La radiografa de trax con vistas en decbito se realiza si existe la sospecha

de derrame pleural loculado, pero la ultrasonografa ha reemplazado en gran

medida el uso de radiografas en decbito. El ultrasonido de trax puede
utilizarse para evaluar el tamao del derrame, la naturaleza del derrame ya
sea flujo libre o loculado, y para marcar el sitio apropiado para el muestro del
derrame paraneumnico. Aunque no es ampliamente utilizado para este
propsito, el ultrasonido tambin puede evaluar la presencia de una
condensacin. Lichtenstein y sus colegas compararon el diagnstico de
condensacin alveolar mediante tomografa computarizada (TC) y ultrasonido,
y encontraron que la condensacin alveolar fue diagnosticada usando
ultrasonido con una sensibilidad del 90% y una especificidad del 98%
[Lichtenstein et al. 2004]. De los 65 casos de consolidacin visto en la TC, el
ultrasonido fue positivo en 59. Adems, el ultrasonido puede detectar microabscesos.
La TC raramente es usada para diagnosticar NAC, pero es ms sensible que
una radiografa de trax. En un estudio de 47 pacientes con sospecha de NAC,
una TC de alta resolucin result ser ms precisa que la radiografa de trax en
el diagnstico de NAC [Syrjala et al. 1998]. Una TC puede proporcionar
informacin detallada sobre una neumona no-resolutiva o podra ayudar a los
pacientes gravemente enfermos. Puede ayudar a diagnosticar un tumor o
cuerpo extrao en un paciente con sospecha de neumona postobstructiva. Una
TC tambin puede proporcionar informacin detallada acerca de cavitaciones y
derrames, pero no es utilizada como modalidad primaria dado su costo y los
efectos de la exposicin a la radiacin.
Las pruebas microbiolgicas.
La radiografa y los exmenes de sangre rutinarios no son sensibles ni lo
suficientemente especficos para ayudar a tomar decisiones respecto a la
terapia en un paciente individual. Sin embargo, un recuento de glbulos
blancos (WBC) puede ser til si es muy bajo, sugiriendo neutropenia, que
puede ser un signo de neumona grave, o puede plantear la sospecha de
patgenos especficos, si el paciente se sabe que es inmunosuprimido.
Las pruebas microbiolgicas no son completamente confiables en la
identificacin de la etiologa de la neumona, y en el 40-70% de los casos de
neumona, la etiologa nunca es determinada [Restrepo et al. 2010; Dambrava
et al. 2008; Archivo et al. 1998]. Algunos autores han sugerido que debido a
que los antibiticos empricos funcionan bien, el aislamiento de un patgeno
bacteriano en el cultivo de esputo no es til y realizarlo no excluye la presencia
de una co-infeccin con un patgeno atpico. En un estudio, los autores
llegaron a la conclusin de que las investigaciones sobre la etiologa de la NAC
no coste-efectivas [Theerthakarai et al. 2001]. En la mayora, los resultados de
las pruebas microbiolgicas estn disponibles despus de que se han tomado

