22/11/2013

Ginecologa y Obstetricia

Andrea Cceres

ANATOMA PELVIANA FEMENINA

Clase N 1 Ginecologa

El objetivo de la clase es hablar sobre la anatoma pelviana femenina desde el punto de vista semiolgico,
para que Cuando se habla de una estructura del tracto genital en la historia ginecolgica se manejen los
trminos adecuados. Es muy importante saber diferenciar los genitales externos e internos y cules son las
estructuras que estn relacionados con los mismos, estas estructuras estn sostenidas a la pelvis a travs de
medios de fijacin.
Los genitales femeninos se dividen en:
Genitales externos
Genitales internos

GENITALES EXTERNOS _______________________________________________________________________________________________

Los genitales externos estn comprendidos por la vulva esta a su vez se divide en varias partes y se
evalan a travs de la inspeccin, generalmente forman la parte anterior del perin urogenital y est
compuesto por:

El Monte de Venus
Labios mayores
Labios menores
Cltoris
Vestbulo vagina
Glndulas del vestbulo vaginal ( Glndulas de Bartholin y glndulas de Skene)

Esta rea que para algunos es llamada vulva, tambin est referida como regin pudenda femenina o
genitales externos.

MONTE DE VENUS _______________________________________________________________________________________________

La exploracin semiolgica del monte de Venus puede orientar sobre el grado de
maduracin que tenga una mujer, es decir desde la menarqua hasta la menopausia el
monte de Venus sufre modificaciones que dependen del flujo hormonal estrogenico.
El monte de Venus tiene forma triangular con base superior estos es importante
para determinar cuando la mujer tiene un estimulo androgenico, porque el monte de
Venus se altera y pierde la forma triangular, pasa a ser romboidal, el vello cubre parte
del abdomen hasta la cicatriz umbilical y se dice que tiene una distribucin androide
masculinoide, lo que hace sospechar que la paciente tiene alguna patologa asociada
a la produccin de andrgenos.

DESGRABES IV

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Se encuentra ubicado sobre la snfisis pbica, tiene

abundante tejido graso que tambin sufre
modificaciones a lo largo de la vida, en la nia antes
de la menarqua generalmente el monte de venus no
es piloso y adems tiene poco tejido adiposo, a
medida que avanza el flujo hormonal se va
acumulando tejido adiposo y se cubre de vello, cuando
ya se acerca la menopausia y en la menopausia tarda
se empieza a perder parte del tejido graso, se pierde
turgencia y vello.

Caractersticas del monte de Venus

Forma triangular, con base superior.

Situado sobre la snfisis del pubis.
Abundante tejido graso.
Piel provista de vello a partir de la pubertad.
Distribucin triangular del vello

El vello tambin sufre modificaciones en el transcurso de su desarrollo, inicialmente cuando empieza la

menarqua es liso y escaso a medida que avanza la pubarqua de la mujer el vello pubiano aumenta y se hace
rizado, ya para la menopausia pierde la caracterstica de rizado, nuevamente se torna liso, escaso y pierde la
pigmentacin.
La sensibilidad del monte de Venus va depender de las ramas genitales del plexo lumbar, iliohipogastrico e
ilioinguinal (nervio abdomino genital mayor y menor), es decir que tiene una inervacin que va de toda la parte
inferior de la pelvis, cuando hay dolor a nivel de la vulva no necesariamente sea por una alteracin a este
nivel, puede ser un dolor referido por alguna patologa a nivel lumbar, por ejemplo un clico nefrtico. Esto es
importante porque los ligamentos redondos terminan en el monte de Venus y cualquier patologa que
comprometa el tero (crecimiento) puede producir dolor en esa rea.
LABIOS MAYORES _______________________________________________________________________________________________
Los labios mayores son pliegues cutneos que rodean
la vagina, tienen una caracterstica importante y es que
estn cubiertos por una piel similar al resto del organismo,
pero esta tiene folculos pilosos, glndulas sebceas y
sudorparas, de all que toda la patologa que se va a ver
en el rea de ciruga que involucre glndulas sudorparas
y sebceas pueden presentarse a nivel de la vulva como
patologas de la piel por ejemplo, abscesos y foliculitis.
Cualquier patologa que se observe en estas reas se va
a decir que es una patologa de los genitales externos.
En la imagen inferior se puede observar una lesin
erosionada, entonces cuando se describe en la historia se
coloca que hay una lesin erosionada, ulcerada en el
labio mayor derecho de la paciente.
Los labios mayores se van a unir en la comisura anterior
y en la comisura posterior, esta forma la horquilla vulvar
sitio donde generalmente aparecen las infecciones de tipo
micoticas, virales y fisuras. Entre la horquilla y la base el
himen se puede observar la fosita navicular o fosa del
vestibulo que tambin es sitio frecuente de infecciones.

