Atencin Primaria de Salud

Introduccin
Los sistemas sanitarios de buena parte de pases muestran tendencias como centralizarse en una oferta
restringida de atencin curativa especializada, aplicar un enfoque dirigido a la lucha contra las
enfermedades, centrndose en resultados a corto plazo, provocando una fragmentacin de la prestacin de
los servicios y basar la gobernanza en la no intervencin, lo que permite que prospere la atencin de
carcter comercial no regulada.
Se trata de tendencias contrarias a una respuesta a las necesidades sanitarias reales. En diferentes
investigaciones se han demostrado los buenos resultados de una atencin primaria fuerte en el control del
gasto sanitario y la salud de la poblacin. El brillo tecnolgico ha disminuido la importancia que se le da a
la Medicina General y ha acrecentado la de los especialistas, los diagnsticos y la tecnologa. La atencin
especializada consume recursos incesantemente y el impacto visual de su tecnologa obnubila a los
pacientes de todas las clases sociales y al personal de salud.
Para lograr el manejo integral de las necesidades esenciales de las personas se requiere la
implementacin de sistemas de salud ms equitativos, integradores, eficaces y justos, caractersticas de
la atencin primaria de salud.
De esta manera la Atencin Primaria de Salud se orienta a las personas, no a la enfermedad y que tiene por
efectores naturales a los mdicos especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria y al equipo de salud
con especializacin y/o capacitacin en salud familiar.
Para lograr el manejo integral de las necesidades esenciales de las personas se requiere la
implementacin de sistemas de salud ms equitativos, integradores, eficaces y justos, caractersticas de la
atencin primaria de salud.
Definicin de APS
Existen muchas definiciones de Atencin Primaria de Salud. Un enfoque nos habla del primer nivel de
contacto con los individuos, la familia y la comunidad, llevando los servicios de salud tan cerca como sea
posible hasta donde la gente vive y trabaja y constituye el primer elemento de un proceso continuo de
atencin a la salud. Otro enfoque se refiere a APS como un conjunto de valores rectores para el desarrollo
sanitario y como un conjunto de principios para la organizacin de los servicios de salud, o los criterios
para abordar las necesidades de salud prioritarias y los determinantes fundamentales de la salud.
Pero tal vez la mejor definicin de APS es la que se dio en Alma Ata (1978), como la atencin esencial de
salud basada en mtodos prcticos, cientficamente confiables, y socialmente aceptables; as como
tecnologa universalmente accesible para los individuos y las familias en la comunidad a travs de su
total participacin y a un costo que la comunidad y el pas puedan mantener y del desarrollo social y
econmico de la comunidad.
Otras definiciones de OMS y OPS derivan de sta. Los valores fundamentales de la APS son la equidad,
solidaridad y universalidad de la salud, como derecho humano fundamental. En 2005 fue introducido el
concepto de Atencin Primaria de Salud Renovada debido al incumplimiento de los objetivos en salud
planteados en la conferencia de Alma Ata y a la necesidad de revisar las estrategias para la reorientacin de
los sistemas sanitarios de los pases hacia la APS. Este concepto es el de la transformacin de los sistemas
de salud, de modo que puedan hacer de la APS su fundamento, para lo cual se demanda reajustar los
servicios de salud hacia la promocin y la prevencin; ajuste que debe ser conseguido por medio de la
asignacin de funciones apropiadas a cada nivel de gobierno, de la integracin de los servicios de salud
pblica y de atencin personal, del desarrollo de una orientacin hacia las familias y las comunidades; y de
la creacin de un marco institucional que incentive la mejora de la calidad de los servicios; requiriendo
adicionalmente de una concentracin especial en el papel de los recursos humanos, en el desarrollo de

estrategias para gestionar el cambio y en la alineacin de la cooperacin internacional con el enfoque de la

