1.

Portada
2. Hoja de presentacin

Nombre: V. L.
Edad: 29 aos
Sexo: Femenino
Fecha de nacimiento: 12/Mayo/1986
Lugar de nacimiento: Tehuacn, Puebla
Estado civil: Casada
Religin: Catlica
Ocupacin: Ama de Casa
Escolaridad: Secundaria
No. De hijos: 2

Entrevista Inicial
Sntoma principal
Viven con miedos. Por ejemplo, tiene miedo al escuchar que se detiene un
automvil frente a su casa, ya que cree que la asesinaran a ella y a su familia.
Incapacidad para relajarse, miedo a que suceda lo peor. Preocupacin,
anticipacin de lo peor, irritabilidad.
Evolucin del sntoma principal
En enero del ao 2014, al regresar de vacaciones, observa que las ventanas estn
rotas y faltan algunos electrodomsticos. Cae en la cuenta de que han sido
vctimas de un robo. Afuera de su casa se encuentran los vecinos murmurando
sobre los acontecimientos y algunos de ellos asesinan a uno de los presuntos
cmplices del pillaje. De inmediato acuden al ministerio Pblico a levantar una
denuncia, sin embargo el agente que la atiende no responde como ella esperaba,
sino la hace responsable del asesinato.
Desde entonces vive con miedo pensando que en cualquier momento los
familiares del que fue asesinado, tomen venganza contra ella o a cualquiera de su
familia. Teme por ella y por sus hijos.
Sntomas secundarios:
Prefiere no salir a la calle llegando la noche. Cierra puertas y ventanas con
seguros excesivos. No puede dormir. Temores, cambios de humor durante el dia,
nerviosismo.

Descripcin del ncleo familiar:

La paciente vive actualmente con su esposo y sus dos hijos. El ambiente familiar
es estable. Existe comunicacin entre todos los integrantes de la familia.
Genograma

Configuracin dinmica
a) Estructura de la personalidad
Yo bajo

Ello- bajo
Sper yo - alto

Hiptesis: La paciente, a pesar de sentir mucho afecto hacia la madre, existen

situaciones que no ha podido resolver con su figura materna. Desde pequea, ha
intentado complacer a su madre en cada una de sus acciones. Teme perder el
amor, respecto y confianza de su madre al hacer algo que para su madre no es
correcto. Por ejemplo, cuando ella tuvo su primer embarazo tuvo mucho miedo a
enfrentar a su madre y explicarle su situacin por temor a decepcionarla. Una
terapia con enfoque cognitivo conductual puede ayudar a superar esos miedos
irracionales.
Diagnostico Eje I:
Trastorno de estrs postraumtico 309.81 (F43.10)

CONTRATO POR LA PRESTACIN DEL SERVICIO DE PSICOTERAPIA

El servicio de atencin psicolgica que se ofrece de manera particular, es
un rea de oportunidad; as como para toda persona que est interesada en
modificar ciertos aspectos de su vida por medio de un proceso de psicoterapia.
El procedimiento a seguir para dar inicio y seguimiento al proceso de
psicoterapia a continuacin se describe:
1. La programacin de sesiones se har de forma directa, personal o por va
telefnica
2. Al inicio de la primera sesin se revisar con su psicoterapeuta el contrato
teraputico a fin de otorgar el consentimiento y compromiso por medio de la
firma o huella del mismo.
3. El paciente se compromete a :
a) Al cumplir puntual y ordenadamente con sus sesiones programadas.
Esto contempla 10 minutos de tolerancia.
b) Cumplir con sus tareas teraputicas.
4. El psicoterapeuta se compromete a:
a) La psicoterapeuta se compromete en caso necesario a dar aviso de
cancelacin y reprogramacin de sesin al paciente, dadas las
actividades no programadas.
b) A que la informacin revelada durante la sesin ser conservada en
estricta confidencialidad.
c) A dar un adecuado proceso Psicoteraputico a fin de facilitar la mejora
en cuanto a la condicin psicolgica del paciente.
5. El expediente iniciado por su proceso psicoteraputico ser guardado en
archivo confidencial.
Toda vez que de conformidad sea revisado cada punto de este Contrato
Teraputico firman las partes a fin de iniciar el proceso psicoteraputico.

