmacos), trastornos de alimentacin, trastornos somatomorfos (trastorno de
somatizacin, trastorno por dolor, hipocondra, trastorno dismrfico corporal), trastornos por abuso de sustancias, juego patolgico, algunos trastornos de personalidad (p.ej., lmite), trastorno
negativista desafiante, insomnio, ira, agresin sexual, disfuncin erctil, conflictos de pareja, problemas de salud (p.ej., dolor, sndrome de intestino irritable, sndrome de fatiga crnica) e ideas
delirantes y alucinaciones. Por otra parte, la terapia cognitiva parece un tratamiento prometedor
para otros problemas como los trastornos disociativos, los intentos de suicidio, el trastorno de
dficit de atencin, la fibromialgia y los acfenos (Butler et al., 2006). Asimismo, la terapia cognitiva tambin se ha aplicado a problemas que no se cien a una categora diagnstica, sino que
subyacen a diversos trastornos psicolgicos; por ejemplo, evitacin del afecto, baja autoestima y
problemas interpersonales) (Bennet-Levy, Butler et al., 2004; Harvey et al., 2004).
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BASES TERICAS DE LA RC
La RC se basa en ciertos presupuestos tericos:
a) El modo en que las personas estructuran cognitivamente sus experiencias ejerce una
influencia fundamental en cmo se sienten y actan y en las reacciones fsicas que
tienen. En otras palabras, nuestra reaccin ante un acontecimiento depende principalmente de cmo lo percibimos, atendemos, valoramos e interpretamos, de las atribuciones
que hacemos y de las expectativas que tenemos. Imaginemos que quedamos con un nuevo conocido que nos gusta y este no ha aparecido al cabo de media hora. Si nuestra interpretacin es que no lo interesamos, nos sentiremos tristes y no volveremos a establecer
contacto; pero si pensamos que la tardanza se debe a un imprevisto o a una confusin de
hora, nuestra reaccin emocional y conductual ser muy diferente. Por otra parte, afecto,
conducta y reacciones fsicas se influyen recprocamente y contribuyen a mantener las
cogniciones.
b) Se pueden identificar las cogniciones de las personas a travs de mtodos como la
entrevista, cuestionarios y autorregistros. Muchas de estas cogniciones son conscientes y
otras son preconscientes, pero la persona es capaz de conseguir acceder a las mismas.
c) Es posible modificar las cogniciones de las personas, lo cual puede ser empleado para
lograr cambios teraputicos.
El modelo cognitivo en que se basa la RC ha sido denominado modelo A-B-C por algunos
autores (p.ej., Ellis, 1979a). Las tres letras se refieren a lo siguiente:
A se refiere a una situacin, suceso o experiencia activadora de la vida real. Por ejemplo,
ser criticado por una persona muy querida o fracasar en una tarea importante tal como el tratamiento del primer paciente.
B se refiere a las cogniciones apropiadas o inapropiadas del cliente acerca de A. Estas
cogniciones pueden ser conscientes o no. La palabra cogniciones puede hacer referencia tanto al
contenido de la cognicin como a los procesos cognitivos. Entre estos ltimos se incluyen la percepcin, atencin, memoria (retencin, recuperacin), razonamiento e interpretacin. Los supuestos y creencias que tiene una persona facilitan la ocurrencia de ciertos sesgos y errores en el procesamiento de la informacin tales como atencin selectiva (p.ej., atender slo a los fallos que
uno comete), memoria selectiva (p.ej., recordar slo las cosas negativas), sobregeneralizacin
(p.ej., creer que tras un fracaso no se tendr xito con los pacientes posteriores) o pensamiento
dicotmico (p.ej., pensar que la gente es buena o mala). Aparte de estos dos ltimos, otros sesgos
de interpretacin pueden verse en la tabla 1.
Dentro del contenido, se han distinguido los siguientes tipos de cogniciones (Beck, 2005;
Beck y Emery con Greenberg, 1985; Edelmann, 1992; Rouf et al., 2004):
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Productos cognitivos. Son los pensamientos concretos que aparecen en situaciones externas o ante eventos internos en forma de autoverbalizaciones o imgenes y, que muchas
veces, son automticos e involuntarios. Son el resultado de la interaccin entre los supuestos y creencias cognitivos (vase ms abajo), los procesos cognitivos y los elementos
situacionales. Son el tipo de cogniciones de ms fcil acceso. Ejemplos seran el paciente
agorafbico que piensa que va tener un infarto cuando nota su corazn acelerado o el terapeuta que piensa algo de lo siguiente tras el fracaso en el tratamiento del primer paciente: tengo que averiguar qu fall, para tomar las medidas oportunas o bien est claro
que no valgo para terapeuta.
Supuestos. Son creencias condicionales que suelen expresarse como proposiciones del
tipo si-entonces; p.ej., si cuento cosas de m mismo, se aprovecharn de m, si intento
cosas difciles, ser incapaz de hacerlas, si cometo un error, significa que soy un incompetente, me pondr rojo y todo el mundo se reir de m. Estos supuestos tambin
pueden manifestarse a travs de normas (p.ej., no debo revelar muchas cosas de m
mismo, debo evitar cosas que sean muy complicadas) y actitudes (es terrible cometer un error). Los supuestos condicionales estn a medio camino entre los productos
cognitivos y las creencias nucleares. Estas normas y actitudes estn relacionadas con o
derivan de presunciones condicionales. As, la norma no debo revelar muchas cosas de
m mismo puede estar asociada a si revelo cosas de m mismo, la gente me har dao;
y la actitud es terrible cometer un error puede derivarse de la presuncin si cometo un
error, pensarn que soy un incompetente.
Tristeza: a) para ser feliz, debo tener xito en todo lo que me proponga, b) para ser
feliz, debo obtener la aprobacin de todo el mundo en todas las situaciones, c) si cometo un error, significa que soy un inepto, d) no puedo vivir sin ti, e) si alguien se
muestra en desacuerdo conmigo, significa que no le gusto, f) mi vala personal depende de lo que otros piensen de m.
Comunicacin interpersonal: a) uno debe siempre complacer a los otros, b) es infantil expresar los sentimientos positivos, c) ser criticado quiere decir que eres un
inepto, d) las opiniones de uno no son tan valiosas como las de los otros, e) la gente
no le aprecia a uno si se muestra desacuerdo con algo de lo que dicen, f) cuando alguien te dice que no a algo, es que no le importas.
Aceptacin: a) no soy nada a no ser que me quieran, b) crtica significa rechazo personal, c) siempre hay que complacer a los dems.
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cuando estn conmigo, b) soy el principal responsable de cmo son mis hijos.
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Control: a) soy el nico que puedo solucionar mis problemas, b) tengo que mantener
el control todo el tiempo, c) si intimo demasiado con alguien, me controlar.
Ansiedad: a) debo estar tranquilo siempre, b) es peligroso tener sntomas de ansiedad, c) las preocupaciones me ayudan a afrontar, d) pensar algo inmoral es tan malo
como hacerlo.
Tanto los supuestos como las creencias nucleares forman parte del sistema de esquemas o estructuras cognitivos, los cuales son la forma en que la informacin es internamente organizada y representada en la memoria. Los esquemas incluyen elementos
situacionales, sensoriales, fisiolgicos, emocionales y conductuales junto con el significado que tienen para la persona. Al mismo tiempo determinan la forma en que vemos las
cosas, es decir, influyen de modo fundamental en la informacin que la persona atiende,
percibe, almacena y recupera y en las interpretaciones, valoraciones y asociaciones que
hace en un momento dado (Bennett-Levy, Westbrook et al., 2004). Estos esquemas pueden ser ms o menos especficos o generales segn el nmero de situaciones con los que
estn relacionados. Un esquema especfico puede incluir la creencia el terapeuta es
siempre el principal responsable de que la terapia funcione o no, mientras que uno ms
general podra incluir la creencia soy responsable de prevenir cualquier dao que anticipe.
Se cree que los esquemas provienen en gran medida de experiencias previas de
aprendizaje (muchas veces tempranas, pero no siempre; pueden aparecer por ejemplo tras
una trauma) y pueden permanecer latentes hasta ser activados por un evento significativo que interacta con ellos. Pongamos por caso el de una mujer joven cuyo padre
muere repentina e inesperadamente a la edad de 40 aos tras una breve historia de quejas
somticas raras y mal diagnosticadas. Esta persona puede desarrollar la creencia de que
cualquier sntoma fsico fuerte e inesperado puede llevar a una muerte sbita. Esta creencia puede tener poca influencia en sus emociones y conducta hasta que experimenta una
sensacin poco comn tal como visin borrosa tras un exceso de trabajo o sensacin de
mareo debido a cambios hormonales. Estas sensaciones pueden activar la creencia y, como consecuencia, la mujer puede comenzar a estar preocupada por su salud, buscar repetidamente tranquilizacin mdica e interpretar sistemticamente sensaciones corporales
inocuas de un modo catastrfico (Clark, 1989). Las creencias disfuncionales se mantienen por la influencia de sesgos de atencin, interpretacin y memoria.
C se refiere a las consecuencias emocionales, conductuales y fsicas de B. Por ejemplo,
sentir miedo, temblar y salir corriendo al interpretar de modo amenazante la aparicin de un perro
que se aproxima ladrando. O bien sentirse triste y abatido al tomarse como un rechazo personal la
no aceptacin de una propuesta de cita. Emociones, conducta y reacciones fsicas se influyen
recprocamente y contribuyen a mantener las cogniciones.
Tal como se acaba de explicar, en el modelo A-B-C las cogniciones siempre preceden a la
emocin. Sin embargo, la emocin puede existir por unos momentos sin cogniciones previas como cuando sentimos miedo o ira de repente al ver respectivamente como un coche ha estado a
punto de atropellarnos o una persona nos ha dado un fuerte golpe. De todos modos, se piensa que
las cogniciones son necesarias para el mantenimiento de la emocin. Si esto es as o bien las
cogniciones simplemente potencian una emocin que tiene tambin otros factores que la influyen,
es algo que est por dilucidar.
En resumen, una suposicin bsica en el empleo de la RC es que las cogniciones juegan un
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Emociones
(Tristeza, ansiedad)
Acontecimiento
(Equivocarse al
dar una opinin)
Pensamientos
automticos
- Nunca aprender.
- Le he defraudado.
- Pensar que soy
imbcil.
Conductas
(Evitar dar nuevas
opiniones)
Respuestas fsicas
(Malestar estomacal)
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estas cogniciones y sustituirlas por otras ms apropiadas para conseguir el cambio emocional y
conductual deseado. Estas cogniciones alternativas deben ser al menos relativamente plausibles
para el cliente y fciles de recordar y utilizar.
El hecho de que en la RC las cogniciones inadecuadas sean cuestionadas no slo verbalmente,
sino tambin conductualmente (a travs de la experiencia), pone de manifiesto que la tcnica de la
RC no slo se basa en el sistema racional de procesamiento de la informacin, sino tambin en el
sistema experiencial. Como ha sealado Epstein (1997/2002), el sistema racional es primariamente consciente, deliberativo, analtico, basado en conexiones lgicas, verbal y no emocional;
codifica la realidad mediante palabras y nmeros, es de procesamiento lento, adquiere experiencia
activa y conscientemente, y cambia con facilidad ante argumentos y pruebas. El sistema experiencial es preconsciente, automtico, holstico, basado en conexiones asociativas, dirigido a la
accin y fuertemente ligado a las emociones; codifica la realidad mediante imgenes y metforas,
es de procesamiento rpido, adquiere experiencia pasiva y preconscientemente, y es lento y resistente al cambio.
Algunas personas objetan a la RC que si esta tiene xito, se convertirn en seres fros y racionales, carentes de emocin. Sin embargo, la RC no persigue controlar toda clase de emocin,
sino slo aquellas que son desadaptativas. Reacciones emocionales como la pena, tristeza, frustracin, disgusto, enfado y ansiedad son adaptativas mientras no sobrepasen cierto punto, ya que
motivan a las personas a cambiar ciertas condiciones para conseguir sus fines.
IDENTIFICACIN DE COGNICIONES
La identificacin de cogniciones puede preceder a la justificacin de la RC como cuando se
pide al cliente que registre diversos aspectos de su comportamiento en el proceso de evaluacin
inicial o seguir a dicha justificacin. Si un cliente no ve la necesidad de explorar sus cogniciones, ser necesario proceder primero a emplear ejemplos relacionados o no con sus problemas que
le hagan ver cmo las emociones y la conducta estn influidas por lo que pensamos. Una cuestin
importante a tener en cuenta es que la identificacin de pensamientos no es simplemente una
fase inicial, sino un proceso continuo que se prolonga a lo largo del tratamiento.
La identificacin correcta de las cogniciones por parte del cliente requiere que este sea
entrenado al respecto, lo cual incluye decirle que:
-
Muchos pensamientos son automticos e involuntarios y que pueden ser tan habituales
y plausibles que escapen a la atencin consciente, a no ser que se haga un esfuerzo para
captarlos.
Se asegure de que ha identificado los pensamientos importantes que producen el malestar emocional. Para ello, puede preguntarse a s mismo si otras personas que pensaran
eso se sentiran como l se siente.
Escriba pensamientos concretos; no hay que apuntar quedar mal si lo que se piensa
es hablarn mal de m y no me volvern a dirigir la palabra.
Escriba cada pensamiento de forma separada, en vez de los tpicos largos prrafos de
un diario personal.
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Muchas imgenes son repetitivas y estereotipadas. Parecen muy reales y siempre se detienen en el peor momento. A veces las imgenes no tienen un significado aparente claro y hay
que preguntar por el mismo al paciente. Las imgenes tienen ms impacto que las palabras. Se
experimenta ms miedo con imagen de uno murindose que pensando uno mismo verbalmente
que va a morirse. Adems, se confa ms en aquello de lo que se tiene imgenes que en recuerdos
verbales, sean las imgenes acordes con la realidad o no.
Los medios para identificar las cogniciones del cliente pueden clasificarse en:
-
Otros medios son la observacin del lenguaje privado (sobretodo en nios) y la asociacin
libre durante la sesin. Los medios menos retrospectivos y que se emplean en situaciones reales
permiten identificar con ms claridad las cogniciones, especialmente las cogniciones calientes,
aquellas con ms carga emocional. Adems, las cogniciones identificadas en las situaciones reales
pueden tener un significado muy diferente de las informadas en la tranquilidad de la consulta.
Ejemplos concretos de modos de identificar pensamientos negativos pueden verse en Wells
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(1997).
Los medios ms frecuentemente utilizados para identificar cogniciones son las preguntas ms
o menos retrospectivas del terapeuta, el autorregistro y los cuestionarios de reconocimiento de
pensamientos. Con relacin al primero, preguntas fundamentales que el terapeuta puede emplear a la hora de identificar cogniciones son: qu pasa (ha pasado, pas) por su cabeza mientras est (estaba) ansioso (o cualquier otro estado emocional o experimentacin de sntomas)?, le
viene a la cabeza alguna imagen?, qu piensa que puede pasar?, qu es lo peor que cree que podra suceder?, qu piensa que podra ocurrir si no hiciera tal cosa (conducta defensiva o de evitacin)?.
Por lo general, conviene evitar preguntas del tipo por qu y emplear en cambio preguntas
del tipo qu y cmo. El paciente puede plantearse tambin en su medio preguntas similares a
las mencionadas para identificar sus cogniciones. En cuanto al autorregistro continuado a lo
largo del tratamiento, hace que el cliente sea ms consciente de sus propias cogniciones y del impacto de estas, y facilita la reestructuracin de las mismas. El empleo correcto del autorregistro
requiere entrenamiento con ejemplos concretos, revisin continuada del mismo entre terapeuta y
cliente, y que este ltimo lo rellene lo ms inmediatamente posible tras las situaciones perturbadoras.
-
El autorregistro de Ellis (1979b) incluye situacin activadora; cogniciones; consecuencias emocionales y conductuales; y durante el tratamiento evaluacin de las cogniciones; y efectos cognitivos, emocionales y conductuales de esta evaluacin.
Los pensamientos son tan habituales y aparentemente plausibles que no atraen la atencin del cliente.
Los pensamientos pueden ser ansigenos, por lo que los clientes intentan evitarlos ya sea
manifiestamente (silbando, cambiando de situacin) o encubiertamente (pensando en
otras cosas, maquillando los pensamientos ansigenos).
En el caso de las imgenes, estas suelen ser breves (menos de 1 segundo) y, por lo tanto,
difciles de captar y recordar. Adems, a veces son muy extraas y los clientes son
reacios a comentarlas.
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dichas cogniciones surgen. El recuerdo de las cogniciones depende de que exista esta
congruencia y, por ello, en la consulta el cliente puede tener dificultades para acceder a
dichas cogniciones al estar ms relajado.
Si en una situacin perturbadora no pueden identificarse pensamientos negativos, una
estrategia til es preguntar al cliente por el significado que la situacin tiene para l. En casos de
evitacin cognitiva se pueden ir escribiendo en una pizarra o en una hoja de papel los pensamientos que se van identificando; esto puede facilitar el surgimiento de pensamientos nuevos y
ms atemorizantes.