DESGRABES IV

Caractersticas de los labios mayores

Pliegues cutneos que rodean la

terminacin de la vagina.
Formados por tejido subcutneo con
glndulas sebceas, sudorparas y
folculos pilosos.
Cara lateral muy pigmentada separada del
muslo por el surco genitocrural

Labios Mayores

Cara medial en contacto con el lado

opuesto y separada del labio menor por
el surco interlabial.

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LABIOS MENORES _______________________________________________________________________________________________

A diferencia de los labios mayores que solo tienen superficie cutnea, pavimentosa y pilosa, los labios menores tienen
dos caras, una cara cutnea y una cara mucosa que es prolongacin del vestbulo vaginal. Estos labios se unen en su
parte superior para formar el capuchn y frenillo del cltoris.

Labios menores

Labios menores
En su extremo anterior o superior antes de llegar al
cltoris se divide en 2 hojas:
- La posterior va a la cara posterior del cltoris: el
frenillo
- La anterior mas larga va por delante del cltoris:
el capuchn del cltoris (prepucio).

- Pliegues cutneo-mucosos situados por dentro de

los labios mayores.
- Transicin entre la piel de los labios mayores y la
mucosa del vestbulo vaginal.

CLTORIS _______________________________________________________________________________________________

El cltoris es un rgano erectil y generalmente

visible es importante describirlo desde el punto
de vista anatmico, la longitud que tiene
normalmente es entre 1 y 3 centmetros, a
diferencias de aquellas mujeres que tienen flujo
androgenico y la longitud del cltoris es mayor a
3 cm.

Cltoris

rgano erctil situado en la parte anterior de la vulva.

Es la parte visible de los cuerpos cavernosos, cubiertos
por el msculo isquiocavernoso insertos en el borde
inferior de las ramas isquiopbicas, se renen en la
snfisis pubiana y forma el cuerpo del cltoris
Presenta glande y prepucio.

VESTBULO VAGINAL _______________________________________________________________________________________________

el vestbulo vagina es el espacio comprendido entre los labios menores y el introito
vaginal, en este se encuentra el meato uretral y la terminacin de la vagina. En esta
parte es donde se coloca el especulo, se debe tener cuidado porque si se coloca en
direccin a la uretra se le puede ocasionar dolor y molestia a la paciente.
Generalmente entre en tercio posterior y el tercio medio, a los lados se encuentran
las glndulas de bartholin, su funcin es de lubricacin pero pueden infectarse y
producir quistes o abscesos.
Las glndulas de bartholin pueden acumular secreciones y forma quistes, el
tratamiento es excisional. Se observa en la imagen.
El himen es una membrana cutneo-mucosa que obstruye la entrada de la vagina cuando no ha ocurrido la
penetracin, puede tener un borde superior festoneado pero la base debe ser continua, el hecho de que sea
festoneado no indica que haya ocurrido penetracin, ahora cuando hay penetracin ocurre el desgarro del
himen que se puede presentar a la hora 12, 3 y 9 siendo los sitios ms frecuentes de desgarro y se deben
evaluar.

DESGRABES IV

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En la imagen se observa un himen tabicado con un septum

central, el himen cribiforme que tiene la membrana con varios
orificios y el ultimo es donde ya ha ocurrido la penetracin, la
base continua despus del parto se rompe y quedan las
carnculas mirtiformes (es lo que queda de la membrana
himenial despus del parto).

La unin entre la horquilla vulvar y el orificio anal es el Perin

que normalmente debe medir 3cm, hay mujeres que sufren
desgarro durante el parto y quedan con el perin corto son
propensas a tener infecciones frecuentes por la cercana al
orificio anal.

