II Jornada de controversias

en citodiagnstico
ginecolgico

SISTEMA BETHESDA

I Workshop, 1988 Bethesda (Maryland)

USA
Objetivo de establecer una nomenclatura uniforme y
aclaratoria que facilitase la comunicacin entre el
citlogo y el clnico.

II Workshop, 1991
Se evalu su impacto y se revisaron categoras

III Workshop, 2001

SISTEMA BETHESDA 2001

Reunin: 30 de Abril al 2 de Mayo de 2001

400 profesionales entre citopatlogos,
citotcnicos y gineclogos
45 sociedades profesionales, procedentes
de 20 pases (ACS, ACOG,CAP,WHO...)
Se formaron nueve foros de discusin

SISTEMA BETHESDA
2001

Foros

(Diane
Calidad de la muestra
Solomon)
Cambios no neoplsicos
Clulas endometriales
ASCUS
Lesiones intraepiteliales escamosas
AGUS
Pruebas complementarias
Diagnstico asistido por computadora
Recomendaciones

SISTEMA BETHESDA 2001

Foro : Calidad de la muestra

Diane Davey
Geopge Birdsong
H Buck
Teresa Darragh
Paul Elgert
Michael Henry
Heather Mitchell
Suzanne Selvaggi

Foro: Calidad de la
muestra
Categoras
Bethesda 1991
Satisfactoria
para evaluacin
Satisfactoria para evaluacin
pero limitada por...

Insatisfactoria
para evaluacin

Bethesda 2001

Satisfactoria
para evaluacin
Insatisfactoria
para evaluacin

SISTEMA BETHESDA 2001

Foro: Calidad de la
muestra

Satisfactoria para evaluacin

Describir la presencia o ausencia de componente
endocervical o de zona de transformacin.
Factores que afecten parcialmente a la
calidad de la muestra:
(< 75% -hemorragia, inflamacin, artefactos, etc-)

Hemorrag
ia

Defecto de
fijacin

Agrupamien
to

Inflamacin

SISTEMA BETHESDA
2001

Foro: Calidad de la
muestra

Insatisfactoria para evaluacin

Muestra no procesada (especificar razn)
(Falta de identificacin, preparacin rota, etc)

Muestra procesada y examinada pero

insatisfactoria para evaluar anomalas de la
celularidad epitelial (especificar razn)
(> 75% hemorragia, inflamacin intensa, mala fijacin;
insuficiente celularidad escamosa, etc.)

SIEMPRE QUE NO VEAMOS CLULAS

ANMALAS

Clula escamosa
atpica
Tricomona

SISTEMA BETHESDA
2001

Foro: Calidad de la
muestra

Celularidad
escamosa
Bethesda 1991:
Clulas epiteliales escamosas bien
preservadas, presentes en ms del 10% de
la preparacin

Bethesda 2001:

La muestra ha de tener un
mnimo estimado de
aproximadamente 8.000-12.000
clulas epiteliales escamosas bien
preservadas

SISTEMA BETHESDA
2001

Foro: Calidad de la muestra

Celularidad
escamosa

Objetivo: 4x Ocular: 10x Campo: 157

clulas
Se precisa toda la preparacin: 10000
clulas

SISTEMA BETHESDA
2001

Foro: Calidad de la muestra

Celularidad
escamosa

Objetivo: 4x Ocular: 10x Campo: 500

clulas
Se precisan 20 campos:
clulas

10000

SISTEMA BETHESDA
2001

Foro: Calidad de la muestra

Celularidad
escamosa

Objetivo: 4x Ocular: 10x Campo: 1000

clulas
Se precisan 10 campos:
clulas

10000

SISTEMA BETHESDA
2001

Foro: Calidad de la muestra

Celularidad
escamosa

157 CELLS
1000 CELLS
Preparacin
campos

500 CELLS
20 campos

10

SISTEMA BETHESDA 2001

Foro: Calidad de la
muestra

Celularidad escamosa en citologa

lquida

Preparados con ThinPrep o AutoCyte Prep

Se requiere un mnimo de 5.000 clulas
epiteliales escamosas bien preservadas

SISTEMA BETHESDA 2001

Foro: Calidad de la
muestra

Celularidad escamosa en citologa

lquida
Ocular FN20
Objetivo 10x

Ocular FN20
Objetivo 40x

Dimetro
del
crculo
mm

rea del
crculo

Nmero
de
campos

Nmero
de
clulas
por
campo

Nmero
de
campos

Nmero
de
clulas
por
campo

12

113.1

36

138.9

576

8.7

13

132.7

42.3

118.3

676

7.4

20

314.2

100

50.0

1600

3.1

Citopreparacin
lquida

Citopreparacin
lquida

SISTEMA BETHESDA 2001

Foro: Calidad de la muestra

Componente endocervical/zona de
transformacin

SISTEMA BETHESDA 2001

Foro: Calidad de la muestra

Componente endocervical/zona de
transformacin

Estudios transversales:
Mayor probabilidad de encontrar SIL en los frotis con

presencia de componente endocervical

(Voojs PG, Acta Cytologica 1985)