Una regla que se aconseja seguir respecto a los pensamientos identificados es que el terapeuta
se pregunte me sentira yo (u otras personas) como el paciente si tuviera estos pensamientos y los creyera?. Si la respuesta es negativa, conviene seguir explorando las cogniciones del
cliente. Esto es importante porque un problema frecuente tanto por parte de los clientes como de
los terapeutas es no llegar a identificar aquellos pensamientos que son los responsables principales
de las emociones negativas; en lugar de esto, la atencin se centra en cogniciones menos importantes. Una manera de abordar el problema es, como se ha dicho, que terapeutas y clientes se pregunten si los pensamientos identificados produciran el mismo tipo y grado de emocin en otras
personas que hicieran la misma interpretacin. Otra manera es utilizar la tcnica de la flecha descendente explicada un poco ms abajo.
Es importante no slo identificar las cogniciones de los clientes, sino tambin que estos califiquen el grado en que creen en ellas. El impacto de una cognicin no depende slo de su contenido, sino tambin, y principalmente, del grado en que se cree en ella. Este grado puede
evaluarse en una escala de 0 (no creo en absoluto) a 100 (estoy absolutamente convencido) y es
fundamental hacerlo no slo en la consulta, sino principalmente en las situaciones perturbadoras, ya que en estas ltimas la creencia en los pensamientos positivos y negativos es menor y
mayor respectivamente; adems, el cambio en la creencia en las cogniciones negativas durante las
situaciones perturbadoras, pero no el cambio en la creencia en las mismas en la consulta, correlaciona significativamente con la mejora en los problemas presentados (vase Bakker et al., 2002).
Una forma intermedia de calificacin es preguntar al cliente por su grado de creencia en los pensamientos si se encontrara en la situacin perturbadora o experimentando un evento perturbador
(ataque de pnico, p.ej.).
Tcnica de la flecha descendente. Se trata de identificar la creencia bsica que est por
debajo de un pensamiento. Para ello, se comienza haciendo alguna de las preguntas siguientes: si este pensamiento fuera verdad, qu significara para usted?, si este pensamiento fuera verdad, qu habra de perturbador (o de malo) en ello?, si este pensamiento fuera verdad, qu sucedera (o bien qu pasara si... (tal cosa fuera as)?. A
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Prestar atencin a las memorias informadas por el paciente de acontecimientos significativos en su infancia con las figuras de apego; por ejemplo, un padre que nunca estaba contento con lo que haca el cliente a no ser que estuviera 100% bien o una madre que
se molestaba mucho con l cuando haca cosas que no complacan a los otros.
Hacer que el cliente analice sus imperativos internos (los debe o debera), sus pensamientos de que es terrible cuando alguien o algo no es de cierta manera, sus pensamientos de que no puede soportar esto y los pensamientos de condena global de s mismo o de
otros.
Utilizar un cuestionario de actitudes o creencias disfuncionales. Ejemplos de cuestionarios generales de este tipo pueden verse en Burns (1980/1990) y Young (1994). Hay
cuestionarios ms especficos segn los trastornos considerados; por ejemplo, el Cuestionario de Meta-Cogniciones (Cartwright-Hatton y Wells, 1997) en el caso del trastorno de
ansiedad generalizada.
Cuando el terapeuta crea que ha identificado posibles supuestos y creencias a partir de los
pensamientos y conductas del paciente y una vez que cree llegado el momento de cuestionarlos,
puede presentar los datos recogidos y dejar, con la menor directividad posible, que el paciente
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llegue a la formulacin del supuesto o creencia. El terapeuta no debe olvidar que los supuestos y
creencias que cree haber identificado son simplemente hiptesis. Esto es especialmente importante cuando se requiere una estrategia ms directiva y se informa al cliente de uno de sus supuestos o creencias. Conviene elegir bien las palabras y el momento, presentar el supuesto o creencia
como hiptesis y solicitar la opinin del paciente. Si este no est de acuerdo con la formulacin
del terapeuta, ser necesario analizar los datos a favor y en contra de la existencia del supuesto o
creencia de cara a su aceptacin, refutacin o modificacin. Naturalmente, es necesario llegar a un
acuerdo sobre los supuestos y creencias antes de poder cuestionar verbal y conductualmente su
contenido.
Veamos un ejemplo de pensamientos concretos y posibles supuestos subyacentes (Beck et
al., 1979/1983, pg. 230):
SUPUESTO
PRIMARIO
SUPUESTO
SECUNDARIO
PENSAMIENTOS
AUTOMTICOS
Tristeza
Depresin
Enfado
Clera
Algunos autores como Ellis han enumerado una serie de creencias desadaptativas bsicas
tales como tengo que actuar bien y ganar la aprobacin de prcticamente toda la gente que es
importante para m, debo conseguir prcticamente todo lo que quiero sin mucho esfuerzo. Sin
embargo, estas creencias estn descritas de un modo muy general y extremo. Adems, en vez de
centrarse en ideas preestablecidas, es mejor investigar las cogniciones idiosincrsicas y ms o
menos generales de cada cliente.
A continuacin se detallarn los distintos pasos en la aplicacin de la RC: a) justificacin de
la tcnica, b) cuestionamiento verbal de las cogniciones, c) cuestionamiento conductual de las
cogniciones, y d) cuestionamiento de los supuestos y creencias.
JUSTIFICACIN DE LA RC
Antes de someter a prueba los pensamientos del cliente, es necesario que este: a) vea la relacin existente entre cogniciones, emociones y conductas, y, especialmente, el impacto que las
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primeras juegan sobre las otras dos; y b) reconozca que los pensamientos son hiptesis, no
hechos, y que, por tanto, necesitan ser comprobados. No se trata de que el terapeuta proporcione
una explicacin formal, sino de que el cliente descubra por s mismo, con la ayuda del terapeuta,
el papel que juegan las cogniciones y la naturaleza hipottica de estas. Para ello, el terapeuta puede utilizar en primer lugar uno o ms ejemplos de situaciones no relacionadas con los problemas del cliente y despus algn ejemplo extrado de los problemas del paciente. Estos ejemplos son incompletos, es decir, el terapeuta no los explica enteros, sino que plantea una serie de
preguntas al paciente (Bados, 2001).
Posibles ejemplos para facilitar que el paciente vea el impacto que las cogniciones tienen
sobre las emociones y conductas son:
-
Ruido en mitad de la noche. Se le dice al cliente que imagine que una persona se encuentra sola en casa y hacia mitad de la noche escucha un ruido en otra habitacin. Si
pensara ha entrado un ladrn en la casa, cmo cree que se sentira? (muy asustado).
Cmo se comportara? (intentara esconderse o llamara a la polica). Bien, supongamos ahora que ante el mismo ruido la persona pensara me he dejado las ventanas abiertas y el viento ha tirado algo, cmo se sentira? (asustado no, quiz enfadado o apenado por la prdida de un posible objeto valioso). Y cmo se comportara? (ira a ver
que ha pasado). A partir de aqu se discutira que el modo en que se interpreta una situacin influye en cmo uno se siente y responde a la misma.
Estudiante con ansiedad ante un examen. En un examen comienza a pensar que las
preguntas son muy difciles, que todo va a ir mal, que no lo va a sacar y que sus compaeros parecen estar respondiendo muy bien. Tras preguntar al paciente cmo se sentir y
reaccionar el estudiante, se supone que este cambia su lnea de pensamientos en el sentido de intentar manejar la situacin, organizar sus ideas y localizar las preguntas ms fciles para empezar por ellas. A partir de aqu, se sigue como en el ejemplo anterior.
Tambin puede emplearse algn ejemplo extrado de la experiencia del paciente, pero no
relacionado con sus problemas. Tras identificar la situacin, cogniciones y reacciones, se le
pregunta de qu otra forma poda haber enfocado la situacin no importa si apropiadamente o
no y cules hubieran sido entonces sus reacciones. Otra posibilidad para que el cliente reconozca
que el contenido de las cogniciones influye en cmo uno se siente, es pedirle que imagine una
escena agradable y otra desagradable y que describa sus sentimientos tras cada una de ellas.
Los ejemplos anteriores facilitan una comprensin intelectual de la RC. Sin embargo, para
conseguir una comprensin emocional, Clark y Beck (1988) recomiendan emplear lo ms pronto
posible ejemplos extrados de los propios problemas del paciente. As, supongamos un paciente con temor a hablar en pblico que tiene mucho miedo a hacer preguntas y que no las hace porque cree que la gente pensar que son preguntas tontas. Se le pregunta si alguna vez anteriormente
alguien ha hecho preguntas que l no se haba atrevido a formular y si fueron consideradas tontas.
Ante la respuesta positiva a lo primero y negativa a lo segundo, se le dice cmo se sentira si pensara en esto ltimo en vez de en sus pensamientos tpicos.
Por otra parte, posibles ejemplos para facilitar que el paciente reconozca la naturaleza
hipottica de los pensamientos son:
-
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Subordinado al que su jefe le dice que quiere hablar con l sobre un informe que le ha
entregado y piensa que lo ha hecho mal y que es un incompetente. Naturalmente, el informe no tiene por qu estar mal: puede que el jefe no entienda algo del mismo, que lo
quiera de otra manera, que desee aadir algo, que desee modificar una pequea parte o
que incluso quiera felicitar a su subordinado. Adems, si se supone que el informe est
mal, habra que preguntar si es slo este informe o todos los informes. Si es slo este informe o unos pocos, significa esto que uno es incompetente en general?, significa que
uno es incompetente para hacer informes?
Cuando el tratamiento es en grupo, otros autores (Sank y Shaffer, 1984) utilizan el siguiente mtodo para que los clientes vean que hay diversas formas de enfocar las cosas.
Se les pide que piensen sobre sus reacciones a encontrarse en un grupo y que digan
los pensamientos negativos que ellos o cualquier persona que se implique en un tratamiento en grupo puedan tener con relacin a s mismos, los otros miembros o el progreso
que puedan hacer. Los terapeutas enumeran los pensamientos; por ejemplo, no ser capaz de hablar delante de toda esta gente, mis problemas son peores que los de cualquier
otro miembro, si hablo, parecer estpido, necesito terapia individual para mejorar,
si los otros averiguan cmo soy en realidad, no les gustar.
A continuacin, un terapeuta expresa el primer pensamiento en segunda persona
y el otro terapeuta le responde en primera persona de forma ms adaptativa: Es improbable que no sea capaz de hablar en este grupo. Realmente, esta es una situacin segura y con poco riesgo. Puedo hablar realmente ms aqu que en muchas otras situaciones
de grupo. Incluso si no soy de los que ms hablan, puedo ver que hay mucho que aprender y puedo beneficiarme mucho escuchando tambin. Esto se puede hacer con varios
pensamientos y luego animar a los clientes a participar en el proceso.
Pueden utilizarse ejemplos no relacionados y relacionados con los problemas del paciente, tal
como se dijo antes, y se hacen preguntas al cliente para que este vea por s mismo que cuando uno
hace una interpretacin, existen otras interpretaciones posibles. Conviene sealar que puede emplearse el mismo ejemplo para conseguir los dos objetivos de que el cliente descubra el papel
que juegan las cogniciones y la naturaleza hipottica de estas. As, podra hablarse de un chico
que se ha citado con una nueva conocida que le gusta para ir a tomar algo. Tras media hora de
espera piensa: seguro que no le intereso en absoluto, si no, ya estara aqu. Cmo se sentira y
actuara este chico? (triste y abatido, no establecera ningn nuevo contacto con la chica). Existen otras interpretaciones para la tardanza? (la chica se ha puesto mala, ha quedado cogida en un
atasco, ha tenido un accidente, le ha surgido un imprevisto, ha habido un malentendido con el da
u hora de la cita). Cmo se sentira y actuara el chico si pensara de esta otra forma? (algo decepcionado, pero no abatido, llamara a la chica para ver qu ha pasado). As pues, existen diversas
formas de interpretar una misma situacin y su impacto emocional y conductual es muy diferente
(Bados, 2001).
Aceptado por parte del cliente el papel que juegan las cogniciones en sus problemas y la naturaleza hipottica de estas, se le explica esquemticamente el procedimiento de la reestructuracin cognitiva (no es necesario hablar an del componente de desdramatizacin). Si lo desea, el
terapeuta puede ilustrar la tcnica poniendo un ejemplo de una situacin cualquiera de su propia
vida (discusin con un hijo, problema de trfico, agobio en el trabajo) en el que describa lo que
pas, sus emociones, sus pensamientos negativos, la forma en que cuestion estos y los resultados
logrados.
Otra posibilidad es trabajar conjuntamente con el cliente un ejemplo hipottico como el
de un jefe que le dice a un subordinado que tiene un problema con el trabajo que este hizo ayer y
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que quiere verle en 5 minutos. Tras identificar posibles reacciones somticas (malestar abdominal,
palpitaciones), afectivas (miedo, ansiedad) y conductuales (quedarse paralizado) a esta situacin,
se pide al cliente que identifique posibles pensamientos negativos ante la misma (no necesariamente los suyos propios), los cuestione con ayuda del terapeuta, llegue a pensamientos alternativos y enumere las supuestas consecuencias somticas, afectivas y conductuales de estos nuevos
pensamientos (Bados, 2001).
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Informacin directa contraria a los pensamientos inadecuados del cliente. El terapeuta proporciona, verbalmente y/o por escrito, a) informacin de aspectos sobre los que
el cliente no tiene ningn conocimiento o b) informacin dirigida a corregir ideas errneas. As, puede presentar pruebas y contraargumentos, rebatir errores lgicos y datos
engaosos, y sealar las consecuencias negativas de ciertos comportamientos. Esta informacin es comunicada directamente por el terapeuta, pero el paciente debe tener la libertad en cualquier momento de discutir y emitir sus propias opiniones; cuando este es el
caso, suele hablarse de debate didctico.
Dilogo socrtico. El terapeuta cuestiona los pensamientos del cliente mediante preguntas para que as este tenga que reconsiderarlos. Adems, el terapeuta entrena al cliente a
formularse dichas preguntas y lo gua en la evaluacin crtica de sus pensamientos. As
pues, el terapeuta formula ms preguntas que respuestas para que sea el paciente quien
lleve la carga de la prueba sobre sus creencias; de este modo, nunca se pone en la boca
del paciente lo que puede salir de l mismo.
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ner que es cierto lo que se piensa y luego: a) identificar qu pasara y examinar las pruebas de esta
nueva cognicin; y b) buscar qu se podra hacer para afrontarlo; 4) extraer las conclusiones pertinentes tras el paso o pasos realizados. Cada uno de estos pasos ser explicado a continuacin,
aunque conviene sealar que no todos han de ser aplicados necesariamente para cada pensamiento a reestructurar.
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pensamientos y para los otros pasos del mtodo socrtico pueden verse en la tabla 2. Naturalmente, estas preguntas no son exhaustivas. Adems, no tienen por qu ser necesariamente las preguntas concretas a realizar, sino que deben adaptarse en funcin de la situacin considerada y del
paciente. A continuacin se ofrecern diversos ejemplos para las preguntas correspondientes a
este apartado. Los ejemplos son simplemente eso, ejemplos de cundo esas preguntas pueden ser
pertinentes. En ningn caso se implica que slo con esas preguntas puedan resolverse los problemas presentados.
Para otros ejemplos de reestructuracin cognitiva, pueden consultarse tambin Beck y Emery
con Greenberg (1985, cap. 11) y Wells (1997) para trastornos de ansiedad en general; Barlow y
Craske (1989), Botella y Ballester (1997) y Clark (1989) para trastorno de pnico y agorafobia;
Heimberg y Becker (2002) para fobia social; Clark (1989) y Craske, Barlow y O'Leary (1992)
para trastorno de ansiedad generalizada; Resick y Schnicke (1993) para trastorno por estrs postraumtico; Freeston, Rhaume y Ladouceur (1996) para trastorno obsesivo-compulsivo; Bas y
Andrs (1994), Beck et al. (1979/1983) y Fennell (1989) para depresin; Fairburn, Marcus y Wilson (1993) para bulimia; y Nieto y Sotoca (2005) para trastorno delirante.
-
Qu datos tiene a favor de este pensamiento? Son realmente favorables estos datos? Qu datos existen en contra?
Otras posibles preguntas son: Qu le hace pensar eso? Cmo sabe que suceder? Qu
razones tiene para creer que esto que piensa pasar? Son buenas estas razones? Qu datos
hay para pensar que no pasar? Ha ocurrido alguna vez lo que piensa?; por qu no? Ejemplo: Persona que piensa que quedar en ridculo (la gente se mofar de l, al menos internamente) si se bloquea al hablar en pblico. Ha tenido experiencias en que se haya bloqueado
y haya quedado en ridculo? Cmo sabe que ha hecho el ridculo? Ha visto a gente bloquearse y quedar en ridculo por esto? Ha habido veces en que usted u otras personas se
hayan bloqueado y no hayan hecho el ridculo? Cuando alguien se bloquea, usted u otras
personas se mofan de l? Si no se mofan, cmo reaccionan? Basta un bloqueo para quedar
en ridculo? Si no, qu ms hace falta? Podra abordarse tambin la siguiente cuestin: para
que la gente reaccione, necesita darse cuenta del bloqueo. Se da cuenta la gente de todos los
bloqueos? Que usted se d cuenta quiere decir que los otros tambin se den? (Bados, 2001)
-
Caso de un chico que se abate profundamente cuando una amiga que le gusta le dice que
no podr asistir a una fiesta que l da. La interpretacin del chico es no le intereso. Existen
datos a favor de esta interpretacin? Son realmente favorables? Cules son otras explicaciones razonables para la inasistencia? (otras obligaciones para ese da, decaimiento de nimo). Qu datos hay a favor y en contra de estas otras explicaciones? Hay alguna que parezca finalmente ms probable o se requieren nuevos datos?
