UNIVERSIDAD NACIONAL DE

CAJAMARCA
FACULTAD DE MEDICINA

8.c.HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA
Dr. Juan C. Salazar Pajares
DEPARTAMENTO DE MEDICINA
HOSPITAL II ESSALUD CAJAMARCA

Definicin
II. Epidemiologa
III. Clasificacin
IV. Fisiopatologa
V. Anatomopatologa
VI. Cuadro clnico
VII. Diagnstico
VIII. Pronstico
IX. Tratamiento
I.

Dr. Juan C. Salazar Pajares

HSA - Generalidades

Sangrado dentro del espacio subaracnoideo, urgencia

El 5 10% de todos los ECV
80 % de HSA espontneas por ruptura de aneurisma sacciforme
intracraneal
20 % HSA por ruptura de MAV, aneurismas infectados ( micticos ), otros.
USA: 30, 000 casos / ao .Incidencia : 10 /100 000 hb
HSA afecta a jvenes . ( ECV isqumicos / HIP adultos )
10 % - HSA fallecen antes de atencin mdica.
Mortalidad : 25- 50%
25% - riesgo de morir en las primeras 24 horas
25% - sobrevivientes, fallecen en los 3 primeros meses por hemorragia
inicial, HSA recurrente, lesin cerebral secundaria o complicaciones.
Mejorar Dx. y Tto rpidos, multidisciplinario
Dr. Juan C. Salazar Pajares

II. HSA - Epidemiologa

Sangrado dentro del espacio subaracnoideo, urgencia

El 5 10% de todos los ECV
80 % de HSA espontneas por ruptura de aneurisma sacciforme
intracraneal
20 % HSA por ruptura de MAV, aneurismas infectados ( micticos ), otros.
USA: 30, 000 casos / ao .Incidencia : 10 /100 000 hb
HSA afecta a jvenes . ( ECV isqumicos / HIP adultos )
10 % - HSA fallecen antes de atencin mdica.
Mortalidad : 25- 50%
25% - riesgo de morir en las primeras 24 horas
25% - sobrevivientes, fallecen en los 3 primeros meses por hemorragia
inicial, HSA recurrente, lesin cerebral secundaria o complicaciones.
Mejorar Dx. y Tto rpidos, multidisciplinario
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HSA- Epidemiologa

Dr. Juan C. Salazar Pajares

HSA- Epidemiologa

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III.HSA- clasificacin
Hemorragia: sangrado
por ruptura de una arteria

Hemorragia Intracerebral

Hemorragia Subaracnoidea

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HSA - Etiopatogenia
Aneurisma:
-Congnitos
90%
-Ateroesclerticos
7%
-Spticos
0.5%
-Traumticos
0.5%
-Neoplsicos ( mixomas)
- Microaneurismas hipertensivos

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10

HSA- etiopatogenia

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HSA- anatomopatologa

Aneurisma: distorsin focal de la pared normal del vaso sanguneo, como

defecto del desarrollo.
Ruptura de aneurisma sacciforme: cuello , cpula ; ms frecuentes en
punto de ramificacin del Polgono de Willis.
Aneurisma fusiforme, dilatacin de arteria , se vuelve fina y dbil.
En el sistema carotideo: 85% de aneurismas sacciformes.
Localizacin: unin de AComA ACA, AComP ACI, bifurcacin de
ACM y punta de Arteria basilar.
El 5% de poblacin es portadora de aneurisma intracraneal, permanecen
sin romperse y asintomticos.
Factores de riesgo ruptura: tamao, HTA, HSA previa, tabaco, alcohol,
cocana, sexo femenino, ACO, psicoestimulantes, HF (+).
Predisponen : Rin poliqustico, S.Marfan , S. Ehlers Danlos ,endocarditis
bacteriana, displasia fibromuscular, embolias cardiacas.
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HSA - anatomopatologa

ACA
ACP
ACM
ACI bifurcacin
AB
A pericallosa
ACePI

30 %
25 %
20 %
7.5%
7 %
4%
3 %

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HSA - anatomopatologa

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HSA - anatomopatologa

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HSA - anatomopatologa

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HSA- Fisiopatologa

Sangrado inicial
Resangrado
Vaso espasmo
Hidrocefalia
Alteraciones hidroelectrolticas
Alteraciones cardiorrespiratorias
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HSA- Cuadro Clnico, Anamnesis

1.

