Cancer de Endometrio

Guas
de prctica
clnica
en cncer
ginecolgico
y mamario
Con los auspicios de:
PARTICIPANTES
Comit organizador y metodologa
Jordi Ponce i Sebasti (Coordinador programa
Oncoguas SEGO y facilitador)
Hospital Universitari Bellvitge (Barcelona)
Rafael Torrejn Cardoso (Coordinador)
Hospital Universitario Virgen del Rocio (Sevilla)
Manel Barahona Orpinell (Secretara)
Hospital Universitario Virgen del Rocio (Sevilla))
Asesores externos de la oncogua
Emilio Alba Conejo (Oncologa Mdica)
Presidente de la Sociedad Espaola de Oncologa
Mdica (SEOM)
Ferran Guedea Edo (Oncologa Radioterpica)
Presidente de la Sociedad Espaola de Oncologa
Radioterpica (SEOR)
Josep Maria Lailla Vicens (Ginecologa)
Presidente de la Sociedad Espaola de Ginecologa
y Obstetricia (SEGO)
Consenso de expertos
Jos Amores Tirado (Ginecologa)
Hospital Costa del Sol (Mlaga)
Jos M Azcoaga Blasco (Oncologa Radioterpica)
Hospital Univeritario Carlos Haya (Mlaga)
Miguel Beltran Fabregat (Oncologa Mdica)
Hospital Universitari Josep Trueta (Girona)
J.M. del Campo Fornis (Oncologa Mdica)
Hospital Universitari Vall dHebron (Barcelona)
Ramn Carreras Collado (Ginecologa)
Hospital Universitari del Mar (Barcelona)
Santiago Domingo del Pozo (Ginecologa)
Hospital Universitario La Fe (Valencia)
Rafael Fbregas Xaurado (Ginecologa)
Institut Universitari Dexeus (Barcelona)
Juan Carlos Martnez Escoriza (Ginecologa)
Hospital General Universitario de Alicante (Alicante)
Javier Martnez Salmean (Ginecologa)
Hospital Severo Ochoa de Legans (Madrid)
Xavier Matias-Guiu (Anatoma Patolgica)
Hospital Universitari Arnau de Vilanova (Lleida)
Alejandro Novo Dominguez (Ginecologa)
Hospital Clnico de Santiago de Compostela (A Corua)
Jorge Rafael Pastor Peidro (Oncologa Radioterpica)
Hospital General de Valencia (Valencia)
Jos Schneider Fontan (Ginecologa)
Hospital Marqus de Valdecilla (Santander)
Jordi Xercavins Montosa (Ginecologa)
Hospital Universitari Vall dHebrn (Barcelona)
Diseo Grfico
Adriana Martinez Vila-Abadal
CONFLICTO DE INTERESES
Todos los participantes declararon, explcitamente y por escrito, no estar sometidos a ningn tipo de conflicto de intereses con el
contenido de esta oncogua. Sus aportaciones han estado exclusivamente basadas en la revisin de la evidencia cientfica disponible
y en su experiencia profesional contrastada.
CITACIN Y AUTORA
La SEGO como entidad impulsora de las oncoguas facilitar los medios y recursos necesarios para el buen desarrollo del proceso,
comprometindose a que la propiedad intelectual, fruto de la participacin y del consenso, recaiga tanto sobre el comit de expertos
como sobre la totalidad de los agentes involucrados en la produccin, considerndose entre ellos a todas las sociedades cientficas
participantes y afines.
Se alienta como mecanismo de difusin a la citacin de la totalidad o partes de esta oncogua en distintos trabajos cientficos o
conferencias, por lo que no es necesaria la concesin de un permiso explcito para ello, aunque siempre deber hacerse constar la
fuente y autora como:
Oncogua SEGO: Cncer de Endometrio 2010. Guas de prctica clnica en cncer ginecolgico y mamario. Publicaciones SEGO,
Octubre 2010.
Oncoguas ISBN: 978-84-612-7418-2
ISBN Vol. 4: 978-84-615-5420-1
Depsito Legal:
NDICE
PARTE I. Proceso y metodologa de las Guas de Prctica Clnica
del Programa Oncoguas SEGO

Introduccin. Definicin y valores

Proceso

Metodologa. Estandarizacin de evidencia y consenso
PARTE II. Oncogua SEGO: Cncer de Endometrio 2010

INTRODUCCIN

CRIBADO Y GRUPOS DE RIESGO

DIAGNSTICO
Algoritmo 1. Diagnstico del Cncer de Endometrio

ESTADIFICACIN

TRATAMIENTO
1. Tratamiento del Cncer de Endometrio Tipo 1
Algoritmo 2. Tratamiento quirrgico del Cncer de Endometrio tipo 1
2. Tratamiento del Cncer de Endometrio de tipo 2
Algoritmo 3. Tratamiento complementario del Cncer de Endometrio tipo 1
Algoritmo 4. Tratamiento del Cncer de Endometrio de tipo 2

SEGUIMIENTO DE LA PACIENTE TRATADA

RECIDIVAS Y ENFERMEDAD AVANZADA
Algoritmo 5. Seguimiento del Cncer de Endometrio tipo 1 de bajo riesgo de recidiva
Algoritmo 6. Seguimiento del Cncer de Endometrio de tipo 1 de riesgo intermedio o alto

y de tipo 2

ANEXO TECNICA DE RADIOTERAPIA

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
II
II
II
III
1
1
4
6
7
8
10
11
13
11
13
15
16
16
17
17
18
20
NDICE DE ALGORITMOS
Algoritmo 1. Diagnstico del Cncer de Endometrio
Algoritmo 3. Tratamiento complementario del Cncer de Endometrio tipo 1 segn estadios FIGO
Algoritmo 4. Tratamiento del Cncer de Endometrio de tipo 2
Algoritmo 5. Seguimiento del Cncer de Endometrio tipo 1 de bajo riesgo de recidiva
Algoritmo 6. Seguimiento del Cncer de Endometrio de tipo 1 de riesgo intermedio
o alto y de tipo 2
7
13
13
15
17
17
NDICE DE TABLAS
Tabla 1. Factores de riesgos asociados a la aparicin de carcinoma de endometrio
Tabla 2. Caractersticas diferenciales de los subtipos histolgicos de Cncer de Endometrio
Tabla 3. Recomendacin de datos a incluir en el informe anatomopatolgico
Tabla 4. Tipos histolgicos de los tumores epiteliales del endometrio y lesiones relacionadas (OMS 2003)
Tabla 5. Grado Histolgico FIGO
Tabla 6. Criterios de sospecha para el diagnstico gentico de Lynch o HNPCC
Tabla 7. Estudio preoperatorio y de extensin
Tabla 8. Estadificacion FIGO 2009
Tabla 9. Cambios entre la estadificacin FIGO 1988 y 2009
Tabla 10. Estadios clnicos del Cncer endometrial FIGO 1971
Tabla 11. Factores adicionales de mal pronstico
Tabla 12. Grupos de riesgo de recidiva para los estados iniciales
Tabla 13. Estadificacin quirrgica del Cncer de Endometrio tipo 1
Tabla 14. Factores de riesgo para la adecuacin de la Radioterapia adyuvante
Tabla 15. Estadificacin quirrgica del Cncer de Endometrio tipo 2
Tabla 16. Posibilidades teraputicas de la recidiva del Cncer de Endometrio tipo 1
I
1
2
3
3
3
5
7
9
9
9
9
9
10
11
14
16
PARTE I
Proceso y metodologa de las Guas
de Prctica Clnica del Programa Oncoguas SEGO
INTRODUCCIN:
Misin y valores
tacin y la inclusin de un sistema de registro

de datos que acte como control de calidad,
testigo de la necesidad de revisin y actualiza-
La Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetri-
cin de la oncogua (basado en las premisas del
cia a travs de la Seccin de Ginecologa Onco-
modelo europeo de calidad, EFQM).
lgica, ha elaborado el plan estratgico PROGRAMA ONCOGUIAS-SEGO 2008-2010 para el
PROCESO
desarrollo e implantacin de las principales guas

de prctica clnica en el cncer ginecolgico y
mamario.
Proceso de elaboracin, implantacin

y revisin
Las oncoguas se conciben como la herramienta

que utiliza la Sociedad Espaola de Ginecologa
1. Designacin de Facilitador, Coordinador,

Secretario, comit de expertos y revisores
externos.
y Obstetricia (SEGO) para lograr la equidad de

atencin oncolgica en su mbito de influencia,
cientfico y territorial, con el objetivo de desarro-
2. Predocumento basado en guas y protocolos

internacionales y nacionales de contrastada
solvencia.
llar medidas de mejora concretas, basadas en la

mejor evidencia cientfica disponible y su aplica-
3. Revisin crtica fragmentada y asignacin

de niveles de evidencia para cada proceso.
bilidad.
Los valores fundamentales que rigen la elaboracin e implantacin de las oncoguas se definen
4. Documento previo para consenso en plenaria. Niveles de evidencia y de consenso.
explcitamente en:
5. Revisin y confeccin del documento final.
Equidad - Garanta de aplicabilidad para cual-
6. Distribucin a revisores externos y agentes afines. Edicin de versin final.
quier paciente independientemente de su localizacin territorial
7. Implantacin y difusin. Cursos itinerantes.

