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mbito farmacutico
G. CCERES
farmacoterapia
ARTRITIS REUMAToIDE
ClnICA Y ARSEnAl FARMACoTERAPUTICo
Segn la Sociedad Espaola de Reumatologa, la artritis reumatoide subyace cada ao a un

5% de las bajas laborales de nuestro pas, con un coste de 1.202 millones de euros, de los que
65.000 corresponden a gasto sanitario. Pero no menos importante es su alto coste humano.
Merece, por tanto, la atencin de un profesional sanitario como el farmacutico, que la vive
cada da con sus pacientes desde el mostrador.
MARA JOS TERCERO GUTIRREZ Y RAQUEL OLALLA HERBOSA
Farmacuticas.
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a artritis reumatoide (AR) es una enfermedad cuyas manifestaciones clnicas suelen causar un gran impacto en
el individuo, en ocasiones antes incluso de que se realice
el diagnstico, pues con mucha frecuencia el comienzo
de los sntomas es larvado y su desarrollo progresivo, por lo que
pueden pasar meses antes de que el paciente acuda a la consulta mdica, atribuyendo sus sntomas a causas mecnicas o a un
proceso de deterioro. La consecuencia ms importante de la enfermedad a largo plazo es la discapacidad, que afecta a las relaciones personales, sociales y laborales del paciente.
La AR es una enfermedad inflamatoria crnica de origen
autoinmunitario, caracterizada inicialmente por la inflamacin de la membrana sinovial o sinovitis, que se extiende hasta
otras estructuras articulares como el hueso, el cartlago articular, ligamentos y tendones, causando a la larga su destruccin.
Debido a su carcter sistmico, la inflamacin crnica puede
afectar a otros rganos, como el sistema nervioso perifrico, el
corazn, los pulmones, la piel o los ojos, provocando graves lesiones e incluso poniendo en riesgo la vida del paciente.
En Espaa afecta a unas 200.000 personas con unos
20.000 casos nuevos cada ao. Es ms frecuente en mujeres que en varones (3:1). No es una dolencia propia de la
edad avanzada y, aunque puede aparecer en ancianos, suele
presentarse con mayor frecuencia entre los 45 y los 55 aos.
Tambin existe una forma de artritis similar que puede afectar a los nios.
Los sntomas clnicos ms frecuentes son: artralgias (dolor
de articulaciones), tumefaccin y calor alrededor y en las articulaciones afectadas, rigidez de predominio matinal, cansancio, prdida de peso y febrcula.
El objetivo del tratamiento de la artritis reumatoide es suprimir la inflamacin sinovial o lograr la mnima actividad
inflamatoria posible para evitar o disminuir el dao estructural articular y el consecuente deterioro funcional del aparato
locomotor. En los ltimos aos, las estrategias teraputicas y
la mayor efectividad de nuevos frmacos han aumentado el

porcentaje de remisiones de la enfermedad.
aNatoma articuLar
La estructura bsica de una articulacin est formada por una
cpsula articular que asla la articulacin de los tejidos que
la rodean, una cavidad articular constituida por las estructuras que rodean la cpsula, una membrana sinovial o sinovio
que recubre interiormente a la cpsula articular, un fluido sinovial segregado por el sinovio que acta como lubricante y
transportador de nutrientes a la articulacin, los huesos de
la articulacin y un cartlago hialino que recubre y protege la
parte final de los huesos que integran la articulacin.
CPSULA ARTICULAR
La cpsula articular est constituida por dos capas: una interior y otra exterior. La capa exterior, de carcter fibroso,
est intensamente inervada y pobremente vascularizada. Por
el contrario, la capa interior o sinovio est escasamente inervada e intensamente vascularizada.
CARTLAGO ARTICULAR
El cartlago articular acta minimizando la friccin durante

el movimiento, reviste las terminaciones seas de los huesos
que forman la articulacin y disipa las fuerzas que se ejercen
sobre dicha articulacin, reduciendo la tensin de las superficies de contacto.
FLUIDO SINOVIAL
El fluido sinovial contiene cido hialurnico y lubricina (glicoprotena). El cido hialurnico es el encargado de lubricar
la cpsula articular, mientras que la lubricina lubrica el cartlago. El fluido sinovial acta como transportador de nutrientes y como medio de eliminacin de los productos metablicos de las estructuras avasculares de la articulacin.
Fig. 1. la resonancia magntica es una de las tcnicas empleadas para el diagnstico de la artritis reumatoide.
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farmacoterapia
criterioS DiaGNSticoS
DeL coLeGio americaNo
De reumatoLoGa
l Colegio Americano de Reumatologa estableci en 1987

