Rev. Chilena de Ciruga. Vol 60 - N 6, Diciembre 2008; pg.

561-566

CIRUGA AL DA

Actualizacin en el diagnstico y tratamiento de la

hidatidosis heptica*
Diagnosis and management of hepatic hydatid disease
Dr. PEDRO P. PINTO G.1
Servicio de Ciruga Hospital Regional, Coyhaique, Chile.

INTRODUCCIN
La hidatidosis es una zoonosis parasitaria de
alta endemicidad en algunos pases de Amrica
del Sur, principalmente en Argentina, Chile, Uruguay y Brasil. A nivel nacional la incidencia en el
ao 2007 fue de 1,90 x 100.000 habitantes (315
casos) presentndose en todas las regiones del
pas y la mortalidad el ao 2004 alcanz a 0,17 x
100.000 habitantes (27 casos). Es por ello que
nadie que trabaje en los sistemas pblicos de salud est exento en algn momento de tratar alguno
de estos pacientes1.
El nico estudio nacional multicntrico fue publicado en 19912 en el que se revelan cifras alarmantes de morbimortalidad, de 57,1 y 4,5% respectivamente; es por ello que tomando en cuenta
la experiencia acumulada tras 28 aos de manejo
de esta patologa es que nos atrevemos a sugerir
pautas de diagnstico y tratamiento.
Tradicionalmente, la hidatidosis se ha considerado un estado patolgico de resolucin esencialmente quirrgica. Sin embargo, en los ltimos
aos, los avances en el campo de la epidemiologa
han aportado informacin adicional sobre la historia natural de la enfermedad, lo que se ha traducido

en importantes cambios en el tratamiento3.

Es fundamental recalcar la importancia de la
terapia individual para cada paciente y para cada
quiste en particular. Para alcanzar este objetivo, en
primer lugar tenemos que identificar cada quiste,
poniendo nfasis en su morfologa, ubicacin y
tamao, para que, a continuacin se utilice una
clasificacin comn, basada en los hallazgos
ultrasonogrficos que nos permita unificar el diagnstico y el tratamiento.
CLASIFICACIN ECOTOMOGRFICA QUISTE
HIDATDICO HEPTICO
Tradicionalmente la ultrasonografa ha sido
incorporada como la herramienta diagnstica de
primera lnea en la hidatidosis heptica, debido a
su accesibilidad, bajo costo, no invasividad y alta
especificidad (90%). Varios investigadores han propuesto clasificaciones ultrasonogrficas de esta
enfermedad, siendo la de Gharbi la ms utilizada4
(Tabla 1); sin embargo, recientemente la OMS y su
grupo de trabajo sobre equinococcosis han propuesto una clasificacin de carcter evolutivo de
gran importancia teraputica5 (Tabla 2).

* Recibido el 6 de Junio de 2008 y aceptado para publicacin el 6 de Agosto de 2008.

Correspondencia: Dr. Pedro P. Pinto G.
Casilla 330, Coyhaique, Chile.
E-mail: pedropablo@patagoniachile.cl

561

Rev. Chilena de Ciruga. Vol 60 - N 6, Diciembre 2008

Tratamiento quirrgico de la hidatidosis

heptica
Actualmente hay tres opciones disponibles:
1. Procedimientos clsicos abiertos.
2. Procedimientos laparoscpicos.
3. Procedimientos mnimamente invasivos.
Tratamiento quirrgico clsico
Indicaciones6
1. Remocin de quistes multivesiculares mayores de 5 cm.
2. Quistes infectados.

Tabla 1
CLASIFICACIN DE GHARBI DE QUISTE HIDATDICO
Tipo
I
II
III
IV
V

Caractersticas al ultrasonido
Coleccin lquida pura
Coleccin lquida con membranas separadas de la pared
Coleccin lquida con mltiples septos y
vesculas hijas
Contenido qustico hiperecoico heterogneo
Quiste con pared densa, ms o menos
calcificada

Adaptado de Gharbi HA, Hassine W, Brauner MW, et al:

Radiology 1981; 139: 459.
Tabla 2
CLASIFICACIN WHO/IWG (2003)
CL
CE1

Figura 1.

Figura 2.

