ARTCULOS

CIENTFICOS

Interpretacin de una
perimetra automatizada
Beatriz Prez Alonso, OC n 8.969

a interpretacin de un campo visual es un estudio que requiere unos conocimientos y experiencia. Los permetros automticos ms utilizados, tienen incorporados en el ordenador del instrumento una base de datos de
pacientes que sirve de referencia para comparar los puntos evaluados. La base de datos tiene en cuenta la
edad del paciente, ya que la sensibilidad del C.V. disminuye con la edad. Las medidas obtenidas en cada punto se
comparan de forma individual con la base de datos y aquellos puntos que se salen del rango esperado, aparecern
sealados de forma estadstica. En un C.V. hay tres factores que estudiar: mapas del campo visual, ndices globales
del campo visual e ndices de fiabilidad del campo visual.

Mapas del campo visual

Con los mapas se representan grficos numricos y estadsticos.
Los tipos de mapas que se obtienen son:
Mapa de grises.
Mapa de valores umbrales.
Mapa de diferenciales.

Mapa de grises
Tambin se le llama fotograbado. Es la muestra ms familiar y cmoda. Consiste en adjudicar a cada valor de sensibilidad obtenido, un valor gris, tanto ms oscuro cuanto
menor sea la sensibilidad, y tanto ms claro cuanto mayor
sea la sensibilidad.
Recuerda mucho a los mapas geolgicos de investigacin
en blanco y negro, bidimensionales, como si la colina de la
isla de visin se fotografiara directamente desde arriba.
La escala de grises usa smbolos representativos para indicar el rango de valores. Estos smbolos son modelos de
rejilla, y lo normal es que representen pasos de 5 en 5 dB.
Es decir, este sistema puede utilizar una densidad de la rejilla de puntos para representar umbrales de sensibilidad en
16 y 20 dB, y otra densidad algo ms oscura para mostrar
sensibilidades entre 11 y 15 dB. Tiene el inconveniente de
que si se examina un campo de forma seriada, un cambio
bastante notable de 20 a 16 dB no se representara en la
escala de grises. Sin embargo, un cambio insignificante de
16 a 15 dB estara representado, porque estos dos nmeros se han escogido arbitrariamente para representar diferentes modelos de rejilla. Y a nivel de smbolos, un cambio
insignificante de 16 a 15 dB estara representado de la
misma forma que un notable cambio de 20 a 11 dB.
Otro factor a tener en cuenta es que con objeto de que el
dibujo resultante sea continuo de unas zonas a otras, el

permetro adjudica a las zonas entre los puntos estudiados

(y de sensibilidad por lo tanto desconocida), un valor intermedio entre los obtenidos en los mismos. Esto tiene el
inconveniente de que las predicciones del ordenador, particularmente, en defectos abruptos pueden ser errneas.
Como conclusin se puede decir que es una muestra muy
fcil y cmoda de leer porque da una impresin rpida y
razonable del aspecto del campo en un momento dado.
Pero su principal desventaja es que no es demasiado fiable para determinar si se han producido, o no, cambios
sutiles en el tiempo.

Mapa de valores umbrales

Tambin llamado representacin numrica. Estos nmeros
representan el inverso del logaritmo de la Intensidad de la
luz detectada en cada punto. Se puede decir que es la
nica verdadera, pues consiste en la representacin del
valor numrico de la sensibilidad en dB, obtenida por el
permetro en cada punto.

Cifras altas en el impreso representan estmulos ms

tenues, lo que indica ms sensibilidad dentro de ese rea
del sistema visual. Y al contrario: cifras bajas representan
estmulos intensos, lo que indica menos sensibilidad.
En algunas localizaciones, debajo del nmero correspondiente a la sensibilidad del punto estudiado, un valor entre
parntesis indica el valor obtenido en una segunda deter-

20 febrero 401

Gaceta Optica

minacin. Estas dobles determinaciones de la sensibilidad

se utilizan para obtener el valor de la fluctuacin a corto
plazo del C.V.
La principal desventaja del formato numrico es que estos
impresos son muy complicados de interpretar a primera
vista, siendo necesaria mucha experiencia.

