Resistencia bacteriana a

antimicrobianos: su importancia
en la toma de decisiones en la
prctica diaria
RESUMEN

Daza Prez R.M.*

ABSTRACT

Las bacterias son capaces de desarrollar mecanismos de

Bacteria

are

capable

of

developing

mechanisms

of

resistencia, siendo Espaa un pas que destaca por su alta

resistance, and in Spain there is an especially high preva-

prevalencia sobre todo en especies que causan infecciones

lence

fundamentalmente extrahospitalarias.

infections.

of species that cause

mainly

community-acquired

Los mecanismos de resistencia adquiridos y transmisibles

Acquired and transmissible mechanisms of resistance

son los ms importantes y consisten fundamentalmente en la

are the major types and basically consist in the production

produccin de enzimas bacterianas que inactivan los antibiti-

of

cos o en la aparicin de modificaciones que impiden la llegada

changes that impede the drug from reaching its target or

del frmaco al punto diana o en la alteracin del propio punto

in the alteration of the target itself. A bacterial strain can

diana. Una cepa bacteriana puede desarrollar varios mecanis-

developed a number of mechanisms of resistance to one

mos de resistencia frente a uno o muchos antibiticos y del

or more antibiotics, w hile a n a n ti b io t ic ca n b e i n a cti v a te d

mismo modo un antibitico puede ser inactivado por distintos

t h r o u g h d i v e r se me ch a n isms i n d u ce d b y d iffe r e n t b a c-

mecanismos por diversas especies bacterianas.

terial species.

bacterial

enzymes

that

inactivate

the

antibiotics,

in

En el mbito extrahospitalario las enfermedades infecciosas

In the community, infectious diseases usually must be

deben tratarse la mayora de las veces de forma emprica por

treated empirically because of the inaccessibility of microbio-

dificultad de acceso a los estudios microbiolgicos o por la lentitud

logical studies or the delays involved in these tests; in such

de los mismos; en estos casos el tratamiento debe apoyarse en

cases, treatment should focus on the most probable etiology

la etiologa ms probable del cuadro clnico, en la sensibilidad

of the clinical patterns expected of the most common patho-

esperada de los patgenos ms frecuentes y en los resultados

gens.

previsibles segn los patrones de sensibilidad del entorno.

PALABRAS CLAVE: Antibitico, resistencia, antimicrobiano.

KEY WORDS: Antibiotic, resistance, antimicrobial agent.

Inf Ter Sist Nac Salud 1998; 22: 57-67.

INTRODUCCIN

de los logros ms importantes de este siglo. Desde

entonces se han obtenido, comercializado y utilizado

La utilizacin teraputica de la penicilina y otros

antibiticos a partir de los aos cuarenta ha sido uno

una gran cantidad de antimicrobianos y sin embargo,

as como al comienzo de la era antibitica se tena la
falsa esperanza de que las enfermedades producidas

(*)

Jefe de Seccin del Servicio de Microbiologa.

Hospital Universitario Clnica Puerta de Hierro. Madrid.

por microbios desapareceran, pronto se puso de

Vol. 22N. 3-1998

Informacin Teraputica del Sistema Nacional de Salud

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manifiesto que las bacterias eran capaces de

desarrollar mecanismos de resistencia y as en los
aos 50 ya se conocan cepas de
resistentes a penicilina.
Desde un punto de vista prctico una bacteria es
sensible a un antibitico, cuando el antibitico es
eficaz frente a ella y podemos esperar la curacin de
la infeccin; por el contrario es resistente cuando su
crecimiento slo puede ser inhibido a concentraciones
superiores a las que el frmaco puede alcanzar en el
lugar de la infeccin (1).
Cuando un enfermo presenta un cuadro infeccioso
que presumiblemente no puede curar espontneamente,
el mdico deber preguntarse si se encuentra realmente
frente a una infeccin de origen bacteriano, cul es su
localizacin y qu microorganismo puede ser
responsable de la misma.
As en la infeccin de vas respiratorias, una de las
localizaciones ms frecuentes, la mayora de las veces
se tratar de procesos de naturaleza vrica que no
precisan tratamiento antibitico y tienden a la
curacin espontnea. El uso errneo o innecesario de
antimicrobianos en esta indicacin representa uno de
los gastos ms importantes de estos frmacos en el
mbito extrahospitalario y potencia la aparicin de
cepas resistentes a los antibiticos de mayor uso. Las
infecciones de localizacin intestinal aunque son
habitualmente bacterianas, pocas veces requieren
tratamiento antibitico pues tienden a la curacin
espontnea, aunque s es recomendable el tratamiento
en infecciones febriles con cuadro abdominal y
diarrea patolgica sobre todo si el enfermo tiene
alguna patologa que le disminuya las defensas como
edad avanzada, diabetes, etc. (2).
En una encuesta nacional realizada en 1994 sobre
48.076 pacientes vistos en atencin primaria, se
prescribieron antibiticos en las dos terceras partes de
los casos diagnosticados de algn tipo de enfermedad
infecciosa, aunque las prescripciones fueron
consideradas como inapropiadas en el 36,5% de los
casos (3).
Algunas infecciones como otitis, abscesos o
amigdalitis que casi siempre estn producidas por los
mismos grmenes, habitualmente son sensibles a
antibiticos conocidos y no suelen presentar
dificultades en el diagnstico. Sin embargo, en
infecciones como neumona, artritis, uretritis, etc., en
las que varios microorganismos pueden ser
responsables, requieren una orientacin diagnstica
rpida y la eleccin de un antibitico de eficacia
Staphilococcus

