Solicitud de Tarjeta de Crdito

Persona Natural

Datos Personales del Solicitante

Primer nombre

Segundo nombre

MALBIN
Cdula de Identidad / pasaporte

Primer apellido

JOSE

V
E

LOPEZ

Sexo

17570646

F
M

Soltero(a)

Nacionalidad

Casado(a)

Divorciado(a)

Lugar de nacimiento

VENEZOLANO

Viudo(a)

Concubino(

Fecha de nacimiento

MARACAY

Nmero de telfono celular

PEREIR

Estado civil

Si es naturalizado, N Cdula a

01/07/1987

Correo electrnico (Para el Envo de Estado de Cuenta)

04145887102

Grado de instruccin

MALBINLOPEZ@GMAIL.COM

No Posee

Bachiller

Tcnico Su

Actividad u oficio

Profesin

ADMINISTRADOR

LICENCIADO EN ADMINISTRACION
Datos del Cnyuge

Nombres

Apellidos

YELIMAR COROMOTO
Trabaja

Cdula de Identidad / pasaporte

V
E

DE SOUSA LUGO
Empresa donde trabaja

Nmero de telfono celular

17271294

04120361482

Nmero de telfono oficina

Actividad u oficio

INSTITUTO PUBLICO MINERO DEL ESTADO BOLIVARIANO DE

GUARICO

SI
NO

JEFE DE ACT. CONEXAS

Domicilio del Solicitante

Urbanizacin

Calle / carrera / avenida

Edificio / conjunto / quinta

N. de piso / apartamento / casa

Municipio

Ciudad

Estado

Zona postal

JUAN GERMAN ROSCIO NIEVES

SAN JUAN DE LOS MORROS

GUARICO

2301
Tipo de vivienda

Alquilada

Propia

De un familiar

Hipotecada

Aos en esta direccin

Otra (Especifique):

Cuota mensual o alquiler

Acreedor hipotecario o arrend

0
Actividad Econmica del Solicitante

Relacin Laboral

Dependiente

Empleado

Independiente

Antigedad

Administracin pblica

Empresa do

Cargo que ocupa

1 AO

Ingresos principales

JEFE DE ACTIVIDADES CONEXAS

35,264.60

Otra actividad econmica

SI

NO

IPME

Administracin Privada

Empresa propia registrada

Especifique:

SI

Libre ejercicio

NO

SI

NO

Direccin de la Oficina
Urbanizacin

Calle / carrera / avenida

Edificio / conjunto / quinta

Parroquia

Municipio

Ciudad

Zona postal

Nmero de telfono 1

Nmero de telfono 2 / Fax

Correo electrnico

Datos del Empleo Anterior

Nombre de la empresa

Fecha de ingreso

HIPERMERCADOS IDEHOGAR

Fecha de egreso

14/11/2012

02/02/2015

0246433

Datos de Familiares que no vivan con el Solicitante

Nombres

Apellidos

MAIGUALIDA

PEREIRA MONROY

MAIKEL LUCIANO

LOPEZ PEREIRA

Nmero de telfono fijo

02438723206

0416238

02438723206
Referencias Personales

Nombres

Apellidos

Nmero de telfono fijo

Referencias de otras Tarjetas de Crdito

Banco emisor

MERCANTIL

Antigedad

2 AOS

Lmite (Bs.)

24000

Tipo de tarjeta aprobada

Clsica
Clsica

Dorada

Platinum

Black

Signature

Dorada

Platinum

Black

Signature

VPAC-FO-032-01/04-15

Solicitud de Tarjeta de Crdito

Persona Natural
Clsica

Dorada

Platinum

Black

Signature

Clsica

Dorada

Platinum

Black

Signature

VPAC-FO-032-01/04-15

Solicitud de Tarjeta de Crdito

Persona Natural
Referencias Bancarias
Banco

Tipo de cuenta

Nme

Balance Personal
Al:
Activos

1. Bancos
2. Cuentas por cobrar

03/03/2016

Monto (Bs.)

3. Activos fijo
4. Otros activos

Pasivo y patrimonio

Bs. l 22,000.00

6.

Crditos a corto plazo (menor a 5 aos)

Bs. l 25,000.00

7.

Tarjetas de crdito

Bs. l 800,000.00

8.

Crditos a largo plazo (mayor a 5 aos)

Bs. l 0.00

9.

Total pasivos (6+7+8)

Bs. l 847,000.00

5. Total activos (1+2+3+4)

10. Total patrimonio (5-9)

11. Total pasivo y patrimonio (9+10)

Solicitud de Tarjeta(s) Adicional(es)

Nombre de adicional N 1

Apellidos de adicional N 1

Cdula de Identidad / pasaporte

Parentesco

Nombre de adicional N 2

Sexo

V
E

Edad

Cdula de Identidad / pasaporte

F
M

Parentesc

V
E

Firma de adicional N 1

Firma de adicional N 2

Autorizacin para Cargo en Cuenta de la Tarjeta de Crdito (En caso de poseer cuenta en la Institucin)
Autorizo a realizar el cargo del saldo de mi tarjeta de crdito en mi cuenta, bajo las siguientes instrucciones
Tipo de cuenta

