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MATERIAL TCNICO DE HABILIDADES

OBSTTRICAS, NEONATALES,
PLANIFICACIN FAMILIAR Y PREVENCIN
DE INFECCIONES ASOCIADAS A LA
ATENCIN SANITARIA
MAYO DE 2011
San Salvador, El Salvador, C.A

ADVERTENCIA

El presente documento Material Tcnico de Habilidades Obsttricas, Neonatales, de


Planificacin Familiar y Prevencin de Infecciones Asociadas a la Atencin Sanitaria, ha sido
actualizado por el personal del Ministerio de Salud y del Instituto Salvadoreo del Seguro
Social; se hace posible gracias al apoyo del pueblo de los Estados Unidos de Amrica a travs
de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID). Este documento
Material Tcnico de Habilidades Obsttricas, Neonatales, de Planificacin Familiar y
Prevencin de Infecciones Asociadas a la Atencin Sanitaria 2011 ha sido elaborado por
University Research Co., LLC y no reflejan necesariamente el punto de vista de USAID o los del
Gobierno de los Estados Unidos.

CRDITOS:

Actualizacin:
Dra. Sofa Villalta, Coordinadora de la Unidad de Atencin de Salud Sexual Reproductiva
Dra. Mara Esperanza Alvarenga de Aparicio
Dra. Yanira Burgos
Dra. Esmeralda de Ramrez
Dra. Elisa Menjivar de Arostegui
Lic. Mara Celia Hernndez
Lic Sonia Margarita Centeno

Asistencia tcnica URC/AID


Componente de Salud Sexual Reproductiva
Dra. Emilia G. Hernndez Lazo
Dra. Patricia del Pilar Len Estrella
Componente Infecciones
Lic. Felicia Rubidia Girn
Componente de Infantil
Dra. Patricia de Quinteros

COMIT DE VALIDACIN DEL MINISTERIO DE SALUD


Regin Occidental:
Mdicos Gineclogos-Obstetras:
Dr. Miguel Amaya Gmez
Mdico General:
Ana Miriam Alfaro de Linares
Enfermeras:
Lic. Evelyn Daz de Rodrguez
Lic. Maritza Claribel Zepeda
Referente Materno:
Dra. Blanca Leticia Cuyuch
Regin Central:
Mdicos Gineclogos-Obstetras:
Dr. Edgar Hernndez Gutirrez
Dra. Roci Zacapa
Jorge Adalberto Rico Girn
Enfermeras:
Lic. Zonia Maribel Amaya Fuentes
Lic. Silvia Mara Hurtado de Cardoza
Lic. Carina Yamileth Ros Gmez
Referente Materno:
Dra. Ivonne Palacios
Regin Metropolitana:
Mdicos Gineclogos-Obstetras:
Dr. Alex Benjamn Amaya Galindo
Dra. Ivonne vila del Cid
Enfermeras:
Lic. Lidia Imelda Menjivar
Lic. Alba Lorena Turcios de Echeverra
Referente Materno:
Dra. Patricia de Baos

Regin Paracentral:
Mdicos Gineclogos-Obstetras:
Dra. Patricia Granados de Montoya
Dra. Lilian Cecilia Vsquez Pastore
Dra. Kenia Lisseth Lanez Ramrez
Enfermeras:
Lic. Milagro Castillo de Ziga
Lic. Ana Lisia Alfaro
Referente Materno:
Dr. Enrique Gonzales
Regin Occidente:
Mdicos Gineclogos-Obstetras:
Dra. Aurora Salazar de Escaln
Dr. Rene Amaya Martnez
Dra. Claudia Lisseth Molina
Dra. Claudia Mara Gizzi
Dra. Rosa Vitelia Rubio
Enfermera:
Lic. Griselda Judith de Marenco
Referente Materno.
Dra. Roxana Zelaya
Equipos de Monitores de Hospitales:
Dra. Rosa Mara Bonilla
Dra. Zonia Arely Trigueros Chvez
Dr. Juan Pio Aparicio
Dr. Wendel Martnez Ascencio
Nivel Central:
Dra. Esmeralda de Ramrez
Dra. Esperanza de Aparicio
Lic. Mara Celia Hernndez

