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Guia Manejo Sindromico Its
Guia Manejo Sindromico Its
DOCUMENTOS
TECNICOS
Ministerio de Salud
y Previsin Social
Gua del
Manejo Sindrmico
de las
Infecciones de
Transmisin Sexual
O SALUTE
PR
UNAP
P
A
H
O
O
P
S
Unidad Nacional de
Atencin a las Personas
NO
UNIDAD NACIONAL
DE ATENCION A LAS PERSONAS
Agosto 2001
VI MUND
GUIA DEL
MANEJO SINDRMICO
DE LAS
INFECCIONES DE TRANSMISIN
SEXUAL
ENERO 2001
LM
Editor Institucional:
Equipo de trabajo:
Prisa Ltda.
Claudio Sanjins 1738, Mraflores
Tel. 228500 Fax: 22765
Impresin
Prisa Ltda.
1ra. Edicin
3000 ejemplares
da.
Edicin
4000 ejemplares
Depsito Legal:
N 4 - 1 - 518 - 01
AGRADECIMIENTOS
Las autoras y los autores de la presente Gua, desean agradecer a
las siguientes personas por su asesoramiento, colaboracin y apoyo en la estructuracin y elaboracin de la Gua del Manejo
Sindrmico de las ITS:
Usuarias y Usuarios de los servicios de las Centros Departamentales de Vigilancia y Referencia de ITS
INDICE
Presentacin .............................................................. 11
Antecedentes ............................................................ 13
Introduccin .............................................................. 15
Manejo sindrmico de casos de ITS ......................... 17
Etapas de la consulta por ITS ................................... 19
1. Recopilacin de la historia clnica ......................... 19
2. Examen fsico........................................................ 21
3. Diagnstico y tratamiento sindrmico de ITS ....... 23
Ulcera genital....................................................23
Flujo uretral...................................................... 33
Flujo vaginal..................................................... 37
Dolor abdominal bajo....................................... 43
Edema de escroto ........................................... 46
Bubn inguinal .................................................. 49
Conjuntivitis neonatal ...................................... 51
4. Educacin y orientacin ........................................ 54
Referencia y devolucin ........................................... 56
Suministro de informacin de ITS al SNIS.................57
Bibliografa ................................................................ 59
Anexos .......................................................................61
10
PRESENTACION
11
12
ANTECEDENTES
13
14
INTRODUCCIN
Flujo uretral
Flujo vaginal
Edema de escroto
Bubn inguinal
15
SINDROME
SNTOMAS
SIGNOS
Flujo vaginal
De la vagina:
Tricomoniasis
Candidiasis
Del cervix:
Gonorrea
Clamidia
Flujo uretral
Gonorrea
Clamidia
Ulcera genital
Sfilis
Chancroide(Chancro
blando)
Herpes genital
Dolor abdominal
bajo
escroto
Bubn inguinal
Conjuntivitis
neonatal
16
Etiologa ms
comn en
Bolivia
Gonorrea
Clamidia
Linfogranuloma
venreo
Gonorrea
Clamidia
Chancroide(Chancro
blando)
FLUJOGRAMAS
Se ha diseado un flujograma para cada uno de los siete sndromes
principales. El flujograma es un rbol de decisin-accin y sirve de
gua para confirmar la presencia del sndrome por lo cual se debe
dar tratamiento a el(la) usuario(a). El primer paso es de utilizar los
sntomas de el(la) usuario(a) para identificar el posible sndrome de
ITS correspondiente. Despus, el(la) proveedor(a) de salud consulta el flujograma pertinente y, a lo largo de la consulta, va tomando
las decisiones y acciones que en l se recomiendan.
Los flujogramas estn diseados grficamente para mejor comprensin. Cada accin o decisin est enmarcada en una caja y tiene
17
una o dos rutas de salida hacia otra caja que encierra otra accin o
decisin. La primera caja (ovalada), en cada flujograma, es la caja
del problema clnico. Las siguientes cajas son las de decisin
(hexagonal) y de accin (rectangular).
ENTREVISTA
Para usar cualquier flujograma en forma efectiva, es importante obtener informacin especfica y veraz de el(la) usuario(a) que permite
dirigir las acciones y decisiones que se toman al seguir el flujograma.
