MONOGRAFA: MANEJO PREHOSPITALARIO DE LA VA AREA EN

PACIENTES CON TRAUMA CRNEO ENCEFLICO

MANUEL FERNANDO ZAPATA

VANESSA GIRALDO GIL

ASESOR
LUIS FERNANDO TORO PALACIO

UNIVERSIDAD CES
FACULTAD DE MEDICINA
TECNOLOGA EN ATENCIN PRE HOSPITALARIA
GRUPO: OBSERVATORIO DE LA SALUD PUBLICA
LNEA DE INVESTIGACIN: EMERGENCIAS Y DESASTRES- APH
MEDELLN
2014

MONOGRAFA: MANEJO PREHOSPITALARIO DE LA VA AREA EN

PACIENTES CON TRAUMA CRNEO ENCEFLICO

MANUEL FERNANDO ZAPATA

VANESSA GIRALDO GIL

ASESOR
LUIS FERNANDO TORO PALACIO

TTULO: TECNLOGO EN ATENCIN PREHOSPITALARIA

FACULTAD DE MEDICINA
TECNOLOGA EN ATENCIN PRE HOSPITALARIA
MEDELLN 2014

NDICE DE CONTENIDO

1. FORMULACIN DEL PROBLEMA

1.1 Planteamiento del problema
1.2 Justificacin del problema
1.3 Pregunta de investigacin

2. OBJETIVOS
2.1 Objetivo general
2.2 Objetivo especfico

3. CONSIDERACIONES TICAS

4. Monografa
4.1 Anatoma de la cabeza
4.2 Anatoma de la va area
4.3 Trauma encfalo craneano
4.4 Clasificacin del trauma encfalo craneano
4.5 Manejo del trauma encfalo craneano
4.6 Escala coma de Glasgow
4.7 Manejo de la va area en el tec severo
4.8 Dispositivos invasivos y no invasivos de la va area
4.9 Manejo avanzado de la va area

5. Conclusiones

6. Bibliografa

RESUMEN

La atencin prehospitalaria de manejo de la va area en pacientes con trauma

encfalo craneano es un tipo de monografa en el cual se demuestra la adecuada
atencin para estas lesiones causadas por trauma.

En la presente monografa se tratarn los diferentes tipos de trauma encfalo

craneano (TEC), con nfasis en el trauma severo, y se explicarn la valoracin
inicial y las complicaciones ms frecuentes en el manejo de ste.

Se destacarn asimismo, dada su relevancia en el ambiente prehospitalario, las

maniobras y dispositivos de manejo de la va area para los pacientes con trauma
encfalo craneano severo, para as estabilizar y mejorar sus probabilidades de
sobrevida; del mismo modo se muestra una escala de valoracin y criterios de
manejo, los cuales servirn para tomar mejores decisiones y garantizarle al
paciente la mejor atencin disponible y la mayor calidad de vida luego del TEC.

Palabras claves: Atencin prehospitalaria, Va area, Trauma crneo enceflico.

ABSTRACT

The prehospital management of the airway in patients with traumatic brain injury is
a type of essay in which proper care for these injuries from trauma is
demonstrated.

In this paper the different types of traumatic brain trauma (TEC) will be discussed,
with emphasis on severe trauma, and the initial assessment and the most frequent
complications in the management of this will be explained.

Maneuvering and handling devices airway for patients with severe traumatic brain
trauma were also highlighted, given its importance in the prehospital environment,
so as to stabilize and improve their chances of survival; likewise one assessment
scale and management criteria are shown, which will serve to make better
decisions and enable patients to receive the best available care and improved
quality of life after TEC.

Keywords: prehospital care, Airway Trauma brain injury

1. FORMULACIN DEL PROBLEMA

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

El trauma crneo enceflico es una de las principales causas de muerte a nivel

mundial, muchos de los traumas son causados por accidentes de trnsito que
involucran: peatones, ciclistas, motociclistas; personas en calidad de conductores
de vehculo sea: automvil, servicio pblico, tractor; quienes pueden ser pacientes
proyectados fuera del vehculo. Por lo cual muchos investigadores se han visto
motivados por el rea de primera intervencin, para establecer algunos protocolos
de atencin (1), pero an siguen quedando algunos vacos ya que vemos que a
diario la mortalidad por trauma es cada vez mayor, si bien vemos en estados
unidos uno de los pases ms subdesarrollados del mundo, el 2% de las muertes
son por trauma crneo enceflico, con una mortalidad anual el 16.9 % por cada
100.000 habitantes, pero lo que nos interesa en este caso es nuestro pas,
Colombia, donde el trauma crneo enceflico tiene una mortalidad de 18.2% (2).