aureus

probable. Aunque a veces es difcil o incluso

imposible, lo ideal sera ante la sospecha de infeccin,
realizar previamente un estudio microbiolgico, pues
la eleccin ms correcta de un antibitico es la que se
instaura tras el aislamiento del germen y despus de
estudiar su sensibilidad
(2).
La eleccin del tratamiento antibitico en la
prctica diaria, estar pues condicionada a todo lo
anteriormente expuesto y tambin muy especialmente a
las resistencias bacterianas que podemos encontrar (4).
El problema de la resistencia y su incremento a
nivel mundial est bien estudiado, siendo Espaa un
pas conocido en el mundo desarrollado por la alta
prevalencia de resistencia, sobre todo en especies que
causan infecciones fundamentalmente extrahospitalarias:
neumococo, meningococo,
siendo
tambin uno de los pases con mayor consumo de
antibiticos por habitante (4). El consumo (uso y/o
abuso) de los antibiticos influye en las resistencias,
no slo de las bacterias patgenas, sino tambin de las
saprofitas y oportunistas (5).
Las cepas resistentes se hacen predominantes por
la presin selectiva de los antibiticos que hacen
desaparecer las bacterias sensibles, no estando
implicados solamente los antibiticos utilizados en
medicina, sino tambin y de forma muy importante
los empleados en veterinaria.
Debemos considerar la importancia que tienen en
la prctica diaria los distintos tipos y mecanismos de
resistencia que presentan las bacterias frente a los
antimicrobianos disponibles, y tenerlos en cuenta a la
hora de instaurar un tratamiento antibacteriano, ya que
es sabido que las infecciones causadas por bacterias
resistentes se asocian a una mayor morbilidad,
mortalidad y coste que las causadas por bacterias
sensibles de la misma especie (6).
En esta breve revisin pretendemos dar una idea
globalizada del problema que presentan las
resistencias a los antimicrobianos en los patgenos
implicados con mayor frecuencia en nuestro medio en
los procesos infecciosos.
in vitro

Haemophilus influenzae,

Campylobacter sp, Salmonella sp o E. coli,

MECANISMO DE ACCIN DE LOS

ANTIBITICOS

Para conseguir destruir o inhibir a los microorganismos,

los antibiticos deben atravesar la barrera superficial
de la bacteria y despus fijarse sobre su diana (7), es

Informacin Teraputica del Sistema Nacional de Salud

Vol. 22N. 3-1998

59

decir, sobre alguna de las estructuras o mecanismos

en los anaerobios). En otras ocasiones pueden

bioqumicos que le son necesarios para multiplicarse

provocar la salida del antibitico por un mecanismo

o para sobrevivir. Los mecanismos de accin de los

de expulsin activa, impidiendo que se acumule en

antibiticos son diversos y a veces mltiples, pero

cantidad suficiente para que acte eficazmente.

todos operan en alguno de los siguientes puntos:

impidiendo la sntesis de cidos nucleicos, de
protenas o de la pared celular o bien alterando la
membrana celular de la bacteria sobre la que actan.

3)

Alteracin por parte de la bacteria de su

punto diana, impidiendo o dificultando la accin del

antibitico. Aqu podemos contemplar las alteraciones
a nivel del ADN girasa (resistencia de quinolonas),
del ARNr 23S (macrlidos) de las enzimas PBPs (protenas

MECANISMOS DE RESISTENCIA DE LAS

BACTERIAS

fijadoras de penicilina) necesarias para la formacin

de la pared celular (resistencia a betalactmicos).
Una misma bacteria puede desarrollar varios

Las bacterias, por su tremenda capacidad de

mecanismos de resistencia frente a uno o muchos

adaptacin, pueden desarrollar mecanismos de

antibiticos y del mismo modo un antibitico puede

resistencia frente a los antibiticos. Existe una

ser inactivado por distintos mecanismos de diversas

resistencia natural o intrnseca en las bacterias si

especies bacterianas, todo lo cual complica

carecen de diana para un antibitico (como la falta de

sobremanera el estudio de las resistencias de las

pared en el Mycoplasma en relacin con los

bacterias a los distintos antimicrobianos.