las decisiones teraputicas. El impacto de las pruebas de diagnstico en el NAC

es incierto. Varios estudios han sugerido que el establecimiento de un
diagnstico etiolgico puede no afectar el resultado. En un estudio, el manejo
de la NAC con terapia emprica se compar con el enfoque patgeno-dirigido.
En ese estudio, incluso con pruebas exhaustivas, casi el 40% de los 262
pacientes no tena etiologa establecida. Aunque el tratamiento patgenodirigido no tuvo un impacto global en la mortalidad o en la duracin de la
estancia, esto realmente condujo a menos a eventos adversos comparado a la
terapia emprica, y tambin se acompa de una disminucin de la mortalidad
de los pacientes ingresados en UCI. En los pacientes con NAC grave, las
pruebas de diagnstico pueden ser valiosas para guiar las modificaciones de la
terapia con antibiticos, ms que afectar en la eleccin de la terapia inicial
[Van der Eerden et al. 2005].
El examen de tincin Gram de esputo est ampliamente disponible, pero su
valor es controvertido. Puede, en conjunto con el cultivo de esputo, ayudar a
identificar ciertos patgenos (por ejemplo, S. pneumoniae, S. aureus y
bacterias Gram-negativas) por su aspecto caracterstico. Para ser adecuada
para el cultivo, una muestra de esputo debe tener > 25 neutrfilos y < 10
clulas epiteliales escamosas por campo de bajo poder. La precisin de la
tincin de Gram depende en gran medida de la calidad de la muestra y el
observador. Antibiticos anteriores tambin disminuyen el rendimiento del
Gram y el cultivo.
Un meta-anlisis de varios estudios publicados (1966- 1993) que compararon la
tincin de Gram con los resultados del cultivo mostraron que la sensibilidad de
la tincin de Gram en la neumona neumoccica oscila entre el 15% y el 100%,
y su especificidad oscila desde 11 hasta 100% [Reed et al. 1996]. Sin embargo,
la sensibilidad y la especificidad era alta cuando infectlogos o especialistas
pulmonares interpretaron la prueba, y fue usada una definicin de ms de 10
organismos por campo de inmersin en aceite. Varios otros estudios evaluaron
la utilidad de la tincin de Gram para detectar S. pneumoniae y reportaron una
sensibilidad del 57- 70% y una especificidad del 79- 100% [Musher et al. 2004;
Roso'n et al. 2000; Lehtomaki et al.1988].
En el estudio de Roson y colaboradores, en 533 pacientes hospitalizados con
NAC, la sensibilidad de la tincin de Gram para el diagnstico de la neumona
neumoccica bacterimica fue del 34% y la especificidad fue del 100%, pero la
tincin Gram de esputo constatando cocobacilos Gram-negativo fue altamente
especfico (99%) para neumona por H. influenzae [Roso'n et al. 2000]. Sin
embargo, un tercio de todos los pacientes fueron incapaces de dar una
muestra de esputo, mientras que otro tercio tuvo una muestra de mala calidad.
El esputo tambin se ha considerado como una herramienta de diagnstico de
bajo rendimiento, debido a la imposibilidad de obtener una muestra de la
mayora de los pacientes, por los retrasos en el procesamiento de las muestras

en los entornos de atencin primaria, el bajo rendimiento diagnstico, y un

impacto mnimo en las decisiones teraputicas [Ewig et al. 2002].
Las pautas de las Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Amrica y
Sociedad Torcica americana (IDSA / ATS) sugieren que las pruebas de
diagnstico ms agresivas slo se deben realizar en el subgrupo de pacientes
con: una enfermedad ms grave (por ejemplo, ingresados en la UCI, en los que
el diagnstico del microorganismo causal es muy incierto, y en los que el
resultado puede depender de la terapia antimicrobiana ptima), en los
pacientes con enfermedad pulmonar estructural o con derrame pleural
[Mandell et al. 2007]. Las pruebas de diagnstico de rutina en pacientes
ambulatorios no es recomendable, pero puede ser til ya sea para
implicaciones epidemiolgicas o cuando el tratamiento ser modificado tal
como en un brote de influenza (con tincin Gram y cultivo, buscando cocos
grampositivos en racimos y Staphylococcus aureus resistente a la meticilina
MRSA, respectivamente), en enfermedad causada por agentes de
bioterrorismo, en infeccin por Legionella spp., en la infeccin por MRSA
adquirida en la comunidad, en infeccin por M. tuberculosis o infeccin por
hongos endmicos.
Cultivo de sangre y otros cultivos.
La bacteriemia neumoccica se asocia con aumento de la mortalidad [GarcaVidal et al. 2008], pero la mayora de los estudios han demostrado que la tasa
de hemocultivos falsos positivos es alta y estos resultados falsos positivos
pueden aumentar los costos, prolongar la estancia en el hospital, y aumentar el
uso de antibiticos de amplio espectro [Corbo et al. 2004; Chalasani et al.
1995]. No hay ningn beneficio comprobado en la bsqueda de hemocultivos
positivos. En un estudio prospectivo de 760 pacientes con NAC, un cambio en
su tratamiento antibitico basado en los cultivos de sangre puede haber
mejorado el resultado clnico en slo tres casos (0,4%) [Campbell et al. 2003].
Debido al bajo rendimiento y el beneficio clnico menor, las guas IDSA / ATS
recomiendan hemocultivos slo en NAC grave. Ciertos pacientes de alto riesgo,
incluyendo aquellos con neutropenia secundaria a neumona, asplenia,
deficiencias de complemento o enfermedades crnicas del hgado, deben tener
hemocultivos.
En un estudio Falguera y colegas encontraron que la presencia de enfermedad
crnica del hgado, dolor pleural, taquicardia, taquipnea, hipotensin sistlica,
y la ausencia de tratamiento antibitico previo fueron predictores de
bacteriemia en un anlisis multivariante [Falguera et al. 2009b]. Llegaron a la
conclusin de que los cultivos de sangre deben ser realizados en pacientes con
la coexistencia de dos o ms de estos factores predictivos, porque tienen un
riesgo importante de bacteriemia. Estos resultados confirman los datos
anteriores de Metersky y sus colegas, que mostraron que la bacteriemia fue

