TRASTORNO DE

ESTRS
POSTRAUMATICO
Conceptualizaciones y terapia
cognitivo-conductual
Alejandro Gmez Ch.

Definicin

La p
persona ha estado expuesta,
p
directa o indirectamente, a
acontecimientos extremos, a los cuales ha respondido con temor,
desesperanza o un horror extremos.

Trada sintomtica: reexperienciacin, evitacin, hiperactivacin.

El acontecimiento es reexperimentado persistentemente, por

medio de recuerdos, sueos, reviviscencias, malestar psicolgico o
respuestas fisiolgicas al exponerse a estmulos reminiscentes del
trauma.

Evitacin persistente de estmulos asociados y

embotamiento de la reactividad general, incl. evitacin
cognitiva, conductual y de situaciones, incapacidad para
recordar, restriccin de la vida afectiva, desinters,
sensacin de desapego,
p g , desesperanza.
p

Sntomas persistentes de aumento de activacin o

arousal (alteraciones del sueo, irritabilidad o ataques
de ira, dificultad de concentrarse, hipervigilancia,
respuestas de sobresalto.

Deben persistir ms de un mes.

Puede ser Agudo (<3m) Crnico (>3m)

Puede ser de Inicio Demorado (>6m)

Memorias Traumticas y Narrativas

TRAUMTICAS

Imgenes, sensaciones,
estados conductuales
Invariable
Estado-dependiente,
evocada
automticamente
No se condensa

NARRATIVAS

Semnticas y simblicas

Social y adaptativa
Evocada a voluntad

Condensada o expandida
a voluntad

Van der Kolk, 1995

Prevalencia del TEPT

EEUU: 7,8%
Chile : 4.03%

Mujeres: 2,65%
Varones: 5.14%
%

Riesgo Asociado a Diferentes Tipos de

Trauma

Tortura 90%
Combate 39%
Refugiados 50%
Violacin 50%
Desastres naturales 50%
Asalto 20%
Accidentes del trnsito 30%

Factores de Riesgo

El tipo de estresor
Trastorno Agudo de Estrs
Sntomas
Comorbilidad
Historia Psiquitrica
Personalidad
Traumas previos
Habilidades sociales y coping
Apoyo social
Compromiso funcional

Inicio y Progreso

La mayora comienza en forma inmediata; el

comienzo demorado es poco frecuente.
En los que cursan hacia TEPT, la severidad se
incrementa progresivamente:

Retraumatizacin por los flashbacks

Exposicin a gatillantes traumticos
Experiencias cotidianas pueden gatillar sntomas

Curso clnico

En proporcin importante es crnico:

50% en veteranos de Vietnam (19 aos)
20-27% de combatientes de la resistencia holandesa

(50 aos)
28% en sobrevivientes del desastre de Buffalo Creek
(1972)
Dos semanas tras una violacin, el 94% presenta
sntomas TEPT; a los tres meses, el 47% (Rothbam y
cols, 1992)

Formas de Curso

Agudo
Crnico
De inicio demorado
Intermitente
Residual
Reactivado

Consecuencias del TEPT

Depresin
Ansiedad
Abuso de sustancias
Suicidio
Violencia
Culpa
Trastorno de
Personalidad

Financieras
Maritales y familiares
Discapacidad
Prdida de Identidad
Extraamiento
Psicosis
Mayor riesgo de
retraumatizacin

Una proporcin sustancial de quienes

presentan TEPT experimenta mltiples
episodios asociados a distintos traumas.
Existe un grupo de pacientes con un tipo ms
severo de TEPT (TEPT COMPLEJO
DESNOS).
DESNOS)

Trastornos de Estrs Postraumtico

Complejo DESNOS
a. Alteraciones en la regulacin de impulsos (modulacin
de la rabia: autodestructividad).
autodestructividad)
b. Alteraciones en la atencin y concentracin (amnesias,
disociacin, despersonalizacin).
c. Alteracin en la percepcin de s mismo. Tales como un
sentido crnico de culpa, responsabilidad, o vergenza.
d. Alteraciones en la relacin con los dems, como no
incapacidad de confiar o intimar.
e Somatizaciones
e.
Somatizaciones.
f. Alteraciones en sistemas de significado.

