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GENERALIDADES
Objetivos
General
Deseamos que el lector de esta obra (mdico de emergencias y paramdico)
se oriente en la evaluacin y tratamiento integral del paciente traumatizado, de
manera que asegure una equitativa y ptima atencin para todas las vctimas
del trauma.
Especficos
La lectura de este captulo permitir:
1. Identificar los conceptos y principios de la atencin primaria y secundaria
del paciente traumatizado.
2. Establecer las prioridades en el manejo.
3. Optimizar y sistematizar la asistencia del paciente politraumatizado en
el servicio de urgencias.
La atencin del politraumatizado requiere de decisiones rpidas, bajo presin,
ya que la probabilidad de supervivencia puede disminuir abruptamente con cada
minuto que pasa en la evolucin del trauma. Adems, una de las consideraciones en el
tratamiento de ste es no causar dao adicional.
Todo intento de atencin al politraumatizado posee: estructura, secuencia y variedad de etapas intermedias.
Los pacientes son valorados y las prioridades de tratamiento se establecen a partir de las lesiones, la estabilidad de sus signos vitales y el
mecanismo de lesin.
En el paciente politraumatizado grave, la secuencia lgica de prioridades de
tratamiento deber establecerse de acuerdo con la valoracin global.
Captulo 1
Generalidades
Orden
de
prioridad
Atencin vertical
Atencin
simultnea
Atencin horizontal
Para concluir citamos la defi nicin de trauma dada por el doctor Jos
Trostchansky:
LA UNIDAD DE
POLITRAUMATIZADOS
Las muertes prevenibles por trauma en Estados Unidos alcanzan hasta 20% y se
deben a la inadecuada reanimacin y sistema de atencin (falla en la obtencin de una
va area permeable, en el manejo de lquidos y en el reconocimiento del sangrado
interno).
La Unidad de Politraumatizados (UPT) es un eslabn del sistema de trauma;
forma parte de la atencin hospitalaria y consiste en un espacio fsico que goza de las
siguientes caractersticas:
Disponibilidad las 24 horas del da, los 365 das del ao.
Camillas de transporte con mdulos de monitoreo no invasivo.
Acceso directo al rea quirrgica.
Personal altamente capacitado para la atencin del paciente politraumatizado.
Debe contar con el apoyo de servicios satlites como:
Unidad de Terapia Intensiva.
Banco de Sangre.
Laboratorio.
Imagenologa (TC helicoidal, ecosonograma, uoroscopia).
Rehabilitacin.
Adems, la UPT debe contar con el apoyo de todas las especialidades las 24 horas
del da, tales como traumatologa, cardiologa, oftalmologa, ORL, ciruga plstica,
entre otras.
Captulo 1
Generalidades
Objetivos
Generales:
Mejorar la calidad de atencin en los pacientes severamente lesionados.
Disminuir en forma significativa la tasa de morbimortalidad por trauma (muertes prevenibles).
Especficos:
Reanimacin.
Estabilizacin.
Diagnstico precoz.
Estancia breve: menos de 6 horas.
Docencia.
Investigacin.
Caractersticas
La UPT debe cumplir con ciertos requisitos tanto fsicos como de equipamiento,
con el objeto de brindar un espacio acorde tanto para el paciente como para el equipo
de trauma.
Antes de continuar, es importante definir los componentes de la UPT:
Para el cumplimiento de una atencin de alto nivel se debe contar con personal
entrenado en ciruga mnimamente invasiva, imagenologa invasiva para la realizacin de angioembolizaciones y en todas las especialidades mdicoquirrgicas para
la valoracin integral de estos pacientes.
Captulo 1
Generalidades
El ambiente para cada mdulo debe ser de 4 m2, es decir, 16 m de rea total,
lo que permite el fcil desplazamiento del equipo de trauma alrededor del paciente.
Los equipos y materiales del rea deben ser areos, preferentemente, es decir, deben
colgar del techo para evitar contacto con el piso (Fig.1.3).
1
2
1
5
6
9
6
7
8
Fig. 1.3 Equipos necesarios para la conformacin de una Unidad de Politraumatizados tipo 1
(2 mdulos de atencin): 1) soluciones areas; 2) carteles informativos; 3) unidades
de almacenamiento; 4) colector de agujas y desechos biolgicos; 5) Tomas de O2
y aspiracin; 6) monitoreo no invasivo; 7) tabla espinal larga; 8) camilla movible;
9) ecosonograma porttil.
Fuente: Policlnica La Arboleda, Caracas. Venezuela.