Otras posibles preguntas para ayudar a un paciente a desarrollar perspectivas alternativas son: qu le dira usted a otra persona que tuviera este problema?, qu le dira a usted
una persona en quin confa sobre esto que piensa?. Cuando sea necesario, el terapeuta puede sugerir tambin alternativas.
Tambin puede emplearse el enfoque de las consecuencias peores, mejores y ms probables. Se le pregunta al paciente que es lo peor que le puede suceder en una situacin temida. Luego por lo mejor. Finalmente, se discute con l qu es lo ms probable que puede suce-
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der y se le pregunta por datos favorables a esta ltima interpretacin. Los grficos circulares
son otra estrategia til para explorar una gama de explicaciones alternativas. En primer lugar,
cliente y terapeuta generan una serie de posibles explicaciones o interpretaciones de un evento; por ejemplo, si un cliente cree que sus dolores de cabeza son debidos a un tumor cerebral,
se exploran con l otras posibles causas: fatiga ocular, migraa, tensin muscular, resaca, resfriado, deshidratacin, postura, estrs, ansiedad. Luego se dibuja un crculo cuyas porciones,
mayores o menores, sern asignadas a las diferentes causas en funcin de la probabilidad de
estas. Se comienza por la explicacin ms benigna y se termina por la ms temida, con la
condicin de que todas las probabilidades sumen 100. La consecuencia suele ser una reduccin de la creencia en la interpretacin negativa y una mayor consideracin de explicaciones
ms probables. Ejemplos pueden verse en Wells (1997, pgs., 73-75 y 195).
Explorar interpretaciones alternativas es especialmente importante en el caso de
creencias que no se pueden someter a invalidacin; Por ejemplo, estos sntomas indican que
tengo una enfermedad que no me descubren o ir al infierno si tengo estos pensamientos
blasfemos.
En la tabla 3 se transcribe un dilogo en el que se ejemplifica una reestructuracin
cognitiva as como el valor de dar cierta informacin en el caso de un paciente que en mitad
de un ataque de pnico pensaba que iba a desmayarse. En la reestructuracin se utilizan las
preguntas de este encabezamiento y las del anterior. Conviene tener en cuenta que la fobia a
la sangre/heridas es el nico trastorno de ansiedad en el que suelen ocurrir los desmayos (debido a una bajada del ritmo cardaco y la presin sangunea tras una leve subida inicial). Si un
paciente sufre de esta fobia y de trastorno de pnico, hay que explicarle que el desmayo slo
es probable ante la sangre/heridas. Asimismo, se le pide que compare las sensaciones que
preceden a un desmayo real con las que se experimentan durante un ataque de pnico. Nunca
son las mismas. Antes de desmayarse, la gente siente frecuentemente que se est desvaneciendo. En cambio, durante un ataque, la gente est terriblemente consciente de sus intensas sensaciones de mareo.
Otro ejemplo de reestructuracin, en la que se discuti la cognicin me va a dar un infarto, puede verse en Botella y Ballester (1997, pgs. 72-75). En la tabla 4 puede verse tambin la reestructuracin llevada a cabo en un caso de fobia social.
-
En el caso de la ansiedad, las sobrestimaciones del peligro varan con factores que no
estn relacionados con las probabilidades objetivas. Por ejemplo, un fbico a volar puede
pensar que la probabilidad de que el avin se estrelle es mayor conforme se va acercando el
momento del vuelo. La discusin de las sobrestimaciones de probabilidad y la provisin de
datos sobre probabilidades objetivas pueden ser tiles. Sin embargo, algunos clientes reconocen la baja probabilidad de un evento temido (que el avin se estrelle) y siguen ansiosos, probablemente porque la consecuencia percibida del evento es muy grave (invalidez, muerte). En
estos casos, pueden hacerse diversas cosas: discutir que la vida requiere una asuncin de riesgos, analizar si compensa el precio que se paga por la bsqueda de seguridad a todo trance,
desdramatizar el evento temido examinando cun malo es realmente y cmo la persona puede
afrontarlo, hacer una exposicin imaginal prolongada al evento temido.
Algunas personas parecen confundir posibilidad y probabilidad o, al menos, mantienen que aquello que les preocupa (infarto, accidente de coche, muerte de un ser querido) es
posible. Desde luego, hay que reconocerles que lo es, pero una cosa es que sea posible y otra,
cul es su probabilidad de ocurrencia. Como afirman Botella y Ballester (1997), la cuestin es
si la probabilidad de que pueda ocurrir es suficiente como para estar tan preocupado y ansio-
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so. El paciente debe asumir que la vida implica la aceptacin de riesgos como la enfermedad,
los accidentes y la muerte. Para ello, conviene discutir con l los pros y contras de vivir asumiendo algunos riesgos en oposicin a intentar evitar todos los riesgos de la vida.
-
Un paciente puede pensar que no puede manejar una situacin porque se siente ansioso
durante la misma; en cambio, cuando se le pregunta, su comportamiento en la situacin es
adecuado. Un ejemplo es el de una enfermera sermoneada el da anterior por llegar tarde al
trabajo. Cuando iba a salir de casa, su gato tir un lquido venenoso y se revolc en l. Ella
comprendi que si se lama, morira. Sinti una gran ansiedad, cogi al gato, lo lav bajo el
grifo y este se revolvi, la ara y le hizo sangre. Tras secar al gato, llam al trabajo para explicar que llegara tarde, cur sus heridas, sali disparada al trabajo y lleg 30 minutos tarde.
Todo este tiempo se sinti ansiosa, preocupndose por su gato y por lo que pudiera decirle su
jefa. A partir de su ansiedad y de su nerviosismo en el asunto del gato, infiri que este fue
otro ejemplo de no saber afrontar las cosas. Sin embargo, una discusin cuidadosa de lo que
hizo revel que sus conductas fueron realmente apropiadas para manejar la difcil situacin
(Clark, 1989).
Otro ejemplo es el de los pacientes con miedo a hablar en pblico que dan una buena
charla, pero piensan que lo han hecho fatal debido a la gran ansiedad experimentada.
-
Ejemplos de estas metas son tengo que rendir al mximo de mis capacidades todo el
tiempo, tengo que estar perfectamente tranquilo todo el tiempo y tengo que estar absolutamente seguro de que no tengo cncer (Clark, 1989).
-
Por ejemplo, olvidando buenas ejecuciones anteriores al enfrentarse a una tarea difcil o
cometiendo el siguiente error de representatividad: como un amigo de mi edad ha muerto de
un infarto, yo tendr tambin un ataque al corazn (Clark, 1989). O bien infravalorando la
propia actuacin al hacer una reclamacin por dar excesiva importancia a un pequeo lapsus
y pasar por alto la buena ejecucin de aspectos importantes tales como tono amable, solicitud
clara de lo que se desea apoyada en razones, etc.
-
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Un cliente a quien un amigo pidi consejo sobre una inversin en bolsa inform favorablemente, pero luego la inversin fue un fracaso y l se sinti totalmente responsable de las
prdidas de su amigo. Se le pregunt cul sera su responsabilidad si la bolsa hubiera subido
mucho y l dijo que mnima. As, el cliente se vio enfrentado a una contradiccin: atribucin
interna en el primer caso y externa en el segundo. Tambin se le poda haber preguntado por
todos aquellos factores que influyen en las prdidas del amigo y el peso de cada uno de ellos.
Las ideas de excesiva responsabilidad o control pueden cambiarse empleando grficos
circulares. El terapeuta dibuja un crculo que representa todas las causas posibles de un evento dado (los invitados no se lo pasan bien en una fiesta, ruptura matrimonial) y le pide al
cliente que enumere todas las causas que estn fuera de su control y que asigne a cada causa
una porcin del crculo proporcionalmente a la importancia de su contribucin. Si el cliente
olvida algn factor importante, se le sugiere para ver si lo acepta. Al final, queda una parte
del crculo para los factores que estn bajo el control del cliente que es ms pequea que lo
que este pensaba. Por ejemplo, en el caso de la fiesta, otros factores son: si los invitados estn
actualmente congeniando con los que tienen al lado, las habilidades sociales de los invitados,
si a los invitados les gusta la comida y bebida servidas (es imposible contentar a todos), si los
invitados estn actualmente preocupados por algn problema y el grado de solapamiento entre los intereses y puntos de vista de los distintos invitados (Clark, 1989).
Beck y Emery con Greenberg (1985) presentan una versin diferente del grfico circular. El paciente valora su grado de responsabilidad en la ocurrencia de un evento. Luego,
enumera todos aquellos factores que pueden afectar a dicha ocurrencia, estima el peso de cada
factor y valora el grado de control que tiene sobre cada factor. Al final, el paciente vuelve a
calificar su grado de responsabilidad y compara esta calificacin con la primera, que es invariablemente ms alta.
Para cuestionar la sobrestimacin de las consecuencias percibidas de haber sido responsable de algo, puede emplearse la tcnica del doble criterio. El terapeuta pide al paciente si considerara a otra persona culpable si el suceso le ocurriese a esta y que compare esto
con lo que piensa cuando le ocurre a l. As, a una paciente obsesiva que crea que si mi
hermana enferma de cncer, todo el mundo me condenar y no volver a tener amigos se le
pregunt qu hara si una amiga tuviera un hijo enfermo de cncer: Le culpara por ello?
Ocurriran las mismas consecuencias que ella teme? La paciente fue mucho ms benigna con
su amiga, pero pensaba que si le sucediera a ella la cosa sera completamente diferente. Se
hizo explcito a la paciente el doble criterio y se investigaron las razones para mantener este
doble criterio.
-
Conviene revisar cmo los clientes han manejado problemas similares en el pasado, cmo ve otra gente las habilidades de afrontamiento del cliente y ensear medios de afrontar la
dificultades venideras (Clark, 1989).
-
Esto puede ayudar a restaurar la perspectiva, ya que afortunadamente los clientes no suelen creer que otra gente comparte sus cogniciones negativas.
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los objetivos que el cliente tiene o bien le sirve de estorbo y genera consecuencias negativas respecto a cmo se siente y acta. Mientras que la estrategia de examinar las pruebas o datos se
centra en el contenido de los pensamientos, la estrategia de examinar la utilidad se dirige a
la funcin que cumplen estos; por ejemplo, las rumiaciones depresivas pueden tener la funcin
de evitar problemas y retraerse, lo cual reduce el malestar a corto plazo, pero contribuye a mantener el problema. Si se concluye que un pensamiento no es til, dos posibles soluciones son a) no
centrar la atencin en el pensamiento, sino en la experiencia inmediata, y b) buscar mtodos alternativos de lograr los objetivos que uno desea. A continuacin se ofrecen algunos ejemplos para
las preguntas correspondientes a este apartado.
-
Persona con dolor crnico que siempre est pensando en el mismo y en por qu le ha
tenido que tocar a ella. Consigue as sentir menos dolor, encontrarse ms animada y realizar
ms actividades? O ms bien es al revs?
Persona con fobia a hablar en pblico que justo antes de la charla no hace ms que pensar
en que dir cosas incoherentes. Le tranquiliza esto o le pone an ms nervioso? No le sera
ms til pensar en cmo va a empezar?
Persona con sndrome de colon irritable que cree que se defecar encima si sale a la calle
(ha tenido pequeas prdidas 2-3 veces al ao). Merece la pena quedarse en casa por eso?
Puede hacer as las cosas que le interesan en la vida? [Tambin podran emplearse otras estrategias como: a) plantearse qu consecuencias tiene realmente la pequea prdida y b) hacer
un experimento: manchar un poco el pantaln con chocolate en la zona adecuada y salir a la
calle para comprobar qu sucede (p.ej., cuntos se dan cuenta)].
-
Cules son los pros y los contras, a corto y largo plazo, de esto que cree?
Esta es una buena pregunta para trabajar por qu se mantienen determinadas conductas,
supuestos o creencias tales como tengo que hacer las cosas perfectamente, he de hacer lo
que la gente espera que haga, he de hacer felices a mis hijos siempre, he de evitar quedarme solo en esta vida. Es posible ponderar cada ventaja y desventaja, asignndoles pesos
distintos, de modo que al final puedan compararse los pesos totales de ambas. Si las desventajas predominan, el cliente estar ms dispuesto a cambiar. Las ventajas asociadas con mantener creencias o conductas desadaptativas deben ser cuestionadas y deben explorarse medios
alternativos y menos problemticos de lograr las ventajas.
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Identifique qu pasara y examine las pruebas de esta nueva cognicin. As, puede
pensar que si se desmaya, la gente no le ayudar o se reir de l. Los mismos pasos mencionados en el apartado de examinar las pruebas seran luego aplicados aqu para evaluar
el nuevo pensamiento identificado. Cuando sea necesario, hay que sealar y justificar al
cliente la conveniencia de ser sincero respecto a lo que cree que pasara, por ilgico o ridculo que le parezca en ese momento. El identificar qu pasara es uno de los modos
que nos permite acercarnos a descubrir los supuestos y creencias del paciente.
Cuando se puede hacer algo para afrontar lo que se piensa (p.ej., quedarse bloqueado),
puede ser aconsejable que la identificacin de posibles soluciones preceda a la identificacin y
anlisis de lo que pasara, ya que el sentir que se cuenta con recursos, disminuye la catastrofizacin.
Una vez reestructurada la nueva cognicin, se puede ir repitiendo el proceso de suponer que
es cierta hasta que el cliente es incapaz de identificar un nuevo pensamiento perturbador, no cree
en el nuevo pensamiento negativo identificado o genera una nueva cognicin neutral o de afrontamiento creble, o hasta que el terapeuta lo considere oportuno (vase un poco ms abajo la cuarta precaucin sobre el empleo de la desdramatizacin). La repeticin del proceso sealado puede
hacerse en la misma sesin o a lo largo de distintas sesiones.
En el caso de los problemas de ansiedad, las preguntas terminarn por ir dirigidas a la discusin de los peores miedos: muerte propia o de un familiar, volverse loco, quedar desfigurado, acabar como pordiosero, etc. Esto es lo que se conoce como desdramatizacin (descatastrofizacin): imaginar que lo peor que se teme es cierto, analizar cun malo sera realmente y, segn los
casos, cunto durara, y ver qu se podra hacer para manejarlo. De hecho hay clnicos que tras
pedir al cliente que suponga que lo que piensa es cierto, le solicitan que identifique no simplemente lo que pasara entonces, sino lo peor que podra pasar segn l. En la tabla 5 se presenta un
ejemplo de reestructuracin cognitiva que incluye desdramatizacin.
Conviene sealar varias cosas respecto a la desdramatizacin (Bados, 2001):
-
No se trata de ver un evento negativo como poco importante o neutral (p.ej., es perturbador para la mayora de la gente perder un amigo), sino de evaluar crticamente su
impacto real. Esto debe hacerse sin perder la actitud emptica hacia el cliente.
El paso de suponer que lo que se piensa podra ser cierto, no tiene por qu ser introducido en la misma sesin que los anteriores. Los clientes que tengan dificultad para cuestionar las pruebas de su pensamiento inicial necesitarn trabajar ms en ello, tanto
en las sesiones como en casa, antes de pasar a cuestionar las derivaciones de dicho pensamiento.
Como la desdramatizacin es una inundacin cognitiva, hay que dedicarle el tiempo suficiente para que el cliente pueda procesar la informacin y experimentar alguna reduccin de ansiedad; en caso contrario, puede ser perjudicial. (Una alternativa a la desdramatizacin verbal es la imaginacin prolongada de las peores cosas temidas.)
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Puede que la desdramatizacin no sea siempre apropiada. Por ejemplo, no es lo mismo que un agorafbico tema durante un ataque de pnico desmayarse, hacer el ridculo o
ponerse a correr y gritar que morir o volverse loco.
En estos dos ltimos casos, puede ser ms adecuado, como sealan Barlow y Craske
(1989) y Botella y Ballester (1997), abordar la probabilidad de que esto suceda en vez de
si sera tan malo morir o volverse loco. (Otros han sealado que la desdramatizacin puede ser adecuada en el miedo a la muerte, ya que algunos pacientes tienen creencias e
imgenes disfuncionales sobre la muerte y el proceso de morir; por ejemplo, piensan que
uno sigue experimentando dolor despus de la muerte.) Similarmente, no es lo mismo
pensar no le gusto a l/ella que no le gusto a nadie. En este ltimo caso es mejor centrarse slo en la validez de las interpretaciones hechas y en la bsqueda de soluciones para lograr cambios deseados en vez de plantear si es tan malo no gustarle a nadie.
Identificar lo que pasara si lo que se piensa fuera cierto llevar tarde o temprano a la identificacin y cuestionamiento de los supuestos o creencias bsicos (vase ms abajo el apartado correspondiente). A continuacin se ofrecern diversos ejemplos para las preguntas correspondientes a este apartado, ejemplos centrados, sobre todo, en la desdramatizacin.
-
Que pasara si las cosas fueran realmente como piensa? Incluso si lo que piensa
fuera verdad, sera tan malo como parece? Qu soluciones habra o qu podra
hacer al respecto? Si las cosas fueran realmente as, qu podra hacer para cambiarlas o cmo podra hacer frente a la situacin?
