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Tratamiento neuropsicolgico en nios y adultos

Rosario 2012
Diagnstico y tratamiento de los trastornos de la lectura

Diagnstico y tratamiento de las alteraciones de la lectura


1) Caractersticas del diagnstico
En base a los procesos descritos, vamos a tratar de esbozar unas pruebas que nos
permitan diagnosticar a los sujetos con problemas de lectura desde la perspectiva de la
Neuropsicologa cognitiva que aqu hemos seguido. Con estas pruebas se trata de
comprobar lo ms exhaustivamente posible el estado de cada uno de los componentes del
modelo a travs de varias tareas. En funcin del componente o componentes en que se
localice el dficit, el sujeto mostrar dificultades con ciertas tareas pero podr realizar
perfectamente otras que no requieren la participacin del componente afectado.
Cuando se trata de dislexias adquiridas, adems de estas pruebas habra que pasar
otras que exploren el lenguaje en general (por ejemplo el test de Bostn que explora
todos los componentes del lenguaje comprensin oral, produccin escrita, etc. y
est adaptado al castellano) con el fin de comprobar qu aspectos del lenguaje estn
daados y cules estn preservados, ya que esta informacin ser muy til a la hora de
disear el tratamiento. En el caso de las dislexias evolutivas el primer paso ser el de
determinar si realmente se trata de una dislexia o es un simple retraso lector, para lo
cual se deben de administrar diversos tests (para la medida de la inteligencia suelen
utilizarse las escalas Wechsler: el test WISC para los nios y el WAIS para adultos). En
cualquier caso, si una persona tiene problemas con la lectura, por la razn que sea, es
porque alguno de los mecanismos componentes del sistema no est funcionando
adecuadamente y es por tanto necesario detectar esa anomala.
Hemos de advertir que, a pesar de los enormes avances que se han realizado en el
campo de la lectura en los ltimos aos desde la perspectiva cognitiva, no existen pruebas
de diagnstico estandarizadas. Ello se debe a que al ser el sistema de lectura tan
complejo y con tantos subcomponentes, cada trastorno prcticamente se puede considerar
como caso nico. En los adultos porque no habr dos lesiones exactamente iguales,
ni en cuanto a localizacin ni en cuanto a tamao, y por tanto sern distintos tanto los
mecanismos deteriorados como los preservados. En los nios porque en funcin de una
serie de factores (mtodo de enseanza, estrategias compensatorias, intereses particulares
etc.), tambin tendr desarrollados en diferente medida esos componentes. En consecuencia
un test de lectura que, desde esta perspectiva, quisiera evaluar el estado en
que se encuentran cada uno de los componentes del sistema tendra que incluir un elevado numero de subtest. Por otra parte, hara falta disponer de muchos tems en cada subtest para poder hacer uso de ellos en las distintas fases del tratamiento. Imaginemos que
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tenemos un sujeto con dificultades para leer palabras abstractas. Necesitaramos, al menos, tres listas de estas palabras: una para el diagnstico inicial; otra para aplicar despus
del tratamiento con el fin de comprobar los efectos de la intervencin, y una tercera para
pasar un tiempo despus de terminado el tratamiento (fase de seguimiento) y
poder comprobar si los efectos del tratamiento se mantienen. Estos inconvenientes hacen
que los terapeutas elaboren las pruebas en funcin del caso concreto con el que se
enfrentan.
No obstante, el tipo de pruebas que se utilizan, suelen generarse a partir de unas
cuantas directrices que vamos a esbozar a continuacin. En unos pocos casos se toman
pruebas de algunos tests estandarizados, ya que miden el aspecto que nos interesa y tienen
la ventaja de estar ya elaborados (en percepcin existe un buen nmero de tests que se pueden utilizar). En el resto (que ser la mayora) exponemos el tipo de tareas que pueden
utilizar, al no disponer de ninguna prueba en el mercado que nos permita medir determinado proceso.

2) Diagnstico de los diferentes procesos de lectura


Pruebas de diagnstico de los procesos perceptivos
Aunque no parece que sean los procesos perceptivos la causa de muchos trastornos
de lectura, creemos que es conveniente una exploracin de este primer estadio con el
fin de detectar los pocos casos cuya alteracin en la lectura se debe a un fallo en la
percepcin. Estas son, a modo de ejemplo, algunas de las pruebas que se pueden aplicar.
Movimientos oculares
Para evaluar el estado de los movimientos oculares se puede realizar un sencillo
ejercicio consistente en seguir con el dedo, de izquierda a derecha, las lneas de un texto.
No es necesario que el sujeto lea el texto, slo que comience y termine en la misma lnea.
Un ejercicio similar aunque ms difcil es que siga las lneas sin ayuda del dedo, indicando dnde terminan diferentes lneas que se le indican. Con este ejercicio, y otros
parecidos, se pueden detectar anomalas graves de los movimientos oculares. Para hacer
un diagnstico ms fino habra que examinar al sujeto con el rastreador de los movimiento oculares, un sofisticado aparato que conectado a unos ordenadores controla la
direccin de los movimientos, duracin de las fijaciones, etc. Aunque, en realidad, no
creemos que se deban gastar muchas energas en analizar este proceso, ya que aun en
el caso de que se detectase alguna anomala, sta seguramente sera consecuencia de los
problemas lectores ms que su causa.
Anlisis visual
Tradicionalmente la mayora de los tests de diagnstico de la dislexia se centraban en el
anlisis visual debido a la creencia de que era este proceso el responsable de las
alteraciones de la lectura
Pruebas en las que las letras actan como unidades lingsticas:
Nombrar (o decir los sonidos) de letras escritas en mayscula y minscula.