En Colombia por cada 100.000 habitantes mueren 119 personas por trauma
crneo enceflico, siendo Medelln una de las ciudades que ms pacientes aporta
de esta ndole, ya que en un mes son atendidos por los servicios de emergencias
un promedio de 450 pacientes entre los 15 y 45 aos (3) quedando con graves
secuelas, que generan una discapacidad en la persona, todo por una inoportuna
atencin en la escena, tiempos tardos de respuesta y traslado. A diario vemos
que estos pacientes suelen ser trasladados en vehculos comunes y corrientes, si
garantizar una adecuada atencin de estos, permitiendo que los tiempos de
hipoxia que se le generan al cerebro en estos traumas tan severos, sean
prolongados, an ms grave se deja que la presin intracraneana siga
aumentando sus lesiones,
paciente,

junto con la no inmovilizacin requerida por este

pero inclusive vemos que aun con el traslado en ambulancias las

probabilidades de sobrevida son nulas, por l inadecuado manejo de la va area,

ya sea por la falta de recursos o del entrenamiento del personal, ya que siempre
no se cuenta con personal capacitado en atencin prehospitalaria, para realizar
intervenciones benficas en estos pacientes, o se toman malas decisiones a la
hora del manejo, siendo la va area, donde se cometen mayor cantidad de
errores que, aumentan la mortalidad de estos pacientes.

La adecuada inmovilizacin y el oportuno manejo en los pacientes con trauma

crneo enceflico y sus exacerbaciones en el ambiente prehospitalario pueden
disminuir la probabilidad de mortalidad en pacientes con dicho trauma. El
problema es que el personal que maneje dichos eventos deber tener el
conocimiento apropiado y actuar bajo el cumplimiento de los protocolos y tcnicas
existentes para tomar las medidas adecuadas para manejar los pacientes con
trauma crneo enceflico.

1.2 JUSTIFICACIN DEL ESTUDIO

Durante los ltimos aos el trauma en Colombia se ha convertido en la segunda

causa de muerte, siendo en algunos grupos de edad la principal cusa, esta
problemtica que ya ha afectado a pases como estados unidos, donde se cre un
sistema para la atencin del trauma, lo cual generaba un alivio en los habitantes
pero que al igual a las entidades prestadoras de servicios de salud, no dejaba de
ser un problema que para algunas entidades iniciara en el servicio de urgencias y
no en el escenario del trauma, donde en muchas ocasiones existe falta de
conocimiento y entrenamiento para disminuir futuros riesgos. (4)

Lo que buscamos es sensibilizar al personal en atencin prehospitalaria, a realizar

una adecuada valoracin del paciente con trauma encfalo craneano y an ms
importante para que tome medidas en pro del bienestar del paciente, cuando este

lo requiera, siendo el aseguramiento de una va area permeable, la intervencin

que sin lugar a dudas deber ser la ms objetiva, pero sin permitir la afectacin de
otras estructuras, lo que automticamente generara un beneficio para el buen
pronstico del paciente, lo que a su vez permitir la oxigenacin cerebral,
disminuyendo las secuelas que pudiese ocasionar el trauma. (5)

Identificaremos

como un adecuado manejo de la va area con personal

entrenado y con buenos recursos, realizando actividades como: abordaje inicial

del lesionado con objetividad y precisin, valoracin con asertividad, un manejo
sencillo preciso y conciso, con gran especialidad en un manejo ptimo de la va
area, siendo en algunas ocasiones el manejo invasivo de va area la que
muestre mejor sobre vida en estos pacientes, pero que en el mbito
prehospitalario cada da pierde ms valor sin importar las vidas que se cobren ni el
beneficio que genera.

1.3 PREGUNTA DE INVESTIGACION

Cmo la valoracin y el manejo adecuado de la va area en los pacientes con

trauma crneo enceflico contribuye a la disminucin de secuelas y el aumento de
la sobrevida de los pacientes?

2. OBJETIVOS

2.1 OBJETIVOS GENERAL

Identificar mediante una revisin bibliogrfica actualizada los criterios para facilitar
la atencin de un paciente con trauma crneo enceflico en un ambiente
prehospitalario.

