TEMA

03:
TRAX:
LESIONES
FUNDAMENTALES, ENFERMEDAD ALVEOLAR
E INTERSTICIAL, ATELECTASIA

Dra.
Mejas

Lo primero que se debe hacer al ver una placa de trax con lesiones es pensar
en los grandes grupos: las hiperclaridades y las opacidades. Dentro de cada
grupo van a haber distintas sub-clasificaciones. Las hiperclaridades se van a
dividir en circunscritas y difusas. Las cricunscritas se dividen a su vez en
aquellas lesiones que tienen una pared fina, como las bulas y los quistes, y las
que tienen una pared gruesa, como las cavernas. Por otro lado, tambin hay
hiperclaridades difusas como el enfisema. Las opacidades se pueden clasificar
en redondas y no-redondas. A la doctora no le gusta esta clasificacin, por
lo que ella sugiere hablar propiamente de los diferentes ejemplos de
opacidades como grandes grupos, tales como: atelectasias, ndulos, masas y
las lesiones alveolares e intersticiales.
Pared fina
Circunscrita
Hiperclarida
d

Pared gruesa
Difusa

Lesiones
fundamental
es

Atelectasia

Ndulos

Opacidad

Masas
Lesiones
alveolares
Lesiones
intestriciales

Entonces, lo primero que hay que buscar en una placa de trax para orientar el
diagnstico es si lo que se observa es blanco (opacidad) o negro
(hiperclaridad).

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Dra.
Mejas

HIPERCLARIDADES
Bula

Son espacios llenos de aire.

Tienen la pared muy delgada, casi imperceptible.
Pueden producir un neumotrax.
Dependiendo de la distribucin las bulas se pueden clasificar como
blebs, los cuales son sub-pleurales y miden menos de 1cm. Los blebs se
ven ms que todo en patologa, cuesta mucho identificarlos como tal en
una placa de trax.

Es una placa PA en la cual

hay una imagen radiolcida
bien definida, localizada en
el lbulo superior del campo
pulmonar derecho. Tiene
una pared, pero esta es
sumamente delgada. Esto
siempre
condiciona
un
efecto del volumen sobre el
parnquima
pulmonar

Quiste

Lesin que genera un espacio lleno de aire.

La pared va a ser un poco ms gruesa y ms evidente que en la bula.

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Dra.
Mejas

Placa AP en un paciente
peditrico. Se observa una
imagen radiolcida con una
pared gruesa bien definida
que se ubica en el lbulo
superior
del
campo
pulmonar derecho.

Cavernas

Hiperclaridad bien definida.

La causa ms frecuente de la formacin de cavernas es TB.
Fueron formadas por necrosis o liquefaccin de una zona de pulmn.
Tienen un bronquio de drenaje y pueden tener un nivel lquido por la
misma secrecin que presentan. El nivel se observa como una raya;
dependiendo de la posicin del paciente as se va a mover el lquido.
Son de pared gruesa y usualmente rodeadas de tejido inflamatorio.

Placa PA en la que se observa

una imagen redondeada y bien
definida a nivel de lbulo
superior
en
parnquima
pulmonar izquierdo. Esta pared
es
ms
gruesa
y
ms
irregular que la de las otras

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Dra.
Mejas

Placa AP en la cual se
observa
una
imagen
radiolcida
con
paredes
parcialmente bien definidas
en el lbulo superior del
pulmn
izquierdo.
Caractersticamente
las
cavernas se encuentran en
los pices.

Hiperclaridad Difusa
La hiperclaridad comn generalmente va a estar dada por el aire comprimido.
Las hiperclaridades de este tipo se pueden dividir en laterales y unilaterales.
La unilateral se puede dar por: mastectomas, Sndrome de Swyer James
McLeod y por enfisema lobar congnito. La bilateral ocurre bsicamente por
enfisema.
Mastectoma

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Dra.
Mejas

Placa PA sin mama derecha. En

las partes basales de los
pulmones se observa que el
lado derecho es ms hiperclaro
que el derecho. La mama al ser
un tejido blando aumenta la
densidad radiolgica. De igual
forma, si la mastectoma es
bilateral ambos lados van a
estar hiperclaros.

Sndrome de Swyer James McLeod

Este sndrome se conoce tambin como Sndrome de Pulmn Hiperclaro y
puede afectar todo un lbulo pulmonar o inclusive todo el campo pulmonar.
Caractersticamente se da en nios que tienen alveolitis (bronquios
obliterantes).

