FICHA PSICOLGICA BSICA

VERSIN 2.1 MODIFICADA CON FINES PEDAGGICOS, PARA LA ASIGNATURA DE SISTEMA PSICOFISIOLGICOS.
FICHA N:
EXAMINADOR:
TELFONO EXAMINADOR:

EMAIL:

DATOS BSICOS
NOMBRE:
CDULA DE IDENTIDAD:
FECHA DE NACIMIENTO:

EDAD:

LUGAR DE NACIMIENTO:
DIRECCIN:
TELFONO:

FAX:

EMAIL:
NIVEL CULTURAl:
TITULO TCNICO:
PROFESIN: O GRADO ACADMICO:
PERSONAS CON LAS CUALES VIVE:

LUGAR DE TRABAJO:
CARGO:
ANTIGUEDAD:

LUGAR DE ESTUDIO:
CARRERA:
AO DE INGRESO:

NOMBRE PADRE:
TITULO TCNICO:
PROFESIN: O GRADO ACADMICO:
NIVEL CULTURAL:

EDAD:

ACTIVIDAD:

NOMBRE MADRE:
TITULO TCNICO:
PROFESIN: O GRADO ACADMICO:
NIVEL CULTURAL:
ACTIVIDAD:

EDAD:

MOTIVO DE CONSULTA:

ANTECEDENTES BIOMDICOS:
DURACIN DE LA GESTACIN:
PESO AL NACER:
LONGITUD AL NACER:

EDAD A LA CUAL APRENDI A:

CAMINAR:

HABLAR:

CONTROL DE ESFNTERES EN VIGILIA:

CONTROL DE ESFNTERES DORMIDO:

EDAD DE MENARQUA:
ENFERMEDADES:

ACCIDENTES:

ANTECEDENTES PSICOLGICOS:

LEER:

WISC:

WAIS:

RAVEN:

ERFC:

TEST DE LATERALIDAD:

TEST DE BENDER:

PRUEBA DE LURIA:

INTERVENCIONES PSICOLGICAS O PSICOPEDAGGICAS ANTERIORES:

ANLISIS FUNCIONAL DEL COMPORTAMIENTO

ANTECEDENTES DE RENDIMIENTO ESCOLAR :

ASIGNATURAS DE MENOR CALIFICACIN:
ASIGNATURAS DE MAYOR CALIFICACIN:

RESUMEN DE ANTECEDENTES:

Agradezca a la persona que colabor con usted. Mantenga en el ms estricto secreto su informacin. Guarde la informacin en un lugar
conocido y destryala una vez terminada su tarea. El profesor que recepcionar y revisar su tarea,, establece el compromiso absoluto de
la confidencialidad de la informacin y su destruccin posterior.