LA OBESIDAD

DANIELA MOLINA RODRIGUEZ 520913235

MONICA MARCELA CASTILLO MOLINA 520821496
RICARDO ESTEBAN MONTOYA HERRERA 520913149
IVN DARO ZIGA ESPITIA 520911339

ENFERMEDADES DE MANEJO AMBULATORIO

JUAN CARLOS VELASQUEZ MD.

UNIVERSIDAD DE CALDAS
FACULTAD DE CIENCIAS PARA LA SALUD
PROGRAMA DE MEDICINA
MANIZALES
2011

LA OBESIDAD

Definicin y medicin
La obesidad es un estado de exceso de tejido adiposo, aplicado a un aumento de
peso corporal. Aunque no necesariamente esta definicin aplica para todos los
casos ya que muchas personas sin exceso de grasa pero con gran cantidad de
tejido muscular puede sufrir de sobrepeso segn los parmetros establecidos. Por
lo cual se usa el mtodo de el ndice de Masa Corporal (IMC=Kg/m 2) para
establecer o no obesidad. Otras formas de cuantificar obesidad son antropometra,
densitometria, tomografa computarizada, o la resonancia magntica.
CLASIFICACIN DE SOBREPESO Y OBESIDAD SEGN IMC
Peso insuficiente

18.5

Normal

18.5-24.9

Sobrepeso

25-29.9

Obesidad I
Obesidad II

30-34.9
35-39.9

Obesidad III

40

Regulacin fisiolgica del balance energtico

La regulacin del peso depende de factores endocrinos y nerviosos que a la vez
actan sobre la ingesta y consumo de energa, sin embargo la regulacin del
equilibrio energtico no es sencillo por el simple recuento de caloras en relacin
con las actividades.
Las alteraciones en el pero ya sea por exceso o privacin de los alimentos induce
a cambios fisiolgicos encaminados a oponerse a esas perturbaciones es decir
con la prdida de peso los deseos de comer aumentan y el gasto de energa
disminuye, contrario a lo que sucede con la ganancia adicional de peso el apetito
disminuye y el gasto de energa; pero por la alta prevalencia de obesidad nos
atrevemos a afirmar que este ultimo mecanismo compensador fracasa.
La leptina producida en los adipocitos acta sobre el hipotlamo en los circuitos del
apetito, y la funcin neuroendocrina.
El centro del apetito se halla en el hipotlamo donde se reciben: aferencias
vagales procedentes de las vsceras, seales hormonales Leptina, insulina,
cortisol, pptidos intestinales como la colecistocinina que enva sus mensajes a
travs del nervio neumogstrico, los metabolitos como la glucosa, pueden influir en
el apetito.

Parece que los factores psicolgicos y culturales tambin participan en la

expresin final del apetito. Salvo en sndromes poco frecuentes en los que
intervienen la leptina, su receptor y el sistema de la melanocortina.

Los adipocitos y el tejido adiposo

El tejido adiposo est formado por clulas adiposas que almacenan lpidos y un
componente estromtico/vascular en el que residen los preadipocitos. El aumento
de la masa adiposa se debe al incremento en el nmero y el tamao de los
adipocitos por deposito de lpidos. El proceso mediante el cual el preadipocito se
transforma en adipocito requiere de un conjunto de pasos de diferenciacin en los
que intervienen factores de transcripcin especficos, uno de los mas importante es
el receptor activado por el proliferador de los peroxisomas gamma, un receptor
nuclear que se une a los frmacos del grupo de las tiazoladinedionas
sensibilizantes a la insulina utilizados en el tratamiento de la diabetes tipo 2.
Los adipocitos son tambin clulas endocrinas que liberan mltiples molculas de
forma regular, entre ellas la hormona reguladora del balance de energa, la leptina,
el factor de necrosis tumoral
alfa, factores del complemento, productos
protrombticos, como el inhibidor del activador del plasmingeno I, y un
componente del sistema regulador de la presin arterial, el angiotensingeno.
La adiponectina (o ACRP30) intensifica la sensibilidad a la insulina y la oxidacin
de lpidos, en tanto que la resistina puede inducir resistencia a dicha hormona
pancretica. Esos factores y otros no identificados intervienen en la homeostasia
de lpidos, la sensibilidad a la insulina, el control de la tensin arterial y la
coagulacin, y posiblemente contribuyen a los fenmenos anormales vinculados
con la obesidad.