los 7 criterios de diagnstico de la artritis reumatoide. Estos criterios tienen buena sensibilidad y especificidad para
clasificar la enfermedad ya establecida. Se considera el diagnstico de artritis reumatoide cuando estn presentes 4 o
ms criterios de los 7 siguientes:
Rigidez articular matutina de al menos una hora de duracin.
Artritis de tres o ms grupos articulares. Inflamacin simultnea de al menos tres grupos articulares objetivada por un
mdico. los catorce grupos articulares son: interfalngicas
proximales, metacarpofalngicas, muecas, codos, rodillas,
tobillos y metatarsofalngicas.
Artritis de articulaciones de las manos. Inflamacin de al
menos un grupo o rea articular en las manos (carpo, metacarpofalngicas, interfalngicas proximales).
Artritis simtrica. Afectacin simultnea del mismo grupo
articular en ambos lados del cuerpo.
Ndulos reumatoides. Ndulos subcutneos en prominencias seas, en superficies de extensin o en zonas yuxtaarticulares, observados por un mdico.
Factor reumatoide en suero. Presencia de valores elevados
de factor reumatoide.
Alteraciones radiolgicas tpicas de artritis reumatoide en
radiografas posteroanteriores de las manos. Debe existir
erosin u osteoporosis yuxta-articular clara y definida en las
articulaciones afectadas.
Estos criterios funcionan peor en la enfermedad de reciente
comienzo. En esta etapa los criterios clnicos (del primero al
cuarto) son sensibles pero poco especficos de artritis reumatoide, mientras que el resto son poco sensibles aunque muy
especficos.
De las pruebas biolgicas actuales, el factor reumatoide y
los anticuerpos anti-pptidos cclicos citrulinados son los que
presentan una mayor utilidad diagnstica en la enfermedad de
reciente comienzo. Un lquido sinovial inflamatorio confirma el
diagnstico de artritis, pero es poco especfico de la artritis
reumatoide.
los reactantes de fase aguda, velocidad de sedimentacin
globular y protena C reactiva reflejan la presencia e intensidad
de un proceso inflamatorio pero no son especficos de la artritis
reumatoide.
la deteccin del factor reumatoide en un paciente con poli
artritis hace probable el diagnstico de artritis reumatoide,
pero su ausencia no la excluye (su sensibilidad oscila entre
40-80%). El factor reumatoide tiene un valor pronstico, ya
que se asocia a enfermedad ms grave con ms extensin
del compromiso articular, mayor destruccin y discapacidad.
Puede aparecer aos antes de la aparicin de los sntomas
de la artritis.
los anticuerpos antipptidos cclicos citrulinados tienen una
sensibilidad similar a la del factor reumatoide para el diagnstico de la artritis reumatoide, pero mayor especificidad (95%).
Su aparicin puede preceder en aos a la enfermedad y se
relaciona con su pronstico evolutivo.
PARTE SEA FINAL
Las partes finales de los huesos de la articulacin estn formadas por hueso subcondral, constituido por un tejido seo
esponjoso recubierto y protegido por el cartlago hialino.
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etioLoGa De La artritiS reumatoiDe

La artritis reumatoide es una enfermedad autoinmunitaria
que se desencadena por uno o varios factores desconocidos
que inducen a la aparicin de autoantgenos. La presentacin
de estos antgenos a los linfocitos T CD4 estimula la expresin de citocinas e induce y aumenta la proliferacin de linfocitos B, con la consiguiente produccin de anticuerpos. Los
linfocitos B son los productores del factor reumatoide. Al comienzo de la enfermedad apenas un 60% de los pacientes son
positivos para este marcador. No obstante, durante el primer ao en algunos pacientes el factor reumatoide negativo
se convierte en factor reumatoide positivo, de modo que este
anticuerpo est presente en el 80% de los pacientes.
El factor reumatoide se considera como un factor de destruccin tisular y niveles altos de ste suelen asociarse a formas graves y activas de la enfermedad.
Adems de la proliferacin de los linfocitos, el cartlago
sufre un proceso inflamatorio que cursa con un aumento de
las propias clulas sinoviales. La sinovitis se hace crnica,
lo que puede provocar que la membrana sinovial aumente
notablemente de tamao (hasta cien veces su peso), debido
a un comportamiento casi de tipo neoplsico. El tejido que
se forma es el pannus, verdadero causante de la destruccin del cartlago, de los ligamentos y del hueso subcondral. En el pannus sinovial las citocinas proinflamatorias
predominantes son la interleucina-1 (IL-1), interleucina-6
(IL-6) y el factor de necrosis tumoral-alfa (TNF-alfa), que
son producidas por los fibroblastos y macrfagos. Estas citocinas son las responsables de que en la artritis reumatoide se produzca inflamacin y destruccin articular ya que
estimulan la produccin de molculas de adhesin e inducen la sntesis de enzimas proteolticas que originan la destruccin del cartlago y del hueso.
La interaccin entre antgenos y anticuerpos en la articulacin origina la alteracin de la composicin del fluido sinovial, el cual se hace rico en citocinas proinflamatorias y enzmas proteolticas potencialmente dainas para el cartlago
articular, por lo que pierde capacidad para realizar sus funciones fisiolgicas.
Estos cambios que presentan el sinovio y el fluido sinovial
son responsables en gran medida de la destruccin articular y
de los tejidos blandos. Adems la destruccin del hueso puede conducir a la laxitud de los tendones y de los ligamentos.
La destruccin sea se produce en zonas donde el cartlago
hialino y la membrana sinovial no recubren adecuadamente
el hueso. En fases avanzadas de la enfermedad, el cartlago
articular puede perder su estructura disminuyendo su densidad, lo cual origina una incapacidad para contrarrestar las
fuerzas normales aplicadas sobre la articulacin.
En casos avanzados, la actividad muscular provoca que las
terminaciones seas implicadas en la articulacin sean comprimidas entre s, produciendo una destruccin adicional de
los huesos. La enfermedad puede modificar de manera irreversible la estructura y funcin de una articulacin causando otras alteraciones de tipo degenerativo, especialmente en
aquellas que soportan mayor peso como las rodillas, limitando sus movimientos y hacindolas inestables.
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farmacoterapia
Fig. 2. la analtica de sangre puede detectar anemia normocrmica normoctica, aumento de la tasa de eritrosedimentacin, leucocitosis, disminucin de viscosidad y baja concentracin de glucosa en el lquido sinovial y factor reumatoide positivo en el 80% de los casos.
DiaGNStico
El diagnstico de la artritis reumatoide se basa en las manifestaciones que presenta el paciente, los signos que el mdico detecta en el
examen fsico y las pruebas de laboratorio. Debido a la poca especificidad de los sntomas, el diagnstico de la enfermedad en los estadios iniciales es complicado. A pesar de ello, el diagnstico temprano es una herramienta de gran trascendencia en su evolucin.
Se ha demostrado que los pacientes atendidos en una consulta de
reumatologa durante el primer ao, desde el comienzo de los sntomas, mantienen una capacidad funcional mejor que los remitidos ms tarde, ya que la instauracin de un tratamiento adecuado
en las primeras fases impedir el desarrollo del dao articular. La
primera evaluacin de un enfermo debe incluir: historia clnica, exploracin fsica, analtica de sangre y orina.
fermedad se encuentra en una fase avanzada se puede detectar angostamiento de los espacios intraarticulares, erosiones
de los bordes de la articulacin y subluxacin.
TCNICAS DE IMAGEN
En las ltimas dcadas se han utilizado tcnicas de imagen