2.2 OBJETIVOS ESPECFICOS

Detectar la escala de valoracin, los algoritmos de manejo, las guas

nacionales e internacionales sobre el manejo del paciente que ha sufrido
trauma encfalo craneano y requiere un adecuado manejo de su va area

Comparar en la literatura el beneficio del manejo de la va area invasiva y

no invasiva en el paciente que ha sufrido trauma encfalo craneano, y dejar
en evidencia el aumento de sobrevida reportado en uno y otro caso

Identificar los principales dispositivos para el manejo de la va area, sus

indicaciones y contraindicaciones, beneficios y complicaciones en la
atencin prehospitalaria

Evaluar mediante la revisin de artculos relacionados, cuales son los

criterios diagnsticos ms objetivos en las personas que han sufrido un
trauma crneo enceflico, generando bases de actuacin para el personal
sanitario

4. CONSIDERACIONES TICAS

Segn la resolucin 008430 del ministerio de Salud y Proteccin Social; de la

repblica de Colombia, publicada en 1993, el presente trabajo se clasifica como
una investigacin sin riesgo, debido a que el equipo investigador se basa es en el
manejo de la va area de pacientes con trauma crneo enceflico plasmado en la
literatura y no pretende de ningn modo utilizar a los pacientes como objeto de
investigacin. Por lo anterior, se da a entender que se respetan los tres principios
ticos bsicos (respeto por la autonoma, beneficencia y justicia). Especificando
que se enfocara ms en las bases bibliogrficas y estudios ya realizados por
personas en la web los cuales respetando su estudio y resaltando sus derechos
de autor los investigadores de este trabajo sacaran las mejores intervenciones o
maniobras para as poder concientizar y por medio de esta monografa con
estadsticas establecidas informar y generar la adecuada forma y dispositivos para
mejorar la sobrevida de los pacientes entendiendo que ante todo son seres
humanos y se debern valorar como tal.

5. MONOGRAFIA

5.1 ANATOMA DE LA CABEZA

La cabeza est compuesta por una bveda craneana la cual, est constituida por
una serie de huesos, que cumplen una funcin de proteccin, a rganos como lo
son el encfalo, cerebelo, cerebro, estructuras nerviosas que son esenciales para
el funcionamiento del cuerpo humano.

Empezamos con hueso

dos huesos frontales que estn en la parte anterior,

continuando con dos huesos parietales que estn unidos por la sutura fronto
parietal, y a la ves separados por un espacio o fontanela anterior, que se presenta
con ms frecuencia al inicio de la vida y que con el pasar del tiempo se va
cerrando, dejando una cavidad completamente cerrada, unindose tambin por su
parte inferior y lateral por los huesos temporales y esfenoidales. Continuamos
hacia la parte posterior con dos grandes huesos, los parietales que se encuentran
unidos por el surco occipitoparietal, y a la ves unidos a un solo hueso que
conforma toda a parte posterior de la cabeza, el occipital conformando as lo que
conocemos como bveda craneana, (6) ms abajo o en la base encontraremos los
huesos que conforman la base del crneo como lo son: maxilares, cigomticos,
temporales, esfenoides, temporal, parietal, occipital, hueso vmer y palatino. De
esta base se empezaran a articular con la mandbula formando la articulacin
temporo mandibular (7).

5.2 ANATOMA VA AREA

Se deber poseer un conocimiento previo de la va area si se requiere de un

manejo especializado de esta es importante conocer las estructuras que lo
conforman como lo son:
La nariz est dividida en dos fosas, siendo el paladar duro el piso de estay
quedando comunicada con la nasofaringe (8). Es la estructura ms fija del tracto
respiratorio. Las dos cavidades nasales son dos cmaras paralelas separadas
entre s por un cartlago septal o pared medial. Consta cada una de narina,
adems de piso y techo. Los orificios externos de la nariz se llaman Narinas y los
orificios posteriores que se continan con la nasofaringe se denominan las
coanas.

El tamao de las narinas puede servir de gua para seleccionar el tubo nasotraqueal apropiado. La distancia entre las narinas y la Carina es en promedio 32
cm en el hombre y 27 cm en la mujer.

La inervacin sensorial de la mucosa nasal est dada por la rama oftlmica y la

rama maxilar del nervio trigmino. Aunque estos nervios pueden ser bloqueados
separadamente, la forma usual de producir anestesia en las cavidades nasales es
pulverizando con una solucin de anestsico local o taponando las fosas
Nasales con gasas impregnadas con cocana o anestsico local y adrenalina. (9)

La boca que compromete los labios, paladar blando paladar grueso, en su interior
encontramos la lengua que por su gran tamao es un obstculo a la hora de
manejar una va area, los dientes debern ser de gran consideracin a la hora de
realizarse una laringoscopia, se deber tener en cuenta el hueso hioides y la
epiglotis ya que son los encargados de mantener una va area permeable. (8)

El paladar blando est formado por el msculo esqueltico que interviene en el

cierre de la cavidad nasal al deglutir y ayuda a mantener abierta la faringe al
respirar.