ETIOLOGA DE LA OBESIDAD
Apenas se estn realizando investigaciones sobre las vas moleculares que
regulan el balance de energa, las causas de la obesidad siguen siendo
desconocidas, aunque en cierta medida la fisiopatologa de la obesidad parece ser
muy sencilla: un exceso crnico de consumo de nutrientes en relacin con el gasto
de energa
Funcin de los genes y del ambiente
La heredabilidad del peso corporal es similar a la propia estatura. Pero se ha
observado que la herencia no es mendeliana por lo que aun no se ha establecido
completamente el papel de los genes en el desarrollo de la obesidad, por lo tanto
no es claro saber en donde inicia la intervencin de los factores ambientales.
En gemelos idnticos es comn encontrar que guardan una mas relacin directa
en su IMC as se cren juntos o separados que los gemelos dicigoticos, parece ser
que los factores genticos influyen tanto en la ingesta de energa como en su
consumo.
De tal manera se concluye que la carga gentica asociada a factores ambientales
como formas de alimentacin especfica y la disponibilidad de nutrientes conllevan
al desarrollo o no de obesidad
En los nios existe cierto grado de correlacin entre el sobrepeso y el tiempo que
destinan a ver la televisin que resulta ser mayor que el que dedican a realizar
actividades fsicas. Las dietas ricas en grasas y en carbohidratos simples pueden
favorecer la obesidad.
Sndromes genticos especficos

La leptina es un pptido sintetizado y secretado por las clulas adiposas, producto

del gen ob, cuya liberacin es directamente proporcional con el nivel de reservas
en los adipocitos, acta en el hipotlamo, a niveles altos genera disminucin de la
ingestin de alimentos y aumento del gasto energtico
Gen

Producto del Gen

LepR(ob)

Leptina, una hormona derivada de Su mutacin impide que la

la grasa
leptina libere seales de
saciedad; el encfalo percibe
inanicin
Receptor de la leptina
Su mutacin impide que la
leptina libere seales de
saciedad; el encfalo percibe
inanicin
Proopiomelanocortina,
un La mutacin impide la sntesis
precursor de varias hormonas y de hormona estimuladora de los
neuropptidos
melanocitos (MSH), una seal
de saciedad
Receptor de tipo 4 de la MSH
la mutacin impide recibir la
seal de saciedad en la MSH
Pptido
similar
Agouti,
un La sobreexpresin inhibe la
neuropptido que se expresa en el seal a travs de MC4R
hipotlamo
Convertasa 1 de prohormona, una La mutacin impide la sntesis
enzima procesadora
de
neuropptido,
probablemente de MSH
Carboxipeptidasa E, una enzima La mutacin impide la sntesis
procesadora
de
neuropptido,
probablemente de MSH
Tub, una protena hipotalmica de Disfuncin
hipotalmica,
funcin desconocida
obesidad de aparicin tarda
TrKB, un receptor de neurotropina
Hiperfagia debida a un defecto
hipotalmico no caracterizado

LepR(db)

