SNDROME DEL OVARIO POLIQUSTICO

En el abordaje de las pacientes con sndrome del ovario poliqustico se deben considerar
no slo los trastornos del ciclo menstrual, sino tambin las complicaciones metablicas,
psicosociales y estticas, y la apnea del sueo.
Fuente:
Setji TL1, Brown AJ2.
American Journal of Medicine 127(10): 912-919, Oct 2014.
Polycystic ovary syndrome: update on diagnosis and treatment
DIAGNSTICO DEL SNDROME DEL OVARIO POLIQUSTICO (SOP)
La disfuncin ovulatoria, el hiperandrogenismo (clnico o bioqumico) y la morfologa del
ovario son los 3 criterios que definen el SOP. El National Institutes of Health (NIH) y la
Androgen Excess Society hacen hincapi en la importancia diagnstica del
hiperandrogenismo, ya que el trastorno refleja un fenotipo del sndrome asociado con un
mayor riesgo de complicaciones metablicas. Por el contrario, en los criterios de Rotterdam
se acepta un fenotipo sin exceso de andrgenos, es decir, con anovulacin y ovarios
poliqusticos, pero en ausencia de hirsutismo.
Recientemente, un grupo de expertos del NIH ha propuesto una modificacin en la
denominacin del sndrome sobre la base de algunos aspectos especficos que deben
tenerse en cuenta. Segn las recomendaciones de la Androgen Excess & Polycystic Ovary
Syndrome Society, los requisitos para el diagnstico de SOP son el hiperandrogenismo y la
disfuncin ovrica (oligo-anovulacin u ovarios poliqusticos).
Los ovarios poliqusticos, segn los criterios de Rotterdam, se definen en presencia de 12
folculos o ms de 2 a 9 mm de dimetro en cada ovario, o aumento del volumen de los
ovarios (> 10 ml), en ausencia de un folculo dominante de ms de 10 mm en la ecografa
transvaginal. Adems, los niveles sricos normales de testosterona suelen ser imprecisos
en las mujeres, de modo que la definicin de hiperandrogenismo tambin es arbitraria.
Si bien la disfuncin ovulatoria se asocia con oligomenorrea, muchas mujeres con
irregularidades en la ovulacin tienen menstruaciones regulares, de modo que este
antecedente no excluye el diagnstico de SOP. Todos estos factores han motivado la
consideracin de otras variables, posiblemente asociadas con mayor utilidad diagnstica.
Por ejemplo, los niveles sricos de hormona antimlleriana, sintetizada por los folculos del
antro, en combinacin con la concentracin de hormona luteinizante, se asocia con
elevada sensibilidad y especificidad diagnsticas.
FISIOPATOGENIA Y VALORACIN DEL SOP
La etiopatogenia del sndrome no se conoce, pero es posible que participen factores
genticos y del estilo de vida. La secrecin anormal de gonadotropinas, la resistencia a la
insulina y determinados factores ovricos podran contribuir a su aparicin.

Por lo general, los sntomas son crnicos, comienzan en la adolescencia y evolucionan

