CONJUNTIVITIS

a. Conjuntivitis por molusco contagioso

El virus del molusco contagioso es un poxvirus (virus ADN) del genero
molluscipoxvirus, uno de los virus ms grandes de la naturaleza cuya
replicacin se da en el citoplasma de las clulas husped.(1)
Epidemiologia: Es contagiada por contacto directo o contacto con
fmites, y mayormente por autoinoculacin del paciente de una lesin
en otra zona corporal (principalmente regin ano-genital, cuello, cara)
a la zona de los parpados.(14) Es ms frecuente en nios entre 2 a 4
aos, y desaparece en la edad adulta al madurar la respuesta inmune.
Su frecuencia aumenta en jvenes sexualmente activos. Tambin se
asoci el contagio al uso frecuente de piscinas. (1,4,5)
Patogenia: Tiene un tiempo de incubacin de 8 a 12 semanas e
inicialmente se presenta como una ppula que posteriormente adquiere
una umbilicacin central con un dimetro de entre 2 a 10 mm.(1) El
virus evade la respuesta inmunitaria interfiriendo con la actividad del
Factor de Necrosis Tumoral (TNF), por lo cual es ms frecuente en
inmunosuprimidos, pacientes tratados con anticuerpos anti TNF y
corticoides.(3) Cuando se localizan en el borde del prpado origina una
queratoconjuntivitis folicular crnicas resistente a antiinflamatorios
tpicos. La reaccin folicular se origina como un efecto toxico directo o
por una hipersensibilidad hacia las protenas y partculas virales
liberadas hacia la pelcula lagrimal, ya que las condiciones biolgicas no
son las adecuadas y la replicacin viral da formas virales anormales.
(2,3,6)
Diagnstico: El paciente (generalmente un nio) presenta una
irritacin crnica con ligera secrecin. Al examen se evidencia uno o
ms ndulos plidos, creos y umbilicados en el margen palpebral,
asociado con conjuntivitis folicular y una ligera secrecin mucoide. En
pacientes con
conjuntivitis crnica, que no responda a
antiinflamatorios tpicos se debe explorar cuidadosamente la lnea de
las pestaas para no pasar por alto una lesin por molusco. En los
casos de larga duracin que no hayan recibido tratamiento, se puede
encontrar queratitis epitelial, queratitis punctata y ocasionalmente
pannus corneal.(2,4,7)
Las lesiones deben diferenciarse del carcinoma basocelular,
queratoacantomas o quistes epidrmicos. El diagnstico clnico suele
retrasarse hasta en un 40% de los casos dado la variabilidad de las
lesiones. En muchas ocasiones el diagnstico definitivo viene dado por
el estudio anatomopatolgico.(3)
En pacientes con infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH) las lesiones tienden a ser ms agresivas y se presentan sobre
todo en cara, son atpicas, mltiples y confluyentes, de rpido
crecimiento, ms resistentes al tratamiento y frecuente ulceracin,
hasta ndulos bulbares. Se presenta en los prpados en menos del 5 %,
y pocos los casos de lesin conjuntival. Son frecuentes los rebrotes.
(4,8)
Tratamiento y Pronstico: Las lesiones suelen autolimitarse en
pacientes inmunocompetentes, pero tienden a ser refractarios y a
aumentar en tamao y nmero en los inmunocomprometidos. En casos
de que las lesiones no curen por si solas, la reseccin quirrgica con
curetaje suele terminar con el problema. La crioterapia es otra opcin
de tratamiento. En pacientes con VIH, el tratamiento antirretroviral, con