Incidencias PA y lateral. Se observa una hiperclaridad en todo el campo pulmonar

izquierdo en relacin con el contralateral. Aparte de hiperclaridad, el campo
Enfisema
Lobar
Congnito
pulmonar
ms
pequeo
va a ser el derecho.
Es una patologa poco frecuente que se da sobre todo en nios. Puede ser
asintomtica durante toda la vida. Generalmente es de un solo lbulo, pero
puede afectar a ambos. Suele ser ms frecuente en varones.

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Dra.
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Placa AP en la cual se observa la

hiperclaridad de todo el hemicampo pulmonar izquierdo que
condiciona a una desviacin de
todas
las
estructuras
mediastnicas hacia el lado
opuesto. Esto ltimo ayuda a
diferenciarlo
del
sndrome

Enfisema
El diafragma va a estar aplanado.
Hay una marcada rea radiolcida retro-esternal.
Corazn estrecho y vertical.
El tronco de la arteria pulmonar se va a observar prominente.
Pueden haber bulas.
Hay hiperinsuflacin: se caracteriza porque la cpula diafragmtica del
lado derecho est por debajo del 6to arco costal anterior.
La longitud del pulmn va a ser igual al ancho.

Placas con incidencias PA y lateral izquierdo (se puede evidenciar por la posicin
del diafragma, los izquierdos son los ms comunes). El corazn se observa
completamente verticalizado. En pacientes muy delgados se puede dar esto y no
necesariamente es un enfisema. Hay ms de 6 arcos costales por arriba del
diafragma. En la placa lateral se observa el aumento del espacio retro-esternal
(normalmente de 3.5cm). El diafragma puede observarse de forma perpendicular
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(se les llama diafragmas abatidos) y los ngulos diafragmticos
se6vuelven

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Dra.
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OPACIDADES
Atelectasias
NO siempre son opacidades, pero es lo ms comn. Corresponde a la
prdida de volumen de todo un campo pulmonar, de un lbulo o de un
segmento. Hay varios tipos de atelectasias dependiendo del mecanismo por el
cual ocurren:
Reabsorci
n

Pasiva

Ocurre cuando existe una obstruccin entre trquea y

alvolos.

Prdida de volumen que acompaa a grandes procesos que

ocupan espacio en el trax.
Ej. Derrame pleural masivo o neumotrax.

Compresin

Adhesiva
Cicatricial o
fibrtica

Forma local de parnquima colapsado en la vecindad de una

masa pulmonar o una bula. Esta es de las ms frecuentes.
Relacionada con problemas del surfactante.
Prdida de volumen que acompaa a la fibrosis pulmonar.

La atelectasia es de las condiciones que presenta ms signos radiolgicos,

estos pueden ser directos o indirectos:
SIGNOS DIRCETOS
Desplazamiento cisural

SIGNOS INDIRECTOS
Elevacin unilateral del diafragma
Desviacin traqueal (de estructuras
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mediastnicas en general)
Desplazamiento cardiaco
Estrechez del espacio intercostal
Signos broncovasculares*
Desplazamiento hiliar (usualmente el
izquierdo es el ms alto)+
Enfisema compensador#
*Con signos broncovasculares se refiere a que las estructuras en la placa van a
estar muy juntas (apelotadas xD).
+Cuando el hilio pulmonar izquierdo est ms abajo que el derecho
generalmente hay una alteracin. El hilio se puede mover hacia inferior o
superior dependiendo del rea afectada. Si lo que est afectado es el lbulo
medio normalmente el hilio no se va a modificar.
#Como un pulmn pierde volumen el otro pulmn se va a hiperinsuflar.
Prdida de la aireacin

Placa PA en la cual
se
observa
en
relacin al lbulo
inferior
del
pulmn izquierdo
la presencia de
una opacidad en
tienda
de
campaa
que
condiciona a una
elevacin
del
diafragma
izquierdo
en

*En tienda de campaa se refiere a que la lesin va a jalar las dems

estructuras*.

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En esta placa se
observa:
-Incremento de
la intensidad de
seal: el pice
derecho es ms
radiopaco.
-Disminucin de
los
espacios
intercostales.
-Disminucin del
espacio de la
trama
broncovascular.
-Elevacin hiliar
izquierda.
-Disminucin del
volumen de todo

Ndulos

Toda lesin radiopaca menor de 3 cm.

Hay mltiples etiologas: infecciosa de tipo granulomatoso (TB) y
neoplasias primarias y metastsicas.
Existen diversas caractersticas que pueden orientan a si son benignos o
malignos: forma (si es espiculado este es un criterio de malignidad),
contorno (si es bien definido y de bordes bien circunscritos
probablemente es benigno), localizacin, presencia de calcificacin,
patrn de crecimiento* y cavitacin.
Lo ideal para el estudio de los ndulos es la TAC.