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Persona que piensa que sera desastroso que se desmayara en un ataque de pnico. Aparte
de la baja probabilidad de esto, es tan terrible? El desmayo tras una hiperventilacin intensa
es realmente un mecanismo adaptativo que restablece la homeostasis corporal. Y lo peor que
puede suceder, aparte de un mala cada (que no es frecuente), es una breve sensacin de desorientacin al recobrar el conocimiento.
Paciente que cree que los dems pensarn que es incompetente y ridculo si le ven temblar y ponerse rojo. Realmente importa tanto lo que piense la gente? Si son extraos, qu
importancia tiene lo que crean? Si son amigos, van a cambiar su opinin de usted por dicho
motivo? Y si la gente piensa mal qu pasa? No se puede seguir viviendo y gozando de la
vida a pesar de esto?
-
Cmo sern (seran) las cosas dentro de un tiempo? Esto que parece tan malo durar (durara) siempre?
Estas preguntas son tiles para poner en su justa perspectiva una perdida anticipada. Ante
el abandono por parte de la pareja, uno no debe concentrarse slo en los efectos inmediatos,
sino pensar que el malestar se ir reduciendo a travs de los meses, que se conocer a nueva
gente y que quiz se establezca una nueva relacin ntima.
-
X es una persona importante para el cliente o una persona con su mismo problema, pero
que consigue afrontarlo. En un caso de dolor crnico con pensamientos constantes sobre el
mismo, el cliente puede reconocer que X le recomendara distraerse, relajarse, hacer ejercicio
moderado y recibir masajes.
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plo, puedo dejar de pensar en ello, puedo aceptarlo y esperar que se vaya reduciendo como normalmente sucede, y puedo concentrarme en pensamientos ms adaptativos tales
como ver de qu forma voy a comenzar mi charla. Adems, incluso si las primeras veces
no consigo mucho, es comprensible. Claro que me sentir algo molesto, pero estas cosas
no se logran en un da; se requiere prctica repetida.
Sntesis: Pensar en esto no me ayuda, lo mejor es centrarme en cmo voy a empezar.
C. Pensamientos iniciales: Si le digo de verla otra vez, pensar que estoy demasiado deseoso y echar a perder esta ocasin. Adems, si me dice que no, me sentir fatal ya que
no querr verme nunca ms.
Reestructuracin: Decirle a una chica que me gustara verla otra vez no es tan difcil.
Puede sentirse muy halagada y estoy expresando mis deseos francamente. Y si no se lo
digo, puedo estar perdiendo la oportunidad de verla otra vez. Si ella no acepta mi cita, esto no significa necesariamente que no quiera verme nunca ms. Incluso si fuera as, al
menos lo he intentado y he expresado sincera y valientemente mis sentimientos.
Sntesis: Slo si se lo pido tendr una oportunidad; y si me dice que no, ya habr otras
ocasiones. Por el momento, lo importante es expresar mis deseos.
Recapitulando las distintas estrategias empleadas en el mtodo socrtico, puede decirse que
una reestructuracin verbal puede resumirse en unos pocos aspectos clave: a) Cul es la
probabilidad de que las cosas son como piensa? (considerar las pruebas a favor y en contra);
existe una interpretacin alternativa ms probable? b) Le resulta til pensar as? c) Si las cosas
fueran como piensa, qu podra pasar?, cun probable sera?, qu podra hacer? O bien, si se
imagina lo peor, cun probable es?, qu otras alternativas existen?, qu podra hacer si lo peor
ocurriera? (Bados, 2001).
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Al evaluar un pensamiento negativo, es normal que surjan otros. Si sirven para defender
el pensamiento original, se pasar tambin a cuestionarlos. Sin embargo, no hay que perder de
vista la interpretacin o prediccin de partida y habr que volver a ella para ver si el cliente es
capaz de reestructurarla. En el caso de que los nuevos pensamientos no estn directamente relacionados con el inicial, pero sean importantes, convendr anotarlos para discutirlos en sesiones
posteriores.
Las preguntas realizadas por el terapeuta a la hora de reestructurar un pensamiento determinado deben obedecer a un objetivo claro que debe tenerse en mente para evitar el frecuente
error de desviarse del mismo. Las preguntas deben ser una funcin de aquello que se quiere que el
paciente llegue a ver en vez de ser hechas sin orden ni concierto. Adems, las preguntas concretas
a hacer dependern tambin de las respuestas dadas por el paciente a las preguntas anteriores.
Especialmente las primeras veces que se utiliza la RC o cuando el terapeuta se enfrenta a pensamientos resistentes, conviene, siempre que sea posible, pensar previamente en las preguntas
que puedan ser ms oportunas, en los posibles contraargumentos del cliente y en las respuestas
ms convincentes a los mismos.
No hay que acorralar a los clientes con las preguntas. Hay que evitar que el cliente se sienta interrogado, atacado o avasallado. No se trata de inducir al paciente a abandonar rpidamente
las explicaciones de que dispone y a adoptar otras que el terapeuta considera ms adecuadas. Para
conseguir un convencimiento eficaz, es el propio cliente quien debe hacer este proceso a su propio
ritmo. En este sentido, tambin hay que evitar persistir en preguntas o argumentos que son convincentes para el terapeuta, pero no para el paciente (Bados, 2001).
Un cliente puede no cuestionar cuidadosamente una cognicin o puede no encontrar
datos persuasivos. En estos casos, el cliente puede limitarse a aplicar de modo mecnico respuestas estndar tales como no hay datos para esta creencia o no tiene sentido creer esto.
Queda as claro que el cliente no est convencido de lo que se dice, tal como refleja frecuentemente su tono de voz. De esta forma, los efectos son nulos. Se tratara entonces de ayudar al cliente a
examinar los propios pensamientos ms cuidadosamente y a buscar datos ms persuasivos.
Como se dijo antes, conviene que el cliente sintetice la reestructuracin realizada en uno o
ms pensamientos alternativos breves que sean fciles de recordar y de usar en las situaciones
reales. Es til apuntar estos pensamientos en un papel para centrar una atencin que puede estar
limitada por la ansiedad y para favorecer el recuerdo. El cliente debe valorar el grado de creencia en el pensamiento alternativo y en el pensamiento original. Conviene tener en cuenta que
muchas veces el cambio de pensamientos de manera que resulten crebles es algo gradual, aunque
en alguna ocasin puede ser sbito. Este cambio se ve facilitado por la consideracin continuada y
por la repeticin de los nuevos pensamientos, por la reestructuracin de otros pensamientos negativos relacionados y, especialmente, por el sometimiento a prueba de las cogniciones negativas
(Bados, 2001).
Una reestructuracin aparentemente vlida de un pensamiento negativo conducir a
una reduccin de la creencia en este ltimo y a una disminucin del malestar emocional. Si
esto no es as, lo ms probable es que el paciente tenga reservas sobre la reestructuracin, las
cuales habr que cuestionar igual que se ha hecho con los pensamientos negativos.
Relacionado con lo que se acaba de decir, algunas personas afirman que se creen los pensamientos alternativos en el plano intelectual, pero no en el plano emocional. En este caso, la
persona simplemente est reconociendo la posibilidad de que lo que se est diciendo sea verdad,
pero no le concede demasiado valor; es decir, la persona no cree lo que se dice. Si ocurre lo anterior, puede ser til recordar que es muy probable que si uno no cree en la nueva forma de pensar
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es por la sencilla razn de que dichas ideas le resultan nuevas y extraas. Se trata entonces de
seguirlas trabajando, de someterlas a comprobacin, de averiguar si son ciertas. Hay que discutirlas, buscar alternativas, considerar las pruebas disponibles, realizar experimentos. No se trata de
creer algo porque s; hay que comprobar si las ideas son correctas. De todos modos, conviene no
perder de vista que la reestructuracin centrada en examinar las pruebas fracasar si lo importante de un pensamiento es su funcin (p.ej., al centrarse en pensar algo se evita afrontar
algn problema) en vez de su contenido.
El modelado puede ser una tcnica til para ayudar al cliente a adoptar una perspectiva
ms adecuada de las situaciones perturbadoras. Puede hacerse de varias maneras: a) El terapeuta demuestra al cliente una forma ms adecuada de enfocar la situacin perturbadora. b) El
terapeuta muestra al cliente cmo este enfoc anteriormente de un modo apropiado una situacin
relacionada con el problema. c) El terapeuta cuenta cmo enfoc una experiencia vivida por l y
relacionada en cierta medida con la situacin perturbadora para el cliente.
La utilizacin del humor y de ciertas dosis de irona por parte del terapeuta puede ayudar a
desdramatizar situaciones y facilita una evaluacin ms adecuada de estas por parte del cliente.
(Vase un ejemplo en Costa y Serrat, 1982, pg. 120.) El humor debe ser natural y adaptado a la
situacin y al paciente.
Una vez que el cliente ha alcanzado un cierto dominio de la reestructuracin cognitiva, el
terapeuta puede emplear la tcnica del punto-contrapunto, previo acuerdo con el paciente. El
terapeuta comienza expresando un pensamiento negativo significativo del cliente como si fuera
suyo (no querr saber nada ms de m si le digo esto) y el cliente debe buscar argumentos para
refutarlo, a lo cual el terapeuta responde con nuevas ideas cuya validez debe evaluar el cliente. Si
en un momento determinado el cliente tiene dificultades para seguir, se pueden invertir los papeles y entonces es el terapeuta el que contina desafiando los pensamientos negativos (Bados,
2001).
Relacionada con el procedimiento anterior est la tcnica del tribunal o simulacin de un
juicio en la que el paciente acta como un abogado de la defensa y/o de la acusacin aportando
argumentos empricos slidos (dnde estn los hechos?). Cuando el paciente interpreta los dos
papeles, considera y compara dos puntos opuestos de vista; por eso le es ms fcil modificar su
valoracin. En concreto, el paciente identifica un pensamiento concreto y luego adopta el papel de
abogado para convencer a los miembros de un jurado de que su pensamiento es vlido. Una vez
que ha expuesto todos los argumentos a favor, pasa a representar el papel de fiscal para convencer
al jurado de que el pensamiento no es vlido. El papel del terapeuta es hacer de juez y cortar toda
aportacin de datos inadmisibles, tal como rumores (una vez o que...) o argumentos irracionales.
Similarmente, la reestructuracin puede dramatizarse en un momento dado a travs de
una adaptacin del dilogo de las dos sillas. Por ejemplo, el cliente puede defender ciertas
creencias y pensamientos desadaptativos mientras se sienta en una silla y pasar a desafiarlos
cuando cambia a la otra silla. Mientras est en la primera silla puede representar, por ejemplo, el
papel de su yo crtico o el de una figura del pasado de quien aprendi algo que est interfiriendo
en su vida (para una visin ms detallada, vase Elliot, 1992, 1995). La ventaja de la reestructuracin dramatizada es que hay una mayor movilizacin del afecto y que puede ser ms eficaz que la
simple reestructuracin verbal. Adems, en el caso de la figura del pasado, el cliente es capaz de
lograr una mayor discriminacin entre el pasado y el presente y de reconocer que no tiene por qu
mantener las decisiones que tom cuando era nio.
Hacia el final del tratamiento el terapeuta puede hacer de abogado del diablo, si lo considera conveniente. Es decir previo acuerdo con el cliente o, en ocasiones, de un modo inesperado
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para este, el terapeuta se dirige a l como si estuviera de acuerdo con alguna cognicin negativa
ya trabajada (quiz X no quiera saber nada ms de usted si le dice esto) y el cliente debe ser
capaz de encontrar argumentos para refutarla. El empleo de esta estrategia requiere estar seguro
de que el cliente est convencido de sus nuevas interpretaciones y que estas no se basan simplemente en la influencia social ejercida por el terapeuta.
Entre las actividades entre sesiones, las cuales se revisan al comienzo de la siguiente sesin,
se encuentran:
-
Reestructurar por escrito o mediante grabacin en cinta diversos pensamientos, primero los trabajados en la sesin y posteriormente, tambin otros. Aunque un paciente no
escriba la reestructuracin completa con las preguntas utilizadas, s que es conveniente
que escriba las conclusiones a las que ha llegado. Por otra parte, conforme el cliente va
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Reestructurar los pensamientos negativos en situaciones perturbadoras reales. Pueden emplearse situaciones que ocurran naturalmente y situaciones de una jerarqua de exposicin. Esta tarea es esencial ya que, al igual que la relajacin, de poco sirve saber reestructurar en condiciones de tranquilidad aunque este es un importante paso previo si
no se sabe hacerlo en las situaciones problemticas. Varios puntos son importantes aqu:
#
Cuando sea difcil pensar con claridad en las situaciones problemticas, puede ser
til que el cliente lleve escritos en tarjetas los pensamientos negativos y pensamientos alternativos que dan respuesta a los mismos; o bien, puede escribir por un lado de
la tarjeta un pensamiento alternativo y por el otro lado, los datos que lo apoyan. Otra
posibilidad, no incompatible con la anterior, es que el cliente emplee respiracin
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En algunos casos puede ser til que la reestructuracin de pensamientos en situaciones reales
sea precedida por una reestructuracin en situaciones imaginadas o simuladas. Existen dos
procedimientos para llevar a cabo la reestructuracin en situaciones imaginadas. El primero es la
imaginacin racional emotiva, ya sea en la versin de Maultsby (1981) o en la de Ellis (1979b,
1981); Carrasco (1995) y Ruiz (1993) hacen una breve presentacin de las dos versiones. El segundo es la reestructuracin racional sistemtica de Goldfried (Goldfried y Davison,
1976/1981; Goldfried y Goldfried, 1980/1987). Los pasos de esta ltima son:
-
El terapeuta sirve como modelo de cmo llevar a cabo la reestructuracin. Para ello,
emplea el primer tem de la jerarqua. La activacin emocional sirve como seal para
identificar pensamientos negativos y estos como estmulo para aplicar la reestructuracin.
El terapeuta describe una situacin de la jerarqua y el cliente se imagina en ella y observa su nivel de activacin emocional (ansiedad, depresin, enojo). Si este nivel excede un cierto punto (p.ej., 20 sobre 100), debe identificar y expresar en voz alta sus
pensamientos.
El cliente procede tambin en voz alta a evaluar sus pensamientos negativos y a reemplazarlos por otros ms adecuados mientras contina imaginndose en la situacin.
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En caso necesario el terapeuta ayuda al cliente en la reestructuracin hablando en primera persona como si fuera el cliente. Esta asistencia se va retirando hasta que el cliente
es capaz de hacer la reestructuracin por s solo, primero de forma manifiesta y luego,
encubierta.
-
Terminada la reestructuracin, el cliente califica de nuevo su nivel de activacin emocional. Antes de presentar otra vez el tem o de comenzar con uno nuevo, terapeuta y
cliente comentan la reestructuracin realizada.
Un tem se da por superado cuando se han conseguido dos imaginaciones seguidas del
mismo sin experimentar ansiedad o en las que esta ha sido reducida rpidamente.
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Informacin de otras fuentes. El paciente puede obtener informacin de otras fuentes como internet o libros de cara a someter a prueba ciertas ideas.
Bennett-Levy, Butler et al. (2004) ofrecen una gua detallada de cmo llevar a cabo experimentos conductuales, tanto en general como en diversos trastornos psicopatolgicos. Ejemplos de
experimentos conductuales se presentan en la tabla 6 y tambin puede consultarse Bennett-Levy, Butler et al. (2004), Botella y Ballester (1991, 1997) y Clark (1989). Scholing, Emmelkamp y van Oppen (1996) presentan una explicacin sobre los experimentos conductuales que
puede darse a los pacientes; el ejemplo que emplean hace referencia a la fobia social.
Varios son los pasos a la hora de disear y llevar a cabo un experimento conductual
(Rouf et al., 2004; Fennell, 1989; Wells, 1997):
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Identificar una o ms cogniciones objetivo que sea importante abordar. Por ejemplo,
me tiemblan mucho las piernas cuando estoy ansioso y necesito agarrarme a algo para
no caerme. Evaluar el grado (0-100) en que el paciente cree en la cognicin.
Hacer una prediccin especfica que pueda someterse a prueba y evaluar el grado de
creencia en la misma. Esta prediccin puede coincidir con la cognicin objetivo o ser un
ejemplo ms especfico o una derivacin de la misma. Ejemplos de predicciones son: Si
suelto el carro en el sper cuando estoy nervioso, me desplomar, si le digo a mi amigo
H. lo que pienso sobre X, nunca ms hablar conmigo; si no abandono el supermercado
cuando mi ansiedad es mxima, me desmayar. Predicciones como perder el control
o har el tonto pueden significar diversas cosas y necesitan ser operacionalizadas. Por
otra parte, las predicciones requieren especificar la gravedad o intensidad de las consecuencias predichas.
Justificar al paciente la necesidad de llevar a cabo el experimento que permitir comprobar la validez de la prediccin y, si es el caso, de la alternativa; al paciente debe quedarle claro el objetivo del experimento. De todos modos, no siempre es conveniente explicar a un paciente cul es el objetivo de un experimento; una excepcin es cuando los
efectos de expectativa puedan interferir con el resultado del experimento. Por ejemplo, si
una persona cree que las variaciones que nota en su corazn son indicativas de una anomala y el terapeuta cree que son debidas a la hiperatencin hacia el funcionamiento cardaco, podra pedir al paciente que describiera en voz alta el contenido de la habitacin y
luego discutir el efecto que esto ha tenido en las variaciones cardacas percibidas (supuestamente una disminucin). En este caso, haber avisado previamente al paciente sobre
la finalidad del experimento podra haber afectado a los resultados obtenidos.
