GOBIERNO REGIONAL DE APURIMAC

FORMATO FE - 01
ACTA DE ENTREGA DE TERRENO
En la Av./Jr./Calle..................................................................... No./Mz./Lote.............. del distrito de
....................................................................., provincia de ………………., departamento de
APURIMAC, siendo las ................ horas del día ............ del mes de ................................. del año
200......, el Residente de Obra, el Supervisor de Obra, Representantes del Gobierno Regional de
Apurímac, se encuentran reunidos en el lugar donde se ejecutará la Obra denominado
“........................................................................................” contando con la asistencia de los abajo
firmantes, se procedió a la “Entrega de Terreno” de la referida obra.
El área donde se ubica el terreno tiene las siguientes características: (describir señalando
dimensiones y propiedades colindantes)
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Asimismo, se verificó que el terreno es compatible con los alcances del Expediente Técnico, que
corresponde a los datos señalados en el plano de ubicación y en los demás planos del
Expediente Técnico, y que se encuentra disponible y libre de reclamos por parte de terceros.
En señal de conformidad con los términos de la presente Acta, se procederá a suscribirla.

_______________________
Residente de Obra

_________________________________
Representante del Gobierno Regional de
Apurímac
(no obligatorio)

____________________________
Representante de la localidad Usuaria
(no obligatorio)

_______________________
Supervisor de Obra

________________________________
Representante del Gobierno Regional de
Apurímac
(no obligatorio)

____________________________
Representante de la localidad Usuaria
(no obligatorio)

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FORMATO FE - 13
ACTA DE TERMINACIÓN DE OBRA
Reunidos
en .................................................................................................
................... ...... .........................
(Lugar de la Ejecución de la Obra)
....................................................................con la finalidad de verificar la culminación de los
trabajos materia del presente convenio. Por medio de la presente Acta, los que al final
suscribimos, declaramos bajo juramento que a la fecha: ……… de ………………. Del 200…. se
ha
culminado
la
Obra
“...................................
...................................
......................................................................”
ejecutada por la …………………………………………………………………………………. con la
siguiente estructura programática:
FUNCION
:
PROGRAMA
:
SUB PROGRAMA
:
PROYECTO
:
COMPONENTE
:
META
:
MODALIDAD
:
PRESUPUESTO ASIGNADO:
Siendo las.............. horas del día......... , del mes de .................... del 200... los presentes:
Residente de Obra, Ing ................................................ ............................, con
Nº................................
Supervisor de Obra, Ing. .............................................. ............................, con
Nº................................ .
Representante de la Unidad Ejecutora, Señor(a)................................................
con
Nº......................................
Representante de la localidad (no obligatorio), Señor(a)................................................ con
Nº......................................

DNI
DNI
DNI
DNI

Luego de revisar los planos y especificaciones técnicas aprobados por la CRAET, damos
constancia del cumplimiento de la ejecución de Obra de acuerdo a lo expresado en el
Expediente Técnico, en fe de lo cual suscribimos la presente Acta de Terminación de Obra.

____________________________________
Residente de Obra

___________________________________
Supervisor de Obra

____________________________________
Representante de la Unidad Ejecutora del
GRA

___________________________________
Representante de la Localidad
(No Obligatorio)

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ANEXO Nº 04

ACTA DE PARTICIPACION EN CHARLA DE ORIENTACION
En la ciudad de
........................................, siendo las ............. horas del día .........
de ................................. de ................., reunidos en el Gobierno Regional de Apurímac los
responsables
de
la
ejecución
del
Proyecto
“……………………………………………………………………………………………………………………………
………………...................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.................”
Residente
de
Obra
Sr:
Ing
o
Arq: .........................................................................................................
Asistente
Administrativo
Sr: .................................................................................................................
Inspector
y/o
Supervisor.......................................................................................................................
Con la finalidad de participar en la Charla de Orientación Técnico – Administrativa –
Legal y Contable, a cargo del Sub Gerente de Supervisión y Liquidación de Obras y del
representante
de
la
Dirección
de
Asesoría
Legal
Dr.
(a)........................................................................................................
.
En consecuencia, antes de suscribir el Contrato con el Gobierno Regional de Apurímac,
declaramos haber tomado conocimiento sobre la forma como se va a desarrollar el Proyecto
“....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
....................................................” así como sobre el cumplimiento de las obligaciones y
responsabilidades que se deriven a la firma del Contrato, Términos de Referencia y Guía de
Ejecución de Infraestructura.
En señal de conformidad suscribimos la presente Acta, siendo las ....... horas del día ............
de ............ del 201....

....................................................
Residente de Obra.

........................................................
Asistente Administrativo

Nombre .............................................
DNI ..................................................

Nombre...................................................
DNI ........................................................

....................................................
Inspector y/o Supervisor de Obra
Nombre ...............................................
DNI .....................................................

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Nota: Archivar en el Expediente Técnico

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Formato FE-15
VALORIZACION DE APORTE
PROYECTO
FECHA DE INICIO DE OBRA :
PLAZO DE EJECUCION
:

/

/

FECHA DE PRESENTACION: ...................../............../..............

APORTE
Unid.

CONCEPTO

Cantidad

ANTE RIOR

Valor
Estimado
S/.

1.0
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
2.0
2.1
2.2
2.3
a.b.2.4

Parcial

Cantidad

Valorizado
S/.

AVANCES
ACTUAL
Cantidad

ACUMULADO

Valorizado
S/.

Cantidad

%

Valorizado
S/.

CAPITAL FIJO
Terreno
Equipos
Infraestructura
Instalaciones
Herramientas
Otros
CAPITAL DE TRABAJO
Materiales de Construcción
Otros Materiales
Mano de Obra
Calificada
No Calificada
Otros (Fletes, etc.)

COSTO DIRECTO TOTAL
RAZONES DE APORTE
Por desfase presupuestal

Por estar considerado en el presupuesto

CONTROL

DE

Por ampliación de metas

Otros

Explicar

APORTE

SITUACION DEL PROYECTO

Aporte Mínimo de M.de O. No calificada (S/.)
%
Monto
Aporte acumulado de M.de O. No calificada (S/.)
%
Monto
Los que abajo suscribimos, certificamos que los montos consignados en el presente informe, han sido aportados durante el proceso de ejecución de la Obra.
ING. RESIDENTE DE OBRA.
Firma y Sello

AVANCE FISICO
AVANCE FINANCIERO

ING. SUPERVISOR DE OBRA
Firma y Sello

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%
%

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FORMATO FE - 16
CRONOGRAMA DE AVANCE DE OBRA VALORIZADO
a.

CODIGO
SNIP Nº
FECHA

MONTO TOTAL PRESUPUESTADO

1º MES

PERIODO
2º MES

3º MES

4º MES

PARTIDAS
S/.
P
E
S/.
P
E
S/.
P
E
S/.
P
E
S/.
P
E
S/.
P
E
S/.
P
E
S/.
P
E
S/.
P
E
S/.
P
E

AVANCE MENSUAL (%)

PROGRAMADO
EJECUCION
PROGRAMADO
EJECUCION

AVANCE ACUMULADO (%)

AMPLIACIONES

PLAZO
ASIGNACIONES PPTALES

AÑO

CORRELATIVO
DE META

RESIDENTE

MONTO

FECHA INICIO DE OBRA
PLAZO DE EJECUCION
FECHA DE TERMINO

FECHA

Nº DIAS

PLAZO VIGENCIA

FIN DE OBRA

INSPECTOR Y/O SUPERVISOR DE OBRA

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DE
OBSERVACIONES

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