*Para determinar el patrn de crecimiento se pueden hacer Rx inicialmente

c/6meses y luego c/ao.
Ndulo pulmonar solitario
Lesin redondeada u oval, menor de 3 cm.
De cualquier contorno: redondeado, lobulado o umbilicado.
Puede estar cavitado o tener calcificaciones.
Puede tener pequeas lesiones satlites.
Habitualmente rodeado de aire (2/3), sino podra ser de pared torcica y
no de parnquima.

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Dra.
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Placa PA en la cual se observa una opacidad redondeada bien definida en lbulo medio
que presenta en su interior unas imgenes ms radiopacas, lo cual corresponde a
calcio. Todas estas caractersticas orientan hacia una patologa benigna que
probablemente corresponde a un hamartoma.
Ndulos mltiples
La causa ms comn es metstasis.
Puede ser por otras causas:
-Infecciosa: mbolos spticos y hongos.
-Sarcoidosis.
-Neumoconiosis.
-Rendu-Osler-Weber, Wegener, AR.

Placa
que
presenta
mltiples
opacidades
redondeadas en mltiples
campos pulmonares de
predominio basal. Las
metstasis
generalmente
son
basales, ya que es
donde hay ms flujo.
Como sospecha, suele

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Masa Pulmonar

Mide ms de 3 cm.
Son redondeadas y bien definidas.
Rodeada en su mayora de pulmn, ya que si no puede estar en
mediastino o pared.
La etiologa ms frecuente es el cncer de pulmn, pero tambin
puede ocurrir por: metstasis solitarias, infeccin, infarto pulmonar, etc.

Placas PA y lateral de trax. Se observa una lesin radiopaca, lobulada y bien definida
en lbulo apical de campo pulmonar derecho. Esto probablemente corresponde a un
tumor de clulas pequeas de pulmn. Adems pareciera que tuviera una atelectasia
laminar en tienda de campaa en lado derecho.

Patrn Alveolar e intersticial

Muchas enfermedades tienen ambos componentes.

Tiene una pobre correlacin con la histologa.
No siempre es fcil diferenciarlas.
Es muy til en el abordaje de la radiografa convencional para orientar la
etiologa.

Patrn Alveolar
Dentro del alveolo en vez de aire va a haber lquido, sangre, pus o exudados.
Se clasifican de dos formas:
Localizada o difusa.
Aguda o crnica.

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Localizadas
La lesin alveolar localizada tpica va a ser la neumona.
Otras causas pueden ser:
-Infarto
-Tb
-Atelectasia
-Contusin pulmonar
- Impacto mucoso.
Difusas
La lesin alveolar difusa por excelencia es el edema pulmonar (tiene
los 2 patrones: alveolar e intersticial).
Tambin puede darse por neumona de etiologa no habitual o por
distress respiratorio del RN.
En trmino generales se tiene que una lesin alveolar va a presentar los
siguientes hallazgos:
Opacidad de bordes mal definidos (excepto en cisuras, ya que la lesin
se corta y termina la lesin).
Aspecto algodonoso muy caracterstico.
Presencia de focos distribuidos que tienden a la coalescencia (se ve
sobre todo en bronconeumonas).
Broncograma areo (se observan los bronquios dentro de la opacidad).
Distribucin lobar o segmentaria.

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Broncograma
areo.

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Aspecto algodonoso que puede tender a la

coalescencia.

Placa PA un poco
penetrada en la cual
se
observa
un
infiltrado
difuso
bilateral en alas de
mariposa.
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Dra.
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Las lesiones alveolares pueden encontrarse en un solo lbulo y se puede definir

muy bien en dnde se encuentra. Esto corresponde al signo de la silueta, lo
cual sirve para determinar la localizacin de la lesin. En trminos generales,
si la lesin borra la estructura va a ser anterior y si no lo hace va a ser
posterior, como se indica a continuacin:

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Patrn Intersticial
Se ocupa de un equipo multidisciplinario que incluya adems del
radilogo al neumlogo y al patlogo.
Son de aparicin ms insidiosa (las lesiones alveolares tienden a ser ms
agudas).
Tienen varias apariencias muy diferentes entre s que pueden
sobreponerse.
Las lesiones usualmente son generalizadas (bilaterales y difusas).
Pueden existir reas ms afectadas: apical vs basal y centralperibronquial vs perifrico.
No hay opacidades algodonosas, sino que son rayas o ndulos bien
definidos.
No tiene signo de la silueta, sino que borra el contorno de cualquier
estructura que se interponga (borran contorno de vasos, corazn,
mediastino, pleura, diafragmas).
Hay varios tipos:
1. Nodulares:
-Micronodulillar (< 1 cm)
-Miliar 1 - 3mm
-Nodular (>1cm).
2. Reticulares/Lineales.
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3. Reticulares Gruesos (lo que se le

conoce como panal de abejas).
4. Retculo-nodular.

