Cursos Dexeus de Obstetricia y Ginecología

Formación Continuada - 2003

SEGO
X X R e u n i ó n d e l a S e c c i ó n d e P re v e n c i ó n d e l C á n c e r
Ginecológicoy Mamario

CURSO DE ACTUALIZACIÓN DE PROTOCOLOS EN

CÁNCER GINECOLÓGICO Y MAMARIO

PROBLEMAS DE DIAGNÓSTICO CITOLÓGICO EN CÉRVIX

Ll. López Marín, M. Serrano, C. Catalán, M.A. Domínguez, G. Fabra

Laboratorio de Cítología. Institut Universitari Dexeus. Barcelona

Las causas que pueden incidir en la Citología cervico-vaginal y llevarnos a error

diagnósticos son múltiples, pero de forma sintetizada se podrían agrupar en
tres grandes apartados:

1.-Técnicas
Dependen de los procedimientos: Tipo de toma, registro, procesado, tinción
(contaminación de otros frotis).

2.- Tipo de lesión

Las características lesionales: Necrosis, inflamación, localización alta.

3.- Interpretación errónea

1.- Técnicas
En el primer apartado se debe considerar que los nuevos dispositivos de toma
tipo “cytobrush” proporcionan un material endocervical más abundante, que no
tiene nada que ver con el obtenido con el portaalgodones. Este material debe
ser valorado cuidadosamente para evitar falsos resultados positivos.
Las tomas reiterativas, sobre todo si no hay un intervalo de tres meses cómo
mínimo entre ambas, pueden dar falsos resultados negativos, no detectando
lesión existente.
Aunque poco frecuente hemos observado algún caso en que se ha producido
una contaminación del frotis por material suspendido en líquido de tinción o por
aposición. Ante una situación de escasas células malignas en un plano
diferente del conjunto del extendido debe sospecharse de esta posibilidad.
Los errores de registro, los frotis mal teñidos, pueden causar problemas
añadidos que sólo una formación continuada del personal del Laboratorio
permitirá amortiguar.

2.- Tipo de lesión

Existen una serie de condiciones sobreañadidas a las lesiones
cervicales(necrosis, inflamación) que pueden agravarlas o disimularlas. Estos
hechos nos llevan a falsas interpretaciones tanto en sentido positivo como
negativo.
Teniendo en cuenta la Terminología Bethesda(2001) en estos casos el
etiquetar el frotis como insatisfactorio y repetir puede resultar de ayuda en el
diagnóstico.
Otra situación se da cuando la lesión es de localización endocervical alta y la
descamación es escasa o nula, por lo que si la toma endocervical no es
correcta puede llevar a una interpretación de negatividad.

3.- Interpretación errónea

Está en relación directa con la capacidad del observador
(Citotécnico/Citopatólogo) y tan solo se supera con la experiencia y la
formación continuada.
En nuestro material de estudio con 730.083 casos, correspondientes al
período 1973-2000 y con 8.766(1.2%) casos correlacionados con Anatomía
Patológica, tenemos una cifra de falsos positivos del 5% y de falsos negativos
del 12%.
Hay una serie de cuadros citológicos que nos llevan a error y que en nuestro
material por orden de frecuencia son:

CIN: Representan el 21% del total de falsos positivos y el 29% de los falsos
negativos.
Inflamación: Son el 19% de falsos positivos y el 8% de falsos negativos.
Metaplasia-Reparación: El 14% de falsos positivos y el 15% de falsos
negativos.
Postratamiento: Reprsentan el 12% de falsos positivos y el 7% de falsos
negativos.
Siguen con porcentajes inferiores al 10%: Hiperplasia de células de reserva,
virus, atrofia y situaciones especiales como portadora de DIU y
postaborto.

Existe un acuerdo generalizado de que los errores de interpretación en

citología cervicovaginal se deben fundamentalmente a cambios reactivos en la
mucosa cervical, estos cambios suelen ser consecuencia de situaciones
fisiológicos(metaplasia, reparación, atrofia) en ocasiones secundarias a
ectopia, inflamación, menopausia o bien inducidos de forma
iatrogénica(tratamiento quimio-radioterápico, tratamiento hormonal).
Insistiremos en los cuatro grupos en que se da el porcentaje mayor de error.

CIN
Las lesiones con abundante componente queratinizante pueden llevar a falsas
interpretaciones de carcinoma escamoso, sobretodo cuando se hallan
asociadas a cambios víricos de tipo Papova.
Lesiones intraepiteliales de células pequeñas (hiperplasia de células de
reserva) pueden ser malinterpretadas como carcinoma indiferenciado.
En sentido contrario la presencia de marcados cambios víricos puede orientar
hacia lesión intraepitelial , cuando en realidad hay una asociacion de HPV-
Cáncer cervical.
Cambios queratinizantes pueden tranquilizar como displasia de superficie
cuando en realidad estamos ante un carcinoma bien diferenciado.
En estos casos solo los aspectos clínicos (edad, colposcopia, características de
la lesión), la cantidad de células afectadas, el detalle celular(fibras, renacuajos,
cromatina,..) y la experiencia del citopatólogo pueden resolver el problema.