Tipo de material
Sondas de succin.
Cnulas de Mayo o Guedel.
Laringoscopio.
Tubos orotraqueales.
Equipo de ciruga menor.
Traqueostomos.
Collarines rgidos (tipo Philadelphia).
Pinzas McGill.
Compresas y vendas.
Sondas de Foley (como botn hemosttico).
Yelcos y equipos de infusin.
Soluciones ringer lactato y/o fisiolgica (0,9%).
Para el calentamiento de soluciones se requieren equipos especiales como el Level One y/o Hot Line;
sin embargo, es suficiente la utilizacin de un horno de microondas para tal fin.
(1)
Prioridades de atencin
La atencin a los pacientes politraumatizados va a depender de dos situaciones
definidas:
Captulo 1
Generalidades
Criterios de ingreso
Todo paciente que a posteriori de un traumatismo presente uno o ms de los
siguientes criterios, debe ser ingresado en la unidad de politraumatizados. Los criterios
de ingreso se ajustan principalmente a los planteados en el ATLS, (1) aunque se han
incluido otras situaciones propias de nuestra unidad. Estos criterios se agrupan de la
siguiente manera:
u Fisiolgicos
v Anatmicos
Trax inestable.
Dos o ms fracturas proximales de huesos largos.
Tabla 1.2 Escala de coma de Glasgow (ECG).
Evaluacin
Ocular
Verbal
Motora
Espontnea
Orientado
Obedece rdenes
Orden verbal
Confuso
Localiza dolor
Estmulo doloroso
Palabra
inapropiada
Retirada al dolor
Ninguna
Palabra
incomprensible
Flexin al dolor
Sin respuesta
Extensin al dolor
Sin respuesta
Glasgow
PAS
FR
Puntos
13 - 15
89
10 - 29
9 - 12
76 - 89
29
6- 8
50 - 75
6- 9
4- 5
1 - 49
1- 5
Captulo 1
Generalidades
Exposicin a explosiones.
Aplastamientos.
Inhalacin de humo.
Inhalacin de sustancias txicas relacionadas con trauma.
Quemaduras de grado II rea de Superficie Corporal (ASC) > 20%.
Quemaduras de grado III ASC > 5%.
Lesiones elctricas por alto voltaje.
Sustancias qumicas y biolgicas.
uu vu wu x
CATEGORIZACIN DE
LOS PACIENTES
El objetivo de la categorizacin de los pacientes es mejorar la operatividad del
servicio de emergencias y la atencin a las vctimas del trauma, ya que, como se
plante anteriormente, en situaciones extraordinarias la clasificacin o triaje de los
pacientes optimiza la capacidad de respuesta ante un desastre.
Debido al alto ndice de violencia y a los cada vez ms frecuentes desastres naturales que conllevan situaciones con mltiples vctimas, es de fundamental importancia la implementacin de un plan ante situaciones de desastre desarrollado en tiempos
de normalidad para ser aplicado en tiempo de desastres.
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Existe un consenso internacional para la clasifi cacin del paciente por colores,
segn las caractersticas de ste y su prioridad.
Pacientes prioridad 3 (P3) verde: paciente que luego de sufrir un trauma requiere atencin diferida (aquel que por su condicin general su tratamiento puede diferirse dentro de las primeras tres horas de su llegada a la
emergencia). Luego de la evaluacin primaria y secundaria puede egresar
de la UPT, mantenido en observacin en la emergencia y posteriormente
egresado con tratamiento ambulatorio y control posterior. Generalmente,
los pacientes categorizados como P3 permanecen menos de 24 horas en
observacin.
Captulo 1
Generalidades
Pacientes prioridad 5 (P5) negro:
paciente que ingresa sin signos
vitales ni signos de vida. Es necesario el registro de estos pacientes as como el conocimiento de
su destino fi nal para informar a los
familiares.
Esta categorizacin (Fig.1.4) es utilizada en situaciones ordinarias hasta la prioridad 3 (P3), y en situaciones extraordinarias hasta la prioridad 5 (P5). A todo
paciente en prioridad 4 (P4) en situacin
ordinaria se le debe brindar todo el apoyo
disponible en el centro de salud. Cualquier
personal relacionado con salud que sufra
una lesin en el contexto de una situacin
extraordinaria es prioridad 1 (P1).
Durante la estancia hospitalaria, un
paciente politraumatizado mantiene la categorizacin segn su prioridad. Recuerde
que dicha clasifi cacin es un proceso dinmico y bidireccional, es decir, un paciente
puede evolucionar satisfactoriamente desde una situacin P1 hasta P3, o por el
contrario siendo P3 convertirse en P1. Slo
el juicio clnico, la constante observacin
y la aplicacin de la apropiada tecnologa
diagnstica pueden reducir al mnimo el
error de categorizacin.