IRRIGACIN DE LA VULVA ___________________________________________

La vulva esta irrigada por dos arterias:
La arteria pudenda externa rama de la arteria femoral (formaciones cutneas y mucosas)
la arteria pudenda interna rama de la iliaca interna (cltoris y glndulas de Bartholin)
el retorno venoso tiene el mismo trayecto arterial, va acumulando la sangre del perin para luego forma el
plexo vaginal, el plexo uretral que va a la vena femoral.
La parte linftica de la vulva es importante porque patologas infecciosas y neoplasias pueden dar la alerta a
travs de los ganglios, cuando se examinan los ganglios linfticos superficiales se debe buscar patologas a
nivel de la vulva. A veces las pacientes llegan a la consulta con dolor a nivel inguinal con aumento de ganglios
y los mdicos internistas buscan nivel inferior y piel, pero se les olvida que la paciente tiene vulva y que est
tiene drenaje linftico hacia los ganglios inguinales.
La vulva esta inervada por el plexo sacro y el plexo pudendo, debido a esto es muy sensible y puede
presentar dolores referidos del nivel abdominal bajo o propiamente vulvar.
Inervacin:
superficial N. Genitocrural
N. Abdominogenital
Ramas perineales citico < y
N. pudendo interno plexo sacro

DESGRABES IV

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GENITALES INTERNOS

_______________________________________________________________________________________________

Los genitales internos si ameritan instrumentos para ser evaluados, se utiliza el especulo y colposcopio
para visualizar el cuello uterino, para observar el tero, trompas de Falopio y ovarios se utiliza equipos de
ultrasonido o exploracin laparoscpica. Los genitales internos son:

Vagina
tero (cuello o crvix y cuerpo uterino)
Ovarios
Trompas uterinas o Trompas de
Falopio

Este es un corte transversal de una pelvis

femenina donde adems de estar reseado la
parte externa de los genitales se pueden ver las
estructuras, que estn formando los genitales
internos y las relaciones que tienen con los
dems rganos de la pelvis. Tambin se puede
observar que la direccin de la vagina es hacia
atrs y que la cara posterior, esta es ms larga
que la cara anterior. Es importante saber esto
en el momento de colocar el especulo para que
sea de manera adecuada hacia abajo y atrs,
no se debe colocar hacia adelante y arriba
porque se puede tocar uretra, vejiga y es
doloroso para la paciente.
La vagina como referencia anterior tiene la
vejiga y como referencia posterior el recto, si
patologas de la vejiga o recto pueden dar
sintomatologa genital.

VAGINA

_______________________________________________________________________________________________

La vagina es un rgano impar, a diferencia de la vulva si

tiene estructura muscular, la parte de adelante es
aplanada siguiendo el eje mayor de la vulva y cambia en
el transcurso del trayecto, mide aproximadamente entre 8
a 12cm. Hay caso en que la paciente tiene una vagina
muy corta, fondo de saco ciego que puede ser por algn
sndrome o que tengo una vagina de longitud excesiva
con hipotona y puede producir desgarro o traumatismo
despus del parto.
Cuando hay debilitamiento de la pared anterior se
denomina cistocele y se debe al prolapso de la vejiga,
cuando el debilitamiento es de la pared posterior se le
llama rectocele que sera el prolapso del recto.

DESGRABES IV

Vagina
Dos caras: anterior y posterior; dos
bordes laterales.
La cara posterior de mayor longitud.
A nivel de vulva de aplana
transversalmente
Se relaciona con uretra, porcin inferior
de la vejiga y recto.

