Celulitis y erisipela.

Infeccin superficial y difusa de la piel. No existe acuerdo en su definicin, pues en Europa, ambos
trminos son sinnimos. En Norteamrica, se dice que la erisipela es una infeccin limitada a la dermis
superficial (incluyendo linfticos superficiales), mientras que la celulitis compromete zonas ms profundas
de la dermis y el tejido celular subcutneo. Ambas infecciones ocasionan eritema de rpida progresin
(con edema, eritema, calor y rubor), con linfangitis asociada (inflamacin de ndulos linfticos regionales).
La superficie de la piel, en la erisipela, semeja a piel de naranja. Las manifestaciones sistmicas son
usualmente leves, pero fiebre, taquicardia, confusin, hipotensin y leucocitosis algunas veces estn
presentes y pueden ocurrir horas antes de las anomalas en piel.

Erisipela:
Los cuadros de erisipela sealan una inflamacin infecciosa aguda en placas que
afecta la epidermis, asociada generalmente a fiebre, linfangitis, leucocitosis y
ocasionalmente adenopatas regionales1. El compromiso superficial de la piel explica
los lmites precisos de esta placa, la que adems se presenta con bordes
solevantados. El cuadro es de inicio agudo, con fiebre alta (sobre 38 C) y calofros, lo
que motiva la consulta precoz. Una gran parte de los pacientes con erisipela en las
extremidades inferiores presentar adems, una puerta de entrada cutnea cercana.
La erisipela es una infeccin aguda asociada a estreptococos, especialmente S.
pyogenes y en forma menos frecuente por estreptococos b-hemolticos de los grupos
B, C o G2,3. Debido a que los cuadros de erisipela no se asocian en general a
estreptococos resistentes a diferentes antimicrobianos, esta afeccin puede ser
universalmente tratada con penicilina o derivados. Este mismo fenmeno explica
tambin la baja presin clnica para contar con un mtodo de confirmacin
microbiolgica.
La erisipela (E) es una infeccin bacteriana cutnea producida por el
estreptococo beta-hemoltico del grupo A o Streptococcus pyogenes (S. pyogenes) o,
ms raramente, por el Staphylococcus aureus (S. aureus). Se caracteriza por la
presencia de signos inflamatorios agudos (eritema, edema, calor y dolor local) en el
tegumento cutneo, a menudo asociados a sntomas sistmicos de malestar,
escalofros y fiebre. Afecta de forma difusa a la dermis y a la parte superficial del
tejido celular subcutneo, siendo importante el compromiso de los vasos linfticos
locales. Sus localizaciones preferentes son las extremidades inferiores, rea
centrofacial y pabellones auriculares. (elsevier)
Etiologia de la erisipela:
En adultos: S. pyogenes, S. aureus (principal agente en ADVP), S. del grupo B
(celulitis del rea anogenital), K. pneumoniae (pacientes con lupus eritematoso
sistmico, virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), tratados con corticoides y
alcohlicos).
En nios: S. del grupo B (S. agalactiae) en recin nacidos, H. influenzae tipo B, S.
pyogenes, S. aureus.

En diabticos e inmunodeprimidos: gramnegativos

Acinetobacter, Enterobacter y P. aeruginosa (elsevier)

como

E.

coli,

P.