Internet.
Proteccin - Facilitacin de pautas concretas de
8. Registro bsico de datos.
buena praxis para pacientes y profesionales sa-
9. Evaluacin objetiva de resultados

a los 2 aos de la implantacin.
nitarios
Fiabilidad - Estandarizacin mediante la integra-
10. Anlisis y aprendizaje.

Actualizacin bianual de la oncogua.
cin de la evidencia cientfica disponible sobre la

base de la aplicabilidad real de nuestro entorno
1. La Seccin de Ginecologa Oncolgica y Patologa

Mamaria de la SEGO acta como agente dinamizador
sobre los profesionales sanitarios que sern los actores
principales del desarrollo de las oncoguas. Con tal fin
se designa un coordinador y secretario para cada proceso asistencial (oncogua) coordinados por un agente
facilitador comn a todos los procesos (responsable del
programa Oncoguas-SEGO 2008-2010).
2. Coordinador y secretario son los responsables de
la revisin y elaboracin de un primer predocumento
resumen de las principales guas internacionales y protocolos de trabajo en el mbito de la prctica clnica
basada en la evidencia.
sanitario
Consenso - Elaboracin dinmica mediante la
participacin de diversos expertos en un mbito
interdisciplinario
Transparencia - Concurrencia de todos los actores para la aprobacin e implantacin del documento final (Ginecologa, Oncologa, Anatoma
Patolgica...)
Se consideran rasgos diferenciales y de innovacin respecto a otras iniciativas similares, la
formalizacin explcita de sistemas de implanII
3. Posteriormente, el predocumento se fragmenta de

manera temtica coherente y se difunde entre el comit
de expertos (10-15 profesionales de todos los mbitos
de influencia) para revisin crtica, modificacin y asignacin de bibliografa y nivel de evidencia.
4. La secretara reagrupa las separatas y confecciona un
documento previo global que ser revisado, discutido
y consensuado en la primera sesin plenaria de donde
debe extraerse el borrador del documento final.
5. El borrador final ser de nuevo sometido al trabajo
individual de los expertos para su ltimo debate en una
segunda sesin plenaria donde se cerrar el documento
final consensuado.
6. Dicho documento adecuadamente maquetado se difundir entre diversos revisores externos considerados
actores de prestigio internacional en el tema y entre
las diversas asociaciones cientficas que pudieran estar
involucradas (Ginecologa, Oncologa, Anatoma Patolgica...) para garantizar la equidad e idoneidad cientfica y de aplicacin. Con ello se finalizar el proceso de
edicin e impresin de la versin final de la oncogua.
7. Posteriormente y siguiendo el modelo de calidad europeo (EFQM), quedar establecido un calendario para
METODOLOGA:
Estandarizacin
de evidencia y consenso
La principal caracterstica de la oncogua debe ser
su sencillez trasmitiendo el conocimiento de manera bsica, clara y fcilmente inteligible.
Conscientes de las limitaciones para conjugar la
evidencia cientfica disponible con la aplicabilidad
a nuestro entorno sanitario, el proceso de elaboracin se basar en la evaluacin y registro de 2
indicadores de estandarizacin fundamentales:
Nivel de evidencia cientfica disponible
Las Guas de prctica clnica consisten en recomendaciones al clnico para ayudarlos en la atencin al paciente con determinadas condiciones clnicas. Se basan en la evidencia bibliogrfica ms
potente sobre el tema (revisiones sistemticas de
la literatura e identificacin de estudios con fuerza
la implantacin de la oncogua mediante el desarrollo

de diversos cursos itinerantes por la geografa del estado, aprovechando la ocasin para la docencia video
quirrgica asociada. Se garantizar una correcta difusin a todos los centros hospitalarios, as como su publicacin escrita e informtica de amplia accesibilidad.
8. Cada oncogua se acompaar de un registro bsico de datos, informatizado, cuya finalidad principal es
la de garantizar la evaluacin objetiva de los criterios
de implantacin y sus repercusiones en la mejora de
calidad asistencial (incluyendo protocolo teraputico,
supervivencia global y libre de enfermedad...).
9. El proceso se cierra mediante una evaluacin objetiva
a los 2 aos de la implantacin, con revisin crtica de
los resultados y aprendizaje sobre la metodologa previamente utilizada.
10. Actualizacin de la oncogua, responsabilidad del
comit de expertos constituido para la primera redaccin. Periodicidad mnima bianual, siempre que la evolucin cientfica o tecnolgica no aconseje introducir
addendums intermedios.
cientfica suficiente) y en la experiencia prctica.

Por lo general, concede el nivel ms alto de la clasificacin a los estudios en que la asignacin de
pacientes ha sido aleatoria y el nivel mnimo a la
exclusiva opinin de un grupo de expertos.
El sistema GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) es
el ms ampliamente aceptado. Originalmente el
Grade incluye dos niveles numricos (1 y 2) que
indican la fuerza de la recomendacin y cuatro
letras (A,B,C,D) reflejan la evidencia de la calidad
que sustenta la recomendacin.
En esta gua, con finalidades prcticas, seguimos
una modificacin del sistema Grade en la que los
dos niveles de evidencia ms bajos (C y D) quedan agrupados en uno solo.
Se asume como una limitacin del mtodo la ausencia de evaluacin del riesgo de yatrogenia, ni de
la conveniencia de la intervencin, ni de sus costes.
Fuentes de informacin consultadas

Fdration Franaise de Centres de Lutte Contre
Nivel de consenso entre los expertos
le Cancer (www.fnclcc.fr/)
Institute for Clinical Systems Improvement-ICSI (www.icsi.org/)
Como limitacin del mtodo hay que atender a
Cancer National Institute NCI
que no se han hecho votaciones formales en el
(www.cancer.gov/cancerinfo/pdq/)
National Comprehensive Cancer Network-NCCN (www.nccn.org/)
seno de los grupos de trabajo y el grado de con-
National Institute for Clinical Excellence NICE (www.nice.org.uk/)
senso ha sido estimado por el coordinador para
National Health Service NHS Scotland
cada una de las intervenciones. Posteriormente,
(www.show.nhs.uk/sign/guidelines)
Guas de prctica clnica en cncer en Catalua.
la clasificacin provisional del grado de consenso
Agncia dAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques.
era confirmada, o modificada si se daba el caso,
CatSalut. Departament de Sanitat i Seguretat Social.

Generalitat de Catalunya. (www.aatrm.net )
en las reuniones plenarias del grupo de trabajo.

III
Tabla I. Sistema GRADE para la asignacin de evidencia cientfica

Grado
de recomendacin
Riesgos/beneficios
Evidencia soportada por

estudios randomizados o
ensayos controlados.
1A
Fuerte recomendacin
Evidencia alta calidad
Los beneficios claramente

superan los riesgos
1B
Fuerte recomendacin
Evidencia moderada
Los beneficios claramente

superan los riesgos
1C
Fuerte recomendacin
Evidencia baja
Calidad de la evidencia
Los beneficios parecen

superar los riesgos
No se esperan modificaciones con nuevos

estudios
controlados con limitaciones importantes
Futuros estudios pueden
modificar la estimacin
del beneficio
Evidencia basada en
estudios observacionales,
en la experiencia clnica
o estudios randomizados
con dficits severos
La estimacin del beneficio es incierta
2A
Dbil recomendacin
Evidencia alta
2B
Dbil recomendacin
Evidencia moderada
2C
Dbil recomendacin
Evidencia baja
Beneficios equilibrados
con los riesgos y costes
Beneficios equilibrados
con los riesgos y costes,
con cierta incertidumbre
en la estimacin de los
mismos
Incertidumbre clara en la
estimacin del equilibrio
entre beneficios y
riesgos/costes

ensayos controlados.
No se esperan modificaciones con nuevos
estudios
controlados con limitaciones importantes
Futuros estudios pueden
modificar la estimacin
del beneficio
Evidencia basada en
estudios observacionales,
en la experiencia clnica
o estudios randomizados
con dficits severos
Implicaciones
Fuerte recomendacin.
Puede aplicarse en la
mayora de pacientes y
circunstancias sin reserva
Fuerte recomendacin.
Aplicable en la mayora
de pacientes
Recomendacin relativamente fuerte. Puede