La Lengua Por su tamao, movilidad y unin a la mandbula, hueso hioides y

epiglotis, la lengua juega una parte importante en mantener permeable la va
area. Protruyendo la mandbula (subluxacin anterior), la base de la lengua se
mueve anteriormente facilitando la ventilacin espontanea o asistida con
mascarilla facial en el paciente inconsciente. (9)

La faringe es un tubo que mide entre 12 y 15 cm que tiene un musculo muy

importante que es el cricofaringeo que permite el paso de la comida hacia el
esfago y no a la va area. (8) El cual acta como un esfnter a la entrada del
esfago. Evita la regurgitacin del contenido gstrico. Aunque con el inicio de
inconsciencia, este msculo pierde su tono y cualquier fluido del esfago puede
entrar a la orofaringe, aumentando el riesgo de aspiracin pulmonar. El reflejo
nauseoso es desencadenado al estimular la pared posterior de la faringe.

La laringe es esencialmente una vlvula protectora situada en la parte superior del

tracto respiratorio. En el adulto la laringe mide cerca de 5 a 7 cm (es ms corta en
las mujeres) y descansa opuesta a la cuarta, quinta y sexta vrtebras cervicales.
Adems de tener propiedades de esfnter, la laringe tambin contiene al rgano de
la fonacin las cuerdas vocales. La laringe se contina inferiormente con la parte
superior de la trquea y en su parte superior con la faringe. (9)

Si vamos ms interior nos encontramos con la trquea que nos comunicaran

finalmente con bronquios, bronquiolos y alveolos(8). La trquea En el adulto mide
aproximadamente 10 a 15 cm de longitud y 2.5 cm de dimetro. Se compone de
18 a 24 cartlagos, en forma de herradura, unidos anteriormente por tejido
fibroelstico y conectados posteriormente por un msculo liso (msculo

traqueal).La porcin posterior se le conoce como zona membranosa, estructura en

donde

frecuentemente

se

presentan

lesiones

iatrognicas

durante

la

instrumentacin de la va area.

Un arco artico prominente y ndulos linfticos bronquiales y paratraqueales

aumentados de tamao pueden causar compresin externa con estrechamiento y
desplazamiento de la trquea y de los bronquios principales. Esto puede interferir
con la adecuada colocacin de un tubo endotraqueal o endobronquial. (9)

5.3 TRAUMA ENCEFALO CRANEANO

El T.E.C. o traumatismo encfalo craneano es una definicin que agrupa todos los
traumatismos que por su intensidad comprometen la funcin y/o la anatoma de
las estructuras enceflicas (cerebro). Se trata en general de traumas de mediana y
alta energa y que potencialmente pueden provocar mortalidad y graves secuelas
neurolgicas (10).

Un trauma encfalo craneano, implica una serie de cambios fisiolgicos, que se

generan posteriores a un trauma, comprendiendo una diversidad de cuadros
clnicos y lesiones (10).

5.4 CLASIFICACIN DEL TRAUMA ENCFALO CRANEANO

TEC leve o menor: se define como la lesin cerrada o abierta aislada en la

cabeza que produce un puntaje en la escala de coma de Glasgow de 14 a 15
puntos (11).

Los pacientes con lesin cerebral traumtica leve por lo general tienen una Escala
de Coma de Glasgow en el momento de la evaluacin mdica de 14 a 15 y la

experiencia breve, si la prdida de la conciencia. Los sntomas tpicos incluyen

dolor de cabeza, confusin y amnesia. Despus de un perodo agudo, la mayora
de los pacientes con lesin cerebral traumtica leve pueden continuar teniendo
sntomas inespecficos como dolor de cabeza, mareos, ansiedad, dificultad para
concentrarse, depresin y el insomnio que dura desde unas pocas semanas hasta
un ao; Esto se conoce como el sndrome de

" pos conmocin (12).

TEC moderado: se define como lesin cerrada o abierta aislada en la cabeza que
produce un puntaje en la escala de coma Glasgow de 9 a 13 puntos, por lo
general experimentan un perodo de inconsciencia ms tiempo (12).

TEC severo: se define como lesin cerrada o abierta aislada en la cabeza que
produce un puntaje en la escala de coma de Glasgow de 8 o menor de 8.
Sintomatologa:

Concusin: alteracin en el estado mental que puede o no involucrar

perdida de la consciencia.

Amnesia

Confusin

Letargia

Verborragia

Excitacin

Cefalea

Vmitos

Convulsin

Vrtigo

Dficit motor

S. battler

Oto-rinorragia

Oto-rinorraquia

Fracturas

Ausencia de reflejos pupilares

Un trauma crneo enceflico, implicar una serie de cambios fisiolgicos, que se

generan posteriores a un trauma, comprendiendo una diversidad de cuadros
clnicos y lesiones, que servirn para una posible clasificacin, segn su severidad
siendo ms claramente una lesin en la cabeza con la presencia de al menos uno
de los siguientes elementos: alteraciones de conciencia, cambios neurolgicos,
sospecha o diagnstico de fractura de base de crneo (13).