betalactmicos). La

resistencia adquirida es la

realmente importante desde un punto de vista clnico:

es debida a la modificacin de la carga gentica de la

LA RESISTENCIA EN LOS PRINCIPALES

bacteria y puede aparecer por mutacin cromosmica

GRUPOS DE ANTIBACTERIANOS

o por mecanismos de transferencia gentica. La

primera puede ir seguida de la seleccin de las
mutantes resistentes (rifampicina, macrlidos), pero la

resistencia transmisible es la ms importante, estando

mediada por plsmidos, transposones o integrones,
que pueden pasar de una bacteria a otra (1,8).
Las bacterias se hacen resistentes a los antibiticos

BETALACTMICOS
La resistencia que desarrollan las bacterias frente a
los betalactmicos representa un grave problema, pues
es probablemente el grupo de antibiticos ms
utilizado. Las bacterias desarrollan al menos tres

desarrollando mecanismos de resistencia que impiden

mecanismos para hacerse resistentes a ellos, que son

al antibitico ejercer su mecanismo de accin. Los

independientes entre s pero que pueden actuar

MECANISMOS DE RESISTENCIA

de las bacterias son

fundamentalmente tres:
1)

Inactivacin del antibitico por enzimas: La

bacteria produce enzimas que inactivan al antibitico;

sinrgicamente: alteracin de las enzimas diana

(PBPs), alteracin de la membrana externa y
produccin de enzimas inactivantes (betalactamasas).
Las PBPs son necesarias para que la bacteria forme

las ms importantes son las betalactamasas y muchas

su pared celular, y los antibiticos betalactmicos se

bacterias son capaces de producirlas. En los gram

fijan en estas enzimas impidindolo. Si la bacteria

positivos suelen ser plasmdicas, inducibles y

modifica sus PBPs de modo que no fijen antibitico,

extracelulares y en las gram negativas de origen

se har resistente; otros mecanismos seran la

plasmdico o por transposones, constitutivas y

hiperproduccin o la adquisicin de PBPs resistentes.

periplsmicas. Tambin hay enzimas modificantes de

La resistencia a meticilina en estafilococos, a

aminoglucsidos y aunque no es ste su principal

betalactmicos en neumococo y enterococos y en

mecanismo de resistencia, tambin el cloranfenicol,

algunas bacterias gram negativas (Haemophilus,

las tetraciclinas y los macrlidos pueden ser

gonococo), pueden ser debidas a alteraciones de PBPs.

inactivados por enzimas,

2)

Modificaciones bacterianas que impiden la

La modificacin de la membrana externa, cuando

es el nico mecanismo implicado no suele ser

llegada del antibitico al punto diana: Las bacterias

importante, pero s cuando se asocia a la produccin

producen mutaciones en las porinas de la pared que

de betalactamasas, siendo especialmente decisiva en

impiden la entrada de ciertos antibiticos (betalactmicos)

los gram negativos, pues los betalactmicos entran a

o alteran los sistemas de transporte (aminoglucsidos

travs de las porinas, que al modificarse o desaparecer

Informacin Teraputica del Sistema Nacional de Salud

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60

pueden causar resistencia en

Haemophilus

E. coli, Pseudomonas,

y gonococo (1).

bacilos gram negativos presentan resistencia natural,

aunque modificaciones en las nuevas molculas como

La produccin de enzimas inactivantes es sin duda el

mecanismo ms importante de los betalactmicos ya que la
adquisicin de betalactamasas (plasmdicas o cromosmicas),
es la causa ms frecuente de resistencias. Las betalactamasas
plasmdicas de gram negativos producen alto nivel de
resistencia y estn muy extendidas sobre todo entre las
enterobacterias, algunas son de espectro ampliado y
confieren resistencia a la prctica totalidad de los
antibiticos betalactmicos. Desde que se puso de
manifiesto la importancia de las betalactamasas, se
buscaron inhibidores de estas enzimas (9), incluyndose
en este trmino diferentes compuestos qumicos, entre
los que destacan cido clavulnico, sulbactam, y
tazobactam, sin embargo ya se han detectado una nueva
clase de betalactamasas que confiere resistencia a estos
inhibidores.

azitromicina parecen disminuir este hecho. Existen

adems mecanismos de exclusin activa. La
resistencia por metilaciones que impiden la unin de
los frmacos al ribosoma 50S est codificada por
plsmidos en transposones, es cruzada y puede ser
inducible (en macrlidos de 14 y 15 tomos) o
constitutiva (tambin para los de 16 y lincosamidas) y
aparece en cocos gram positivos y bacilos anaerobios
gram positivos y negativos; tambin la produccin de
enzimas transferasas puede determinar resistencia de
estafilococos para lincomicina y clindamicina (1,5).