ms frecuente en pacientes sin tratamiento antibitico reciente, pero con

enfermedad heptica, y cuando alteraciones de signos vitales (es decir, la
presin arterial sistlica, la temperatura, la frecuencia cardaca) y de
laboratorio (natremia, nitrgeno de urea en sangre [BUN], y WBC) estuvieron
presentes [Metersky et al. 2004].
Las pruebas diagnsticas para determinar la etiologa tiene un valor limitado, y
nunca debe retrasar la administracin de la terapia antimicrobiana, porque el
retraso en el tratamiento aumenta la mortalidad [Meehan et al. 1997]. En
pacientes con riesgo de P. aeruginosa y otros patgenos Gram-negativos, la
tincin Gram y el cultivo de esputo pueden ayudar a excluir la necesidad de
cobertura emprica.
La toracocentesis diagnstica debe ser realizada en todos los derrames
paraneumnicos y el fluido debe ser enviado para el conteo de sus clulas,
diferencial, pH, tincin de Gram y cultivo. A pesar de que el rendimiento es
bajo, la tincin de Gram y cultivo del aspirado de los derrames paraneumnicos
puede tener impacto tanto en la eleccin del antibitico como en el manejo de
decisiones [Mandell et al. 2007].
La broncoscopa para la obtencin de una muestra no ha demostrado ser mejor
en la deteccin de agentes patgenos comunes, sin embargo, puede ser til en
pacientes con NAC grave y en aquellos con sospecha de infecciones por
Pneumocystis jiroveci y en los pacientes con infeccin por Mycobacterium
tuberculosis.
Las pruebas de laboratorio para detectar la infeccin por M. pneumoniae
incluyen: cultivo, serologa y PCR. Los anticuerpos IgM e IgG se elevan en
muchos casos, pero la respuesta a menudo se retrasa, por lo que la utilidad de
estas pruebas para la deteccin temprana es limitada, y su especificidad puede
ser baja.
Ensayos de deteccin de antgeno urinario.
Estn disponibles dos pruebas para detectar antgenos en orina, el de
antgenos del neumococo y antgenos de cierto Legionella spp., y pueden
detectar el antgeno incluso despus del inicio de la terapia antibitica
adecuada. El antgeno urinario de Legionella es muy especfico y sensible para
los casos confirmados mediante cultivo de la enfermedad por de L.
pneumophila, serogrupo 1. En un estudio llevado a cabo por Helbig y sus
colegas, el antgeno urinario tuvo una sensibilidad de ms del 80% en la
infeccin por Legionella con cultivo positivo del paciente [Helbig et al. 2003].
Sin embargo, el ensayo de antgeno en orina slo detecta L. pneumophila
(serogrupo 1), pero este organismo representa aproximadamente el 80% de los
casos espordicos de la enfermedad del legionario. El ms caro, PCR de
Legionella, detecta todos los serotipos. El uso de antgeno urinario de