Disfunciones Biolgicas

GABA/GLUTAMATO
NOREPINEFRINA
SEROTONINA
CORTISOL
SISTEMA OPIOIDE

Tratamientos

Farmacolgicos
Psicoteraputicos

Farmacolgicos

Antidepresivos
Antipsicticos
Anticonvulsivantes
Otros (ciproheptadina, prazosina)

Estudios Metaanalticos
Tratamientos

N de
ensayos

Abandonos
(%)

T.E.
Autoinforme

T.E.
Observador

Psicoterapias
Medicacin
Controles

27
19
14

14.0
31.9
16.6

1.17
0.69
0.43

1.51
1.05
0.81

Van Etten & Taylor, 1998

Bradley et al, 2005

10

11

Modelos explicativos

A) Teora del Aprendizaje

B) Teora del Procesamiento de Informacin
C) Teora de Esquemas
D) Ehlers y Clark

Teora de Aprendizaje

Cuatro mecanismos implicados:

Condicionamiento clsico
Generalizacin de estmulos
Condicionamiento de segundo orden
Respuestas de evitacin, reforzadas
negativamente por reduccin de la ansiedad

12

Teora del procesamiento de

informacin

Postula el desarrollo de estructuras de temor

(fear networks) que incorporan imgenes y
memorias de eventos amenazantes, as como
informacin respecto a emociones y planes de
accin (esquemas de amenaza).
Esta estructura interna es un programa de
escape y evitacin.
it i Muchos
M h estmulos
t l
asociados con el evento pueden formar parte
del esquema de temor.

Teora de esquemas

En TEPT: dificultad para asimilar la nueva informacin

aportada por el evento, con los esquemas previos.
Como la informacin es discrepante con los esquemas,
los individuos deben reconciliar el evento con sus
creencias acerca de s mismos y el mundo.
Disrupcin de esquemas especficos:
seguridad, autonoma, estima, confianza, poder,
i ti id d
intimidad.
La experiencia traumtica puede invalidar creencias
previas, o confirmar otras (Mc Cann y Pearlman, 1990).

13

Procesos de:
asimilacin

(el evento es modificado para

calzar con creencias previas) y
acomodacin (las creencias previas son
alteradas).
En casos extremos puede ocurrir
sobreacomodacin, en que el esquema es
alterado groseramente para acomodar la
nueva informacin.
(Resick & Schnicke, 1993)

Ehlers y Clark

Sugieren que los sujetos desarrollan TEPT

cuando procesan el trauma de una manera que
conduce a un percepcn de amenaza seria y
persistente. Tal percepcin de amenaza
proviene de:
1))
2)

Una evaluacin excesivamente negativa

g
del trauma
y/o sus secuelas
Alteracin de la memoria autobiogrfica del trauma

14

1
1.

La fuente de tal amenaza puede ser externa o

interna nada es seguro; la gente es mala, o
no puedo confiar en mi criterio me estoy
volviendo loco soy un criminal. Esto
favorece la aparicin de:

Emociones intensas (vergenza, rabia, culpa,

angustia) y reacciones autonmicas
Estrategias para manejar la amenaza, de tipo
desadaptativo y mantenedoras del TEPT (supresin
de imgenes, evitacin)

2 De la memoria autobiogrfica del trauma en s:

2.
memorias pobremente elaboradas, pobremente
contextualizadas, mal integradas a la memoria
autobiogrfica; ello explica tanto la dificultad en
evocarla voluntariamente como la reexperienciacin
involuntaria. Intensa memoria asociativa y
sensibilizacin perceptual (priming). Es ms difcil
incorporar informacin correctora en memorias
pobremente elaboradas.

15

Modelos de terapia cognitivoconductual

1.Terapia cognitiva tradicional
2.Terapia de exposicin prolongada
3.Entrenamiento en inoculacin de estrs (TIE)
4.Terapia de procesamiento cognitivo (TPC)
5. Terapia Cognitiva para Culpa asociada a Trauma (TCCT)
6 Terapia de exposicin a mltiples canales
6.Terapia
7.Terapia de reprocesamiento cognitivo-experiencial
8.EMDR

1.Terapia Cognitiva Tradicional (Beck,

Emery & Greenberg, 1985)

Es componente de varios modelos (TIE y TPC).

Tambin se emplea como complemento de la
Terapia de Exposicin Prolongada.
Sera especialmente til en TEPT crnico, o
cuando la Terapia de Exposicin Prolongada no
es tolerada.

16

2.Terapia de exposicin prolongada

(Foa et al, 1998)

Basada en la teora de dos factores de Mowrer: el TEPT

se adquiere mediante condicionamiento clasico y es
mantenido por condicionamiento operante.
La terapia debe procurar el procesamiento emocional de
las memorias traumticas. Esto implica la activacin de
la estructura de temor, incorporando informacin
correctiva e incompatible con los elementos patolgicos
de ella
ella.
Eficaz en diversos tipos de trauma.
Longitud 10 sesiones aprox.