modificarse cuando haya
evidencia de ms calidad
Dbil recomendacin.
Otras alternativas pueden
ser vlidas en funcin del
paciente
Dbil recomendacin.
Otras alternativas pueden
ser de eleccin
Muy dbil recomendacin. Otras alternativas

son igualmente vlidas
La estimacin del beneficio es incierta
Tabla II. Metodologa para la asignacin del nivel de consenso entre expertos
Categora E
Estndar
Cuando todo el grupo de trabajo est de acuerdo en considerar recomendable la intervencin que se plantea en el contexto concreto del algoritmo
Categora OC
Opcin de consenso
Cuando la mayora (90%) del grupo de trabajo considera

recomendable la intervencin que se plantea en el contexto
concreto del algoritmo
Categora O
Opcin
Cuando hay discrepancias mayores sobre si la intervencin

es recomendable y no se ha llegado a un consenso por parte
de la mayora del grupo de trabajo
IV
PARTE 2
Oncogua SEGO: Cncer de Endometrio 2010
INTRODUCCIN.
El cncer de endometrio es el tumor maligno del
la posibilidad que la paciente sea portadora de
tracto genital femenino ms frecuente en el mun-
un sndrome de predisposicin familiar al cncer
do occidental y el segundo en mortalidad, tras el
como el sndrome de Lynch o del cncer de colon
cncer de ovario. La tasa incidencia ajustada por
hereditario no polipsico (HNPCC).
edad en Espaa es de 10,4 por 100.000 mujeres y

la de mortalidad de 2,4 por 100.000.
FACTORES DE RIESGO
En los ltimos 30 aos hemos asistido a un aumento en el nmero de diagnsticos, asociado
Tabla1. Factores de riesgo asociados a la
a una mayor mortalidad provocada por esta en-
aparicin de carcinoma de endometrio
fermedad. La mayor edad de la poblacin, as
(Evidencia 2C. Consenso E).
como la obesidad, que en occidente tiene tintes
Factores de riesgo
de epidemia, son dos factores claramente aso-
Exposicin a estrgenos exgenos
ciados a este incremento. El hecho de que las

pacientes asocien con frecuencia obesidad con
otras patologas, como diabetes e hipertensin,
hacen del tratamiento de la enfermedad un reto
para el especialista. La alta tasa de curaciones en
estadios iniciales ha creado la falsa creencia de
tratarse de una enfermedad de bajo riesgo para
las pacientes.
RR
10-20
Hiperinsulinemia
Riesgo familiar o gentico (Lynch II)
10
Tamoxifeno
2-8
Obesidad
2-5
Edad avanzada
2-3
Diabetes mellitus
1.3-3
Hipertensin arterial
1.3-3
Menopausia tarda
Sndrome de ovarios poliqusticos
2-3
La existencia de lesiones precursoras potencial-
Nuliparidad
mente tratables, el diagnstico en pacientes
Historia de esterilidad
2-3
jvenes que an no han completado su deseo
Menarquia temprana
1.5-2
reproductivo, la informacin a pacientes con
Antecedente de cncer de mama
riesgo gentico de desarrollar la enfermedad, las

novedades en la via de abordaje quirrgico, el
FACTORES PROTECTORES
tratamiento adyuvante con una mayor limitacin

del uso de la radioterapia y la introduccin de la
quimioterapia en grupos de alto riesgo, son retos
Se sabe que en pacientes con hiperestrogenismo
para el clnico en su prctica diaria en el intento
secundario a anovulacin crnica, el consumo
de ajustar el tratamiento de forma individual a
de anticonceptivos hormonales ejerce una pro-
cada paciente.
teccin en el riesgo de desarrollar un cncer de

endometrio (Evidencia 1C. Consenso E). Asimis-
El cncer de endometrio ocurre frecuentemen-
mo el consumo de tabaco se asocia a un menor
te despus de los 50 aos. Cuando se observa
riesgo, siendo esta una estrategia de prevencin
un cncer de endometrio en una mujer con una
no recomendable, por su evidente implicacin en
edad inferior a los 50 aos hay que considerar
la gnesis de otros tumores.

1
TIPOS HISTOLGICOS
as como el carcinoma mucinoso encajaran en

los carcinomas de tipo 1, mientras que los car-
Al hablar de cncer de endometrio es importan-
cinomas serosos y de clulas claras (carcinomas
te destacar que estamos tratando dos tumores
no-endometrioides) seran los prototipos de los
distintos no solo histolgicamente, sino en su
tumores de tipo 2.
biologa, pronstico y tratamiento (Evidencia 1C.
En ocasiones los carcinomas indiferenciados se
Consenso E).
desarrollan a partir de carcinomas endometrioides
Tipo 1: Adenocarcinoma de tipo endometrioide,
de grado 1 o 2, y en estos casos se usa la denomi-
hormonodependiente y desarrollado por la se-
nacin de Carcinoma Desdiferenciado; este es un
cuencia hiperplasia-carcinoma. Se relaciona con
tipo de tumor que puede asociarse a inestabilidad
la exposicin a estrgenos. Buen pronstico, en
de microsatlites y a sndrome de Lynch.
general, y lenta evolucin.
Existe una corriente de opinin creciente de con-
Tipo 2: Ms frecuente en la postmenopausia
siderar a los Tumores Mllerianos Mixtos Malig-
sin relacion con la exposicin a estrgenos. No
nos (Carcinosarcomas) como carcinomas que
responde a tratamiento hormonal. Por definicin
presentan una transformacin morfolgica hacia
se trata de tumores de alto grado que histolgi-
sarcoma. En realidad, su historia natural depen-
camente corresponden a los carcinomas de tipo
de esencialmente del componente epitelial, que
seroso y de clulas claras. Evolucin ms agre-
a menudo es de alto grado, con un pronstico y
siva y con peor pronostico que el tipo 1, suele
tratamiento asimilables al carcinoma de endome-
diagnosticarse en estadios ms avanzados.
trio de tipo 2.
El componente escamoso no se contabiliza como
En esta Oncogua sern tratados de forma con-
componente slido. Cuando la atipia citolgica
junta en la estrategia de diagnstico, pero de
es desproporcionada a la complejidad arquitec-
forma diferenciada en las guas de tratamiento
tnica, el grado se incrementa en un punto. Los
y seguimiento.
carcinomas no-endometrioides, es decir de tipo
La clasificacin histolgica se solapa con la clasi-
2 (serosos, clulas claras), determinan su grado
ficacin del cncer de endometrio en tipos 1 y 2.
por el aspecto nuclear y por tanto siempre deben
Los carcinomas endometrioides y sus variantes,
considerarse de alto grado (G3).
Tabla 2: Caractersticas diferenciales de los subtipos histolgicos

de cncer de endometrio (Evidencia 1C. Consenso E).
FACTORES CLINICO-PATOLGICOS Y MOLECULARES
TIPO 1
TIPO 2
Endometrioide - mucinoso
Seroso - clulas claras
80-90% casos
10-20% casos
Asociado con la exposicin a estrgenos
No relacionado con exposicin a estrgenos
Hormonodependiente
Edades avanzadas
Origen en hiperplasia endometrial
No hiperplasia. Puede iniciarse en endometrios atrficos
Predominio de bajo grado
Alto grado
Lenta evolucin
Evolucin agresiva
Mejor pronstico
Peor pronstico que tipo 1. Diagnstico en estadios avanzados
Tratamiento quirrgico de eleccin
Estadificacin completa como cncer de ovario
Responde a hormonoterapia
Quimoterapia, no hormonoterapia
Diploide
Aneuploide
Presenta sobre expresin k-ras
Presenta sobre expresin k-ras
Ausencia de sobre expresin Her-2/neu
Presenta sobre expresin Her-2/neu
Ausencia de sobre expresin p53
Presenta sobre expresin p53
Presenta mutacin PTEN
Ausencia de mutacin PTEN
Presenta inestabilidad de microsatlites
Ausencia de inestabilidad de microsatlites

2
Tabla 3: Recomendacin de datos a incluir en el informe anatomopatolgico (Consenso E).

1 - Descripcin macroscpica de la pieza
2 - Diagnstico, incluyendo:

1 - Tipo de muestra (Tipo de biopsia o de pieza quirrgica)
2 - Tipo histolgico
3 - Grado FIGO
4 - Tamao del tumor
5 - Localizacin
6 - Profundidad de la invasin miometrial
7 - Distancia y/o afectacin de la serosa uterina
8 - Presencia o ausencia de invasin vascular, linftica o perineural
9 - Extensin del tumor al crvix uterino y la trompa
10 - Mrgenes de reseccin
11 - Estado de los ganglios linfticos resecados (nmero de afectados en relacin a los identificados)
12 - Presencia de clulas tumorales en el lavado peritoneal
13 - Presencia de lesiones en el endometrio no tumoral y en el miometrio
14 - Alteraciones en los anejos
15 - Otras lesiones
16 - Estadio pTNM
17 - Mencin de las tcnicas inmunohistoqumicas que se han realizado