Mapas diferenciales
Tambin llamada tabla de sustraccin o escala de profundidad del defecto. Esta representacin es una combinacin de las otras dos.
Tenemos dos tipos de representaciones:
Desviacin total
Desviacin del modelo

son anormales, an cuando la sensibilidad media del

paciente hubiera sido normal, lo cual nos ilustra sobre la
cuanta y profundidad de los defectos localizados del C.V.
con mucha precisin.

ndices globales del campo visual

Los ndices de campo visual constituyen una de las formas ms tiles de la reduccin de los datos computerizados. El objetivo es el de recoger los datos y reducirlos a
un nmero o a una serie de nmeros ms manejable que
reflejen con exactitud la situacin del campo visual.
La aplicacin principal de los ndices de C.V. es que la prdida de campo se produce en dos modelos bsicos: difuso o localizado. Si la alteracin es localizada, ese dao se
concentra en unos pocos puntos, siendo la generalidad
de los mismos normales.
Si la alteracin es difusa, la disminucin de la sensibilidad
esta distribuida de manera homognea por la mayor parte
del C.V.
Analizar y medir por separado los componentes difuso y
localizado de la prdida, nos ayuda a examinar y cuantificar la distribucin de la misma dentro del C.V., y pueden
ser tiles en el diagnstico y seguimiento de los pacientes
apropiados.
Los cuatro ndices globales son:
Desviacin media (DM)
Patrn de desviacin estndar (PSD)
Fluctuacin (SF)
Patrn de desviacin estndar corregido (CPSD)

Desviacin total
Consiste en representar los puntos estudiados, haciendo
constar la diferencia entre el valor encontrado y el esperado para una persona tipo de su misma edad, que hace la
prueba correctamente.
Si los valores del umbral del propio paciente estn por
debajo del valor esperado para su edad, entonces se
imprime un valor numrico que representa la profundidad
del defecto en db. Por ejemplo, si la sensibilidad normal
preestimada en un punto dado es 30 dB y el umbral real
del paciente es 20 dB, se imprime el n 10, indicando que
la respuesta del paciente es 10 dB inferior a la esperada
como normal.

Desviacin del modelo

Representa la diferencia entre el valor encontrado y el que
sera de esperar en un campo normal, cuya sensibilidad de
los puntos mejores fuera similar a la del campo estudiado.
Se considera (artificiosamente) que todo campo visual
tiene algunos puntos sanos. Se eleva la sensibilidad de
todo el campo visual hasta que los puntos sanos tengan
la sensibilidad de una persona normal, y se muestra ahora
la diferencia entre la sensibilidad de los puntos dados por
el paciente y lo que cabra esperar en el modelo normal.
Obtenemos as, una mejor aproximacin de que puntos

Gaceta Optica

Desviacin media
Es la elevacin o depresin del campo total del paciente
comparado con un campo de referencia normal. Un significativo valor de DM puede indicar que el paciente tiene
una depresin generalizada, o que hay prdida en una
parte del campo y no en otras. Para que se entienda mejor
se puede explicar a travs de un ejemplo:
Imaginando que la colina de la visin normal es una
superficie plana, y que la sensibilidad normal en cada
punto a travs del campo debera ser la misma, si se han
medido 50 puntos dentro del C.V. central y cada punto ha
generado un valor de 30 dB, la sensibilidad total del C.V.
sera 1.500. Este nmero dividido por el nmero de puntos examinados (50), nos dara una sensibilidad media de
30 dB por punto probado. Se acepta esto como un resultado normal.
Sin embargo, si examinamos a un paciente con una depresin generalizada moderada, y la sensibilidad normal para
todos los puntos de prueba sumados es igual a 1.000 dB,
la sensibilidad media (1.000 dividido por 50) sera de 20
dB por punto de prueba. Si restamos esta sensibilidad
media de 20 dB, de la sensibilidad normal de 30 dB,
hemos conseguido un defecto medio (DM) de 10 dB.