COMIT DE VALIDACIN DEL INSTITUTO SALVADOREO DEL SEGURO


SOCIAL HOSPITAL 1 DE MAYO
Dra. Evelyn Martnez de Caldern. Directora
Dr. Armando Heriberto Lucha. Sub-director
Dr. Danilo Arvalo Len. Coordinador Nacional de
Ginecologa y Obstetricia del ISSS
Dr.Fernando Rivera Fortn. Jefe de Ultrasonografa
Dra. Ana Cecilia Patio Ruz. Jefa de la UCI
Dra. Maritza Castillo de Alvarado. Jefa de
Emergencia y Partos
Dr. Francisco Fuentes. Mdico Agregado
Dr. Salvador Alvarez Castro. Mdico Agregado
Dra. Edna Fuentes de Fabian. Mdica Agregado
Dra. Silvia Quijano. Mdica Agregado
Dra. Xenia Molina de Alberto. Mdica Agregado
Dr. David Menjivar. Mdico Agregado
Dra. Luz de Mara Benitez. Mdica Agregado
Dra. Yanira Orellana Agregado de Neonatologa

Dr. Amilcar Herrera. Jefe de Enseanza de


Neonatologa
Lic. Ruth Orellana Jefa de Partos
Lic. Paxely Elizabeth Rosa. Enfermera de Partos
Lic. Ana Lilian Bonilla. Enfermera encargada de
programa de Atencin a la Mujer
Lic. Maritza Garca. Enfermera de Emergencia
Lic. Sonia Elizabeth de Durn.Coordinadora de
UCIN encargada del NALS
Lic. Vivian Sara Elias Rivera.Enfermera de Partos
Lic. Mara Raquel Barillas de Fabian. Enfermera de
supervisora
Dr. Jorge Martnez Antonio Epidemiologo
Lic. Daisy Vaquerano de Claros Enfermera
Supervisora
Lic. Aida Solano de Portillo Jefe del Departamento
de enfermera

PRESENTACIN
Segn la OMS cada ao mueren alrededor de 500,000 mujeres por complicaciones asociadas al
embarazo y el parto, de las cuales ms del 80 % son prevenibles, igualmente la mortalidad perinatal
est relacionada en una tercera parte a estos eventos, por lo que las intervenciones dirigidas a la
madre son de vital importancia para la sobrevida neonatal.
En El Salvador, la problemtica es muy similar donde el comportamiento de la mortalidad maternoneonatal est relacionado a los cuidados recibidos durante el embarazo, parto, puerperio y la atencin
inmediata del recin nacido; por lo que las competencias y habilidades del personal de salud que
atiende a las mujeres embarazadas son de vital importancia para reducir la morbi-mortalidad materno
perinatal.
El Ministerio de Salud (MINSAL) con el propsito de alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio
(ODMC) desde hace tres aos con el apoyo de la Agencia Internacional para el Desarrollo de los
Estados Unidos (USAID) crearon los Centros Regionales de Habilidades Obsttricas, Neonatales, de
Planficacin Familiar y de Prevencin de Infecciones para desarrollar las capacitaciones contenidas
en los modulos de aprendizaje del manual tcnico de competencias obsttricas, neonatales,
planificacin familiar y prevencin de infecciones asociadas a la atencin sanitaria; para mejorar la
atencin materno neonatal. Dicha iniciativa pretende fortalecer las capacidades tcnicas del personal
de servicios de salud del Sistema de Salud a nivel nacional.
Dando continuidad a lo mencionado anteriormente y cumpliendo con uno de los ejes estratgicos de
los planteado en el Plan Nacional de Salud; que pretende la creacin de un Sistema Unico de Salud; y
con el apoyo del pueblo de los Estados Unidos, bajo el auspicio del Proyecto Mejoramiento de la
Atencin en Salud de USAID, se ha desarrollado la actualizacin del presente documento que
represente el esfuerzo conjunto a nivel inter-institucional entre el MINSAL y el ISSS; con el obetivo
que ambas instituciones implemente en una forma unificada la atencin materno neonatal.
Es importante mencionar que este documento ha sido revisado, unificado y validado por un equipo
multidisciplinario e intersectorial representado por las Unidades de Atencin Integral e Integrada en
Salud Sexual y Reproductiva en el ciclo de vida, Unidad de Enfermera y niveles operativos del
MINSAL, y del Tercer Nivel del Instituto Salvadoreo del Seguro Social, con asistencia tcnica de
URC/AID y enriquecido con la experiencia del funcionamiento de los centros.
Este documento incluye una revisin bibliogrfica internacional y del marco regulatorio nacional de
principales morbilidades, tcnicas y procedimientos bsicos en la atencin pre-concepcional,
prenatal, del trabajo de parto, atencin del recin nacido, post parto y principales complicaciones
durante y despus del embarazo, as como, las buenas prcticas para la prevencin de infecciones
asociadas a la atencin sanitarias
Est dirigido a los participantes de los talleres a ser realizados en los Centros de habilidades, personal
mdico-paramdico de los diferentes niveles de atencin del MINSAL y del ISSS; por lo que se les
invita a utilizarlo como una herramienta de apoyo para la actualizacin de las competencias tcnicas
de cada uno de los prestadores de servicio de salud.