2.

3.

4.

Cefalea de comienzo brusco, muy intensa, el peor dolor de mi

vida, focal o difusa, a veces irradiacin raqudea , con nausea,
vmitos, inquietud, agitacin psicomotriz.
Alteracin de la conciencia (50%), que se recupera en la 1ra
hora (HSA), recuperacin tarda :HIP, edema cerebral , herniacin,
inundacin ventricular, vasoespasmo arterial.
Actividad relacionada con inicio (1/3) : ejercicio, actividad sexual,
esfuerzo, defecacin, uso simpaticomimticos, emocin intensa .
En los 2/3 inicia durante el sueo o actividades cotidianas.
Hemorragia centinela (10- 50% ) ,das o semanas antes de la
rotura principal. Cefalea intensa, sbita , mxima en segundos y
persiste das o semanas, dificulta actividades, sueo. De difcil
diagnstico .De inicio ms rpido que las migraas, duran ms,
cualitativamente diferente. Equivocarse en exceso no en defecto.
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HSA- Cuadro Clnico- Ex. Fsico

1.
2.
3.
4.
5.
6.

7.

Signos menngeos: rigidez dolorosa de cuello

Fondo de ojo: hemorragias subhialoideas, vtreas o en llama (
sec.HIC)
Signos focales : hemiparesia , neuropatas craneales , por
compresin en presencia de aneurismas gigantes.(III nc)
Alteracin de conciencia: deterioro progresivo, a veces coma
brusco desde el inicio,
Casos graves con signos de herniacin transtentorial, coma,
midriasis arreactiva, rigidez de descerebracin o decorticacin.
Ax coma por ruptura de aneurisma contiguo a tronco cerebral,
grave.
Cuanto ms profundo sea el coma, peor es el pronstico
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HSA- Cuadro Clnico

frecuencia de manifestaciones
1.
2.

3.
4.

5.
6.

Cefalea:
74 - 80%
Nuseas y vmitos:
70 80%
Alteracin de conciencia
60 70%
Trastorno transitoria de la conciencia: 50%
Signos menngeos:
40 - 50%
Alteraciones cardiorrespiratorias

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HSA-Signos neurolgicos orientadores

Cefalea muy intensa +Parlisis del III par

completa
Parlisis dolorosa del III

Ruptura, agrandamiento o trombosis de

Aneurisma de A. Comunicante Posterior
Aneurismas de unin ACP/ ACeS AB

Parlisis de VI par

HIC

Debilidad de ambos miembros inferiores ,

abulia, confusin

Aneurisma de Cerebral Anterior , sangrado de

parte antero medial de lbulos frontales

Hemiparesia con o sin afasia ,

hemiasomatognosia, negligencia

Aneurisma de Cerebral Media

Hemorragias subhialoideas ,

Aumento brusco de PIC. Mal pronstico.

Alteraciones visuales monoculares y dolor

,incluso a los movimientos oculares

Aneurisma de la arteria oftlmica ( de neuritis

ptica )

Signos focales por compresin de nervios

craneales

Aneurismas gigantes producen compresin an en

ausencia de rotura , por agrandamiento o
trombosis.

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HSA- Cuadro Clnico -Escalas Clnicas

de Hunt y Hess ( pronstico)
Escalas Clnicas de Hunt y Hess ( pronstico)

ESCALA DE LA FEDERACION
MUNDIAL DE NEUROCIRUGIA
Grado I: GCS
Grado II: GCS
Grado III: GCS
Grado IV: GCS
Grado V: GCS

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15/15
13-14/15 sin
dficit motor
13-14/15 con
dficit motor
7 12
3-6

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HSA- Fundamento Diagnstico

1.
2.

