E 4-018-Y-10

Apendicitis y peritonitis apendicular

en el nino
G. Podevin
La apendicectoma es la intervencin digestiva ms frecuente en el ni
no. Sin embargo, en ocasiones es
difcil establecer el diagnstico denitivo de apendicitis o de peritonitis apendicular; adems, la morbilidad
de esta afectacin est lejos de ser despreciable. El diagnstico se basa esencialmente en la exploracin
fsica, en sencillas determinaciones biolgicas (hemograma completo y protena C reactiva) y en la ecografa. La tomografa computarizada queda reservada para las dudas diagnsticas. Una vez el diagnstico
est establecido, el tratamiento de referencia es la apendicectoma, por laparotoma o laparoscopia,
asociada a una antibioticoterapia adaptada a la gravedad de la infeccin. Las apendicitis, sobre todo si
estn perforadas, pueden complicarse por un absceso de la pared o por abscesos intraperitoneales que
se tratarn con antibiticos, en ocasiones asociados a un drenaje quirrgico o percutneo.
2014 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Apendicitis; Apendicectoma; Absceso intraperitoneal; Peritonitis

Plan

Introduccin

Epidemiologa

Valoracin clnica

Formas clnicas
Apendicitis simple clsica
Ni
no menor de 3 a
nos
Formas complicadas
Formas atpicas

2
2
2
2
2

Pruebas complementarias
Laboratorio
Pruebas de imagen

3
3
3

Diagnsticos diferenciales
nos
Ni
no menor de 3 a
Ni
no entre 3 y 12 a
nos
nos
Ni
no mayor de 12 a

4
4
4
4

Tratamiento
Principios generales
Tratamiento mdico
Tratamiento quirrgico
Complicaciones y tratamiento

4
4
4
4
5

Conclusin

 Introduccin
La apendicitis es una enfermedad frecuente en el ni
no, pero
no,
debido a la multiplicidad de sus formas clnicas (edad del ni
topografa del apndice), su diagnstico y, en consecuencia, su tratamiento quirrgico requieren un enfoque mdico estructurado.
EMC - Pediatra
Volume 49 > n 1 > marzo 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S1245-1789(14)67011-6

En la actualidad est demostrada la contribucin que aportan las

pruebas de imagen (ecografa, tomografa computarizada [TC]) y
la laparoscopia.

 Epidemiologa
La apendicitis aguda es una enfermedad quirrgica peditrica
nos entre 0 y 15 a
nos [1] .
frecuente, que afecta al 0,3% de los ni
Clsicamente, el pico de frecuencia peditrica se sita entre los 8
nos. Una revisin retrospectiva de 200 apendicectomas
y los 13 a
mostraba que la distribucin de edades conrmaba este pico
nos
de frecuencia (Fig. 1). La apendicitis es rara antes de los 5 a
nos. En
(4,5% de nuestra serie) y excepcional antes de los 2 a
no peque
no, casi siempre se trata de apenestas formas del ni
nos menores de 5 a
nos
dicitis complicadas. En los nueve ni
de nuestro estudio, cuatro presentaban abscesos y otros cuatro, una peritonitis. Segn la experiencia de los autores, se
nos hospitalizadetecta apendicitis en ms del 75% de los ni
dos por sndrome apendicular, con asociacin de dolor en la
fosa ilaca derecha o del vaco derecho y temperatura superior a
37,5 C.
La tasa de apendicitis complicadas, es decir, con un apndice
perforado asociado a un absceso o peritonitis, es variable en funcin de los estudios, pero representa alrededor del 25% de los casos
no [2, 3] , como
peditricos. Es mayor cuanto menor es la edad del ni
lo muestra la Figura 1. Esta importante frecuencia de apendicino parece
tis perforadas y de apendicitis detectadas tarde en el ni
deberse a la fragilidad de la pared apendicular y al menor desarrollo del epipln mayor [4] .
nos y de adultos
Un estudio sueco de 1994 de 53.143 casos de ni
diferenci dos entidades epidemiolgicas [5] :
las apendicitis perforadas, secundarias a una obstruccin endoluminal y/o un coprolito, con una incidencia invariable en