ii

Contenido

MODULO 1: PREVENCIN DE INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIN SANITARIA ............................. 1


Asepsia y Antisepsia ........................................................................................................................................... 1
Tcnica Asptica ................................................................................................................................................. 5
1.

Preparacin de los Usuarios para Procedimientos Clnicos ............................................................. 5

2.

Uso de Tcnicas Quirrgicas Seguras ............................................................................................. 7

3.

Lavado de Manos .............................................................................................................................. 7

4.

Colocacin y Uso de Equipo de Proteccin Personal. ................................................................... 10

5.

Establecimiento y Mantenimiento de Campo Estril ...................................................................... 16

Procedimiento de Aseo Vulvar .......................................................................................................................... 21


Sondaje Vesical en La Mujer ............................................................................................................................. 23
MODULO 2: ATENCIN A LA MUJER Y PRECONCEPCIONAL........................................................................ 28
Cuidados Preconcepcionales ............................................................................................................................ 28
Clculo del ndice de Masa Corporal (IMC) ...................................................................................................... 39
Consejeria en Planificacion Familiar ................................................................................................................. 40
Toma de Citologa Cervico-Vaginal ................................................................................................................... 43
Procedimiento de Insercin del DIU .................................................................................................................. 50
Exmen Clnico de Mama ................................................................................................................................. 55
Exmen de la Mama en el Prenatal ....................................................................................................... 58
MODULO 3: ATENCIN PRENATAL ................................................................................................................... 61
Control Prenatal Bsico ..................................................................................................................................... 61
Procedimiento Tcnica de Toma de La Presin Arterial ................................................................................... 69
Procedimiento Tcnica de Toma de Pulso........................................................................................................ 73
Procedimientos para pesar y Tallar ................................................................................................................... 73
Instructivo para el Llenado de la Curva de Incremento de Peso Materno y Edad Gestacional ........................ 75
Exmes con Pruebas Rpidas en el Prenatal ................................................................................................... 79
Gestograma ....................................................................................................................................................... 82
Cinta Obstetrica ................................................................................................................................................. 83
Llenado del Formulario de Historia Clnica Perinatal ........................................................................................ 85
Maniobras de Leopold ..................................................................................................................................... 110
Consejeria en la Atencin Prenatal ................................................................................................................. 112
MODULO 4: TRABAJO DE PARTO Y PARTO .................................................................................................. 118
Partograma ...................................................................................................................................................... 118
Partograma OMS ............................................................................................................................................. 124
Vigilancia Fetal Intraparto ................................................................................................................................ 131
Asistencia Durante el Parto ............................................................................................................................. 137
Manejo Activo del Tercer Periodo del Parto (MATEP) .................................................................................... 144
Episiotoma y us Complicaciones .................................................................................................................... 149
Puerperio ......................................................................................................................................................... 152

ii

MODULO 5: ATENCIN DEL RECIN NACIDO ............................................................................................... 155


