FACULTAD CIENCIA DE LA SALUD

CARRERA DE FONOAUDIOLOGA

ANAMNESIS INFANTIL
I.
Identificacin Personal:
Nombre completo
:
Fecha de nacimiento
:
Domicilio
:
Telfono:
:
Colegio
:
Fecha Entrevista
:
Datos proporcionados por :

Edad Cronolgica:
Nivel:

II. Motivo de Consulta:

III. Antecedentes Familiares:

a) Antecedentes del Grupo Familiar
Nombre
Parentesco

Edad

Ocupacin

b) Dinmica Familiar

..

c) Antecedentes Mrbidos Familiares (Herencia y relacin parental)

Alt.
Lenguaje:..........................................................................
Tartamudez:...................................................
Df. Atencional:......................................................................
Epilepsia: .......................................................
Sndromes:..............................................................................
Dficit
intelectual:.........................................

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Trastornos
del
aprendizaje:..
Hipoacusia:
...
Otros:

..
IV. Historia Personal:
a)
Desarrollo Prenatal
Embarazo n:.................. Planificado: Controlado:. Desde qu
mes?........................
Semanas de gestacin:............... Medidas anticonceptivas:.................
Cules?..........................................
Sangramiento:................. Sntomas de prdida:................... Convulsiones:..................
Anemia:.
Anemia:........................... Intoxicaciones:.................. Traumatismos:....................
Diabetes:....................
Varicela/rubola:............ Depresin:........................
Exposicin a RX:.................. Despr. Placenta:.........
Ingesta de medicamentos/ drogas/
alcohol:...................................................................................................
Enfermedades
infecciosas...........................................................................................................................
....
Otros
.
b)
Desarrollo Perinatal:
Lugar del parto:............................................................
Especialista:............................................................
Parto normal:................... Inducido:..............
Motivo: ................................................................................
Uso de frceps:................
Motivo: ...............................................................................................................
Cesrea:...........................
Motivo: ................................................................................................................
Peso:........................ Talla: ........................ Apgar:........................
Color: ........................................
Antecedentes mrbidos:
Circular al cuello:........... Suf. Fetal:........... Asfixia:........... Placenta previa:........... Ing.
Meconio:............
Hospitalizacin: ...............
Motivo: ................................................................................................................
Tratamientos /
Medicamentos: ....................................................................................................................
.

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Otros:...................................................................................................................................
...........................
c)
Antecedentes Postnatales
Traumatismos:.............
Hospitalizacin:..............
Duracin:.
Motivo:
.
Meningitis:................... Encefalitis:...................... Fiebres altas:............
Convulsiones:.............................. Epilepsia:...................... Ausencias:............
Bronquitis:............... SBO:................... Asma:.............
IRA:.......................
Desnutricin:.............
Otros
eventos
mrbidos:...............................................
Asiste
a
los
controles
mdicos
peridicos:............
Motivo:
...
Dr.
Tratante:..........................................................
Vacunas
al
da:..............................................................
Tratamientos dentales:.............. poca:........................ Persona que lo deriv:
......................
Motivo:.................................................................................................................................
..........................
Exmenes
realizados:.
poca:
..
Especialista
que
deriv:
Motivo:
..
Tratamientos con otros profesionales:.. Cules?................................. Motivo:
.
Otros:

..
d)
Antecedentes del Desarrollo
Present
dificultades
para
la
succin
del
pecho
materno?...........................................................................
Duracin lactancia materna:
Duracin uso mamadera:
.
Uso de chupete:... Duracin:
Present
problemas
en
el
uso
de
cuchara
o
vaso?......................................................................................
Present
dificultades
para
masticar
y/o
tragar
alimentos
slidos
o
fibrosos?...........................................
Comienzo
de
recambio
dentario:
..
I

Desarrollo Psicomotor

Edad en que logr:

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Control ceflico:............. Sedestacin:............. Bipedestacin:.............

Gateo:............. Marcha:..............
Vestirse solo:.................. Controlar esfnter: Vesical Diurno...........................
Nocturno.............................
Anal Diurno...............................
Nocturno............................
Hubo entrenamiento en control de esfnter?................... Cunto
tiempo?............................................
Actividad motora
Normal:.....................

Hiperactivo:.....................

Tonicidad muscular
Normal:.....................
Hiperlaxo:.....................
Motricidad gruesa
Dominancia:......................
Frecuentes:....................

Hipoactivo:.....................

Hipertnico:.....................

Inestabilidad al caminar:........................

Motricidad fina
Toma adecuadamente la cuchara..............................
Realiza movimientos finos de: Garra..........................
Pinza...............................
II

Hipotnico:.....................

Cadas

Prensin..........................

Desarrollo Lingstico

Edad en que:
Vocaliz:........................... Balbuce:...........................
Jerga:..........................
1
Palabra:..........................
Holo
frases:......................
Pivotes:...............................
Sintagma:...................
Frases:.................................
Indicar cmo se comunica, si presenta intencionalidad comunicativa, si se aprecia
comprensin, otros.

Tartamudea? edad de inicio? presenta periodos de remitencia? Aparicin brusca?

Etc.
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
........................................................................

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Indicar cmo se percibe la acuidad auditiva del nio, si busca la fuente de sonido, si se
necesita repetir varias veces informacin determinada, si se necesita subir tono de
voz para llamar su atencin, otros.

VII. Desarrollo Social

Indicar tipo de juegos preferidos, si juega slo o busca compaa, relacin con sus
pares, relacin con adultos, reaccin frente a la frustracin, respeta normas, recibe
castigos o sanciones, otros.

Conductas disruptivas:
Reacciona de forma desmesurada ante:
Sonidos:.............. Luces:................ Personas ajenas a su crculo:..................................
Presenta:
Ecolalia:.............. Mov. Estereotipados:................... Autoagresiones:................. De qu
tipo?.......................
Realiza
pataletas
frecuentes
y
exageradas?........................................................................................................
Presenta
dificultades
para
adaptarse
a
nuevas
situaciones?...............................................................................
Otros
.

...
I

Malos Hbitos Orales

Presenta:
Onicofagia: Succin digital: Mejillas:. Labio:
Objetos:
Observa que:
Come lento/ rpido? Deglute sin masticar? Hace ruidos
al comer?.....................
Mantiene boca abierta?........... En el da respira por: En la noche
respira por:.

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Ronca?...................................... Hace cunto

tiempo?............................................................................
II

Antecedentes Escolares

Presenta repitencias?:.. En qu
curso?.........................................................................
Cules son las asignaturas con mayor
dificultad?......................................................................................
Asiste o asisti a escuela especial de lenguaje?..................... Cunto
tiempo?.......................................
Bajo qu
diagnstico?................................................................................................................
................
Asiste o asisti a Programa de integracin escolar?.............. Cunto
tiempo?.......................................
Bajo qu
diagnstico?................................................................................................................
................
Profesionales que apoyan proceso educativo:
..
III
Observaciones Relevantes