3.

4.

5.

Cefalea muy intensa de inicio brusco.

Sndrome menngeo
Puede acompaarse de signos neurolgicos focales o de
coma sbito.
Puede producirse muerte sbita , como consecuencia de
dao cerebral masivo, hipertensin intracraneana , arritmia
cardiaca maligna.
Requiere un estudio de imagen urgente por TAC o RM,
Puncin lumbar .
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HSA- Diagnstico diferencial

Headache update-ACEP2007

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BMJ 2006;333;235:240

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HSA- PRONOSTICO a los 6 m.

H y H I y II:

75 90% de buena recuperacin

5 15% de estado vegetativo. y muerte

H y H III:

55 75% de buena recuperacin

15 30% de estado vegetativo y muerte

H y H IV:

30 50% buena recuperacin

35 45% de estado vegetativo y muerte

H y H V:

5 15% de buena recuperacin

75 90% de estado vegetativo y muerte
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HSA- Exmenes Auxiliares

Demostrar la presencia de
sangre en el espacio
subaracnoideo

Demostrar el origen del

sangrado

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HSA- Exmenes Auxiliares - TAC

La

sangre extravasada es espontneamente hiperdensa. No requiere contraste.

Cortes delgados de 3mm desde base de crneo aumentan la sensibilidad.
A mayor tiempo desde inicio, menor sensibilidad.
A menor volumen de sangrado menor sensibilidad. Pequeos volmenes
prximos a calota ( espontneamente hiperdensa ) pueden no verse.
A mayor anemia menor sensibilidad (HTO <30%)
Ayuda a predecir sitio de sangrado y riesgo de vasoespasmo.
TAC negativa no descarta HSA, se debe continuar con PL

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Das

Sensibilidad

92%

86%

76%

58%

NEJM 2000;342:29-36

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2 hours after injury

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24 hours later

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HSA- Escala clnico tomogrfica

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Report of World Federation of Neurological Surgeons committe on a universal subarachnoid hemorrhage grading scale.J. Neurosurg 1988;68:985-6

HSA- Escala Tomogrfica de Fisher

Grado 1

Sin hemorragia evidente.

Grado 2

Hemorragia menor a 1mm de espesor.

Grado 3

Hemorragia mayor a 1mm de espesor.

Grado 4

Hemorragia de cualquier espesor con

volcado ventricular o extensin
parenquimatosa.

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Fisher C, Kistler J, Davis J (1980). "Relation of cerebral vasospasm to subarachnoid hemorrhage visualized by computerized
tomographic scanning". Neurosurgery 6 (1): 1-9.

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HSA- Exmenes Auxiliares Puncin lumbar

Sospecha de HSA con TAC negativa o dudosa.
Falta de acceso a TAC y cefalea severa aislada (ACEP-BSNS).
Busca determinar la presencia de sangre o productos de su degradacin en
LCR, intentando diferenciar HSA de puncin traumtica.
Recuento de GR en cuatro muestras.
Evaluacin de xantocroma.
Evaluar presin de LCR de apertura
Presencia de recuento de GR que no se modifica de tubo 1 a 4
(positivo ms de 100 GR/mm3 en todos los tubos, negativo menos
de 10 GR/mm3).
Xantocroma positiva.
Presin de apertura elevada (60% de las HSA).

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HSA- Complicaciones neurolgicas

Resangrado: 3-16% el 1 da, 50% a 6 m, 3% a 1ao.