mirabilis,

CLNICA
Comienza de manera abrupta con escalofros, fiebre y malestar, tras un perodo de
incubacin de 2 a 5 das. En pocas horas aparece un rea eritematosa e indurada,
tumefacta, brillante, de bordes sobreelevados, netamente diferenciada de la piel
normal circundante, que se extiende excntrica
y progresivamente a modo de llamarada. La
afectacin de los linfticos superficiales le da
un aspecto de piel de naranja a la lesin, que
adems est caliente y suele doler al tacto. Es
frecuente
la
aparicin
de
linfangitis
y
adenopata regional dolorosa. A los dos o tres das de evolucin
pueden formarse vesculas o ampollas en la superficie afectada.
Puede evolucionar a una celulitis si la infeccin progresa en
profundidad afectando a todo el espesor del tejido celular
subcutneo, mostrndose entonces las lesiones menos congestivas y
con lmites imprecisos. En la fase de curacin cursa con descamacin superficial del
tegumento.
Cuando el cuadro clnico no es tan caracterstico, la zona afectada es distinta de las
tpicas y el paciente est slo levemente enfermo, debemos sospechar la implicacin
de otros patgenos diferentes al S. pyogenes, como el S. aureus.
La E asienta con facilidad en reas con drenaje linftico distorsionado o con linfedema
crnico como piernas (localizacin ms frecuente) con sndrome posflebtico, con
lceras crnicas o afectada previamente por E o celulitis recidivante; o brazo
homolateral a una mastectoma o a una diseccin ganglionar regional.
En la Erisipela facial la localizacin ms caracterstica es la malar con posible
extensin por el puente nasal a la regin contralateral, adquiriendo un aspecto en
alas de mariposa. El edema es marcado y los ojos estn a menudo cerrados por la
hinchazn.
Otra ubicacin de E estreptoccica es sobre heridas quirrgicas recientes,
donde el S. pyogenes es uno de los escasos patgenos bacterianos que produce
signos de infeccin en las primeras 24 horas. Tras circuncisin puede aparecer una E
localizada en la zona perineal.
Diagnostico: Se fundamenta en la historia clnica y la exploracin fsica. Aunque
es poco rentable (10%-35% de casos), debe realizarse estudio microbiolgico dirigido
a la identificacin del agente causal y de su patrn de sensibilidad a antibiticos. ste
se llevar a cabo con muestras obtenidas por aspiracin de exudados con jeringuilla o
biopsia de tejidos (borde inflamado de la lesin), procedindose a la visualizacin
directa al microscopio tras tincin de Gram y al cultivo bacteriano. En casos atpicos
deben realizarse siembras en medios para micobacterias y hongos. Los hemocultivos
tienen un rendimiento diagnstico muy bajo (< 5%), aunque se realice la extraccin

durante un pico febril. El hemograma muestra leucocitosis con neutrofilia y aumento

de la velocidad de sedimentacin globular (VSG). En un pequeo porcentaje de
pacientes se cultiva el estreptococo a partir del frotis farngeo, nasal u tico. Una
semana despus del inicio de la infeccin faringoamigdalar se eleva el ttulo de
antiestreptolisinas O (ASLO), siendo la respuesta menor en caso de infeccin slo
cutnea. La biopsia de piel no se realiza de rutina, tiene ms valor para descartar
procesos no infecciosos y en el diagnstico de fascitis necrotizante.
RADIOLOGA: La resonancia magntica nuclear es til para localizar abscesos
subcutneos y la radiologa simple de partes blandas para detectar la presencia de
gas en casos sospechosos de gangrena por anaerobios.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL: Debe hacerse con trastornos inflamatorios no infecciosos
como tomboflebitis, trombosis venosa profunda, dermatitis de estasis, urticaria
"gigante", angioedema, dermatitis de contacto, sndrome de Sweet, eritema nodoso,
erupcin fija medicamentosa, fascitis eosinoflica, carcinoma inflamatorio de mama,
etc. Tambin con diversas infecciones cutneas como fornculos, herpes zster
prevesicular, erisipeloide, eritema crnico migratorio, mucormicosis, osteomielitis
secundaria a sinusitis paranasal, infecciones gangrenosas o necrotizantes y fiebre
mediterrnea familiar, entre otros.
Tratamiento: El tratamiento antibitico precoz previene de las complicaciones y
produce mejora del estado general en las primeras 24-48 horas, siendo ms tarda la
de las lesiones cutneas. En inmunodeprimidos, nios pequeos y ancianos la E puede
seguir un curso fatal a pesar de la terapia.
Medidas locales: La inmovilizacin y elevacin de la zona afectada disminuye el
edema y la hinchazn local. Los fomentos con compresas fras de suero salino
fisiolgico estril mejoran el dolor local y son astringentes en presencia de ampollas.
Terapia antibitica sistmica: Debe instaurarse un tratamiento antibitico emprico
inicial, susceptible de ser modificado posteriormente segn la evolucin del proceso
y/o los resultados del estudio microbiolgico.
Los casos leves de E incipiente pueden ser tratados de forma ambulatoria va oral
(VO) con
cloxacilina 500 mg/6 h, como primera eleccin;
siendo alternativas de segunda eleccin:
eritromicina 500 mg/6 h,
amoxicilina-clavulnico 500 mg/8 h,
cefalosporina de 1.a como cefadroxilo 500 mg/12 h,
azitromicina 500 mg/24 h o claritromicina 500 mg/12 h.