(receptores de hormonas esteroideas, p53, p16 etc)
Tabla 4: Tipos histolgicos de los tumores epiteliales del endometrio

y lesiones relacionadas (OMS 2003)
TUMORES EPITELIALES Y LESIONES RELACIONADAS
1.1.1 Adenocarcinoma endometrioide
1.1 Carcinoma
endometrial
8380/3
1.1.1.1 Variante con diferenciacin escamosa
8570/3
1.1.1.2 Variante villoglandular
8262/3
1.1.1.3 Variante secretora
8382/3
1.1.1.4 Variante de clulas ciliadas
8383/3
1.1.2 Adenocarcinoma mucinoso
8480/3
1.1.3 Adenocarcinoma seroso
8441/3
1.1.4 Adenocarcinoma de clulas claras
8310/3
1.1.5 Adenocarcinoma mixto
8323/3
1.1.6 Carcinoma de clulas escamosas
8070/3
1.2 Carcinoma de clulas transicionales
8120/3
1.3 Carcinoma de clulas pequeas
8041/3
1.4 Carcinoma indiferenciado
8020/3
1.5 Otros
Tabla 5. Grado Histolgico FIGO

GRADO FIGO
%TUMOR SOLIDO
G1
BIEN DIFERENCIADO
<5%
G2
MODERADAMENTE DIFERENCIADO
6-50%
G3
POCO DIFERENCIADO
>50%
CRIBADO Y GRUPOS DE RIESGO
Cribado en pacientes con sndrome

de Lynch o del cncer de colon hereditario no polipsico (HNPCC)
Cribado poblacional
No existen estrategias de cribado poblacional
eficientes y consensuadas, por lo que se debe
insistir en la presencia de signos y sntomas de
Este subgrupo de pacientes, a menudo jvenes,
sospecha para el diagnstico en estadios iniciales
tiene hasta un 60% de riesgo de desarrollar un
cncer de endometrio. Por ello se recomienda a

las pacientes afectas sndrome de Lynch un cri-
Cribado en pacientes en tratamiento con estroprogestgenos

y tamoxifeno
bado anual con biopsia endometrial, a partir de

los 35 aos, valorando la opcin de histerectoma
una vez cumplido el deseo gensico (Evidencia
2C. Consenso E).
No se ha demostrado que el cribado previo al tra-
El diagnstico sndrome de Lynch requiere de la
tamiento, ni durante ste, sea efectivo en reducir
identificacin de prdida de inmunoreactividad
la mortalidad por cncer de endometrio. Se reco-
para alguno de los genes responsables (MLH-1,
mienda en ambos casos estudio histolgico con
MSH-2, MSH-2, PMS-2) mediante inmunohisto-
biopsia endometrial slo en caso de sangrado ge-
qumica en tejido tumoral y/o la identificacin de
nital anmalo (Evidencia 1C. Consenso E).
inestabilidad de microsatlites en DNA tumoral

en comparacin con DNA de tejido normal. Si se
observa una u otra de estas dos alteraciones es
conveniente realizar estudio mutacional del gen
que muestra prdida de expresin en el tejido
tumoral.
Se pueden diferenciar 2 grupos de sospecha clnica que indicaran el nivel de utilidad o recomendacin de efectuar dicho diagnstico confirmativo sndrome de Lynch en funcin del riesgo de su
confirmacin final (ver tabla 6).
En algunos casos el cncer de endometrio es el
primer tumor manifiesto del contexto Lynch, recomendando un control exhaustivo sobre la aparicin de otros tumores especialmente previsibles
como el cncer de colon.
Tabla 6. Criterios de sospecha para el diagnstico gentico de Lynch o HNPCC

(Evidencia 2C. Consenso E)
Grupo 1.
Riesgo del 5-10% de Lynch.
Resulta til la evaluacin del riesgo
gentico especfico
Grupo 2.
Riesgo del 20-25% de Lynch.
Resulta recomendable la evaluacin
del riesgo gentico especfico
Cncer de endometrio o colon,

diagnosticadas antes de los 50 aos.
Cncer de endometrio o colon, que cumplen

los criterios de Amsterdam revisados:
Al menos tres familiares con cnceres
asociados al sndrome de Lynch (colo-rectal,
endometrio, intestino delgado, urter
o pelvis renal) in un mismo linaje.
Un individuo afectado debe ser familiar
de primer orden de los otros dos
Al menos dos generaciones sucesivas
han de estar afectadas
Al menos un cncer asociado al sndrome
de Lynch ha de ser diagnosticado antes de
los 50 aos.
Cncer de endometrio u ovario con un cncer de

clon (u otro cncer asociado al sndome
de Lynch) sincrnico o metacrnico,
a cualquier edad.
Cnceres sincrnicos o metacrnicos de

endometrio y colo-rectal, con el primer cncer
habiendo sido diagnosticado antes
de los 50 aos.
Cncer colo-rectal o endometrial diagnosticado

a cualquier edad, con dos o ms familiares
de primer o segundo rden con tumores
asociados al sndrome de Lynch a cualquier
edad.
Cnceres sincrnicos o metacrnicos de ovario y

colo-rectal, con el primer cncer habiendo sido
diagnosticado antes de los 50 aos.
Un familiar de primer o segundo rden

que cumple los criterios anteriores.
Un cncer colorectal o endometrial con

evidencia de una alteracin en la reparacin
del DNA (inestabilidad de microsatlites
o prdida de expresin de MLH-1, MSH-2, MSH6, PMS-2)
Un familiar de primer o segundo rden con
una mutacin conocida en un gen de reparacin
del DNA
DIAGNSTICO
Diagnstico temprano.
Signos y sntomas de sospecha
Diagnstico de confirmacin
Biopsia endometrial (Algoritmo 1)
El sangrado genital anmalo es el signo principal
Ante la sospecha clnica y ecogrfica se reco-
de sospecha que nos debe llevar a descartar una
mienda una biopsia endometrial con dispositivos
patologa neoplsica endometrial, en particular
de aspiracin tipo cnula de Cornier de forma
en pacientes postmenopusicas, o con factores
ambulatoria (Evidencia 1B. Consenso E).
de riesgo asociados (Evidencia 1B. Consenso E):
En caso de clnica persistente y ecografa de baja
Prdida de sangre o flujo rosado en la postme-
sospecha, se recomienda realizar biopsia endo-
nopausia. Se asocia a cncer de endometrio
metrial (Evidencia 1C. Consenso E).
hasta en un 20% de casos.
Si la biopsia endometrial no es satisfactoria o es
Prdidas intermenstruales o menstruaciones
negativa y persiste la clnica, se recomienda reali-
anmalas y/o abundantes en la perimenopau-
zar una histeroscopia diagnstica y biopsia dirigi-
sia (45-55 aos).
da o legrado uterino (Evidencia 1C. Consenso E).
Secrecin purulenta por genitales en pacien-
No se recomienda la histeroscopia como mtodo
tes de edad avanzada. Piometra.
diagnstico de primera eleccin (Evidencia 1C.

Consenso E).
Diagnstico de sospecha
Ecografa transvaginal
Ante el signo de sospecha la realizacin de una
ecografa transvaginal, o en su defecto transrectal, nos permite:
Descartar patologa orgnica
(miomas, plipos)
Medicin del grosor endometrial en un corte
longitudinal.
En pacientes asintomticas no se recomienda la
realizacin de ecografa transvaginal (Evidencia
1C. Consenso E).
En el caso de no disponer de ecografa, en pacientes sintomticas, se puede optar por realizar
biopsia endometrial directamente a la paciente.
Esta estrategia no es recomendable de primera
eleccin pues muchos episodios de metrorragia
en postmenopausia se deben a atrofia endometrial (Evidencia 1C. Consenso E).
Algoritmo 1. Diagnstico del Cncer de Endometrio (Evidencia 1B. Consenso E)