Legionella para guiar opciones de terapia en NAC puede dar lugar a un curso
ms complicado de la enfermedad. Falguera y sus colegas asignaron al azar
177 pacientes con neumona con un ndice de gravedad de neumona (PSI)
clase IV y V, para que recibieran tratamiento emprico o tratamiento especfico
basado en los resultados del antgeno urinario de Legionella y neumococo
[Falguera et al. 2010]. Los pacientes que recibieron tratamiento especfico
tuvieron mayor tasa de recada clnica (12% frente a 3%, p <0,04), sin
beneficio en el resultado clnico o econmico.
La prueba de deteccin de antgenos urinarios del neumococo es tambin
bastante sensible y especfica (80% y> 90%). En un estudio prospectivo de 269
pacientes con NAC y sin patgeno identificado, se detect el antgeno urinario
pneumoniae S. en 69 (27,5%) de los pacientes [Gutirrez et al. 2003].
La deteccin de antgeno por inmunoensayo enzimtico directo realizado en las
secreciones respiratorias est ampliamente disponible para diagnsticos de
influenza A y RSV, y es muy til tanto teraputicamente, como para los
procedimientos de aislamiento.
Puntuacin pronstica.
La neumona severa tiene una alta mortalidad, por lo que un paso clave en el
manejo de la neumona es evaluar la gravedad de la enfermedad y decidir
dnde tratar al paciente. Hay varias reglas de prediccin clnica que se utilizan
para determinar el riesgo de mortalidad [Lim et al. 2003; Fine et al. 1997], y los
que tienen un alto riesgo de muerte son admitidos a la UCI, mientras que los
pacientes con riesgo moderado se pueden manejar en piso. Los estudios han
demostrado que el retraso en el tratamiento o retraso en el ingreso en la UCI
conduce a una alta mortalidad [Restrepo et al. 2010].
Herramientas de prediccin clnica validadas pueden ayudar a los mdicos de
atencin aguda definir mejor el sitio de atencin, pero debido a su naturaleza
complicada estn infrautilizadas en la prctica clnica [Aujesky et al. 2009].
Las reglas de prediccin mltiple son el criterio de la IDSA / ATS para NAC
grave; y el PSI, el CURB-65 britnico, el SMART-COP de Australia, y el CURXO-80
espaol, estn tambin disponibles. Estas reglas de prediccin varan
ampliamente en la facilidad de uso, necesidades de recursos, la precisin, la
sensibilidad, la especificidad y el valor predictivo positivo y negativo.
Ninguno de los sistemas de puntuacin son ideales, pero las dos principales
herramientas de evaluacin de la gravedad son el PSI y el puntaje CURB y su
modificacin (CURB-65). En 1997, Fine y sus colegas desarrollaron el PSI de una
base de datos de 14.199 pacientes con NAC hospitalizados en 78 hospitales, y
luego usaron una base de datos de Medicare por separado de 38,039 pacientes
para validar la PSI [Fine et al. 1997]. Tambin fue validado en el estudio PORT

de neumona, cohorte de 2.287 adultos. Su objetivo era identificar a los

pacientes de bajo riesgo que podran ser dados de alta a casa con seguridad y
recibir tratamiento ambulatorio.
El PSI se basa en 20 factores que se evalan en el momento de la presentacin
clnica e incluyen tres caractersticas demogrficas (por ejemplo, edad, sexo,
residencia y asilo de ancianos), cinco enfermedades coexistentes (es decir,
enfermedad neoplsica activa, insuficiencia cardaca congestiva, enfermedad
cerebrovascular, enfermedad renal, y la enfermedad heptica), cinco hallazgos
de la exploracin fsica (es decir, la frecuencia del pulso, la frecuencia
respiratoria, la presin arterial sistlica, la temperatura, y de estado mental),
seis mediciones de laboratorio (es decir, urea, glucosa, los niveles de
hematocrito y de sodio; la presin parcial de oxgeno arterial ; y el pH arterial),
y uno hallazgo radiogrfico (es decir, derrame pleural). En el estudio original,
los pacientes se agruparon en cinco clases de riesgo para mortalidad a 30 das
en base a puntuaciones de la PSI: tres con un bajo riesgo de mortalidad a 30
das (clase I = 0.1 - 0,4%; clase II = 0.6 0.7%, y clase III = 0.9 - 2,8%), un
cuarto con un riesgo incrementado (4 - 10%), y un quinto con un alto riesgo
(27%). Fine y sus colegas recomendaron que todos los pacientes de la clase I y
muchos pacientes de la clase II y III fueran candidatos para terapia
ambulatoria, lo que podra dar lugar a importantes ahorros de costes, mientras
que los pacientes de clase IV y V, asociados a una alta mortalidad, deberan ser
manejados en el hospital [Fine et al . 1997]. La puntuacin de la PSI es
limitada, debido al impacto de la edad sobre la puntuacin, y la posibilidad de
subestimar la gravedad de la enfermedad en las poblaciones ms jvenes,
mientras que la sobreestimacin de la gravedad en una poblacin de edad
avanzada y en pacientes con comorbilidades [Ewig et al. 2004]. Adems, el PSI
es una medida del riesgo de mortalidad, no de gravedad de la neumona.
Otra score, que es una forma modificada de la regla de la Sociedad Britnica
Torcica, el CURB-65, tiene la ventaja de ser fcil de calcular y fcil de usar. La
puntuacin CURB-65 fue desarrollada en un estudio prospectivo de 1.068
pacientes con NAC, tomados desde tres pases, Reino Unido, Nueva Zelanda y
los Pases Bajos. CURB-65 es un acrnimo basado en una puntuacin de seis
puntos (rango 0 - 5) Que le da un punto a cada uno para: confusin; urea > 7
mmol / l; frecuencia respiratoria 30 / min; presin arterial baja (presin
arterial sistlica < 90 mmHg o una presin arterial diastlica de 60 mmHg); y
65 aos de edad o ms. En las cohortes de derivacin y de validacin, la
mortalidad a los 30 das entre los pacientes con 0, 1, o 2 factores fue de 0,7%,
2,1%, y 9,2% en comparacin con el 14,5%, 40% y 57%, en pacientes con 3, 4
o 5 factores [Lim et al. 2003]. Mientras el CURB-65 es fcil de calcular, ste
carece de una evaluacin formal de los signos vitales y el nivel de oxgeno, un
inconveniente importante a la luz de la importancia de la evaluacin de la
oxigenacin de inmediato a la llegada al departamento de emergencia (ED)
[Blot et al. 2007]. Otro inconveniente de cualquier puntuacin de gravedad de