Tarea de igual-diferente. En este caso se pregunta no si son iguales fsicamente,


sino si representan la misma letra y se presentan letras en diferente formato (AA,
Aa, AB, aa, ab, etc). Si el sujeto no conoce las letras podr responder exitosamente con pares fsicamente iguales o desiguales (AA, AB, etc.) pero fracasar
con los pares que representan la misma letra pero en diferente forma (Aa, Bb..).
Deletreo oral. Se pide al sujeto que lea una palabra y a continuacin que la deletree: por
ejemplo, ante la palabra "padre" tendr que decir: "padre", "pe, a,
de, erre, e". Esta prueba sirve para invalidar explicaciones tradicionales de las
dislexias que con alguna frecuencia se atribuan a un dficit en la organizacin
espacial. El hecho de que una persona lea "sol" donde dice "los" se podra explicar por una
confusin de las relaciones espaciales entre las letras componentes. Sin embargo, si
teniendo el estmulo, delante sigue leyendo "sol" y deletrea "ele, o, ese", difcilmente se
puede mantener tal explicacin.
La informacin que se obtenga de estas pruebas, unida a otras informaciones
posteriores (tales como la copia y la lectura de palabras), servir para diagnosticar las
dislexias perifricas. Los sujetos con dislexia perifrica tendrn dificultades en las copias,
especialmente en la copia libre; fallar en la tarea igual-diferente, cometern errores
de tipo visual (dislexia visual), leern las palabras nombrando cada letra (dislexia letra
a letra) o sern incapaces de identificar las letras cuando estn formando parte de una
palabra o pseudopalabra (dislexia atencional). El dficit en estos casos tiene que estar
situado en el proceso de anlisis visual (dislexia atencional) o en la conexin del anlisis
visual con la entrada lxica (dislexia visual y dislexia letra a letra).
Pruebas de evaluacin del procesador lxico
Si los problemas de lectura se sitan a nivel de procesamiento lxico, es necesario
localizar en cul de las rutas se sita el dficit. Si es la fonolgica la que no funciona
el paciente tendr problemas con las pseudopalabras y las palabras poco frecuentes. Si,
por el contrario, es la directa la que est alterada el sujeto tendr problemas con las
irregulares (que en castellano no existen) y con las homfonas (ya que si el paciente slo
se vale de la ruta fonolgica no podr saber si "baca" es un animal o un accesorio del
coche, o si "ora" es el presente del verbo orar o una unidad de tiempo, puesto que accede al
significado a travs de los sonidos, que son iguales en ambos casos).
Todas estas pruebas utilizan palabras aisladas para evitar el efecto del contexto en
su reconocimiento. La mayor parte consisten en la lectura en voz alta de listas de palabras,
seleccionadas segn criterios que a continuacin exponemos y presentadas una a
una, en general sin control de tiempo (aunque si se observa que el sujeto invierte un
tiempo excepcional con determinado tipo de palabras se debe registrar, ya que es un dato a
tener en cuenta). En otros casos se pide que diga su significado o simplemente
que indique si se trata o no de una palabra del castellano. En todos los casos las respuestas
se deben registrar de la manera ms exacta y fiable posible, por lo que es aconsejable
grabarlas.

Ruta visual
Dado que en castellano no existe la distincin entre palabras regulares e irregulares,
es difcil detectar cundo una persona tiene daada la ruta visual. No obstante hay algunas
pruebas que ayudan a diagnosticar este dficit, a saber:
a) Comprensin de homfonos: Se presentan palabras homfonas para que el sujeto
indique su significado (ejemplo: baca/vaca, uso/huso, hola/ola, etc.). Cuando se utiliza
la ruta visual es fcil conocer a qu concepto se refiere cada una de esas palabras, pero
cuando se reconocen a travs de la ruta fonolgica ser prcticamente imposible ya que
los sonidos son exactamente iguales. En este caso el sujeto indicar el significado del
homfono de manera aleatoria o ms probablemente elegir el ms frecuente (vaca en
vez de baca, uso en vez de huso, etc.). Por esta razn no es necesario presentar los dos
miembros del par; basta con presentar el menos frecuente, ya que si no utiliza la ruta
visual su respuesta se referir al ms frecuente.
Tambin se puede utilizar la tarea inversa consistente en proporcionarle nosotros la
definicin para que el sujeto elija entre los pares de homfonos.
b) Decisin lxica con pseudohomfonos: Se presentan pseudopalabras fonolgicamente idnticas a palabras del idioma (harvol, ueko, uebo, etc.) para que el sujeto indique si
se trata o no de una palabra castellana. Si el sujeto slo puede hacer uso de la
ruta fonolgica indicar que se tratan de palabras reales.
c) Reconocimiento de palabras extranjeras: Se presentan palabras extranjeras de uso
comn en castellano (boutique, rally, pub, etc.) para que el sujeto indique su significado. Esta prueba slo sirve para personas de un cieno nivel cultural; no obstante, no es
necesario que el sujeto conozca el idioma extranjero, basta con que reconozca esas pocas
palabras visualmente.
d) Lectura de palabras de distintas categoras: Cuando se lee a travs de la ruta fonolgica
no tienen por qu existir diferencias entre las palabras por el hecho de pertenecer
a determinada categora gramatical o semntica. Sin embargo, cuando se lee a travs
de la visual aparecen diferencias. En los lectores normales se pueden detectar haciendo
mediciones finas, como pueden ser los tiempos de reaccin, y en los lectores con problemas
simplemente analizando el nmero de errores. No es necesario advertir que cuando
se mide una determinada variable (por ejemplo palabras de contenido/ palabras de funcin)
se deben mantener controladas todas las dems (frecuencia, longitud, etc.).
Estas son las categoras que producen diferencias cuando se lee a travs de la ruta visual:
Palabras de contenido vs palabras funcionales. Se suelen cometer ms errores con
las palabras funcionales (artculos, preposiciones, conjunciones, etc.) que con las
de contenido.
Palabras concretas vs abstractas. Cuando se lee a travs del lxico se cometen
menos errores con las palabras concretas, esto es, las que son fciles de imaginar
(vaso, nio, puerta), que con las abstractas (duda, caso, suerte).

e) Lectura de palabras largas vs cortas, equiparadas en frecuencia de uso, concrecin y


categora gramatical. Si las diferencias de lectura entre palabras largas y cortas
son muy acusadas (pequeas diferencias son esperables incluso entre los sujetos normales) es porque el sujeto no est utilizando la ruta visual, sino la fonolgica, puesto que
al aumentar la longitud de las palabras aumenta el nmero de transformaciones grafema
a fonema.