HEMORRAGIA UTERINA ANMALA
Valoracin de factores de riesgo
Exploracin ginecolgica y ecografa transvaginal
Endometrio < 5 mm
Endometrio > 5 mm
Clnica persistente
o alta sospecha
No
Biopsia endometrio
Neg
Pos
Clnica persistente
o alta sospecha
No
Histeroscopia diagnstica
y biopsia dirigida
o legrado
Algoritmos de tratamiento
del Cncer de Endometrio
Control clnico
ESTADIFICACIN
Estudio preoperatorio
y de extensin
Estadificacin y factores
pronsticos. Estadios FIGO (2009)
Las pruebas realizadas se orientarn a decidir si la
La estadificacin del cncer de endometrio es
paciente es tributaria de tratamiento quirrgico
quirrgica. La FIGO ha presentado la nueva esta-
y hacer una valoracin preteraputica de la ex-
dificacin, que es de aplicacin a partir de Enero
tensin de la enfermedad para adecuar la radi-
de 2010 (Tabla 8).
calidad de la ciruga. La edad de las pacientes y

su morbilidad asociada pueden contraindicar la
Los principales cambios respecto a la estadifica-
intervencin, de forma parcial o completa.
cion de 1988 se recogen en la Tabla 9.
Pese a tratarse de una enfermedad que en base

a los criterios de la FIGO exige una estadificacin
Las pacientes que sean inoperables por criterio
quirrgica, la valoracin preteraputica de las pa-
mdico deben estadificarse en base a criterios cl-
cientes podra permitir limitar la extensin de la
nicos segn la estadificacin FIGO de 1971 (Tabla
ciruga basndonos en factores de riesgo cono-
10). Pese a ello se recomienda hacer valoracin
cidos de afectacin ganglionar y de recidiva (Evi-
de estadificacin clnica con pruebas de imagen y
dencia 1C. Consenso E).
criterios FIGO 2009 en aras a la decisin de trata-
Los estudios que se recomiendan previo al trata-
mientos hormono, quimio o radioterpicos, pero
miento se recogen ordenadamente y con nivel de
no aplicables a comunicaciones ni para remitir al
evidencia en la tabla 7.
Annual Report.
Tabla 7. Estudio preoperatorio y de extensin

Caractersticas
Evidencia
cientfica
Anamnesis (OB)
Identificacin de factores de riesgo
Evidencia 2C
Consenso E
Exploracin (OB)
Valoracin del estado general de la paciente

Exploracin ginecolgica
Valoracin va abordaje
Evidencia 2C
Consenso E
Hemograma, bioqumica
Estudio coagulacin
Evidencia 1C
Consenso E
Tipo de estudio
Analtica
completa (OB)
Evidencia 1C
Consenso E
Rx Trax (OB)
Biopsia
endometrial (OB)
Tipo histolgico
En tipo 1 valoracin del grado histolgico
Evidencia 1B
Consenso E
Ecografa
abdominoplvica
(OP)
Tamao tumoral
Valoracin nivel infiltracin miometrial
Valoracin de la infiltracin del estroma cervical
Valoracin de anejos
Evidencia 2C
Consenso E
TC abdmino
plvica (OP)
No til para valoracin de infiltracin miometrial

Valoracin de enfermedad extraplvica
(retroperitoneal, visceral y peritoneal)
Se recomienda :
-Tipo 1: si sospecha clnica de estadios avanzados
-Tipo 2: en todos los casos
Evidencia 2C
Consenso E
RM (OP)
Valoracin de infiltracin miometrial

y cervical en tipo1 con sospecha de estadios iniciales
Se recomienda realizar en pacientes inoperables para valoracin
de estadio y adecuar campos de radioterapia
Evidencia 2C
Consenso E
PET-TC (OP)
No se recomienda en el estudio primario de extensin

Puede ser de utilidad en la decisin de tratamiento de la recidiva
Evidencia 2C
Consenso E
CA 125 (OP)
No til en el diagnstico, si en el seguimiento

y control de la recidiva. Se recomienda slo en Tipo 2
Evidencia 2C
Consenso E
(OB) Obligado (OP) Opcional

8
Tabla 8. Estadificacion FIGO 2009

CNCER DE ENDOMETRIO. FIGO 2009
Estadio I
Tumor confinado al cuerpo del tero
IA
No invasin del miometrio o inferior a la mitad
IB
Invasin del miometrio igual o superior a la mitad
Estadio II
Tumor que invade estroma cervical sin extenderse ms all del tero (2)
Estadio III (2)
Extensin local y/o regional del tumor
IIIA
Tumor que invade serosa del cuerpo uterino y/o anejos
IIIB
Afectacin vaginal y/o parametrial
IIIC
Metstasis en ganglios plvicos y/o para articos
IIIC1
Ganglios plvicos positivos
IIIC2
Ganglios para articos positivos con o sin ganglios plvicos positivos
Estadio IV
Tumor que invade mucosa de vejiga y/o recto, y/o metstasis a distancia
IVA
Tumor que invade mucosa vesical y/o rectal
IVB
Metstasis a distancia, incluidas metstasis intraabdominales

y/o ganglios inguinales
(1) Tanto G1, G2 como G3.

(2) La afectacin glandular endocervical debe considerarse como estadio I y no como estadio II.
(3) La citologa positiva se debe informar de forma separada sin que modifique el estadio.
Tabla 9. Cambios entre la estadificacin FIGO 1988 y 2009

CAMBIOS EN LA ESTADIFICACIN FIGO 2010
Estadio IA
Unifica los antiguos estadios IA y IB. Infiltracion miometrial inferior al 50%
Estadio II
Equivale al antiguo estadio IIB. Infiltracin de estroma cervical.

La afectacin mucosa no sobrestadifica
Estadio IIIA
Desaparece el lavado peritoneal positivo como criterio de estadificacin,

aunque sigue recomendndose
Estadio IIIC1
Adenopatas plvicas positivas
Estadio IIIC2
Adenopatas pararticas positivas
Tabla 10. Estadios clnicos del cncer endometrial FIGO 1971 (1)
CNCER DE ENDOMETRIO. FIGO 1971
Estadio I
Tumor confinado al cuerpo del tero
IA
IB
Histerometra menor o igual a 8 cms

Histerometra mayor a 8 cms
Estadio II
El carcinoma afecta a cuerpo y cuello del tero
Estadio III
Extensin fuera del tero pero no de la pelvis verdadera
Estadio IV
Extensin fuera de la pelvis verdadera y/o afectacin de vejiga y/o recto
(1) Slo seran de aplicacin en pacientes inoperables por criterio mdico
Tabla 12. Grupos de riesgo de recidiva

para los estados iniciales
(Evidencia 1B. Consenso E).
Tabla 11. Factores adicionales de mal

pronstico (Evidencia 1B. Consenso E).
Edad >60 aos
Infiltracin miometrial >50% (1)
Bajo
Riesgo
Alto grado histolgico (tipo 1 G3 y tipo 2) (1)
IA G1-2 (Tipo 1)
IA G3
Infiltracin espacio linfovascular
Riesgo
Intermedio
Tamao tumoral
IB G1-2 (Tipo 1)
II
Afectacin de tercio inferior del tero

Afectacin ganglionar (1)
Alto
riesgo
Afectacin del estroma cervical (1)
(Tipo 1)
G1-2 (Tipo 1)
IB G3
(Tipo 1)
II
(Tipo 1)
G3
Cualquier Tipo 2
Extensin extrauterina (1)

(1) Factores incluidos en la estadificacin
9
TRATAMIENTO
1. TRATAMIENTO DEL CNCER

DE ENDOMETRIO TIPO 1
estudio intraoperatorio de la pieza de histerectoma, siempre evaluando el nivel de infiltracin

miometrial y el grado tumoral.
1.1 Tratamiento quirrgico
El hallazgo de afectacin ovrica, levanta la duda

de que se trate de un estadio IIIA o un cncer
El tratamiento del cncer de endometrio de tipo I
de ovario sincrnico. Se recomienda continuar la
est basado en la ciruga siguiendo los criterios
ciruga con una estadificacin completa como si
de estadificacin de la FIGO (Algoritmo 2).
se tratase de un cncer de ovario (ver oncogua