401 febrero 21

ARTCULOS
CIENTFICOS

Un defecto medio de 10 dB por punto se puede dar por

muchas causas. Puede ser porque cada punto en el C.V.
pueda estar simtricamente deprimido exactamente 10
dB, o porque un tercio de los puntos probados est deprimido a cero y los dos tercios restantes sean normales. En
los dos casos, el nmero total de dB deriva de la medida
de cada punto de sensibilidad individual y, sumados juntos, sera igual a 1.000. Algunos fabricantes utilizan el trmino defecto medio con un signo negativo que indica
una disminucin de lo normal, y un signo positivo que indica una respuesta supranormal. Otros fabricantes utilizan
este trmino con los signos inversos.
Se consideran valores normales de DM, los que se
encuentran en +/-2 dB.
Otro concepto a tener en cuenta es que una depresin
generalizada relativamente moderada, afecta a la DM de
forma significativa, mientras que una depresin importante, pero localizada, afecta a la DM slo de forma discreta.
El valor de la DM es, por tanto, un indicador de componente uniforme o difuso de la prdida de campo visual.
Pondremos otro ejemplo:
En un paciente con una moderada opacidad de medios,
el C.V. puede estar deprimido de forma difusa a un nivel
medio de 26 dB, con un DM de 4 dB. Aunque a primera
vista la escala numrica o la escala de grises de este
campo no aparente diferencias con la de un campo normal, un DM de 4 dB se considera significativo en casi
todas las circunstancias.
Si, por otra parte, un paciente tiene una cicatriz muy densa
que afecta una pequea zona de 3 puntos de prueba, en la
que la sensibilidad es cero, pero conserva los 47 puntos restantes, la DM sera mucho ms pequea: 47 puntos de prueba * 30 dB por punto = una sensibilidad total de 1.410 dB.
Entre 50 puntos de prueba totales = una sensibilidad media
de 28,2 dB por punto o un DM de (30 dB-28,2)= 1,8 dB.

dado, vara geogrficamente o es simtrica a lo largo del

campo.
Si la distribucin de la prdida en todos los segmentos del
C.V. es igual, entonces la perdida de varianza ser aproximadamente cero, y sin embargo, la D.M. ser significativamente anormal. Si la desviacin de lo normal se produce
de forma relativamente simtrica a lo largo del C.V., la desviacin estndar ser muy pequea, pudiendo estar la
D.M. aqu tambin alterada. As se muestra en este caso.
Sin embargo, si un rea del C.V. es extremadamente anormal comparada con otras reas del campo, el ndice sensible a la distribucin de la perdida del C.V. lo reflejar
apropiadamente, mientras que la D.M., como se puede ver
en este caso, no estar muy afectada.

Fluctuacin
Patrn de desviacin estndar
Mide el componente no uniforme o localizado de la prdida. Este ndice determina si la prdida medida en un C.V.

22 febrero 401

Cuando el parmetro de fluctuacin est encendido

durante la prueba, el umbral es medido dos veces en algunos puntos del campo, y luego el permetro compara estos
resultados. Este valor es un indicador de si la respuesta
del paciente durante el test es real.
En circunstancias normales existe una variacin de sensibilidad cuando se esta probando el mismo punto una y otra
vez. Pacientes jvenes normales generan valores de fluctuacin de 1 a 1.5 dB. Y en pacientes de edad avanzada
estos valores pueden ser de 2.5 dB en ausencia de cualquier enfermedad demostrable. Los valores superiores a 3
dB son raros y debemos considerarlos como sospechosos.
Un paciente que sea muy consecuente har un valor de
fluctuacin bajo. Un valor de fluctuacin alto durante el test
puede ser el primer signo de campo glaucomatoso. La
fluctuacin alta localizada puede ser un signo precoz de
disfuncin visual en pacientes con prdidas segmentarias
de campo visual.
Prdidas de campo visual moderadas o graves de cualquier causa se asocian con valores de fluctuacin relativamente altos. Por otra parte, un valor alto de fluctuacin
puede simplemente indicar que el paciente est con falta

Gaceta Optica

de atencin o no ha entendido el test. Cuando los resultados del test son analizados, el valor de fluctuacin es
usado como una base para calcular el patrn de desviacin estndar corregido (CPSD).

Es el mismo ndice que el patrn de desviacin estndar

pero tiene en cuenta la variabilidad dentro del test. Presenta la irregularidad de la prdida del campo visual del paciente, teniendo en cuenta la variabilidad o fluctuacin del
paciente durante el test.
El patrn de desviacin estndar corregido (CPSD) depende del patrn de desviacin estndar (PSD) y de la fluctuacin (SF). En la prctica, podemos encontrar algn componente de ambos indicadores alterado. Cuando se mira el
resultado de un nico examen, se debe evaluar el campo en
el que el indicador, difuso o localizado, est ms afectado.
Cuando se evalan exmenes seriados, podemos considerar si el componente difuso, el localizado o ambos, permanecen estables, han mejorado o han empeorado.

2) Monitorizacin de la mancha ciega.