E 4-018-Y-10  Apendicitis y peritonitis apendicular en el nino

35
No perforadas

Perforadas

30
25
20
15

tpica y el diagnstico, fcil de establecer. La anamnesis descubre

nado
un dolor abdominal de 24-48 horas de evolucin, acompa
con frecuencia de nuseas o vmitos, y de prdida de apetito.
Es frecuente una febrcula de 38 C. La migracin del dolor de la
regin periumbilical a la fosa ilaca derecha (FID) es un excelente
signo con un valor predictivo positivo de apendicitis del 91% [6] .
na correctamente de forma espontnea a los
El abdomen acompa
movimientos respiratorios. Con frecuencia se observa una psotis que se maniesta por un dolor al caminar y al extender la
pierna derecha. Al palpar la fosa ilaca derecha se desencadena
un claro dolor con defensa localizada. El resto de la exploracin
es negativo.

10
5

Ni
no menor de 3 a
nos

0
0

10 11 12 13 14 15

Figura 1. Distribucin del nmero de pacientes por edad y por tipo de

apendicitis, perforada o no.

funcin del tiempo, del centro estudiado, de la edad del

paciente y del intervencionismo de los cirujanos (medido por
la exactitud diagnstica);
las apendicitis no perforadas, cuyo nmero, por el contrario, era
nos), disminuan
dependiente de la edad (pico entre los 10-14 a
con el tiempo (ms apendicectomas en el pasado) y estaban
ligadas a las tasas de exactitud diagnstica y de apendicectoma
en apndice sano.
A pesar de su frecuencia, la apendicitis no es una enfermedad
anodina: presenta una tasa de morbilidad del 8,5% en la serie de
los autores y de mortalidad inferior al 0,1% en la literatura [2] .

 Valoracin clnica
Comienza por la anamnesis del ni
no y de sus padres o tutores.
Determina el carcter y la evolucin del dolor abdominal, que en
la mayora de los casos es el motivo de la consulta. Deben buscarse
signos asociados, vmitos, alteraciones del trnsito, signos funcionales urinarios y ebre. La anamnesis tiene tambin por objetivo
no con el n de que la exploracin fsica sea ms
tranquilizar al ni
no relajado y conado.
fcil, y por lo tanto ms able, en un ni
Mediante la inspeccin se deben buscar signos de sepsis con una
no cansado, atnico, con
alteracin del estado general en un ni
la cara inexpresiva. Permite detectar una psotis por la forma en
no camina o se incorpora en la camilla para desvesla que el ni
no que
tirse y por su postura espontnea encorvada. Se pide al ni
meta y saque el abdomen voluntariamente. Se puede descartar
una defensa abdominal si puede hacerlo sin dicultad, con una
respiracin abdominal normal. Con la inspeccin se debe buscar sistemticamente la existencia de una prpura en las zonas
declives (tobillo, planta del pie) y una ictericia conjuntival.
La palpacin, suave, se inicia por el lado indoloro. Mediante la
palpacin se debe buscar una defensa localizada o una masa abdominal. Permite descartar algunos diagnsticos diferenciales por
la exploracin sistemtica de los agujeros herniarios en el recin
no mayor. No est indicado el
nacido y de los testculos en el ni
no, ya que suele tolerarse mal y no aporta
tacto rectal en el ni
informacin. Algunos estudios han conrmado que no era discriminativo [6] . En presencia de ebre, se explorarn los campos
pulmonares y la esfera otorrinolaringolgica (ORL) y se realizar
una tira reactiva de orina.

 Formas clnicas
Apendicitis simple clsica
Se trata de apendicitis agudas no complicadas, que muy a
nos de 6-13 a
nos. La exploracin fsica es
menudo afectan a los ni

Casi siempre se trata de una forma grave, posiblemente debida

al retraso diagnstico, ya que la apendicitis es rara a esta edad,
probablemente bien tolerada en ausencia de complicaciones, con
nosos: ebre alta,
signos clnicos que con frecuencia son enga
cojera, diarrea, etc. Adems, la exploracin fsica es difcil y con
frecuencia aporta pocos datos ables.