El trauma crneo enceflico severo corresponde a un 34% de los pacientes, con

una mortalidad del 42 % siendo la causa de esta, la hipertensin endocraneana,
(12), en el momento del trauma se viven dos momento, lesiones primarias y
lesiones secundarias.

Lesiones primarias: son las lesiones producidas en el momento inicial del trauma
como lo son: las laceraciones fracturas, hemorragias, estas lesiones sern el inicio
o ms bien la antesala de las lesiones secundarias (14).

Lesiones secundarias: procesos lesivos que se generan tras una lesin primaria,
es all donde inician todos los procesos fisiopatolgicos que continuaran afectando
el encfalo, podr ocurrir das o semanas despus de la lesin, convirtindose en
el objetivo principal identificar las lesiones secundarias ms lesivas, como lo son
las hemorragias intracraneales, edema cerebral, hematomas. Generando un
aumento de la presin intracraneal (14) se deber tener cuidado con la herniacin
transtentorial.

Signos de Herniacin Transtentorial:

Dilatacin pupilar uni o bilateral
Asimetra en la reactividad pupilar
Postura motora anormal (descerebracin)

 Otros signos de deterioro neurolgico (14)

Se debe tener en cuenta que estos paciente tienen otras lesiones asociadas como
lo son fracturas, heridas y hemorragias externas, para clasificar un paciente como
un trauma crneo enceflico severo se deber evaluar primero la escala de coma
de Glasgow que deber ser evaluada lo antes posible ya que esta determinara la
gravedad del paciente, teniendo estos trauma una valoracin en la escala de coma
de Glasgow un rango de puntajes de entre 3/15 y 8/15. (12).

COMPLICACIONES: Las complicaciones ms comunes en el tec severo es la

herniacin trastentorial, edema cerebral, hematoma epidural, hipotensin, hipoxia
siendo el factor de mayor relevancia, ya que es el que ms afectaciones le general
al encfalo siendo esta la que primero o ms pronto deber corregirse,
convulsiones que es una complicacin a la hora de manejar una va area del
paciente con trauma crneo enceflico severo (14) las fracturad de la base del
crneo siempre debern ser evaluados ya que existe un alto riesgo de presentarse
por la cinemtica del trauma, para ello debern descartarse signos como, ojos de
mapache, battle, otorragia, otorraquia.

5.5 MANEJO PREHOSPITALARIO DEL TRAUMA ENCEFALOCRANEANO

Evaluacin: Se deber realizar un manejo minucioso de este trauma, empezando

desde una adecuada evaluacin hasta un adecuado trasporte de la vctima,
porque de la evaluacin dependern las intervenciones que se realicen en el
paciente, se deber iniciar evaluando la escena teniendo en cuenta aspectos
como la cinemtica del trauma, numero de lesionados implicados, condiciones de
la escena (si es segura o insegura), que recursos tengo para la atencin del
incidente, no se pretende meter en camisa de fuerza solo en estos aspectos, ya
que se cuenta con muchos ms, solo se mencionan los ms relevantes a la hora
de la atencin del incidente. (15)

En cuanto a la evaluacin de trauma encfalo craneano nos apoyamos en

diferentes escalas como o nemotecnias como lo son el ABCDE, y ya ms
orientadas a la evaluacin del sistema implicado en este caso el sistema
neurolgico estn, el AVDI y la escala de coma de Glasgow que son orientadas a
evaluar el deterioro neurolgico del paciente. el ABCDE nos habla ms de la
atencin inicial, la evaluacin primeria del paciente que consiste en (A)evaluar
posible obstruccin o no de la va area, probabilidad de lesin cervical, (B)la
ventilacin del paciente, que tan efectiva es su respiracin, (C) el compromiso
hemodinmico que tiene el paciente frente al trauma u otras afectacin que se le
complicaron por el trauma, (D) el dficit neurolgico que ser evaluado mediante
las escalas ya mencionadas y que se har ms nfasis ms adelante, (E) la
exploracin completa del paciente y evaluacin de otras lesiones, que pueden ser
menos severas pero que no podrn obviarse ya que pueden ser leales en el
deterioro progresivo del paciente que lo acompaen (15).

En cuanto al trauma crneo enceflico tenemos dos escalas de valoracin la

escala coma de Glasgow que consiste en evaluar tres aspectos clnicos del
paciente y son: la apertura ocular, la respuesta verbal, y la respuesta motora, que
sern evaluados simultneamente por el tecnlogo en atencin prehospitalaria,
pero que sern puntuados de manera distinta. El AVDI nos permite una rpida
evaluacin del estado de conciencia del paciente donde la letra A nos indica que el
paciente se encuentra alerta, correspondiente a la apertura ocular inmediata en el
paciente al yo darle una orden, la letra V corresponde a la respuesta verbal del
paciente cuando yo entablo una conversacin con l y le realizo un estmulo tctil,
la letra D corresponde a la respuesta que obtengo del paciente al realizarle un
estmulo doloroso, la letra I me indica que el paciente se encuentra inconsciente
aun realizando un estmulo doloroso (15).