En estos sistemas se determina al principio del examen la
posicin de la mancha ciega.
Luego, a lo largo del examen, se proyectan estmulos a
intervalos especficos sobre la mancha ciega. Si la fijacin
se mantiene, estos estmulos no se detectarn. Es decir, la
respuesta negativa se interpreta como que la fijacin se
mantiene. Si la fijacin ha cambiado y el paciente puede
ver el estmulo donde debera estar la mancha ciega, se
registra una desviacin de la fijacin.
La principal desventaja es que como solo se monitoriza la
fijacin a intervalos, es posible que se produzcan desviaciones notables de la fijacin sin que se registren. Otra
desventaja es que cuando existen defectos grandes y
densos que incluyen la mancha ciega, no se detectaran
desviaciones notables de la fijacin.
A pesar de estas formas que tienen los campmetros de evaluar la fijacin, la principal y ms fiable la tiene y la debe realizar el perimetrista, a travs de las imgenes que aparecen en
la pantalla del campmetro donde se ve el ojo del paciente.

ndices de fiabilidad del campo visual

Falsos positivos

En la interpretacin de los resultados de una campimetra,

lo primero que hay que hacer es evaluar los factores que
indican la fiabilidad de este paciente en el test.
Estos factores son:
La prdida de fijacin.
Falsos positivos.
Falsos negativos.
Fluctuacin a corto plazo.
Comentarios del perimetrista.
Si estos ndices sugieren poca fiabilidad, los resultados no
pueden ser de ayuda en el diagnstico.

Es una respuesta s a un estmulo que no existe.

Los permetros producen sonidos cuando se proyecta el
estmulo luminoso.
Un paciente ansioso o que no coopera bien, puede interpretar esta seal auditiva como indicacin para apretar el
botn de respuesta del estmulo. Para prevenirlo, ocasionalmente durante cada test, los permetros producen sonidos de proyeccin de estmulos en momentos en los que
no se est proyectando. Si el paciente responde, un error
falso positivo es registrado. Una puntuacin alta de falsos
positivos puede indicar que es un paciente hiper-respondedor. Esta respuesta debe advertir al examinador para
que vuelva a explicar al paciente lo que debe hacer.

Patrn de desviacin estndar corregido

Prdidas de fijacin
El valor de la prdida de fijacin es un indicador que mide
la fiabilidad de fijacin del paciente durante la prueba.
Cuanto ms bajo es este valor, ms confianza se puede
tener en el resultado del test.
Cuando hay poca fijacin, el test puede perder defectos de
campo pequeos, y la profundidad de defectos grandes
seran generalmente estimados en menor grado, porque el
paciente, ocasionalmente, vera un estmulo con una parte
sensitiva de la retina, que si la fijacin estuviera bien, correspondera a una zona de no visin que no le permitira verlo.
Los permetros computerizados evalan la fijacin fundamentalmente de dos formas:
1) Por sensores de movimiento del ojo.
En estos sistemas una desviacin de la fijacin induce
al ordenador a despreciar la respuesta anterior del
paciente. El ordenador modifica su secuencia de prueba para volver al lugar anterior de examen y volver a probar mientras mantiene la fijacin. Tiene como ventaja
que es muy exacto porque monitoriza la fijacin durante
todas las presentaciones de estmulo. Pero tiene como
desventaja que es un equipo muy caro y que si funciona con un nivel demasiado sensible, la prueba puede
prolongarse mucho.

Gaceta Optica

Falsos negativos
El permetro determina primero la sensibilidad en un punto
dado, pero despus, vuelve a presentar un estmulo el cual
es mucho mas brillante que el umbral ya determinado. Si
el paciente no responde, un error falso negativo es registrado. Una puntuacin alta de falsos negativos puede indicar que el paciente est fatigado o con falta de atencin.

Fluctuacin a corto plazo

Mide el ndice de consistencia de la respuesta del
paciente durante el test.Es obtenido comprobando la
respuesta del paciente en una serie de puntos dos
veces. Una fluctuacin elevada, si se asocia a valores
elevados de falsos positivos (FP) y de falsos negativos
(FN) indica una mala cooperacin del paciente.

Comentarios del perimetrista

En algunos casos puede ser importante para el perimetrista recordar algunos aspectos del comportamiento del
paciente durante el test. Un paciente, el cual parezca confuso o posiblemente desorientado, puede hacer un test
mucho menos real que en un paciente atento. Un pacien-

401 febrero 23

ARTCULOS
CIENTFICOS

te, el cual ha parado y descansado con frecuencia, puede

necesitar ser reexaminado en otro tiempo con un test mas
corto o menos exhaustivo. Los datos de un test corto son
mas tiles que los de un test exhaustivo, pero poco fiable.
El perimetrista debera anotar la presencia de algunas condiciones psquicas, tales como debilidad extrema, temblores de cabeza o artritis, las cuales afectarn contrariamente al resultado del test.