Formas complicadas
Con frecuencia resulta difcil distinguir clnicamente un absno peque
no. En ambos
ceso de una peritonitis, sobre todo en el ni
casos, los signos clnicos sugieren una sepsis grave: alteracin del
no postrado que no responde a
estado general, ebre > 38,5 C, ni
preguntas. Importantes vmitos pueden provocar una deshidratacin con prdida de peso.
A la palpacin se detecta una defensa localizada o difusa, en ocasiones una masa abdominal que sugiere un absceso o un plastrn
apendicular. Puede haber meteorismo abdominal debido a un leo
reejo. No hay que olvidar que el primer diagnstico que se debe
no no apendicectomizado
sugerir ante una oclusin febril en un ni
es el de peritonitis apendicular.

Formas atpicas
Lamentablemente para los clnicos, en ocasiones es difcil establecer el diagnstico y es tpico decir que en la apendicitis se
puede ver de todo.
El dolor puede ser muy intenso y agudo o, por el contario, poco
importante y tranquilizador. Su localizacin, a veces ectpica,
depende de la del apndice, que puede ser:
plvica, con signos funcionales urinarios predominantes pero
con una tira reactiva urinaria negativa;
retrocecal, con dolor de la fosa lumbar y ebre que puede simular una pielonefritis, pero en esta ocasin tambin con pruebas
urinarias negativas;
infraheptica, simulando los signos clnicos de una
colecistitis;
mesocelaca, con dolor periumbilical y cuadro oclusivo.
Puede haber ausencia de ebre, aunque si no existen complicaciones slo excepcionalmente es muy elevada.

Punto importante
La diversidad clnica de la apendicitis conduce a la repeticin de las exploraciones fsicas y a la realizacin de
pruebas complementarias con el n de aumentar la ecacia diagnstica, evitando as apendicectomas intiles o,
por el contrario, la evolucin hacia formas complicadas en
caso de abstencin teraputica.

EMC - Pediatra

Apendicitis y peritonitis apendicular en el nino

 E 4-018-Y-10

Figura 2.

Radiografa simple de abdomen con un estercolito (echa).

 Pruebas complementarias
Laboratorio
El hemograma completo muestra generalmente una leucocitosis por polimorfonucleares, pero no existe correlacin entre la
concentracin de leucocitos y la gravedad de la apendicitis. La protena C reactiva (CRP) suele estar aumentada, pero con un desfase
de unas 12 horas en relacin con el inicio de los signos clnicos.
Independientes, estas dos pruebas no presentan inters alguno,
pero presentan una sensibilidad del 98% cuando ambas estn elevadas [7] . Por el contrario, no son especcas. Estos dos criterios
biolgicos son interesantes sobre todo cuando son negativos, con
slo un 2% de casos de apendicitis cuando la CRP y los leucocitos eran normales [7] . Un metaanlisis del 2004 [6] demostr que el
diagnstico de apendicitis era menos probable a medida que estos
marcadores se aproximaban ms a niveles normales. Obviamente,
esta distincin es sobre todo importante cuando estos valores se
asocian a la anamnesis y a los datos clnicos.

Pruebas de imagen
Radiografa simple de abdomen (RSA)
Esta prueba, a pesar de realizarse todava con frecuencia en los
servicios de urgencias, presenta una baja rentabilidad en la apendicitis. El signo ms interesante es la presencia de un estercolito que
se maniesta por una opacidad clcica redonda u ovalada, namente delimitada, casi siempre en la fosa ilaca derecha, menor
no (Fig. 2). Esta imagen sigue constituyendo una
de 1 cm de tama
indicacin rme de apendicectoma. No suele observarse la tpica
asa centinela de la fosa ilaca derecha. En las formas graves, se
pueden ver una verdadera RSA de oclusin (Fig. 2) o una imagen
griscea difusa sugerente de un derrame peritoneal. En la prctica, salvo en un sndrome oclusivo predominante, no se realizar
sistemticamente esta prueba irradiante.

Ecografa
Se ha convertido en una prueba que se realiza de entrada ante
un sndrome apendicular. Un estudio ya demostr que la ecografa
nos intervenidos con un apnpermita disminuir el nmero de ni
dice normal (del 24% en 1991 al 4% en 2000) [8] . La ecografa en
no presenta una sensibilidad del 88% y una especicidad del
el ni
94% en un metaanlisis del 2004 [9] , superiores a las del adulto.
EMC - Pediatra

B
Figura 3. Ecografa apendicular con un peque
no estercolito (asteriscos), un dimetro apendicular aumentado (echa) y una inamacin de
la grasa periapendicular (doble echa). A. Longitudinal; B. transversal.