Manejo: en cuanto al manejo debemos hacer lo posible por seguir una secuencia
de actuacin sin ser una camisa de fuerza, debemos empezar desde el arribo al

escena, para lo cual lo ms importante ser un anlisis rpido del escenario, en

qu condiciones ocurri el incidente o accidente, consecuentemente identificar la
cinemtica o indagar sobre esta. Despus de realizar un adecuado balizaje, e
identificar los riesgos para el personal de salud y dems, se proceder a la
atencin como tal del lesionado o los lesionados, es importante identificar en qu
condiciones se encontr la vctima, para proceder a la atencin; iniciaremos con la
evaluacin ya antes mencionada como una evaluacin primaria donde se
estratificaran las lesiones ms severas y se corregirn en orden de gravedad, se
colocara collar cervical, y frula o camilla espinal larga en caso de encontrarse o
sospechar lesin cervical, s continuara rpidamente con la evaluacin de va
area y en caso de: obstruccin, deterioro neurolgico con un puntaje inferior en la
escala de Glasgow menor a 8, se tenga evidencia de edema de va area, o se
pronostique una va area difcil; se deber corregir con una cnula de guedel o
dispositivos invasivos de va area, se continuara evaluando rapidamentela
presencia o no de pulso, la evaluacin rpida del estado neurolgico (evaluar
escala de Glasgow o AVDI) y una evaluacin rpida de las lesiones (16)
adyacentes que presenta el lesionado antes de ser movilizado, , claro est que si
se presentan condiciones de inseguridad, primara la extraccin del lesionado de
esa zona, antes que la evaluacin primaria. Despus de tener el paciente en la
ambulancia o en un lugar seguro, se proceder a realizar una evaluacin
secundaria, que incluir la toma de signos vitales y una inspeccin cefalocaudal
muy minuciosa de todas las lesiones que pudieran presentarse, y se tomaran
decisiones sobre los procedimientos o maniobras que se realizaran durante el
traslado al centro asistencial, como lo son en mayor importancia el manejo de la
va area invasiva y no invasiva que se debatir ms adelante (16).

5.6 ESCALA DE COMA DE GLASGOW

La escala de Glasgow, fue elaborada por Teasdale en 1974 para proporcionar un

mtodo simple y fiable de registro y monitorizacin del nivel de conciencia en
pacientes con traumatismo craneoenceflico (17).

Esta escala es utilizada a nivel de trauma en el ambiente prehospitalario para

evaluar su compromiso cerebral en los pacientes que sufren golpes severos.
Glasgow 13 a 15 leve, 9 a 12 moderado, menor o igual a 8 severo en este tipo de
tec se intuba.

Se evalan tres parmetros para obtener el puntaje y que tanto est

comprometido el paciente:
Respuesta motora
6 Obedece ordenes
5

Localiza el estmulo doloroso

Retira al estmulo doloroso

Movimientos decorticacin

Movimientos descerebracin

No responde

Respuesta verbal
5 Conversa con lenguaje orientado
4 Conversa con lenguaje desorientado
3 Emite palabras inapropiadas
2 Emite sonidos incomprensibles
1 No responde
Apertura ocular
4 Apertura ocular espontanea
3 Apertura ocular al llamado

2 Apertura ocular al estmulo doloroso

1 no responde (8)

5.7 MANEJO DE LA VA AREA EN EL TEC SEVERO

Para que sea exitoso el manejo de la va area en el ambiente prehospitalario es

importante que lo haga el personal entrenado, puesto que se pueden presentar
complicaciones de acuerdo al paciente que este siendo atendido, ya que puede
presentar problemas funcionales o anatmicos como traumatismos o inflamacin
de la va area.