Con este objetivo, se desarrolla la entrevista entre el(la) proveedor(a)
de salud y el(la) usuario(a) a lo largo de la consulta. La entrevista se
enmarca en las cuatro etapas de la consulta: la recopilacin de la
historia clnica, el examen fsico, el diagnstico y tratamiento y la
educacin y/u orientacin.
Es imprescindible entender que, aunque se tenga mucha experiencia de la entrevista en la consulta, entrevistar a las personas que
tienen sntomas de ITS es diferente. Es necesario crear un ambiente de confianza con las personas con sntomas de ITS para que
ellos(as) hablen de su vida personal y sexual.
No lograr esto, podra llevar a las personas a no dar toda la informacin por considerarla delicada, o a tener dificultad para responder
con exactitud a las preguntas sobre sus sntomas.
Por esto, el proveedor(a) de salud debe asegurar que la entrevista
durante la consulta por ITS:
18
19
20
Examen Fsico
Previo al examen es importante establecer una buena relacin entre el(la) proveedor(a) de salud y el(la) usuario(a).
Durante el examen es necesario asumir y mantener una actitud profesional para que el(la) usuario(a) acepte el examen
de sus rganos genitales.
Es necesario considerar los siguientes aspectos:
Proporcionar un ambiente privado
Explicar el propsito del examen fsico y qu se
examinar
Demostrar delicadeza durante el examen
Percibir manifestaciones y expresiones del rostro que demuestran sentimientos de incomodidad de el(la) usuario(a) durante el examen
Es importante contar con buena iluminacin y una mesa o
camilla de examen.
21
Boca
Cuello/cabeza
Miembros superiores e
inferiores
Pubis
Pene
Escroto
(testculos, epiddimo)
Ano
Boca
Cuello/cabeza
posterior
Abdomen
Miembros superiores e
inferiores
22
Pubis
3.
23
24
ULCERA GENITAL
El(la) usuario(a) se queja
de llaga o lcera genital
Examinar
Hay lceras?
NO
NO
Educar
Orientar
Promover
y entregar
condones
SI
SI
Tratar la Sfilis y
Chancroide
Educar
Orientar
Promover y entregar
condones
Atender a la(s)
pareja(s) sexual(es)
Indicar el regreso en
7 das
Hay
lesin(es)
vesicular(es)?
25
ULCERA EN VARONES
1.6 Lesiones
ulcerativas en el
glande
27
1.7 Lesiones
ulcerativas en el pene
1.8 Ulcera en el
pene
1.9 Ulcera en el
pene
28
1.10 Lesin en el
glande
1.11 Ulcera en el
pene
30
ULCERA EN MUJERES
1.15 Ulcera en el labio
mayor
1.16 Mltiples
lceras en labios
mayores
1.17 Lesiones
ulcerativas en
vulva
31
1.18 Lesiones
ulcerativas en
vulva
1.20 Ulcera en la
vagina
32
Flujo uretral
Definicin:
El usuario se queja de eliminar flujo por uretra, con o sin
dolor al orinar.
Conducta:
Consultar y seguir el flujograma para el sndrome Flujo
Uretral.
Las ITS principales que producen el sndrome Flujo Uretral
son:
a) Gonorrea (causada por la Neisseria gonorrhoeae)
b) Clamidia (causada por la Chlamydia trachomatis)
33
FLUJO URETRAL
El usuario se queja de
flujo uretral con o sin dolor
al orinar
Examinar:
comprima el pene,
si es necesario
Se confirma
el flujo?
SI
Tratar la Gonorrea y
Clamidia
Educar
Orientar
Promover y entregar
condones
Atender a la(s)
pareja(s) sexual(es)
Indicar el regreso en
7 das
34
NO
Hay
lceras?
SI
Utilizar el
flujograma
de lcera genital
NO
Educar
Orientar
Promover
y entregar
condones
35
36
Flujo vaginal
Definicin:
La usuaria se queja de flujo vaginal anormal.