la neumona es que slo mide la gravedad en el momento de ingreso en el

hospital, y por lo general las mediciones seriadas de gravedad de la
enfermedad son necesarias para tomar decisiones.
Una versin ms simple del CURB-65, omitiendo la urea en sangre, por lo que
la decisin puede ser hecha solamente con los datos clnicos sin la necesidad
de los datos de laboratorio, mostr que la CRB-65 fue igual de efectiva que
CURB-65 y PSI para predecir la mortalidad a 30 das [Capelastegui et al. 2006].
Sin embargo, otro estudio mostr que CRB-65 subestim el riesgo de
mortalidad [Bauer et al. 2006]. Chalmers y colegas proporcionaron datos de
una poblacin grande Mostrando en el que la puntuacin CRB-65 se puede
simplificar an ms mediante la omisin de la presin arterial diastlica
[Chalmers et al. 2008a].
Varios estudios han comparado el PSI con el CURB-65. Capelastegui y sus
colegas encontraron, en una gran cohorte espaol de un solo centro, una
equivalencia de las predicciones hechas por el PSI, CURB-65 y CRB-65
[Capelastegui et al. 2006]. Sin embargo, este estudio mostr que el score
CURB-65 tuvo un rendimiento ligeramente inferior en la prediccin de ingreso
en la UCI y de muerte, probablemente debido a que se puede haber dado
demasiado peso a la influencia de la edad. En otro estudio, Aujeszky y sus
colegas compararon PSI, CURB-65, y CURB para predecir la mortalidad a 30
das en 3181 pacientes con NAC y concluy que PSI tena mayor sensibilidad y
mayor valor predictivo negativo para la mortalidad que CURB y CURB-65
[Aujesky et al . 2005]. El rea bajo la curva ROC (receiver operating
characteristic curve) fue mayor para el PSI (0,81) que para el CURB (0,73) o el
CURB-65 (0,76) (p <0,001) [Aujesky et al. 2005].
Un enfoque similar ha sido desarrollado por la Sociedad Respiratoria Japonesa,
el sistema de puntuacin A-DROP, que evala: edad; (masculino 70 aos,
mujeres 75 aos) deshidratacin (BUN 210 mg /l); insuficiencia respiratoria
(SaO2 90% o PaO2 60 mmHg); perturbacin de la orientacin (confusin);
y baja presin arterial (presin arterial sistlica < 90 mmHg) [Miyashita et al.
2006]. Shindo y sus colegas compararon el A-DROP y el CURB-65 en pacientes
con NAC y encontraron que el valor predictivo de sensibilidad, especificidad, y
la mortalidad a 30 das de la herrmienta de puntuacin A-DROP eran
equivalentes a el CURB-65 [Shindo et al. 2008].
Recientemente, otros sistemas de puntuacin como SCAP, SMART-COP, y PIRO
se han aplicado a pacientes con NAC. Las variables para cada score se listan en
la Tabla 2. SMART-COP ha sido desarrollado por Charles y colegas para predecir
la necesidad de cuidado respiratorio intensivo o soporte con vasopresores.
Consiste en el uso de ocho factores clnicos y de laboratorio con diferentes
valores de corte para los diferentes grupos de edad (Tabla 2). Una puntuacin
de SMART-COP de tres puntos o ms, identific el 92% de los pacientes que

