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ISSN: 0214-7823
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Consejo General de Colegios Oficiales de
Psiclogos
Espaa
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La combinacin de las nuevas habilidades del terapeuta basadas en la bsqueda de la mejor evidencia cientfica y la capacidad para evaluar y jerarquizar la
evidencia disponible integrndola con la propia experiencia o juicio profesional para as poder ofrecer al paciente las mejores alternativas de curacin constituyen
los objetivos ms importantes del rea conocida como
Medicina Basada en la Evidencia (MBE) (Sackett, Rosenberg, Gray y Richardson, 1996; Sackett, Richardson,
Rosenberg y Haynes, 1997) cuyos inicios se sitan en la
dcada de los ochenta en la Universidad de McMaster
de Canad. El concepto no es nuevo pero s su estructuracin como metodologa fundamentada en la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia
cientfica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado del paciente (Sackett y cols., 1996). En algunas
ocasiones se han comparado los principios de esta
orientacin con el instrumento que permite al profesional
aprender a separar el grano de la paja dado el alud de
informacin que actualmente se publica.
Uno de los grupos de investigacin ms destacado
dentro del mbito de la Medicina Basada en la Evidencia es el dirigido por David L. Sackett de la Universidad
de Oxford en Inglaterra cuyo trabajo constituye una parte esencial del servicio de salud de su pas. En 1992
Sackett y sus colaboradores publicaron en la revista JAMA (Evidence-Based Medicine Working Group, 1992) el
artculo fundacional de la Medicina Basada en la Evidencia (en ocasiones se considera un nuevo paradigma,
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en otras una metodologa de trabajo) proponiendo un
cambio en la prctica de tomar decisiones sobre el diagnstico, el pronstico y la intervencin mdica combinando la mejor evidencia emprica disponible
procedente de la investigacin junto con el juicio clnico.
El concepto se ha generalizado y se aplica al rea de
la salud en sus mltiples acepciones. Por ejemplo se habla de la practica clnica basada en la evidencia (Evidence Based Clinical Practice), se relaciona con la salud
mental (Evidence Based Mental Health), con la atencin
sanitaria vinculada a todos los profesionales y servicios
que puedan estar implicados ( Evidence Based
Healthcare) o con la prctica del profesional dedicado al
rea de la salud que debe tomar decisiones clnicas ante
un paciente concreto, utilizando la mejor evidencia y
considerando tambin las preferencias, situaciones y caractersticas del paciente (Evidence Based Practice). Adems diferentes disciplinas de la medicina han
desarrollado su propia rea basada en la evidencia como la Psiquiatra, la Pediatra, la Odontologa, la Dermatologa, la Cardiologa, la Oncologa, la Anatoma
Patolgica, la Ciruga o la Medicina Forense, centrndose adems en problemas concretos como la hipertensin,
la depresin, la esquizofrenia o la enfermedad de Alzheimer. El rea de la Enfermera tambin ha desarrollado los principios de la bsqueda de las mejores pruebas.
La Psicologa no es ajena a las necesidades que trata
de cubrir la orientacin de la Medicina Basada en la
Evidencia. Tambin la Psicologa tiene la necesidad de
disponer de herramientas fiables de comunicar informacin que se apoyen en datos empricos contrastados
(Chambless y Hollon, 1998) que junto con el juicio del
experto faciliten y aseguren el desarrollo y aplicacin de
diagnsticos e intervenciones validos, mejorando la toma
de decisiones ante los problemas clnicos.
Mejorar la calidad de la intervencin, formar profesionales clnicos que comprendan y empleen la metodologa de investigacin y que sean crticos capaces de
discriminar en la informacin cientfica a la que tienen
acceso aquello que se ajusta a la verdad, que por supuesto es cambiante, y que sepan sistematizar y organizar la informacin que diariamente se produce en el
mundo son tambin objetivos de lo que podemos denominar Psicologa Basada en la Evidencia. La verdad absoluta nunca se puede alcanzar por la evidencia
cientfica y por ello siempre va acompaada de un grado razonable de incertidumbre que debe ser diferenciada de la pura ignorancia. Conviene anotar que la
traduccin que se realiza generalmente de evidence como evidencia no es la ms adecuada ya que sus significados son diferentes en cada idioma. En espaol la
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plo Bergin en 1967 estimaba en 36 el nmero de sistemas de psicoterapia disponibles. Posteriormente Herink
(1980) recoge ms de 250 y Kazdin (1986) menciona
casi 400, aplicables en principio para las aproximadamente trescientas categoras de diagnstico que aparecen en el DSM-IV (American Psychiatric Association,
1994). Ni todas las terapias tienen el mismo predicamento ni el mismo soporte emprico ni la misma validacin cientfica. Ante tal diversidad de aproximaciones y
teniendo en cuenta que la evidencia acumulada (Beutler,
Williams, Wakefie y Entwistle, 1995) indica que la mayora de las teoras no tienen pruebas cientficas de sus
efectos, slo cabe una postura, elegir aquel tratamiento
psicolgico que est respaldado por pruebas cientficas
con apoyo emprico y, ante igualdad de condiciones, seleccionar el ms breve (Labrador, Echebura y Becoa,
2000).