Ruta fonolgica
a) Lectura de pseudopalabras: Se presenta una lista de pseudopalabras para que el
sujeto las vaya leyendo en voz alta, y si el sujeto tiene dificultades con estos estmulos
es porque no est funcionando adecuadamente la ruta fonolgica (por ser sta la nica
va posible para leer pseudopalabras). Pero como el funcionamiento de la ruta fonolgica
no es del tipo todo o nada (esto es, pueden funcionar algunas reglas grafema-fonema
y no otras) es conveniente realizar un anlisis exhaustivo de todas ellas, por lo cual se
deben utilizar listas de pseudopalabras en las que estn representados todos los grafemas
del castellano.
b) Lectura de palabras de frecuencia alta vs frecuencia baja: Para esta prueba se
puede hacer uso del diccionario de frecuencias del castellano. Si el sujeto utiliza la ruta
fonolgica no aparecern diferencias (o sern mnimas) entre una lista de palabras
frecuentes y otra de palabras infrecuentes (igualadas ambas en todas las dems variables:
longitud, concrecin, etc.). En cambio si las lee por la ruta visual tendr muchas ms
dificultades con las palabras poco familiares.
Pruebas Complementarias
En general tienen por objeto eliminar explicaciones alternativas, o dicho de otra
forma, asegurarse de que el trastorno est centrado especficamente en la ruta visual o en
la fonolgica y no en estadios posteriores, o que no se trata de un trastorno lingstico
ms generalizado.
a. Repeticin: Se presentan palabras y pseudopalabras auditivamente, despacio y
claramente pronunciadas para que el sujeto las repita una vez, despacio y claramente
pronunciadas para
b. Denominacin: Se presenta una lmina con dibujos familiares para que el sujeto
indique sus nombres.
Ms importante an que el nmero de errores que cometan los sujetos en cada una
de las pruebas es el tipo de errores que producen, ya que cada trastorno implica unos
errores tpicos, determinados por el mecanismo alterado. De ah que a la hora de aplicar
estas pruebas no baste con registrar que se ha cometido un error sino que hay que anotar
exactamente la respuesta del sujeto. As, los dislxicos fonolgicos y profundos al leer
bsicamente por la ruta lxica cometern errores de cambiar las palabras poco familiares
por otras visualmente similares de mayor frecuencia (por ejemplo leer "escuela"
donde dice "espuela") y, asimismo, cometern errores de lexicalizacin consistentes
en transformar pseudopalabras en palabras (ej.: leern "lete" como "leche").
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Contrariamente, los dislxicos superficiales, al leer por la ruta fonolgica cometern errores
consistentes en transformar palabras en pseudopalabras cada vez que hacen una mala
aplicacin de una de las reglas de conversin grafema a fonema (ej.: puede leer "guerra"
como "gerra"). La existencia de errores derivativos ayudar a diagnosticar las dilexias
fonolgica y profunda, aunque para la dislexia profunda los errores ms informativos son
los semnticos. En este sentido hay que sealar que slo se deben considerar
como errores semnticos los que se cometen con palabras aisladas, ya que al leer un
texto es bastante frecuente que los sujetos cometan errores semnticos cuando tratan de
adivinar por el contexto una palabra que no saben leer.
Pruebas de evaluacin del procesador sintctico
Algunos sujetos pueden reconocer sin dificultad palabras aisladas pero fracasan a la
hora de comprender oraciones. Es por ello necesario aplicar otras pruebas en las que
se utilicen oraciones y en las que se midan los procesos que participan en la comprensin
lectora.
a) Capacidad de la memoria a corto plazo: Una causa bastante frecuente de imposibilidad
de realizar el anlisis sintctico se debe la limitada capacidad de memoria a corto
plazo de algunos sujetos. Puesto que las palabras tienen que estar retenidas en la memoria a
corto plazo hasta que se complete una frase, cuando se trata de frases largas pueden
superar la capacidad de memoria de algunos sujetos. En consecuencia es necesario probar la amplitud de este tipo de almacn, tanto con elementos no relacionados con la lectura
(ej.: dgitos) como con palabras.
Prueba de repeticin de dgitos (comprobar el nmero mximo de dgitos que puede
repetir inmediatamente despus de habrselos pronunciado. Se puede utilizar el
subtest "Dgitos" del WISC o WAIS (dependiendo si se trata de nios o adultos
respectivamente).
Prueba de repeticin de palabras (lo mismo con palabras)
b) Funcionamiento de las claves sintcticas: Para comprobar la capacidad de manejar las
diferentes claves sintcticas es muy til la tarea de emparejamiento dibujo-oracin,
consistente en presentar un dibujo y tres o cuatro oraciones para que el sujeto seale la
oracin que corresponde al dibujo (tambin se puede emplear la tarea inversa, en la que
aparecen tres o cuatro dibujos y una oracin para que el sujeto seale el dibujo que
corresponde a la oracin). Una de las oraciones se corresponde con el dibujo; otra tiene los
papeles invertidos y la tercera, de distraccin lxica, expresa una accin diferente.
En la seleccin de las frases hay que cuidar que no haya sesgo semntico que
ayude al sujeto a resolver la tarea, y en todo caso si hay sesgo que no sea a favor de la
oracin verdadera. Esto es, si utiliza una oracin con el verbo "perseguir" y los sustantivos
"perro" y "gato", es preferible que la oracin verdadera sea "El gato persigue al perro" ms
que la contraria de "El perro persigue al gato", ya que en el segundo caso nos queda la duda
de si el sujeto eligi la respuesta correcta porque hizo uso de las claves sintcticas o porque
se vali del aspecto semntico (generalmente son los perros quienes persiguen a los gatos).