A continuacin presentamos un ujograma que re eja la dinmica intrahospitalaria del paciente politraumatizado que
es admitido en la UPT (Fig. 1.5).
Fig. 1.5 Flujograma del paciente politraumatizado categorizado segn su ubicacin hospitalaria en situaciones ordinarias.
ESTRATEGIAS DE IDENTIFICACIN
Y CATEGORIZACIN DE LOS PACIENTES
POLITRAUMATIZADOS
Una vez categorizado el o los pacientes, es importante su identifi cacin para
evitar confusiones en la administracin del tratamiento o en la realizacin de estudios
paraclnicos; para proveer informacin a familiares y para mantener el registro de
pacientes atendidos. En situaciones ordinarias es relativamente fcil la ejecucin del
registro, pero en situaciones extraordinarias tenemos que disponer de estrategias para
mantener con seguridad la identifi cacin
de cada paciente que es atendido en el
rea de emergencia. Para ello existen dos
La permanencia en la UPT no
m-todos, uno de ellos es la colocacin de
debe exceder las seis horas.
una tarjeta de emergencia que no slo
contenga los datos propios del paciente
sino el color que le corresponda segn la clasifi cacin de prioridades que anteriormente planteamos. En la Fig. 1.6 presentamos un ejemplo de dicha tarjeta.
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Captulo 1
Generalidades
Sistema de fijacin de la
tarjeta al paciente
Nmero de
tarjeta(1)
NO 001
Tarjeta de Emergencia
Datos de
identificacin
del paciente.
Nombre:
Apellido:
Edad:
Pestaas
de colores,
fcilmente
desprendibles.
(1)
NO 001
Instructivo
-
Prioridad 4
Prioridad 4
Prioridad 3
Prioridad 3
Prioridad 2
Prioridad 2
Prioridad 1
Prioridad 1
Anverso
Reverso
Instrucciones
para el uso
de la
tarjeta.
Las pestaas
de colores
estn impresas
tambin en
el reverso.
Todas las tarjetas deben estar numeradas, y ese nmero es el que corresponder al paciente que no pueda
ser identificado.
Retire la pestaa del color hasta obtener la clasifi cacin de prioridad del
paciente.
Una vez identifi cado el paciente, se procede a darle la clasifi cacin que segn
su estado le ser otorgada; para ello se desprende la o las pestaas correspondientes
hasta dejar en el borde de la tarjeta el color que corresponde, es decir, si el paciente es
prioridad 3 (verde), debemos desprender las pestaas amarilla y roja (Fig. 1.7).
La otra forma de identifi car a los pacientes, aunque un poco rudimentaria pero
muy til, es el rotulado del nombre sobre la piel, tratando siempre, de ser posible, de
utilizar la cara lateral del brazo (Fig. 1.8). Cuando no se dispone de la identidad del
paciente es preciso asignarle un nombre para efectos administrativos, por tal motivo
lo nombraremos desconocido y le asignaremos el nmero de la tarjeta de emergencia
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a
N 001
O
Tarjeta de Emergencia
Identificacin del paciente
Nombre: Pedro
Apellido: Prez Rodrguez
Edad:
30
Prioridad 4
Prioridad 3
Prio
rida
Prio
d2
rida
d1
Fig. 1.8 Rotulacin de identificacin a pacientes politraumatizados en el caso de situaciones extraordinarias: a) paciente
con identificacin conocida; b) paciente sin identificacin.
PROTECCIN UNIVERSAL
La atencin al paciente politraumatizado en la UPT debe comenzar con la
proteccin del personal que labora en dicho espacio fsico, con el objeto de minimizar
el riesgo de transmisin de enfermedades.
El uso de batas impermeables, guantes, tapabocas, gorros y lentes debe ser
obligatorio. El material con riesgo biolgico, tales como agujas o catteres, debe ser
depositado en recipientes para tal fin (Fig. 1.9).
Los implementos de proteccin deben ser utilizados por los miembros del equipo
que tienen contacto directo con el paciente; las batas de proteccin deben cubrir desde
el cuello hasta las rodillas, adems de la totalidad de los brazos. Recuerde siempre el
uso de calzado cerrado e impermeable.
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Captulo 1
Generalidades
Fig. 1.9 Sealizaciones para el personal que labora en la emergencia: a) uso de lentes, tapa
boca, gorro; b) uso de guantes; c) riesgo biolgico.