QUINOLONAS
La resistencia est relacionada con la diana
principal de accin, la topoisomerasa II o girasa y
fundamentalmente en la subunidad A del ribosoma.
No obstante cada vez se da ms importancia a la

AMINOGLUCSIDOS

presencia de mecanismos de expulsin que impiden

alcanzar concentraciones intracelulares de antibitico

La inactivacin enzimtica mediada por plsmidos

representa el principal mecanismo de resistencia en
enterobacterias,

Pseudomonas,

estafilococos y

suficientes o dificultan el paso a travs de la pared;

recientemente se ha descrito tambin la presencia de
plsmidos e incluso una cepa de Klebsiella

pneumoniae

enterococos, pero existen otros mecanismos como

con un plsmido de resistencia mltiple que inclua

alteraciones en la permeabilidad de la membrana y/o

tambin quinolonas (12).

mutaciones cromosmicas. Las bacterias anaerobias son

resistentes de modo natural por carecer de sistemas de
transporte para captar a los aminoglucsidos (1,10).

TETRACICLINAS
Aunque existe resistencia por modificacin
enzimtica codificada por transposones, el mecanismo

GLUCOPPTIDOS

de resistencia ms importante en enterobacterias es

por expulsin activa y en gram positivos y en algunos

Las micobacterias, los hongos y las bacterias gram

gram negativos como

y

Neisseria, Haemophilus,

por produccin de

negativas son resistentes debido a la incapacidad de la

Campylobacter

molcula de atravesar la membrana externa y por lo

protenas citoplsmicas que impiden la unin de la

tanto de llegar a la diana, siendo excepcin algunas

molcula al ribosoma. En general la resistencia es

cepas de

cruzada para todas las tetraciclinas (1).

Flavobacterium meningosepticum

y de

Neisseria gonorrhoeae.

En cuanto a los enterococos existen tres fenotipos

de resistencia: el fenotipo

VanA

o cepas de alto nivel de

resistencia tanto a vancomicina como a teicoplanina; el

fenotipo VanB

sensibles a teicoplanina y con niveles

variables a vancomicina y el

fenotipo VanC

resistente

a bajo nivel slo a vancomicina (11).

MACRLIDOS Y LINCOSAMIDAS

Bacteroides,

CLORANFENICOL
La modificacin enzimtica (plasmdica o cromosmica
es el mecanismo de resistencia principal, aunque
tambin se han detectado cambios en la permeabilidad
de la membrana externa (5).

LA TOMA DE DECISIONES
La infeccin (bacteriana o vrica) es la patologa

Estos grupos de antibiticos por ser hidrofbicos

atraviesan mal la membrana externa por lo que los

extrahospitalaria ms frecuente, ya que supone una de

cada tres consultas en pacientes adultos y hasta el

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75% en pediatra. Habitualmente suelen ser de

etiologa mltiple, benignas, de comienzo agudo, con
manifestaciones locales, que orientan al mdico en la
bsqueda del diagnstico ms probable; aunque un
pequeo porcentaje se cronifican, existe una elevada
incidencia de enfermedades agudas, autolimitadas, en
las que adems, no hay un acuerdo definitivo acerca
de la efectividad del tratamiento (2,14).
El axioma una bacteria = una enfermedad ha
sido ampliamente superado y en el momento actual
sabemos que una especie bacteriana y sus
mecanismos de resistencia, pueden encontrarse
presentes en diversos cuadros clnicos. En el mbito
extrahospitalario las enfermedades infecciosas deben
ser tratadas la mayora de las veces de forma

emprica, bien por la dificultad de acceso a los

estudios microbiolgicos o bien por la lentitud de los
mismos. En estos casos el tratamiento emprico debe
apoyarse (despus de recoger las muestras adecuadas
para confirmar el agente y su sensibilidad) en la
etiologa ms probable del cuadro clnico, en la
sensibilidad esperada de los patgenos ms
frecuentemente involucrados y en los resultados
previsibles segn la experiencia acumulada (13).
Las infecciones ms comunes y sus agentes ms
probables se exponen en la Tabla I. A continuacin
analizaremos los microorganismos a los que nos
vamos a enfrentar con mayor frecuencia y las posibles
alternativas teraputicas.

TABLA I
FORMAS CLNICAS DE LAS INFECCIONES BACTERIANAS MS COMUNES Y SUS
AGENTES ETIOLGICOS MS PROBABLES
FORMAS CLNICAS

MICROORGANISMOS MS FRECUENTEMENTE AISLADOS

S. pneumoniae
H. influenzae

M. catharralis

INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS Y DE ORL

S. pyogenes
S. agalactiae
S. aureus
Pseudomonas sp.
S. pneumoniae
H. influenzae

INFECCIONES RESPIRATORIAS BAJAS

C. pneumoniae
M. pneumoniae
Pseudomonas sp.

y otras enterobacterias
Enterococo
E. coli

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO

Pseudomonas sp.
S. saprophyticcus
S. agalactiae
Salmonella sp.