Componentes:

Recoleccin de informacin
Psicoeducacin (normalizacin de sntomas
y reacciones; racionalidad del tratamiento)
Reentrenamiento en respiracin
Exposicin in vivo (a recordatorios del
trauma))
Exposicin en imaginera (revivir el
trauma)

17

Exposicin in vivo
Explicacin detallada para generar confianza
Jerarqua de situaciones segn Unidades
Subjetivas de Estrs (USE; 0-100)
No incluir situaciones realmente riesgosas (a
menos que sean ineludibles)
Comenzar por situaciones moderadamente
temidas
Duracin: al menos 30 minutos

Exposicin en Imaginera:
Explicacin detallada.
Se efecta gradualmente; al comienzo el propio
paciente establece el nivel de detalle del relato. El
p
terapeuta va estimulando su incremento en el tiempo.
Durante una sesin (45) puede haber varias
exposiciones. Se evala USE cada 5.
Dejar suficiente tiempo para discusin y/o relajacin
con tcnica de respiracin.
Debe transmitirse confianza en el procedimiento
procedimiento,
anticipando que al comienzo puede ser difcil.
Se graba en audio tanto la explicacin como la propia
exposicin, para ser escuchada como tarea diaria.

18

Limitaciones
Li
it i
de
d la
l Exposicin
E
i i prolongada:
l
d
Culpa, vergenza o rabia excesivas
Tensin severa
Experiencias disociativas
TEPT tardo secundario a abuso sexual en la
niez

19

2.Terapia de Inoculacin de Estrs

(Kilpatrick, Veronen & Resick, 1982)

Es efectiva,
efectiva aceptable y de similar eficacia a
TEP. Duracin: 8-14 sesiones
Incluye varios componentes

entrenamiento en relajacin muscular

reentrenamiento en respiracin
role playing
modelamiento encubierto
autodilogo guiado
detencin del pensamiento
(cont)

20

Fases de la terapia
a)) educacin
d
i
b) adquisicin de habilidades
c) prctica

a) Fase de Educacin:
adquisicin de respuestas de miedo; el arousal; canales
de respuesta (cuerpo, pensamiento, conducta); plan de
tratamiento.
tratamiento
Tareas: relajacin, identificar claves ansigenas y
factores de seguridad.

b)Fase de Adquisicin de Habilidades:

se instruye en habilidades de afrontamiento para los tres
canales: respiracin, interrupcin del pensamiento,
ensayo encubierto
encubierto, autodilogo guiado
guiado, role play
play, reflejo
reflejo
de aquietamiento, resolucin de problemas.

21

c) Fase de Aplicacin:
se integran y aplican las habilidades:
Evaluar la probabilidad de un evento temido
Controlar escape y evitacin mediante detencin de
pensamiento y el reflejo de aquietamiento
Controlar la autocrtica mediante autodilogo guiado
Desarrollar la conducta temida
Autorreforzarse por haber empleado las habilidades
Continuar exposicin
Discusin

3.Terapia de Procesamiento Cognitivo

(Resick & Schnicke, 1993)

Asume que en el TEPT se produce la disrupcin de

diversos esquemas cognitivos: seguridad, confianza,
poder, estima, e intimidad
El objetivo es la integracin del trauma, con
procesamiento emocional completo y acomodacin del
esquema. Incluye:

exposicin a las memorias traumticas

entrenamiento en modificar cogniciones maladaptativas (p
(p. ej
ej.
atribuciones errneas)
identificacin y resolucin de atascamientos (conflictos no
procesados entre los esquemas previos y la informacin que
provee el evento).

22

Procedimientos

Exposicin mediante asignacin de trabajo escrito

Educacin respecto a la relacin entre
autoafirmaciones y emociones
Anlisis y resolucin de atascamientos y
autoafirmaciones desadaptativas
Sesiones destinadas a cubrir cada uno de las cinco
temas esquemticos: seguridad, autonoma, estima,
confianza, poder, intimidad
Revisin y planificacin del futuro

Altamente efectiva. Duracin: 12 sesiones

4.TC para Culpa asociada a Trauma

(TC-CT) (Kubany, 1998)

Kubany ha investigado en el rol de la culpa en

TEPT.
Se encuentra culpa moderada a severa en 5075% de sobrevivientes, 33% en el rango severo.
Niveles de culpa se asocian a depresin,
suicidalidad autoestima baja
suicidalidad,
baja, vergenza
vergenza,
ansiedad social, evitacin, severidad del TEPT.
Ha desarrollado un modelo comprensivo de
tratamiento de la culpa postraumtica.