progresivamente. El aumento del peso puede agravar la anovulacin y el hirsutismo, en
tanto que la prdida de peso, en las mujeres con sobrepeso u obesidad y SOP, puede
aumentar la frecuencia ovulatoria. El tratamiento prolongado con anticonceptivos orales
(ACO) puede evitar el hiperandrogenismo; en este caso, los sntomas slo se tornan
manifiestos cuando el tratamiento con ACO se interrumpe.
En todas las enfermas con diagnstico presuntivo de SOP deben excluirse otras posibles
alteraciones, como la hiperprolactinemia, los trastornos de la funcin de la tiroides, la
hiperplasia suprarrenal congnita no clsica (en menos del 5% de las mujeres con
hiperandrogenismo), el sndrome de Cushing (presente en hasta el 5.8% de las pacientes
con sntomas de SOP) y la amenorrea hipotalmica (habitual en las atletas o en las
enfermas con trastornos alimenticios). Para ello se necesitan estudios bioqumicos
especficos.
"La diabetes precoz, la obesidad, la hipertensin arterial, la dislipidemia y el hgado graso
son las alteraciones metablicas ms importantes"
TRATAMIENTO DEL SOP
Los autores introdujeron la denominacin MY PCOS, que hace referencia al abordaje de
los trastornos metablicos (Metabolic), del control del ciclo (cYcle control), psicosociales
(Psychosocial), estticos (Cosmetic) y de la ovulacin y la fertilidad (Ovulation), como
tambin de la apnea del sueo (Sleep apnea).
TRASTORNOS METABLICOS
La diabetes precoz, la obesidad, la hipertensin arterial, la dislipidemia y el hgado graso
son las alteraciones metablicas ms importantes en las pacientes con SOP. Por lo tanto,
las enfermas deberan ser sometidas a la prueba de tolerancia oral a la glucosa y a la
determinacin de los niveles de hemoglobina glucosilada, perfil de lpidos y transaminasas.
Las medidas generales (reduccin del peso) y el ejercicio regular son intervenciones de
primera lnea.
En las pacientes con prediabetes o diabetes, la metformina representa la opcin
farmacolgica. Las tiazolidinedionas retrasan la progresin de la prediabetes a diabetes,
pero su uso se ve limitado por los costos y los efectos adversos, incluso, fetales.
La terapia con estatinas est indicada en las pacientes con dislipidemia. Se ha sugerido
que las estatinas inhiben el crecimiento de las clulas de la teca y disminuyen la sntesis
ovrica de testosterona. Sin embargo, la utilidad de estos frmacos en el SOP todava no
se determin.
En un estudio, la administracin de 4 g diarios de cidos omega-3 se asoci con mejora
de los triglicridos, de la presin arterial y del contenido heptico de grasa en los estudios
por imgenes.
CONTROL DEL CICLO
Los factores de riesgo de hiperplasia endometrial y de cncer de endometrio, por ejemplo

las menstruaciones irregulares, la falta de progesterona, la exposicin a estrgenos sin

oposicin, la obesidad, la resistencia a la insulina y la diabetes, son frecuentes en las
pacientes con SOP. Si bien en ellas el riesgo de cncer de endometrio es alrededor de 3
veces ms alto, no se recomienda la valoracin ecogrfica sistemtica del espesor del
endometrio.
La terapia est destinada a lograr, al menos, menstruaciones cada 3 meses. Los ACO
representan la terapia de primera lnea, en tanto que la metformina es la opcin de
segunda lnea. Por el momento se desconoce si la mejora en el ndice del control del ciclo
evita la hiperplasia endometrial.
TRASTORNOS PSICOSOCIALES
La depresin sera casi 3 veces ms frecuente en las pacientes con SOP (35%, en
comparacin con 11% en los controles, p < 0.001, segn los resultados de un estudio). Los
trastornos de la alimentacin tambin son ms comunes en estas mujeres. Ambas
alteraciones deben pesquisarse.
TRASTORNOS ESTTICOS
Alrededor del 75% de las mujeres con SOP tienen hirsutismo; el acn y la alopecia
andrognica son otras manifestaciones frecuentes.
La terapia hormonal mejora el hirsutismo y el acn; los ACO con estrgenos suprimen la
secrecin de gonadotropinas y disminuyen la sntesis ovrica de andrgenos. Asimismo, el
componente estrognico de los ACO se asocia con un aumento de los niveles de las
globulinas de unin a las hormonas sexuales, y esto disminuye la biodisponibilidad de los
andrgenos.
Todava no se ha establecido cul es el preparado ms eficaz; los ACO con dosis ms
bajas de etinilestradiol parecen asociarse con menos efectos adversos. Algunas
progestinas ms nuevas (desogestrel, norgestimato, gestodeno, drospirenona) se asocian
con menor actividad andrognica respecto del levonorgestrel. Si bien el riesgo de
tromboembolia parece ms alto con los primeros, la incidencia de esta sera mayor en las
pacientes con SOP. La eleccin del ACO debe ser individualizada.
Los antiandrgenos suelen utilizarse para el tratamiento del hirsutismo y el acn, aunque
se relacionan con efectos teratognicos. En los Estados Unidos, el ms utilizado es la
espironolactona, en dosis de 50 a 200 mg. La finasterida (2.5 a 5 mg diarios) inhibe la 5alfa reductasa, la enzima que convierte la testosterona en dihidrotestosterona; la eficacia
es similar a la de la espironolactona. El acetato de ciproterona es eficaz para el tratamiento
del hirsutismo y el acn, y por lo general se tolera bien. Algunos tratamientos
cosmetolgicos reducen el hirsutismo, pero deben ser aplicados por especialistas.
La terapia hormonal con ACO con estrgenos o con antiandrgenos tambin mejora el
acn; los retinoides, los antibacterianos, el perxido de benzoilo y el cido saliclico son
otros agentes tiles. El minoxidil tpico (2% o 5%) puede evitar la prdida de cabello
andrognica.