como la resonancia magntica (fig. 1) y la ultrasonografa o
ecografa musculoesqueltica de alta resolucin con Doppler
en la evaluacin y seguimiento de pacientes con artritis reumatoide, ya que ofrecen informacin sobre la actividad inflamatoria. Ambas tcnicas permiten visualizar de forma directa y simultnea todos los componentes de la articulacin en
mltiples planos, as como las manifestaciones de la actividad articular de esta enfermedad.
EXPLORACIN
tratamieNto farmacoLGico
En la exploracin es posible detectar: articulaciones rgidas, hinchadas, dolorosas a la palpacin y calientes; manos fras, sudorosas y con disminucin de la fuerza de presin; deformidad de la
articulacin metacarpofalngica. En fases ms avanzadas puede
presentarse subluxacin y deformidad en la flexin de rodillas, tobillos, codos, muecas, hombros, manos o pies.
Puede explicarse el tratamiento de esta enfermedad siguiendo las pautas establecidas por la Sociedad Espaola de Reumatologa.
ANALTICA DE SANGRE
En las pruebas sanguneas puede aparecer: anemia normocrmica normoctica, aumento de la tasa de eritrosedimentacin, leucocitosis, disminucin de viscosidad y baja concentracin de glucosa en el lquido sinovial y factor reumatoide
positivo en el 80% de los casos (fig. 2).
PRUEBAS RADIOLGICAS
Radiolgicamente se observa osteopenia (baja densidad sea)

yuxtaarticular e hinchazn de partes blandas. Cuando la en-
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TRATAMIENTO CON FRMACOS MODIFICADORES

DE LA ENFERMEDAD
En la artritis reumatoide de inicio, los pacientes deben ser

tratados con un frmaco modificador de la enfermedad
(FME) tan pronto como se diagnostique sta. Cuando el
paciente no haya sido tratado anteriormente con un FME,
el primer escaln es el metrotrexato. Se administrar con
incremento rpido de dosis, hasta alcanzar los 20 o 25 mg
semanales a los 3-4 meses de su inicio. En caso de refractariedad se administrar por va subcutnea. No obstante
tambin se pueden prescribir inicialmente otros FMEs (ver
tabla 1) capaces de controlar los sntomas de la enfermedad
y la progresin radiolgica.
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En la artritis reumatoide de inicio sin marcadores de mal

pronstico (erosiones radiolgicas, factor reumatoide, anticuerpos anti-pptidos cclicos citrulinados, enfermedad extra-articular o elevada carga antiinflamatoria) se pueden
emplear FME con un perfil de toxicidad menor o con una monitorizacin de efectos secundarios ms sencilla, entre los
que se encuentran los antipaldicos o la sulfasalazina.
En una artritis reumatoide inicial en la que se prev una evolucin especialmente incapacitante por las caractersticas de la enfermedad, del paciente o de la actividad laboral de ste, se puede
instaurar una terapia combinada de inicio con metotrexato y un
agente anti-TNF (factor de necrosis tumoral), con el objetivo de
inducir una remisin rpida, intentar retirar el agente anti-TNF
y mantener la remisin con el metotrexato nicamente. Se recomienda valorar la toxicidad o el fracaso teraputico en un plazo
mximo de tres meses y considerar el cambio de tratamiento.
En caso de que con el metotrexato no se obtenga una respuesta adecuada y una vez alcanzadas las dosis mximas, se
recomienda, como segundo escaln, el empleo de leflunomida o sulfasalazina o un agente anti-TNF.
En aquellos pacientes en los que estas pautas no funcionan, se recomienda usar cualquiera de los FME, combinaciones u otros agentes biolgicos.
TRATAMIENTO CON GLUCOCORTICOIDES
En la artritis reumatoide de reciente comienzo, se recomienda