Terapeuta

Paciente

Fecha: ________________________

4. Historia Clnica
1. Anlisis semitico.
1.1 Aspecto corporal: Complexin delgada, Su edad corresponde con su aspecto
fsico as como sus gestos corresponden con lo que habla. Aseada. Manos
limpias y uas cortas. Peinada.
1.2 Estilo de vestir: Casual: Pantaln de Mezclilla, blusa color azul y Zapatos de
vestir color negro. Aretes.
1.3 Arreglo personal: Arreglo, Perfume, maquillaje. Cabello cuidado, uas cuidadas,
buena higiene, olor agradable.
1.4 Comportamiento: Su lenguaje es coherente. El tono de la voz es suave pero a la
vez firme. Su gesto es relajado. Existe contacto visual. Sus expresiones verbales
concuerdan con sus expresiones faciales. Desconfiada, introvertida, inquieta,
cooperador, amable.

1.5 Postura: Su postura al sentarse es cmoda. Espalda recta apoyada sobre el

respaldo de la silla. Movimiento excesivo de manos.
1.6 Emociones: Miedo
1.7 Descripcin general e interpretacin: La paciente durante la consulta se port
muy amable, coopero durante la entrevista y se esforz por poner atencin y
contestar a cada una de las preguntas que se le realizo. Hubo fluidez en sus
respuestas. Su vocabulario est de acuerdo a su nivel acadmico y cultural.
Hubo manifestaciones de ansiedad durante la entrevista. Aparentemente sana.
2. Antecedentes del problema.
2.1 Inicio: En enero del ao 2014, al regresar de vacaciones, la paciente detecto que
haban entrado a robar su casa. Fuera de su casa se encuentran los vecinos
murmurando sobre el acontecimiento y los implicados. Algunos de los vecinos
asesinan a uno de los cmplices.
2.2 Desarrollo: Acude al ministerio pblico para levantar una denuncia, sin
embargo, el empleado no la ayuda como ella esperaba, y en su lugar la culpa del
asesinato del joven. Desde entonces ella tiene miedo de que los familiares del
asesinado, tomen represalias contra ella o su familia. Vive asustada y no quiere
salir a la calle por temor a que le hagan algo a ella.
2.3 Signos y sntomas actuales: Miedo y ansiedad. Insomnio.
3. Antecedentes personales: Sola ser una mujer que le gustaba salir a jugar con sus
hijos, luego del incidente prefiere no hacerlo. Se senta segura en el lugar donde
vive.
4. Antecedentes patolgicos: Ninguno grave o fuera del rango de normalidad
5. No patolgicos.
6. Antecedentes escolares: Termino la secundaria con muy buenas calificaciones, sin
embargo sus padres no pudieron apoyarla ms. Deseo seguir estudiando pero no le
fue posible. Recuerda con alegra su gusto por la escuela. Tena muchos amigos. No
tiene recuerdos negativos sobre su etapa escolar.
7. Antecedentes heredo familiares: su padre tena diabetes.
8. Antecedentes laborales: No ha trabajado hasta el momento.
9. Antecedentes sexuales: Su primer contacto sexual fue con su esposo actual. No
quiso hablar ms sobre el tema. Le pareci incmodo.

10. Antecedentes sociales: Actualmente vive con su marido y sus dos hijos. Ella
desempea labores en casa. El apoyo que tiene de su familia es muy bueno. Tiene
buena relacin con sus vecinos. No tiene conflictos con ellos.
11. Recreacin: Le gusta mucho la lectura y el baile.
12. Intereses: Le gustara continuar estudiando la preparatoria y aprender un oficio
como el de estilista.
13. Cualquier otro material adicional:
14. Dx Eje III / Eje IV
Eje III: Sin enfermedad Fisica
Eje IV: Problemas relativos a la interaccin con el sistema legal o con el crimen

5. Entrevista Psicolgica.
1. Antecedentes psicoemocionales asociados al problema: Tiene mucho miedo al
pensar que pueden hacerle dao a ella o a su familia. Presencia de ansiedad.
2. Estado de nimo y sentimientos asociados al problema: Se encuentra inquieta
pensando que algo puede suceder en cualquier momento del da.
3. Conductas: No duerme lo suficiente. A veces tiene problemas para conciliar el
sueo. Le es muy difcil salir a la calle por la noche.
4. Actitudes: Percibe lo negativo de las situaciones, pasa demasiado tiempo pensando
en el pasado, piensa que no puede olvidar ni superar lo que sucedi.
5. Tratamientos anteriores: No tiene
6. Mecanismos de defensa: Racionalizacin, Desplazamiento, Inhibicin.
7. Funcin de realidad: muestra una realidad coherente. Sabe que lo que piensa y
siente es producto de ella misma, solo que no sabe cmo manejarlo. Est ubicada en
tiempo y espacio. Expresa bien sus emociones de acuerdo son acontecimientos
reales y de manera tal a lo esperado. Est consciente de los males que le aquejan
8. Funcin de identidad: se percibe como una mujer inteligente, sociable, alegre,
emprendedora, aunque miedosa, ansiosa y a veces negativa.
9. Trastorno de personalidad asociado
10. Batera de pruebas:
1. Dibujo de la figura humana
2. Test Domino
3. El Inventario de Ansiedad de Beck