Buscar, recoger y sintetizar la informacin publicada es
un proceso dirigido a obtener la mejor evidencia posible
sobre cmo tratar lo ms eficaz y eficientemente posible
el problema psicolgico detectado. Y para ello, lo primero que hace falta es definir muy concreta y operativamente el problema con todas sus circunstancias
relevantes, dado que en muchos casos los factores relacionados con la eficacia de los tratamientos pueden ser
relativamente amplios.
Por lo tanto, una vez definido el interrogante clnico
que el profesional debe solucionar se inicia el proceso
de bsqueda de informacin orientado al hallazgo de
las mejores pruebas relacionadas con la necesidad de
conocimiento que debe satisfacer el psiclogo.
Los profesionales aplicados suelen tener dificultades en
localizar la informacin relevante y en analizar e interpretar los resultados de los estudios (Dar, Serlin y Omer,
1994; Fras, Pascual y Garca, 2002). Adems, los resultados contradictorios obtenidos por diversos estudios sobre un mismo problema obligan a que el psiclogo est
capacitado para seleccionar qu lee y cmo interpreta lo
que lee. Si a ello se aade que la informacin disponible
suele ser tan inmensa que el profesional se puede perder
entre pginas y pginas de artculos y de direcciones de
pginas webs, entonces la necesidad de maximizar la calidad del criterio de bsqueda se hace patente.
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sobre la eficacia de los tratamientos psicolgicos (metodologa experimental), la investigacin centrada en la
efectividad, realizada bsicamente por clnicos aplicados, se caracteriza por tener mayor validez externa pero
generalmente con menos control experimental dado que
utiliza la metodologa cuasi-experimental sin asignacin
aleatoria a los grupos, dificultando la validez de las inferencias realizadas sobre las diferencias encontradas entre los grupos de tratamiento (Clarke, 1995; Nathan,
Stuart y Dolan, 2000). En este tipo de estudios el control
de posibles variables extraas mediante el diseo de la
investigacin otorga calidad a los resultados encontrados (Shadish, Cook y Campbell, 2002).
En definitiva, tanto los estudios de eficacia como los de
efectividad se centran en el impacto que una determinada intervencin tiene sobre un grupo de sujetos. En los
estudios de eficacia se especifican unas condiciones estructuradas de la intervencin, con asignacin aleatoria
de los sujetos al grupo de tratamiento o de comparacin
y se busca la mejora de la sintomatologa mientras que
en los estudios sobre la efectividad la terapia se lleva a
cabo sin una duracin fija y suelen ser pacientes con
mltiples problemas que adems son los que eligen al terapeuta (lo importante en estos casos es lograr el funcionamiento general del paciente y no tanto la reduccin de
los sntomas especficos, Seligman, 1995). Ambos tipos
de investigacin deberan complementarse permitiendo
consolidar la validez del efecto del tratamiento psicolgico (Kazdin, 2001). Se necesitan datos vlidos pero que
tambin sean tiles.
El mbito de las ciencias de la salud ya dispone de fuentes
de informacin basada en pruebas como la Colaboracin
Cochrane (http://cochrane.de), con un Centro Cochrane
Iberoamericano (http://www.cochrane.es/Castellano/), el
Centro para la Salud Mental Basada en la Evidencia de la
Universidad de Oxford (http://www.cebm.net/) o la Unidad de Investigacin sobre Salud de la Universidad de McMaster (http://hiru.hirunet.mcmaster.ca/) donde se ofrecen
revisiones sistemticas que peridicamente son actualizadas
y cuando este tipo de estudios no est disponible entonces
se proporcionan revisiones de la evidencia ms fiable derivada de otras fuentes.
El campo de la Psicologa necesita de estructuras y procedimientos que validen la calidad de las pruebas aportadas, permitiendo trasladar los resultados de la
investigacin al profesional aplicado lo que implica generar la evidencia, resumirla, difundirla y aplicarla. En
el ao 2000 se desarroll la Colaboracin Campbell
(http://campbell.gse.upenn.edu), en honor de Donald
Campbell, dedicada especficamente a la produccin de
revisiones sistemticas (sobre los efectos) dentro de las
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calidad metodolgica, aportando las mejores pruebas
del efecto del tratamiento. Sin embargo no siempre es
posible disear investigaciones con metodologa experimental provocando el control estadstico de los datos o
la factorizacin de variables contaminadoras para garantizar la calidad de los resultados aportados con diseos cuasi-experimentales.