Estas son algunas de las claves que se deben medir:


Orden de las palabras. Se presentan oraciones con las palabras en distinto orden para que el
sujeto indique cual de ellas se corresponde con determinado dibujo. (Por ejemplo, las
oraciones "el perro persigue al gato", "el gato persigue al perro" "el gato acaricia al perro" y
el dibujo de un gato persiguiendo a un perro.)
Palabras funcionales. El mismo tipo de ejercicio, pero ahora los papeles sintcticos deben ir determinados por la colocacin de las palabras funcionales. (Ejemplo: "el gato
persigue al perro", "al gato le persigue el perro", "al gato le acaricia el perro".)
Oraciones subordinadas. Igual pero con oraciones subordinadas. ("El perro que muerde al
gato es negro", "el gato que muerde al perro es negro", "el gato que mira al perro es
negro".)
Juicios de gramaticalidad. Se presentan listas de oraciones, unas bien construidas y otras
sintcticamente anmalas, mezcladas de forma aleatoria, para que los sujetos indiquen si
son correctas gramaticalmente. (Ejemplo: "El bombero que avis al polica es francs", "El
bombero es francs que avis al polica".)

c) Capacidad de segmentar las oraciones en constituyentes: Presentacin de un prrafo con


los grupos sintcticos claramente marcados (mediante flechas, seales de rotulador, etc.) o
incluso separados en lneas diferentes, para comparar su ejecucin con la de otros prrafos
similares pero en los que no estn sealados los lmites sintcticos. Lectura en voz alta de
un texto sencillo, pero bien puntuado, con el fin de comprobar si hace las pausas y
entonaciones correspondientes.

Pruebas de evaluacin del procesador semntico


Una vez reconocidas las palabras y asignados los papeles sintcticos todava quedan tres
procesos por realizar: extraccin del significado de las oraciones, integracin
del significado en la memoria y retencin del significado.
a) Extraccin del significado:
Extraer las ideas principales de un texto. Se presenta un texto sencillo para que
el sujeto seale las ideas principales que contiene. Esto se puede hacer de muchas
formas distintas: se le puede pedir que nos cuente de qu trata el texto, que diga o escriba
las ideas principales, que haga un dibujo sobre su contenido, que trate de ponerle un ttulo,
etc.
Predecir el final de un texto. Se le presenta un texto con el final mutilado para
que el sujeto lo contine o elija entre varios finales que se le presentan.

Integracin de las dos frases de una oracin. Se presentan oraciones tales como
"Luis es alto y Pedro es bajo", junto al dibujo de un nio alto y otro bajo, y
se le pregunta: Cul es Pedro? O se le presentan oraciones en las que aparecen
rdenes que el sujeto tiene que realizar (por ejemplo "Seala el libro con el lpiz").
Se le presentan varias frases para que al ordenarlas formen una narracin.

b) Integracin del significado en sus conocimientos:


Sobre un texto ledo anteriormente se le presentan diferentes oraciones, para que
elija las que pertenecan al texto.
Realizacin de inferencia. Preguntas acerca de informacin no explcitamente declarada
en el texto y que es necesaria para su completa comprensin.
c) Conocimientos del lector:
Preguntas acerca del contenido de esquemas a los que comnmente hagan referencia los
textos que el nio lee (por ejemplo, que describa una escena de pesca
o caza, que cuente un cuento o noticia, etc.).
Prueba de conocimientos generales. Para esta prueba se puede utilizar cualquiera
de los tests o subtest que miden este factor (por ejemplo la prueba de "Informacin" del
WISC o del WAIS).
Prueba de vocabulario. Tambin se puede hacer uso de los tests estandarizados
(por ejemplo la prueba de "Vocabulario" del WISC o del WAIS).

Caractersticas del tratamiento


Hecho el diagnstico que permita precisar cul o cules mecanismos son los
responsables del dficit lector, el tratamiento se dirigir directamente a recuperar ese
mecanismo defectuoso. Obviamente, los programas de tratamiento sern distintos en
funcin del proceso que haya que recuperar. Las actividades destinadas a recuperar a un
dislxico profundo sern muy diferentes de las que se sigan con un dislxico atencional.
Esto implica que no hay programas de recuperacin de los trastornos de lectura que sean
vlidos para todos los sujetos. Por otra parte, puesto que estos programas se dirigen hacia
los procesos responsables de la lectura no incluyen actividades con las que la lectura
pudiese estar ms o menos relacionada, pero con las que no existe relacin causa-efecto
(por ejemplo los ejercicios de psicomotricidad, esquema corporal, etc.). Ni siquiera se
incluyen ejercicios de escritura, a pesar de la estrecha relacin existente entre lectura
y escritura, sencillamente porque se trata de actividades independientes: las dislexias
y disgrafias, aunque suelen producirse conjuntamente son perfectamente disociables; esto
es, se puede ser dislxico teniendo una escritura normal y disgrfico siendo buen lector
(Cuetos, 2000).
Cuando se trata de un dislxico adquirido, para disear el tratamiento, adems de
los dficits que presenta el sujeto, es necesario o al menos conveniente conocer las
habilidades que mantiene intactas. Los dficit nos indican qu operaciones hay que

instaurar; las habilidades conservadas nos indican cmo o a travs de qu operaciones se