Es normal que las mujeres tengan algo de flujo vaginal. Este
fenmeno, que se conoce como flujo fisiolgico, puede ser
ms pronunciado durante ciertas fases del ciclo menstrual,
durante y despus del coito, durante el embarazo y lactancia. Generalmente, las mujeres no buscan atencin para el
flujo fisiolgico. Solo se quejan de flujo vaginal cuando este
es diferente del comn o cuando sienten molestias, como
dolor en el abdomen bajo y/o picazn vaginal.
Conducta:
Consultar y seguir el flujograma para el sndrome Flujo
Vaginal.
Las ITS principales que producen el sndrome Flujo
Vaginal son:
a) Tricomoniasis genital (causada por Trichomona vaginalis)
b) Gonorrea (causada por Neisseria gonorrhoeae)
c) Clamidia (causada por Chlamydia trachomatis)
El flujo vaginal anormal se presenta en las mujeres afectadas por una vaginitis (infeccin en la vagina), una cervicitis
(infeccin del cuello del tero) o ambas. Es importante distinguir estas dos afecciones, porque los agentes que causan
una cervicitis provocan complicaciones graves y plantean la
necesidad de tratar a las parejas sexuales. Es difcil distinguir una cervicitis de una vaginitis cuando no se puede hacer un examen ginecolgico. Sin embargo, utilizando los resultados de estudios sobre la etiologa de ITS en la atencin
sindrmica, se ha desarrollado una forma de sealar que la
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usuaria est afectada por una cervicitis, mediante un anlisis que evala la existencia de factores de riesgo, asociados
a su contagio con los agentes que causan una cervicitis.
Ante la consulta de una mujer que refiere tener flujo
vaginal anormal, se pregunta si es sexualmente activa. Si
la respuesta es positiva, se pregunta lo siguiente:
a. Si su pareja sexual presenta flujo uretral
b. Si es menor de 21 aos
c. Si ha tenido relaciones sexuales con ms de una
persona en los tres meses anteriores
d. Si ha tenido relaciones sexuales con una pareja
nueva en los tres meses anteriores
Se considera cervicitis (para ITS) cuando la respuesta a la
primera pregunta (a) es afirmativa, o cuando dos o ms de
las siguientes respuestas (b, c y d) son afirmativas (presencia de factores de riesgo).
Flujo vaginal cuando se considera la cervicitis.
Tratar la cervicitis y la vaginitis. El tratamiento para la
cervicitis incluye medicamentos contra la gonorrea y la
clamidia.
Ciprofloxacina 500 mg va oral, dosis nica; adems
Doxiciclina 100 mg va oral, dos veces al da, cada 12 horas, durante 7 das; ms
Metronidazol 2 g va oral, dosis nica y
Adicionalmente, si existe picazn vaginal, tratar contra
candidiasis.
38
39
FLUJO VAGINAL
La usuaria se queja de
flujo vaginal anormal
Se queja de
dolor abdominal
bajo, o tiene pareja
sintomtica*,
o presenta dos
o ms factores
de riesgo**
NO
Tratar la Vaginitis
Educar
Orientar
Promover y entregar
condones
SI
Tratar la Cervicitis y
la Vaginitis
Educar
Orientar
Promover y entregar
condones
Atender a la pareja
sexual
Indicar el regreso en
7 das
40
41
42
43
44
Menstruacin
NO
ausente/atrasada
o parto/aborto reciente;
o signo de rebote; o
abdomen en tabla;
o hemorragia
vaginal?
SI
Referir a un
Centro Hospitalario
Temperatura
mayor a 38C
o dolor de abdomen
bajo durante el
examen o flujo
vaginal anormal?
NO
Hacer
seguimiento
si persiste
el dolor
SI
NO
Referir
a un Centro
Hospitalario
Continuar tratamiento
* El trmino Enfermedad Plvica Inflamatoria (EPI) se refiere a la infeccin del
aparato genital superior femenino (tero, trompa y ovarios) causada por
microorganismos que ascienden desde el cuello del tero.
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Edema de Escroto
Definicin:
El usuario se queja de edema (hinchazn) o dolor en el escroto.
En este caso, se puede detectar factores de riesgo para el
contagio de ITS: usuario sin pareja estable y/o con relaciones sexuales con ms de una pareja sexual sin uso de condn.
Conducta:
Consultar y seguir el flujograma para el sndrome Edema
de Escroto.