Presencia de ms de 50 clulas endocervicales

(Mintzer M, Cancer Cytopathology,1999)

<10 cells, 10-25 cells, 26-50 cells, > 50 cells

SISTEMA BETHESDA 2001

Foro: Calidad de la muestra

Componente endocervical/zona de
transformacin

Estudios longitudinales:
Han fracasado en demostrar ms SIL en pacientes con
frotis sin CE que en aquellas con CE.
(Mitchel H, Lancet 1991; Birdsong, Diagn Cytopathol 2001)

No asociacin de falsos negativos y la ausencia de CE

(O`Sullivan JP, Cytopathology 1998)

SISTEMA BETHESDA 2001

Foro : Cambios no neoplsicos

Nancy Young
Marluce Bibbo
Sally-Beth Buckner
Terence Colgan
Doroty Rosenthal
Edward Wilkinson

SISTEMA BETHESDA

Foro:

2001

Cambios no neoplsicos
Bethesda 1991

Bethesda 2001

Clasificacin general - categoras (opcional)

Dentro de los lmites de la
normalidad
Cambios celulares benignos
Anomalas de la celularidad
epitelial

Negativo para lesin

intraepitelial o Malignidad
(Incluir organismos y cambios
celulares reactivos)

Anomalas de la celularidad
epitelial
(especificar escamosa o glandular)

Otros: Ej: Presencia de clulas

endometriales en mujer de > 40 aos.
Neoplasias no epiteliales.

SISTEMA BETHESDA

Foro: Cambios no
neoplsicos

2001

Bethesda 1991

Bethesda 2001

Diagnstico descriptivo

Interpretacin/Resultados

Cambios celulares benignos

Negativo para LI o malignidad

Infeccin

Organismos

Cambios reactivos
Cambios celulares reactivos
asociados con: Inflamacin (reparacin

Otros hallazgos no
neoplsicos:
(opcional)

tpica), Radiacin, DIU, atrofia (vaginitis

atrfica), otros.

Cambios celulares reactivos

asociados con: Inflamacin (reparacin

tpica),
Radiacin, DIU

Atrofia

Clulas glandulares en posthister.

(endometriosis, adenosis, metaplasia RQ)

SISTEMA BETHESDA 2001

Foro: Cambios no
neoplsicos

Listado de Organismos
Trichomonas Vaginalis
Hongos morfolgicamente consistentes con
Candida
Desviacin de flora vaginal sugestiva de
Vaginosis
bacteriana* a
Bacterias morfolgicamente consistentes con
Actinomyces
Cambios celulares asociados con virus Herpes
* Predominio
de cocobacilos consistentes con
Simplex
desviacin
Otros. en flora vaginal

Hongoscandida

Organismo
s
Vaginosis
bacteriana

Organismos
Tricomonas

Herpes simplex

Cambios celulares
reactivos
Inflamacin

Cambios celulares
reactivos
Reparacin tpica

Cambios celulares
reactivos
Radioterapia

SISTEMA BETHESDA 2001

Foro: Clulas endometriales

Ann T. Moriarty (moderador)
Edmund Cibas
Gary W. Gill (CT)
Meg McLachlin
Ellen Sheets
Theresa M. Somrak (CT)
Rosemary E. Zuna

SISTEMA BETHESDA 2001

Foro: Clulas Endometriales

Clulas endometriales

Introduccin
La citologa cervicovaginal no es una prueba
adecuada para la deteccin de lesiones
endometriales y no debe ser utilizada para tal fin
si se sospechan

Clulas endometriales citolgicamente benignas

Clulas glandulares intactas exfoliadas, no arrastradas por
procedimientos tcnicos
(se excluyen clulas estromales e histiocitos)

SISTEMA BETHESDA 2001

Foro: Clulas
Endometriales

Cundo debemos informarlas?