pueden llevar a cabo las asociaciones que se han perdido.
Cuando se trata de un dislxico evolutivo o simplemente de un nio con dificultades
en la lectura, se precisa averiguar cul es el mecanismo o mecanismos en que el sujeto
falla por no haberlo desarrollado o haber tenido un desarrollo incorrecto. En el caso
de la dislexia evolutiva los programas de tratamiento han seguido una directriz bastante
peculiar, pues al ir generalmente asociada con trastornos motores se ha credo durante
bastante tiempo, y todava hoy en da es bastante comn, que esos trastornos motores
eran la causa del dficit lector (Duane, 1988). Con esta concepcin, las recuperaciones
de estos nios se basaban en el entrenamiento de los aspectos psicomotores. Es ms,
este supuesto se generaliz a todos los nios que tuviesen retraso en la lectura, aunque
no fuesen dislxicos (y por tanto ni siquiera tenan retraso motor), desviando las actividades
de recuperacin de la lectura en s hacia los ejercicios de psicomotricidad. Sin
embargo, se sabe con certeza, que lo que dificulta la lectura de estos sujetos es una
incapacidad lingstica ms que motriz.
En consecuencia todos los ejercicios de psicomotricidad, esquema corporal,
lateralidad, etctera, tan utilizados tradicionalmente, aun teniendo indudable valor en el
desarrollo psicomotor del nio no ser incluidos aqu, pues no parece que ayuden
demasiado a resolver los problemas de lectura. Ya hemos sostenido en otra parte (Cuetos y
Valle, 1999) que el perfeccionamiento de las habilidades psicomotrices no repercute en la
lectura y, como deca Ellis (1984), "no hay pruebas de que tener al nio arrastrndose por el
suelo tenga algn efecto sobre su lectura y escritura".
Desde la perspectiva que aqu estamos siguiendo, vamos a pasar a exponer las
actividades ms adecuadas para cada proceso, acompaando en algunos casos las
recomendaciones de ejemplos concretos de tratamiento. En lneas generales, y sea cual sea
el problema lector, el procedimiento a seguir es siempre el mismo, a saber: primero
averiguar con la mayor precisin posible qu mecanismo o mecanismos son los
responsables del dficit; segundo, disear las estrategias especficas, y ms adecuadas, para
la recuperacin de esos mecanismos. Estas estrategias de recuperacin se basan
principalmente en la ayuda de claves externas que se van eliminando gradualmente a
medida que el sujeto
Tratamiento de los diferentes trastornos
Tratamiento de deficit en los procesos perceptivos
Aun cuando no parece que sean muchos los trastornos de lectura que se producen
por mal funcionamiento de los procesos perceptivos, de hecho Vellutino (1987), uno
de los principales estudiosos de las dislexias, afirma que las causas son siempre de tipo
lingstico y no perceptivo; no obstante, no podemos descartar totalmente que en algunos
sujetos el problema radique en este primer estadio del procesamiento. En estos casos los
ejercicios de recuperacin deben ir encaminados a mejorar las capacidades perceptivas. Las
actividades de discriminacin de dibujos y letras, bsqueda de determinados estmulos, etc., tradicionalmente utilizadas en cualquier dificultad lectora y que se
pueden encontrar en la mayora de las fichas de recuperacin de las dislexias, son muy
adecuadas para este tipo de trastornos. Para conseguir un perfeccionamiento progresivo
conviene comenzar con materiales no verbales, tales como figuras, signos, nmeros,
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etctera, y pasar luego a los materiales verbales: letras, slabas y palabras escritas en
diferentes formatos, mayscula, minscula, cursiva, imprenta, etc.