POMC

MC4R
AgRP

PC-1

Fat

Tub
TrKB

Mecanismo de la Obesidad

Se presentan sndromes complejos asociados a un patrn de obesidad, sin

hallazgos concretos pero que servirn en un futuro para dilucidar con mayor
claridad el fenmeno de obesidad y sus alteraciones etiolgicas existentes.
Otros sndromes como el Sndrome de Cushing, hipotiroidismo e insulinoma estn
muy bien vinculados con la obesidad; en los pacientes con S. de Cushing solo
basta con que presenten obesidad central, hipertensin e intolerancia a la glucosa

para pensar en el diagnostico, ya que la obesidad incrementa la produccin de

cortisol, pero las concentraciones sanguneas y urinarias son normales.
El hipotiroidismo cursa con una especie de obesidad asociada principalmente con
el mixedema, el cual se puede descartar con la medicin de los niveles de la
hormona tiroidea (TSH, T3 y T4).
El insulinoma va a generar un estado de hiperinsulinemia que a su vez va a llevar
a un estado de hipoglucemia, para evitar estos sntomas el paciente incrementa la
ingesta de alimentos, incentivando el almacenamiento de energa en forma de
grasa; por otro lado cualquier alteracin de los sistemas hipotalmicos que
controlan la sensacin de saciedad, hambre y gasto metablico pueden llevar a un
estado de obesidad.

Caractersticas
Hereditaria
De la estatura
De la obesidad

Prader-Willi

Sndrome
Ahlstrom

LaurenceMoon-Bield
Espordica;
2/3 Autonomica
tienen defecto.
recesiva
Baja
Normal, a veces
baja
Generalizada,
Generalizada de
moderada
o comienzo
intensa,
precoz, 1-2 aos
cominezo:
1-3
aos

Autonomica
recesiva
Normal, a veces
baja
Troncal,
cominezo
precoz, 2-5 aos

Cohen

ca

Probablemente
Au
autonimica recesiva re
Baja o alta
No

Troncal, mitad de la Tr
infancia, 5 aos

Craneofacial

Extremidades

Funcin
reproductora

Otras

Retraso mental

Dimetro bifrontal
estrecho,
ojos
almendrados,
estrabismo, boca
en forma de V,
paladar ojival
Manos y pies
pequeos,
hipotona
Hipogonadismo
primario

Hipoplasia
de
esmalte,
Hiperfagia, habla
nasal
Leve a moderado

Sin
caracteristicas
distintivas

Sin
caracteristicas
distintivas

Polidactilia

Sin
anormalidades

Hipogonadismo
primario

Puente nasal alto,

paladar ojival, boca
abierta,
surco
nasolabial corto

Ac
pu
pla
oji

Hipotona, manos y Po
pies extrechos
sin
va
Hipogonadismo
Funcin
gonadal Hi
en varones, No normal
o se
en mujeres
hipogonadismo
hipogonadotrofico
Pabellones
auriculares
displasicos, retraso
de la pubertad
Inteligencia
Leve
Lig
normal

PATOGENIA DE LA OBESIDAD
La obesidad puede estar directamente asociada al incremento de la ingesta de
alimentos lo que significa un aumento en el aporte calrico y as tambin puede
estar relacionada con la disminucin del consumo de ese exceso de aporte
calrico; por las dificultades que existen para la medicin y el anlisis adecuado en
cuanto al metabolismo, ha aumentado el inters por el trmino Punto de ajuste
del peso corporal, fundada en fisiologa, asociada a un sistema de sensores a nivel
del tejido graso, que indicaran su cantidad de depsito y un receptor en
hipotlamo denominado adipostato.
En situaciones en la que las reservas grasas son abundantes aumenta la seal
generada por el adipostato y el hipotlamo disminuye el hambre e incrementa el
gasto energtico.
Si la obesidad est asociada al incremento o no de la ingesta de alimentos es una
situacin relativa si sabemos que el gasto energtico aumenta directamente con la
obesidad, pero hay otras personas que tienen una predisposicin a la obesidad y
no necesariamente se deba a que hubo un aumento del consumo calrico.
ndice de gasto energtico
La gran diversidad en los ndices de gasto energtico, el cual es mayor en los
obesos que en los delgados, situacin que puede variar; pudiendo estar
relacionado con la mutacin del receptor 3 humano (asociado a un mayor riesgo
de obesidad o a la insulinorresistencia), tambin esa alteracin del equilibrio
energtico est influenciado por UCP-2 y UCP-3, homlogos del la protena de
desacoplamiento del tejido adiposo pardo BAT y tambin por la termognesis de la
actividad sin ejercicio.
La leptina en la obesidad convencional
Las personas obsesas incrementan sus niveles de leptina pero al no tener ni
mutaciones en su sntesis ni en s receptor lo que se da es un fenmeno de
resistencia funcional a la leptina, mecanismo aun no dilucidado por completo
CONSECUENCIAS PATOLGICAS DE LA OBESIDAD
Es claro para todos que la obesidad tiene fuertes repercusiones en la salud, con un
amiento del riesgo de morir por situacin principalmente cardiovascular, dentro de
las afecciones ms frecuentes encontramos:

Resistencia a la insulina y la DM tipo 2: dos situaciones muy ligadas a la

obesidad; mecanismo dado por varias situaciones como la regulacin a la baja
de los receptores de insulina por los estados de hiperinsulinemia, el incremento
de los cidos grasos libres alteran la accin de la insulina, los lpidos
intracelulares y la alteracin de la expresin de pptidos como la adiponectina.
Trastornos de la reproduccin: el hipogonadismo masculino asociado a
niveles bajos de testosterona y globulina ligadora de hormonas sexuales SHBG
y con niveles de estrgenos (conversin de andrgenos suprerrenales en el
tejido adiposo) incrementados; en las mujeres esta asociado con alteraciones
menstruales, sndrome de ovario poliqustico, principalmente en mujeres con

obesidad en mitad superior del cuerpo, con disminucin de la SHBG, aumento

de andrgenos.
Enfermedad cardiovascular: ya que se genera un perfil lipidico atergeno,
incremento de los LDL, VLDL y triglicridos, con disminucin de las HDL y de
adiponectina.
Neumopata: asociado a disminucin de la distensibilidad torcica, disminucin
de la capacidad residual funcional, puede presentarse apnea hpnica
obstructiva y el sndrome de hipoventilacin por obesidad (poca respuesta de la
respiracin hipxica e hipercpnica).
Clculos biliares: en la obesidad hay mayor secrecin biliar de colesterol con
mayor probabilidad de formar clculos de colesterol.
Cncer: en los hombre hay mayor predisposicin a cncer de esfago, colon,
recto, pncreas, hgado y prstata, en mujeres mayor mortalidad por cncer de
vescula biliar, conductos biliares, mamas, endometrio, crvix, y ovario.
Enfermedades seas, articulares y cutneas: mayor incidencia de artrosis
asociado al trauma continua por el mayor peso corporal y la alineacin
incorrecta, mayor presencia de gota en pacientes obesos; acantosis nigricans
por resistencia a la insulina.

Evaluacin y Tratamiento de la Obesidad

Con base en estadsticas de la organizacin Mundial de la Salud, el sobrepeso y la
obesidad pronto sustituirn a problemas ms tradicionales de Salud Pblica, por
ejemplo la desnutricin y las enfermedades infecciosas, como los factores que
contribuyen de manera ms significativa a la prdida de salud. Hay un nmero
cada vez mayor de nios y adolescentes obesos, lo cual denota que las tendencias
actuales se aceleraran con el paso del tiempo. Con la obesidad se aumenta el
riesgo de sufrir hipertensin, diabetes mellitus, dislipidemia, artropatas
degenerativas y algunos cnceres. Por tal motivo es muy importante que el medico
identifique, evale y trate a estos pacientes.
Evaluacin:
El mdico, tras identificar obesidad en los pacientes, tiene la funcin de brindar
orientacin intensiva e intervenciones en modo de vida en los mismos para obtener
prdida sostenida de peso en ellos. Hablamos entonces de cinco etapas
principales para evaluar la obesidad: 1) interrogatorio centrado en la obesidad, 2)
Exploracin fsica para conocer el grado y tipo de ella, 3) Identificar problemas
coexistentes, 4) Nivel de buena condicin fsica, y 5) Disposicin de la persona
para aceptar y practicar cambios en su modo de vida.
1) Interrogatorio centrado en la obesidad: Formular las siguientes preguntas:
a) Qu factores contribuyen a la obesidad del paciente?
La mayor parte de los casos de obesidad se atribuyen a caractersticas
conductuales que modifican los perfiles de alimentacin y actividad fsica, pero en
el interrogatorio se pueden identificar causas secundarias que obligan a una
evaluacin ms detenida, como por ejemplo el sndrome de ovario poliqustico, el
hipotiroidismo, el sndrome de Cushing y la enfermedad hipotalmica. Pensar