562

Lesin qustica unilocular sin pared visible

Lesin unilocular con pared qustica visible, arenilla hidatdica y signo de copo de
nieve (Figura1)
CE2
Lesin multivesicular, multiseptada, signo
del panal de abejas y vesculas hijas visibles
CE3
Lesin unilocular, desprendimiento de la
membrana laminar dentro del quiste, signo del camalote (Figura 2)
CE4
Lesin heterognea hipo o hiperecognica,
sin vesculas hijas, con contenido
degenerativo
CE5
Calcificacin de la pared qustica, total o
parcial (Figura 3)
Adaptada de WHO Informal Working Group: Acta Tropica
2003; 85: 253.

Figura 3.

Actualizacin en el diagnstico y tratamiento de la hidatidosis heptica / Pedro P. Pinto G.

Figura 4. Resumen de la clasificacin OMS/IWG. Los quistes tipo CL, CE1 y CE2 son frtiles y por
lo tanto activos, el CE3 est en vas de degeneracin y los CE4 y CE5 estn inactivos.

3.
4.

Quistes comunicados al rbol biliar.

Quistes que ejercen presin en rganos adyacentes vitales.

Contraindicaciones6
1. Quistes mltiples.
2. Quistes muertos.
3. Quistes parcial o totalmente calcificados.
4. Quistes mltiples muy pequeos (< 3-4 cm).
Pasos esenciales en el tratamiento quirrgico
abierto del quiste hidatdico heptico
a. Inactivacin de los escolex y prevencin de la
filtracin del contenido qustico.
Antes de introducir el escolicida, el contenido
qustico debe ser completamente aspirado para
evitar la dilucin del mismo. Luego basta introducir
cloruro de sodio al 30% y dejarlo tres minutos7.
Para prevenir la filtracin accidental del contenido qustico al realizar la puncin, se colocan gasas o compresas empapadas en agua oxigenada
alrededor del quiste o bien se puede realizar
quimioprofilaxis con Albendazol (10 mg/kg/da) un
mes antes de la intervencin8.
b. Manejo de la cavidad residual
Despus de la evacuacin del contenido qustico,
la cavidad debe ser explorada cuidadosamente para
visualizar alguna comunicacin con el rbol biliar o la
presencia de vesiculacin exgena en el espesor de
la periqustica, cuya frecuencia vara entre el 6-30% y
se presenta en los quistes multivesiculares9.

c. Clasificacin de la tcnica de acuerdo al

manejo de la cavidad residual
Conservadores: Se extirpa solamente la membrana parasitaria.
Radicales: Se extirpa la membrana parasitaria y la periqustica. Las ventajas de este procedimiento son:

Reduce la fstula biliar post operatoria, pues

permite visualizar y ligar en tejido sano los
conductos biliares que se comunican con el
quiste.

Disminuye el ndice de recidivas, pues permite

detectar la presencia de vesiculacin exgena.

No deja cavidad residual.

d. Recomendacin en el uso de determinadas
tcnicas

Marsupializacin: Este procedimiento es el

ideal para quistes infectados, pero la convalecencia es larga por sus mltiples complicaciones.

Periquistectoma parcial: Es aquella en que

se deja pequeas reas de periqustica habitualmente cercanos a vasos sanguneos y conductos biliares. Se utiliza en quistes univesiculares tipo I y III.

Reseccin total periqustica: Se utiliza en los

quistes multivesiculares tipo II.

Resecciones hepticas: Son muy infrecuentes y se utiliza cuando el quiste ha destruido

completamente un lbulo o un segmento he-

563

Rev. Chilena de Ciruga. Vol 60 - N 6, Diciembre 2008

ptico o bien cuando mltiples quistes lo comprometen.

e. Importancia de las rupturas intrabiliares del
quiste hidatdico heptico
La identificacin en el preoperatorio de tales
rupturas es de suma importancia pues ellas estn
asociadas a una alta morbimortalidad. Hay dos
tipos de ruptura intrabiliar:

Ruptura oculta, que es la ms frecuente y que

est asociada a:
1. Elevacin bilirrubina total.
2. Elevacin fosfatasas alcalinas.
3. Quiste hidatdico mayor de 14 cm.
Ruptura franca, en que solucin de continuidad es mayor de 5 mm y se asocia a:
1. Historia de ictericia.
2. Ictericia clnica.
3. Quiste de dimetro mayor de 10 cm.
4. Quiste tipo IV (multivesicular)
5. Quiste ubicado cerca del hilio heptico.