En el pasado: Mujeres postmenopausicas y premenopausicas

(fuera de fase perimenstrual)

Bethesda 1991: Lo redujo a mujeres postmenopausicas
( Anomalas de la celularidad epitelial Celulas glandulares )

En mujeres menores de 40 aos, rara vez est

asociada a patologa endometrial
(Gray J. Diagn Cytopathol 1999)
El empleo de la THS y tamoxifeno ha cambiado el
significado de la presencia de estas clulas en los
frotis
(Sarode VR Acta Cytol 2001)
Falta de informacin clnica

TODA MUJER A PARTIR DE 40 AOS

(CON TERAPIA HORMONAL O SIN ELLA)

SISTEMA BETHESDA 2001

Foro: Clulas Endometriales

Clulas endometriales
Categora General:
Otros

Interpretacin/Resultados:
Presencia de cells endometriales.- Ver
comentario
No evidencia de SIL (opcional)

Comentario:
La presencia de cells endometriales a partir de los
40 aos
fuera de fase o tras la menopausia puede estar
asociada
con endometrio benigno, alteraciones hormonales
y
menos frecuentemente con anomalas uterinas o
endometriales. Se recomienda correlacin clnica

SISTEMA BETHESDA 2001

Foro: Clulas Endometriales

Evaluacin hormonal
Se recomienda no incluir ste
apartado en
la clasificacin

No se correlaciona con niveles de

estrgenos plasmticos
Las muestras son frecuentemente
inapropiadas
Falta de informacin clnica.

Clulas endometriales

SISTEMA BETHESDA 2001

Foro : ASCUS

Mark Sherman
Fadi Abdul-Karim
Jonathan Berek
Patricia Braly
Robert Gay
Celeste Powers
Mary Sidawy
Sana Tabbara
Lesley Turnbull

SISTEMA BETHESDA 2001

Foro: ASCUS
Bethesda1991

Bethesda 2001

Anomalas de la celularidad epitelial

ASCUS

ASCUSProbable proceso reactivo

Clulas escamosas atpicas

ASCUS-

ASC-US
De significado indeterminado

Probable SIL

ASC-H
No puede ser excluido una
lesin escamosa de alto grado
(HSIL)

SISTEMA BETHESDA 2001

Foro: ASCUS

Clulas escamosas atpicas (ASC)

DEFINICIN
Cambios citolgicos sugestivos de lesin intraepitelial
escamosa que son cuantitativa o cualitativamente
insuficientes para una interpretacin definitiva

Esta categora no debe exceder el 5% del total

de muestras
La ratio ASC:SIL no debe superar 2:1, 3:1

SISTEMA BETHESDA 2001

Foro: ASCUS
Clulas escamosas atpicas (ASC)

ASC-US (significado indeterminado)

90-95% de la totalidad de ASC

Minora de casos ASCUS-proceso reactivo
Muchos casos ASCUS-NOS o ASCUS-SIL

Se excluyen los casos que sugieren HSIL

Clulas escamosas
atpicas
ASC-US

Clulas escamosas
atpicas
ASC-US

SISTEMA BETHESDA 2001

Foro: ASCUS
Clulas escamosas atpicas (ASC)

escamosas
atpicas HSIL)
ASC-HClulas
(no puede
excluirse
ASCUS-US

5-10% de la totalidad de ASC

Cambios citolgicos sugestivos de lesin intraepitelial
Tiene
un alto
predictivoo cualitativamente
para CIN2-3 insuescamosa
que valor
son cuantitativa
Bibliografa:
supara
asociacin
con CIN2-3
es inferior
ficientes
una interpretacin
definitiva
al HSIL pero suficientemente mayor que para el
ASC-US
Se sugiere comprobacin histopatolgica

Clulas escamosas
atpicas
ASC-H

SISTEMA BETHESDA 2001

Foro : Lesin intraepitelial

escamosa
Tom Wright
Richard DeMay
Rose Marie Gatscha
Lydia Howell
Ronald Luff
Volker Schneider
Leo Twiggs

SISTEMA BETHESDA 2001

Foro: lesin intraepitelial escamosa

Categoras

Lesin intraepitelial escamosa bajo grado

(HPV, CIN1/DISPLASIA LEVE)

Lesin intraepitelial escamosa alto grado

(CIN2,CIN3/DISPLASIA MODERADA, SEVERA O CIS)
Hallazgos sospechosos de invasin

SISTEMA BETHESDA 2001

Foro: lesin intraepitelial escamosa

Discusin
Discusin acerca de volver a la denominacin CIN
(algunos clnicos diferencian el manejo entre un CIN
2 y un CIN 3)
Razones biolgicas que justifican mantener las 2
categoras de alto y bajo grado, con lnea divisoria
entre el CIN 1 y CIN 2
Las diferencias entre CIN 1 y CIN 2 son ms
reproducibles que de CIN 2 y CIN 3