la utilizacin de glucocorticoides por va oral a dosis bajas (5-10
mg de prednisona por va oral) como terapia modificadora de la
enfermedad, siempre en combinacin con un FME.
La artritis reumatoide conLLeva

un deterioro articuLar, doLor,
cronicidad e incapacidad
En la enfermedad instaurada, se recomienda el empleo de
glucocorticoides por va oral a dosis bajas como terapia antiinflamatoria para controlar los sntomas, en espera de que los
FME surtan su efecto.
Debido a la rpida prdida de masa sea asociada al empleo
de glucocorticoides, se recomienda la utilizacin conjunta de vitamina D y calcio, as como el establecimiento de un tratamiento preventivo de la osteoporosis con difosfonatos cuando la duracin del tratamiento sea superior a tres meses.
TRATAMIENTO CON ANTIINFLAMATORIOS
NO ESTEROIDEOS
Se recomienda el empleo de antiinflamatorios no esteroideos

(AINE) al inicio de la enfermedad, cuando se introduce un nuevo
FME y cuando persisten sntomas incontrolados. El uso continuado de AINE debe interpretarse como control inadecuado de la actividad inflamatoria y plantearse un cambio en la eleccin del FME.
El AINE debe utilizarse a dosis plenas durante al menos una
semana antes de considerar que existe un fracaso teraputico.
Una vez los sntomas estn controlados, se prescribe la dosis mnima eficaz. El mdico recomendar el AINE que ms se ajuste a
las necesidades del paciente y valorar individualmente la necesidad de emplear un frmaco gastroprotector.
OTROS TRATAMIENTOS
Adems de las terapias descritas, existen las siguientes opciones teraputicas:

Tratamiento intraarticular
El tratamiento local de primera eleccin es la infiltracin intraarticular con esteroides de liberacin lenta. Cuando estas infiltraciones fracasan (3 infiltraciones consecutivas separadas por un intervalo de 4 semanas) se puede estudiar
la sinoviolisis isotpica o la sinoviolisis qumica con cido
smico.
Tratamiento en situaciones especiales
Las pacientes en edad frtil deben ser informadas de los posibles efectos de la artritis reumatoide sobre el embarazo, principalmente por las implicaciones teraputicas.
Durante el embarazo y la lactancia debe evitarse, si es posible, el uso de AINE. Los corticoides podrn utilizarse de forma controlada. Respecto a los FME, se pautarn de forma individualizada (es aconsejable continuar con el tratamiento
durante el embarazo).
En pacientes ancianos, se monitorizar la funcin renal y
heptica. Las dosis se adaptarn segn la situacin particular
de cada individuo y se vigilar con atencin la aparicin de
efectos adversos y la interaccin con los medicamentos que
habitualmente toma este tipo de pacientes.
tratamieNto No farmacoLGico
El tratamiento no farmacolgico comprende la rehabilitacin
y otros tratamientos fsicos.
REHABILITACIN
La artritis reumatoide conlleva un deterioro articular, dolor,

cronicidad e incapacidad, por lo que es bsico establecer un
tratamiento rehabilitador desde su diagnstico.
La rehabilitacin comprende la evaluacin, prevencin y
tratamiento de la discapacidad con el fin de facilitar, mantener o devolver el mayor grado de capacidad funcional e independencia posible. Su finalidad es tratar las consecuencias de
la enfermedad y prevenir el deterioro funcional. Se recomienda la realizacin de un programa de ejercicio fsico aerbico
de manera individualizada y adaptado a las circunstancias articulares y extraarticulares derivadas de la enfermedad. Estos
ejercicios aerbicos se pueden combinar con ejercicios de fortalecimiento muscular, de flexibilidad y de mejora de la coordinacin y destreza manual.
TRATAMIENTOS FSICOS
Entre los tratamientos fsicos pasivos podemos destacar:

Estimulacin elctrica nerviosa transcutnea (TENS): es la
aplicacin de una corriente elctrica a travs de electrodos
colocados en la superficie de la piel con finalidad analgsica.
Presenta la ventaja de que puede aplicarse en el domicilio del
paciente mediante aparatos porttiles.
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farmacoterapia
Lser de baja potencia: lser que genera un haz de luz puro
de una nica longitud de onda y que carece de efecto trmico. Su mecanismo de accin a nivel celular est mediado por
reacciones fotoqumicas.
La combinacin de parafina (termoterapia) y ejercicios activos tambin parece eficaz frente al dolor. Los datos sobre
ultrasonido, electroestimulacin, muscular y magnetoterapia
an son insuficientes para recomendarlos de manera habitual, pero deberan tenerse en cuenta en aquellos casos que
no han respondido a otras alternativas. La aplicacin aislada
de termoterapia y la aplicacin de fro local no parecen ofrecer ningn beneficio clnico.
compLicacioNeS eN La artritiS reumatoiDe