Otra excepcin pueden ser ciertos experimentos que se utilizan a) para provocar sensaciones corporales con la finalidad de establecer sus causas o b) exagerar dichas sensaciones para comprobar qu sucede. En estos casos, en vez de explicar por anticipado qu
se pretende especficamente con el experimento, suele ser ms aconsejable hacerlo despus. De este modo, es ms fcil que el paciente haga la prueba y aumenta la probabilidad de que el elemento sorpresa d lugar a una experiencia ms similar a la de la ansiedad intensa o pnico.
Acordar en qu consistir exactamente el experimento: lo que el paciente har y cmo, dnde, cundo y con quin (si es el caso); las conductas que debe eliminar debido a
que contribuyen a mantener la prediccin negativa (p.ej., evitacin, conductas defensivas); y los aspectos que se tendrn en cuenta para decidir si la prediccin se ha cumplido
o no. Es especialmente importante: a) escuchar y resolver las dudas y objeciones del paciente, y b) anticipar posibles dificultades y modos de solucionarlas. Si el paciente no tiene una gran confianza en realizar el experimento, lo ms probable es que no lo haga.
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Llevar a cabo el experimento y tomar nota detallada de los resultados. Conviene que
el cliente complete un autorregistro en el que consten a) fecha y situacin, b) prediccin
(consecuencias especficas anticipadas, gravedad o intensidad de las mismas, grado de
creencia en la prediccin), c) perspectiva alternativa y grado de creencia en la misma, d)
experimento (qu se har y en qu se fijar uno), e) resultados (consecuencias que han
ocurrido realmente, gravedad o intensidad de las mismas, medida en que se ha cumplido
la prediccin), y f) conclusin (qu se ha aprendido respecto a la prediccin y la alternativa, grado de creencia en las mismas, hay que hacer algo ms?).
Discutir cmo se llev a cabo el experimento y los resultados de este. Hay que explorar qu se hizo realmente, qu sucedi y las implicaciones que esto tiene para las ideas
preexistentes del paciente. Si la prediccin no se cumpli, esto suele ayudar al cliente a
darse cuenta de la invalidez del pensamiento o a plantearse la validez del mismo, aunque
tambin puede tener explicaciones alternativas que le ayuden a mantener sus creencias
(p.ej., que una sola prueba es insuficiente). Por lo tanto, hay que comprobar el grado en
que el paciente sigue creyendo en la prediccin; una disminucin es indicativa de la eficacia del procedimiento, mientras que un mantenimiento requiere explorar las razones para el mismo. Para lograr reducir en la medida suficiente el grado de creencia e invalidar la
prediccin, un experimento puede tener que ser repetido varias veces en su forma original
o con modificaciones o bien nuevos experimentos deben ser llevados a cabo. McNally
(1994) ha sealado diversos motivos por los que un paciente puede mantener sus creencias negativas a pesar de los resultados contrarios de uno o ms experimentos conductuales:
#
Una serie de constataciones en una determinada lnea no prueba que las cosas
siempre vayan a ser as: no desmayarse tras varios episodios de mareo no prueba
que este nunca dar lugar al desmayo. Esto es cierto, pero la cuestin estriba en si
debemos regirnos por certidumbres o por probabilidades. La meta sera aprender a
funcionar mediante estas ltimas y a tolerar la incertidumbre.
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en posibles sesgos de percepcin o interpretacin por parte del paciente, esto constituye
tambin una informacin til. Hay que analizar si el comportamiento y los pensamientos
del cliente contribuyeron a los resultados y si la situacin puede manejarse de modo diferente la prxima vez. Si una situacin no puede cambiarse, habr que trabajar sobre la
forma de enfocarla, de modo que sea vivida de forma diferente. Conviene recalcar que la
finalidad de un experimento conductual no es que el paciente compruebe que las cosas no
son como l piensa, sino someter a prueba una prediccin de modo que haya algo que
pueda ser aprendido, ya sea que la prediccin resulte refutada o no.
De este modo, un experimento conductual puede indicar que determinado pensamiento del paciente es correcto. As, una madre puede sentirse deprimida porque un hijo
no quiere saber nada con ella y esto ltimo ser cierto. En este caso, y dado que no se pudiera hacer nada para modificar la situacin, se emplearan preguntas tendentes a identificar y discutir las implicaciones para la madre del alejamiento del hijo (p.ej., la vida sin
mi hijo no tiene sentido), se podra ensear alguna estrategia para manejar la emocin
correspondiente y se buscaran alternativas en la forma de vida que dieran un mayor sentido a esta.
-
Extraer conclusiones a partir de los resultados. Tras la discusin anterior, debe pedirse
al paciente que resuma lo que ha aprendido del experimento. Por ejemplo: Mi amigo se
enfad, aunque ni mucho menos lo que yo esperaba. Adems, probablemente hubiera reaccionado mejor si yo hubiera elegido mejor mis palabras. Lo que est claro es que la
gente no reacciona muchas veces tan mal como espero. Una conclusin muy diferente
sera: Mi amigo se enfad mucho menos de lo que esperaba, pero probablemente fue
porque tena un buen da. Conviene preguntar por el grado de creencia en la conclusin.
Aunque los pacientes suelen llevar a cabo los experimentos, en algunos casos pueden darse
problemas de incumplimiento debido principalmente a dos razones: incomprensin de la razn
para realizar el experimento (hay que explicarla entonces ms claramente) o miedo a que ocurran
las consecuencias predichas. En este ltimo caso, el terapeuta dispone de varias estrategias: a)
Emplear una persuasin amable, pero firme, insistir para que el paciente realice el experimento sin
llegar a poner en peligro la relacin teraputica. b) Llevar a cabo el experimento con el paciente e
incluso servir de modelo realizando el experimento antes que el cliente; esta estrategia puede ser
llevada a cabo por el terapeuta o por familiares o amigos del cliente. c) Emplear un enfoque gradual y descomponer el experimento en unidades ms fciles; por ejemplo, un fbico social que no
se atreve a dejar caer todas las carpetas al entrar en una reunin, puede comenzar dejando caer
uno o dos bolgrafos (Bados, 2001; Wells, 1997).
En ocasiones, un experimento conductual aparentemente correcto puede ir en la direccin equivocada. Scholing, Emmelkamp y van Oppen (1996) presentan el caso de un paciente
que pensaba que sus colegas y amigos le vean ponerse rojo frecuentemente y le juzgaban dbil y
vulnerable. Escribi a estas personas y les explic sus miedos. Las respuestas le tranquilizaron
mucho ya que pocos haban notado que se ruborizaba, apenas pensaban sobre ello, su opinin
sobre l tampoco se haba visto influida por ello y estaban contentos por su franqueza. Sin embargo, el paciente sigui hablando con ms gente sobre su rubor, con lo que se vio claro que la estrategia era antiteraputica y que se estaba pasando por alto la consideracin de una creencia ms
bsica: el convencimiento del cliente de que su valor como persona dependa de la opinin de los
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dems sobre l. Cuando se discuti esto con el paciente, admiti que le perturbara mucho si una
sola persona confirmara sus expectativas negativas a pesar de toda la retroalimentacin positiva
recibida. El foco del tratamiento cambi a la nueva creencia descubierta.
Imaginacin descatastrofizadora. Ante una imagen catastrfica, el paciente debe intentar incluir tambin los aspectos positivos y neutrales de la situacin para tener una visin
ms realista.
Detencin de la imagen y distraccin. La imagen se detiene con un estmulo fsico (ruido, golpe en mueca) o con una orden subvocal (basta!) y luego se emplean tcnicas de
distraccin como concentrarse en la descripcin de algn objeto, concentrarse en el entorno con todos los sentidos (vista, odo, gusto, olfato, tacto), hacer ejercicios mentales
(p.ej., contar hacia atrs de 7 en 7), concentrarse en memorias o fantasas agradables, dedicarse a una actividad absorbente. En principio, esta es la tcnica menos recomendable,
aunque puede ser til en algunos casos para producir un alivio temporal.
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que no se puede confiar en los dems?]. La terapia termina por centrarse en el cuestionamiento intensivo de los supuestos y creencias cuando se ha conseguido un alivio de los sntomas o
cuando los esquemas interfieren con la marcha del tratamiento o con el progreso logrado
(Wells, 1997). As pues, es mejor empezar a trabajar sobre lo especfico y concreto y pasar despus a temas ms generales y abstractos. Se supone que identificar y modificar los supuestos y
creencias disfuncionales produce cambios ms profundos que el simple cambio de pensamientos
concretos y que ello es til para prevenir ms eficazmente las recadas.
Los mtodos para identificar supuestos y creencias han sido ya presentados anteriormente.
Antes de centrarse en el cuestionamiento de los supuestos y creencias, conviene educar al
paciente sobre los mismos y justificar por qu es necesario abordarlos. Puede proporcionarse
la siguiente informacin: a) los supuestos y creencias influyen de modo fundamental en cmo
interpretamos las cosas y en nuestras emociones y conductas (pueden emplearse las creencias
religiosas y polticas como ejemplo), b) provienen en gran medida de experiencias tempranas de
aprendizaje o de experiencias posteriores traumticas o altamente emocionales, c) para prevenir la
reaparicin de los problemas, es necesario identificar y modificar los supuestos y creencias en los
que se basan.
Para cuestionar los supuestos y creencias, se emplea el cuestionamiento verbal y el conductual hasta establecer creencias ms moderadas, realistas y adaptativas. Sin embargo, puesto que
las creencias nucleares estn ms arraigadas que los pensamientos concretos, su modificacin
requiere ms tiempo y puede suscitar mayores resistencias por parte del cliente. Adems, se puede poner ms nfasis en el origen de las creencias y en las dificultades interpersonales duraderas. Fennell (1989) y Wells (1997) han propuesto varios medios tiles para cuestionar verbalmente los supuestos y creencias:
-
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Cul sera una alternativa ms moderada que proporcionara las ventajas del supuesto o creencia disfuncional sin sus desventajas? Las creencias disfuncionales suelen ser extremos y admiten pocas matizaciones y excepciones. En vez de ver algo como
blanco o negro, se trata de tener en cuenta tambin los grises. As, la creencia debes valerte siempre por ti mismo, no importa lo mal que te sientas puede ser reformulada en
trminos ms realistas y tiles: es bueno saber manejar los propios problemas independientemente, pero no siempre tengo por qu ser capaz de hacerlo; soy humano y necesito
ayuda a veces como cualquier otro. Las creencias disfuncionales y sus alternativas pueden ser escritas en tarjetas, las cuales son ledas repetidamente por el paciente hasta que
aprenda a comportarse de acuerdo con las creencias alternativas. Las tarjetas tambin
pueden utilizarse para recordarse las conductas deseadas y para escribir argumentos en
contra de las creencias disfuncionales (vase la tabla 7).
De dnde proviene la creencia? En algunos casos, la adopcin de una perspectiva histrica que ayude a comprender cmo se adquirieron las creencias disfuncionales puede
ayudar a distanciarse de las mismas. Lo que fue importante en la niez puede no serlo o
serlo mucho menos en la vida adulta. Ms importante an pueden ser los dilogos imaginarios o las representaciones simuladas con los padres o personas allegadas. Arntz y
Weertman (1999) describen dos mtodos experienciales (imaginacin con reelaboracin
y representacin histrica de papeles) dirigidos a explorar y reinterpretar memorias de
experiencias de la temprana infancia afectivamente ligadas con los problemas actuales y
a expresar emociones y necesidades insatisfechas. Esto produce un cambio tanto emocional como de las creencias disfuncionales bsicas.
Como con los pensamientos automticos, el cuestionamiento verbal de los supuestos y creencias disfuncionales debe ser acompaado del cuestionamiento conductual y reforzado por los
cambios correspondientes en el comportamiento. Los experimentos conductuales pueden tener
que ser ms frecuentes y abarcar un mayor nmero de situaciones que los experimentos relativos a
pensamientos concretos. Entre los diversos tipos de experimentos se encuentran obtener informacin sobre las normas de otras personas y no dar por supuesto que las de uno son compartidas
por todo el mundo, observar el comportamiento de otros para inferir las normas que profesan,
actuar contra los propios supuestos y creencias (p.ej., cometer errores o pedir ayuda en el caso de
una persona con normas perfeccionistas o ir expresando lo que uno quiere a alguien con quien se
ha mantenido una relacin de sumisin) y observar las consecuencias, y comprobar las nuevas
creencias a travs de la accin (Fennell, 1989).
Una tcnica til es pedir al cliente que lleve un registro diario de experiencias que contradigan la creencia disfuncional y apoyen creencias ms positivas. Por ejemplo, un paciente que
piensa que es aburrido podra apuntar durante varios das diferentes tipos de atencin que recibe
de los dems, incluyendo miradas, sonrisas, saludos, cumplidos, conversaciones, etc. Este registro
podra ir acompaado, caso de considerarse necesario, de instrucciones para atender y corresponder a los dems, lo cual facilitara respuestas por parte de estos que contribuiran a desmontar la
creencia original (Bados, 2001).
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Clark (1989) presenta el siguiente ejemplo de un paciente con ansiedad generalizada que se
describa a s mismo como ansioso en una gran variedad de situaciones y durante al menos el 80%
del da. Al discutir estas situaciones, se vio que casi todas ellas suscitaban preocupaciones acerca del desempeo. Estas preocupaciones parecan surgir de la creencia mostrada en la tabla 7:
Soy incapaz a no ser que tenga xito. Todos mis xitos anteriores no valen para nada al menos
que tenga xito hoy. Nadie me querr al menos que tenga xito. Para cuestionar y modificar la
creencia, se emplearon varias tcnicas. Por medio de una revisin histrica el paciente vio que la
creencia fue probablemente el resultado de una historia temprana de reforzamiento, lo que le ayud a distanciarse algo del mismo. La discusin de las posibles ventajas y desventajas de mantener
la creencia le permitieron ver que aunque la valoracin del xito incrementa la motivacin de logro, el extremismo en esta creencia le conduca a una ansiedad constante y probablemente a una
peor ejecucin.
La suposicin tambin revel que el paciente tena considerables dudas sobre su autoestima.
Para contrarrestar estas dudas y aumentar la autoestima, el cliente hizo una lista de sus cualidades
y discuti con el terapeuta los datos a favor y en contra de sus dficits percibidos. Finalmente, se
le alent a actuar en contra de la creencia haciendo cosas por placer en vez de por la consecucin
de un logro. Esto ltimo fue inicialmente difcil debido a la aparicin de pensamientos automticos y ansiedad. Para ayudar al paciente a actuar contra su creencia, tuvo que escribir esta y los
argumentos en contra de la misma en una tarjeta que llevaba encima y que tena que leer al ponerse ansioso (vase la tabla 7).
Otro ejemplo sobre la creencia de siempre tengo que hacer las cosas perfectamente
puede verse en Clark (1989). Clark y Wells (1995) sealan las siguientes preguntas que pueden
emplearse siguiendo el mtodo socrtico para cuestionar el supuesto si no le gusto a alguien,
significa que soy incompetente: cmo sabe que no le gusta a alguien?; existen razones por las
que alguien pueda no responderle positivamente aparte de su incompetencia (p.ej., su estado de
nimo, el que usted le recuerde a otra persona, el que tenga la cabeza en otro sitio, etc.)?; puede
pensar en ejemplos actuales o histricos en los que alguien no ha gustado a otros, pero no ha sido
incompetente (p.ej., Jess y los fariseos)?; si usted no le gusta a una persona y a otra s, quin
tiene razn?; si usted no le gusta a alguien, le anula esto como persona? Esta reestructuracin
verbal debera completarse mediante experimentos conductuales dirigidos a poner a prueba el
supuesto. As, el cliente podra preguntar a otras personas qu opinan respecto a que si alguien no
le gusta a otra persona, es un incompetente. Otros supuestos y estrategias para cuestionarlos son
mencionados por Wells (1997):
Supuesto: Si me pongo rojo, todos se reirn de m.
Estrategias: Examinar toda la gama de reacciones habidas en el pasado cuando se enrojeci.
Explorar todos los posibles significados de la risa. Realizar una miniencuesta para averiguar
las reacciones de la gente. Llevar a cabo experimentos: observar las reacciones de la gente
cuando otra persona se pone roja, ponerse rojo (p.ej., pensando en veces anteriores en que
uno se ha puesto rojo, pensando en cosas vergonzosas, conteniendo la respiracin y tensando
los msculos de la cara, mediante maquillaje de tonos rojizos) y observar las reacciones de
los otros.
Supuesto: Si me equivoco al hablar, la gente pensar que soy incompetente.
Estrategias: Enumerar todas las cosas que hacen a alguien incompetente. Cuntas de estas
caractersticas tiene el cliente? Cul es la importancia de equivocarse al hablar entre todas
estas caractersticas? Realizar una miniencuesta. Llevar a cabo un experimento.
