UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

H O J A D E D ATO S
P.L 2014-2015

Fecha

Da

Mes

Ao

Cdigo Estudiantil

DATOS PERSONALES

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

Nmero de cdula y / o pasaporte

Sexo:

F
Direccin de residencia:

Ciudad:

Correo electrnico:

Telfono convencional:

Celular:

Estado civil:
Soltero ( )

Casado ( )

Divorciado ( )

Viudo ( )

Unin Libre ( )

DATOS DE NACIMIENTO:
Pas:

Provincia:

Direccin:
Fecha de Nacimiento:

Ciudad:
Telfono de referencia:

(da / mes / ao)

Tipo de Sangre:

Posee Discapacidad:
Tipo de discapacidad:
Auditiva ( )

Nmero de carnet del Conadis:

Fsica ( )

Intelectual ( )

Lenguaje ( )

Psicolgica ( )

Visual ( ) Ninguna ( )

PARENTESCO FAMILIAR

Nombre de familiar O Persona

responsable

Direccin

Telfono

Correo electrnico

Nombre de familiar O Persona

responsable

Direccin

Telfono

Correo electrnico

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS
ESCUELA DE MEDICINA

H O J A D E D ATO S
P.L 2014-2015

INFORMACIN ACADMICA
Colegio:
Pas:
Especializacin:

Provincia:
Fecha de graduacin: (da / mes / ao)

Ciudad:
Nota de Grado:

EDUCACIN SUPERIOR

INFORMACION LABORAL
: Empresa:
Direccin:
Numero de seguro social:

Telfono:
Cargo:

INFORMACIN ACADMICA ACTUAL

Ao de ingreso a 1er nivel Universidad de Guayaquil:

Ao de convalidacin :
: (Pase de Universidad)

Nivel al que se va a matricular:

Nmero de materias:

Nmero de materias de otro nivel:

PRIMERA VEZ

PRIMERA VEZ

SEGUNDA VEZ

SEGUNDA VEZ

TERCERA

TERCERA

Forma de Pago:
Pase de Universidad:

Contado: ( )
(

Crdito: ( )

Posee prestamos Educativos:

Reingreso:

IECE ( )

Otros ( )

Firma del Estudiante: ----------------------------------------------------

INSTRUCTIVO
EL FORMATO DE HOJA DE DATOS QUE USTED VA A LLENAR, HAR PARTE DE LA BASE DE DATOS DEL SISTEMA
ACADEMICO DE LA UNIVERSIDAD POR LO CUAL DEBER CONTAR CON LAS SIGUIENTES CARACTERSTICAS:
*0 REVISE DETENIDAMENTE EL FORMATO ANTES DE LLENARLO.
*1 LLENELO EN LETRA IMPRENTA (MUY CLARA), EN COMPUTADORA O A MQUINA DE ESCRIBIR.
*2 TODOS LOS DATOS SON INDISPENSABLE.
*3 UNA VEZ QUE SE LE DA EL COMPROBANTE DE PAGO TENDR QUE CANCELARLO Y ENTREGARLO EN LA SECRETARA
DONDE DEJ LA DOCUMENTACIN.

INSTRUCTIVO
EL FORMATO DE HOJA DE DATOS QUE USTED VA A LLENAR, HAR PARTE DE LA BASE DE DATOS DEL SISTEMA
ACADEMICO DE LA UNIVERSIDAD POR LO CUAL DEBER CONTAR CON LAS SIGUIENTES CARACTERSTICAS:
*4 REVISE DETENIDAMENTE EL FORMATO ANTES DE LLENARLO.
*5 LLENELO EN LETRA IMPRENTA (MUY CLARA), EN COMPUTADORA O A MQUINA DE ESCRIBIR.
*6 TODOS LOS DATOS SON INDISPENSABLE.
*7 UNA VEZ QUE SE LE DA EL COMPROBANTE DE PAGO TENDR QUE CANCELARLO Y ENTREGARLO EN LA SECRETARA
DONDE DEJ LA DOCUMENTACIN.