La clave para un adecuado manejo, est en: asegurar y vigilar la va area de los
pacientes que se encuentran en situaciones de emergencias pues la fallas que se
ocasionen pueden deteriorar la vida del paciente en poco tiempo, (18) reconocer
una va area que amenaza la vida se basa en el reconocimiento de lesiones
maxilofaciales, lesiones de cuello, trauma larngeo y obstruccin de la va area
(19), Para poder reconocer el compromiso de la va area se debe revisar
continuamente su permeabilidad y la adecuada ventilacin (20)Medidas para
proveer oxgeno a alto flujo y evitar el riesgo de compromiso ventilatorio (tcnicas
de mantenimiento de la va area, va area definitiva, mtodos de ventilacin
suplementaria), medidas que disminuyan la obstruccin de la va area (traccin
mandibular y elevacin del mentn) y finalmente siempre se debe evaluar la va
area protegiendo simultneamente la columna cervical. (21)

Es entonces el estado del paciente y las enfermedades subyacentes, las medidas

que se utilizaran para valorar que tcnica se encuentra en pro de mejorar las
condiciones del paciente. Es conocido que el Gold estndar para el manejo de la
va area en urgencias sera la intubacin endotraqueal, pero ya que es un
procedimiento que requiere de mucha habilidad, tcnica y destreza solo es

permitido hacerlo en el centro de urgencias por los mdicos entrenados (18),a

pesar de la formacin que se les da al personal en atencin pre hospitalaria en la
tcnica para utilizar la intubacin traqueal, es de preferencia en este ambiente
utilizar medidas como mascaras larngeas puesto que segn el ltimo estudio
publicado por Thierbach (18) demostraron que la incidencia de los problemas en la
intubacin extrahospitalaria es mayor en comparacin con la realizada en un
ambiente intrahospitalario.

5.8 DISPOSITIVOS INVASIVOS Y NO INVASIVOS PARA VIA AEREA

El acceso no invasivo con el invasivo tiene una gran ventaja la cual no requiere
intervencin quirrgica, ya que el manejo no invasivo no conlleva complicaciones
traqueales y traumas en la va area, se pueden utilizan con rapidez y facilita su
manipulacin por parte del paciente, permite hablar y expectorar al paciente
durante la ventilacin (22).

No debemos realizar procedimientos en los pacientes a menos que seamos

capaces de manejar sus complicaciones, ya que de aqu depender el buen
pronstico del paciente. Se tienen diferentes dispositivos para manejar una va
area que sern elegidos de acuerdo a lo que nos demande el paciente:

Cnula nasal: es el mtodo ms sencillo de utilizar pero solo nos administra bajos
flujos de oxgeno, ya que si se administra a ms de 6 litros por minuto ser
perjudicial para la va area produciendo resequedad de mucosas y en algunos
casos lacerando la va area, nos podr bridar una FIO2 de hasta el 40%.

Mascara simple: usualmente es de plstico y tiene unos orificios que permite la

entrada libre del aire del ambiente se debe utilizar a flujos de oxigeno mayores a 5
litros por minutos nos brinda una FIO2 de hasta 60 %.

Mascara Venturi: es un dispositivo por el cual puedo graduar la cantidad de FIO2

que deseo administrar cambiando los adaptadores Venturi, que de identifican de
distinto color y vara de acuerdo a la constriccin ya que se utiliza el efecto Venturi
(aceleracin, succin y mezcla).

Mascara de no Reinhalacin: es igual a la mscara simple pero contiene una

vlvula unidireccional con una bolsa de reserva que evita que el aire espirado
retorne a la bolsa es til para una FIO2 mayor del 50 % hasta casi un 100%.

Dispositivo BVM: es utilizado para administrar una ventilacin con presin

positiva, contiene una mscara, una bolsa y vlvula que permite el flujo de aire.

Cnula oro farngea: es utilizada para permeabilizar la va area permitiendo un

flujo constante de aire atreves de esta.

Mascara larngea: es el dispositivo de va area ms seguro y fiable en el mbito

prehospitalario, ya que no atraviesa la glotis y genera un sello en la parte superior
de esta siendo un dispositivo invasivo pero con menos riesgo de causar
lesiones (23).

Tubo orotraqueal: Un tubo endotraqueal (ET) es un tubo plstico, hueco

colocado en la trquea a travs de la boca. El cual se conecta a un ventilador para
generar oxgeno (24)

Para el manejo de la va area en pacientes con tec severo menor o igual a ocho y
se toma la decisin de intubar es importante destacar un elemento el cual nos
ayudara con el tubo orotraqueal:

Laringoscopio: Un laringoscopio es un dispositivo compuesto por dos partes: un

mango estndar, que contiene las bateras (en buen estado) y en algunos casos la
fuente de luz, y una hoja que puede ser recta (Miller, Wisconsin) o curva
(Macintosh, McCoy). El cual no permite observar adecuadamente la va area
para una intubacin fcil (25)