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SOLUCIONES
Se enumerarn ciertas dificultades no consideradas previamente, as como la posible pauta de
actuacin para las mismas (Bados, 2006). Algunas dificultades son generales, mientras que otras
son propias del tratamiento de los trastornos de ansiedad. Las dificultades vienen enumeradas en
la siguiente tabla:
Dificultades en la reestructuracin cognitiva
-
El cliente informa de pensamientos demasiado generales que no especifican lo que teme que
ocurra.
El cliente teme informar de ciertos pensamientos negativos por miedo a la evaluacin negativa.
El cliente indica una probabilidad desproporcionada de que ocurra una posible consecuencia
temida; por ejemplo, dice que tiene un 10% de probabilidades de tener un infarto durante un
ataque de pnico cuando, dadas sus condiciones de salud, la probabilidad es prcticamente
cero.
El cliente afirma que en alguna ocasin le ha sucedido lo que teme (p.ej., desmayarse, gritar).
El cliente informa o se muestra fcilmente de acuerdo con formas alternativas de pensar supuestamente para complacer al terapeuta o evitar una discusin ms profunda que interpreta
como evaluacin negativa.
Al comienzo del tratamiento el cliente no cree que haya modos alternativos de ver las cosas.
Acepta que la alternativa es plausible intelectualmente, pero sigue pensando que su interpretacin es la correcta.
El cliente se siente frustrado con el empleo del mtodo socrtico.
El cliente mantiene que algo es cierto porque lo siente as (p.ej., est claro, X me odia) y
aunque se le hace ver la existencia de interpretaciones alternativas, las rechaza como falsas
porque cree que lo fundamental es lo que uno siente.
El cliente parece no quedar convencido con la reestructuracin verbal y el terapeuta persiste
en la misma a costa de la exposicin y/o los experimentos conductuales.
El cliente reconoce que una consecuencia temida es poco probable (p.ej., que se ran de l al
hacer una cita o desmayarse en una situacin agorafbica), pero mantiene que hay una posibilidad de que ocurra, que no podra soportarlo y que no est dispuesto a correr riesgos.
El cliente dice que puede reestructurar sus pensamientos negativos en la sesin, pero que no
puede pensar framente cuando est ansioso.
El cliente dice que a pesar de haber reestructurado sus pensamientos negativos varias veces
en las situaciones temidas, siguen reapareciendo y contina experimentando ansiedad.
El cliente sigue creyendo que puede ocurrirle una consecuencia catastrfica a pesar del empleo de la reestructuracin cognitiva y de mltiples exposiciones en vivo.
El cliente no identifica ninguna consecuencia catastrfica (desmayo, infarto, azoramiento,
prdida de control) implicada en los ataques, dice temer slo la ocurrencia de estos ataques
porque son muy desagradables.
El cliente afirma que, despus de tantos ataques, ya no le preocupa desmayarse, tener un
infarto, asfixiarse, perder el control o hacer el ridculo; sin embargo, sigue teniendo ataques.
O bien dice que no cree que las sensaciones sean peligrosas, sino simplemente desagradables
y que a nadie le gusta tener esas sensaciones.
El cliente teme que los ataques de pnico puedan provocarle un infarto (o una angina de pecho), ya que padeci hace tiempo o padece actualmente un problema cardaco.
El cliente cree que tendr un infarto durante un ataque de pnico y aporta como prueba que
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su padre muri de un infarto y que recientemente un amigo de su misma edad muri tambin
de un infarto.
El cliente no quiere correr ningn riesgo y pide seguridad de que no tendr un infarto.
El cliente teme que los ataques de pnico puedan provocarle un infarto y fuma mucho, pero
no est dispuesto a dejar de fumar.
Un cliente agorafbico dice que a pesar de reestructurar sus pensamientos negativos, las sensaciones tardan en desaparecer.
Un cliente agorafbico no se atreve a volver a conducir porque teme perder el control del
coche al sentirse mareado y como consecuencia quedar gravemente herido o morir o causar
dao a otros. Alguna vez que se haba mareado en el pasado mientras conduca, siempre haba salido de la carretera para no correr riesgos.
Un cliente agorafbico no acepta, como ltimo paso en la aplicacin del tratamiento, intentar
tener un ataque de pnico en una situacin difcil.
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El cliente indica una probabilidad desproporcionada de que ocurra una posible consecuencia temida; por ejemplo, dice que tiene un 10% de probabilidades de tener un infarto durante un ataque de pnico cuando, dadas sus condiciones de salud, la probabilidad es prcticamente cero. Se discute con el cliente lo que significa la cifra que ha proporcionado. Por ejemplo, que de cada 10 ataques, en uno ha tenido un infarto. Es este su caso?
O bien, que de cada 10 ataques que tiene la gente con sus condiciones de salud, uno va acompaado de un infarto. Cree que esto es as? (Si fuera necesario, podra darse al cliente informacin al respecto.) A partir de la discusin anterior, puede establecerse aproximadamente la
probabilidad real de ocurrencia. Tambin puede comentarse con el paciente que el hecho de
temer algo nos hace exagerar la probabilidad de que ocurra.
El cliente afirma que en alguna ocasin le ha sucedido lo que teme (p.ej., desmayarse,
gritar). Conviene explorar primero qu ocurri realmente, ya que un paciente puede hablar
de desmayo cuando slo se mare intensamente o de gritar cuando simplemente elev el volumen de voz. Si la consecuencia temida ocurri, se analiza bajo qu circunstancias sucedi.
Por ejemplo, un cliente puede haberse desmayado, pero no durante un ataque de pnico (que
es lo que teme), sino como consecuencia de hipoglucemia, hipotensin, enfermedad vrica o
extraccin de sangre. Si este fuera el caso, se discutira esta informacin con el paciente.
Si se confirma la ocurrencia de la consecuencia temida bajo las circunstancias oportunas
(ataque de pnico, situacin temida), existen dos opciones compatibles: a) Analizar cul es la
probabilidad de que ocurra la consecuencia temida (De todas las veces que ha tenido un ataque de pnico, cuntas se ha desmayado?), probabilidad que es muy pequea en la mayora
de los casos. En caso necesario, cabe la posibilidad de ensear estrategias para prevenir el
desmayo (p.ej., tensin aplicada). b) Emplear la desdramatizacin: Qu pasara realmente si
llegara a desmayarse? Qu datos hay a favor y en contra de esta/s nueva/s cognicin/es? Es
probable que pasen otras cosas (ms positivas) no mencionadas? Es tan malo como parece lo
que se cree que pasar? Qu podra hacer cuando salga del desmayo?
Al comienzo del tratamiento el cliente no cree que haya modos alternativos de ver las
cosas. Acepta que la alternativa es plausible intelectualmente, pero sigue pensando que
su interpretacin es la correcta. Es mejor no forzar la situacin, sino acordar ir revisando
los datos que vayan surgiendo. Para que el cliente admita la posibilidad de que lo que uno
cree puede cambiar, pueden buscarse otras creencias que el cliente ha modificado en otros
mbitos de su vida porque ya no eran verdad o resultaban intiles o incluso dainas. Ejemplos para un ex-fumador seran fumar no me hace dao o puedo dejarlo cuando quiera.
Otras reas en que pueden buscarse creencias modificadas son hbitos dietticos, sobreproteccin de los hijos, prctica religiosa, conducta sexual, actitudes polticas, uso del cinturn
de seguridad o del casco, etc.
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El cliente se siente frustrado con el empleo del mtodo socrtico. Con clientes que prefieren un estilo ms persuasivo o directivo, puede ser mejor, al menos de entrada, no emplear el
dilogo socrtico. En estos casos suele ser ms til proporcionar informacin y sugerir formas
ms tiles de ver las cosas y autoinstrucciones que pueden emplearse en las situaciones temidas.
El cliente mantiene que algo es cierto porque lo siente as (p.ej., est claro, X me odia)
y aunque se le hace ver la existencia de interpretaciones alternativas, las rechaza como
falsas porque cree que lo fundamental es lo que uno siente. Pueden seguirse diversas vas
de actuacin: a) Buscar ejemplos de otras personas que a pesar de haber sentido algo como
cierto, hubieran terminado por ver que las cosas eran de otra manera. b) Buscar ejemplos de
otras personas que sienten algo como cierto, pero el propio paciente y/u otras personas piensan de modo muy diferente. c) Buscar ejemplos previos del propio paciente en que a pesar de
haber sentido algo como cierto, hubiera terminado por ver que las cosas eran de otra manera.
d) Buscar o poner un ejemplo de dos personas que sienten que son ciertas dos cosas totalmente opuestas; cul de las dos tiene razn si nos basamos slo en lo que sienten? e) Hacer una
encuesta a otras personas para ver lo que opinan de la creencia de que si uno siente algo como
cierto, lo es. f) Hacer un experimento conductual para someter a prueba si cosas que el cliente
siente como ciertas lo son.
El cliente reconoce que una consecuencia temida es poco probable (p.ej., que se ran de
l al hacer una cita o desmayarse en una situacin agorafbica), pero mantiene que hay
una posibilidad de que ocurra, que no podra soportarlo y que no est dispuesto a correr riesgos. Se discute con el paciente el hecho de que est reaccionando como si la consecuencia temida fuera a ocurrir y que esta reaccin se basa en cmo se siente en vez de en su
experiencia: cuntas veces ha pensado que iba a ocurrir lo que teme y cuntas realmente ha
ocurrido (ninguna, por lo general)? Hay que hacer ver al paciente que debido a su miedo de
que la consecuencia temida suceda est sobrestimando la probabilidad de que ocurra. El
cliente debera recordarse todo esto cuando le asalte su miedo. Tambin puede utilizarse la
desdramatizacin: Qu pasara realmente si llegara a suceder lo que teme? Qu datos tiene
a favor y en contra de esta/s nueva/s cognicin/es? Es probable que pasen otras cosas (menos negativas) no mencionadas? Es tan malo como parece lo que cree que pasar? Qu
puede hacer si ocurre lo que teme?
Por otra parte, puesto que no hay garanta de que lo que se teme no suceder, conviene
discutir si merece la pena o no aceptar el pequeo riesgo de que ocurra lo que se teme. Se
comenta que la vida est llena de peligros de muy baja probabilidad de ocurrencia (p.ej., ser
atropellado) que aceptamos porque salimos ganando si comparamos los beneficios que obtenemos (poder realizar muchas actividades de la vida diaria) con los costes que supone la evitacin y la pequea probabilidad de que ocurra lo que se teme. A continuacin se pide al
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cliente que repase la informacin de que dispone sobre la probabilidad de que ocurra lo que
teme, que analice los beneficios de no evitar y el precio que est pagando por evitar ciertas
actividades y situaciones para prevenir supuestamente lo que teme, y que decida qu es lo que
le compensa ms. Suponiendo que decida afrontar, el cliente debe utilizar en las situaciones la
informacin sobre la bajsima probabilidad de que ocurra lo que teme y los beneficios que supone no evitar. Si el paciente no est dispuesto a exponerse, puede emplearse la exposicin
imaginal a las peores consecuencias temidas.
-
El cliente dice que puede reestructurar sus pensamientos negativos en la sesin, pero
que no puede pensar framente cuando est ansioso. Se le reconoce que conseguir esto es
especialmente difcil al principio, ya que es una habilidad que requiere prctica. Por lo tanto,
se enfatiza la necesidad de seguir intentndolo. Por otra parte, para aumentar las probabilidades de xito, puede recomendarse al paciente:
-
Aplicar la reestructuracin cuando detecte que est empezando a ponerse ansioso, en vez
de esperar a que el nivel de ansiedad sea muy alto.
Cuando le sea difcil pensar con claridad en las situaciones problemticas, puede llevar
escritos en tarjetas los pensamientos negativos y pensamientos alternativos que dan respuesta a los mismos; o bien, puede escribir por un lado de la tarjeta un pensamiento alternativo y por el otro lado, las pruebas que lo apoyan.
El cliente dice que a pesar de haber reestructurado sus pensamientos negativos varias
veces en las situaciones temidas, siguen reapareciendo y contina experimentando ansiedad. Hay que enfatizar la necesidad de practicar repetidamente hasta que la nueva forma
de pensar se convierta en habitual. Mientras tanto, la ansiedad seguir apareciendo y habr
que combatir repetida y deliberadamente los pensamientos automticos. Estos, por experiencia, se han convertido en algo usual, y se requiere contrarrestarlos repetidamente, cada vez
que vienen a la mente. Conviene enfatizar tambin que el hecho de que los pensamientos negativos sigan reapareciendo no quiere decir que sean correctos. Reaparecen igual que cualquier respuesta que hemos practicado durante aos, aunque ahora ya no sea til. Por ejemplo,
si siempre hemos abierto una cerradura hacia la izquierda y la nueva se abre hacia la derecha,
nos llevar un tiempo de prctica adquirir el nuevo hbito.
Si el problema persistiera, habra que comprobar si el cliente est aplicando la reestructuracin de modo correcto. Puede ser que el cliente utilice slo la reestructuracin en ciertas
ocasiones o nicamente cuando est fuera de las situaciones temidas. En estos ltimos casos,
debe pedirse al cliente que reestructure sus pensamientos en cada situacin temida y antes de
exponerse a la misma.
El cliente sigue creyendo que puede ocurrirle una consecuencia catastrfica a pesar del
empleo de la reestructuracin cognitiva y de mltiples exposiciones en vivo. Se comprueba si se han seguido correctamente las guas para aplicar la reestructuracin y la exposicin
en vivo. Si es as, una opcin es emplear la exposicin imaginal prolongada a las peores consecuencias temidas hasta que la ansiedad se reduzca significativamente. La exposicin no incluye ningn tipo de estrategia de afrontamiento y puede durar 90-120 minutos en las sesiones iniciales. Puede comenzarse ya por la imaginacin de la situacin ms temida o, lo que es
ms frecuente, incluir una cierta graduacin y comenzar por situaciones que provocan una an-
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siedad de alrededor de 5 sobre 10. Las escenas deben incluir no slo las peores consecuencias
temidas, sino tambin los elementos situacionales y sntomas fisiolgicos, cognitivos y conductuales asociados con el miedo. Un ejemplo puede verse en el cuadro 3.
Hay que tener en cuenta que el excesivo intento de control de los pensamientos ansigenos tiene el efecto paradjico de hacerlos ms probables. En estos casos, la solucin no est
ni en intentar deshacerse de ellos ni en discutir su validez, sino en emplear la exposicin prolongada para habituarse a los mismos y a la ansiedad que producen.
En pacientes no dispuestos a llevar a cabo el anterior tipo de exposicin, puede emplearse
alguna otra alternativa. Por ejemplo, una paciente que se agarraba a las papeleras del andn para evitar tirarse a la va o que el metro la aspirara, consigui abandonar esta conducta defensiva,
pero a pesar de la reestructuracin de sus pensamientos y de mltiples exposiciones, segua reaccionado con gran miedo mientras estaba en el andn y teniendo imgenes crebles de las consecuencias temidas. La solucin que funcion en este caso fue pedirle que imaginara que haba una
barandilla alta que le impeda saltar a la va y que el metro la aspirara. Otros ejemplos son los siguientes. Un paciente imaginaba que se levantaba cada vez que tena una imagen de desmayo.
Otro cliente que tena imgenes de un psiquiatra que le haba dicho que padeca un trastorno
mental grave que slo poda tratarse farmacolgicamente pasaba a imaginar que volva a la
consulta del psiquiatra, le explicaba sus progresos con la terapia psicolgica y le censuraba
por su informacin equivocada.
El cliente no identifica ninguna consecuencia catastrfica (desmayo, infarto, azoramiento, prdida de control) implicada en los ataques, dice temer slo la ocurrencia de estos
ataques porque son muy desagradables. Se supone que se han realizado las preguntas pertinentes para tratar de identificar dichas consecuencias. Si estas preguntas no han permitido
detectar ninguna consecuencia amenazante, se pide al paciente que se siente cmodamente en
un silln, que cierre los ojos y que reviva en su imaginacin del modo ms vvido y detallado
posible la ltima experiencia en la que tuvo un ataque de pnico intenso. El paciente debe ir
contando en voz alta y en tiempo presente qu pasa en la situacin, con quin est, qu sensaciones experimenta, qu cosas pasan por su cabeza, etc. Esto facilita la activacin emocional
y el acceso a las cogniciones significativas. Si el cliente no dice nada sobre estas, puede preguntarse sobre las mismas en aquellos momentos en que se observa una elevacin de la respuesta emocional o el cliente informa de la misma.
Si la imaginacin anterior no ha permitido identificar consecuencias negativas implicadas
en los ataques, se puede pedir al paciente que se exponga a una situacin temida y que apunte
o grabe cmo se siente y los pensamientos que aparecen por su mente. Si a pesar de todo el
cliente sigue sin identificar consecuencias catastrficas, habr que prescindir del empleo de la
reestructuracin, aunque sigue existiendo la posibilidad de emplear autoinstrucciones de
afrontamiento junto con la respiracin controlada y la exposicin. En otros casos, los pacientes llegan a ser conscientes de las consecuencias que temen a medida que se van exponiendo a
las situaciones evitadas.
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respuesta suele ser positiva. Se le pide que imagine que pasara si las sensaciones continuasen
y no pudiese escapar de ellas. Es usual que diga que seran cada vez ms fuertes y llegara a
tener un ataque y pasarle algo que teme. Si a pesar de lo anterior, el paciente dice que slo
llegara a tener un ataque de pnico desagradable, hay que aceptar esto como la consecuencia
que teme. Un cierto nmero de clientes teme slo los ataques de pnico y no otras posibles
consecuencias asociadas.