Mortalidad 30-80% a los 3 meses.
Vasoespasmo: Espesor del cogulo subaracnoideo, sangre en los
ventrculos laterales ;
Velocidades > 110 cm/ seg en el da 5,
GCS < 14 ,Ruptura de aneurismas de la ACI ACA.
Hidrocefalia : Frecuencia: 8 - 34% .
Puede se hidrocefalia comunicante ,
o hidrocefalia obstructiva
Diagnstico mediante la TAC
Edema cerebral
HEC
Convulsiones
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HSA -TRATAMIENTO MEDICO

Medidas generales
OBJETIVO: estabilizacin del paciente, prevenir re sangrado y
complicaciones. UCI.
1.
Manejo de va area y control hemodinmico. Intubacin.
2.
Mantener normo tensin hasta exclusin de aneurisma.
3.
Mantener normo glucemia y apirexia.
4.
Analgesia con opiceos.
5.
Nimodipina VO para prevencin y tratamiento de vasoespasmo, 60mg c/4hs
por 21 das( J. Neurosurg 1996,84:405-14 ).
6.
Ante vasoespasmo clnico o subclnico ,triple H (hipertensin, hipervolemia y
hemodilucin).
7.
Ante vasoespasmo clnico sin respuesta, tratamiento intra -arterial:
angioplastia con baln y/o administracin de relajantes del msculo liso.
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HSA-Complicaciones Neurolgicas
1.

VASOESPASMO:
Mayor riesgo entre 3 y 12dias.

Causa desconocida.
El Eco Doppler Transcranial es un mtodo sensible para detectar
vasoespasmo, tenga o no traduccin clnica.
2.

HIDROCEFALIA:
15-20%. Requiere de ventriculostoma y drenaje.

3.

RESANGRADO:
2-4% primeras 24hs.
15 a 20% en primeras dos semanas. Se evita con ciruga precoz .
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HSA- Tratamiento Qx.

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HSA-TRATAMIENTO QUIRURGICO
1.
2.

3.

4.

5.

6.

Busca excluir el aneurisma de la circulacin.

El tratamiento quirrgico precoz(<72hs) seria el objetivo, aunque se discute el nivel
de evidencia.
Histricamente se prefera el clipado neuroquirrgico, hasta la publicacin del EC ISAT
en el ao 2002 que evala Clipado Neuroquirrgico vs. Coiling Endovascular en
2,143 pac. candidatos a cualquiera de los dos mtodos, la mortalidad o discapacidad
severa al ao (3 a 6 segn Escala de Rankin modificada). Mostr tasa de
supervivencia libre de discapacidad al ao significativamente mayor en el grupo
Coiling. RRR 22,6%. RRA de 6,9%.
Las crticas a este EC nos hablan de un universo muy selectivo de aplicabilidad: Pac.
con buen grado clnico, portadores de aneurismas menores a 10mm en la circulacin
anterior.
La mayor diferencia entre ambos grupos se logro en la valoracin de discapacidad,
entre 2 y 3 de la escala de Rankin, con dudosa posibilidad de establecer una diferencia
confiable.
No se encontr diferencias en mortalidad.
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ICSTAS.Stroke.1992;23:205-214. Cochrane Database Syst Rev 2001;2:CD001697 . The Lancet 2002;360:262-3

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HSA-TRATAMIENTO Tcnica
Quirrgica

Existen muchos pacientes en los que no se puede optar por uno u otro mtodo.
Puede variar la decisin segn : caractersticas del paciente ( edad, estado clnico, sntomas
compresivos) o del aneurisma ( localizacin, tamao, forma, relacin con otro vasos, tamao
del cuello, etc.).

Pacientes aosos con REG.

Coiling endovascular

Aneurisma en circulacin
posterior

Coiling endovascular

Aneurisma en circulacin
profunda

Coiling endovascular

Aneurisma de cuello ancho

Clipado neuroquirrgico

Aneurisma con efecto de

masa

Clipado neuroquirrgico

Asociado a hematoma
parenquimatoso

Clipado neuroquirrgico

NEJM 2006;354:387-396

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A.
B.
C.

D.

CT angiography
CT scan ; blood in left sylvian
fissue and left lateral ventricle.
Conventional angiogram ;
showing the large aneurysm.
Conventional angiogram ;
following coil embolization

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