el consecuente aumento del recuento de linfocitos T CD4+, suele

mejorar las lesiones y la conjuntivitis. (4,6,7)
1. CONJUNTIVITIS ALRGICA
La conjuntivitis alrgica es una inflamacin que afecta a la mucosa
conjuntival, generalmente de ambos ojos, habitualmente ante una
agente externo ambiental, o en el marco de una alergia general. (911)
La incidencia en la poblacin general es de 15 al 30%, y ha ido
aumentado en las ltimas dcadas. Est asociada la contaminacin
ambiental, el mayor uso de los programas de vacunacin y la
disminucin de las enfermedades infecciosas. Es ms comn en varones
jvenes en las dos primeras dcadas de vida, con un mayor pico en la
pubertad. Se presenta ms en zonas geogrficas con clima clido a
templado, y con produccin elevada de polen. (9,10)En el Per alcanza el
16.3% de la poblacin escolar primaria.(12) Se asocia a otras patologas
alrgicas como la rinitis alrgica, alergias cutneas y asma alrgico,
adems de alergias medicamentosas y alimentarias.(11,13)
La conjuntiva es el tejido inmunolgicamente ms reactivo de la parte
externa del ojo, y presenta hiperplasia linfoide ante un estmulo. La
conjuntiva alberga mastocitos linfocitos, clulas de Langerhans y dems
componentes inmunolgicos para reaccionar ante un estmulo nocivo.
Los principales mecanismos que desencadenan esta reaccin son los de
tipo I, mediados por IgE, que ocurren en un lapso corto de tiempo, en la
cual participan los mastocitos. Otros mecanismos incluyen las respuestas
inflamatorias de tipo IV que se establecen en un lapso de 6 a 12 h tras el
contacto con el antgeno, y dependen de la accin de neutrfilos,
eosinofilos y linfocitos. La accin final de estas clulas activadas sobre el
rgano diana consiste en vasodilatacin, incremento de la permeabilidad
vascular, quimiotaxis leucocitaria, destruccin tisular y, posteriormente,
reparacin de la superficie ocular. En estos mecanismos actan varias
sustancias proinflamatorias como la Histamina, Interleucina-1, IL-2, IL-4,
IL-5, IL-6, IL-13 y TNF.(9,11,14,15)
Las causas ms comunes de conjuntivitis alrgica son:
Agentes etiolgicos ms comunes en la conjuntivitis
alrgica(15)
Farmacos
Antibioticos:
Penicilinas,
Neomicina,
Estreptomicina, Sulfonamidas.
Anestesicos: Clorhidrato de tetracaina.
Conservantes: Cloruro de Benzalconio, EDTA,
Mertiolato,
Acido
Borico,
Vaselina,
Oxicolesterol.
Polen: Gramineas, Olivo, Cipres.
Animal: Acaros, Pelo de animales domesticos,
Descamacion de animales domesticos.
Cosmeticos
Hongos
Alimentos: Fresas, Mariscos, Man.
Agentes polucionantes
El diagnstico es clnico, al realizar una adecuada anamnesis, historia de
exposicin a alrgenos, antecedentes de otras enfermedades relacionas,
e historia de atopia familiar. Los sntomas ms frecuentes se caracterizan
por prurito muy intenso, quemazn, enrojecimiento, secreciones acuosas

o lagrimeo, fotofobia y reaccin papilar conjuntival. El examen con la

lmpara de hendidura ayuda a diferenciarla de otro tipo de conjuntivitis
y hacer un diagnstico ms preciso del tipo de conjuntivitis alrgica. Esta
nos muestra hiperemia conjuntival, edema y reaccin papilar. En algunos
casos, como en las reacciones medicamentosas se puede observar
reaccin folicular. Los exmenes de laboratorio pueden mostrar un
aumento en el recuento de eosinfilos y niveles altos de IgE. El
diagnstico diferencial debe hacerse sobre todo con conjuntivitis vricas,
en las cuales hay un antecedente de contagio previo.(9,10,14)
El tratamiento vara de acuerdo al tipo de conjuntivitis alergica
a. Conjuntivitis alrgica aguda
Cuadro habitual que se produce como una inflamacin sbita de la
conjuntiva y parpados causada por una reaccin conjuntival aguda, de
tipo I, tras el contacto directo con el alrgeno, por lo general el polen.
En casos muy graves, puede acompaarse de sntomas sistmicos,
como el edema de glotis, hipotensin, shock anafilctico y en algunos
casos arritmias cardiacas; que pueden poner en riesgo la vida del
paciente. (4,10,15)
Diagnstico: Tpicamente se observa en nios de corta edad despus
de haber jugado al aire libre durante la primavera o el verano. Se
caracteriza por un prurito sbito y muy intenso que se acompaa por la
aparicin inmediata de hiperemia conjuntival difusa, edema palpebral
intenso indoloro que disminuye de forma notable la hendidura palpebral
quemosis intensa de rpida instauracin y reaccin eccematosa.
(4,10,15)
Tratamiento: Por lo general no se requiere tratamiento. Se utilizan
compresas fras y una sola gota de adrenalina al 0,1% para reducir la
quemosis extrema. (4)
b. Conjuntivitis alrgica estacional y perenne
Son conjuntivitis subagudas que difieren entre s por el momento del
ao en que surgen las exacerbaciones debido a los diferentes alrgenos
estimulantes en cada una de ellas. Comnmente afecta a nios y
adultos jvenes, con frecuencia con historia personal o familiar de
atopia. El mecanismo patognico de esta enfermedad se basa en la
degranulacin de mastocitos y basfilos que tiene lugar por una
reaccin de hipersensibilidad tipo I cuando el alrgeno llega a la
mucosa nasal o conjuntival. Los pacientes presentan altas
concentraciones de IgE especfica al alrgeno. (4,11)
La conjuntivitis alrgica estacional empeora durante la primavera y el
verano, o durante la liberacin de polen al medio ambiente, aunque los
caros del polvo tambin son alrgenos frecuentes. Representa el 25 a
50% de los casos de alergia ocular, y es mas es ms frecuente en
climas clidos y secos. Los sntomas principales son prurito, edema
palpebral y quemosis. Suele acompaarse de sntomas nasales como
rinorrea o estornudos. (4,10,11)
La conjuntivitis alrgica perenne causa sntomas durante todo el ao,
generalmente peor en el invierno. Es menos habitual y tiende a ser ms
leve que la forma estacional. Se presentan sntomas persistentes, con
reagudizaciones en forma de brotes. En estos pacientes el alrgeno
ms frecuente son los caros del hogar, moho, plumas y pelo de
animales. Otra causa es la exposicin ocupacional a alergenos, sobre
todo que tenga que ver con plantas y flores. Es un padecimiento comn
en sujetos asiticos y africanos. Una tercera parte de estos pacientes,
adems de los sntomas oculares, tiene rinitis crnica. (4,10,11)