OVULACIN Y FERTILIDAD
En un estudio realizado en pacientes con SOP se comprob ovulacin espontnea en el
32% de los ciclos. La reduccin de la ovulacin, las alteraciones endometriales vinculadas
a la resistencia a la insulina, la menor posibilidad de implante y los ndices altos de abortos
son otros factores involucrados en la menor fertilidad.
La prdida de peso, en las pacientes obesas, representa la primera medida destinada a
mejorar los ndices de fertilidad.
El citrato de clomifeno es el frmaco de eleccin para inducir la ovulacin en las pacientes
con SOP, e induce una mayor sntesis de hormona estimulante de los folculos y la
ovulacin. Los ndices de ovulacin son del 60% al 85%, en tanto que los de gestacin son
del 30% al 50% despus de 6 ciclos ovulatorios.
La metformina mejora los ndices de ovulacin en las pacientes con SOP. Un estudio en
626 mujeres con SOP e infertilidad revel ndices ms altos de nacimiento en las que
recibieron citrato de clomifeno en forma aislada (22.5%) o en combinacin con metformina
(26.8%), respecto del tratamiento exclusivo con metformina (7.2%; p < 0.001).
En un estudio, la monoterapia con metformina no modific los ndices de aborto (odds ratio
[OR] = 0.36); el uso combinado de metformina ms citrato de clomifeno aument, de
manera no significativa, el ndice de abortos respecto del tratamiento exclusivo con citrato
de clomifeno (OR = 1.61). Por lo tanto, la prevencin de los abortos no representa una
indicacin para el uso de metformina en las pacientes con SOP.
Estas enfermas tienen ms riesgo de presentar diabetes gestacional, hipertensin inducida
por la gestacin, preeclampsia y parto prematuro. En un amplio estudio multicntrico,
aleatorizado y controlado, no se encontraron diferencias importantes en la incidencia de
preeclampsia en las mujeres tratadas con metformina o con placebo (7.4% y 3.7%,
respectivamente), parto prematuro (3.7% y 8.2%) y diabetes gestacional (17.6% y 16.9%).
Por lo tanto, la metformina no parece evitar las complicaciones del embarazo en las
mujeres con SOP.
APNEA DEL SUEO
En las enfermas con SOP, la apnea obstructiva del sueo se asocia con resistencia a la
insulina y diabetes tipo 2. En un estudio que compar a 53 pacientes con SOP y 452
mujeres premenopusicas se comprob un aumento de la frecuencia de trastornos de la
respiracin asociados con el sueo (17%, respecto de 0.6%, respectivamente; p < 0.001) y
de somnolencia diurna excesiva (80.4% y 27%; p < 0.001).
La gravedad de la apnea obstructiva del sueo se asocia fuertemente con la resistencia a
la insulina. El tratamiento con presin positiva continua en las vas areas, durante al
menos 4 horas por noche, mejora la sensibilidad a la insulina, disminuye los niveles de
noradrenalina y la presin arterial diastlica, y reduce la actividad simptica cardaca. Por
consiguiente, en las pacientes con SOP se debe investigar esta alteracin (somnolencia
diurna, ronquidos, episodios de apnea observados por otra persona y cefaleas matutinas).