Los signos clsicos del diagnstico ecogrco son una estructura tubular en fondo de saco mayor de 6 mm de dimetro [10] ,
rgida y difcil de comprimir [11] , con visualizacin ocasional de un
estercolito intraluminal no visible en la RSA al no estar an calcicado (Fig. 3). Pero el mejor signo es el engrosamiento de la grasa
periapendicular [12] , que corresponde a la inamacin del epipln
mayor contra el apndice. Tambin es posible detectar un derrame
en la cavidad peritoneal periapendicular (absceso) o difuso (peritonitis), sin olvidar que la ausencia de derrame no descarta una
peritonitis. La ecografa es por lo tanto una prueba con frecuencia
able, de coste medio, que no hay que dudar en repetir a las horas
siguientes al ingreso en caso de duda en la primera exploracin.
Uno de los lmites de esta prueba es la obesidad, debido a la mala
ecogenicidad del tejido adiposo.

Tomografa computarizada
Se ha valorado ampliamente la TC en el adulto para el diagno debido al buen
nstico de apendicitis. Se emplea poco en el ni
resultado de la ecografa y a la exposicin a radiaciones ionizantes. Presenta una excelente rentabilidad, con una sensibilidad del
94% y una especicidad del 95% [9] , valores menos dependientes
del operador que los de la ecografa. La TC resulta por lo tanto til
en caso de duda diagnstica o de sospecha de plastrn o absceso
apendicular con posibilidad de drenaje percutneo.
Se puede resumir la conducta prctica para las prescripciones
no
de pruebas de imagen ante una sospecha de apendicitis en el ni
proponiendo el rbol de decisin que se muestra en la Figura 4.

E 4-018-Y-10  Apendicitis y peritonitis apendicular en el nino

En el adolescente joven: torsin del cordn espermtico, que

puede manifestarse nicamente por un dolor irradiado a la fosa
ilaca.

Sndrome apendicular
Exploracin fsica, SO, HC, CRP, ecografa

 Tratamiento
Diagnstico
diferencial

Duda diagnstica de
apendicitis
S

Tratamiento

Diagnstico
descartado

No

Nueva valoracin 24 horas

despus del ingreso
Clnica, HC + CRP, pruebas de
imagen (ecografa o TC)

Vigilancia

Figura 4. rbol de decisiones. Pruebas complementarias ante una sospecha clnica de apendicitis. CRP, protena C reactiva; HC, hemograma
completo; SO, sistemtico de orina; TC, tomografa computarizada.

Principios generales
El tratamiento de la apendicitis sigue siendo quirrgico; debe
retrasarse lo menos posible si existen importantes signos infecciosos. Sin embargo, slo se indicar la ciruga si existe un abanico
coherente de argumentos a favor del diagnstico, con el n de
evitar al mximo las apendicectomas en apndice sano, fuente
de morbilidad y fundamentalmente de oclusin intestinal postoperatoria.
Por otro lado, la intervencin no es la nica modalidad teraputica, ya que se asocia sistemticamente a un tratamiento mdico
que incluye antibioticoterapia y cuidados de apoyo.

Tratamiento mdico

Punto importante
La asociacin hemograma completo-CRP-ecografa abdominal ofrece una excelente rentabilidad diagnstica. Se
deben realizar estas pruebas en el momento del ingreso
con el n de no retrasar la intervencin en las formas
graves.

 Diagnsticos diferenciales
Ante dolor abdominal y ebre, se deben sugerir varios diagnsno.
ticos en funcin de la edad del ni

Ni
no menor de 3 a
nos
Invaginacin intestinal aguda: es idioptica pero con frecuencia
aparece en un contexto infeccioso, ORL u otro. La ecografa es
el elemento clave del diagnstico.
Hernia estrangulada: se deben palpar sistemticamente los oricios inguinales.
Infeccin urinaria o pulmonar, gastroenteritis aguda.