Tratamiento de dficit en el reconocimiento de palabras


Los problemas que pueden surgir en este proceso son bsicamente por dficit en las
rutas de acceso al lxico, esto es, por mal funcionamiento de la ruta visual o fonolgica.
Cuando es la ruta visual la que no funciona, la tarea bsica es la de conseguir
representaciones lxicas para las palabras, as como sus conexiones con el sistema
semntico, y la mejor forma posible (si no la nica) es mediante la asociacin signo
grfico-significado.
Es decir, presentar repetidas veces la palabra escrita indicando su pronunciacin y
significado. Para un mejor aprendizaje se puede hacer uso de claves auxiliares que faciliten
el recuerdo, tales como presentar la palabra junto con el dibujo del concepto que representa
(por ejemplo la palabra "mesa" junto con el dibujo de una "mesa"), dentro de
un contexto, ayudndose de mmica, etc. (Existen en el mercado unos juegos educativos
muy tiles para esta tarea, consistente en pequeas tarjetas en las que aparece el dibujo
de un objeto o animal y debajo su nombre escrito en letra cursiva.)
Vamos a presentar a modo de ejemplo ilustrativo el trabajo de recuperacin de la
ruta visual en un paciente con dislexia superficial realizado por Byng y Coltheart (1986).
Como ya hemos comentado, en la dislexia superficial los pacientes son incapaces de leer
por la ruta visual y acceden al significado de las palabras por aplicacin de las reglas
de conversin grafema a fonema. En castellano, la dislexia superficial no presenta
demasiados problemas; es ms, pasa fcilmente desapercibida ya que todas las palabras
pueden ser ledas a travs de la ruta fonolgica. Pero en idiomas como el ingls, en los
que existen muchas palabras irregulares que no se ajustan a las reglas grafema-fonema,
este trastorno tiene gran importancia porque los sujetos regularizan la pronunciacin de
las palabras irregulares y son por ello incapaces de acceder al significado de estas palabras.
Con el fin de que el paciente consiguiese asociar la forma ortogrfica de las palabras
irregulares con su pronunciacin, Byng y Coltheart le mostraban la palabra escrita y
se la lean en voz alta. Adems, para facilitar este aprendizaje, le proporcionaban dibujos
que representaban el significado de las palabras (por ejemplo la palabra "municipio" iba
acompaada de un pequeo mapa de Londres, y la palabra "rama", del dibujo de una rama
de un rbol). El procedimiento consista, en definitiva, en ir mostrando
tarjetas en las que apareca la palabra escrita junto con un dibujo alusivo a su significado, que en las primeras sesiones eran ledas por el propio terapeuta. Posteriormente,
las lea el paciente valindose de los dibujos. En una etapa posterior se supriman los
dibujos de manera que el paciente tuviese que valerse slo de la forma escrita. Al
tratarse de palabras irregulares se evitaba que el paciente pudiese hacer uso de las reglas
grafema-fonema. Obviamente, cuando se sigue este tratamiento se deben seleccionar las
palabras de mayor uso (comenzar por las palabras del vocabulario bsico) para no
prolongarlo excesivamente.
Pero la mayor parte de los fracasos del reconocimiento de palabras no se van a
producir en la ruta visual, sino en la fonolgica. Ya hemos sealado que la mayora de los
sujetos que tienen problemas de lectura (especialmente en castellano) es porque no hacen
un uso pleno de esta ruta. Es as porque el aprendizaje de las reglas de conversin
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grafema a fonema no siempre resulta fcil, y para algunos sujetos parece una tarea casi
imposible ya que un da aprenden una regla y al da siguiente la olvidan o la confunden
con otra. Esto es especialmente dramtico en los dislxicos evolutivos. Naidoo (1981)
afirma que hay un acuerdo general entre las personas que trabajan con nios dislxicos
en que su principal problema es el de asociar los signos grficos con sonidos. Los
dislxicos evolutivos presentan el trastorno opuesto a los nios de inteligencia baja, ya que
stos consiguen leer aunque no entienden lo que leen, mientras que en los dislxicos
el problema es de traduccin de las letras en sonidos, pues, de hecho, cuando otra persona
les lee en voz alta lo entienden perfectamente.
Para estos sujetos, y para todos los que tienen dificultades en recordar las
asociaciones grafema-fonema, Bradley (1980) aconseja un mtodo basado en la utilizacin
de letras de plstico o de cualquier otro material slido. Se trata de letras en forma de script
de distintos colores y que se encuentran ya a la venta en algunas tiendas de juguetes.
La recomendacin de usar este tipo de letras se debe a que tienen una serie de ventajas
importantes sobre las escritas: son ms manipulables, ms motivantes para el nio, que
las ve como un juego; estimulan ms sentidos, ya que el nio no slo las ve sino que
adems las toca, etc. Adems tienen la ventaja adicional de ser coloreadas, lo que ayuda
a la memorizacin y al establecimiento de reglas de asociacin. Por ejemplo, las vocales
son todas del mismo color, lo que permite ver rpidamente si cada slaba que se est
construyendo contiene al menos una vocal.
El procedimiento general consiste en construir y transformar palabras con estas letras. Se le pide al sujeto que se va a ensear que diga una palabra y se le anima a que
coloque las letras que componen esa palabra. Si no sabe qu letras tiene que poner se
le proporciona ayuda. Despus se le dejan las letras mezcladas sobre la mesa para que
lo intente l solo.
Una vez construida una palabra (en principio intentar que sea una palabra sencilla
y sobre todo que est relacionada con algn inters del nio para que la recuerde mejor)
se hacen con ella diversos ejercicios destinados a identificar sus letras y a asociarlas con
los sonidos puros correspondientes. Estos ejercicios consisten en pedirle que diga otras
palabras que tengan sonidos similares, puesto que (por la regularidad del castellano)
tendrn tambin letras similares) y ser fcil construirlas a partir de la palabra inicial. Por
ejemplo, si se parte de la palabra RANA se pueden formar nuevas palabras por el simple
cambio de la letra inicial (PANA, GANA, LANA, SANA, etc.), o por el aadido (GRANA) o eliminacin (ANA) de una letra. Con estos ejercicios el nio va a descubrir que
la mayor parte de las letras de la palabra original no cambian y que el slo cambio de
una letra va a producir palabras muy diferentes entre s. Despus se puede pasar a formar
palabras ms largas o cortas aadiendo o quitando varias letras (PANAM).
Con este procedimiento se pueden disear tareas cada vez ms complejas que vayan
requiriendo un mejor uso de la ruta fonolgica, y lo que es ms importante: se pueden
realizar ejercicios especficos en funcin de cul sea el subcomponente responsable del
fracaso. Si los problemas del lector se centran en el anlisis grafmico, sern muy tiles
los ejercicios anteriores de eliminar o aadir una letra para formar nuevas palabras. Si
el problema es de unin de los sonidos, se debe trabajar bien un grupo de letras hasta
que se acostumbre a leerlo directamente (por ejemplo el grupo ESA utilizando las palabras MESA, PESA, BESA, etc.). Cuando la dificultad est en la asignacin de los sonidos a
las letras todos los ejercicios anteriores son tiles (aparte de que los diferentes
colores de las letras de plstico y su manipulabilidad facilitan el recuerdo).
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Cuando se trata de una dislexia adquirida, la enseanza de las reglas grafemafonema se puede apoyar en la capacidad que el paciente conserve para leer palabras por la
ruta lxica. As, De Partz (1986) consigui que un paciente dislxico profundo desarrollase
las reglas grafema- fonema a partir de algunas palabras que an poda leer por la ruta
visual. Aunque este paciente era incapaz de leer letras en voz alta, s que poda asociar
algunas letras con nombres familiares (por ejemplo asociaba la letra "C" con el nombre
"Carole" de su mujer, "M" con "mam", etc.). Aprovechando estos conocimientos,
el primer objetivo que se plante De Partz fue el de incrementar las asociaciones y conseguir que cada letra mese asociada con una palabra. Buscando las palabras ms comunes,
asoci "A" con "Ali" (en francs "oiga" o "diga"), "B" con "beb", "C" con "Carole", "D"
con "Daniel", etc.
En las primeras sesiones del tratamiento, el terapeuta iba presentando las letras y
el paciente tena que responder con la palabra que se le haba asociado. Una vez
automatizadas estas asociaciones, el segundo objetivo consista en asociar la letra, ya no
con la palabra sino con el primer fonema de la palabra. Para ello se hacan ejercicios que
enfatizaban en ese primer sonido por alargamiento de la emisin. As con la palabra
"Ali" el paciente tena que decir: "Aaaaaaaaall". Despus de muchos ejercicios (las
consonantes oclusivas, al no ser continuas, son especiamente difciles de aislar), el paciente
al ver una letra consegua generar primero la palabra asociada e inmediatamente
el primer fonema de esa palabra. Posteriormente tuvo que acostumbrarse a silenciar la
palabra y a decir slo el fonema. El tercer objetivo que se propuso De Partz con este
paciente fue el de asociar los sonidos de las letras en una pronunciacin conjunta, tal
como sucede cuando leemos palabras. Para evitar que hiciese uso de la ruta visual,
comenz utilizando pseudopalabras, en prinicipio de una sola slaba. El paciente tena que
pronunciar de forma individual cada uno de los fonemas correspondientes a las letras
y luego tratar de combinarlos en una sola pronunciacin (por ejemplo, ante la
pseudopalabra "APE" tema que responder: /a/... /p/.../e/.. entonces /ape/). Despus
introduca palabras cortas seleccionadas en base a que su pronunciacin resultase de la fcil
asociacin de los sonidos individuales. En este paso acentuaba la necesidad de mantener la
lectura analtica, ya que el paciente tena tendencia a producir paralexias semnticas,
pidindole en algunos casos la pronunciacin de la palabra relacionada con la primera
letra antes de leer la palabra presente (ejemplo: decir "Ali" antes de leer la palabra
"Aro").
Cuando el paciente ya era capaz de leer correctamente los grafemas simples (formados por una sola letra). De Partz se dirigi a los grafemas formados por ms de una
letra ("au" que en francs se lee "o", "ou" que se lee "u", etc.), tan abundantes en
los idiomas ingls y el francs (aunque en castellano apenas tiene importancia). Para
su reeducacin tambin se vali de los residuos que an conservaba el paciente, esto
es, de las palabras que poda leer a travs de la ruta visual y que contenan estos grafemas.
As, el grafema "au" era asociado con la palabra "eau" (agua), "ou" con "houx" (acebo), etc.
Por ltimo, la terapia se centr en los grafemas dependientes del contexto, esto es,
en los grafemas que tienen diferente pronunciacin en funcin de las letras que le
acompaen (en francs "c", "g", "s" y "e"; en castellano nicamente son contextales
la "c" y la "g"). Para la enseanza de estas reglas De Partz sigui la forma ms directa
de explicar cada regla al paciente y entrenarle a hacer uso de ellas en la lectura en voz
alta. Para evitar la posibilidad de procesar por la ruta visual, tambin en este caso utilizaba
pseudopalabras.
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Tratamiento de dficit en el procesador sintctico


