Preoperatorio Pgina - 3 - El objetivo del desarrollo de este tema coincidente

con los objetivos de la Ctedra y de la facultad de medicina de formar mdicos

generalistas, es brindar los conceptos generales de la patologa quirrgica
necesarios para la prctica cotidiana y un esquema metodolgico que se puede
seguir en la evaluacin del paciente quirrgico CONCEPTO: Qu significa
evaluacin? Podemos definir la evaluacin como la bsqueda de informacin,
que a travs de un juicio de valor sobre la misma nos permite tomar
decisiones. O sea que tiene dos elementos bsicos: Bsqueda de informacin y
Toma de decisin. Por lo tanto evaluar un paciente quirrgico ser buscar toda
la informacin necesaria en ese paciente para tomar la decisin mas adecuada,
con el objetivo de lograr su mximo beneficio con el menor riesgo posible.
Qu entendemos por riesgo? Se define el riesgo como la contingencia y
proximidad de un dao; en ciruga este concepto se refiere a la posibilidad de
responder a la agresin quirrgica en forma anormal y peligrosa. Esto puede
estar en relacin con una serie de factores inherentes al paciente (edad, estado
fsico, estado mental), como algunas deficiencias orgnicas o funcionales Debo
sealar que tambin presenta riesgo aunque se lo considere mnimo, aquel
paciente que aparentemente goza de buena salud, porque la ciruga toda es
riesgo, ya que es una agresin. Paradjicamente por descuido son muchas
veces los pacientes con riesgos mnimos los que presentan la mayor
morbimortalidad Pero el riesgo quirrgico no surge solo del estado del
paciente, sino tambin de otros factores que son: la inadecuada evaluacin y la
ciruga propiamente dicha, en la que habr de considerarse desde la tcnica y
la tctica, cuanto el ambiente quirrgico, la indicacin precisa, la idoneidad del
cirujano, etc. En este momento quiero que nos ubiquemos frente a un paciente:
se diagnostic una afeccin que tiene una solucin quirrgica. Se tom la
decisin de llevar a cabo la ciruga: en ese instante comienza entonces lo que
se llama PREOPERATORIO, que es todo lo concerniente al paciente hasta el
momento en que realizamos la operacin. Tiene entonces el preoperatorio dos
etapas: 1ro. una de evaluacin del paciente que es a la que nos estamos
refiriendo centralmente ahora y una 2da. etapa en la que tenemos una serie de
medidas y actitudes para llevar al paciente lo mas prximamente posible a la
situacin de normalidad y las medidas de preparacin especfica para cada tipo
de ciruga. Veamos en detalle esta evaluacin. El estudio del paciente
quirrgico significa EVALUAR LAS CONDICIONES CLINICAS DEL MISMO, lo que
conlleva no solamente a considerar estticamente la situacin de c/u de las
funciones del organismo en un momento determinado, sino adems poder
inferir, del modo mas aproximado posible CUAL SERA EL COMPORTAMIENTO DE
LAS DISTINTAS FUNCIONES VITALES frente al traumatismo o stress que significa
una anestesia, las maniobras quirrgicas y el postoperatorio inmediato
(inmovilidad, restriccin alimentaria, etc.). As mismo en muchas ocasiones la
ciruga de por si (1) LIMITARA ALGUNA FUNCION VITAL (neumonectoma),
colocar al organismo en (2) CONDICIONES HEMODINAMICAMENTE DISTINTA
transitoria o definitivamente (Ciruga C.V.) y tambin durante el acto operatorio