La artritis reumatoide, adems de afectar a las articulaciones, puede comprometer otros rganos. As, entre las posibles complicaciones de la enfermedad podemos destacar:
Vasculitis: inflamacin de los vasos sanguneos que puede
conducir a la aparicin de ulceraciones e infecciones cutneas, lceras ppticas sangrantes y problemas neurolgicos
que cursan con dolor, entumecimiento u hormigueo. La vasculitis puede afectar el cerebro, el corazn y los nervios, que
se puede traducir en un accidente cerebrovascular, ataque
cardaco e insuficiencia cardaca respectivamente.
Afecciones cardacas: pericarditis (inflamacin del revestimiento exterior del corazn) y miocarditis (inflamacin del
msculo cardaco).
Amiloidosis secundaria, originada por el depsito en los tejidos de unas protenas de estructura fibrilar insoluble, en una
cantidad suficiente para deteriorar la funcin normal del tejido afectado. Estos depsitos se localizan fundamentalmente
en bazo, hgado, rin, suprarrenales y ganglios linfticos.
Sndrome de Sjgren secundario, enfermedad reumtica inflamatoria crnica de causa desconocida, caracterizada por
xeroftalmia y xerostoma (sequedad en ojos y boca), debidas

a una disminucin de la secrecin de las glndulas lagrimales
y salivales. En el sndrome de Sjgren, los linfocitos invaden
y destruyen las glndulas de secrecin externa encargadas de
producir los lquidos que lubrican la piel y las mucosas. Tambin pueden verse afectados otros rganos o sistemas como
pulmones, riones, el aparato circulatorio o el sistema nervioso.
Sndrome de Felty, enfermedad sistmica autoinmunitaria
definida por la trada: esplenomegalia, leucopenia y neutropenia. Aparece con mayor frecuencia en mujeres de edad media. La etiopatogenia no se conoce, aunque se sugieren como
causa de la enfermedad la alergia y la agresin autoinmunitaria. El trmino amiloidosis incluye un grupo de entidades
caracterizadas por el depsito en los tejidos de unas protenas de estructura fibrilar insoluble denominado amiloide, en
una cantidad suficiente como para poder deteriorar la funcin normal del tejido afecto.
CULES SON LAS CAUSAS?
Las causas de produccin del amiloide y de su depsito en los tejidos son desconocidas; sin embargo, clsicamente se ha diferenciado
una amiloidosis primaria, cuando no se conoca la causa de la produccin de amiloide, y una amiloidosis secundaria, cuando existe
relacin con un proceso inflamatorio crnico consecuencia de enfermedades de larga evolucin como infecciones crnicas (bronquiectasias, tuberculosis, osteomielitis crnica...) y enfermedades
reumatolgicas (artritis reumatoide, espondilitis anquilosante...).
coNSeJo farmacutico eN La artritiS

reumatoiDe
La Sociedad Espaola de Reumatologa ha elaborado una serie de recomendaciones que son de gran utilidad para las personas que padecen artritis reumatoide:
TABLA 1. oPCIonES FARMAColGICAS MoDIFICADoRAS DE lA EnFERMEDAD

MEDICAMENTO
MECANISMO DE ACCIN
EFECTOS ADVERSOS
MAS FRECUENTES
RECOMENDACIONES
ESPECIALES
METoTREXATo
Emthexate
Metoject
Metotrexato Merck
Metotrexato Pfizer
Metotrexato Wyeth
Antineoplsico, antimetabolito del

cido flico. Acta
como falso sustrato en el proceso
de sntesis de los
constituyentes esenciales de los
cidos nucleicos,
provocando la sntesis de un ADn
anmalo o incluso
la detencin de la sntesis de los
cidos nucleicos.
Gastrointestinales.
Hepatotoxicidad.
Toxicidad pulmonar.
Toxicidad hematolgica.
Sarpullido o lceras orales.
neurotoxicidad.
Evitar ingesta de alcohol.

vacunacin antigripal anual.
Ingesta de cido flico
(previene gran parte de la
toxicidad). Contraindicado
en embarazo, alcoholismo,
hepatitis y cirrosis.
lEFlUnoMIDA
Arava
Agente antirreumtico, modificador de la enfermedad. El

A771726, metabolito activo de
la leflunomida, inhibe la enzima
dihidroorolato deshidrogenasa
humana y ejerce una actividad
antiproliferativa. Posee efectos
inmunomoduladores e inmunosupresores y desarrolla propiedades
antiinflamatorias.
Gastrointestinales: diarrea,
nuseas, dolor. Infecciones
respiratorias. Hepatotoxicidad. Hipertensin leve,
cefalea. Urticaria, eccemas,
prurito.
Evitar ingesta de alcohol.