adems en frmacos que incrementen la grasa corporal, como por ejemplo los
antidiabticos, (insulina, sulfonilureas, tiazolidinedionas),hormonas esteroideas,
psicotrpicos, estabilizadores del nimo, antidepresivos (Tricicliclos, inhibidores de
monoaminooxidasa) y antiepilpticos (valproato, gabapentina, carbamazepina). Es
importante reconocer que los antagonistas de calcio y los AINES pueden ocasionar
edema perifrico pero no incrementa la cantidad de grasa corporal.
Con ello, adems de identificar factores de contribuyen a la gnesis de la
obesidad, estamos identificando los comportamientos a los que se orientar el
tratamiento.
b) En qu forma la obesidad afecta la salud del individuo?, c) Cul es el nivel de
riesgo del sujeto?
ndice de Masa Corporal y circunferencia abdominal:
de (Para evaluar el grado de obesidad se necesita
de: el peso, la talla y la circunferencia
abdominal). Este se calcula a partir del peso
(kg/talla2) y sirve para clasificar el estado
ponderal (estimacin de la grasa corporal) y el
riesgo de enfermedades.
Aumenta
El exceso de grasa abdominal, evaluado por la
medicin de la circunferencia abdominal o
Grande
cociente cintura cadera guarda un vnculo
independiente con un mayor peligro de
Muy grande
Mellitus
y
de
enfermedades
Extraordinariame Diabetes
cardiovasculares.
La
medicin
de
la
nte grande
circunferencia mencionada puede indicarnos
indirectamente la cantidad de tejido adiposo en vsceras y debe realizarse en el
plano horizontal por encima de la cresta iliaca. Valores con mayor peligro de
enfermedades, en hombres: >90 yen mujeres: >80.
Clase
de
Obesidad
Peso
deficiente
Peso normal
Sobrepeso
Obesidad
tipo I
Obesidad
tipo II
Obesidad
Extrema

Riesgo
enfermedad

Cuadros patolgicos que coexisten con la obesidad: su evaluacin debe basarse

en sntomas iniciales, factores de riesgo y sospecha por parte del mdico. Es
importante realizar a todos los sujetos un grupo de pruebas analticas, que midan
los lpidos (niveles de lpidos totales: colesterol LDL, colesterol HDL y triglicridos)
y glicemia, desde la primera entrevista, junto con medicin de la presin arterial.
Sntomas o enfermedades que guardan una relacin directa o indirecta con la
obesidad:
Aparato Cardiovascular: Hipertensin, insuficiencia cardiaca congestiva,
Corpulmonale, vrices, embolia pulmonar, arteriopata coronaria.
Sistema Endocrino: Sndrome metablico, Diabetes Mellitus, dislipidemia,
sndrome de ovario poliqustico.
Aparato locomotor: Hiperuricemia y gota, inmovilidad, osteoartrosis (rodillas
y caderas), lumbalgia, sndrome del tnel carpiano.
Esfera Psicolgica: Depresin, baja autoestima, perturbaciones de la
imagen corporal, estigmatizacin social.

Integumentos: Estras gravdicas, hiperpigmentacin de piernas por estasis,

linfedema, celulitis, acantosis nigricans.
Aparato respiratorio: Disnea, apnea obstructiva del sueo, Sndrome de
hipoventilacin, asma.
Vas gastrointestinales: enfermedad por reflujo gastroesofgico, hepatopata
grasa no alcohlica, colelitiasis, hernias, cncer de colon.
Vas genitourinarias: incontinencia por esfuerzo, glomerulopata por
obesidad, cncer de cuello uterino, complicaciones del embarazo.
Sistema nervioso: Accidente cerebrovascular, hipertensin intracraneal
idioptica.

d) Cules son los objetivos y expectativas del paciente?

