HISTORIA CLNICA INTEGRAL DE VIDA

DATOS GENERALES

DATOS DEL PACIENTE

N Historia clnica (DNI):

SIS:

Nombres:

Sexo:

Apellidos:

Grupo sanguneo / Rh:

Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento:
Distrito:
Lugar de residencia:
Distrito:

Departamento:
Departamento:

Telfono:
Grado de instruccin:

Provincia:
Provincia:

Correo electrnico:
Ocupacin:

Centro educativo primario:

Centro educativo secundario:
DATOS DE LOS PADRES:
Nombre del padre:
Grado de instruccin:
Ocupacin:
Telfono (fijo /celular):

DNI:
Estado civil:
Correo electrnico:

Nombre de la madre:
Edad:
Grado de instruccin:
Ocupacin:
Telfono (fijo /celular):

Edad:

DNI:
Estado civil:
Correo electrnico:

Persona responsable:
Edad:

DNI:

Telfono (fijo /celular):

Correo electrnico:

PROBLEMAS Y NECESIDADES
PROBLEMA O NECESIDAD

FECHA

SOLUCIONADO?
SI
NO

PRESTACIONES DE SALUD

N
1
2

4
5
6
7

PRESTACIONES DE
SALUD
Atencin del recin
nacido
Control del crecimiento ,
desarrollo y evaluacin
fsico postural
Evaluacin del desarrollo
psicosocial y habilidades
psicosociales
Sesin de estimulacin
temprana
Administracin de
suplementos
Atencin y seguimiento
de la salud sexual
Inmunizaciones
Deteccin
de
enfermeda
des

Parasitosis
TBC
ITS

FECHAS

9
10
11
12
13
14
15
16

transmisibl
Deteccin
es
de
enfermeda
des no
transmisibl
es

Anemia
HTA
Ca. mama
Ca. crvix
Ca.
prstata

Salud bucal
Atencin odontolgica
Evaluacin agudeza
visual y auditiva
Sesiones educativas
Visita domiciliaria
Talleres
Consejera
Otras que se requieran

ANTECEDENTES PERSONALES
1. ANTECEDENTES PERINATALES
1.1. Antecedentes prenatales
Embarazo Normal
Complicaciones

Complicado

Patologas durante la gestacin:

N de embarazo

S
Atencin prenatal
I

N
o

N CPN

Lugar de atencin Prenatal

1.2.

Antecedentes natales
Parto: Eutcico
Distcico
Complicaciones durante el parto:

Lugar del parto:

EESS
Domicilio
Atendido por:
Profesional de salud
especifique:__________
1.3.

Otro
Tcnico

Otro

Antecedentes post natales

Edad gestacional al nacer
Peso al nacer
Talla al nacer
Permetro ceflico
Permetro torcico
Respiracin y llanto al nacer:
Inmediato

Si

No

Especifique: ___________________

APGAR
___________________
Reanimacin
___________________
Patologa neonatal

Especifique:

Si

No

Especifique:

Si

No

Especifique:

___________________
Alimentacin:
LME
Tiempo de lactancia materna
Inicio de ablactancia
2. ANTECEDENTES PATOLOGICOS
SI N
O

SI
Transfusiones
Hospitalizacin
Interv, quirrgica
Cncer
Discapacidad
Alergias
Violencia intrafamiliar
Riesgo ocupacional

3. ANTECEDENTES FAMILIARES
SI N
O
Tuberculosis
Transfusiones
Inf. Transmisin
Hospitalizacin
sexual
Interv, quirrgica
VIH-SIDA
Cncer
Hepatitis
Discapacidad
Diabetes
Alergias
HTA
Violencia intrafamiliar
Obesidad/sobrepeso
Riesgo ocupacional
Infarto cardiaco
Dislipidemia
Enf. Renal
Visuales
Convulsiones
Depresin
Esquizofrenia
SI
NO
DIAGRAMA FAMILIAR:
Vive con:
Madre
Padre
Hermanos
Pareja
Hijo
otros

SI

N
O

N
O

Aos

Grado de instruccin:
Analfabet Primaria Secundar Tcnico Universid acumulad
Padre
ad
os
o
ia
Madre
Pareja
Otros
INMUNIZACIONES
BC
G

HV
B

APO
1

INFLUEN
ZA
1

PENTAVALENTE
3

SPR
1

AMA
R

ROTAVIRU
S
1

DPT
1R

2R

NEUMOCOCO
1

Influenza
estaciona
ria

VPH
1