Las ITS que provocan el sndrome Edema de Escroto son:
a)
Gonorrea causada por Neisseria gonorrhoeae)
b)
Clamidia (causada por Chlamydia trachomatis)
Si el usuario presenta edema de escroto, este signo puede
corresponder a una ITS causada por gonorrea y clamidia.
Es necesario descartar algunos cuadros de emergencia que
requieren atencin en hospital, como son la torsin o trauma
testicular.
Edema de escroto confirmado sin cuadro
de emergencia.
Tratar contra gonorrea y clamidia:
Ciprofloxacina 500 mg va oral, dosis nica; adems
Doxiciclina 100 mg va oral, dos veces al da, cada 12 horas, durante 7 das
Educar y orientar, si es necesario, al usuario en base a las
recomendaciones establecidas en la Seccin: Educacin y
Orientacin.
46
EDEMA DE ESCROTO
El usuario
se queja de edema o
dolor de escroto
Se confirma
el edema o el dolor?
NO
Realizar educacin al
usuario
Promover y entregar
condones
SI
Rotacin o
elevacin de los
testculos o
antecedentes de
trauma a los
testculos?
SI
NO
Referir a un Centro
Hospitalario inmediatamente
47
48
Bubn Inguinal
Definicin:
El(la) usuario(a) se queja de hinchazn dolorosa de la ingle
Conducta:
Consultar y seguir el flujograma para el sndrome Bubn
Inguinal.
Las ITS que producen el sndrome Bubn Inguinal son:
a) Linfogranuloma venreo (causada por Chlamydia
trachomatis)
b) Chancroide (causada por Haemophilus ducreyi)
Si el(la) usuario(a) presenta bubn inguinal doloroso y fluctuante, este signo puede corresponder a linfogranuloma venreo. Cuando la causa del bubn es linfogranuloma venreo, casi nunca se presenta ulcera genital. Por otra parte, el
conjunto de un bubn y una lcera indica la presencia de
chancroide y requiere que el(la) proveedor(a) consulte y siga
el flujograma para el sndrome Ulcera Genital.
49
BUBN INGUINAL
El(la) usuario(a)
se queja de hinchazn
dolorosa de
la ingle
SI
Utilizar el flujograma
para Ulcera Genital
NO
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Conjuntivitis neonatal
Definicin:
Un(a) neonato(a), menor de un mes de edad, tiene los ojos
hinchados y enrojecidos.
Conducta:
Consultar y seguir el flujograma para el sndrome Conjuntivitis Neonatal
Las principales ITS que provocan conjuntivitis neonatal son:
a) Gonorrea (causada por Neisseria gonorrhoeae)
b) Clamidia (causada por Chlamydia trachomatis)
Si el(la) neonato(a), menor de un mes de edad, presenta flujo ocular purulento, este signo puede corresponder a una
conjuntivitis causada por ITS. Si el(la) neonato(a) es mayor
de un mes, la causa generalmente no es una ITS.
Conjuntivitis neonatal confirmada.
Tratar contra gonorrea:
Ceftriaxona 50 mg/kg peso hasta un mximo de 125 mg,
dosis nica, va intramuscular
Cuando no se dispone de Ceftriaxona, se utiliza:
Kanamicina 25 mg/kg peso hasta un mximo de 75
mg en dosis nica, va intramuscular; o
Espectinomicina 25 mg/kg peso hasta un mximo de
75 mg en dosis nica, va intramuscular
Cuando no se dispone de ninguno de los medicamentos indicados, se limpia los ojos de el(la) neonato(a)
con una solucin salina o con agua limpia y se refiere
51
52
CONJUNTIVITIS NEONATAL
Neonato(a) menor de
un mes con flujo ocular
Tranquilizar a la
madre
Aconsejarle que
regrese si no mejora
NO
SI
NO Indicar el regreso a
SI
Remitir a la madre
los 7 das
Mejor?
NO
SI
Referir
a un Centro
Hospitalario
Continuar tratamiento
53
4.
Educacin y Orientacin
54
La orientacin se hace cuando el(la) usuario(a) requiere de un apoyo mayor para responder o actuar positivamente a los mensajes de
la educacin sobre ITS. El objetivo de la orientacin es ayudar a el/
la usuario/a a resolver los problemas o barreras que impiden cambiar sus actitudes y/o comportamientos para disminuir su riesgo de
adquirir una ITS.