Sugerencias finales en el tratamiento

quirrgico del quiste hidatdico heptico
A. Debe realizarse siempre una ecotomografa
abdominal pues nos permite conocer ubicacin,
relacin con estructuras vasculares y biliares, estado evolutivo y plan teraputico.
B. Los quistes asintomticos tipo IV y V no
deben operarse, pero s deben controlarse anualmente. El seguimiento de pacientes portadores de
estos quistes por un lapso de a lo menos de 60
meses y hasta 17 aos, revel que el 95% de ellos
continuaban asintomticos y que en el 93% no se
haba producido variacin en la imagen ecotomogrfica; es por ello que a esta conducta teraputica
se le denomina wait and see10.
C. Los escolicidas deben ser usados nicamente en quistes tipo I y tipo III (univesiculares). El
contenido del quiste se debe aspirar completamente y luego inyectar el escolicida a la cavidad
(cloruro de sodio al 30%) y mantenerlo durante tres
minutos7.
D. En caso de existir alteracin de las pruebas
hepticas o el antecedente de ictericia, se debe
sospechar una comunicacin biliar del quiste y
debera solicitarse una ERCP.
E. Siempre es importante ver las caractersticas del lquido aspirado, pues si est teido de
bilis significa comunicacin con el rbol biliar y no
sera conveniente el uso de escolicidas por el riesgo de colangitis esclerosante.
F. En los quistes univesiculares (quistes jvenes presentes especialmente en nios) no es necesario realizar la extirpacin total de la periqustica.

564

G. En los quistes multivesiculares es ideal la

extirpacin de la periqustica puesto que nos evita
la presencia de vesiculacin exgena, fstulas
biliares y la dificultad del colapso de la cavidad
residual.
Para finalizar y tomando como referencia un
artculo reciente de El Malki11, hay casos que deberan ser tratados por cirujanos experimentados en
operaciones hepatobiliares, pues de esta manera
se disminuye significativamente la morbimortalidad
operatoria. Ello es aconsejable cuando dos o ms
de los siguientes factores estn presentes:
a)
b)
c)
d)

Presencia de complicaciones preoperatorias

del quiste (infeccin, ruptura, etc).
Tres o ms quistes.
Fstula biliar.
Periqustica gruesa.

Procedimiento laparoscpico
No hay lugar a duda acerca de las ventajas
comparativas de la ciruga laparoscpica frente a
la ciruga tradicional en una serie de patologas,
por lo tanto, la hidatidosis heptica parece ser un
terreno frtil para valorar las virtudes de un abordaje mnimamente invasivo.
Beneficios

Disminucin de los das de estada.

Prevencin de la infeccin de la herida

operatoria.

Mejor examen de la cavidad qustica post evacuacin.

Acortamiento del leo operatorio.

Desventajas

rea quirrgica limitada.

Dificultad para controlar la filtracin durante la

puncin.

Dificultad para aspirar contenidos espesos y

degenerados (tipo III y IV).

Ubicacin qustica poco accesible (quistes

ubicados a ms de un cm de la superficie
heptica o quistes en segmentos posteriores).
Criterios de inclusin

Quistes tipo I, tipo II (menores de 5 cm) y tipo III.

Localizacin accesible.
Criterios de exclusin

Mltiples cirugas previas en hemiabdomen

superior.

Sospecha de comunicacin con la va biliar a

travs de exmenes de laboratorio, hallazgos
radiolgicos (dilatacin de la va biliar), pre-

Actualizacin en el diagnstico y tratamiento de la hidatidosis heptica / Pedro P. Pinto G.

sencia de ictericia o colangitis en la historia

clnica.
Quistes tipo II mayores a 5 cm, tipo IV y V.
Localizacin posterior cerca de la vena cava.
Quistes intraparenquimatosos que no alcanzan la superficie heptica y que por lo tanto,
son difciles de localizar, y por ende de tratar
laparoscpicamente.

Aspectos tcnicos relevantes

1. Puncin e inyeccin del escolicida

Se debe aspirar completamente el contenido y

luego introducir el escolicida (NaCl al 30% y
dejarlo durante 3 minutos).

Utilizar otro aspirador mientras se punciona y

aspira el contenido del quiste.

Previo a la aspiracin del lquido se debe colocar una gasa larga impregnada con el escolicida alrededor del sitio de puncin.