Los sujetos con problemas en el procesador sintctico reconocen sin dificultad las
palabras que componen una oracin, pero fracasan a la hora de asignarles los
correspondientes papeles gramaticales. Cuando se trata de oraciones con restricciones
semnticas que slo tienen una posible interpretacin su ejecucin ser correcta, pero
cuando se encuentran con oraciones reversibles no saben qu papeles realizan cada uno de
los sintagmas nominales existentes en la oracin. El objetivo principal que pretenden las
recuperaciones es, por consiguiente, conseguir que asignen los correspondientes papeles
gramaticales a los componentes de la oracin sin valerse de ayudas semnticas.
Al igual que en el reconocimiento de palabras, es de gran utilidad hacer uso, al
menos en las etapas iniciales, de claves extrnas. Dibujos, colores o seales con rotulador,
son algunas de las ayudas que se pueden utilizar para que los sujetos realicen con xito
el procesamiento sintctico. Byng y Coltheart (1986) lograron que un afsico de Broca
adquiriese de nuevo las estrategias sintcticas que haba perdido como consecuencia de una
lesin cerebral. Para ello le presentaban oraciones reversibles acompaadas de dos dibujos:
un dibujo que representaba correctamente la oracin y otro dibujo en el que el sujeto y el
objeto estaban intercambiados. Por ejemplo, la oracin poda ser: "El cajn est en el saco",
y los dibujos de un cajn dentro de un saco y de un saco dentro de un cajn.
La tarea del paciente era seleccionar el dibujo correcto. Pero para ayudarle en la
eleccin se le proporcionaban una serie de claves de apoyo. Una de las claves eran
diagramas dibujados en tarjetas que representaban las relaciones entre los sintagmas
nominales de la oracin. As el significado de la relacin "en" se indicaba mediante un
dibujo en el que apareca una figura dentro de otra.
Otra clave utilizada inicialmente consista en hacer uso de los colores. Por ejemplo
se escriba, o subrayaba, en rojo el nombre que hace de sujeto y en azul el que hace
de objeto. Paralelamente se coloreaban los componentes del dibujo de referencia del mismo
color: si se trataba de una caja dentro de un saco se coloreaba de rojo la caja por hacer
de sujeto y de azul el saco; y a la inversa cuando la oracin indicaba que el saco est
dentro de la caja.
Este tratamiento fue diseado por Byng y Coltheart para que el propio paciente, que
por problemas de alejamiento no poda acudir con demasiada frecuencia a la consulta,
lo realizase en su casa. Las claves le serviran no slo como ayuda, sino tambin para
que l mismo comprobase si sus elecciones eran correctas. Esto es, el sujeto despus
de practicar con las claves tena que realizar los emparejamientos con los mismos
materiales, pero sin ayudas, y comprobar l mismo si lo haba hecho bien.
Cuando el tratamiento se realiza en la consulta o colegio, el procedimiento todava
puede ser ms sencillo porque se pueden ir graduando la presencia de claves, comenzando
con todas las ayudas posibles y retirndoselas gradualmente a medida que vaya
progresando, hasta que el sujeto consiga el emparejamiento oracin-dibujo correctamente
sin ningn tipo de ayuda.
Este sistema ideado por Byng y Coltheart sirve para cualquier tipo de oracin, puesto que lo
que interesa es que el sujeto pueda distinguir cul de los sintagmas hace de
sujeto y cul de predicado y para esto los nmeros y colores son una valiosa ayuda.
nicamente vara el tipo de relacin que existe entre los nombres, por lo que habra
que buscar el dibujo adecuado para cada caso.
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Cuando se trata de relaciones difciles de representar mediante diagramas, los colores