APS.
No es Atencin Primaria de Salud
APS no es un programa especial, independiente y paralelo a los dems programas de atencin mdica, ni es
el nivel ms perifrico de un sistema de atencin mdica sectorial o institucional que depende de otros
niveles tradicionales, ni un servicio de colaboradores o auxiliares que pueden proporcionar algo ms
parecido a primeros auxilios o una atencin muy elemental, ni un paquete de actividades mnimas que se
dan ms con carcter caritativo que d respuesta a un derecho de las poblaciones pobres, ni tampoco una
denominacin de servicios reparativos tradicionales que estn en la periferia de un sistema tradicional
centralizado.
S es Atencin Primaria de Salud
APS s es una forma conceptual y operativamente orgnica y comprensiva, orientada fundamentalmente al
enfrentamiento de los factores causales de los problemas de salud (en relacin a determinantes sociales), de
poder alcanzar la meta social y poltica de salud para todos. S es una nueva forma de cuidado integral de la
salud que se aplica en todo el sistema social nacional y que afecta todos sus niveles. Es un proceso social
eminentemente participativo. Es un proceso social y poltico, con el apoyo de la informacin objetiva que
los profesionales y auxiliares de diferentes sectores pueden ofrecerles sin imposiciones. Es una forma
mental de ver el proceso de desarrollo humano, pues sus grandes principios no son exclusivos para el
campo de la salud, como por ejemplo la efectiva descentralizacin, la accin multisectorial y
transdisciplinaria, la seleccin, adecuacin y buen uso de lo ms avanzado de la ciencia y la tecnologa,
conforme a las disponibilidades financieras, econmicas y de recursos humanos, y a la vez con un sentido
profundo de equidad y justicia social.
Principios de la APS
Equidad.

Envolvimiento de la comunidad.

Colaboracin intersectorial.
Tecnologa apropiada y costos accesibles.
Promocin de la salud.
Valores, principios y elementos esenciales en un Sistema de Salud basado en la APS

Atributos de la APS
Existen diferentes propuestas, siendo la ms utilizada la propuesta de Brbara Starfield: accesibilidad o
primer contacto, cupo y longitudinalidad, integralidad y coordinacin.
1. Accesibilidad y Primer Contacto
En todo sistema de salud existe una puerta de entrada donde los pacientes acuden por un problema de salud
y que por consiguiente debe ser muy accesible, en todos los aspectos: geogrfico, econmico y oportuno.
La puerta de entrada debe ser el centro de atencin primaria, donde se deben resolver la mayora de los
problemas de salud y donde los mdicos decidirn si el problema es lo realmente grave, como para requerir
la atencin por otro especialista.
Entre las ventajas de la accesibilidad y primer contacto podemos mencionar:
El acceso fcil a la atencin mdica disminuye la mortalidad y morbilidad.

Al mejorar el acceso a la APS, se van a poder identificar y resolver mejor los problemas de los
pacientes.
Se asocia a una mejor continuidad asistencial con el mdico.

Al realizar un buen filtro, se va a conseguir un menor uso de otros especialistas y de urgencias.

Se obtiene un menor porcentaje de costos globales en salud.

Se logra un menor uso de pruebas diagnsticas ya que se ha demostrado que el uso de stas en
pacientes con bajo riesgo de enfermarse pueden dar resultados no concluyentes y en otros pueden
originar la solicitud de otras pruebas diagnsticas o tratamientos innecesarios.

2. El Cupo y la Longitudinalidad
La longitudinalidad es la relacin personal que se establece a largo plazo entre el mdico y sus pacientes.
La atencin longitudinal significa que la poblacin identifica a un centro asistencial como suyo y el
equipo proveedor brinda una asistencia centrada en la persona, considerando sus valores y preferencias.
Los sistemas de salud basados en Atencin Primaria, adscriben la poblacin a un prestador, el mdico tiene
un cupo de pacientes, sobre el cual es responsable. Sin responsabilidad y relacin con los pacientes es
difcil obtener resultados sanitarios ptimos.

Entre las ventajas de la longitudinalidad se encuentran:

Facilita el cumplimiento del tratamiento de enfermedades crnicas.

Se asocia a una mayor identificacin de problemas asistenciales debido a que se crea un grado de
familiaridad con el paciente.
Se establecen diagnsticos ms precisos y tratamientos adecuados debido a que los mdicos
conocen mejor a sus pacientes.
Aumenta la satisfaccin de los pacientes, especialmente de aquellos que tienen ms tiempo
conociendo a sus mdicos.
Aumenta las posibilidades de recibir atenciones de salud preventivas, especialmente en aquellos
que son asignados a un centro concreto.
Presentan un menor nmero de hospitalizaciones y estancias ms cortas.

Como aumentan las consultas preventivas tienden a padecer menos enfermedades prevenibles.

Hay una reduccin de aproximadamente 25% en los costos en atencin en salud.