Buena condicin fsica: elemento de prediccin importante de mortalidad de todas
las causas independientemente del IMC y la composicin corporal. El ejercicio es
adems uno de los elementos de la estrategia teraputica.
e) La persona est motivada para comenzar un programa de control y
conservacin del peso?
Evaluacin de la aceptacin del paciente para practicar cambios: Es muy
importante tener en cuenta que iniciar cambios en el modo de vida de un paciente
obeso o con sobrepeso puede generar frustraciones por parte del mismo llegando
incluso a entorpecer futuros intentos de adelgazamiento. La evaluacin incluye
motivacin y apoyo del paciente, determinar su estado psiquitrico, hechos
estresantes, disponibilidad, etc. Entonces hay que determinar si existe resistencia
o por el contrario, deseo de cambio por parte de la persona. Mtodo til para
evaluar la buena disposicin: se le pide al individuo que cuantifique su nivel de
inters y confianza en una escala de cero a 10, en que el cero seala que no es
tan importante y el 10 indica gran confianza de perder peso.
f) Qu tipo de ayuda necesita el paciente?
Objetivo del tratamiento de obesidad: principalmente mejorar los cuadros
coexistentes provenientes de la obesidad y aminorar el peligro de que surjan en el
futuro. Las modalidades para tratar a la persona afectada dependern de su
estado de riesgo, sus expectativas y determinando con qu recursos se cuenta.
Inicialmente se opta por modificaciones en el modo de vid pero tambin puede
incluir farmacoterapia o ciruga, segn el riesgo sealado en el IMC. Un objetivo
realista es la perdida ponderal inicial de 10%, en un periodo de seis meses.
Cambios en el modo de vida: Identificar costumbres alimentarias, actividad,
fsica y modificacin conductual. Los pacientes deben aprender cmo y
cundo conseguir energa (dieta), la forma en que como se gasta y cules
son los momentos propicios para hacerlo, y el modo de aplicar lo aprendido
en sus actividades diarias (Terapia conductual).
Dieta como terapia: objetivo primario disminuir el consumo global de
caloras llegando entonces a disminuir de 0.5 a 1 Kg de peso por semana
(es decir, la disminucin del consumo de 500 a 1000 Kcal/da, en
comparacin con el consumo habitual de la persona). Tener en cuenta

sugerencias como: el consumo de porciones ms pequeas (una de las

estrategias ms difciles), comer frutas y verduras, comer ms cereales
integrales, restringir alimentos fritos y otras grasas, (aportes de grasas
totales 20 a 35% de las caloras diarias y el de grasas saturadas menos de
10% de dichas caloras), ingerir agua sola, disminuir la cantidad de sodio. El
tratamiento es individualizado. Concepto de densidad energtica: Nmero
de caloras (energa) que contiene un alimento por unidad de peso. La
adicin de agua o fibra vegetal al alimento disminuye la densidad
energtica al incrementar el peso sin modificar el contenido calrico. Entre
los ejemplos de alimentos con poca densidad energtica estn las sopas,
las frutas, las verduras, la avena y aquellos con gran densidad son: quesos,
yema de huevo, papas fritas. Se ha demostrado que la inclusin de
alimentos con poca densidad energtica controla el hambre y hace que
disminuya el ingreso calrico.
Actividad Fsica como terapia
El ejercicio acompaado de modificaciones alimentarias constituye la estrategia
conductual ms eficaz para tratar la obesidad. El aspecto mas benfico es la
conservacin del peso perdido. Se recomienda como mnimo 30 minutos de
ejercicio fsico diario de moderada intensidad, todos los das de la semana. Resulta
til aumentar la actividad fsica durante las actividades de rutina como caminar,
subir escaleras, realizar labores hogareas y participar en actividades de
distraccin, viajes. El monitoreo con un podmetro sirve de gua para caracterizar
el nivel fsico de actividad diaria que puede resultar mas eficaz que programas de
ejercicio estructurados. Para que la perdida ponderal persista se puede requerir
hasta 300 minutos/semana de ejercicio; por lo tanto para no asustar al paciente la
prctica debe ser paulatinamente.
TERAPIA CONDUCTUAL
Incluyen tcnica de auto vigilancia como el usar diario, pesarse y medir el alimento
y la actividad. Control del estrs y estmulos, apoyo social, solucin de problemas y
reestructuracin cognitiva. El individuo debe llevar un registro del cambio
conductual previsto para analizar su evolucin medica.