Nmero de cuenta

Ahorro

Corriente

Formalizacin de la Solicitud / Autorizacin

Yo, _______________________________________________________________________________________ titular de la CI ___________________________, declaro conocer y acepta

crdito de Banco Bicentenario del Pueblo, de la Clase Obrera, Mujer y Comunas, Banco Universal, C.A., que se rige por las estipulaciones contenidas en los documentos de ofertas pblicas, p
Primer Circuito del Municipio Baruta del Estado Miranda, en fecha 13 de julio de 2011, inscrito bajo en N 5, Folio 23 del Tomo 28 del protocolo respectivo, as como por las eventuales m
identificados documentos. Asimismo, manifiesto que la informacin aqu contenida es cierta y autorizo a El Banco, para: a) consultar toda la informacin necesaria para validar dichos datos, m
capacidad de pago; b) reportar a las centrales de informacin crediticia con quienes El Banco hubiere suscrito acuerdos de servicio, informacin atinente al cumplimiento o no de obligacion
con mi desempeo como deudor; c) almacenar tanto, en El Banco, como en las referidas centrales de informacin crediticia, la informacin a que alude el literal b, por el tiempo que determine

Lugar

Fecha

Firma del solicitante

Nota: La entrega de las Tarjetas de Crdito se har al Titular de la misma en la Red de Oficinas que conforman a Banco Bicentenario del Pueblo, de la Clase Obrera, Mujer y Comunas, Banco Universal, C.A.

Para uso de la Red de Oficinas o Unidad Especializada

Captado en

Oficina

Evento

Cdigo de Oficina

Nombre de la O

Promocin Especial
Cliente captado por

Recomendado por

Nombres

Apellidos

Cdula de Identidad / Pasaporte

Cargo

Nombres

Cdula de Identidad / Pasaporte

V
E

V
E
Firma y Sello

Fecha

Firma y Sello

Observaciones

VPAC-FO-032-01/04-15

Solicitud de Tarjeta de Crdito

Persona Natural

VPAC-FO-032-01/04-15

Tarjeta de Crdito
na Natural

Vivir Bien

nales del Solicitante

Segundo apellido o de casada

PEREIRA
Estado civil

Cargas familiares

Concubino(a)
Si es naturalizado, N Cdula anterior

Tiempo en el pas

28 AOS
Grado de instruccin

Tcnico Superior

Universitario

Profesin

LICENCIADO EN ADMINISTRACION
del Cnyuge
Nmero de telfono celular

Nmero de telfono fijo

04120361482

02464335349
Ingreso mensual (Bs.)

35.264,60

o del Solicitante
Parroquia

SAN JUAN DE LOS MORROS

Nmero de telfono fijo

02464335349

o de vivienda

Acreedor hipotecario o arrendador

nmica del Solicitante

Empresa donde trabaja

IPMEBG
Otros ingresos

0
Registro Informacin Fiscal (RIF)

n de la Oficina
N de piso / apartamento / casa

Estado

Correo electrnico

l Empleo Anterior
Nmero de telfono fijo

02464335349

ue no vivan con el Solicitante

Nmero de telfono celular

04162383760

cias Personales
Nmero de telfono celular

otras Tarjetas de Crdito

Tipo de tarjeta aprobada

Condicin

Signature
Signature

Titular

Adicional

Titular

Adicional

VPAC-FO-032-01/04-15

Tarjeta de Crdito
na Natural
Signature

Titular

Adicional

Signature

Titular

Adicional

VPAC-FO-032-01/04-15

Tarjeta de Crdito
na Natural

ncias Bancarias
Nmero de cuenta

nce Personal
03/03/2016
Monto (Bs.)

Bs. l 0.00
Bs. l 24,000.00
Bs. l 0.00
Bs. l 24,000.00
Bs. l 823,000.00
Bs. l 847,000.00

arjeta(s) Adicional(es)
Apellidos de adicional N 2

Parentesco

Sexo

Edad

F
M
Firma de adicional N 2

de Crdito (En caso de poseer cuenta en la Institucin)

a de crdito en mi cuenta, bajo las siguientes instrucciones

Saldo a cargar

Mnimo

Total

la Solicitud / Autorizacin

_ titular de la CI ___________________________, declaro conocer y aceptar que la emisin y uso de las tarjetas de
rige por las estipulaciones contenidas en los documentos de ofertas pblicas, protocolizados ante el Registro Pblico del
Folio 23 del Tomo 28 del protocolo respectivo, as como por las eventuales modificaciones que El Banco efecte a los
o, para: a) consultar toda la informacin necesaria para validar dichos datos, mi desempeo como deudor, as como, mi
acuerdos de servicio, informacin atinente al cumplimiento o no de obligaciones crediticias y dems datos relacionados
n crediticia, la informacin a que alude el literal b, por el tiempo que determine El Banco, con sujecin de las normas.

Huella dactilar

Clase Obrera, Mujer y Comunas, Banco Universal, C.A.

Oficinas o Unidad Especializada

Nombre de la Oficina / Unidad

Recomendado por
Apellidos

Cargo

Firma y Sello

Fecha

servaciones

VPAC-FO-032-01/04-15

Tarjeta de Crdito
na Natural

VPAC-FO-032-01/04-15