Ni
no entre 3 y 12 a
nos
Linfadenitis mesentrica: es el diagnstico diferencial ms frecuente. Se trata de una hiperplasia de los tejidos linfoides debida
a una infeccin casi siempre vrica. Como la mayora de estos
nos preganglios se localizan en la fosa ilaca derecha, los ni
sentan dolor y un sndrome febril que pueden simular una
apendicitis. La ecografa muestra adenopatas centimtricas y
un apndice normal. El tratamiento es sintomtico.
Infeccin urinaria o pulmonar, gastroenteritis aguda,
estre
nimiento.
Prpura reumatoidea, donde el dolor abdominal es frecuente y
puede preceder a los signos cutneos.
Iletis terminal: enfermedad de Crohn, yersiniosis.
Divertculo de Meckel infectado (meckelitis): es un diagnstico
excepcional, de hallazgo casi siempre intraoperatorio. Desde el
punto de vista clnico, el dolor es ms central, periumbilical.
Ms raramente: hepatitis vricas, meningitis, leucemias.

El tratamiento antibitico est unnimemente reconocido

como necesario, ya que se trata ante todo de una infeccin bacteriana. No obstante, ningn estudio puede probar la existencia
de un protocolo teraputico superior a otro en relacin con las
molculas empleadas, sus dosis, asociacin y duracin del tratamiento. Sin embargo, los aspectos generales estn consensuados,
como el uso de molculas ecaces frente a la ora digestiva aerobia y anaerobia, adaptadas al mximo a la ecologa bacteriana del
no,
hospital. Debido al bajo coste y a la buena tolerancia en el ni
los antibiticos de eleccin son los betalactmicos asociados en las
nadiendo, si es necesario,
formas complicadas a aminoglucsidos a
metronidazol. La antibioticoterapia se inicia entre 30-60 minutos
antes del inicio de la intervencin quirrgica, con el n de evitar
cualquier diseminacin bacteriana durante la operacin. En las
apendicitis simples, esta antibioticoterapia intravenosa ser perioperatoria, inferior a 48 horas. Se mantendr ms tiempo en las
formas complicadas con derrame purulento intraperitoneal y se
suspender cuando tras 24 horas de apirexia y en ausencia de complicaciones oclusivas, los exmenes de laboratorio demuestren
normalizacin del nmero de leucocitos [3, 13] . Los casos quirrgicos con importante inamacin peritoneal y adherencias, que
hacen pensar en un tratamiento prolongado, implican en nuestro
centro la colocacin de una va venosa central durante la intervencin en el momento de la anestesia. Si la ebre o la leucocitosis
superan 4 das tras la ciruga, se realizar una nueva ecografa a
la bsqueda de un absceso intraperitoneal y se modicar el tratamiento antibitico con molculas de amplio espectro ecaces
frente a E. coli resistentes y P. aeruginosa [14] .
Se administran sistemticamente tratamientos antipirtico y
analgsico, as como la prevencin tromboebtica de la adolescente pber. En las formas complicadas, se asocia nutricin
parenteral a la rehidratacin intravenosa si el perodo de ayuno
supera las 48 horas. La kinesiterapia puede ser necesaria en
caso de complicaciones respiratorias o tras un encamamiento
prolongado.

Tratamiento quirrgico
El tratamiento de eleccin de la apendicitis es la apendicectoma, mediante laparotoma o laparoscopia. La intervencin
quirrgica se realizar bajo anestesia general, con intubacin
orotraqueal. Con frecuencia es necesario colocar una sonda nasogstrica, sobre todo en caso de oclusin o de vmitos importantes.
Si la va de acceso es una laparoscopia, la vejiga debe estar vaca,
no justo antes de la intervencin o mediante
haciendo orinar al ni
un sondaje vesical temporal.

Ni
no mayor de 12 a
nos

Principios tcnicos

En la adolescente joven, diagnsticos ginecolgicos: dolor de

ovulacin, quistes ovricos, torsiones de anejos, salpingitis,
embarazo extrauterino.