Micronodulillar

Mltiples ndulos milimtricos.

Relativamente bien definidos.
Numerosos en ambos pulmones.

*En la imagen de la derecha

se observa el patrn y en las
bases
se
puede
ver
superposicin
con
patrn
(hay coalescencia)*.
alveolar
La tuberculosis
miliar es la entidad
que ms frecuentemente genera este
patrn.
Otras causas pueden ser:
-Hongos (Histoplasmosis)
-Metstasis
-Neumoconiosis
-Sarcoidosis.
Nodular

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Dra.
Mejas

Se
observan
mltiples
imgenes
nodulares
bien
definidas,
distribuidas
en
ambos campos pulmonares de
predominio
en
campo
pulmonar derecho.
*Para determinar la etiologa
se debe de correlacionar con
la clnica y otros estudios*.

Reticular
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Dra.
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Caracterizado por la existencia de lneas o rayas en el parnquima

pulmonar.
Puede ser causado por:
-Edema pulmonar inicial (el apical suele ser alveolar).
-Infeccioso: virus, mycoplasma.
-Linfangitis carcinomatosa.
-Txicos y frmacos.
-Colagenopatas.
-Sarcoidosis.
-Neumoconiosis.
-Hipersensibilidad.
-Neumonas intersticiales.

Cmo se diferencia la trama vascular de un infiltrado reticular?

La trama vascular es ms abundante a nivel del hilio y conforme se va
haciendo perifrico se va disipando, por lo que es ms grueso a nivel de hilio.
Adems, ramifican en ngulo agudo siendo casi prcticamente
imperceptibles a nivel perifrico.
Las lesiones intersticiales se dan en todas direcciones, por lo que pueden ser
ms reconocibles a nivel perifrico. No se ramifican ni divergen y suelen
ocultar la trama vascular normal.

Infiltrado
de
la
izquierdo/
Trama
vascular
de
lado
derecho.
La trama se observa
ms ramificada y es
prcticamente
imperceptible a nivel
perifrico.
Las lneas de Kerley son caractersticas del patrn reticular y es un signo
radiolgico que corresponde a la manifestacin del engrosamiento de los
septos interlobulillares.

Hay de dos tipos:

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TIPO
A

Direccin oblicua hacia el hilio.

TIPO
B

Es la ms frecuente.
Presenta lneas horizontales.
Tienen 1-2 cm de longitud.
Estn situadas en los senos costodiafragmticos.
Desde la superficie pleural se dirigen hacia interior del
pulmn.
Uni o bilaterales.

Como se observa en
la imagen, las de tipo
A
siguen
una
direccin oblicua y
se ubica en hilio y
peri-hiliares;
mientras que las de
tipo B se ubican
principalmente
en
senos
costodiafragmticos.

Reticular Grueso (Panal de abejas)

Es muy sugestivo de fibrosis pulmonar.

Son pulmones terminales, poco
aireados.
Puede corresponder al estadio
final
de
colagenopatas,
enfermedad
por
inhalacin,
sarcoidosis,
linfangioleiomiomatosis, fibrosis
pulmonar idioptica.

En la placa anterior se observan campos pulmonares con un infiltrado difuso

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radiopaco generalizado en ambos campos pulmonares. El Pgina
infiltrado
tiene
todas las caractersticas: rayas, ndulos, espacios qusticos, etc. Los ngulos
costo-diafragmticos pueden estar obliterados e incluso puede haber
desprendimiento o necrosis pleural.

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TAC de alta resolucin

Da informacin ms clara de los hallazgos y evita la superposicin de

imgenes.
Permite una correlacin ms precisa con respecto a la patologa.
Puede estrechar el diagnstico diferencial, suele dar el diagnstico
definitivo.
Sirve para detectar reas adecuadas para biopsia, tambin para la
decisin de dar tratamiento especfico.
Permite diagnsticos especficos que evitan la biopsia.

Ejemplo de TAC de alta resolucin:

Linfangioleiomiomatosis.

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Ejercicios Extra

Placa PA y lateral de trax. Se observa una opacidad en lbulo medio derecho, lo cual se
corrobora con la placa lateral. Se observa la lesin en tienda de campaa, lo que
corresponde a una atelectasia.

En la placa de la izquierda se observa un infiltrado alveolar algodonoso, mientras

que en la de la derecha se observa un patrn reticular grueso ya que tiene varios
tipos de lesiones.
Figura resumen de tipos de lesiones:

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