INFECCIONES INTESTINALES Y HEPATOBILIARES

Shigella sp.

Otras enterobacterias
C. jejuni

Vol. 22N.

Informacin Teraputica del Sistema Nacional de Salud

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TABLA I (Continuacin)

FORMAS CLNICAS

MICROORGANISMOS MS FRECUENTEMENTE AISLADOS

S. aureus

INFECCIONES CUTNEAS, DE TEJIDOS BLANDOS Y

S. pyogenes

OSTEOARTICULARES

S. agalactiae

ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL

N. gonorrhoeae
C. trachomatis
S. aureus

SEPSIS, BACTERIEMIAS Y ENDOCARDITIS

Estafilococos coagulasa negativo

Enterococo
S. pneumoniae
H. influenzae
S. pneumoniae

MENINGITIS

H. influenzae
N. meningitidis

Staphylococcus aureus

Es una bacteria capaz de sobrevivir en condiciones

adversas, coloniza fcilmente las superficies cutneas
e invade los tejidos, por lo que los cuadros clnicos
que podemos encontrar ms frecuentemente ocasionados
por este microorganismo son infecciones de piel, anexos
cutneos y tejidos blandos, otitis, osteomielitis, artritis,
neumona y sepsis (14).
El pronstico de las infecciones por
cambi sustancialmente con la introduccin de la
penicilina, pero pronto se aislaron cepas productoras
de penicilinasa; la transmisin por plsmidos de esta
resistencia favoreci su propagacin, siendo en el
momento actual ms del 90% de las cepas, tanto extra
como intrahospitalarias, resistentes por este
mecanismo (15). La aparicin de meticilina y otras
penicilinas y cefalosporinas resistentes a penicilinasa,
pareci resolver el problema un tiempo, pero pronto
empezaron a aparecer cepas meticilin-resistentes, que a
nivel clnico se asocian tambin con resistencia a mltiples
antibiticos (penicilinas, cefalosporinas, macrlidos,
lincosamidas, aminoglucsidos y fluoroquinolonas),
permitiendo escasas alternativas teraputicas. Esta
resistencia, que puede aparecer en casi el 20% de los
aislados (16), es debida a la adquisicin de
fragmentos de ADN que determinan una alteracin de
PBPs.
S. aureus

Ambos mecanismos de resistencia (betalactamasas

y alteracin de PBP) no son excluyentes y en una
misma cepa suele coexistir ms de un mecanismo de
resistencia.
Desde un punto de vista clnico-teraputico el
mayor problema es el de la multirresistencia asociada
ya mencionada, que nos lleva a la limitacin de
frmacos a utilizar, quedando restringido a mupirocina
para uso tpico, glucopptidos (vancomicina y
teicoplanina), rifampicina y trimetroprima +
sulfametoxazol (cotrimoxazol), que pueden resultar
eficaces en el control y tratamiento de las infecciones
producidas por cepas de
resistentes a
meticilina (15).
S. aureus

Estafilococos coagulasa negativos

Son importantes sobre todo por su elevada

prevalencia en la infeccin hospitalaria y se ha visto
que S.
y otros estafilococos coagulasa
negativos suponen la primera causa de bacteriemia
nosocomial. Ms del 35% de los aislados son
meticilin-resistentes, asocindose la resistencia a
aminoglucsidos, quinolonas y otros antimicrobianos
(16). Se han descrito cepas de
y
resistentes a vancomicina y tambin
sensibles a vancomicina pero resistentes a
teicoplanina (11).
epidermidis

S. epidermidis

haemolyticus

S.

Informacin Teraputica del Sistema Nacional de Salud

Vol. 22N. 3-1998

63

Enterococos

El papel clnico de los enterococos es importante

como agente causante de infecciones nosocomiales,
siendo agente causal de infecciones del tracto
urinario, heridas, infecciones intraabdominales,
bacteriemia y endocarditis. La mayor parte de los
aislamientos son
seguido de
y
slo el 4% de aislamientos pertenece a otras especies.
A partir de los aos 80 la utilizacin masiva de
cefalosporinas y aminoglucsidos ha ocasionado el
desarrollo de resistencias y con frecuencia presentan
fenmeno de tolerancia lo que supone que, para
conseguir un efecto bactericida, se debe asociar un
inhibidor de la pared (penicilinas o glucopptidos)
con los aminoglucsidos. La resistencia es baja para
ampicilina (21,6%), vancomicina (1,6%) y teicoplanina
(0,4%) pero puede llegar a un 50% para los
aminoglucsidos (16).
En las cepas sensibles a ampicilina, ste ser el
tratamiento de eleccin; en caso contrario se utilizarn
glucopptidos. En cepas multirresistentes es necesario
probar otros antibiticos o combinaciones de ellos,
como rifampicina, fosfomicina, cloranfenicol y
tetraciclinas. Las quinolonas no son eficaces, excepto
probablemente las nuevas fluoroquinolonas (12), que
pueden ser tiles en las infecciones urinarias (17).
E. faecalis,