4.9 MANEJO AVANZADO DE LA VIA AREA

la va area se convierte en la piedra angular a la hora de manejar el paciente poli

traumatizado, y como es de gran importancia tambin nos presenta grandes
dificultades, por lo cual se deber estar entrenado si se pretende manejar una via
area avanzada, porque en muchos casos nuestros pacientes no bastara con
colocar solo una cnula de guedel y brindar una ventilacin con presin positiva, si
no que nos obligara a realizar procedimientos ms minuciosos como lo son: la
secuencia de intubacin rpida(SIR) en caso de que se deban recorrer grandes
distancias y se cuente con el tiempo necesario, ya que en nuestro medio no
contamos con este para la llegada al centro hospitalario, de acuerdo a su estado
clnico donde no se utilizar la SIR, si no que se realizara la intubacin inmediata o
se instalar un dispositivo supraglotico, como lo es la ms conocida mascara
larngea (26) .

la intubacin inmediata estar indicada para aquellos pacientes que se encuentren

en coma o en un Glasgow igual a 3/15, donde se deber evaluar rpidamente el
numero del tubo orotraqueal. Que para adultos hombres ser de 7.5 mm y para
mujeres de 7.0 mm, siempre se deber tener un tubo orotraqueal de un calibre
inferior y uno de un calibre mayor. Se deber realizar una laringoscopia previa que
ser la que me mostrara por donde introducir el tubo, el cual deber introducirse 3
veces en centmetros lo que es su calibre, se insuflara el neumo taponador y se
retirar el laringoscopio, se proceder a conectar en el tubo el dispositivo BVM y

se brindara una ventilacin con presin positiva, siempre se deber tener en

cuenta que cuando se realicen estos procedimientos ser de suma importancia,
contar con un aspirador de secreciones y las sondas de aspirar (26). Existirn al
igual que unas indicaciones unas contraindicaciones, complicaciones y beneficios.

Las indicaciones son: la necesidad de un aislamiento completo de la va area por

riesgo de bronco aspiracin, trauma crneo enceflico con una Glasgow menos de
8, fallo respiratorio.

Las contraindicaciones: si bien no se presentan contraindicaciones absolutas la

nica seria que exista una falta de entrenamiento terico practico, que el paciente
presente signos evidentes de fractura de base de crneo ya que introducir el tubo
orotraqueal en la escena podr generar complicaciones que `posiblemente no
tengan correccin alguna en la escena.

Complicaciones: estas se presentan aun cuando se practica por personal

experimentado y con una prctica diaria: neumotrax causado por barotrauma,
intubacin esofgica que no se identificada, dficit neurolgico por una lesin
cervical oculta y aumento de la presin intracraneal, edema de va area que la
convertir en una va area difcil, bradicardia severa por estimulacin vagal. En
muchos casos la complicacin ms importante ser la no intubacin, debido al
edema de la va area, para lo cual se deber recurrir a una mscara larngea
que ser el dispositivo de va area despus del tubo orotraqueal que mejor nos
va a ventilar al lesionado, y que a comparacin del tubo orotraqueal, la nica
desventaja que nos brinda es que no nos realiza un aislamiento completo de la va
area, por lo cual el riesgo de bronco aspiracin seguira latente, y deberemos
estar acompaado de un aspirador de secreciones y unas sondas de
aspiracin. (27).

Beneficios: se evitara la insuflacin gstrica y se disminuir la regurgitacin de

alimentos, se disminuir la hipoxia, la acidosis respiratoria, en algunos casos se
podr administrar medicamentos. (26)

6. CONCLUSION

Con la ayuda de la atencin prehospitalaria se est dando un adecuado

soporte a los pacientes que lo requieran antes de hacer un traslado al
centro hospitalario. Con la temprana deteccin de los signos y sntomas del
trauma encfalo craneano y de a acuerdo a su clasificacin, tomar las
medidas adecuadas segn los protocolos estandarizados para el manejo de
los pacientes se podr aumentar la sobrevida del paciente. Finalmente, es
relevante resaltar la importancia de hacer un buen manejo de la va area
con el equipo y entrenamiento adecuado siempre en busca del beneficio del
paciente.

No siempre el mtodo ms invasivo para el manejo de la via area ser el

ms benfico para el paciente, ya que este ser el de mayor
complicaciones, y solo se realizara si conozco absolutamente las
indicaciones contraindicaciones, beneficios y complicaciones , que me
presenta el procedimiento, ya que l desde que se presentan las
complicaciones la sobrevida del paciente ira disminuyendo.

Si no se cuenta con el entrenamiento, confianza, y las distancias a recorrer

no son largas no se debera realizar un procedimiento invasivo, como lo es
la intubacin orotraqueal, se buscara alternativas ya que esto ira en
beneficio del paciente, disminuyendo la iatrogenia que en estos casos es
igual a mortalidad.

Es importante destacar la escala de coma de Glasgow en el ambiente

prehospitalario ya que gracias a esta evaluacin se toman rpidamente

decisiones importantes para el manejo de la va area de los pacientes con

un gran compromiso del estado de conciencia; el cual nos va a ayudar para
disminuir la mortalidad en los pacientes.

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