CONCLUSIN
La identificacin de las pacientes con SOP con oligo-anovulacin e hiperandrogenismo
brinda la oportunidad de advertirles acerca de las alteraciones asociadas, sus
consecuencias y las terapias ptimas en cada caso.
SNDROME DEL OVARIO POLIQUSTICO
En el abordaje de las pacientes con sndrome del ovario poliqustico se deben considerar
no slo los trastornos del ciclo menstrual, sino tambin las complicaciones metablicas,
psicosociales y estticas, y la apnea del sueo.
Fuente:
Setji TL1, Brown AJ2.
American Journal of Medicine 127(10): 912-919, Oct 2014.
Polycystic ovary syndrome: update on diagnosis and treatment
DIAGNSTICO DEL SNDROME DEL OVARIO POLIQUSTICO (SOP)
La disfuncin ovulatoria, el hiperandrogenismo (clnico o bioqumico) y la morfologa del
ovario son los 3 criterios que definen el SOP. El National Institutes of Health (NIH) y la
Androgen Excess Society hacen hincapi en la importancia diagnstica del
hiperandrogenismo, ya que el trastorno refleja un fenotipo del sndrome asociado con un
mayor riesgo de complicaciones metablicas. Por el contrario, en los criterios de Rotterdam
se acepta un fenotipo sin exceso de andrgenos, es decir, con anovulacin y ovarios
poliqusticos, pero en ausencia de hirsutismo.
Recientemente, un grupo de expertos del NIH ha propuesto una modificacin en la
denominacin del sndrome sobre la base de algunos aspectos especficos que deben
tenerse en cuenta. Segn las recomendaciones de la Androgen Excess & Polycystic Ovary
Syndrome Society, los requisitos para el diagnstico de SOP son el hiperandrogenismo y la
disfuncin ovrica (oligo-anovulacin u ovarios poliqusticos).
Los ovarios poliqusticos, segn los criterios de Rotterdam, se definen en presencia de 12
folculos o ms de 2 a 9 mm de dimetro en cada ovario, o aumento del volumen de los
ovarios (> 10 ml), en ausencia de un folculo dominante de ms de 10 mm en la ecografa
transvaginal. Adems, los niveles sricos normales de testosterona suelen ser imprecisos
en las mujeres, de modo que la definicin de hiperandrogenismo tambin es arbitraria.
Si bien la disfuncin ovulatoria se asocia con oligomenorrea, muchas mujeres con
irregularidades en la ovulacin tienen menstruaciones regulares, de modo que este
antecedente no excluye el diagnstico de SOP. Todos estos factores han motivado la
consideracin de otras variables, posiblemente asociadas con mayor utilidad diagnstica.
Por ejemplo, los niveles sricos de hormona antimlleriana, sintetizada por los folculos del
antro, en combinacin con la concentracin de hormona luteinizante, se asocia con
elevada sensibilidad y especificidad diagnsticas.
FISIOPATOGENIA Y VALORACIN DEL SOP

La etiopatogenia del sndrome no se conoce, pero es posible que participen factores