Inflamación
Suelen ser cambios secundarios a: infecciones, reacción a cuerpo
extraño(punto de sutura, portadora de DIU), pólipos, miomas.
En ocasiones los cambios son muy llamativos (DIU, reacción granulomatosa) y
pueden llevar a falsa interpretaciones de positividad. Los datos clínicos resultan
imprescindibles en estas situaciones. Si la etiología es específica
(trichomoniasis, candidiasis) se impone un tratamiento especifico y repetir el
estudio citológico. Por el contrario si junto a un proceso inflamatorio
observamos células claramente malignas no las podemos soslayar ya que
incurriríamos en un falso resultado negativo.

Metaplasia-Reparación
Son junto a las lesiones CIN los cuadros que nos llevan a mayor error
citológico. Especialmente la metaplasia inmadura y los procesos reparativos
iniciales con marcada actividad (mitosis, nucleólos muy prominentes) que
pueden llevar a error falso positivo. En estos casos los criterios citológicos de:
conservación de polaridad, la cohesión de las placas, la ausencia de diátesis
tumoral y de células aisladas con atípia, resultan de utilidad.
En el extremo contrario confiar en que al tratarse de un proceso reactivo se
puede justificar la atípia puede conducir a error falso negativo.

Cambios postratamiento
Los tratamientos con quimio-radioterapia, láser, asa, y los tratamientos
hormonales provocan cambios en el epitelio escamoso y endocervical que
pueden llevar a falsas interpretaciones . Una norma general de prudencia es
ahorrar tomas inmediatas a los tratamientos locales cervicales, permitiendo la
regeneración epitelial por lo cual se aconseja un mínimo de tres meses de
carencia. En los tratamientos sistémicos se debe de tener en cuenta que los
cambios inducidos pueden persistir muchos años, hay cambios descritos por
radioterapia hasta después de 20 años de su administración.
En los cambios inducidos destacan la citomegalia, la multinucleación y los
cambios degenerativos(vacuolización, inclusiones, hiper e hipocromasia). En
estos casos la relación núcleo-citoplasmática suele estar conservada y permite
diferenciar los procesos benignos de los malignos.
Los tratamientos hormonales, muy de moda actualmente, y el Tamoxifen
producen una serie de cambios: hiperplasia microglandular, atípia en células
endocervicales, efecto estrogénico en menopausia(pólipos, hiperplasia de
endometrio) que si no son correctamente interpretados pueden ocasionar
falsos resultados positivos.

¿CÓMO RESOLVER PROBLEMAS Y MEJORAR RESULTADOS?

Múltiples son las causas que inciden en el error diagnóstico y en nuestra
opinión la manera de resolverlas se basaría en tres aspectos:

Comunicación Clínico-Laboratorio
El facilitar los datos clínicos correctamente, desde la identificación , al tipo de
tratamiento, siguiendo con las características de la lesión y la imagen
colposcópica resultan de una ayuda inestimable.

Aspectos técnico
Una técnica de toma depurada, utilizando el instrumento adecuado(espátula,
cytobrush,…) y mejor con localización colposcópica de la zona lesional nos
facilita el material adecuado para estudio.
La cualificación del personal del Laboratorio(secretaría, técnicos, citotecnicos)
con un control de calidad interno y externo nos permite amortiguar errores de
procedimiento(registro, tinción..). Paralelamente se deben facilitar los medios
de Formación y reciclaje de los diferentes estamentos.

Diagnóstico
¡La citología es muy fácil, cualquiera puede hacerla!. Es una afirmación que
aún desgraciadamente oímos ocasionalmente. Esta afirmación es inaceptable,
la Citopatología es una rama de la Anatomía Patológica que requiere una
formación específica y para la cual no todo el mundo está capacitado.
El elemento objetivo de evaluación de calidad en diagnóstico es la correlación
histopatológica. Los resultados de la estadística anual del Laboratorio son el
indicador de un buen o mal funcionameinto. El rescreening, la revisión de las
discordancias , la preparación de casos y seminarios, junto a la participación en
los Comités son los mejores instrumentos de control de calidad y de formación.
No podemos aceptar (por suerte en España la mayoría de Laboratorios de
Citología están muy por debajo) las cifras de falsos resultados del 25%,
presentadas por algunos Laboratorios USA. Si realmente es así y somos
honestos estos Laboratorios deberían ser clausurados.
La calidad de un Laboratorio está en relación directa con la cualificación de sus
profesionales (Citopatólogos, Citotécnicos) que deben someterse a
acreditación interna y externa de forma periódica y seguir un programa de
Formación Continuada que permita mantener el nivel adecuado.