Diagnstico: Se presenta con ataques transitorios agudos o

subagudos de enrojecimiento, ojos llorosos y picor asociados con
estornudos y secrecin nasal.
Los signos suelen resolverse
completamente entre episodios y consisten en hiperemia conjuntival y
reaccin papilar relativamente leve, quemosis variable y edema
palpebral. Por lo general no suelen llevarse a cabo pruebas adicionales,
aunque el raspado conjuntival en los casos ms activos puede revelar
la presencia de eosinfilos e IgE especficas. (4,11)
Tratamiento: El tratamiento ms adecuado se elige de acuerdo a la
gravedad del cuadro. Se divide en tres etapas:
Terapia primaria: El control ambiental, las compresas fras y
lgrimas artificiales se usan casos de sntomas ligeros.
Terapia secundaria:
o Los vasoconstrictores (Fenilefrina, nafazolina, oximetazolina,
tetrahidrozolina) son altamente efectivos para disminuir el
eritema y con frecuencia se utilizan junto con antihistamnicos.
Estos frmacos son simpaticomimticos que disminuyen la
congestin vascular y el edema ocular, sin embargo, no ejercen
ninguna accin sobre la respuesta alrgica. Se aplican de
manera tpica una a dos gotas en cada ojo cada dos horas
hasta cuatro veces al da. Los efectos adversos incluyen
sensacin
de
quemazn,
midriasis
y
conjuntivitis
medicamentosa si se usa de manera habitual. Estn
contraindicados en pacientes con glaucoma de ngulo estrecho.
Se usan en la fase aguda de la alergia ocular y por periodos
cortos.
o Los antihistamnicos disminuyen los sntomas relacionados con
el prurito y la vasodilatacin. Estos frmacos por s solos alivian
la conjuntivitis alrgica, pero su combinacin con agentes
vasoconstrictores produce mejores resultados. Su uso sistmico
(fexofenadina, loratadina y cetirizina) queda reservado cuando
el proceso local se acompaa de rinitis. Pueden provocar ojo
seco, con lo que se complica el panorama. Los frmacos tpicos
pueden ocasionar midriasis y glaucoma agudo, especialmente
cuando se les une con vasoconstrictor. Los ms utilizados son
emedastina, epinastina, levocabastina, bepotastina. La dosis
aconsejada es de cuatro aplicaciones por da.
o Los antiinflamatorios no esteroides inhiben la produccin local
de prostaglandinas aliviando el prurito. El ms indicado es el
ketorolaco. Se aplica cuatro veces por da.
o Los estabilizadores de mastocitos (cromoglicato de sodio,
nedocromil sdico, lodoxamida y pemirolast) previenen su
degranulacin. Son efectivos como prevencin de la respuesta
alrgica, pero carecen de efecto sobre los signos y sntomas
agudos. Se prescriben cuatro veces por da. Pueden prescribirse
a largo plazo excepto la lodoxamida. Los antihistamnicos con
efecto estabilizador del mastocito de accin dual actan en el
control de signos y sntomas de la alergia ocular aguda y
previenen la degranulacin tarda del mastocito; entre ellos se
encuentran olopatadina, ketotifeno y azelastina.
Terapia terciaria:
o Los
corticoesteroides
tpicos
(Loteprednol,
rimexolona,
fluorometalona, hidrocortisona, betametasona, dexametasona,
prednisona
y
medrisona)
presentan
una
accin

inmunoreguladora potente. Los efectos adversos ms

frecuentes son incremento de la presin intraocular, infecciones
virales y formacin de cataratas. Estos frmacos se utilizan en
las formas graves de la conjuntivitis alrgica, por un corto
periodo.
La desensibilizacin como forma de tratamiento de la alergia
ocular se indica a un limitado nmero de pacientes cuya
conjuntivitis alrgica responde a alergenos especficamente
identificados: dermatofagoides y graminceas. Consiste en la
administracin diaria en forma tpica de dosis subclnicas de
extractos de alergenos. Progresivamente, la cantidad se va
incrementando hasta alcanzar la dosis de mantenimiento. El
tratamiento se prolonga de seis meses a tres aos.
El tacrolimus y la ciclosporina se usan en casos refractarios.
(4,9,13,14)

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