Durante la sesin de orientacin, el(la) orientador(a) debe:
Escuchar atentamente a el(la) usuario(a)
Respetar la dignidad de el(la) usuario(a)
Aceptar diferencias en la sexualidad
Enfatizar que la orientacin es confidencial
Conversar sobre sus necesidades de apoyo
Brindar la informacin adecuada a sus necesidades
Ayudar a el(la) usuario(a) a realizar una valoracin de su riesgo de contagiarse con ITS
Ofrecer mayor entrenamiento en el uso correcto del condn
y como discutir el uso con su pareja
Reconocer las barreras con relacin al uso del condn con
su(s) pareja(s) y encontrar estrategias que faciliten romper
estas barreras
55
REFERENCIA Y DEVOLUCION
Aunque el manejo sindrmico de las ITS est diseado para poder
resolver la mayora de los problemas causados por estas patologas
en el nivel primario, es necesario en algunos casos referir a el(la)
usuario(a) a un establecimiento con un nivel de atencin de mayor
complejidad para resolver el problema que manifiesta (por ejemplo,
la situacin de dolor abdominal bajo o edema del escroto).
Para la referencia y devolucin se debe utilizar el formulario descrito
en los Anexos
56
57
LM
BIBLIOGRAFIA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Infectious Diseases Society of America. Sexually transmitted Diseases treatment guidelines. Atlanta, Georgia USA,
1993.
7.
8.
59
60
9.
10.
World Health Organization and Joint United Nations Program on HIV/AIDS. Working Group on Global HIV/AIDS
Surveillance. Guidelines for Sexually Transmitted Infections Surveillance. 1999.
11.
12.
ANEXOS
61
LM
Identificacin: .........................................................................................
Fecha de la consulta ..............................................................................
Establecimiento donde fue atendido(a) .................................................
63
Identificacin ..........................................................................................
Fecha de consulta de referencia
Establecimiento donde fue atendido(a) .................................................
64
Cul es su nombre?
Qu edad tiene?
Cuntos hijos tiene?
Desde cuando vive ah?
Ha estado de viaje ltimamente?
Cul es su ocupacin?
2. RAZON DE LA CONSULTA
Todos(as) los(as) usuarios(as)
Por qu viene Ud. a la consulta?
Cundo comenzaron sus molestias?
Cmo comenzaron sus molestias?
Ha usado algn medicamento luego del inicio de sus molestias?
Usuarios(as) con lceras
La lcera es dolorosa?
Tiene dolor o ha aparecido
una hinchazn en la ingle?
Usuarias
Tiene dolor en la parte baja de
su abdomen?
Tiene dolor en sus relaciones
sexuales?
Tiene flujo vaginal?
Cundo fue su ltima menstruacin?
Noto alguna anormalidad en
su ltima menstruacin
Tiene sangrado vaginal?
Est usando algn mtodo anticonceptivo?
Hacer preguntas sobre gravidez y paridad
HISTORIA SEXUAL
Cundo fue su ltima relacin
sexual?
Esa persona tena sntomas y/
o signos de ITS?
Tuvo relaciones sexuales con
otra persona anteriormente,
cundo?
Esa persona tena sntomas y/
o signos de ITS?
Con cuntas personas tuvo
sexo en los ltimos 3 meses?
En los ltimos 3 meses ha tenido alguna pareja sexual nueva?
Tiene alguna pareja sexual estable?
Cundo fue su ltima relacin
sexual con esa pareja?
Esa persona tena sntomas y/
o signos de ITS?
Es Ud. casado(a) o conviviente?
Us condn en su ltima relacin sexual?
Ud. o su pareja han usado condn alguna vez?
ANTECEDENTES MEDICOS
Historia de ITS anteriores
Ha tenido alguna ITS anteriormente y cul?
Recibi tratamiento esa vez?
Tratamientos y alergias
Ha usado algn medicamento
luego del inicio de las molestias,
cul?
Est usndolo actualmente?
Ha mejorado con ese medicamento?
Es alrgico a algn medicamento?
Alguna vez le dijeron que no
deba tomar algn medicamento?
65
USAID
PROSIN