SEGO 2008: Cncer Epitelial de Ovario) (Eviden-
Tabla 13. Estadificacin quirrgica
cia 1A. Consenso E)
del cncer de endometrio tipo 1
El abordaje laparoscpico de la ciruga del cncer
Histerectoma total extrafascial
de endometrio ofrece los mismos resultados que
Anexectoma bilateral
la ciruga abierta con las ventajas de la laparos-
Linfadenectoma plvica*
copia (Evidencia 1A. Consenso E), especialmente
Linfadenectoma aorto cava*
en el subgrupo de pacientes con comorbilidad

asociada.
* Segn factores de riesgo
En pacientes inoperables por criterios mdicos se
El lavado peritoneal aunque recomendado por la FIGO,

no afecta la estadificacin ni a la decisin de tratamiento adyuvante
ofertarn opciones de tratamiento radioterpico,

si bien los resultados en cuanto a superviviencia
no son equiparables a la ciruga.
La necesidad de realizar una linfadenectoma
En casos en que ste sea desestimado, puede
plvica y aorto cava en todos los casos est en
ofertarse tratamiento hormonal paliativo (Eviden-
discusin. La linfadenectoma carece de valor
cia 1C. Consenso E)
teraputico en estadios iniciales (Evidencia 1A.
El tratamiento adyuvante se basar en radiote-
Consenso E).
rapia (externa y/o braquiterapia) y quimioterapia
La realizacin de una histerectoma radical a fin
segn estadios.
de evitar recidivas locales en cpula vaginal en

estadio I no est recomendada (Evidencia 1A.
1.2. Tratamiento radioterpico
Consenso E).
Se recomienda la realizacin de linfadenectomia
plvica y aorto cava en estadios avanzados de
La indicacin de radioterapia (RT) en el adeno-
forma sistemtica, y en estadios iniciales en fun-
carcinoma de endometrio viene dada atendien-
cin de factores pronsticos y de riesgo descritos;
do fundamentalmente a la profundidad de la
valorando los riesgos clnicos de la intervencin
invasin miometrial, el grado de diferenciacin
en funcin de la edad, comorbilidad asociada y
tumoral y la idoneidad de la ciruga. Adems hay
dificultades tcnicas. Segn este criterio puede
que considerar otros factores de riesgo menores
obviarse en estadio IA G1-G2, en base al bajo
como condicionantes del tipo de RT adyuvante
riesgo de afectacin ganglionar y alta supervi-
postquirrgica (Algoritmo 3):
vencia de este subgrupo de pacientes. (Evidencia
Edad > 60 aos
1A. Consenso E)
Presencia de infiltracin vascular y/o linftica
La decisin puede tomarse en base a los hallaz-
Tamao tumoral mayor de 20 mm
gos preoperatorios de extensin (Tabla 7) o en el
Afectacin del tercio inferior del tero.
10
Entre otras, resultan recomendables las siguien1.3. Tratamiento quimioterpico
tes pautas farmacolgicas:

Acetato de megestrol 160 mg/da
El tratamiento secuencial de quimioterapia tras
Acetato de medroxiprogesterona 200 mg/da
radioterapia adyuvante, puede considerarse ante
Alternativamente podra utilizarse:
estadios con alto riesgo de recidiva como:
Tamoxifeno 20 mg/da
Estadio IB G3
Estadio II G3
Tratamiento conservador en la paciente
Estadio IIIA / IIIB
joven con deseo gensico

Slo se recomienda ofertar tratamiento conserva-
En estadios IIIC y IV tras ciruga citorreductora,
dor con gestgenos a alta dosis y/o DIU liberador
debe efectuarse prioritariamente adyuvancia con
de levonorgestrel en casos de adenocarcinoma
quimioterapia (Evidencia 1B. Consenso E), eva-
endometrioide grado I sin sospecha en estudio de
lundose la opcin de radioterapia secuencial
imagen de infiltracin miometrial (Evidencia 2C.
posterior (Evidencia 2C. Consenso E).
Consenso E). Aunque en la actualidad el estadio
El esquema farmacolgico de primera eleccin
IA incluye los casos con infiltracin hasta el 50%
consiste en 4 ciclos de Carboplatino AUC 5 ms
del miometrio, no existe evidencia que sea segu-
Paclitaxel 175 mg/m2, cada 21 das (Evidencia 2B.
ro el tratamiento conservador en estos casos.
Consenso E).
Previo a iniciar el tratamiento hormonal se re-
Alternativamente puede administrarse Adriami-
comienda un estudio histeroscpico para valo-
cina 60 mg/m2 ms Cisplatino 50 mg/m , cada
rar el tamao y extensin tumoral con legrado
21 das (Evidencia 2B. Consenso E). En esta ltima
fraccionado de toda la cavidad o reseccin en-
pauta debe tenerse en cuenta la posibilidad de
dometrial.
antecedentes de radioterapia previa o edad su-
Se realizaran controles trimestrales con biopsia
perior a 65 aos que podran aconsejar el inicio
endometrial, histeroscopia y ecografa transva-
con una dosis de Adriamicina inferior (45 mg/m ),
ginal.
escalando hasta la dosis habitual de 60 mg /m2
Una vez cumplido el deseo gensico se recomien-
en los siguientes ciclos, una vez demostrada la
da completar el tratamiento con histerectoma
total y anexectoma bilateral.

Pautas de tratamiento hormonal propuestas:
1.4. Tratamiento hormonal
Acetato de Medroxiprogesterona
No se recomienda el uso de progestgenos en
Acetato de Megestrol 80-160 mg/da
el tratamiento adyuvante del cncer de endome-
Dispositivo intrauterino liberador de levonor-
trio tipo 1 con estadificacin quirrgica adecuada
gestrel en asociacin a progestgenos orales
200-800 mg/da
puesto que no ha demostrado su efecto protec-
Anlogos del GnRH
tor ante la aparicin de posibles recidivas (Evidencia 1A. Consenso E).
La duracin de los tratamientos se ha propuesto
Los gestgenos son una opcin en tratamiento
entre 6 meses y dos aos, si no hay respuesta
primario en paciente clnicamente inoperable o
objetivada en dos biopsias consecutivas, se reco-
que no desea someterse a tratamiento quirrgi-
mienda realizarlas cada 3 meses, se valorar tra-
co, y en el tratamiento de la recidiva cuando el
tamiento quirrgico.
tumor es bien diferenciado y/o expresa recepto-
Puede evaluarse durante el tratamiento hormo-
res hormonales (Evidencia 2C. Consenso E).
nal el uso de profilaxis tromboemblica.
11
Tabla 14. Factores de riesgo para la adecuacin de la RT adyuvante
ESTADIO IA
ESTADIO IB
En ausencia de infiltracin miometrial profunda, en GI y GII

no est indicado aadir ningn tratamiento complementario
Evidencia 1B
Consenso E
En el G-III se puede aadir braquiterapia (BT) exclusiva sobre

todo si existen otros factores de riesgo
Evidencia 1B
Consenso E
En G-I y G-II aadir slo BT. En ausencia de estudio

ganglionar (linfadenectoma) se puede aplicar radioterapia
externa (RTE) o bien evaluar reestadificacin quirrgica
Evidencia 1B
Consenso E
En G-III aadir RTE plvica y BT y evaluar

tratamiento secuencial con quimioterapia (QT)
Evidencia 1C
Consenso E
Evidencia 2B
Consenso E
ESTADIO II
RTE plvica y BT y evaluar tratamiento secuencial

con quimioterapia (QT)
Evidencia 1C.
Consenso E
Evidencia 2B
Consenso E
ESTADIO IIIA/III-B
RTE plvica y BT y evaluar tratamiento secuencial

con quimioterapia (QT)
Evidencia 1C
Consenso E
Evidencia 2B
Consenso E
ESTADIO IIIC
ESTADIO IV
Aadir RTE plvica para-artica y BT y evaluar tratamiento

secuencial con quimioterapia (QT)
Evidencia 2B
Consenso E
En estadio IV-A, tras la mayor citorreduccin quirrgica

posible, aadir QT y valorar RTE BT
En estadio IV-B, la RTE se puede plantear con carcter
paliativo.
Evidencia 2B
Consenso E
12

BIPSIA DE CNCER DE ENDOMETRIO TIPO 1
Estudio y evaluacin prequirrgicas de extensin
Tumor limitado
a tero y crvix
Sospecha infiltracin
miometrial ,50%
y G1-2
Sospecha de extensin
extrauterina
Sospecha infiltracin
miometrial >50%
,
y/o G3 o infiltracin
estroma cervical
Extensin pelvica
o abdominal
Extensin
a distancia
Citorreduccin
Histerectoma
extrafascial con doble
anexectoma
Ciruga estadificacin completa:

Histerectoma total. Anexectoma bilateral.
Linfadenectoma plvica y aorto-cava
Diagnstico histolgico definitivo

Clasificacin FIGO 2009
No candidatos
a ciruga radical
Algoritmo 3.Tratamiento complementario del Cncer de Endometrio tipo 1 segn

estadios FIGO (Evidencia 1C Consenso E)
IA G1-2
IA G3 / IB G1-2
IB G3 / II
IIIA / IIIB
IIIC / IVA
IVB
RTE + BT RTE + BT
+/- QT
+/- QT
QT+/-BT
+/-RTE
Tratamiento
paliativo: QT /
Hormonoterapia / RT
Si hallazgo en pieza HTS

o estadificacin incompleta
No
adyuvancia
BT
Reestadificacin
quirrgica
(linfadenectoma)
RTE +
BT
13
2. TRATAMIENTO DEL CNCER

DE ENDOMETRIO DE TIPO 2
2.1. Tratamiento quirrgico
2.2. Tratamiento quimioterpico
Los subtipos histolgicos seroso y de clulas cla-
Los tumores serosos y clulas claras demuestran
ras son por definicin lesiones de alto grado, con
una historia natural con alto riesgo de recidiva
riesgo de diseminacin a distancia incluso en es-
local y a distancia por lo que son siempre tribu-
tadios iniciales. Por ello se recomienda una estadi-
tarios de quimioterapia adyuvante. Slo ante un
ficacin completa que incluir, adems de los pa-
estadio IA, sin infiltracin miometrial y con esta-
sos indicados en el cncer de endometrio de tipo
dificacin quirrgica completa y negativa, puede
1, omentectoma y biopsias peritoneales en todos
obviarse el uso de quimioterapia adyuvante (Evi-
los estadios de la enfermedad (Algoritmo 4).
dencia 1C. Consenso E).