Si se cultiva S. aureus resistente a meticilina puede tratarse con cotrimoxazol (80

mg/400 mg/tab) 2 tab/12 h + rifampicina 600 mg/24 h o ciprofloxacino 500 mg/12 h o
cido fusdico 500 mg/8 h.
Los pacientes con E evolucionada, extensa o con patologa asociada, deben ser
hospitalizados y tratados con penicilina G va intravenosa (IV) a dosis de 1-2 millones
de unidades/4- 6 h.
Si se sospecha una etiologa estafiloccica debe instaurarse una penicilina
semisinttica penicilinasa resistente, como cloxacilina 2 g/4 h IV o cefazolina 1 g/8 h
IV. En casos de S. aureus resistente a meticilina es de eleccin: vancomicina 500 mg/6
h o 1 g/12 h.
Hay que tener presente que en las
tratamiento emprico siempre debe
tratamiento ambulatorio inicial con
2 g, ambas va intramuscular
na VO.

E faciales, a diferencia de las de extremidades, el

cubrir al S. aureus; algunos autores recomiendan
penicilina benzatina 1.200.000 UI o ceftriaxona 1(IM) en dosis nica, asociadas a cloxacili-

Cuando se trate de un enfermo diabtico debe iniciarse la terapia con una

cefalosporina de 2.a (cefuroxima axetilo) o 3.a generacin (cefdodoxima proxetilo) o
amoxicilina-clavulnico, todos ellos VO; o imipenem 500-1000 mg/6 h o tobramicina 35 mg/Kg/d dividido en 2-3 dosis, ambos IV.
La E por H. influenzae se trata con cefuroxima 0,75-1,5 g/8 h IV o cefalosporina de 3. a
generacin.
PROFILAXIS, Deber realizarse en los siguientes casos:
-

Pacientes con linfedema crnico y episodios de E recidivante: penicilina G

benzatina 1,2 millones U IM/4 semanas o penicilina V 250 mg/12 h VO o
eritromicina 500 mg/d, o azitromicina 250 mg/d o claritromicina 500 mg/d junto
con medidas posturales como elevacin de extremidades inferiores, medias o
vendajes de compresin ascendente y antimicticos tpicos en pliegues
interdigitales de los pies.

Portadores nasales y/o en heridas de S. aureus resistente a meticilina:

mupirocina 2% tpica/12 h o cido fusdico 2%/8 h, 1 o 2 semanas, o
cotrimoxazol + rifampicina VO.

Pacientes de riesgo (lupus eritematoso, alcohlicos): vacunacin neumoccica.

E por H. influenzae tipo B: quimioprofilaxis en contactos familiares menores de

cuatro aos, si no estn vacunados, con rifampicina 20 mg/Kg/d durante 4 das.

Los diabticos, alcohlicos y cirrticos deben evitar la ingesta de pescado poco

cocinado para prevenir las E por especies de vibrio .

La celulitis

se define como un proceso agudo inflamatorio de origen infeccioso que

afecta a la dermis profunda y al tejido celular subcutneo. El rea afectada presenta los clsicos
signos flogticos, existiendo un lmite mal definido respecto de la piel sana circundante
Denota una inflamacin ms profunda y no necesariamente de causa infecciosa. No tiene
un correlato antomo patolgico preciso y no presenta una placa solevantada ni bordes
definidos. Puede presentarse con fiebre, compromiso del estado general, bacteriemia y/o
abscesos locales. A pesar de que una gran parte de estos cuadros se asocia a S. pyogenes (y
ocasionalmente a Streptococcus agalactiae)3, tambin participa como causa etiolgica