Control estricto de tensin
arterial al inicio del tratamiento, sobre todo si hay
HTA de base. Contraindicado en inmunodeficiencia,
displasias e infecciones graves y en insuficiencia renal o
heptica.
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SAlES DE oRo
Auranofina: Ridaura
Aurotiomalato sdico
Miocrin
Antirreumticos, reducen los

niveles del factor reumatoide e
inhiben la proliferacin linfocitaria, disminuyendo la liberacin
de enzimas lisosomales, as
como la produccin de radicales
superxido y de interleucina-1 en
leucocitos.
Toxicidad hematolgica.
Toxicidad renal. Dermatitis y
estomatitis. Diarrea.
Con proteinuria >500

mg/24 h, suspender hasta
que sea <200 mg/24 h. Con
proteinuria >1.000 mg/24
h, suspender tratamiento
definitivamente. Alteracin
renal o heptica grave.
AZATIoPRInA
Imurel
Inmunosupresor. La azatioprina
es un derivado imidazlico de la
6-mercaptopurina (6-MP). In vivo se
metaboliza a 6-MP y atraviesa las
membranas celulares convirtindose en numerosos tioanlogos de
las purinas. Aunque se desconoce
el mecanismo de accin, se han
sugerido varias hiptesis: la produccin de 6-MP que acta como antimetabolito de las purinas. Posible
bloqueo de grupos -SH mediante
alquilacin. La inhibicin de mltiples vas en la biosntesis de cidos
nucleicos, previniendo la proliferacin de clulas involucradas en la
determinacin y amplificacin de la
respuesta inmunitaria. Dao al ADn
a travs de la incorporacin de tioanlogos purnicos.
Alteraciones hematolgicas
dosis-dependientes: leucopenia y trombocitopenia.
Gastrointestinales: nuseas,
prdida de apetito, diarrea.
Infecciones. Hepatotoxicidad.
Tomar tras ingerir alimento

para disminuir nuseas.
vacunacin antigripal y antineumoccica. Interacciona
con alopurinol. Reducir
dosis en insuficiencia renal.
CICloSPoRInA
Depronal
Sandimmun
Inmunosupresor, disminuye la
respuesta inmunitaria celular,
inhibiendo especialmente la produccin de anticuerpos dependientes de clulas T colaboradoras. Tambin inhibe la produccin
y liberacin de linfocinas sobre
todo de interleucina-2.
nefrotoxicidad. Hipertensin. Hipertrofia gingival.

Gastrointestinales. Hepatotoxicidad. Cefalea,
confusin, fatiga, temblor.
Hipertricosis.
Evitar ingesta de uvas y

zumo de uvas 1 h antes y
1 h despus del tratamiento. vacunacin antigripal
anual. Contraindicado en
HTA descontrolada, inmunodeficiencia o IRC.
AnTIPAlDICoS
Hidroxicloroquina:
Dolquine
Cloroquina: Resochin
Antimalrico y antiinfamatorio. Mecanismo de accin desconocido. Se

cree que antagoniza los efectos de
la histamina y serotonina e inhibe
la sntesis de prostaglandinas al
interferir el mecanismo del cido
araquidnico. Tambin puede inhibir la quimiotaxis de los leucocitos
polimorfonucleares, macrfagos y
eosinfilos.
Retinopata, fotofobia.
Toxicidad neuromuscular.
Fotosensibilidad. Sarpullido
pruriginoso y dermatitis.
Gastrointestinales.
Mejora la tolerancia gastrointestinal si se administra

con alimentos. Uso de gafas y cremas con proteccin
solar. Contraindicado en
retinopatas y alteracin del
campo visual.
D-PEnICIlAMInA
Cupripen
Reduce notablemente el factor

reumatoide IgM, pero no deprime de forma significativa los
niveles de inmunoglobulinas sricas. la penicilamina slo suprime
la actividad de las clulas T.
Gastrointestinales. Sarpullido o lceras orales. Disgeusia: alteracin del gusto.

Afectacin renal, sobre todo
proteinuria. Hematolgicas
(leucopenia y trombopenia).
Tomar en ayunas. no tomar

frmacos o alimentos que
que contengan hierro,
calcio, zinc o anticidos durante un mnimo de 2 h tras
la ingesta. Contraindicado
en neuropatas y alteraciones hemticas.
SUlFASAlAZInA
Salazopyrina
Antiinflamatorio intestinal,
inhibidor de la sntesis de leucotrienos y prostaglandinas. la
sulfasalazina es un profrmaco
constituido por mesalazina, que
es la responsable del efecto
teraputico. Aunque se desconoce exactamente su mecanismo
de accin, la mesalazina parece
inhibir la sntesis de leucotrienos,
prostaglandinas, factor activador
de plaquetas y citocinas.
Gastrointestinales: ageusia:
(prdida parcial o ausencia
del gusto). Cefalea, vrtigo.
Toxicidad hematolgica:
macrocitosis, leucopenia
Toxicidad heptica. Sarpullido o lceras orales. Prurito
al inicio del tratamiento.
Infertilidad en varones.
Evitar la ingesta de hierro

y anticidos durante un
mnimo de 2 h antes o
despus de la ingesta de
sulfasalazina. Interacciona
con digoxina. Contraindicado en alergias a salicilatos o
sulfamidas.
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mbito farmacutico
farmacoterapia
CICloFoSFAMIDA
Genoxal
Antineoplsico del grupo de