No hay datos para prescindir de RT. Atendien-
Tabla 15. Estadificacin quirrgica del
do a que el tipo de recidiva ms frecuente es la
Cncer de Endometrio tipo 2
extraplvica sera aconsejable iniciar la secuencia
de tratamiento con quimioterapia.
Revisin cavidad y biopsias peritoneales
Tratamiento recomendado (Evidencia 2B. Con-
senso E).
Quimioterapia: 4 -6 ciclos de carboplatino
Linfadenectoma plvica
(AUC 5) y paclitaxel (175 mg/m2)
Linfadenectoma aorto cava completa
Seguido de RT+/-BQT
Omentectoma
Apendicectoma
2.3. Tratamiento radioterpico
El lavado peritoneal aunque recomendado por la FIGO,

no afecta la estadificacin ni a la decisin de tratamiento adyuvante.
Resulta recomendable asociar RT tras la QT en los

siguientes casos especficos:
BT exclusiva: en Estadio IA con afectacin limitada al endometrio y sin enfermedad residual
RTE y BT: en el resto de estadios I y II, as como
en los estadios III y IV con una ciruga ptima sin
resto tumoral o mnimo (Evidencia 1C. Consenso
E). La RT abdominal total frente a la QT tiene un
bajo nivel de recomendacin (Evidencia 2B. Consenso E).
En estadios avanzados (III-IV) con una ciruga
subptima o resto importante, la RT nicamente
tendr un papel paliativo (Evidencia 1C. Consenso E)
No existe evidencia para el uso rutinario de RT
abdominal total debido al predominio del patrn
de recidivas a distancia (Evidencia 1C. Consenso E).
14
Algoritmo 4. Tratamiento del Cncer de Endometrio de tipo 2 (Seroso, Clulas Claras)

CNCER DE ENDOMETRIO TIPO 2
Ciruga ptima
no factible
Ciruga de estadificacin
Revisin cavidad y biopsias peritoneales
Linfadenectoma plvica
Linfadenectoma aorto-cava completa
Omentectoma
Apendicectoma
IA sin infiltracin
miometrial
Otros I-II y III-IV

con ciruga ptima
III-IV con ciruga

subptima
BT
QT+ RTE+BT
QT+/- RT
paliativa
15
QT
SEGUIMIENTO DE LA
PACIENTE TRATADA
RECIDIVAS
Y ENFERMEDAD AVANZADA
No hay estudios controlados que avalen el segui-
Recidiva en tumores tipo 1
miento, ni que estos controles mejoren la supervivencia de las pacientes.
El tratamiento de la recidiva vendr marcado por

tres factores:
En pacientes en estadios avanzados se puede in-
Recidiva local o a distancia
cluir el CA 125 en el seguimiento, especialmente
Tratamiento radioterpico previo
en tipo 2 y si se demostr elevado en el momento
Estado fsico de la paciente
del diagnstico.
Las distintas posibilidades teraputicas se recogen en la Tabla 16 (Evidencia 2C. Consenso E).
Debe informarse a la paciente de los posibles signos de recidiva: sangrado genital, deteccin de
Recidiva en tumores tipo 2
una masa en regin plvica, distensin abdominal

persistente, dolor local persistente en la regin
plvica, cansancio, estreimiento persistente de
Se debe individualizar en cada caso asemejndo-
nueva aparicin y prdida de peso inexplicada.
se al protocolo teraputico aplicado para las reci-
Basada en criterios estrictamente de opinin del
divas del cncer epitelial de ovario (ver oncogua
panel de expertos se recomienda diferenciar el
SEGO 2008: Cncer Epitelial de Ovario)
seguimiento en funcin de grupos de riesgo y
subtipos histolgicos.
Tabla 16. Posibilidades teraputicas de la recidiva del Cncer de Endometrio tipo 1

Lugar
de recidiva
Recomendacin
Alternativas
Citorreduccin quirrgica
(incluyendo exenteracin
plvica) seguida de radioterapia en base a valoracin
individual
y en caso de mrgenes
positivos, combinado con
radioterapia intraoperatoria
Reirradiacin paliativa
Radioterapia plvica
y/o braquiterapia
(incluyendo exenteracin plvica) seguida de radioterapia
y/o tratamiento sistmico en
base a valoracin individual
En caso de tumores grandes

irresecables: neoadyuvancia
o quimioterapia de induccin seguido de ciruga y/o
radioterapia
Local
Irradiacin
previa
Sin irradiacin
previa
Regional Plvica
Irradiacin
previa
Sin irradiacin
previa
Abdominal
o peritoneal
A distancia
si la enfermedad
es completamente
resecable
seguida de radioterapia intraoperatoria o combinacin
de ciruga y radioterapia si no
queda enfermedad residual o
es slo microscpica
Radioterapia plvica
con o sin citorreduccin
quirrgica previa
Ciruga de citorreduccin
extensa si la lesin parece
totalmente resecable
Tratamiento sistmico con o

sin ciruga citorreductora y/o
radioterapia
Citorreduccin quirrgica con

o sin HIPEC
Tratamiento sistmico
(quimioterapia u
hormonoterapia)
Tratamiento sistmico
(quimio u hormonoterapia)
con o sin metastasectoma
o radioterapia local
16
Quimioterapia
neoadyuvante seguida
de ciruga o radioterapia
Radioterapia o ciruga
paliativas
Algoritmo 5. Seguimiento del Cncer de Endometrio tipo 1

de bajo riesgo de recidiva (Evidencia 1C. Consenso E)
Exploracin Fisica:
Incluyendo valoracin de la pelvis
con tacto vaginal y/o rectal
Ecografa transvaginal (1)
Toma citolgica cpula vaginal (1)
Periodicidad:
Primeros dos aos: semestral
Hasta 5 aos anual
Analtica completa:
No incluir CA 125 en seguimiento
de lesiones de bajo riesgo
Periodicidad: Anual
Otras pruebas ms especficas

(Rx Trax, TC) slo en funcin
de hallazgos clinicos
A partir del 5 ao control clnico habitual

o alta del proceso
(1) Aunque se trata de pruebas que se realizan de forma rutinaria en muchos centros, no existe evidencia de su
utilidad en el diagnstico de la recidiva; por lo que, segn la decisin de cada centro, puede obviarse su realizacin
en el seguimiento de las pacientes
Algoritmo 6. Seguimiento del Cncer de Endometrio de tipo 1

de riesgo intermedio o alto y de tipo 2 (Evidencia 1C. Consenso E)
Exploracin Fisica:
Incluyendo valoracin de la pelvis
con tacto vaginal y/o rectal
Ecografa transvaginal (1)
Toma citolgica cpula vaginal (1)
Periodicidad:
Primeros dos aos cada 3-6 meses
Hasta 5 aos cada 6-12 meses
Analtica completa:
Incluir CA 125 en seguimiento
de estadios avanzados y tipo 2
Otras pruebas ms especficas

en funcin de hallazgos clinicos
evaluar la indicacin de Rx trax anual
y TC bienal para estadios avanzados
A partir del 5 ao control clnico habitual
(1) Aunque se trata de pruebas que se realizan de forma rutinaria en muchos centros, no existe evidencia de su
utilidad en el diagnstico de la recidiva; por lo que, segn la decisin de cada centro, puede obviarse su realizacin
en el seguimiento de las pacientes
17
ANEXO. TECNICA DE RADIOTERAPIA
1. RADIOTERAPIA EXTERNA
Puede utilizarse la IMRT (radioterapia de intensidad modulada) ya que la dosis en los OR (in-
Volmenes de tratamiento:
testino delgado, recto y mdula sea) puede reducirse (Evidencia 1B. Consenso E), lo que se ha
CTV (Volumen Blanco Clnico). Incluye el lecho
traducido en una discreta reduccin de la toxici-
uterino o el tero-crvix (si RT exclusiva), rea
dad. (Evidencia 1C. Consenso E)
parametrial, 2/3 superiores de la vagina (o toda
Para realizar una RT abdominal total, se usaran 2
la vagina completa en estadio IIIb) as como las
campos AP-PA que incluyan toda la cavidad peri-
regiones linfticas regionales plvicas (ilacos co-
toneal con los siguientes lmites: superior 1,5 cm
munes bajos, ilacos externos e internos, los ob-
por encima de las cpulas diafragmticas, el in-
turatrices y los presacros hasta S2-S3, sobre todo
ferior, por debajo de los agujeros obturadores y
si existe afectacin cervical o parametrial). En los
lateralmente incluyendo todo el abdomen.
casos en que est indicado, se incluirn adems