Staphylococcus aureus
La celulitis es causada por una amplia gama de bacterias. La mayora de los casos se
producen por Streptococcus pyogenes o Staphylococcus aureus. (27% y 51% de los casos)
Factores de riesgo
- Generales:
No modificables: embarazo, raza blanca
Modificables: insuficiencia venosa (la ms frecuente), edema linftico; enfermedad
arterial perifrica, inmunosupresin, diabetes
- Locales
No modificables: traumatismos, mordeduras de animales y picaduras de insectos,
tatuajes
Modificables: lceras, eczema, pie de atleta (tinea pedis), quemaduras
Los factores de riesgo ms importantes son la presencia de linfedema y una alteracin
cutnea local. Otros factores corresponden a la presencia de insuficiencia venosa, edema de la
extremidad, sobrepeso u obesidad. Estos estudios no han logrado demostrar que la diabetes

mellitus sea un factor de riesgo independiente 6. El factor ms frecuente en la poblacin es la

presencia de intertrigo fisurado. Los factores de riesgo para celulitis se sobreponen a los de
erisipela, a los que se agrega safenectoma o injertos venosos autlogos.
El diagnstico microbiolgico de estas condiciones es de bajo rendimiento global, ellas
deben ser solicitadas en los pacientes que se hospitalizan. Esta solicitud cobra importancia al
considerar la reemergencia de las infecciones invasoras por S. pyogenes (la mayor parte de las
veces asociadas a hemocultivos positivos), la necesidad de conocer la susceptibilidad del agente
a macrlidos en casos de alergia a -lactmicos y, por la posibilidad de simplificar el tratamiento,
antes o despus del alta del paciente, en aquellos casos donde se logra documentar una celulitis
de causa estreptocccica

Manejo:

Los objetivos del tratamiento de estos cuadros cutneos son aliviar los sntomas del paciente,
detectar y manejar oportunamente los casos con infecciones invasoras y evitar las recurrencias,
mediante el manejo de los factores de riesgo. Para este propsito se debe considerar la
hospitalizacin en pacientes con cuadros severos o en los que no se pueda asegurar un
tratamiento adecuado en forma ambulatoria, prescripcin de antimicrobianos, descartar
diagnsticos alternativos si es necesario y manejar los factores de riesgo antes o despus del
alta.

Recomendaciones:
-

Hemocultivos, aspirados, biopsias o hisopados son de bajo rendimiento.

En pacientes con enfermedades malignas en quimioterapia, neutropnicos, con inmunodeficiencias

primarias graves, vctimas de injurias por inmersin o por mordeduras de animales, est indicado la toma
de hemocultivos y examen microscpico de aspirado cutneo o biopsia.

En celulitis sin SIRS, iniciar antibitico activo contra Streptococcus. Si hay celulitis con SIRS, iniciar
antibioticoterapia IV y considerar MSSA.

Considerar MRSA en pacientes con celulitis asociada a trauma penetrante, documentacin de MRSA en
otro rgano o sistema, colonizacin nasal por MRSA, uso de drogas de abuso inyectables, drenaje
purulento y SIRS asociado.

Si el paciente tiene grave inmunosupresin, considerar antibitico de amplio espectro.

La duracin de la terapia antibitica es de 5 das, pero el tratamiento puede extenderse si la infeccin no

ha mejorado.

Elevar el rea afectada y tratar los factores predisponentes (como edema o trastornos cutneos
asociados como la estasis venosa)

Siempre que haya celulitis de miembro inferior, examinar los espacios interdigitales y tratar cualquier
hallazgo que predisponga a la repeticin de la infeccin (ello incluye revisin de las uas)

En algunos pacientes, la inflamacin cutnea y los sntomas sistmicos pueden agravarse despus de
iniciada la terapia por la destruccin sbita de los patgenos que liberan potentes enzimas que potencian
la inflamacin local.

Puede usarse prednisolona 40 mg/da por 7 das para mejorar ms rpidamente la inflamacin causada
por celulitis, siempre y cuando el paciente no sea diabtico y se haya descartado infeccin profunda (como
fasctis necrosante)

Informacin adicional:

En cuanto a celulitis infecciosa en general, en otro pdf encontr estas opciones teraputicas y
clasificaciones, en realidad son muy variadas, en todos lados que reviso dice que no existe una
pauta establecida y en cada sitio se guian por la experiencia medica.