genticos y del estilo de vida. La secrecin anormal de gonadotropinas, la resistencia a la
insulina y determinados factores ovricos podran contribuir a su aparicin.
Por lo general, los sntomas son crnicos, comienzan en la adolescencia y evolucionan
progresivamente. El aumento del peso puede agravar la anovulacin y el hirsutismo, en
tanto que la prdida de peso, en las mujeres con sobrepeso u obesidad y SOP, puede
aumentar la frecuencia ovulatoria. El tratamiento prolongado con anticonceptivos orales
(ACO) puede evitar el hiperandrogenismo; en este caso, los sntomas slo se tornan
manifiestos cuando el tratamiento con ACO se interrumpe.
En todas las enfermas con diagnstico presuntivo de SOP deben excluirse otras posibles
alteraciones, como la hiperprolactinemia, los trastornos de la funcin de la tiroides, la
hiperplasia suprarrenal congnita no clsica (en menos del 5% de las mujeres con
hiperandrogenismo), el sndrome de Cushing (presente en hasta el 5.8% de las pacientes
con sntomas de SOP) y la amenorrea hipotalmica (habitual en las atletas o en las
enfermas con trastornos alimenticios). Para ello se necesitan estudios bioqumicos
especficos.
"La diabetes precoz, la obesidad, la hipertensin arterial, la dislipidemia y el hgado graso
son las alteraciones metablicas ms importantes"
TRATAMIENTO DEL SOP
Los autores introdujeron la denominacin MY PCOS, que hace referencia al abordaje de
los trastornos metablicos (Metabolic), del control del ciclo (cYcle control), psicosociales
(Psychosocial), estticos (Cosmetic) y de la ovulacin y la fertilidad (Ovulation), como
tambin de la apnea del sueo (Sleep apnea).
TRASTORNOS METABLICOS
La diabetes precoz, la obesidad, la hipertensin arterial, la dislipidemia y el hgado graso
son las alteraciones metablicas ms importantes en las pacientes con SOP. Por lo tanto,
las enfermas deberan ser sometidas a la prueba de tolerancia oral a la glucosa y a la
determinacin de los niveles de hemoglobina glucosilada, perfil de lpidos y transaminasas.
Las medidas generales (reduccin del peso) y el ejercicio regular son intervenciones de
primera lnea.
En las pacientes con prediabetes o diabetes, la metformina representa la opcin
farmacolgica. Las tiazolidinedionas retrasan la progresin de la prediabetes a diabetes,
pero su uso se ve limitado por los costos y los efectos adversos, incluso, fetales.
La terapia con estatinas est indicada en las pacientes con dislipidemia. Se ha sugerido
que las estatinas inhiben el crecimiento de las clulas de la teca y disminuyen la sntesis
ovrica de testosterona. Sin embargo, la utilidad de estos frmacos en el SOP todava no
se determin.

En un estudio, la administracin de 4 g diarios de cidos omega-3 se asoci con mejora

de los triglicridos, de la presin arterial y del contenido heptico de grasa en los estudios
por imgenes.
CONTROL DEL CICLO
Los factores de riesgo de hiperplasia endometrial y de cncer de endometrio, por ejemplo
las menstruaciones irregulares, la falta de progesterona, la exposicin a estrgenos sin
oposicin, la obesidad, la resistencia a la insulina y la diabetes, son frecuentes en las
pacientes con SOP. Si bien en ellas el riesgo de cncer de endometrio es alrededor de 3
veces ms alto, no se recomienda la valoracin ecogrfica sistemtica del espesor del
endometrio.
La terapia est destinada a lograr, al menos, menstruaciones cada 3 meses. Los ACO
representan la terapia de primera lnea, en tanto que la metformina es la opcin de
segunda lnea. Por el momento se desconoce si la mejora en el ndice del control del ciclo
evita la hiperplasia endometrial.
TRASTORNOS PSICOSOCIALES
La depresin sera casi 3 veces ms frecuente en las pacientes con SOP (35%, en
comparacin con 11% en los controles, p < 0.001, segn los resultados de un estudio). Los
trastornos de la alimentacin tambin son ms comunes en estas mujeres. Ambas
alteraciones deben pesquisarse.
TRASTORNOS ESTTICOS
Alrededor del 75% de las mujeres con SOP tienen hirsutismo; el acn y la alopecia
andrognica son otras manifestaciones frecuentes.
La terapia hormonal mejora el hirsutismo y el acn; los ACO con estrgenos suprimen la
secrecin de gonadotropinas y disminuyen la sntesis ovrica de andrgenos. Asimismo, el
componente estrognico de los ACO se asocia con un aumento de los niveles de las
globulinas de unin a las hormonas sexuales, y esto disminuye la biodisponibilidad de los
andrgenos.
Todava no se ha establecido cul es el preparado ms eficaz; los ACO con dosis ms
bajas de etinilestradiol parecen asociarse con menos efectos adversos. Algunas
progestinas ms nuevas (desogestrel, norgestimato, gestodeno, drospirenona) se asocian
con menor actividad andrognica respecto del levonorgestrel. Si bien el riesgo de
tromboembolia parece ms alto con los primeros, la incidencia de esta sera mayor en las
pacientes con SOP. La eleccin del ACO debe ser individualizada.
Los antiandrgenos suelen utilizarse para el tratamiento del hirsutismo y el acn, aunque
se relacionan con efectos teratognicos. En los Estados Unidos, el ms utilizado es la
espironolactona, en dosis de 50 a 200 mg. La finasterida (2.5 a 5 mg diarios) inhibe la 5alfa reductasa, la enzima que convierte la testosterona en dihidrotestosterona; la eficacia
es similar a la de la espironolactona. El acetato de ciproterona es eficaz para el tratamiento
del hirsutismo y el acn, y por lo general se tolera bien. Algunos tratamientos
cosmetolgicos reducen el hirsutismo, pero deben ser aplicados por especialistas.