Debe tenerse presente que a pesar de lo anterior siempre existe el riesgo de diseminacin y
es por tal motivo perentorio el uso de quimioterapia profilctica durante 15 das en el preoperatorio y dos meses en el postoperatorio
(albendazol 10 mg/kg/da)12.
2.

3.

4.

Extraccin de la membrana parasitaria y visualizacin de la cavidad qustica

Se han desarrollado una variedad de aspiradores que segn sus autores permiten la
succin no slo del lquido hidatdico sino tambin de la membrana parasitaria13-15.
Nosotros recomendamos aspirar el contenido
y extraer la membrana en una bolsa por el
trcar de 10 mm.
Una vez extrada la membrana procedemos a
revisar cuidadosamente la cavidad residual,
con una ptica de 30, para encontrar y tratar
eventuales comunicaciones biliares. De encontrarlas se procede a colocar puntos con
Vicryl 000.
Tratamiento de la cavidad residual
Como se trata de quistes Tipo I, III y II de hasta
5 cm, no es necesario realizar extirpacin de
la periqustica y por ende se realiza solamente
evacuacin de la membrana parasitaria y reseccin parcial de la periqustica prominente.
Uso del drenaje
Es recomendable dejar drenaje en la zona del
quiste tratado, pues habitualmente no es posible preveer la existencia o no de comunicaciones biliares ocultas. Las distintas series dan
cifras cercanas al 12% de fstulas biliares
postoperatorias15.

CONCLUSIONES

Las diferentes publicaciones dan un porcentaje de xito que vara del 77-100%, morbilidad
del 0-17% y recurrencia del 0-9%16.
Esta ciruga debe restringirse a cirujanos con
experiencia en ciruga hidatdica y hepatobiliar
abierta y que adems tengan expedicin en
tcnicas de ciruga laparoscpica avanzada.
An no existe experiencia suficiente para afirmar que la ciruga laparoscpica sea mejor
que la ciruga tradicional.
Debe realizarse en casos seleccionados.
PAIR

Es una alternativa aceptable en la ciruga del

quiste hidatdico especialmente en la localizacin
heptica. Podra ser el tratamiento de eleccin en
los pases subdesarrollados donde esta enfermedad es hper endmica, debido a su baja utilizacin
de recursos17.
Esta tcnica fue introducida en 1985 por
Mueller en USA18 y Gargouri en 1990 lo bautiza
con las siglas de PAIR19:
P Puncin del quiste bajo visin ultrasnica.
A Aspiracin del lquido hidatdico.
I
Inyeccin del agente escolicida.
R Reaspiracin de la solucin sin aspiracin de
la membrana parasitaria.
Tcnica
PAIR:

Se utiliza en quistes menores de 6 cm.

Anestesia local.

Puncin del quiste transcostal.

Aspiracin de la mitad del contenido qustico,

al cual se le realiza examen bioqumico,
bilirrubinemia y viabilidad del parsito.

Inyeccin del parasitida, aproximadamente 1/3

del volumen qustico.

Reaspiracin del contenido qustico despus

de veinte minutos.
EVACUACIN PERCUTNEA CONTENIDO
QUSTICO (PEVAC)20

Se utiliza para quistes mayores de 6 cm.

Despus de la inyeccin del parasitida se introduce un catter a la cavidad qustica y se
deja a cada libre por 24 hr.
Se realiza una cistografa a travs del catter
para visualizar eventual comunicacin biliar.
Si no hay comunicacin se inyecta alcohol

565

Rev. Chilena de Ciruga. Vol 60 - N 6, Diciembre 2008

absoluto y se mantiene por 20 minutos.

Se aspira el volumen introducido.

Criterios de inclusin (Pair-Pevac): Los quistes tipo I y III; los quistes tipo II slo si las vesculas
ocupan una pequea porcin del quiste.
Criterios de exclusin (Pair-Pevac): Quistes
tipo II con mltiples vesculas, los quistes tipo IV y V,
quistes con sospecha de comunicacin biliar y finalmente quistes con sospecha de estar infectados.

5.

6.

7.

8.

COMPLICACIONES
Menores: hipotensin, fiebre y urticaria, las
cuales se presentan en el 16,4%.

Mayores: hemorragia, anafilaxia, infeccin y

fstula biliar se presenta en el 7,1%.
Estada hospitalaria
En quistes no complicados alcanza a un da y
en los complicados hasta 17 das.

9.

10.

11.

SEGUIMIENTO
12.