recibieron cuidados respiratorios intensivos o soporte vasopresor, incluidos el

84% de los pacientes que no necesitaron ingreso inmediato a UCI [Charles et
al. 2008].
Rello y colegas desarrollaron la puntuacin CAP-PIRO basada en una
herramienta utilizada para predecir el riesgo de sepsis. Este score evala
variables relacionadas con el score PIRO que incluye: predisposicin, infeccin,
respuesta, y disfuncin de rganos (Tabla 2). Teniendo en cuenta la mortalidad
observada de cada score PIRO, los pacientes pacientes fueron estratificados en
cuatro niveles de riesgo: (a) bajo, 0 - 2 puntos; (b) leve, 3 puntos; (c) alto, 4
puntos; y (d) muy alto, 5 - 8 puntos. Este score fue capaz de predecir
consistentemente la mortalidad en UCI y el uso de asistencia sanitaria en una
cohorte de 529 pacientes ingresados en la UCI con NAC [Rello et al. 2009].
TABLA 2. Puntuaciones de Pronstico / Scores pronsticos
SMART-COP
PA sistlica <90
mmHg (2 puntos)

Infiltrados
multilobar
(1
punto)
Albmina <35 g /
l
(1 punto)

Frecuencia
respiratoria
(1
punto):
Edad 50 Aos:
25 / min
Edad > 50 aos:
30 / min
Taquicardia 125
lpm
(1 punto)
Confusin
(nuevo) (1 punto)
Oxgeno
(2

CAP-PIRO
Enfermedad
pulmonar
obstructiva
crnica
o
inmunocomprome
tidos
(1 punto)
Edad> 70 aos
(1 punto)
Infeccin:
bacteriemia
(1 punto)

Opacidades
multilobar
(1 punto)

Shock (1 point)

Hipoxemia severa
(1 punto)
Sndrome
de

A-DROP
Edad
Hombre
70
aos
Mujer 75 aos

S-CAP
pH arterial <7,39

Deshidratacin
BUN 1,2 mmol /
l
Insuficiencia
respiratoria
(SaO2
90% o PaO2
60 torr)
Perturbacin
Orientacin
(confusin)

PA sistlica
<90mmHg

PA sistlica
90mmHg

Frecuencia
respiratoria
> 30 / min
PaO2 FiO2 <250

Confusin

BUN> 1,7 mmol /

l

Infiltrados

puntos)
Edad 50 aos:
PaO2 <70 mmHg
o Sat O2 93% o
PaO2/FiO2 < 333
Edad > 50 aos:
PaO2 < 60 mmHg
o Sat O2 90% o
PaO2/FiO2 <250
pH <7,35
(2 puntos)
Puntuacin
3
Considere UCI

dificultad
respiratoria aguda
(1 punto)

multilobar

Fallo renal agudo

(1 punto).
0-2:
de
bajo
riesgo; 3: leve; 4:
alta;
5-8:
muy
alta
Considere UCI

Edad 80 aos
Puntuacin
4-5
Considere UCI

Uno mayor (PA or

pH) o 2 de 6
criterios menores
Considere UCI

BUN, blood urea nitrogen;