3. Integralidad
Se refiere a la identificacin de las necesidades de los pacientes y de respuesta del sistema de salud a stas.
En nuestro pas, el logro de la integralidad est obstaculizado por mltiples factores como la deficiente
formacin de los mdicos para la atencin en el primer nivel, la falta de recursos humanos y financieros,
una excesiva sobrecarga de pacientes, etc.
Por lo tanto, en cada centro de atencin primaria debe existir una gama de servicios disponibles para
solucionar los problemas ms frecuentes de la comunidad que no necesariamente son las mismas para todas
las comunidades.
Entre las ventajas de la integralidad tenemos:
Asegura que los servicios se ajusten a las necesidades de salud de la poblacin. Hay que considerar
que no es cierto que a mayor cantidad de servicios es mejor la asistencia, de hecho, puede ser
contraproducente.
Determina los mtodos de prevencin centrados en la poblacin y los separa de aquellos que son
centrados a grupos poblacionales especficos.

4. Coordinacin
La coordinacin es esencial para la consecucin de los otros tres atributos. La esencia de este atributo es
disponer de informacin acerca de problemas previos y de servicios utilizados por el paciente; por lo tanto,
el mdico del primer nivel de atencin debe tener conocimiento de todos los problemas del paciente y
coordinar con otros niveles si las necesidades de salud pueden ser mejor cubiertas fuera del entorno de la
atencin primaria, sin dejar de ser responsable por el paciente. El sistema de salud debe ayudar a mejorar la
atencin compartida entre los mdicos especialistas para la atencin primaria y los otros mdicos
especialistas. Parte del cumplimiento de este atributo requiere de buenos sistemas de informacin y
comunicacin.
Las ventajas de la coordinacin incluyen:
Los pacientes que reciben una atencin compartida presentan un nmero ms bajo de derivaciones
y desarrollan menos sntomas al ao de seguimiento a comparacin de los dems.
Facilita la adecuada identificacin de los problemas del paciente y el buen seguimiento de stos.

Incentiva la creacin de un sistema informtico nico en salud, lo cual permite una actualizacin
constante de la informacin del paciente, que demuestra un mejor tratamiento de la persona.

Accesibilidad
y Primer

Coordinacin

Atributos de
las APPS

El cupo y la
longituninali

Integralidad

de

Impacto
la APS
Las

evaluaciones de los resultados sanitarios en pases donde sus sistemas de salud se basan en la atencin
primaria, han confirmado los beneficios y el impacto del enfoque de APS.
En Amrica Latina y el Caribe, se considera que el aumento de ms de seis aos en la esperanza de vida al
nacer, para ambos sexos, es un indicador global que refleja el impacto positivo que la estrategia de APS ha
tenido sobre la salud de la poblacin.
El impacto de la estrategia de APS ha sido mayor en los pases con menos desigualdad en la distribucin de
la riqueza, independientemente de los niveles de ingresos absolutos.
El progreso ha sido ms lento en los pases pobres con desigualdad alta en la distribucin de los ingresos.
En Brasil, el lanzamiento de un programa de salud familiar de base comunitaria ha resultado en una
acelerada disminucin de la tasa de mortalidad infantil en varios de los estados involucrados en el
programa, hasta cerca de 75% durante un periodo de 6 aos en algunos estados.
En un balance general, se considera que el enfoque de APS foment un cambio de paradigma en la prctica
de la salud pblica. La APS fue el prembulo de las reformas del sector salud de los aos noventa. Se
promovi la formacin de equipos multidisciplinarios, quienes fueron pioneros en el trabajo con la
comunidad. Las escuelas de enfermera, ms que las escuelas de medicina, incluyeron la APS en sus
programas de estudios.

PRIMER NIVEL DE ATENCION

Se conoce como Nivel de Atencin a una de las formas de organizacin de los servicios de salud, en la cual
se relacionan la magnitud y severidad de las necesidades de salud de la poblacin con la capacidad
resolutiva cualitativa y cuantitativa de la oferta.
Este tipo de organizacin, se sustenta en la comprobacin emprica de que los problemas de salud de menor
severidad tienen mayor frecuencia relativa que los ms severos, y viceversa. Es as que de acuerdo al
comportamiento de la demanda, se reconocen tres niveles de atencin.

