INSITUTO MEXICANO DEL SEGURO

SOCIAL
HOSPITAL GENERAL DE ZONA NO.24
PACIENTE: HUERTA SANCHEZ
PATRICIA
NSS: 017455699031F55OR
CAMA 62

FECHA: 05 -MARZO-2016

NOTA DE INGRESO
05/03/16
17:30 HRS
FC: 90
FR: 20
TA: 120/60
TEMP: 36.5

Paciente femenino de 60 aos de edad, la cual cuenta con los

siguientes antecedentes:
AHF: To materno con antecedente de cncer gstrico, niega antecedentes de
enfermedades crnico degenerativas.
APNP: Originario y residente actual de D.F, habita casa propia, cuenta con
los servicios de urbanizacin, zoonosis negativa, hacinamiento negativo,
escolaridad: licenciatura completa, catlica, divorciada, secretaria, refiere
hbitos alimenticios pollo 2/7,frutas 7/7, verduras /7, leche 7/7,huevo
4/7,leguminosas 7/7,
APP: Crnicos Degenerativos Sinusitis crnica tratada con mltiples
esquemas antibiticos, esteroide intranasal, constipacin crnica tratada con
senosidos cada tercer da, refiere desde hace 10 aos ingesta de ASA
efervescente aproximadamente 2 veces a la semana por cefalea, ingesta de
diclofenaco desde hace 1 ao aproximadamente cada mes ingiere 450 mg
debido tratamiento odontolgico Quirrgicos: Cesrea hace 34 aos debido a
distocia de presentacin histerectoma hace 30 aos por ovario poliquistico,
reseccin de lipoma en dorso de pie hace 28 aos, plastia inguinal izquierda
hace 26 aos, turbinoplasta en tres ocasiones, ltima hace 15 aos, niega
alergias, traumatismos y toxicomanas interrogados y negados, refiere haber
padecido a los 6 aos hepatitis sin embargo no recuerda tipo serolgico..
PA: Inicia padecimiento actual el da jueves a las 23:00 hrs con la presencia
de episodio de vmito de contenido gastroalimentario en cantidad moderada
acompaado de la presencia de sangrado rojo vinoso sin cogulos, a las 3:00
am del da viernes se agrega otro episodio el cual es abundante, sangre rojo
vinoso con la presencia de abundantes cogulos organizados, refiere desde
otros 8 episodios ms con las mismas caractersticas, ltimo episodio el da
viernes 04/03/2016 a las 16:00 hrs, niega otra sintomatologa.
EF: A la exploracin fsica se encuentra paciente neurolgicamente integra,
Glasgow de 15, con palidez generalizada de tegumentos ++,con
deshidratacin de tegumentos +,normocefala adecuada implantacin de
cabello, con palidez de conjuntivas leve,
isocorismo, pupilas
normoreflecticas,leptorrina con hipertrofia de cornetes, transluminacion de
senos paranasales negativa para maxiles,mucosa oral deshidratada,
hipertrofia amigdalina grado II,no descarga posterior, presencia de
halitosis,cuello cilndrico, no presencia de ingurgitacin yugular,no
adenopatas, torax normolineo, ruidos cardiacos rtmicos de adecuada
intensidad, campos pulmonares murmullo vesicular presente ,no presencia de
ruidos agregados, claro pulmonar, adecuada transmisin de las vibraciones
vocales, no se integra sndrome pulmonar, abdomen globoso a expensas de

panculo adiposo presencia de cicatriz en fosa iliaca izquierda, peristalsis

presente, no doloroso a la palpacin superficial, doloroso a la palpacin media
en marco clico izquierdo, no datos de irritacin peritoneal, no se palpan
megalias,extremidades integras, simtricas, llenado capilar de 3 , no
presencia de edema, genitales acorde a edad y gnero.

LABORATORIO Y GABINETE:
Leucos
NeutrosEritrosHb

Htto

MCV

9100 7000

17.9

72.5

2.47

5.1
Glu
535

BUN
39

Ancho
de
Reticulocit
Plaquetas
distribucinos
eritrocitaria
20
0%
268

Creat Na K
1.2
133 5

TP
% Act
16.3 48.9

INR
1.40

TPT
27.8

pH
pCO2
7.45 23

HCO3 BE
16
-8

IDX.
SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO ALTO DE ETIOLOGIA A
DETERMINAR
ANEMIA MICROCITICA HIPOCROMICA
DIABETES MELLITUS TIPO 2
PLAN:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Ayuno
Sol salina al 0.9% 1000 cc para 12 horas
Omeprazol 40 mg IV cada 12 hrs
Vitamina K 10 mg IM cada 24 hrs (3 dosis)
Ondasetron l amp IV PRN
Monitoreo cardiaco
Oximetra de pulso
Control estricto de lquidos
Dxtx por turno con EIRIV 180-240=3UI,240-400=6UI,mas de 400 9UI.