ORGANIZACIN DEL
EQUIPO DE TRAUMA
Con la finalidad de proveer una mejor atencin al paciente vctima de un trauma,
cada miembro del equipo tendr una posicin y un objetivo; de esta manera se
abordarn simultneamente cada una de las esferas de atencin.
Debe existir un lder (amarillo), el cual ser el miembro del equipo con mayor
experiencia en la atencin al trauma. En lneas generales el lder no ejecuta ninguna
accin ms que la de dirigir al resto del equipo (a menos que existan slo cuatro o
menos miembros del equipo para la atencin al politraumatizado).
Se establecen tres esquemas de atencin segn la cantidad de miembros:
(1)
Miembro I:
Va area
Control de la columna cervical
Miembro II (1):
Ventilacin
Circulacin, control de la hemorragia
Valoracin neurolgica
Exposicin y control de la hipotermia
Miembro III:
Circulacin, control de la hemorragia
Valoracin neurolgica
Exposicin y control de la hipotermia
Registro del paciente
Enfermera(o):
Circulacin, control de la hemorragia
Exposicin y control de la hipotermia
Manejo del dolor
La posicin del miembro II puede variar de derecha a izquierda segn las lesiones del paciente.
Captulo 1
Generalidades
ASPECTOS PSICOLGICOS
EN LA ATENCIN
A POLITRAUMATIZADOS
Dentro de los pilares fundamentales que se imponen en la atencin al paciente
politraumatizado, se encuentran: el control emocional, la agilidad en los razonamientos, la atencin al problema real y la seguridad en las decisiones.
Control emocional
Realmente no existe un estereotipo de cmo debera ser el perfil psicolgico del
personal que atiende emergencias y desastres; sin embrago, se espera una cierta preparacin emocional y mecanismos psicolgicos de afrontamiento lo suficientemente
adecuados y maduros como para tolerar la exposicin a situaciones que suponen un
alto nivel de exigencia y pericia bajo presin.
Una de las fortalezas psicolgicas que deben estar presentes en el personal de
emergencias es sin duda el control emocional, el cual se refiere a la habilidad de moderar
la propia reaccin emocional a una situacin, es decir, autocontrol, entendiendo por
ste no ahogar o reprimir las emociones, sino regular, controlar o eventualmente
modificar estados anmicos y sentimientos (o su manifestacin inmediata), ya que
los sucesos traumticos pueden, en una persona sin esta habilidad, desencadenar
reacciones emocionales graves e inusitadas, las cuales podran ser inconvenientes
o perjudiciales e interferir con su capacidad para la toma de decisiones durante la
atencin al paciente.
La posibilidad de modificar estados emocionales negativos se fundamenta en el
moderno y exitoso modelo cognitivo que explica estas experiencias. Usualmente se
piensa en la ansiedad, la tristeza o irritabilidad como productos automticos de la
situacin externa que se vive. En este caso, el personal que se enfrenta a situaciones
de emergencia o desastre puede atribuir su pnico, culpa o incapacidad emocional
directamente a la emergencia que presencia. Esto es totalmente inexacto. En el
modelo cognitivo la causa directa del estado emocional no es el hecho externo sino
la cognicin o interpretacin que da la persona al hecho externo. La secuencia real de
eventos es la siguiente:
1. Situacin de emergencia o desastre que se presenta para la atencin.
2. Interpretacin o pensamientos sobre la emergencia o desastre.
3. Estado emocional consecuencia de 2.
4. Acciones conductuales especficas (seleccin de un procedimiento mdico
sobre otro, manera de implementarlo, uso de ayudantes o no, etc.) como
consecuencia de 2 y 3.
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Captulo 1
Generalidades
situacin podra propiciar un trauma emocional. Sin embargo, el personal debe estar
preparado para afrontar tal condicin, adoptando actitudes racionales que sustituyan
los pensamientos e interpretaciones irracionales mediadores del malestar emocional.
Por otro lado, la unidad de politraumatizados es un rea que especialmente requiere un buen autocontrol, sobre todo en situaciones de mltiples vctimas, ya que
precisa de decisiones rpidas tomadas con la mayor serenidad, para el establecimiento
de las prioridades de cada uno de los pacientes.
Un paciente que sufre un evento traumtico puede presentar cualquiera de las
variaciones emocionales que presentamos a continuacin:
Ansiedad.
A iccin.
Negacin.
Pnico severo.
Miedo.
Irritabilidad.
Tristeza.
Frustracin.
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