E. faecium

Streptococcus pneumoniae

Es el principal agente de la neumona adquirida en

la comunidad (18), pero produce otras importantes
infecciones respiratorias y otorrinolaringolgicas
(ORL), as como meningitis y sepsis.
Histricamente
fue siempre
considerado un microorganismo con un patrn de
sensibilidad uniforme tanto a penicilinas, como a la
mayora de los antibiticos. A partir de los aos 70
comienzan a aislarse cepas resistentes a penicilina e
inmediatamente con patrones de resistencia mltiple,
pues se aade adems tetraciclinas, cloranfenicol,
macrlidos y cotrimoxazol. En este momento los
glucopptidos parecen ser los nicos que conservan al
100% su actividad (16).
Espaa es uno de los pases con mayor incidencia
de
resistente a penicilina, variando por
regiones entre un 11 a un 69% de las cepas globales.
La resistencia a los betalactmicos es cromosmica y
se debe a cambios en diversas PBPs. Cuando la
resistencia es de alto nivel, todos los betalactmicos
pierden su actividad salvo imipenem, cefotaxima y
S. pneumoniae

S. pneumoniae

ceftriaxona, pero existen cepas altamente resistentes a

cefotaxima y ceftriaxona que en cambio muestran
sensibilidad intermedia a penicilina. Las cepas
resistentes se aislan sobre todo en odo y vas
respiratorias y son ms frecuentes en la poblacin
infantil o si se han tenido tratamientos anteriores con
betalactmicos (16).
La resistencia mltiple de
complica
mucho el tratamiento de las infecciones producidas
por este microorganismo y en la eleccin del
antibitico habr que considerar el grado de
resistencia a penicilina, el lugar de la infeccin, la
resistencia a otros agentes, la gravedad de la infeccin
y la presencia de enfermedades subyacentes.
As, en el caso de neumonas en pacientes menores
de 65 aos, sin enfermedades crnicas tanto la
(19) como la
(20) recomiendan como tratamiento de eleccin
macrlidos o cefalosporinas de segunda generacin
(cefuroxima) y para el caso de las meningitis se
aconseja la cefotaxima o la ceftriaxona, que aunque
tienen actividad disminuida sobre los neumococos
resistentes a penicilina, constituyen una opcin vlida
en nuestro medio (21).
S. pneumoniae

Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga

Torcica

American Thoracic Society

Streptococcus pyogenes

Es el principal agente de la faringoamigdalitis

bacteriana, tambin es importante en infecciones
cutneas y de tejidos blandos y no parece que presente
resistencia a penicilina, que contina siendo el
tratamiento de eleccin. Se han descrito en cambio
resistencias a sulfamidas, tetraciclinas, cloranfenicol,
macrlidos y lincosamidas.
*

Streptococcus agalactiae

Aparte de su importancia como patgeno

materno-infantil puede ser agente causal de
neumonas, pielonefritis, meningitis, endocarditis,
osteomielitis e infecciones de piel y tejidos blandos.
Conserva su sensibilidad a penicilina, an cuando se
han descrito algunas resistencias de bajo nivel, por lo
que en infecciones graves se puede asociar ampicilina
con un aminoglucsido (22).
*

Haemophilus influenzae

Responsable de una gran variedad de infecciones

tanto en nios como en adultos, tales como meningitis,

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64

neumona, otitis, sinusitis, artritis, sepsis o epiglotitis,

tambin se comporta como patgeno oportunista en
pacientes conEPOC o en fibrosis qustica. Apartir de
1972 se describieron cepas productoras de betalactamasa,
transmisible por plsmidos. La frecuencia de estas cepas
es variable, pero se encuentran ms entre las del grupo B,
que son ms frecuentes en nios menores de 4 aos, y
ms frecuentes en sepsis y meningitis que en otitis y
sinusitis (23).
El tratamiento de eleccin es amoxicilina, que se
asociar a cido clavulnico cuando la cepa sea
productora de betalactamasa (24). No obstante existen
cepas resistentes tambin a betalactmicos, por
alteraciones de PBPs y cambios de permeabilidad
(14), por lo que en infecciones graves, con sospecha o
certeza de estar causadas por este microorganismo el
tratamiento se centra en cefalosporinas de tercera
generacin. En los casos de alergia a betalactmicos el
aztreonam constituye una buena alternativa (21,24).
*