La va de acceso clsica es una incisin llamada de Mac Burney, consistente en una incisin cutnea frente al punto de
Mac Burney situado en la unin del tercio externo y de los dos

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Apendicitis y peritonitis apendicular en el nino

 E 4-018-Y-10

tercios internos de la lnea que une el ombligo a la espina ilaca

anterosuperior, y un acceso de la cavidad peritoneal sin seccin
muscular. En la dcada de 1990 se aplic la va de acceso laparoscpica a la apendicectoma. Los autores de este artculo siguen
realizando una laparoscopia abierta, es decir, mediante la introduccin a nivel umbilical del primer trocar bajo control visual.
no resulta peligrosa la formacin de un neumoperitoneo
En el ni
mediante una aguja de insuacin, con riesgo de perforacin vascular o de rganos vitales. En la tcnica laparoscpica clsica se
introducen dos o tres trocares ms bajo control por vdeo, pero
la apendicectoma puede tambin efectuarse nicamente por va
umbilical.
Independientemente de la va de acceso, los tiempos quirrgicos son iguales. Se libera el apndice de posibles adherencias
inamatorias y a continuacin se realiza la apendicectoma tras
ligadura o coagulacin del meso y ligadura de la base apendicular con hilo reabsorbible. Se enva sistemticamente la pieza
quirrgica a anatoma patolgica. En las laparoscopias, se extrae
la pieza mediante una bolsa con el n de no contaminar la pared
abdominal.
no se consideran intiles las tomas de
En la actualidad, en el ni
muestras bacteriolgicas intraoperatorias [4] . Por el contrario, ante
la presencia de un derrame purulento intraperitoneal, localizado
o difuso, la mayora de los equipos realiza un lavado peritoneal
con suero siolgico caliente. Por otra parte, las indicaciones de
no son raras y se limitan a la evacuacin de un
drenaje en el ni
absceso.
Se explora el intestino delgado con el n de buscar un divertculo de Meckel si macroscpicamente el apndice parece sano.
En el caso de una infeccin apendicular demostrada, probablemente resulte perjudicial que las asas del intestino delgado pasen
por la zona infectada, con riesgo postoperatorio de oclusin sobre
la brida, superior al de una complicacin posterior de un posible
divertculo de Meckel sano.

Indicaciones quirrgicas
Va de acceso
La introduccin de las tcnicas laparoscpicas plantea en la
actualidad un doble interrogante para la eleccin de la va de
acceso para apendicectoma:
facilita la laparoscopia la intervencin?, en caso armativo,
en qu casos?;
mejora la laparoscopia los postoperatorios?
En relacin con la primera pregunta, la laparoscopia, al permitir
acceder al conjunto de la cavidad abdominal, permite rpidamente descartar los diagnsticos diferenciales. Est por lo tanto
indicada sobre todo en la adolescente pber, con el n de descartar cualquier enfermedad ginecolgica. Esta facilidad de acceso
simplica el tratamiento de las apendicitis ectpicas, por ejemplo
infrahepticas, evitando una amplia extensin de una incisin de
no obeso es ms fcil la lapaMac Burney. Por otro lado, en el ni
roscopia que una laparotoma debido al importante espesor de la
pared.
no peque
no se puede realizar el lavado de
A menudo, en el ni
nos
las peritonitis mediante la incisin de Mac Burney. En los ni
mayores, para evitar una incisin medial, se puede realizar de
entrada una laparoscopia si el diagnstico es preoperatorio [15] o
modicar una laparotoma de Mac Burney cerrndola tras la apendicectoma y realizando a continuacin una laparoscopia para
efectuar este lavado. No se debe olvidar que, al contrario, a veces
es necesario convertir una laparoscopia en laparotoma (Mac Burney o medial) en caso de dicultad quirrgica, sobre todo en caso
de sndrome oclusivo debido a la saturacin del espacio de trabajo por la dilatacin de las asas del delgado o en presencia de un
plastrn apendicular.
En relacin con los postoperatorios, se demostr, en un estuno no
dio prospectivo aleatorizado, que la laparoscopia en el ni
modicaba la velocidad de curacin o el dolor postoperatorio
tras la apendicectoma [16] . La cuestin actual es la implicacin
de la va de acceso, laparoscopia o laparotoma, en la tasa de complicaciones infecciosas postoperatorias. En relacin con las series
peditricas, se puede armar que los abscesos de pared son menos
EMC - Pediatra

frecuentes tras la laparoscopia [17, 18] , mientras que en caso de apendicitis perforadas, se observan ms abscesos intraperitoneales tras
la laparoscopia [19] .

Punto importante
En la prctica, se realiza una laparoscopia en el ni
no obeso,
la adolescente pber y en caso de apendicitis ectpica.
Los otros casos se intervienen por va de Mac Burney, con
posibilidad de realizar un lavado laparoscpico en el ni
no
mayor con abundante derrame purulento.