y en el postoperatorio inmediato se le (3) ADMINISTRARA DROGAS,

circunstancias todas ellas, que por ser conocidas previamente, deben tenerse
en cuenta al evaluar preoperatoriamente un paciente. Preoperatorio Pgina - 4
- Es importante diferenciar ahora los distintos tipos de pacientes que se pueden
presentar, fundamentalmente con relacin a su patologa principal: * paciente
agudo o de urgencia * paciente crnico o no urgentes En los pacientes
urgentes habr toda una gama de posibilidades que van desde la urgencia
dramtica de una herida vascular que no admite mas consideracin previa que
el propio tratamiento quirrgico, hasta la urgencia diferida de una colecistitis
aguda que nos permite realizar una evaluacin preoperatoria completa. El caso
intermedio, ser una apendicitis aguda que nos dar unas horas para actuar.
En los pacientes crnicos o no urgentes, plantearemos siempre la ciruga
electiva en el momento ms oportuno y con una exhaustiva evaluacin previa
del paciente en todos los casos. La evaluacin de un paciente que necesita una
ciruga comienza en el momento mismo de la primera entrevista. Este
momento tiene gran trascendencia por la enorme importancia de los efectos
psicolgicos en la evolucin postoperatoria. A partir del primer contacto,
comienza a generarse la confianza del paciente en su mdico o cirujano que
ser luego un elemento fundamental especialmente cuanto ms compleja y
grave sea la situacin del paciente. Hay que tener en cuenta cuales son los
elementos de estudio mnimos compatibles con una buena evaluacin, que no
son otra cosa que los estudios rutinarios de nuestra prctica diaria. Hay que
insistir en el concepto de EVALUACION FUNCIONAL GLOBAL ya que cualquiera
que sea la patologa que presente el enfermo, nuestro estudio no puede quedar
limitado solo a ella sino que debe abarcar al individuo todo, especialmente en
sus funciones ms trascendentes. El anlisis discriminante, tanto para la
ciruga de urgencia como par la electiva complicada, muestra que los sistemas
que tienen mayor peso sobre la mortalidad, son el cardiovascular, el
respiratorio y el renal, siguiendo en importancia el de defensa de la infeccin y
el nutricional. Hay que tener tambin el concepto de que para esta evaluacin
funcional NO HACEN FALTA EN LA GRAN MAYORIA DE LOS CASOS, NI GRANDES
RECURSOS TECNOLOGICOS O ECONOMICOS porque lo ms importante lo logra
un adecuado interrogatorio y un examen clnico completo. Recalcando la
importancia de que ste sea global, incluso un examen rectal y ginecolgico,
teniendo la posibilidad de diagnosticar afecciones ms importantes que el
propio motivo de consulta o enfermedad que lleva a la ciruga. Cumplido el
primer paso, nos encontramos frente a dos grupos o categoras de pacientes:
El 1ro. metablicamente normales, sin alteraciones orgnicas o funcionales que
podemos considerar como de RIESGO MINIMO o individuos sanos y que
felizmente constituye la mayora de los pacientes internados para ciruga
electiva. En ellos pedimos de forma rutinaria: E.C.G. Y LABORATORIO:
HEMOGRAMA, GLUCEMIA UREMIA T. PROTROMBINA KPTT COLINESTERASA
ORINA COMPLETA y si no encontramos alteraciones podrn ir al ciruga sin
variar su calificacin. El 2do. grupo, menos numeroso, rene a los pacientes

con evidencias o sospechas de alteraciones funcionales u orgnicas, cuya

categorizacin surge de la H.CL. o de los pocos exmenes complementarios
antes mencionados. En estos pacientes de RIESGO AUMENTADO el estudio
debe continuar y orientados por su clnica profundizaremos en la investigacin
de uno, varios o todos sus sistemas vitales. Hay que recordar que la edad es un
factor muy importante que hace que se deba tener una consideracin muy
Preoperatorio Pgina - 5 - especial con el nio y el paciente aoso. La
continuacin del estudio de este paciente estar a cargo del cirujano, el clnico
o el especialista, dependiendo de la organizacin y posibilidades del sitio en
que se trabaje. Es aconsejable dividir el preoperatorio en dos etapas:
preoperatorio alejado y preoperatorio inmediato. PREOPERATORIO ALEJADO
Comienza con la correcta historia clnica completa a fin de valorar a travs del
examen personal el estado real del organismo. Se completa con la
investigacin de una serie de pruebas de laboratorio y radiografas que
variarn de acuerdo a las distintas patologas. Existen entonces algunas
investigaciones que son bsicas para toda la operacin de tipo estndar.