FARMACOTERAPIA
Conveniente en sujetos con IMC >30 kg / m2 o IMC de 27 k/m2 con enfermedades
consecuencia de la obesidad y en quienes ha fallado dietoterapia y actividad fsica.
Debe existir un buen grado del paciente para mejorar la perdida ponderal total.
Los objetivos posibles de la famacoterapia estn divididos en: suprimir el apetito,
mediante la actuacin en sistema nervioso central y disminuir la absorcin de
macro nutrientes selectivos, como grasas en vas gastrointestinales.
Anorxicos con accin en S.N.C.
Se encargan de modificar la saciedad y tambin el hambre, que desencadenan el
consumo de alimentos. Actan en las regiones ventromedial y lateral del
hipotlamo en el sistema nervioso central. El efecto nace de la intensificacin de la
neurotransmisin de noradrenalina, serotonina y en menor grado, dopamina.
Los
agentes
clsicos
simpaticomimticos
adrenrgicos
(benzftamina,
fendimetrazina, dietilpropion, mazindol y fentermina) actan estimulando la
liberacin de noadrenalina o inhibiendo su recaptacin.
Diferente acta la sibutramina que inhibe la recaptacin de serotonina y
noradrenalina; es el nico anorxico aprobado por la FDA para uso a largo plazo.
Las reacciones adversas mas frecuentes son cefalea, xerostoma, insomnio y
estreimiento. Se debe hacer un control permanente y valoracin a los 30 das
para detectar aumentos en la presin arterial o taquicardia que pueden obligar a
suspender el tratamiento. Dosis de entre 10-15mg /da aumentando la presin
arterial sistlica entre 2 4 mmHg. Est contraindicada en hipertensin no
controlada, insuficiencia cardiaca congestiva, arteriopatia coronaria sintomtica,
arritmias o el antecedente de accidentes vasculares cerebrales. Se ha observado
que el peso corporal aumento cuando se suspende el medicamento.
Medicamentos de accion periferica
El orlistat derivado hidrogenado sinttico de un inhibidor de la lipasa, es un
inhibidor potente de lipasas pancreticas, gstrica y de carboxilester y de
fosfolipasa A2, necesarias para la hidrlisis de las grasas de alimento en cidos
grasos y monoacilgliceroles. En dosis teraputicas de 120 mg tres veces al dia,
bloquea la digestin y la absorcin de 30% aproximadamente de la grasa de los
alimentos. Cuando se interrumpe el uso la grasa fecal se regulariza en trmino de
48 a 72 horas.
La absorcin en tracto gastrointestinal es mnima (menos de 1%) y no tiene
reacciones adversas sistmicas, la tolerancia depende de la malabsorcin de las
grasas de la alimentacin y el paso de ellas por las heces. Se han sealado
efectos adversos en vas gastrointestinales en etapas primarias del tratamiento
como: meteorismo con expulsin de excremento, urgencia para defecar,
esteatorrea y aumento de la defecacin. Se aconseja el uso de suplemento
vitamnicos para evitar posibles deficiencias de Vitaminas liposolubles D, E y el
caroteno beta.