Dosis
los ilacos comunes completos y los para-articos.
La dosis se especificar al punto de referencia

PTV (Volumen Blanco de Planificacin). Co-
ICRU, tratando que la distribucin sea lo ms ho-
rresponde al CTV con un margen de seguridad
mognea posible. Se acepta una inhomogenei-
que debe tener en cuenta los errores de posicio-
dad de +7% a 5%.
namiento y los movimientos fisiolgicos del pa-
En la enfermedad microscpica, la dosis ser de
ciente. Cada servicio debe decidir los mrgenes
45-50.4 Gy. Si existe afectacin de parametrios,
en funcin de su experiencia (sistemas de inmovi-
se administrar una sobreimpresin hasta com-
lizacin, de verificacin del posicionamiento,...),
pletar 55-60 Gy. En el caso de afectacin linf-
pero en general se recomienda entre 1 y 2 cm.
tica, para la enfermedad microscpica en pelvis

50-55 Gy y en para-articos 45 Gy; y para la
rganos de riesgo (OR)
enfermedad macroscpica plvica 60-66 Gy y la
Intestino delgado, recto, vejiga y en el caso de
para-artica 50-55Gy, teniendo en cuenta siem-
tratamiento de para-articos, riones.
pre las dosis limitantes en los distintos OR. El fraccionamiento recomendado en todos los casos es
Tcnica
de 1.8-2 Gy/sesin, 5 sesiones/semana.
Se recomienda la RT conformada 3D (planifica-
En la RT abdominal total, la dosis al abdomen
cin mediante TC) con mltiples campos con-
ser de 30 Gy con proteccin renal a los 15 Gy y
formados isocntricos (normalmente 4 campos).
heptica a los 20 Gy con un fraccionamiento de
El tratamiento se llevar a cabo en aceleradores
1.5 Gy / sesin. En la pelvis el fraccionamiento
lineales con haces de megavoltage de fotones
ser de 1,8 Gy / sesin hasta completar una dosis
(6-18 Mv).
de 45 50 Gy.
18
2. BRAQUITERAPIA
colocado. En el planificador se delimita el CTV y

los OR (vejiga, recto y sigma). La dosis a los OR
La BT se puede llevar a cabo tanto con baja tasa
se especifica a un volumen parcial, generalmente
de dosis (LDR) como con alta tasa de dosis (HDR).
a 2 cc.
Aplicadores
Secuencia del tratamiento Braquiterpico
Para las pacientes no operadas se requieren apli-
Si se utiliza LDR, generalmente se realiza una o
cadores que cuenten con sonda intrauterina y
dos aplicaciones una vez finalizada la RTE. En
colpostatos (Fletcher-Suit, Tndem ms anillo,
HDR, el tratamiento se fracciona en al menos dos
Delouch, etc). En las pacientes operadas se re-
fracciones, siendo lo ms habitual hacerlo en cua-
comiendan los cilindros vaginales. Si existe infil-
tro. El esquema de tratamiento ms extendido es
tracin vaginal y es necesario tratar un volumen
de forma intercalada con la RTE (una aplicacin
ms all de la pared vaginal se recomienda usar
semanal), aunque puede realizarse al finalizar la
aplicadores que combinen cilindros vaginales con
RTE o incluso antes de comenzarla.
agujas para BT intersticial tipo MUPIT.

Dosis
Dosimetra
Con LDR y si se trata de BT exclusiva la dosis
Puede hacerse en 2D mediante placas ortogona-
es aproximadamente 50 Gy. Cuando se combi-
les o, tal y como se recomienda en la actualidad,
na con RTE la dosis final tiene que quedar entre
en 3D mediante TC o RM, o fusin de ambas. El
70 - 80 Gy.
CTV debe incluir todo el tero y entre el tercio
En cuanto a HDR no hay consenso de la dosis por
proximal y la mitad de la longitud vaginal.
fraccin a emplear, oscilando segn instituciones
Para la dosimetra 2D el mtodo ms utilizado es
entre 4 y 7 Gy, administrados en 2 a 5 fracciones.
el de Manchester especificando la dosis en los
Las pacientes que reciben BT y RTE la dosis total
puntos A y B, y manteniendo la restriccin de do-
de BT HDR ha de ser equivalente a 20 30 Gy, de
sis tanto para el recto como para la vejiga en un
modo que sumada a la aplicada con RTE sea en
70% y un 80% de la dosis total respectivamente.
total equivalente a 70 80 Gy. En el caso de BT
En pacientes operadas y usando un cilindro vagi-
exclusiva la dosis equivalente ha de ser de 50 Gy,
nal la dosis se especifica a 0,5 cm. de la superficie
en un nmero de fracciones que depender de la
del aplicador manteniendo la misma restriccin
dosis por fraccin.
para los OR.
La dosis mxima sobre vejiga a 2 cc se recomien-
Si la dosimetra se realiza en 3D es necesario la
da que no exceda de 85 Gy. Sobre recto se reco-
obtencin previa de TC o RM con el aplicador
mienda que no exceda de 75 Gy a 2 cc.
19
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Guas

tacin y la inclusin de un sistema de registro

La Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetri-

cin de la oncogua (basado en las premisas del

cia a travs de la Seccin de Ginecologa Onco-

modelo europeo de calidad, EFQM).

lgica, ha elaborado el plan estratgico PROGRAMA ONCOGUIAS-SEGO 2008-2010 para el

desarrollo e implantacin de las principales guas

Proceso de elaboracin, implantacin

Las oncoguas se conciben como la herramienta

1. Designacin de Facilitador, Coordinador,

y Obstetricia (SEGO) para lograr la equidad de

2. Predocumento basado en guas y protocolos

llar medidas de mejora concretas, basadas en la

3. Revisin crtica fragmentada y asignacin

4. Documento previo para consenso en plenaria. Niveles de evidencia y de consenso.

5. Revisin y confeccin del documento final.

Equidad - Garanta de aplicabilidad para cual-

6. Distribucin a revisores externos y agentes afines. Edicin de versin final.

quier paciente independientemente de su localizacin territorial

7. Implantacin y difusin. Cursos itinerantes.

Proteccin - Facilitacin de pautas concretas de

8. Registro bsico de datos.

buena praxis para pacientes y profesionales sa-

9. Evaluacin objetiva de resultados

10. Anlisis y aprendizaje.

cin de la evidencia cientfica disponible sobre la

1. La Seccin de Ginecologa Oncolgica y Patologa

3. Posteriormente, el predocumento se fragmenta de

la implantacin de la oncogua mediante el desarrollo

cientfica suficiente) y en la experiencia prctica.

Fuentes de informacin consultadas

Nivel de consenso entre los expertos

Como limitacin del mtodo hay que atender a

Cancer National Institute NCI

que no se han hecho votaciones formales en el

seno de los grupos de trabajo y el grado de con-

National Institute for Clinical Excellence NICE (www.nice.org.uk/)

senso ha sido estimado por el coordinador para

National Health Service NHS Scotland

cada una de las intervenciones. Posteriormente,

la clasificacin provisional del grado de consenso

Agncia dAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques.

era confirmada, o modificada si se daba el caso,

CatSalut. Departament de Sanitat i Seguretat Social.

en las reuniones plenarias del grupo de trabajo.

Tabla I. Sistema GRADE para la asignacin de evidencia cientfica

Evidencia soportada por

Los beneficios claramente

Los beneficios claramente

Los beneficios parecen

No se esperan modificaciones con nuevos

Evidencia soportada por

Recomendacin relativamente fuerte. Puede

Muy dbil recomendacin. Otras alternativas

La estimacin del beneficio es incierta

Cuando la mayora (90%) del grupo de trabajo considera

Cuando hay discrepancias mayores sobre si la intervencin

la posibilidad que la paciente sea portadora de

tracto genital femenino ms frecuente en el mun-

un sndrome de predisposicin familiar al cncer

do occidental y el segundo en mortalidad, tras el

como el sndrome de Lynch o del cncer de colon

cncer de ovario. La tasa incidencia ajustada por