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Generalmente la parte inferior de la vagina es ms estrecha y mas sensible, es importante saberlo al momento
de dar indicaciones de higiene como duchas vaginales o la aplicacin de un tampax, si la mujer deja algn
instrumento en esta zona presentara molestias.
Est tapizada por una mucosa con pliegues transversales, esto indican si la paciente ha tenido partos o no,
levantada en la lnea media de su pared anterior por una cresta longitudinal, antes del meato uretral se
encuentra TUBRCULO VAGINAL tambin llamado punto G. Ms arriba la cresta se bifurca y forma el
TRIANGULO DE PAWLICK delimitado por un pliegue transversal situado debajo del cuello y es donde se
toma la muestra de la citologa para hacer estudios hormonales.
Configuracin interna de la vagina
La extremidad superior de la vagina se inserta en el
cuello uterino y forma un canal circular llamado
FRNIX o CERVIX este tiene una cara anterior y una
cara posterior que se divide en los fondos de saco
anterior, posterior y los laterales. El fondo de saco
posterior se evala cuando se sospecha de
embarazos ectpicos porque este se abomba cuando
existe liquido en la pelvis (hemorragia o exudados). La
vagina tiene a los lados estructuras de sostn y
tonicidad como el musculo elevador del ano y el
ligamento de MACKENRODT que se encarga de
mantener la vagina en posicin oblicua y hacia atrs.
La vagina al igual que el cuello uterino tiene una
mucosa pavimentosa que tiene una membrana basal
con mltiples capas, la capa cornea anuclear es la
que descama fcilmente. El epitelio de la vagina va
madurando con estmulos hormonales estrogenitos,
adquiere un grosor suficiente y se va a descamar,
pero cuando la mujer ya no tiene influjo hormonal
como en la menopausia este epitelio tiene un grosor
mucho menor. En esto se fundamenta la toma de la
citologa.

IRRIGACIN DE LA VAGINA

____________________________________________________________________________________________

La vagina tiene una doble irrigacin, una parte que viene de la irrigacin de vulva y otra superior de la arteria
Vaginal larga, rama de la Iliaca interna, rama Cervico-vaginal, rama de la uterina, vesical inferior y
hemorroidal media.
Trayecto venoso: satlites a las arterias Plexos uterinos y vesicales Vena iliaca interna (Hipogstrica)
La inervacin: La parte superior depende del Plexo hipogstrico (Sist vegetativo) y la parte inferior del
Nervio pudendo interno Plexo sacro ( SNP).
Drenaje linftico: Se dirige hacia ganglios ilaco externo y medios que van a los ganglios hipogstricos,
presacros e inferiores perineales que van a ndulos inguinales.

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OVARIOS ____________________________________________________________________________________________
Los ovarios son la glndula sexual femenina y poseen una doble funcin, una de secrecin interna que son
las hormonas ovricas (estrgenos, progesteronas y andrgenos) y una de secrecin externa que serian los
vulos.
Estn situados a nivel parauterino en la pelvis menor por delante y lateral al recto detrs del ligamento
ancho, el ovario nos es palpable a menos que presente alguna patologa que involucre un aumento de tamao
ovrico, cuando se hace el tacto vaginal se puede palpar tero pero no se palpa ovarios y trompas. La forma
del ovarios es ovoide, su superficie es abultada debido a que con cada ovulacin se produce la ruptura del
mismo, mide 4x3x2 que seria longitud de 2 a 5cm, anchura entre 1.5 a 3cm y espesor entre 1 y 2cm.
Los ovarios se mantienen en su posicin por medio de ligamentos uno de ellos es el infundbulo plvico
que adems de mantener al ovario en su sitio, es por donde llega parte de la irrigacin ovrica ya que
contiene los vasos ovricos. El meso tubarico es tambin llamado el ligamento de captacin, porque cuando
ocurre la ovulacin es a travs de este que se desliza el ovulo para que sea captado por las fimbrias de la
tropa y trasladado para que ocurra la fecundacin.
Medios de Fijacin
LIGAMENTO INFUNDIBULOPELVICO: suspensor del ovario, contiene
vasos ovricos envueltos de peritoneo. Lo fija a la fosa iliaca. Llega al
polo superior y lo fija al infundbulo de la trompa y al lig. ancho
MESO TUBARICO (Lig de captacin).
LIGAMENTO UTERO OVARICO : contiene la arteria uteroovrica.
Asegura la orientacin.
MESOOVARIO: lmina peritoneal posterior del lig. Ancho. Se
interrumpe en el borde. El ovario no est cubierto de peritoneo . Se
encuentran los vasos y nervios del ovario.

EL UNICO ORGANO PELVICO QUE NO ESTA CUBIERTO POR PERITONEO ES EL OVARIO.

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