Caso 13

> Potencia: +15.50

> Diametro: 14.5
> Color: Marrn oscuro
> Buen centrado de la lente. Moviento algo excesivo, pero
aceptable.
Campo visual: O.D.: Normal / O.I.: Aumento de la mancha
ciega con escotoma arqueado superior e inferior. Disminucin generalizada de la sensibilidad.
Aqu la desviacin media (DM) da un valor alto, porque en
todos los puntos del campo visual la sensibilidad es baja respecto a la normal para su edad. Sin embargo, el patrn de
desviacin estndar corregido (DSPC) no da un valor muy
alto porque la prdida es relativamente simtrica a lo largo del
campo. La fiabilidad con que el paciente realiza la prueba es
baja, porque el valor de prdidas de fijacin es alto.

Caso 11
Paciente de 27 aos, que acude a la consulta porque
refiere perdida de campo visual lateral desde hace aproximadamente 9 aos. No nota progresin.
Refraccin: O.D.: -3.00 3.00 a 25
O.I.: -1.50 2.50 a 160
A.V. con su correccin: O.D.: 0.5
O.I.: 0.5
Biomicroscopa: Polo anterior dentro de la normalidad.
Fondo de ojo: A.O. Cmulos pigmentarios en forma de espculas seas.
Diagnstico: Retinosis pigmentaria
Campo visual: C.V. en can de escopeta.
Paciente de 35 aos, que a los 12 aos tuvo una perforacin ocular en el O.I. con catarata traumtica operada.
Nunca la hicieron control de P.I.O. y hace un ao se le detect glaucoma en ese ojo. Est en tratamiento con Timoftol y
Trusopt cada 12 horas y con Xalatan cada 24 horas.
Refraccin: O.D.: Neutro
O.I.: +14.00 1.50 a 25
A.V.:
O.D.: 1
O.I.: 0.4
Polo anterior: O.I.: leucoma corneal cicatricial. Sinequias
anteriores. Cpsula posterior con pigmento. Cicatriz
blanca en la parte central-superior de la cornea.
Buena profundidad de la cmara anterior.
Pupila: O.I.: Deformada. Dimetro del iris: 12mm Color de
iris: marrn oscuro.
P.I.O.: O.D.: 12mmHg
O.I.: 13mmHg
Fondo de ojo: O.D.: Normal
O.I.: Papila excavada 0.8
Se le adapta lente de contacto cosmtica:
> Durasoft 3 de Barnes
> Radio: 8.60

BIBLIOGRAFA
1. El examen del campo visual. Gaceta ptica 308. Pags.: 39 - 42.
2. Perimetra automtica y glaucoma. Ciencias de la Optometra n. 13. Pags.: 22 - 27.
3. Los campos visuales. Texto y Atlas de perimetra Clnica. Masson-Salvat Medicina. Pags.: 34 38, 80, 86, 87.
4. Oftalmologa Clnica. Jack J. Kanski. Pags.: 194 -197.
5. Apuntes sobre Rehabilitacin Visual ONCE. Pags.: 83 - 86.
6. Manual Curso Bsico de Perimetra Computarizada. Pags.: 3, 7, 9, 14.
7. Manual de Usuario. Humphrey. Analizador de campo II. Tema 1.

24 febrero 401

8. La exploracin automtica del campo visual. Manuel Gonzlez De La Rosa. Pags.: 24, 49 - 50, 53, 56 - 58,
72 - 99
9. Campimetria computerizada, estrategias de examen y representacin grfica. Gaceta ptica 328. Pags.: 10 - 14.
10. Perimetria Automatizada Como obtener los mejores resultados?. Gaceta ptica 336. Pags.: 22 - 24.
11. The Field Analyzer Primer. Humphrey Instruments, INC. Pags.: 39-42, 58-60, 130-135.
12. Glaucomatologia para especialistas no especializados. Dr. Alfredo Benjumeda Salinas. Pags.: 44-56.
13. Perimetro Automtico Hipocampus. Manual del Usuario. Inopsa. Pags.:13-24.
14. Clinical Decisions in Glaucoma. Hodapp. Parrish II. Anderson. Pags.: 86-87, 99-114.

Gaceta Optica