Atencin del (La) Recin Nacido (A) al Momento Del Nacimiento.................................................................. 155
Evaluacin de Apgar ................................................................................................................................... 158
Evaluacin de Ballard ...................................................................................................................................... 159
Adaptacin del Recin Nacido a la Vida Extrauterina ..................................................................................... 160
MODULO 6: MANEJO DE PRINCIPALES COMPLICACIONES OBSTETRICAS ............................................. 168
Hemorragia Postparto ..................................................................................................................................... 168
Shock Hipovolemico ............................................................................................................................. 170
Atonia Uterina:...................................................................................................................................... 172
Desgarros del Cuello Uterino, Vagina y Perineo ................................................................................. 174
Ruptura Uterina .................................................................................................................................... 179
Retencin de la Placenta ..................................................................................................................... 180
Inversin Uterina .................................................................................................................................. 182
Hemorragia Postparto Tarda ("Secundaria") ...................................................................................... 183
Hipertensin Arterial y Embarazo .................................................................................................................... 186
Preeclampsia Leve .............................................................................................................................. 188
Preeclampsia Grave ............................................................................................................................. 192
Manejo Expectante de Preeclampsia Grave ........................................................................................ 198
Eclampsia ............................................................................................................................................. 200
Hipertensin Arterial Crnica y Embarazo ...................................................................................................... 204
Tcnica de Aplicacin de Sulfato de Magnesio............................................................................................... 210
Sndrome HELLP ............................................................................................................................................. 214
Coagulacin Intravascular Diseminada (CID) ................................................................................................. 219
MODULO7:PROCEDIMIENTOS PRINCIPALES EN OBSTETRICIA ................................................................ 223
Legrado Uterino ............................................................................................................................................... 223
Legrado Instrumental: .......................................................................................................................... 223
Aspiracin Manual Endouterina ........................................................................................................... 225
Cesrea ........................................................................................................................................................... 229
BIBLIOGRAFIA ................................................................................................................................................... 235

iii

MODULO 1: PREVENCIN DE INFECCIONES ASOCIADAS A LA


ATENCIN SANITARIA
ASEPSIA Y ANTISEPSIA
Trminos relacionados con la asepsia y antisepsia.

Asepsia: Ausencia de microorganismos (m. o.) patgenos en la piel.


Antisepsia: Procesos por medio del cual se logra la destruccin o inhibicin de agentes
infecciosos a excepcin de las esporas bacterianas en la piel o mucosas.
Antisptico: Qumico aplicado al tejido vivo de manera inocua destinado a eliminar o disminuir los
microorganismos presentes.
Germicida: Qumico que destruye microorganismos; Usado comnmente para aplicaciones,
o
agente qumico que destruye microorganismos
productores de enfermedades, pero no
necesariamente esporas de bacterias resistentes; usado en tejidos vivos (antisptico) o inanimados
(desinfectante).
Fungicida: Destruye hongos.
Tubrculocida: Destruye Mycobacterium tuberculosis.
Virucida: Destruye vrus.
Esporicida: Destruye esporas microbianas, especialmente esporas bacterianas.
Bacteriosttico: Inhibe el crecimiento bacteriano, pero no necesariamente las destruye.
Bactericida: Destruye bacterias.

Principios bsicos de asepsia:

Primero: saber qu est sucio.


Segundo: saber que est limpio.
Tercero: saber que est esterilizado.
Cuarto: mantener por separado las tres condiciones.
Quinto: solucionar la contaminacin inmediatamente.

Principios bsicos que fundamentan la prctica de la asepsia.

Los microorganismos son capaces de causar enfermedad en los humanos.


Los microorganismos nocivos al ser humano pueden ser transmitidos por contacto directo e
indirecto.
Las enfermedades causadas por microorganismos; pueden prevenirse si se interrumpe la
transmisin del microorganismos de un reservorio a un hospedero susceptible.

Factores que afectan la asepsia

Ubicacin y cantidad de microorganismos: Por actuar por contacto, se dificulta su acceso a


zonas de pliegues o espacios reducidos, por ejemplo en el ombligo, bajo las uas naturales o
acrlicas, bajo alhajas o entre eslabones y esmalte.
Resistencia de los microorganismos: En los casos de infecciones asociadas a la atencin
sanitaria (IAS); los microorganismos desarrollan mltiple resistencia y los antispticos no actan
sobre ellos volvindose inefectivos.
Concentracin de los agentes: Su efectividad se pierde si se diluyen arbitrariamente
(concentracin, uso de recipiente y diluyente entre otros) o se trasiegan a frascos hmedos no
estriles o inapropiados.
Factores ambientales: El calor excesivo, o la exposicin a la luz (frascos traslcidos)
deterioran la efectividad del producto y acortan su vida til.
Materia orgnica: Esta debe ser eliminada previamente (limpieza y debridacin) para que los efectos

de los agentes antispticos no sea interferida o acten sobre la materia orgnica o suciedad visible;
y ya no acten sobre la piel.
Duracin de la exposicin: Para lograr su accin se requiere de un tiempo mnimo de
contacto a fin de lograr su efecto mximo.
pH: Afecta tanto la carga superficial neta del agente como el grado de ionizacin del agente.
Las formas disociadas pasan mejor a travs de las membranas biolgicas volvindolos ms
efectivos. Los agentes aninicos son ms efectivos a pH cidos, y los catinicos a pH alcalinos.