Se evala desde el punto de vista ecotomogrfico tomando en cuenta los siguientes aspectos:
a) Transformacin del contenido qustico a slido, lo que en el PAIR acontece alrededor de
los 19 meses y en el PEVAC a los 26 meses
b) Reduccin del tamao del quiste despus del
procedimiento. En el PAIR se reduce la cavidad
en alrededor de un 73,5% y en el PEVAC al 87%.

13.

14.

Recurrencia oscila entre el 0-13,5%.

15.

RESULTADOS
Se han realizado ms de 2.500 procedimientos en varios pases y por diferentes mdicos, reportndose una morbilidad de 4,1% y mortalidad
de 0,08%17.

16.

17.

18.

REFERENCIAS
1.
2.
3.

4.

566

DEIS, Minsal 2008.

Pinto P. Hidatidosis Heptica. Estudio de una serie
de 534 casos. Rev Chil Cir 1991; 43: 184-187.
Larrieu E, Frider B, del Carpio M, Salvitti J, Mercapide
C, Pereyra R, y col. Portadores asintomticos de
hidatidosis: epidemiologa, diagnstico y tratamiento. Pan Am J Public Health 2000; 8: 250-256.
Gharbi HA, Hassine W, Braumer MW. Ultrasound
examination of the hydatic liver. Radiology 1981;
139: 459-463.

19.

20.

WHO Informal Working Group. International classification of ultrasound images in cystic echinococcosis for application in clinical and field epidemiological settings. Acta Tropica 2003; 85: 253-261.
Dervenis C, Delis S, Avgerinos C, Madariaga J,
Milicevic M. Changing concepts in the management
of liver hydatid disease. J Gastrointest Surg 2005;
9: 869-877.
Kayaalp C, Balkan M, Aydin C, Ozgurtas T, Tanyuksel
M, Kirimbioglu V, et al. Hypertonic saline in hydatid
disease. World J Surg 2001; 25: 975-979.
Working Group on Echinococcosis. Guidelines for
treatment of cystic and alveolar echinococcosis in
human. Bull WHO 1996; 74: 231-242.
Kalovidouris A, Voros D, Gouliamos A, Vlachos L,
Danias N, Papadimitriou J. Extracapasular (satellite)
hydatid cysts. Gastrointest Radiol 1992; 17: 353-356.
Teggi A. An up-to-date on clinical management of
human cystic echinococcosis. Parassitologa 2004;
46: 405-407.
El Malki HO, El Mejdoubi Y, Souadka A, Mohsine R,
Ifrine L, Abouqal R, et al. Predictive factor of deep
abdominal complications after operation for hydatid
cyst of the liver. J Am Coll Surg 2008; 206: 629-637.
Baskaran V, Patnaik PK. Feasibility and safety of
laparoscopic management of hydatid disease of the
liver. JSLS 2004; 8: 359-363.
Bickel A, Eitan A. The use of a large, transparent
cannula, with beveled tip, for safe laparoscopic
management of hydatid cyst of liver. Surg Endosc
1995; 9: 1304-1305.
Palanivelu C, Jani K, Malladi V, Senthilkumar R, Rajan PS, Sendhilkumar K, et al. Laparoscopic
management of hepatic hydatid disease. JSLS 2006;
10: 56-52.
Acarli K. Controversies in the laparoscopic treatment
of hepatic disease. HPB 2004; 6: 213-221.
Schipper HG, Kager PA. Diagnosis and treatment
of hepatic echinococcosis: An Overview. Scand J
Gastroenterol 2004; 241: 50-55.
Menezes da Silva A. Hydatid cyst of the liver
criteria for the selection of appropriate treatment.
Acta Tropica 2003; 85: 237-242.
Mueller PR, Dawson SL, Ferruci JT, Nardi GL.
Hepatic echinococcal cyst: successful percutaneous
drainage. Radiology 1985; 155: 627-628.
Gargouri M, Ben Amor N, Ben Chehida F, Hammou
A, Gharbi HA, Cheika B, et al. Percutaneous
treatment of hydatid cysts. Cardiovasc Intervent
Radiol 1990; 13: 169-173.
Schipper HG, Lameris JS, van Delden OM, Rauws
EA, Kager PA. Percutaneous evacuation (PEVAC)
of multivesicular echinococcal cysts with or without
cystobiliary fistulas which contain non-drainable material: first results of a modified PAIR method. Gut
2002; 50: 718-723.