-
El cliente teme que los ataques de pnico puedan provocarle un infarto (o una angina de
pecho), ya que padeci hace tiempo o padece actualmente un problema cardaco. Se explora en qu consisti o consiste el problema cardaco y se pregunta al paciente qu le dijo o
le ha dicho su cardilogo. Se consulta con el cardilogo para confirmar el alcance del problema y las repercusiones que pueda tener sobre el corazn del paciente la experiencia de ansiedad intensa o ataques de pnico en interaccin con el problema presentado. Si no hay peligro, se comenta la informacin anterior con el paciente. Es importante enfatizar que la ansiedad o el pnico no provocan por s solos ataques cardacos; slo aumentan el riesgo de tenerlos cuando se combinan con otros factores. En concreto:
-
El paciente puede volver a hablar con su cardilogo para confirmar la ausencia de peligro
en su caso. A pesar de esto y de la discusin de la informacin anterior, algn cliente puede
decir que siempre existe una probabilidad mnima de sufrir un infarto y pedir seguridad de
que no lo tendr. Esta dificultad es considerada un poco ms abajo.
Si el cardilogo afirma que existe un cierto peligro o que no se sabe seguro lo que puede
pasar, conviene preguntarle cul es la probabilidad aproximada que tiene el paciente de sufrir
un infarto y qu medidas preventivas es aconsejable que siga. Es importante en estos casos
seguir trabajando en colaboracin con el especialista mdico. Se discute con el cliente la informacin anterior. Varios puntos son importantes aqu:
-
Sin negar el riesgo existente, hay que buscar que el cliente no sobrestime la probabilidad
de infarto; una cosa es tener algn factor de riesgo y otra que vaya a ocurrir un infarto.
Existen tambin factores protectores y la experiencia del cliente indica que ha experimentado con frecuencia ansiedad elevada y ataques de pnico sin tener infarto.
Hay que enfatizar que el tratamiento proporcionar estrategias para manejar la ansiedad y
prevenir la ocurrencia de los ataques. Es til explicar un poco estas estrategias y su modo
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de actuacin.
-
Conviene discutir qu cosas puede hacer, dado su problema mdico y los consejos del
cardilogo, y qu otras no son convenientes. En este sentido, no se incluir en el tratamiento la exposicin interoceptiva. Adems, la exposicin en vivo ser muy graduada para que no se alcancen niveles elevados de ansiedad y puede ser preferible que el criterio
para finalizar la exposicin no sea la reduccin de la ansiedad, sino la consecucin de logros progresivos en la ejecucin de situaciones temidas (p.ej., tiempo invertido, distancia
recorrida, conductas defensivas permitidas). A medida que se van logrando estos objetivos, se incrementan gradualmente las exigencias.
El cliente cree que tendr un infarto durante un ataque de pnico y aporta como prueba
que su padre muri de un infarto y que recientemente un amigo de su misma edad muri tambin de un infarto. Se dice al cliente que es comprensible que piense en la posibilidad de sufrir un infarto, ya que experimenta sensaciones cardacas durante un ataque y dos
personas prximas han muerto de un ataque al corazn. Sin embargo, se le plantea tambin
que muchas veces hacemos asociaciones que luego resultan no ser correctas (p.ej., atribuimos
un malestar intestinal a una comida reciente, cuando en realidad es debido a un virus) y que
es necesario que analice hasta qu punto esas dos muertes indican que l tambin va a sufrir
un infarto. Se revisa en primer lugar por qu la muerte de un amigo, con el que no se tiene
ningn tipo de parentesco biolgico, hace ms probable que vaya a morir de un infarto. De
hecho no hay ninguna conexin, excepto la asociacin que el cliente hace entre las sensaciones cardacas temidas y la ocurrencia de una fatalidad cardaca en una persona cercana.
Se analiza a continuacin la muerte del padre y sus circunstancias. Aqu s que puede
compartirse un factor de vulnerabilidad biolgica, si bien no es necesario que sea as. Sin embargo, aunque se compartiera, lo importante es examinar los factores de riesgo para el infarto
tanto en el padre como en el cliente. Tena el padre ciertos factores de riesgo (enfermedad
cardaca o arterial grave, hipertensin, colesterol elevado, consumo excesivo de grasas, consumo excesivo de tabaco) que el cliente no tiene? El estrs o la ansiedad excesiva pueden aumentar el riesgo cuando se combina con las condiciones anteriores, pero por s solos no dan lugar a
ataques cardacos (o bien la probabilidad es mnima).
Si el cliente no presenta los factores de riesgo (si es necesario, puede hacerse el examen mdico correspondiente), se le dice que recuerde la informacin anterior cuando note las sensaciones
y que estas son una parte normal de la respuesta de emergencia del organismo ante una situacin
que se considera peligrosa, respuesta que es debida a una activacin del sistema nervioso simptico. Si el cliente presenta algn factor de riesgo, habr que situarlo en perspectiva: no todos tienen la misma importancia y no es lo mismo tener un factor que varios. Adems, el cliente deber
adoptar, en colaboracin con un mdico, las medidas oportunas para reducir estos factores o minimizar su influencia. A pesar de esto, el cliente puede mostrarse preocupado porque existe una
probabilidad de tener un infarto y/o porque quiere tener la seguridad de que no tendr un infarto.
La primera de estas dificultades ha sido ya considerada y la segunda se expone a continuacin.
El cliente no quiere correr ningn riesgo y pide seguridad de que no tendr un infarto.
Conviene remarcar que aunque la bsqueda de seguridad es comprensible, no hay garanta
absoluta de que un suceso determinado no vaya a ocurrir. La idea no es buscar una seguridad
absoluta, sino tener clara cul es la probabilidad de que algo ocurra y no exagerar esta ocurrencia. Se comenta que la vida est llena de peligros de muy baja probabilidad de ocurrencia
(p.ej., ser atropellado) que aceptamos porque salimos ganando si comparamos los beneficios
que obtenemos (poder realizar muchas actividades de la vida diaria) con los costes que supone la evitacin y la pequea probabilidad de que ocurra lo que se teme.
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A continuacin se pide al cliente que repase la informacin de que dispone sobre la probabilidad de sufrir un infarto en su caso, que analice los beneficios de no evitar y el precio
que est pagando por evitar ciertas actividades y situaciones para prevenir supuestamente el
infarto, y que decida qu es lo que le compensa ms. Suponiendo que decida afrontar, el
cliente debe utilizar en las situaciones la informacin sobre la bajsima probabilidad de sufrir
un infarto y los beneficios que supone no evitar. Finalmente, puede emplearse la desdramatizacin si se considera oportuno: Qu pasara realmente si llegara a tener un infarto? Qu
pasara si muriera? (a l, a su familia) Qu pasara realmente si sobreviviera? Cmo sera su
vida entonces? Sera tan mala como piensa? Qu podra seguir haciendo? En el caso de
descubrir un gran miedo a la muerte, podra utilizarse desensibilizacin sistemtica o exposicin imaginal, combinadas ambas con exposicin en vivo.
Si en sesiones posteriores el cliente volviera a pedir seguridad de que no tendr un infarto, se le dice que recuerde lo que se discuti previamente y que lleve a cabo por su cuenta el
anlisis de los siguientes aspectos: es posible la seguridad total?, cul es la probabilidad real de sufrir un infarto?, me compensa asumir el riesgo? Terminada esta labor, se discuten
con l las conclusiones que ha extrado por si fuera necesario hacerle reflexionar sobre algn
aspecto omitido. La idea es ayudar al cliente a aplicar por s mismo lo aprendido en vez de
ofrecerle repetidamente una informacin tranquilizadora, que no va a conseguir lo resultados
perseguidos.
Si un paciente llegara a pedir repetidamente tranquilizacin a algn familiar para reducir
el miedo a tener un infarto, habra que hablar con todos ellos y hacerles ver a travs del anlisis de experiencias previas y/o de experimentos conductuales que el alivio producido por la
tranquilizacin es transitorio. Una vez hecho esto, la idea es acordar que el cliente deje de
buscar tranquilizacin y que los familiares dejen de proporcionrsela. Aunque esta medida es
teraputica, suele producir ansiedad y/o ira en el paciente. Por ello, conviene preparar a todas
las partes. Un medio til es que ante las demandas de tranquilizacin, un familiar le pida al
cliente que recuerde lo que ha discutido previamente con el terapeuta. Si a pesar de esto, insiste, el familiar puede responder diciendo: s lo mal que te sientes, pero como acordamos
todos con el terapeuta, no es conveniente que te responda a lo que me pides; luego, podra
pasar a hablar de otro tema. Si el cliente insistiera, el familiar podra recordarle la justificacin de su negativa y si siguiera insistiendo, decirle que hablara con el terapeuta.
-
El cliente teme que los ataques de pnico puedan provocarle un infarto y fuma mucho,
pero no est dispuesto a dejar de fumar. Se reestructura la idea de que los ataques de pnico le provocarn un infarto y se recuerda el modelo explicativo de los ataques y el significado
de los sntomas experimentados. Se dice al cliente que es comprensible que pueda tener ms
miedo a los ataques que a fumar demasiado. En el primer caso, algunos de los sntomas, pero
no todos, son similares o coinciden con los del infarto, mientras en el segundo, el proceso de
dao cardaco procede lenta e insidiosamente, sin sntomas llamativos. Se comentan con el
cliente los factores importantes que pueden conducir a un infarto y se le proporcionan datos
concretos sobre la influencia del consumo de tabaco. Asimismo, se enfatiza que la ansiedad
excesiva o el pnico no suelen aumentar por s solos el riesgo de infarto a no ser que existan
otros factores de riesgo, en su caso el consumo excesivo de tabaco.
Se pide al cliente que reflexione sobre los pros y contras, a corto y largo plazo, de fumar
y dejar de fumar (o fumar menos), y que los escriba en una tabla. Esta informacin es discutida con l haciendo especial hincapi en su deseo de no tener un infarto. Si el paciente decide
reducir o eliminar el consumo de tabaco, se inicia un programa al respecto en el que deben
ensearse estrategias alternativas al fumar para manejar la ansiedad. Si el cliente no cree en
los efectos negativos de la conducta de fumar o minimiza su importancia, se le puede poner
en contacto con un centro mdico especializado. Si decide no ir o va, pero sigue fumando,
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puede aplicarse la intervencin sobre el trastorno de pnico/agorafobia sin modificar la conducta de fumar.
-
Un cliente agorafbico dice que a pesar de reestructurar sus pensamientos negativos, las
sensaciones tardan en desaparecer. Se comenta que el objetivo de la reestructuracin no es
que las sensaciones desaparezcan inmediatamente, sino corregir los pensamientos distorsionados. Esto hace que la ansiedad y las sensaciones se reduzcan, aunque puede llevar un tiempo. As pues, se pide al paciente se recuerde que la persistencia de las sensaciones no significa que sus nuevas interpretaciones ms realistas son falsas o que la reestructuracin no sirve
para nada. Sencillamente, es necesario saber esperar un tiempo.
Por otra parte, se le dice que aprender a reestructurar lleva su tiempo. Por tanto, en aquellos casos en que la tcnica no se domina an bien, es de esperar que sus efectos sean menores
y las sensaciones tarden ms en disminuir. Finalmente, se seala que algunas sensaciones
ocurren aunque no se est ansioso. Todo el mundo se siente alguna vez falto de aliento, tembloroso, mareado o con el corazn acelerado. Es decir, aunque el cliente no est ansioso ni
tenga pensamientos atemorizantes, habr ocasiones en que experimentar sensaciones que le
puedan hacer pensar en ataques de pnico.
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Si la respuesta del paciente indica que sigue viendo los ataques de pnico como peligrosos, habr que seguir reestructurando los pensamientos disfuncionales y llevando a cabo
nuevos experimentos conductuales.
TABLAS
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PROCESO AUTOMTICO
Estmulos
Reaccin afectiva
(percepcin y valoracin
automtica de algo
como amenazante o no)
PROCESO CONTROLADO
Primera
valoracin
(Hay realmente
amenaza?)
Segunda
valoracin
(Puedo afrontar?)
Seleccin de
respuesta
Respuestas
verbales
Respuestas
motoras
Movilizacin de respuestas inespecficas
Activacin
fisiolgica
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Tabla 1. Errores cognitivos ms frecuentes.
Inferencia arbitraria. Consiste en extraer una conclusin cuando se carece de datos o cuando estos
son realmente contrarios a la conclusin. Ejemplos: Una persona ve fruncir el entrecejo a un miembro del
pblico y piensa: debo estar diciendo estupideces. Un cliente que piensa que haber tenido un hijo deficiente es un castigo por su mal comportamiento. Se han distinguido dos tipos frecuentes: a) Lectura de la
mente: dar por supuesto lo que el otro est pensando o lo que significa su comportamiento (mi pareja
habla poco hoy, est enfadada conmigo). b) Error del adivino: estar convencido de que las cosas que se
anticipan son ciertas, aunque no hay base para ello (p.ej., agorafbico que piensa que se volver loco durante un ataque de pnico).
Sobregeneralizacin. Consiste en extraer una regla general injustificada a partir de un nico incidente
o de hechos aislados. Ejemplos: Una persona a la que le ha ido mal al hablar en pblico una vez y piensa:
nunca lo conseguir. Otras sobregeneralizaciones: todos los hombres son iguales, siempre puedes
confiar en un amigo. Una forma extrema de sobregeneralizacin es la etiquetacin: adscribir etiquetas
generales a uno mismo o a las otros en vez de pensar en trminos de conductas concretas (p.ej., una persona castiga injustamente a su hijo y piensa que es un fracaso como padre en vez de que ha cometido un
error).
Exageracin. Consiste en exagerar el significado o importancia de un acontecimiento o conducta. Es
lo que ha sido llamado catastrofismo cuando una persona espera los peores resultados posibles en una situacin sin que haya suficientes razones para ello. Ejemplos: Persona que se nota el corazn un poco acelerado y lo interpreta como indicio de un miedo espantoso; profesor que piensa que si se queda bloqueado al
dar su primera clase, su carrera habr acabado.
Minimizacin. Consiste en subestimar la importancia de acontecimientos o conductas. Ejemplos:
Persona que tras lograr controlar ciertos gestos extraos durante la charla, piensa que no tiene mrito ya
que normalmente la gente no hace esas cosas; persona que minimiza los logros o capacidades propias y/o
las imperfecciones de los otros; persona que no valora los pequeos cambios que va haciendo su cnyuge.
Dentro de aqu entra lo que otros han llamado descalificacin de lo positivo: quitar importancia a los aspectos positivos de las personas o las cosas o transformarlos en algo negativo (persona que cuando le alaban algo que ha hecho piensa que lo hacen slo por cumplir; persona que atribuye algo fruto de su esfuerzo
a la suerte; persona que piensa que si le invitan a una fiesta es porque quieren pedirle algo).
Abstraccin selectiva o filtro mental. Consiste en no tomar en cuenta uno o ms aspectos importantes
de una situacin; de esta forma, la persona enfoca ciertos detalles de una situacin multifactica, mientras
hace caso omiso de otros detalles relevantes, ya sea por no atenderlos, no integrarlos o no utilizarlos. Ejemplos: Persona que interpreta su actuacin al hablar en pblico como fatal porque slo se da cuenta de sus
errores y pasa por alto progresos reales; paciente deprimido que slo se fija en sus experiencias negativas,
mientras ignora las positivas.
Razonamiento dicotmico. Consiste en evaluar una situacin sin matices (bueno o malo, correcto o
equivocado, blanco o negro). En vez de reconocer un continuo, la persona razona en trminos de todo o
nada y fuerza sus evaluaciones en sistemas de dos categoras discretas y antagnicas. Ejemplos: Persona
que piensa que ser criticado es totalmente negativo; persona que piensa que las cosas se hacen perfectas o
no se hacen.
Personalizacin. Consiste en pensar sin datos suficientes que ciertos sucesos estn relacionados con
uno; la persona tiende a atribuirse fenmenos sin una base firme para hacer tal conexin. Ejemplos: Cliente
que cree que un miembro del pblico tose porque su charla es aburrida; persona que cree que unas malas
notas de su hijo se deben a que es una mala madre.
Razonamiento emocional. Consiste en considerar las emociones o sensaciones como prueba de que
algo es verdad o va a suceder: me siento intil, por lo tanto soy un intil. Otros ejemplos: me siento
culpable, por tanto he hecho algo malo; me siento abrumado y desesperanzado, por tanto mis problemas
no tienen solucin; siento que pueden despedirme, por tanto es probable que lo hagan.
Imperativos categricos. Consiste en pensar que uno mismo, los otros o las cosas deben o no deben
actuar o ser de cierta manera; se establecen as normas absolutas y se cierra la posibilidad a otras opciones.
Se sobrestima lo malo que es no cumplir los imperativos. Cuando uno mismo no satisface los imperativos,
se genera vergenza y culpa; cuando no los satisfacen los dems, frustracin, ira y resentimiento.
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Tabla 2. Reestructuracin verbal: Preguntas gua.
Preguntas para examinar las pruebas de un pensamiento
-
Qu datos existen a favor de este pensamiento? Qu es lo que le hace pensar que las cosas son
as? Son realmente favorables estos datos?