23

Involucra el anlisis detallado del episodio

traumtico a fin de identificar fragmentos o
aspectos
p
de l q
que sean fuentes de culpa
p
cada uno de ellos es sistemticamente evaluado
segn sus componentes cognitivos de culpa :

sesgo post-hoc
errores acerca de justificacin
errores respecto a responsabilidad causal
errores respecto a asignacin de maldad

Evaluacin

Relacin
detallada

Anlisis
posthoc

Relacin
detallada
Anlisis de
justificacin
Anlisis de
responsabilidad
Anlisis de
maldad

24

Sesgo post hoc o retrospectivo (yo debera haberme

dado cuenta): los resultados sesgan el recuerdo de lo
que las personas saban antes del desenlace
Errores respecto
p
a jjustificacin de decisiones o
acciones:

No considerar que a) actuar en base a tincadas es raramente

beneficioso y que b) la ocurrencia de un hecho poco probable no
implica que ste debi haber sido adivinado antes de ocurrir

Errores respecto responsabilidad causal:

No apreciar que las decisiones se toman de modo diferente

cuando la situacin es apremiante
Evaluar las acciones tomadas a la luz de opciones que slo se
hicieron visibles despus de los hechos
Evaluar el mrito de las acciones en relaciones a opciones
ideales o fantsticas
Focalizar slo en los beneficios de una alternativa, sin reparar
en sus costos
No apreciar los beneficios asociados a las acciones tomadas
Evaluar la accin en relacin al desenlace desafortunado y no
en relacin a las opciones efectivamente disponibles all

Desatender la totalidad de factores exernos que contribuyeron al evento

Hacer equivalente yo debera haber hecho
hecho con yo provoqu
provoqu..
Confundir responsabilidad como dar cuenta con responsabilidad como
capacidad o poder para causar o controlar desenlaces

Errores respecto a asignacin de maldad:

Concluir que se actu malintencionadamente en base al desenlace, sin

considerar las intenciones previas.
No considerar que en situaciones extremas las reacciones emocionales
pueden escapar al control voluntario (p ej. parlisis por miedo).
No considerar que cuando todas las opciones son negativas,
g
la menos
mala tiene un elevado valor moral.

Creer que el afecto asociado con una idea prueba

que ella es vlida o correcta (razonamiento
emocional): subyace a todas las anteriores

25

Procedimientos teraputicos en culpa

postraumtica
Emplear el mtodo socrtico en sesin y tareas de
automonitoreo

Sesgo post-hoc:

explicar y ejemplificar el sesgo post-hoc.

existe algo que Ud. supiera antes que hubiera permitido
impedir el desenlace?
mostrar que es imposible que conocimiento post-evento guiara
decisiones previas a l.

Errores respecto a justificacin:

la mejor o ms justificada decisin en cualquier situacin es la

mejor
j opcin
p
entre las q
que se consideran en ese momento.
no entran en el anlisis de justificacin opciones ideales,
irreales, o las que aparecieron despus del hecho.
que el paciente detalle las razones tenidas para actuar tal como
se hizo.
qu opciones se desecharon y por qu
entonces... cul de las opciones consideradas fue la mas
justificada?

26

Errores respecto a responsabilidad:

distinguir causas-culpas
efectuar lista comprensiva de factores externos contribuyentes
asignar porcentajes a cada factor (grfico tipo torta)

Errores respecto a maldad

hablamos de maldad para referirnos a dao intencional o a

violacin consciente de los propios valores
en su caso...Ud quera que ocurriera... o lo hizo ocurrir a
propsito?
RESUMEN... entonces...cmo pudo ser maldad lo que Ud
hizo?

Vieta clnica
El Sr. R. es trado tras un intento de suicidio severo pero ambivalente, mediante
inhalacin de gas domstico. Hace tres meses ve a un psiquiatra que lo trata con
venlafaxina (300 mg/d). Cuatro meses, durante las vacaciones, accede a salir a
dar un paseo en bote con sus dos hijos. Al poco rato se levante un fuerte viento y
oleaje.
l j D
Debe
b ttomar una d
decisin
i i crucial:
i l acercarse a lla orilla
ill o remar h
hacia
i ell
centro del lago donde el oleaje es habitualmente menor. Decide lo primero pero el
bote naufraga, siendo capaz de salvar a la menor (siete aos). El mayor es
encontrado muerto al da siguiente.
A partir de entonces, presenta intensas reviviscencias y sntomas disociativos.
Prcticamente no duerme y bebe excesivamente. Extremadamente irritable. Ha
tenido dos accidentes menores por descuido/desidia. Para su esposa, R. es ahora
un ente, que pasa la mayor parte del da sumido en cavilaciones culposas. No se
perdona haber salido aquel fatdico da (era el ltimo da; todos esos das haba
soplado el puelche, era de cajn que iba a soplar; yo tendra que haberles dicho
que no; porqu salv a la Luisa y no a Juan; si se hubieran ahogado los dos podra
suicidarme tranquilo, ahora no s, nos deberamos haber muerto los tres; cmo
se me ocurri irme a la orilla, si se sabe que hay que meterse ms al lagomalos
los chalecos salvavidas

27

28