La terapia hormonal con ACO con estrgenos o con antiandrgenos tambin mejora el
acn; los retinoides, los antibacterianos, el perxido de benzoilo y el cido saliclico son
otros agentes tiles. El minoxidil tpico (2% o 5%) puede evitar la prdida de cabello
andrognica.
OVULACIN Y FERTILIDAD
En un estudio realizado en pacientes con SOP se comprob ovulacin espontnea en el
32% de los ciclos. La reduccin de la ovulacin, las alteraciones endometriales vinculadas
a la resistencia a la insulina, la menor posibilidad de implante y los ndices altos de abortos
son otros factores involucrados en la menor fertilidad.
La prdida de peso, en las pacientes obesas, representa la primera medida destinada a
mejorar los ndices de fertilidad.
El citrato de clomifeno es el frmaco de eleccin para inducir la ovulacin en las pacientes
con SOP, e induce una mayor sntesis de hormona estimulante de los folculos y la
ovulacin. Los ndices de ovulacin son del 60% al 85%, en tanto que los de gestacin son
del 30% al 50% despus de 6 ciclos ovulatorios.
La metformina mejora los ndices de ovulacin en las pacientes con SOP. Un estudio en
626 mujeres con SOP e infertilidad revel ndices ms altos de nacimiento en las que
recibieron citrato de clomifeno en forma aislada (22.5%) o en combinacin con metformina
(26.8%), respecto del tratamiento exclusivo con metformina (7.2%; p < 0.001).
En un estudio, la monoterapia con metformina no modific los ndices de aborto (odds ratio
[OR] = 0.36); el uso combinado de metformina ms citrato de clomifeno aument, de
manera no significativa, el ndice de abortos respecto del tratamiento exclusivo con citrato
de clomifeno (OR = 1.61). Por lo tanto, la prevencin de los abortos no representa una
indicacin para el uso de metformina en las pacientes con SOP.
Estas enfermas tienen ms riesgo de presentar diabetes gestacional, hipertensin inducida
por la gestacin, preeclampsia y parto prematuro. En un amplio estudio multicntrico,
aleatorizado y controlado, no se encontraron diferencias importantes en la incidencia de
preeclampsia en las mujeres tratadas con metformina o con placebo (7.4% y 3.7%,
respectivamente), parto prematuro (3.7% y 8.2%) y diabetes gestacional (17.6% y 16.9%).
Por lo tanto, la metformina no parece evitar las complicaciones del embarazo en las
mujeres con SOP.
APNEA DEL SUEO
En las enfermas con SOP, la apnea obstructiva del sueo se asocia con resistencia a la
insulina y diabetes tipo 2. En un estudio que compar a 53 pacientes con SOP y 452
mujeres premenopusicas se comprob un aumento de la frecuencia de trastornos de la
respiracin asociados con el sueo (17%, respecto de 0.6%, respectivamente; p < 0.001) y
de somnolencia diurna excesiva (80.4% y 27%; p < 0.001).
La gravedad de la apnea obstructiva del sueo se asocia fuertemente con la resistencia a
la insulina. El tratamiento con presin positiva continua en las vas areas, durante al

menos 4 horas por noche, mejora la sensibilidad a la insulina, disminuye los niveles de
noradrenalina y la presin arterial diastlica, y reduce la actividad simptica cardaca. Por
consiguiente, en las pacientes con SOP se debe investigar esta alteracin (somnolencia
diurna, ronquidos, episodios de apnea observados por otra persona y cefaleas matutinas).
CONCLUSIN
La identificacin de las pacientes con SOP con oligo-anovulacin e hiperandrogenismo
brinda la oportunidad de advertirles acerca de las alteraciones asociadas, sus
consecuencias y las terapias ptimas en cada caso.