4. Escala de ansiedad de Hamilton.

5. Test Persona Bajo la Lluvia

Instrumento
TEST DOMINOS
Inventario de Ansiedad de
Beck
Escala de Ansiedad de
Hamilton

Dibujo de la Figura
Humana

Test Persona bajo la lluvia

Calificacin
Percentil 50

Dx
C.I. Trmino Medio

25

Ansiedad Moderada

Ansiedad Psquica: 13
Ansiedad Somtica: 4

Ansiedad Moderada
Dependencia Materna
Agresividad
Ansiedad respecto a lo
Sexual
Deseo Regreso al Pasado
Satisfaccin en la fantasa
Inseguridad, timidez
Timidez, Desvalorizacin,
Inseguridad, Temor,
Retraimiento, Sentimiento
de inferioridad, Inadecuada
percepcin de s mismo
(baja autoestima).
Sujeto con conflictos sin
resolver, algo del pasado
que an pesa y lo frena.
Conflicto con la madre.
Bsqueda interior.
Temor a la madre.
Ansiedad respectos a
sus relaciones con su
entorno, para satisfacer sus
necesidades y lograr sus
objetivos.
Persona que no va de frente,
que necesita buscar refugio.
"evasin.

11. Examen mental: Sexo femenino, edad aparente a la cronolgica, vestido de acuerdo
a la edad, al sexo y al tiempo, constitucin corporal integra sin lesiones, orientada
en cuanto a la persona, tiempo y espacio. Discurso coherente en cuanto a la relacin
de los hechos.
12. Dx del eje II
Rasgos de Trastorno paranoide de la personalidad (301.0)
Rasgos de Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad (303.3)

6. Valoracin de la crisis.
1.
2.
3.
4.

Incidente precipitante:
Presentacin del problema:
Entorno de la crisis:
Funcionamiento CASIC previo:
1. Conductual: Jugaba con sus hijos en la calle por la noche, solia salir con
esposo por la noche, dorma bien y su sueo le proporcionaba descanso.
2. Afectivo: Felicidad, tranquilidad, bienestar, seguridad.
3. Somtico: Buena salud fsica y emocional. Relajada, sin tensiones.
4. Interpersonal: Muy buena relacin con sus amigos, vecinos y familiares.
Frecuentaba a sus vecinos.
5. Cognoscitivo: Dia normal y sueo de noche. Esperanza en el futuro.

Actitud positiva.
6. Funcionamiento CASIC durante:
1. Conductual: Ya no juega con sus hijos en la calle por la noche, ni sale
con esposo por la noche, tiene problemas para conciliar el sueo, y
cuando duerme no descansa. Pone mucha seguridad en puertas y
ventanas por temor a que entre alguien a su casa.
2. Afectivo: Inseguridad, desconfianza, miedo, ansiedad.
3. Somtico: Vive tensionada. Dolores de cabeza. Diarreas frecuentes.
4. Interpersonal: La relacin con su familia continua bien, sin embargo, la
relacin con sus vecinos ya no es la misma ya que no os frecuenta como
antes.
5. Cognoscitivo: Pensamientos irracionales. Desesperanza en el futuro.

6. Dx de la crisis:
7. Plan para reas de intervencin.
1.
2.
3.
4.

Supervivencia fsica
Expresin de sentimientos.
Dominio cognoscitivo
Adaptaciones conductuales e interpersonales
8. Plan para secuencia de mtodos de intervencin
1. Sesin 1: Psicoeducacion. Explicacin de lo que es la ansiedad. Explicacin de
la Forma de trabajo durante la terapia.
2. Sesin 2: Tcnicas de relajacin: para alcanzar un estado de hipoactivacin que
contrarreste y ayude a controlar el de ansiedad; Entrenamiento en relajacin
3.
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8.

progresiva; Entrenamiento en control de la respiracin.

Sesin 3: Respiracin y relajacin
Sesin 4: Tcnicas de distraccin
Sesin 5: Tcnicas Cognitivas
Sesin 6: Tcnicas cognitivas
Sesin 7: Tcnicas de exposicin
Sesin 8: Prevencin de recadas.