PRONOSTICO.
Reservado a evolucin.

ANALISIS.
Los datos destacables de AHF es el antecedente de Ca gstrico debido a que la
presentacin clnica ms frecuente de Ca Gstrico es una ulcera gstrica la cual puede
ser causa de sangrado de tubo digestivo alto, y el antecedente familiar se encuentra
como factor de riesgo ,en la seccin de APNP los datos relevantes son la edad mayor a
50 aos ya que se ha visto que es el principal grupo etario en el que se presenta el
sangrado por gastropata por AINES(50%), sangrado por varices esofgicas(10-20%)
,as como en canceres de tubo digestivo alto (1%), y atendiendo que son las principales
causas de sangrado de tubo digestivo alto las dos primeras ,dentro de los APP se
encuentra como factor de riesgo la ingesta de AINES que en este caso es la ingesta de
aspirina y diclofenaco los cuales como recuerdo fisiopatolgico actan inhibiendo la
sntesis de COX 1 y2 lo que causa secundariamente el desgaste de la mucosa llevado
consecuentemente a la formacin de ulceras gstricas.
Las caractersticas del vomito que refiere paciente rojo vinoso, no airoso cumplen con
la semiologa de la hematemesis la cual alude a sangrado de tubo digestivo alto, los
datos relevantes dentro de la exploracin fsica es la palidez de tegumentos, piel fra,
conjuntivas plidas, dolor a la palpacin en epigastrio que reflejan la presencia de
hemorragia.
Analizando los laboratorios se hace evidente la presencia de anemia la cual se define
segn la OMS como Hb menor a 11 siendo clasificada la anemia de la paciente por Hb
de 7.9 como anemia moderada segn la OMS, acorde a sus MCV corpuscular se
clasifica como una anemia microcitica (vol corpuscular menor a 80 en este caso 77.4,
hipocromica acorde a su hemoglobina corpuscular media menor a 27 en este caso
25.8, por ndice de produccin de reticulocitos en este caso menor a 2 como
arregenerativa la anemia que cumple con esas caractersticas es la anemia ferropnica
la cual puede ser secundaria a baja ingesta de hierro que podra coincidir con el
paciente debido a que el hierro hem es el que se absorbe en mayor cantidad y se
encuentra en fuentes animales, principalmente carnes rojas, la paciente tiene
deficiencia en la ingesta de este alimento, tambin puede deberse a sangrado crnico,
sin embargo paciente no refiere presencia de melena o hematemesis en das previos.
Los tiempos de coagulacin resultan alargados lo cual habla de probable hepatopata
porque como se sabe dentro de las funciones del hgado esta la sntesis de factores de
coagulacin.
Analizando la gasometra de ingreso se puede encontrar en una alcalosis respiratoria
aguda la cual puede ser explicada por la hiperventilacin del estado de la paciente al
haberllegado a la Unidad la cual se corrobora por nota de ingreso FR de 25.
La conducta a seguir sera realizar una endoscopia ya que como se sabe es el estudio
de eleccin para STDA y que adems puede servir como mtodo teraputico.
Finalmente dejara como diagnsticos presuncionales/diferenciales los siguientes:
Enfermedad cido-pptica. Reportes indican que el 52-60% de sujetos
asintomticos con ulcera-AINES debutaron con hemorragia, la prevalencia de

lcera en consumidores de AINES alcanza el 15-20%, 1-3% presenta

complicaciones mayores como hemorragia y perforacin.
Hipertensin portal: Constituye el 10-20% .Aproximadamente el 25% de los
pacientes con cirrosis tienen varices esofgicas de las cuales el 30% presentan
sangrado agudo dentro de 2 aos. La paciente podra tener hepatopata debido
a antecedente de hepatitis aunque los principales serotipos que causan cirrosis
heptica son el B y C los cuales no podran coincidir con el grupo etario en el
que paciente presento episodio de hepatitis pues el serotipo mas frecuente es
A.
Malformaciones vasculares:Constituyen hasta el 7% de los sangrados de tubo
digestivo alto.