Espaa y sus colegas desarrollaron un sistema de puntuacin para el

reconocimiento de los pacientes que requieren UCI (el score SCAP) [Espaa et
al. 2006]. La necesidad de admisin en UCI podra definirse por la presencia de
uno de los dos criterios mayores (pH arterial <7,39 o una presin arterial
sistlica por debajo de 90 mmHg), o la presencia de dos de los seis criterios
menores, que incluyen la confusin, el BUN > 1,7 mmoles / l, frecuencia
respiratoria > 30 / min, PaO2 / FiO2 < 250, infiltrados multilobares, y la edad >
80 aos. Espaa y sus colegas compararon PSI, CURB-65, y su score SCAP
como predictores de mortalidad a 30 das, y demostraron que el PSI y CURB-65
tenan sensibilidades ms altas que su score, mientras que SCAP tena mayor
especificidad [Espaa et al . 2010]. Los pacientes identificados como de bajo
riesgo en base a la puntuacin SCAP tenan menores tasas de ingreso en UCI
que los pacientes identificados como de bajo riesgo basado en CURB-65 y PSI
en ambas cohortes. Cuando se cumplan los criterios de gravedad, la
herramienta fue un 92% sensible para identificar aquellos con NAC grave y fue
ms preciso que el PSI o CURB-65.
Otro estudio prospectivo compar SCAP, PSI y CURB-65 en Espaa para la
evaluacin de los resultados adversos, como el ingreso en la UCI, el desarrollo
de sepsis severa, necesidad de ventilacin mecnica, y el fracaso teraputico.
Los autores concluyeron que la puntuacin SCAP tena una mayor sensibilidad,
especificidad y rea bajo la curva (AUC) que el PSI y CURB-65. La puntuacin
SCAP ha demostrado ser un poco ms exacto que el PSI y CURB-65 [Espaa et
al. 2009].

Las guas de la IDSA / ATS 2007 sobre NAC, recomiendan el ingreso a UCI de los
pacientes con NAC grave, definida como la presencia de uno de los dos
criterios mayores (es decir, la necesidad de ventilacin mecnica invasiva o
vasopresores) o tres de los nueve criterios menores.
Los criterios de la IDSA / ATS para NAC grave:
Criterios menores
1. Frecuencia respiratoria

30 respiraciones/ min

2. PaO2 / FiO2 250

3. Infiltrados multilobar
4. Confusin/desorientacin
5. Uremia (BUN nivel 1,1 mmol /l)
6. Leucopenia (leucocitos <4.000 clulas /mm3)
7. Trombocitopenia (recuento de plaquetas <100.000 clulas / mm3)
8. Hipotermia (temperatura central <36 C)
9. Hipotensin que requiere reanimacin agresiva con lquidos.
Criterios mayores:
1. Ventilacin mecnica invasiva
2. Shock sptico con necesidad de vasopresores

Diversos estudios han validado estas y las versiones anteriores de los criterios
de la ATS para NAC grave [Phua et al. 2009; Valencia et al. 2007; Ewig et al.
2004]. Un estudio llevado a cabo en 457 pacientes de clase PSI V mostr que la
regla modificada de la severidad del ATS fue ms especfica que el puntaje
CURB en la prediccin de ingreso en UCI. La norma ATS ha tenido los mejores
resultados en la prediccin de ingreso en la UCI y un alto valor predictivo
negativo (91%), y el puntaje CURB tenido la mejor sensibilidad para la
mortalidad [Valencia et al. 2007]. Los criterios de la ATS han demostrado tener
la mejor precisin en la prediccin de la necesidad de ingreso en UCI. Sin
embargo, la necesidad de cuidados en UCI para pacientes que cumplen solo los
criterios menores es incierta.
Phua y sus colegas llevaron a cabo un estudio de validacin en Singapur y
mostr que los criterios menores de ATS para la gravedad de la NAC tenan

mayor poder de discriminacin en la prediccin de la gravedad, la admisin en

UCI, y la mortalidad que el PSI y CURB [Phua et al. 2009]. En otro estudio de
validacin, los criterios de la ATS tuvieron una sensibilidad del 71% y una
especificidad del 88% para la prediccin de ingreso en UCI, y para los pacientes
que cumplan los criterios de gravedad solo minotarios, no hubo reduccin de
la mortalidad de admisin en UCI [Liapikou et al. 2009]. En una cohorte
retrospectiva, los criterios de la ATS se desempearon significativamente mejor
que el CURB-65, SMARTCOP, y CURXO-80, con una AUC (rea bajo la curva) de
0,88 (95% intervalo de confianza [IC] 0,85 - 0,90). Mediante el uso de cuatro en
lugar de tres criterios menores, el valor predictivo positivo de criterios de la
ATS aument desde 54 hasta 81% [Brown et al. 2009].