Caso particular: tratamiento del plastrn apendicular

El plastrn se presenta en forma de una masa irresecable e inamatoria donde el apndice no puede liberarse y cualquier intento
de reseccin aumenta los riesgos de fstula cecal. En este caso
se recomienda diferir la apendicectoma entre 3-6 meses y tratar
al paciente con antibioticoterapia, asociando un posible drenaje
quirrgico o percutneo de una coleccin purulenta importante.

Complicaciones y tratamiento
Complicaciones abdominales
Las ms importantes son las complicaciones infecciosas, abscesos de pared o intraperitoneales, pero tambin se pueden observar
sndromes oclusivos postoperatorios de origen funcional o por
adherencias y fstulas cecales.
La frecuencia de las complicaciones abdominales infecciosas no
parece estar en relacin con las modalidades de la antibioticoterapia (tipo de molcula, hora de la administracin, duracin) [4, 13] .
Por el contrario, correlaciona con la gravedad de la enfermedad
inicial. Para Emil et al, la tasa de abscesos de pared pasa del 0% para
las apendicitis simples, al 2,6% para las apendicitis complicadas,
y la tasa de abscesos intraperitoneales pasa del 0,56 al 4,4% [13] . Se
ha observado la inuencia de la va de acceso en estas tasas.
El tratamiento de los abscesos de pared se basa en las curas
locales mediante un drenaje sobre la cicatriz. La antibioticoterapia no es indispensable en ausencia de sndrome infeccioso
sistmico. Por el contrario, la reanudacin de la antibioticoterapia por va venosa permite tratar la mayora de los abscesos
intraperitoneales, que sern intervenidos, si se asocian a una oclusin, o drenados quirrgicamente o por va percutnea, si no se
controla el sndrome infeccioso con los frmacos. Ante cualquier
absceso profundo, sobre todo si es recidivante, se debe pensar en
la persistencia de un estercolito intraperitoneal, ya que tendr que
extraerse; en estos casos, la TC tiene un gran inters diagnstico.
Las fstulas cecales son ms raras. Algunos autores las atribuyen
nn apendicular [13] , pero pueden
al drenaje en contacto con el mu
tambin ser secundarias a un estado decitario de la pared cecal
a nivel de la ligadura apendicular. Se tratan mediante drenaje y
stulizacin dirigida. La curacin suele ser la norma a pesar de
que la evolucin en ocasiones sea larga.
La oclusin intestinal requiere la colocacin de una sonda nasogstrica y una perfusin para rehidratar debido a la formacin de
un tercer espacio. Con frecuencia es de origen inamatorio en los
casos precoces, en cuyo caso puede administrarse un tratamiento
corticoide intravenoso de 48 horas. Es necesario buscar una brida,
sobre todo si la oclusin es tarda en relacin con la intervencin, que se llevar a cabo ante cualquier resistencia al tratamiento
mdico o tras una recidiva de la oclusin. Es preferible cortar la
brida por laparoscopia, cuyo riesgo de adhesin es inferior al de la
laparotoma. La tasa global de las oclusiones est estimada entre
el 0,5 y el 1,5% [20] .

Complicaciones mdicas
Se trata de infecciones pulmonares, urinarias y en el punto de
puncin del catter o de retencin de orina. Deben prevenirse.

E 4-018-Y-10  Apendicitis y peritonitis apendicular en el nino

 Conclusin

[8]

La apendicectoma es la intervencin digestiva ms frecuente

no, pero el diagnstico de apendicitis sigue siendo difcil.
del ni
La mortalidad y la morbilidad de la intervencin no son nulas;
a mayor estadio de la enfermedad, mayor riesgo de complicaciones infecciosas postoperatorias que estn relacionadas con una
nable. La mejor prevencin de estas complimorbilidad no desde
caciones consiste por lo tanto en mejorar la ecacia diagnstica,
repitiendo las exploraciones fsicas y prescribiendo de forma racional las pruebas complementarias.

[9]
[10]
[11]
[12]
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 Bibliografa
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Unit de chirurgie pdiatrique, Ple FME, CHU, 4, rue Larrey, 49933 Angers cedex 9, France.
no. EMC - Pediatra 2014;49(1):1Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Podevin G. Apendicitis y peritonitis apendicular en el ni
6 [Artculo E 4-018-Y-10].

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