pueden ser suficiente ayuda.
Respecto al aprendizaje de los signos de puntuacin, absolutamente necesarios para
delimitar los lmites de los constituyentes y, por ello, para lograr una lectura comprensiva,
tambin es muy recomendable el uso de claves de apoyo. El objetivo en este caso
es conseguir que el nio (o paciente) traduzca los signos de puntuacin en las pausas
y entonaciones correspondientes, evitando la lectura montona, tan frecuente en los
primeros niveles escolares y en los nios con retraso lector. De todas formas, el problema
no suele radicar en que el nio no conozca el significado de los signos de puntuacin,
sino en su automatizacin; esto es, que haga la pausa cuando llegue a una coma o punto,
que suba el tono cuando se encuentre con una interrogacin, etc. Una manera de conseguir
que el nio preste atencin a estos signos es destacndolos por medio de diferentes
claves que faciliten su visibilidad, como pueden ser el uso de colores, el aumento del
tamao de los signos o el dejar una mayor separacin entre las palabras que estn a ambos
lados del signo. Incluso se pueden hacer uso de apoyaturas externas tales como golpeteos
sobre la mesa, gestos, con la mano, etc.
Vamos a describir brevemente cmo se pueden combinar todas estas claves en una
tarea de automatizacin de los signos de puntuacin, ya que se consiguen excelentes
resultados.
a) Se instruye al nio para que d un suave golpe sobre la mesa cuando se encuentre
con una coma o un punto y coma y dos golpes cuando se encuentre con un punto.
b) Se prepara un texto con los signos de puntuacin bien marcados mediante colores,
aumento de tamao y espacios en blanco a su alrededor.
c) El educador o terapeuta lee ese texto con ritmo lento, enfatizando mucho las pausas y
entonacin.
d) Nio y terapeuta leen conjuntamente el texto varias veces, marcando los gestos
de golpear la mesa, hasta que se produzca una ejecucin aceptable por parte del alumno.
e) Etapa de desvanecimiento de las claves de apoyo. Primero se eliminan los signos
grficos. Posteriormente los gestos.
f) Todo este proceso se repite con otros textos hasta que el nio lea cualquier texto
en voz alta haciendo las pausas adecuadas sin ningn tipo de ayuda externa.
Tratamiento de dficit en el procesador semntico
Si en la recuperacin de los procesos lxico y sintctico sealbamos la
conveniencia de hacer uso de claves de apoyo, stas se hacen an ms necesarias cuando se
trata de recuperar o de ensear a hacer uso del procesador semntico, por ser ste un
mecanismo muy complejo en el que bsicamente intervienen todas las operaciones
cognitivas superiores.
Decamos que una de las razones por las que un sujeto puede fallar en este proceso
es porque no consigue extraer el significado de las oraciones, al no saber distinguir
los elementos importantes de los secundarios. En estos casos el objetivo de la recuperacin
se centrar en ensearles a identificar la importancia relativa que tienen las
distintas unidades del texto. Y la mejor manera de alcanzar este objetivo es la de destacar las ideas principales mediante claves externas. Una de las claves ms utilizadas
es la del subrayado o coloreado de los conceptos. As Hershberger y Ferry, ya en 1970
comprobaron que la comprensin de sus sujetos mejoraba notablemente cuando lean textos
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cuyos conceptos principales estaban escritos en rojo. Tambin son de ayuda los dibujos
sobre el texto, los resmenes, diagramas, etc. Pero segn Anderson (1980) la clave ms
efectiva son las preguntas adjuntas, esto es, preguntas sobre las ideas principales del
texto que el sujeto se va encontrando, y respondiendo, a medida que lee. Segn Anderson, la efectividad de estas preguntas se debe a que acostumbran al sujeto a hacer pausas
mientras lee y a reflexionar sobre lo que va leyendo. A medida que se vaya habituando
a esta tcnica l mismo generar las preguntas para cada texto que lea.
Para la recuperacin de la afasia semntica, el famoso neuropsiclogo sovitico Luria
(1974) utilizaba bsicamente las preguntas adjuntas. Como se recordar, la afasia
semntica se refiere a la incapacidad de captar todos los elementos de la oracin en un
mensaje conjunto, aun cuando de forma separada los entiende perfectamente. As por
ejemplo, un afsico semntico es incapaz de entender rdenes del tipo "Seala el libro
con el lpiz", ya que lo que suele hacer es sealar los dos elementos de forma independiente
("Este es el libro", "Este es el lpiz"). Si se le presenta un dibujo de una madre y una hija
puede sealar a la madre y a la hija pero no entiende la expresin La madre de la hija.
En una primera fase del tratamiento Luria intentaba explicar al paciente que aunque
la frase del tipo "La madre de la hija" est formada por dos nombres se refieren a un
solo objeto. Para ello se basaba en frases similares pero en las que era difcil separar
ambos nombres (ej.: "ropa de hombre'"). Posteriormente introduca ayudas gramaticales,
principalmente palabras funcionales, que facilitaban la identificacin de ambos nombres
(ej.: "La madre de esta hija"). Por ltimo haca preguntas al paciente, y le acostumbraba a
que l mismo se las hiciese, sobre los papeles de ambos nombres: Quin es la hija? La
madre de quin?
Una segunda razn por la que un sujeto falla en el procesamiento semntico es porque aun habiendo formado la estructura semntica, no consigue integrarla en sus conocimientos. En estos casos, es aconsejable comenzar por textos sencillo y de los que estemos
seguros que el lector posee los esquemas suficientes para su comprensin. Por supuesto es
difcil conocer con exactitud cules son los esquemas de que dispone nuestro
paciente, pero unas preguntas previas a la lectura nos proporcionarn esa informacin.
Por otra parte las caractersticas del sujeto nos servirn de aproximacin: es probable
que un nio de zona rural posea esquemas sobre la matanza o la siega y no los tenga
en cambio sobre el viaje en subte o el ir a una pizzera, contrariamente a lo que sucede
con un escolar de zona urbana. Adems esos esquemas deben ser activados, y para ello
nada mejor que una breve explicacin del texto, algn dibujo que recoja las principales
ideas o el simple ttulo del texto. Tambin es aconsejable que las primeras lecturas tengan
estructuras familiares para el sujeto. Puesto que las estructuras que mejor conoce
(desde antes de los cinco aos) son las del cuento, se puede comenzar por los cuentos.
Cuando despus se pase a la lectura de textos escolares se le debe ensear cules son
sus partes componentes para facilitarle la comprensin.

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