Un aspecto especialmente importante para el psiclogo
clnico reside en comprobar que el impacto del tratamiento realmente se produce con sus pacientes. Por lo
tanto, los estudios de efectividad obtenidos en contextos
clnicos son bsicos para asegurar el cambio dentro de
un escenario clnico, apoyando la validez externa.
Si desde el campo de la medicina el grupo de trabajo
de Sackett ha elaborado unos criterios de evaluacin de
la calidad de las pruebas aportadas (evidencia) por los
estudios con cinco niveles que oscila desde los ensayos
aleatorizados (nivel I) hasta las opiniones basadas en
experiencias clnicas, estudios descriptivos o informes de
comits de expertos (nivel V), pasando por los ensayos
clnicos controlados sin aleatorizacin (nivel II), los estudios de cohorte y los estudios de casos y controles (nivel
III) y las series de casos clnicos comparadas en el tiempo (nivel IV), la Canadian Psychological Association
(Hunsley, Dobson, Johnston y Mikail, 1999) y la American Psychological Association han diseado criterios para identificar las terapias psicolgicas que tienen
evidencia emprica siempre y cuando hayan demostrado
su eficacia en estudios experimentales con asignacin
aleatoria de los sujetos al grupo de tratamiento o de
comparacin o se hayan realizado al menos nueve estudios con diseos experimentales de sujeto nico.
El grupo de trabajo de la Divisin 12 de Psicologa Clnica de la American Psychological Association (Chambless, Baker, Baucom, Beutler y cols., 1998) proporciona
unos criterios de la validez emprica de los estudios teniendo en cuenta la calidad y el rigor del mtodo de investigacin utilizado en la investigacin (vase Tabla 1).
Un anlisis de los criterios formulados por la Divisin
12 del APA al definir los tratamientos validados empricamente permite concluir que el mayor grado de validez
corresponde por lo tanto a los estudios realizados con
una metodologa experimental definidos como ensayos
clnicos aleatorizados o estudios de eficacia con al menos dos grupos, el propiamente experimental o de tratamiento y otro grupo de comparacin ya sea el
tratamiento farmacolgico, el placebo u otro tipo de intervencin.
La Sociedad Espaola de Psicologa Clnica y de la Salud (SEPYS) ha elaborado un documento con el objetivo
de divulgar qu son los tratamientos psicolgicos y de
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El ejercicio de la Psicologa Basada en las Pruebas tiene la ventaja no slo de ponderar el efecto de los tratamientos o intervenciones sino tambin de descartar
rpidamente informacin sesgada y acceder a informacin vlida en muy poco tiempo gracias especialmente a
las revisiones sistemticas y los trabajos de meta-anlisis. La bsqueda sistemtica de la informacin y la lectura crtica de los informes de investigacin, valorando su
calidad metodolgica antes de aplicar sus conclusiones
forman la columna que gua el proceso de la Psicologa
Basada en Pruebas. Como se puede observar, su fundamento no es demasiado diferente de lo que habitualmente debe realizar el profesional. Se trata de estructurar la
bsqueda de las pruebas o de la informacin, orientando la lectura hacia literatura de mejor calidad, optimizando el tiempo disponible y aumentando la
probabilidad de intervenciones efectivas para los pacientes. En este punto hay que resaltar la labor de formacin continua del Colegio Oficial de Psiclogos.
Tambin conviene destacar la especial relevancia de la
labor de los editores de nuestras revistas cientfica. La
Psicologa y en concreto la Psicologa Clnica necesita
generar pruebas, resumirlas, difundirlas y aplicarlas. Al
final de todo el proceso de investigacin llega la publicacin y el filtro de la poltica de las revistas debe provocar que la evidencia aportada por los estudios sea
vlida, evitando sesgos metodolgicos que atentan contra el progreso del conocimiento psicolgico. Adems,
en estos momentos necesitamos de un nuevo movimiento
editorial cuyo objetivo sea resumir y difundir las pruebas
vlidas encontradas, promoviendo la elaboracin de revisiones sistemticas y estudios de meta-anlisis.
Como ltima reflexin que debe ser abordada con detenimiento en otro momento cabe plantearse quin vigila a los vigilantes? O en otros trminos, qu calidad
tienen las polticas editoriales y qu tipo de valoracin y
seguimiento de la calidad de los trabajos presentados a
publicacin se realiza. No debemos olvidar que son el
cuerpo de conocimiento sobre el que se nutre el profesional y forman la base de nuestras pruebas.
Nota: las direcciones de Internet estaban activas el 10
de Mayo de 2003
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