El primer nivel de atencin est definido como la puerta de entrada al sistema de salud, tiene una estructura
de recursos disponibles acorde a su nivel de categorizacin y desarrolla capacidad de gestin local y
financiera as como la organizacin para las prestaciones de salud con calidad, equidad y eficiencia de
acuerdo a las necesidades y demandas de salud de la poblacin.
El Primer Nivel de Atencin, comprende establecimientos con categora de I-1 al I-4, estructuralmente
organizados en redes y prximamente en Redes Integradas de Atencin Primaria de Salud (RIAPS). Estos
establecimientos de salud atienden el 70%-80% de la demanda del sistema. Esta atencin corresponde a la
de los problemas ms frecuentes de una comunidad asignada, hacindose nfasis en las actividades de
promocin de la salud y proteccin especfica, as como diagnstico precoz y tratamiento oportuno de las
necesidades de salud ms frecuentes.
El Ministerio de Salud y los Gobiernos Regionales ofertaban en 2011 a travs de las redes de servicios de
salud 7469 establecimientos de salud, de ellos 10 eran institutos especializados, 136 hospitales, 1306
centros de salud y 6017 puestos de salud. Los dos ltimos tipos de establecimientos representaban el
98,05% de todos los establecimientos de salud.
Plan Nacional de Fortalecimiento del Primer Nivel de Atencin
El 2011 fue emitido con RM 278-2011/MINSA, el Documento Tcnico: Plan Nacional de Fortalecimiento
del Primer Nivel de Atencin 2011-2021, con la finalidad de contribuir a lograr la satisfaccin de las
necesidades de salud de la poblacin, en el marco del Aseguramiento universal en Salud y la
Descentralizacin en Salud, con nfasis en la Atencin Primaria de Salud Renovada. El objetivo de este
documento tcnico es fortalecer el desempeo del Primer Nivel de Atencin de Salud, que permita brindar
atencin integral de salud basada en Familia y Comunidad, con calidad, equidad, eficiencia y efectividad.
Contiene adems lneas estratgicas y acciones prioritarias para alcanzar el objetivo planteado, as como un
sistema de monitoreo y evaluacin para medir peridicamente su impacto en los servicios de salud.
Las caractersticas de la estrategia de fortalecimiento del primer nivel de atencin son:
Brinda especial atencin a la formacin y desarrollo de los recursos humanos.

Da especial nfasis en el desarrollo de capacidades de gestin ptimas.

Enfatiza la orientacin de los servicios de salud hacia la calidad.

Desempea una funcin importante en la coordinacin de la continuidad de la atencin y del flujo

de informacin oportuna y de calidad.

Este sistema de atencin debe brindar atencin integral, integrada y continua.

Debe contar con una organizacin adecuada en redes funcionales de atencin.

Un modelo de atencin integral con orientacin familiar y comunitaria como ejes en el diagnstico
y la planificacin y la intervencin.
Es el mejor espacio donde se establecen los vnculos con la comunidad y el resto de sectores
sociales para el mejor abordaje de los determinantes sociales.
La viabilidad y sostenibilidad de este plan requiere de un slido respaldo poltico y compromiso de
todos los sectores y actores claves del estado y la sociedad civil.
Un fuerte marco jurdico sanitario actualizado y el fortalecimiento institucional adecuado al
proceso de descentralizacin y la implementacin del aseguramiento universal, que le aseguren
viabilidad y sostenibilidad en el tiempo.

Un ao antes, el 2010, haba sido emitida la RM 520-2010/MINSA, del documento tcnico Fortalecimiento
del Primer Nivel de Atencin en el Marco del Aseguramiento Universal y Descentralizacin en Salud con
nfasis en la Atencin Primaria de Salud Renovada, que tena como objetivo establecer el marco tcnico,
metodolgico e instrumental para el anlisis, planeamiento, monitoreo y evaluacin del desempeo de la
gestin del Primer Nivel de Atencin con nfasis en la Atencin Primaria de Salud Renovada y el
Fortalecimiento del Primer Nivel de Atencin en Salud. En este documento se consideran los siguientes
componentes, enmarcados en la atencin integral de salud:

Estructura de
Recurso

Gestin Local
e
Institucional
Articulacin
Sectorial y
comunitaria

Organizacin
de Servicios

Provisin de
Servicios

Cabe agregar que este documento contiene adems de los cinco componentes mencionados, 20
macroprocesos y 55 estndares, elementos utilizados para evaluar el estado de los establecimientos y que
una vez cumplidos, permitiran el buen desempeo organizativo de los equipos de salud en y desde el
establecimiento de salud, as como la implementacin del Modelo de Atencin Integral Basado en Familia
y Comunidad.
Problemas en el Primer Nivel de Atencin
Segn los componentes enunciados anteriormente, los problemas detectados en nuestro primer nivel de
atencin son los siguientes:
Inadecuada estructura de recursos
disponibles