Lesin intraepitelial
escamosa
Bajo Grado: CIN-I/HPV

Lesin intraepitelial
escamosa
Bajo Grado: CIN-I/HPV

Lesin intraepitelial
escamosa
Alto Grado: CIN-II/HPV

Lesin intraepitelial
escamosa
Alto Grado: CIN-II/HPV

Lesin intraepitelial
escamosa
Alto Grado: CIN-III

Lesin intraepitelial
escamosa
Alto Grado: CIN-III

Lesin intraepitelial escamosa

Alto Grado: CIN-III Sospecha de
microinvasin

Carcinoma epidermoide invasor

SISTEMA BETHESDA 2001

Foro : AGUS

David Wilbur
David Chhieng
J Thomas Cox
Jamie Covell
Barbara Guidos
Kenneth Lee
Dina Mody

SISTEMA BETHESDA 2001

Foro: AGUS
Bethesda 1991

Bethesda 2001

Anomalas de la celularidad epitelial

AGUS

Endocervical-Prob. reactivo
Endometrial-Prob. reactivo
Glandular-Prob. reactivo

Endocervical-Prob. neoplsico
(incluido AIS)
Endometrial- Prob. neoplsico
Glandular- Prob. neoplsico

Clulas glandulares atpicas

Endocervicales-Nos
Endometriales-Nos
Glandulares-Nos

Endocervicales-Prob. neoplsico
(Endocervicales prob. AIS)

Glandulares- Prob. neoplsico

SISTEMA BETHESDA 2001

Foro: AGUS

Clulas glandulares atpicas (AGC)

Este diagnstico no debe superar el 1% del total
(0.3-0.5%)
Seguimiento y correlacin histolgica (Bibliografa)

SIL:
9-43%
Carcinoma: 3-9%
AIS:
1-7%

SISTEMA BETHESDA 2001

Foro: AGUS

Clulas glandulares atpicas (AGC)

Criterios Morfolgicos
Muestran solo algunos de los criterios que definen el AIS

Benignidad-malignidad

Membrana nuclear irregular

Clulas sueltas atpicas
Citoplasmas escasos

Adenocarcinoma Endocervical in
situ

Adenocarcinoma Endocervical in
situ

Adenocarcinoma Endocervical in
situ

Adenocarcinoma Endocervical in
situ

Clulas glandulares atpicas

AG-NOS

Clulas glandulares atpicas

AG-Probable proceso neoplsico endocervical

Clulas glandulares atpicas

AG-Probable proceso neoplsico glandular

Adenocarcinoma

SISTEMA BETHESDA 2001

Foro: AGUS

Consideraciones sobre el manejo clnico

Diagnstico de AGC : colposcopia y biopsia EC
Muestra endometrial si > 35 aos
AGC con colposcopia y biopsias negativas :
seguimiento cada 4 a 6 meses hasta que tenga 3 o 4
citologas normales. Si aparece un segundo AGC,
plantearse conizacin, biopsia endometrial o Eco
plvica, entre otros.
Test de HPV de alto riesgo, pueden ayudar en
colposcopias negativas

SISTEMA BETHESDA 2001

Foro : HPV

(pruebas
complementarias)

Stephen Raab
Karen Allen
Christine Bergeron
Diane Harper
Walter Kinney
Alexander Meisels

SISTEMA BETHESDA 2001

Foro: Pruebas complementarias

Pruebas Complementarias

Deteccin por ejemplo de DNA HPV por

PCR, hibridacin in situ, etc.
Las recomendaciones clnicas asociadas
al test de hpv deben limitarse a ACS-US
- Modelo probabilstico estableciendo
riesgo
- Modelo interpretativo: SIL NIL

SISTEMA BETHESDA
2001

Foro : Diagnstico asistido por

computadora

Marianne Prey
Mike Facik
Albrecht Reith
Max Robinowitz
Mary Rubin
Sue Zaleski

SISTEMA BETHESDA 2001

Foro: Citologa cervical automatizada

Sistemas automticos
Hemos de incluir el sistema automtico
empleado y los resultados

En informe propio firmado por el director del

laboratorio en cribados sin revisin.
Como apartado en los casos revisados y
firmado
por el citopatlogo.

SISTEMA BETHESDA 2001

Foro: Recomendaciones y notas

R.Marshall Austin
Lisa Flowers
Blair Holladay
Paul krieger
Dennis McCoy
Gabriele Medley
Dennis O`Connor
Mark Sidoti

SISTEMA BETHESDA 2001

Foro: Recomendaciones

Recomendaciones y notas

Proporcionan un medio de comunicacin

entre citlogo y clnico.
Son opcionales.
Las recomendaciones han de ser concisas
y basadas en guas de practica clnica
publicadas por organizaciones
profesionales.
Las notas podramos usarlas incluso para
explicar un resultado negativo.
Este resultado es de un test de screening con una
inherente, aunque baja, probabilidad de error. Tu
paciente debera consultarte inmediatamente si
experimenta cualquier signo o sintoma sospechoso, a
pesar del resultado de la Pap.

II Jornada de controversias
en citodiagnstico
ginecolgico