Moraxella catarrhalis

A partir de los aos 80 se refiere este microorganismo

como agente importante de infeccin respiratoria en
nios y adultos y uno de los principales responsables
de sinusitis y otitis en nios, habindose encontrado
entre un 60 y un 80% de cepas productoras de
betalactamasas (23), por lo que el tratamientodebe
centrarse en amoxicilina con cido clavulnico o
cefalosporinas de 2 3 generacin (25). Tambin son
muy sensibles a eritromicina y en general a todos los
macrlidos (24).
a

Neisseria gonorrhoeae

La aparicin y difusin de cepas resistentes o con

sensibilidad disminuida a distintos antibiticos
constituye un problema en el tratamiento de estas
infecciones. Bajo la presin selectiva de los
antibiticos el gonococo ha demostrado una gran
capacidad para desarrollar resistencias a penicilina,
tetraciclinas, aminoglucsidos, y otros antimicrobianos
(26,27).
En Espaa hasta 1992, aproximadamente el 20%
de las cepas eran productoras de betalactamasas (23),
mediadas por plsmidos y transposones; cifra que
progresivamente va en aumento alcanzando en la
actualidad un porcentaje superior. Actualmente para
el tratamiento, se recomiendan antimicrobianos del
grupo de las quinolonas o cefalosporinas de 2 3
a

generacin, que son activas sobre la prctica totalidad

de las cepas (28).
Neisseria meningitidis

La penicilina ha sido histricamente el tratamiento

de eleccin de la meningitis meningoccica pero a
partir de 1985 en nuestro pas se han aislado de forma
creciente cepas con sensibilidad disminuida, con
concentraciones mnimas inhibitorias entre 0,1 y
1 mcg/ml, producida por alteraciones de las PBP (29).
Por otra parte, aunque excepcional, existen algunas
cepas totalmente resistentes a penicilina por
produccin de beta-lactamasas, lo que contraindica el
uso de penicilina (30). Por eso es recomendable en el
momento actual el tratamiento con cefalosporinas de
3. generacin (cefotaxima o ceftriaxona).
a

Enteropatgenos bacterianos

Las gastroenteritis agudas son cuadros predominantemente de etiologa infecciosa causados por una amplia
variedad de microorganismos enteropatgenos. En
general los cuadros de gastroenteritis aguda en
individuos previamente sanos y con buen estado
general suelen ser autolimitados y no se recomienda el
tratamiento antibitico. Por este motivo
probablemente las sensibilidades de estas bacterias no
suponan ningn problema especial, pero en la
actualidad el consumo mayor de antibiticos en el
hombre y tambin en los animales con fines
teraputicos o de engorde, hacen imprescindible el
conocimiento de su estado de resistencia en aquellos
casos en que la clnica del paciente nos aconseje poner
un tratamiento (31).

Salmonella no typhi

En Espaa se han publicado tasas de resistencia a

ampicilina entre el 6% y el 48% (31), siendo su
mecanismo ms importante la produccin de
betalactamasas. Hay tambin una clara tendencia al
aumento de resistencia a cloranfenicol y tetraciclinas,
mientras que la mayora de las cepas continan siendo
sensibles a cotrimoxazol y prcticamente no hay
resistencias a cefalosporinas de tercera generacin ni a
fluoroquinolonas.

Campylobacter sp

Es en la actualidad la primera causa bacteriana de

gastroenteritis en los pases desarrollados. Las cepas
de
eran en un principio sensibles a
C. jejuni

Informacin Teraputica del Sistema Nacional de Salud

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macrlidos, doxiciclina y quinolonas, pero en nuestro

pas se comunica un progresivo aumento de las
resistencias a ciprofloxacino as como a macrlidos
(31), aunque la prevalencia de resistencia a
quinolonas es muy superior comparada con la
aparecida con eritromicina.
Una proporcin importante de cepas son resistentes
a antibiticos betalactmicos por produccin de
betalactamasas, pero tambin pueden serlo por otros
mecanismos, como alteraciones de PBPs o de las
porinas, siendo imipenem, cefepima y amoxicilinaclavulnico los betalactmicos que mantienen mejor
actividad.

Shigella sp

Se aconseja tratar a todas las personas infectadas

pues se reduce la morbi-mortalidad. Se han descrito
cepas resistentes a tetraciclinas, cotrimoxazol y
ampicilina, permaneciendo en cambio prcticamente
todas las cepas sensibles a ciprofloxacino.