La disponibilidad de RRHH no est acorde

con la Norma Tcnica de Categorizacin de
los
Establecimientos
de
Salud,
aproximadamente
el
75%
de
la
infraestructura sanitaria corresponden a
establecimientos de salud I-1 (puestos de
salud sin profesionales de la salud), el
equipamiento bsico en los establecimientos
del primer nivel de atencin es insuficiente,
el mantenimiento preventivo de equipos es

limitado y de poca calidad, el presupuesto

limitado para inversin publica

Dbil capacidad de gestin local

Escasa capacidad de planeamiento en primer
nivel de atencin, as como en los niveles
administrativos superiores, sistema de
informacin fragmentado,
disperso y
subutilizado, escaso mecanismo de control
gerencial, escaso recurso humano y limitada
capacitacin de los mismos, dbil sistema de
vigilancia epidemiolgica comunitaria, dbil
implementacin de las polticas de desarrollo
de recursos humanos, dbil capacidad de
gestin de medicamentos, insumos y drogas,
para el manejo adecuado de los residuos
slidos, para enfrentar las emergencias y
desastres, de la calidad, proceso incipiente en
acreditacin de establecimiento de salud, no
se programa el mantenimiento de equipos ni
del establecimiento de salud, inadecuado uso
de los recursos del SIS, dbil gestin de
recursos financieros, etc.
Inadecuada organizacin de los servicios
de salud

La provisin de servicios no acorde a la

atencin integral de salud

La organizacin de la oferta de servicios de

salud no responde a las necesidades de salud de
la poblacin, establecimientos de salud
categorizados
inadecuadamente,
incumplimiento de la norma tcnica de
categorizacin, deficiente red prestacional para
la continuidad de la atencin, limitados
elementos de soporte para el sistema de
referencia y contrarreferencia, la organizacin
de los servicios de los establecimientos de salud
no est acorde al Modelo de Atencin Integral
de Salud Basado en Familia y Comunidad.

El paquete integral de cuidados esenciales

por etapas de vida se brinda limitadamente, el
enfoque de las atenciones privilegia ms lo
recuperativo y escasamente la promocin de
la salud y la prevencin de la enfermedad,
escaso trabajo extramural y de proyeccin
social, as como el seguimiento a las
intervenciones sanitarias, los procedimientos
de las guas de prctica clnica para la
atencin son utilizados de forma limitada, las

medidas de bioseguridad no se aplican de

acuerdo a la norma vigente, o se cuentan con
servicios acorde a la categora del
establecimiento, escasa aplicacin de la
auditoria de las historias clnicas y uso de
guas de prctica clnica.

Dbil articulacin sectorial y comunitaria

Escaso trabajo en la construccin de redes

sociales y los que existen estn focalizados
por daos, la implementacin de los
programas estratgicos y sociales es parcial,
incipiente
implementacin
de
los
mecanismos de dar informacin, recibir
opinin y de escucha al usuario, dbil
participacin
comunitaria
en
la
implementacin de las polticas pblicas
saludables, escasa articulacin intersectorial
y con la sociedad civil organizada en
acciones de salud.

Objetivos a partir de los problemas del primer nivel de atencin

*Fuente: MINSA 2011.

GLOSARIO

Atencin primaria de salud: la atencin esencial de salud basada en mtodos prcticos,

cientficamente confiables, y socialmente aceptables; as como tecnologa universalmente accesible
para los individuos y las familias en la comunidad a travs de su total participacin y a un costo que la
comunidad y el pas puedan mantener y del desarrollo social y econmico de la comunidad.

Plan Nacional de Fortalecimiento del Primer Nivel de Atencin 2011-2021: documento tcnico del
ministerio de salud emitido con la finalidad de contribuir a lograr la satisfaccin de las necesidades de
salud de la poblacin, en el marco del Aseguramiento universal en Salud y la Descentralizacin en
Salud, con nfasis en la Atencin Primaria de Salud Renovada.

Primer nivel de atencin: est definido como la primera institucin del sistema de salud con la que
entra en contacto la persona.