las mostazas nitrogenadas. Es
un agente que reacciona con
tomos nucleoflicos de las bases
nuclicas, formando puentes
inter e intracatenarios en la doble
hlice de ADN,provocando
interferencias en los procesos de
transcripcin y replicacin del
ADn.
Toxicidad gonadal que

puede ser irreversible.
Cistitis y carcinoma de
vegiga.
Mielosupresin
Aumenta el riesgo de linfomas y algunos tumores.
Gastrointestinales.
Contraindicado en embarazo, infeccin crnica o

activa, hepatopatas e historia de neoplasias.
Contraindicada la asociacin con alopurinol.
AnTI-TnFS:
Infliximab: Remicade
Etanercept: Enbrel
Adalimumab: Humira
Infliximab: anticuerpo monoclonal inhibidor del TNF-alfa. In vivo

forma complejos estables con el
TNF-alfa humano, lo que origina
prdida de bioactividad del
TnF-alfa.
Etanercept: inhibidor competitivo de la unin del TnF a sus
receptores de superficie celular.
Adalimumab: inmunosupresor.
Anticuerpo monoclonal que
acta unindose al TnF e impide
que ste se una con sus receptores.
Infecciones oportunistas y
por patgenos.
Reactivacin de tuberculosis.
Alteraciones autoinmunes.
Reacciones en el lugar de
inyeccin.
Posible empeoramiento
de insuficiencia cardaca
existente.
Recomendada vacunacinantigripal anual y

antineumoccica antes de
iniciar el tratamiento. Se
desaconsejan las vacunas
con grmenes vivos.
la presencia de infeccin
activa supone una contraindicacin absoluta para el
tratamiento, especialmente
en tuberculosis y hepatitis
B.
Contraindicados en infecciones, tumores e insuficiencia cardaca.
nUEvoS BIolGICoS
Anakinra:Kineret
Inmunosupresor, antiinflamatorio
antagonista de interleucinas.
Anlogo estructural antagonista
de los receptores de interleucina1-alfa y 1-beta.
Reaccin en el sitio de la
inyeccin.
Riesgo de infecciones que
aumenta si se asocia a
etanercept.
no se dispone de datos de
seguridad a largo plazo.
Contraindicado en infecciones crnicas o activas.

no usar asociado a antiTnF.
no administrar vacunas con
grmenes vivos.
Contraindicado en tumores.
nUEvoS BIolGICoS
Abatacept: Orencia
Inmunomodulador. Modula selectivamente una seal coestimuladora clave, necesaria para la activacin completa de los linfocitos
T. Reduce los sntomas y signos
de la enfermedad y disminuye la
progresin del dao articular.
Riesgo ligero de infecciones

sobre todo en EPoC.
Aumento discreto de cncer
de pulmn.

grmenes vivos.
nUEvoS BIolGICoS
Rituximab: Mabthera
Antineoplsico. Anticuerpo
monoclonal quimrico murino/
humano. Se une especificamente
al antgeno de membrana CD20
localizado en los linfocitos pre-B
y B maduros.
Reacciones infusionales
frecuentes.
Riesgo ligero de infecciones.
Posibilidad de reactivacin
fatal de hepatitis B.

grmenes vivos.
no administrar en insuficiencia cardaca grave.
Evitar una vida agitada con gran actividad fsica o estrs

psquico. Conviene dormir una media de 8-10 horas. Se recomienda una siesta de 30 minutos.
Es bueno comenzar el da con un bao de agua caliente, que
contribuir a disminuir la rigidez o el agarrotamiento articular matutino.
Evitar actividades que precisen esfuerzos fsicos, obliguen a
estar mucho tiempo de pie o necesiten movimientos repetitivos, especialmente con las manos.
Durante la jornada laboral hay que mantener una posicin recta
en el asiento y evitar permanecer con el cuello o la espalda doblados durante perodos prolongados. En el trabajo domstico conviene evitar hacer fuerza con las manos. No es bueno retorcer la
ropa, abrir tapaderas a rosca, presionar con fuerza mangos de cubiertos o fregonas, etctera. En las farmacias con seccin de orto-
56 Of
pedia podemos ofrecer a los pacientes utensilios que son de gran

ayuda en las tareas domsticas.
No es saludable practicar deportes de contacto fsico y en
los que sean frecuentes los choques. Es conveniente montar
en bicicleta por un terreno llano y sin riesgo de atropello, as
como nadar o pasear. En los perodos de poca inflamacin es
muy recomendable practicar algn ejercicio fsico de forma
habitual y sin cansarse.
Durante el reposo ha de mantenerse una postura adecuada.
Es preciso evitar mantener las articulaciones dobladas. No deben ponerse almohadas debajo de las rodillas. Hay que procurar
mantener los brazos y las piernas estirados. Es recomendable
poner una tabla bajo el colchn y utilizar una almohada baja.
El uso de un zapato adecuado es fundamental. Conviene un
zapato elstico pero firme. Es mejor evitar los zapatos de ma-
Cu
16/7/10 12:34:32
terial sinttico. Es saludable llevar sujeto el taln, por lo que