Escherichia coli y otras enterobacterias.

se aisla casi en el 90% de los casos de

infeccin del tracto urinario (ITU) adquirida en la
comunidad, seguido de
y
(17). El tratamiento emprico de estas
infecciones deber instaurarse (tras la historia clnica,
exploracin y recogida de una muestra de orina para
cultivo y sedimento) (14), basndose en las tendencias
estadsticas de los grmenes y las sensibilidades del
rea de influencia. En lneas generales ms del 90%
de las cepas de
y de otras enterobacterias
aisladas en ITU extrahospitalarias son sensibles a
cefalosporinas de 2. y 3. generacin, pero al menos
el 50% son resistentes a amoxicilina y cotrimoxazol.
Puesto que la mayor parte de las resistencias a
amoxicilina lo son por produccin de betalactamasa,
si se aade cido clavulnico a la amoxicilina como
inhibidor de betalactamasas, el porcentaje de
sensibilidad sube a un 90% (9,17). Sin embargo es
importante recordar que los inhibidores de
betalactamasas actan como inductores de
cefalosporinasas, aunque en cualquier caso las
combinaciones de amoxicilina-clavulnico y
ampicilina-sulbactam representan la oportunidad de
poder seguir utilizando aminopenicilinas para el
tratamiento de infecciones causadas por
enterobacterias.
En cuanto a las quinolonas la resistencia de cepas
de
aisladas en infecciones urinarias ha
E. coli

Klebsiella, Proteus

Enterococcus

E. coli
a

E. coli

aumentado paulatinamente, estando relacionada con la

edad del paciente, llegando hasta el 50% en los
mayores de 65 aos que tienen recidivas de infeccin.
Cuando la decisin es emprica es necesario meditar
la actitud teraputica ante infecciones urinarias o que
tengan all su origen, siendo necesario determinar la
sensibilidad en el laboratorio para tratamientos largos
o de enfermedad grave, si ha habido fracaso
teraputico, o si el paciente ha recibido tratamientos
previos con quinolonas (32).
*

Pseudomonas

En asistencia primaria suelen encontrarse

produciendo infeccin urinaria, otitis o cuadros
respiratorios en EPOC o fibrosis qustica. Presentan
resistencia intrnseca a ampicilina, cefazolina, cefuroxima
y cido nalidxico, pero las fluoroquinolonas, a pesar de
ser menos eficaces en
que en
enterobacterias por su menor capacidad de penetrar la
membrana externa y menor actividad sobre la girasa
(33), pueden ser una alternativa para el tratamiento de
estas infecciones (34). La resistencia a ciprofloxacino
es frecuente en enfermos con fibrosis qustica.
Pseudomonas

Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia

pneumoniae y Chlamydia trachomatis

y
se asocian a
neumonas y a exacerbaciones infecciosas en la
EPOC, siendo el tratamiento de eleccin los
macrlidos, fundamentalmente eritromicina,
claritromicina y azitromicina (25). Para
agente causante de enfermedades de transmisin
sexual (ETS) se recomiendan tetraciclinas, macrlidos
o algunas de las nuevas quinolonas (26).
M. pneumoniae

C. pneumoniae,

C. trachomatis,

QU HACER ANTE UN ENFERMO

CONCRETO, EN UN CASO CONCRETO?

El tratamiento de las enfermedades bacterianas es

la lucha del hombre frente a los microorganismos. El
hombre dispone de las propias defensas del organismo
y adems de armas muy potentes como son los
frmacos antimicrobianos, pero las bacterias pueden
desarrollar sus mecanismos de resistencia para
destruirlos y hacerse insensibles a ellos. Por esto hay
que elegir el antibitico que por sus caractersticas
farmacolgicas y por otros parmetros sean efectivos
donde deben serlo y contra los agentes que pretendemos
que lo sean (35).

Informacin Teraputica del Sistema Nacional de Salud

Vol. 22N. 3-1998

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Ante una infeccin hay que sospechar la etiologa,

plantearse si realmente hay necesidad de tratamiento
especfico, tomar las muestras adecuadas previas al
tratamiento, pensar qu antibitico es activo contra los
patgenos sospechados, asegurarse de que puede
llegar en cantidades suficientes al lugar de la
infeccin y que tenga un precio aceptable. Las dosis e
intervalos, aun cuando existen guas teraputicas
(2,14,36,37), deben razonarse valindonos de nuestra
experiencia y teniendo en cuenta los patrones de
sensibilidad de nuestro entorno. En el panel de
expertos promovido por la Direccin General de
Aseguramiento y Planificacin Sanitaria del
Ministerio de Sanidad y Consumo, bajo el lema
Resistencias microbianas: qu hacer? (3), se
recogen algunas conclusiones, entre las que
podramos destacar las siguientes:
Debera establecerse un sistema de informacin
continuada de la evolucin de las bacterias resistentes
a los antibacterianos. Para ello deben obtenerse
aislamientos de bacterias centinelas, que sean
representativas y estudiarse sus patrones de
sensibilidad a travs de una red estable de vigilancia
epidemiolgica. Del mismo modo los mdicos de
atencin primaria han de tener accesibilidad al
diagnstico microbiolgico y a los datos locales de
resistencia.

Betalactamasas: su importancia para el clnico.

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