Qu datos existen en contra de este pensamiento?
Cul es la probabilidad de que est interpretando correctamente la situacin?
Est sobrestimando la probabilidad de que ocurra lo que piensa?
Est pensando en que porque algo puede suceder, suceder?
Existen otras interpretaciones alternativas? Hay otro modo de enfocar esto?
Cul es la probabilidad de estas otras interpretaciones? Qu datos hay a favor y en contra?
Cul es la anticipacin o interpretacin ms probable?
Qu es lo peor que puede pasar? Y lo mejor? Qu es lo ms probable que suceda?
Estn sus juicios basados en cmo se siente en vez de en hechos?
Est confundiendo una forma habitual de pensar con un hecho?
Est empleando palabras que son extremas o exageradas (siempre, nunca, debera)?
Se est fijando metas poco realistas o inalcanzables?
Est olvidando hechos pertinentes o sobreatendiendo a hechos no pertinentes?
Est pensando en trminos de todo o nada?
Est pensando en trmino de certeza en vez de probabilidad?
Est sobrestimando su responsabilidad sobre cmo salen las cosas? Qu otros factores influyen?
Est subestimando lo que puede hacer para manejar la situacin?
Qu le dira una persona en quien confa acerca de este pensamiento?
Qu le dira usted a otra persona que tuviera este pensamiento?
Que pasara si las cosas fueran realmente como piensa? (Identificada la nueva cognicin, pueden
emplearse las preguntas dirigidas a examinar las pruebas disponibles.)
Qu es lo peor que podra suceder si las cosas fueran realmente como piensa?
Incluso si lo que piensa fuera verdad, hasta qu punto sera malo?, sera tan malo como parece?
(puede situarse lo que se piensa en un continuo que tenga en un extremo un evento poco negativo
y en el otro, el evento ms catastrfico que le puede suceder a uno en la vida).
Sera algo realmente grave o un contratiempo?
Cmo sern (seran) las cosas dentro de un tiempo? Esto que parece tan malo durar (durara)
siempre?
Si las cosas fueran realmente as, qu podra hacer al respecto?; cmo podra hacer frente a la
situacin?
Qu le dira una persona importante para usted con el fin de ayudarle a afrontar la situacin?
Si este pensamiento lo tuviera X, qu le dira para ayudarle a afrontar la situacin?
RC - 55
Tabla 3. Dilogo entre paciente (P) y terapeuta (T) en el que se ejemplifica una reestructuracin cognitiva.
P
T
P
T
P
T
P
T
P
T
P
T
P
T
P
T
P
T
P
T
P
T
P
T
P
T
P
Este paciente nunca se haba desmayado, pero otros pacientes s. En tal caso, debe preguntrseles si
estaban ansiosos cuando se desmayaron. Normalmente la respuesta es negativa y no es extrao que el desmayo preceda al desarrollo de los ataques de pnico. El desmayo fue debido probablemente a cambios
hormonales, virus, hipoglucemia, hipotensin arterial, etc., pero los pacientes no fueron conscientes de esto
y posteriormente interpretaron su sensacin de mareo al estar ansiosos como prueba de ir a desmayarse;
esta interpretacin errnea favoreci asimismo la ansiedad y la sensacin de mareo. La fobia a la sangre es
el nico trastorno de ansiedad en el que ocurren desmayos.
Nota. Tomado de Clark (1989, pgs. 76-77).
RC - 56
Tabla 4. Ejemplo de reestructuracin cognitiva en un caso de fobia social.
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
RC - 57
Tabla 5. Dilogo entre terapeuta (T) y paciente (P) en el que se muestra una reestructuracin cognitiva con desdramatizacin.
T
P
T
P
T
P
T
P
T
P
T
P
T
P
T
P
T
P
T
P
T
P
T
Usted dijo antes que se preocupa una y otra vez sobre la posibilidad de morir y el efecto que
esto tendr en su familia. Dgame ms cosas sobre esta preocupacin.
Bien, me preocupo porque no quiero que mis hijos pasen por lo que yo pas y todava estoy
pasando cuando mi padre muri el ao pasado. Aparte del terrible sentimiento de tristeza que
sufriran, quin cuidara de ellos y qu les sucedera si yo no estuviera?
Qu tipo de situacin imagina si muriera? Qu les sucedera a sus hijos?
(Con lgrimas) Es realmente difcil hablar de ello porque pienso que sera tan terrible... Los
veo solos y llorando y no sabiendo qu hacer.
Y cunto durara esto?
Uhm!, nunca he pensado en esto. Simplemente lo he visto de este modo.
As que, en cierto sentido, usted est casi asumiendo que ellos se sentiran siempre de ese
modo.
S.
Este tipo de pensamientos son obviamente muy ansigenos y perturbadores. Evalumoslos.
Primero, consideremos la posibilidad de sobrestimar el riesgo. Tiene alguna razn para pensar que morir inesperadamente y pronto?
Slo que mi padre muri de repente.
Cul fue la razn?
Aparentemente tena un problema cardaco que no conocamos.
Qu pruebas tiene para decir que usted tiene el mismo problema?
Ninguna, realmente. Me hice un chequeo completo unos meses despus de que muriera porque estaba muy preocupada y estoy en buena forma.
As que, dada las pruebas disponibles sobre su propia salud y las estadsticas de la poblacin
de que una mujer de su edad muera inesperadamente sin razn aparente, cul es la probabilidad real de que usted muera pronto? Use la escala de 0 a 100.
Cuando lo pienso de esta forma, supongo que es realmente baja, quiz un 10%.
Est dicindome que por cada da que usted vive tiene una probabilidad de uno sobre diez de
morir en ese da?
(Se re) No, pienso que es ms baja que eso. Quiz 0,1%.
De acuerdo, ahora hay otras reas en las que parece haber hecho suposiciones sin tener en
cuenta los datos. Se le ocurre alguna?
Quiere decir el modo en que se sentiran mis hijos? Creo que se sentiran terriblemente.
No, no estoy poniendo en duda la tristeza y la prdida, pero s su suposicin de que sus vidas
seguirn siempre as. Aunque es difcil pensar sobre ello, intente imaginar lo que sucedera
con el transcurso del tiempo. Estaran ellos siempre tan perturbados o finalmente se recuperaran y tendran una vida relativamente normal?
Supongo que finalmente las cosas se normalizaran; y su padre es un buen padre..., podra
cuidarlos probablemente.
Una vez ms, quiero enfatizar que no estamos diciendo que haya una fuerte probabilidad de
que usted muera pronto ni que usted deba pensar sobre ello con una actitud descuidada. Sin
embargo, dndose cuenta de que a pesar de lo negativa que su prdida sera, sus hijos seran
capaces de sobrevivir y continuar sin usted es un modo muy diferente de ver las cosas a como
usted las vea. Est de acuerdo?
S, comprendo. Creo que tiendo a hacer esto con un montn de cosas. Pienso en lo peor y me
centro en ello sin considerar las alternativas.
RC - 58
Tabla 6. Ejemplos de experimentos conductuales.
CLAUSTROFOBIA
Persona que cree que en una habitacin cerrada no se renueva el aire y uno puede llegar
a asfixiarse. Se echa ambientador perfumado fuera de la habitacin totalmente cerrada en que se
encuentra para que perciba el olor y compruebe que el aire entra por las rendijas de puertas y ventanas. O bien se le pide que haga una prediccin de cunto tiempo cree que durar el oxgeno y se
hace que ella u otra persona permanezca en la habitacin durante un tiempo bastante superior.
Paciente que al aplicar el entrenamiento en respiracin lenta tiene miedo de poder dejar
de respirar completamente. Terapeuta y paciente intentan retener su respiracin durante tanto
tiempo que lleguen a perder el conocimiento; el terapeuta obtiene primero la prediccin del cliente
a este respecto y luego hace su propia prediccin en trminos de que el cuerpo le forzar a uno a
respirar. O bien, se pide al cliente que retenga la respiracin hasta que se le avise y se hace como
que se mide el tiempo, pero se espera hasta que el paciente reanuda la respiracin. Entonces se le
hace ver que es imposible dejar de respirar aunque se quiera porque lo impide el centro respiratorio cerebral.
ANSIEDAD GENERALIZADA
Persona que piensa que es una mala madre y que no puede conjugar su trabajo de ama
de casa y trabajadora a tiempo parcial. Como prueba cita que llev al nio con el familiar que
lo cuida 45 minutos antes que lo usual para recuperar trabajo perdido. El nio se comport horriblemente y ella lo atribuy a haber jugado poco con l antes de ir a trabajar; adems crey que
tena que abandonar sus planes para ponerse al da en el trabajo. El terapeuta le seal que una
explicacin alternativa es que el nio tuvo un mal da y se habra comportado mal en cualquier
caso. Para probar esto, la madre accedi a continuar con sus planes de ir a trabajar temprano durante una semana ms. Para su sorpresa, el nio se adapt muy bien y su creencia de que era un
mala madre se redujo (Clark, 1989).
Persona que experimenta un hormigueo en los dedos al tocar objetos slidos y cree que
esto indica algn problema neurolgico grave. Una explicacin alternativa es que el hormigueo
sea debido al pensamiento de que tiene un problema neurolgico y a un cambio en el umbral tctil
producido por dicho pensamiento. En la prueba conductual comprob que los amigos a los que
pidi que acariciaran suavemente objetos y se concentraran mucho en ello detectaron sensaciones
similares. Como segunda prueba, el terapeuta le dijo que si la sensacin era debida al miedo sobre
su significado, debera reducirse al exponerse a ella repetidamente. De hecho as sucedi cuando
la paciente intent producir deliberadamente la sensacin varias veces al da; adems, cuando esta
ocurri naturalmente, sigui tocando los objetos hasta que desapareci (Clark, 1989).
Persona que cree que no puede controlar su ansiedad. Se le pueden ensear tcnicas de
control de ansiedad rpidas y fciles de aprender (distraccin, respiracin).
(contina)
RC - 59
Tabla 6. Ejemplos de experimentos conductuales (continuacin).
TRASTORNO DE PNICO/AGORAFOBIA
Paciente que cree que las sensaciones que experimenta durante los ataques indican la
existencia de una enfermedad. Se tratara de ver si la hiperventilacin deliberada u otros medios
de exposicin interoceptiva (sobreingesta de cafena, ejercicio fsico, movimientos que producen
mareo) reproducen las sensaciones (con lo cual podran ser atribuidas a estos) y si la respiracin
controlada u otras estrategias de manejo de sntomas las reducen.
Persona que cree que los pinchazos que ha comenzado a sentir en su cabeza durante la
sesin indican un tumor o hemorragia cerebral. Se le pide que describa en voz alta el contenido de la habitacin y luego se le pregunta por los pinchazos y se ve que han desaparecido. Si fueran debidos al tumor o hemorragia, habran desaparecido tan fcilmente? No podran ser debidos al miedo a tener un tumor?
Paciente que cree que sufre una enfermedad cardaca; para ello, se basa en que nota su
corazn ms que su marido o colegas del trabajo a pesar de los anlisis mdicos negativos.
Se le dice que el problema puede consistir en que su creencia de que hay algo mal en su corazn
le lleva a atender selectivamente a su cuerpo y a ser ms consciente de su corazn. Para someter
esto a prueba, se le pide que cierre los ojos y se concentre en su corazn durante 5 minutos. Comprueba con sorpresa que esto le lleva a notar su corazn en la frente, cuello, brazos, pecho y piernas, sin tocar ninguna de estas partes. Luego, se le pide que describa en voz alta los contenidos de
la habitacin durante 5 minutos y se ve que ella deja de ser consciente de su corazn (Clark,
1989).
Otro experimento consistira en demostrar el papel de los pensamientos en los ataques de
pnico intentando inducir uno de estos ataques mediante un mtodo puramente cognitivo tal como
a) imaginarse en una situacin experimentando las sensaciones temidas y la aparicin de las consecuencias catastrficas anticipadas; b) concentrarse y leer en voz alta una serie de pares de palabras en las que la primera es una sensacin y la segunda una catstrofe (palpitaciones-muerte,
dificultad para respirar-ahogo).
Persona que cree que corre peligro de volverse loca durante un ataque de pnico y que
si esto no ha sucedido hasta ahora es porque intenta controlar sus pensamientos durante los
ataques. Se le pide que produzca los sntomas temidos y que intente no controlar sus pensamientos. El paciente comprueba que los ataques de pnico no producen locura y que, de hecho, los
intentos para controlar sus pensamientos reforzaban su creencia original, ya que durante tales intentos de control algunos de sus pensamientos irrumpan en su cabeza inesperadamente (Clark,
1989).
Persona que cree que al sentirse mareado en una situacin temida terminar por desplomarse si no se apoya en algo. Se le pide que evite apoyarse cuando siente mareos y que observe lo que sucede.
Persona que cree que su corazn se acelera en exceso en ciertas situaciones. Se mide su
ritmo cardaco y se compara con el de otras personas en dichas situaciones (p.ej., bicicleta esttica
para un paciente con trastorno de pnico).
(contina)
RC - 60
Tabla 6. Ejemplos de experimentos conductuales (continuacin).
ANSIEDAD SOCIAL
Persona que cree que un bloqueo o un temblor de manos en pblico har que la gente se
ra de l. El cliente observa cmo responde la gente mientras el terapeuta u otra persona queda
deliberadamente bloqueado o le tiemblan las manos. Otra opcin es hacer una encuesta y que
cliente y terapeuta pregunten a la gente qu piensa cuando alguien queda bloqueado o le tiemblan
las manos en pblico.
Persona que cree que la gran ansiedad que experimenta internamente al hablar en pblico es notada por el auditorio. Se le graba en vdeo y se le pide que vea la grabacin y compruebe cules son los signos y grado de su ansiedad manifestada.
Persona que teme que sus manos puedan temblar en pblico y comprueba repetidamente que estn bien levantndolas enfrente de l con los dedos extendidos y separados.
El paciente puede comprobar que este es uno de los mejores modos de producir temblor incluso
en gente sin miedo a que le tiemblen las manos (Clark, 1989).
TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
Paciente que cree que la ansiedad ser insoportable, que no se reducir y que suceder
algo malo al exponerse a una situacin temida. Se le pide a) que prediga el nivel de ansiedad
que experimentar, las consecuencias que ocurrirn y la intensidad o gravedad de estas cuando se
exponga durante un tiempo prefijado a los estmulos temidos sin hacer conductas neutralizadoras;
y b) que se exponga, que registre lo que realmente sucede y que compare.
Persona que piensa que es beneficioso que el terapeuta le tranquilice con relacin a si ha
podido causar un dao o no (p.ej., si ha atropellado a alguien o no mientras conduca. El terapeuta piensa en cambio que el alivio producido es temporal y que la tranquilizacin ayuda a mantener el problema obsesivo). Se pide al cliente que registre en una escala 0-100 su ansiedad sobre
el posible dao causado, su creencia en los pensamientos al respecto y la necesidad de tranquilizacin. Luego, se le ofrece esta y el cliente tiene que seguir registrando durante un periodo ms o
menos largo para ver si los efectos conseguidos son permanentes o slo temporales.
DEPRESIN
Persona deprimida que piensa que es un intil total, incapaz de hacer nada. Se le pide
que realice diversas actividades de la casa, ordene papeles personales, etc.
Paciente que cree que haga lo que haga siempre se siente igual de mal. Se le pide que
haga un autorregistro diario hora a hora en el que apunte las actividades realizadas y el grado en
que disfrut de cada una de ellas.
Paciente que tras varias semanas de tratamiento con resultados positivos lleva varios
das encontrndose peor y piensa que lo suyo no tiene remedio. Para comprobar si se trata de
esto ltimo o de un simple contratiempo, se acuerda con l que retome los fundamentos del tratamiento (planificacin de actividades que produzcan una sensacin de agrado y logro, mantenerse
ocupado, intentar hallar alternativas a los pensamientos negativos, emplear tcticas de distraccin,
hablar sobre el tema con una persona que le sabe escuchar).
RC - 61
Tabla 7. Ejemplo de una creencia disfuncional, respuestas racionales a la misma y plan de cambio.
1. La creencia
Creo que soy incapaz a no ser que tenga xito. Todos mis xitos anteriores no valen para
nada al menos que tenga xito hoy. Nadie me querr al menos que tenga xito.
2. Respuestas racionales y plan de accin
Es comprensible que crea esto; es debido a que en el pasado mis padres nunca me dieron
una alabanza inequvoca por mis xitos, sino que en lugar de ello siempre sugirieron que
haba otro importante obstculo inadvertido que atacar.
Sin embargo, esta creencia es falsa porque hay cosas sobre m en mi pasado que son buenas y que nadie puede quitarme. Adems, yo soy la misma persona cuando lo hago mal en la
escuela. Ningn miembro de mi familia o amigos me trata diferentemente. Todava me quieren.
Adems, la creencia es disfuncional porque me hace estar constantemente ansioso.
Cmo he mantenido esta creencia durante un largo tiempo, tendr que trabajar duro para
cambiarla y esto llevar un tiempo. Dos cosas que puedo hacer para ayudar a cambiarla son a)
hacer una lista de mis cualidades; b) gastar un poco de tiempo cada da haciendo algo simplemente por el placer de hacerlo, no por lo que puedo lograr con ello.
Nota: Tomada de Clark (1989, pg. 88).
RC - 62
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