se recomiendan zapatos de tipo botn con un refuerzo posterior. La puntera debe ser ancha y el empeine lo suficientemente alto como para que no produzca rozaduras en los dedos. Hay que consultar con el reumatlogo la conveniencia de
utilizar alguna plantilla determinada.
Salvo en casos excepcionales, no hay ninguna dieta que modifique el curso de la artritis reumatoide. Es evidente que la
obesidad supone una carga adicional para las articulaciones
de las caderas, rodillas y pies. Por ello, es recomendable evitar el sobrepeso o adelgazar segn los casos. La dieta tpica
mediterrnea, rica en legumbres, ensaladas, aceite de oliva y
pescado puede ser beneficiosa.
La actividad sexual puede verse parcialmente afectada por
el deterioro articular. Es conveniente comunicar al mdico
este problema con el fin de buscar una solucin adecuada.
Una articulacin inflamada debe ser mantenida en reposo.
No se debe atender a consejos que animan a mover una articulacin inflamada para evitar que se anquilose. La sobreutilizacin de una articulacin inflamada favorece que se
produzcan daos irreversibles en los huesos. Ya habr tiempo, una vez haya pasado la inflamacin, de hacer ejercicios
que preserven el movimiento. Sin embargo, es conveniente mantener una buena musculatura alrededor de la articulacin inflamada, sin mover esta ltima. Es til aprender a
contraer los msculos que hay alrededor de una determinada zona inflamada. Son los denominados isomtricos. En
esencia consisten en poner en tensin los msculos que hay

alrededor de las articulaciones, pero sin que stas se muevan.
Mantener contracciones musculares de 20 segundos de duracin 10 veces al da proporciona un adecuado tono muscular.
La utilizacin de aparatos que mantienen la posicin adecuada de los dedos de las manos (frulas), para uso nocturno,
previene deformidades futuras. Of
BIBLIOGRAFA GENERAL
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http://www.ser.es/ArchivosDESCARGABLES/Proyectos/GUIPCAR_2007/GUIPCAR2007-Completa.pdf
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(S1):17-21.
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Segn la Sociedad Espaola de Reumatologa, la artritis reumatoide subyace cada ao a un

vol 29 nM 4 JUlIo-AGoSTo 2010

la mayor efectividad de nuevos frmacos han aumentado el

El cartlago articular acta minimizando la friccin durante

vol 29 nM 4 JUlIo-AGoSTo 2010

l Colegio Americano de Reumatologa estableci en 1987

PARTE SEA FINAL

etioLoGa De La artritiS reumatoiDe

vol 29 nM 4 JUlIo-AGoSTo 2010

En las ltimas dcadas se han utilizado tcnicas de imagen

Radiolgicamente se observa osteopenia (baja densidad sea)

TRATAMIENTO CON FRMACOS MODIFICADORES

En la artritis reumatoide de inicio, los pacientes deben ser

vol 29 nM 4 JUlIo-AGoSTo 2010

En la artritis reumatoide de inicio sin marcadores de mal

En la artritis reumatoide de reciente comienzo, se recomienda

La artritis reumatoide conLLeva

Se recomienda el empleo de antiinflamatorios no esteroideos

Adems de las terapias descritas, existen las siguientes opciones teraputicas:

La artritis reumatoide conlleva un deterioro articular, dolor,

Entre los tratamientos fsicos pasivos podemos destacar:

vol 29 nM 4 JUlIo-AGoSTo 2010

compLicacioNeS eN La artritiS reumatoiDe

xeroftalmia y xerostoma (sequedad en ojos y boca), debidas

coNSeJo farmacutico eN La artritiS

TABLA 1. oPCIonES FARMAColGICAS MoDIFICADoRAS DE lA EnFERMEDAD

Antineoplsico, antimetabolito del

Evitar ingesta de alcohol.

Agente antirreumtico, modificador de la enfermedad. El

Evitar ingesta de alcohol.

vol 29 nM 4 JUlIo-AGoSTo 2010

vol 29 nM 4 JUlIo-AGoSTo 2010 Of

Antirreumticos, reducen los

Con proteinuria >500

Tomar tras ingerir alimento

nefrotoxicidad. Hipertensin. Hipertrofia gingival.

Evitar ingesta de uvas y

Antimalrico y antiinfamatorio. Mecanismo de accin desconocido. Se

Mejora la tolerancia gastrointestinal si se administra

Reduce notablemente el factor

Gastrointestinales. Sarpullido o lceras orales. Disgeusia: alteracin del gusto.

Tomar en ayunas. no tomar

Evitar la ingesta de hierro

vol 29 nM 4 JUlIo-AGoSTo 2010

Antineoplsico del grupo de

Toxicidad gonadal que

Contraindicado en embarazo, infeccin crnica o

Infliximab: anticuerpo monoclonal inhibidor del TNF-alfa. In vivo

Recomendada vacunacinantigripal anual y

Contraindicado en infecciones crnicas o activas.

Riesgo ligero de infecciones

Contraindicado en infecciones crnicas o activas.

Contraindicado en infecciones crnicas o activas.

Evitar una vida agitada con gran actividad fsica o estrs

pedia podemos ofrecer a los pacientes utensilios que son de gran

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esencia consisten en poner en tensin los msculos que hay

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