EL SISTEMA DE ENDOCANABINOIDES
Se ha dicho que los receptores de canabinoides y sus ligandos endgenos
intervienen en diversas funciones fisiolgicas que incluyen alimentacin,
modulacin del dolor, comportamiento emocional y metabolismo perifrico de
lpidos. Se han identificado dos Endocanabinoides que son la anandamina y el 2araquidonilglicrido. Tambin se han identificado receptores de canabinoides: CB1
(que abunda en el encfalo) y CB2 (presente en clulas que intervienen en la
inmunidad). El sistema de endocanabinoides enceflicos controla la ingesta de
alimentos, al reforzar la motivacin para identificar y consumir aquellos con alto
valor estimulante y regular acciones de otros mediadores del apetito.
El rimonabant, primer antagonista selectivo del receptor CB1 canabinoide. En
modelos animales dicho medicamento antagoniza el efecto anorexgeno del THC y
suprime el apetito si se administra solo. Algunos grandes ensayos prospectivos,
controlados y aleatorizados han demostrado la eficacia del rimonabant para la
prdida ponderal. Con dosis de 20 mg las personas perdieron 6.5 kg en promedio
en comparacin con 1.5 kg, correspondiente al placebo, a los 12 meses. Se
observaron mejoras concomitantes en la circunferencia abdominal y en los
factores de riesgo cardiovasculares. Los efectos adversos sealados con mayor
frecuencia incluyeron depresin, ansiedad y nusea. La FDA an no aprueba dicho
medicamento.
CIRUGA
Es una opcin en personas con obesidad patolgica (IMC > 40 kg/m2) o individuos
con obesidad moderada (IMC > 35 kg/m2) con un problema medico grave. Las
operaciones se dividen en dos categoras: restrictivas y restrictivas con
malabsorcin. El primer tipo limita la cantidad de alimento que puede retener el
estomago y lentifica el vaciamiento desde tal vscera. La gastropata con
colocacin de banda vertical es el prototipo esta categora porque en estudios a
largo plazo se ha demostrado poca eficacia, y ha sido sustituida por la colocacin
de una banda de silicona ajustable en el estomago a travs de un laparoscopia. La
banda tiene un dimetro ajustable por su conexin con un depsito implantado
debajo de la piel. La inyeccin o extraccin de solucin salina en dicho reservorio
tensa o afloja el dimetro interno de la banda y cambia el tamao de la abertura
gstrica.

Los mtodos triples de derivacin por restriccin-malabsorcin combinan los

elementos de restriccin gstrica y malabsorcin selectiva; comprenden la
derivacin gstrica en Y de Roux; la derivacin biliopancretica y la de tipo
biliopancretica con exclusin duodenal. La primera es el mtodo de derivacin
ms practicado y aceptado; puede realizarse a travs de una incisin abierta o por
laparoscopia.
Estudios observacionales sugieren que la ciruga baritrica es el mtodo de
perdida ponderal ms eficaz para personas con obesidad extraordinaria y grave.
Con tales mtodos se suele obtener una prdida total promedio de 30 35% del
peso, que se mantiene en un 60% de los pacientes a cinco aos. La mortalidad
operatoria por ciruga baritrica suele ser menor de 1%, pero vara con cada
tcnica, la edad del enfermo y cuadros patolgicos coexistentes, as como la
experiencia del personal quirrgico. Las complicaciones ms frecuentes incluyen
estenosis del estoma o lceras marginales (en 5 a 15% de los pacientes) que
muestran desde el comienzo nusea y vmito duraderos despus de consumo de
alimentos o la imposibilidad de progresar en su dieta hasta recibir alimentos
slidos. Se tratan en forma tpica mediante dilatacin endoscpica con baln y
terapia de supresin acida, respectivamente los mtodos con restriccinmalabsorcin agravan el peligro de deficiencias de micronutrientes como vitamina
B, hierro, cido flico, calcio y vitamina D. Las personas a quienes se practican los
mtodos combinados necesitan durante toda su vida el complemento de los
micronutrientes referidos.