Recomendaciones generales para el uso de antispticos.

Evitar la combinacin artesanal de dos o ms antispticos


Evite recontaminacin posterior a su uso (por ejemplo secndose en toalla de uso comn) o tocar el
rea asptica con la mano desnuda
Respetar el tiempo de accin y la concentracin indicada por el fabricante, as como su eficacia
frente a materia orgnica
Almacene y coloque en reas adecuadas los recipientes debidamente tapados para evitar su
contaminacin.
Evitar recipientes de grandes capacidades, prefiera monodosis.
Si trasiega de frascos grandes a pequeos, sirva la cantidad estimada de consumo en frascos
estriles para las 24 horas para evitar el desperdicio, la contaminacin del medioambiente, y
favorecer la resistencia bacteriana, ya que tiene que descartarse el remanente pues si se coloca
solucin nueva sobre antigua ya contaminada se contamina toda la solucin.
Nunca tape los envases utilizando gasa, metal, corcho, algodn o papel. Utilice siempre la tapa
original mantenindolos hermticos para evitar su contaminacin.
Las diluciones deben hacerse a la temperatura y el procedimiento indicado por el fabricante.
sela adecuadamente para evitar prdida de esfuerzo, dinero, tiempo y una excesiva y falsa
confianza en su aplicacin, todo lo cual incrementa el riesgo de los pacientes

Antisepticos ms utilizados
1. Alcohol (etlico e isoproplico)
a) Propiedades:

Acta por desnaturalizacin de la protena de la pared celular al irse secando.


En concentracin de 60-90% por volumen, en 10 segundos de contacto elimina bacterias, en
15 segundos de contacto elimina el 95% de bacilos tuberculosos. Si es al 70% y el contacto es de un
minuto elimina la mayora de los virus, incluidos los de VIH y VHB.
Las concentraciones varan de 70% y el 96% para el etlico, y entre 70% y el 100% para el
isoproplico que es considerado ms efectivo contra las bacterias, es ms txico y no se debe utilizar
en superficies corporales muy extensas. Las concentraciones mayores del 90% son ineficaces. El
etlico es menos irritante y ms potente contra virus. Se mantiene activo mientras el rea se
encuentra humedecida, no secar ni acelerar el secado.
La rpida reduccin de microorganismos en la piel protege contra el nuevo crecimiento del organismo
por varias horas, incluso usando guantes.
b) Ventajas:
Accin inicial rpida (desde los 15 segundos).
Efectivo contra organismos vegetativos tales como hongos, bacterias, micro bacteria, virus (excepto
el alcohol isoproplico que no es activo contra enterovirus no lpidos ni hongos).
No contiene grasa, no deja residuos y no mancha.
No requiere enjuague.
Antisptico ideal para procedimientos cortos.
Son relativamente barato y ampliamente disponibles en el comercio.
c) Desventajas:
No es esporicida.
De efecto residual corto.
La evaporacin altera la concentracin y disminuye su actividad por lo que no hay que mantener
torundas humedecidas en alcohol.

d)

Es inflamable.
Reseca e irrita la piel, necesita emolientes.
Se inactiva fcilmente en presencia de materia orgnica por lo que se requiere limpieza previa del
rea, como lavado de manos al estar contaminadas, visiblemente sucias o cada 5 aplicaciones de
alcohol gel.
Pierde actividad al coagularse las protenas, que despus actan protegiendo organismos alojados a
mayor profundidad.
Con el tiempo daa el caucho (latex)
Usos:
Antisptico para la piel solo o combinado con iodine o clorhexidina en tintura. No debe usarse sobre
heridas porque es irritante y precipita las protenas y forma cogulos, favoreciendo el crecimiento
bacteriano.
Debe esperar a que seque por completo cuando se utilice bistur elctrico o ciruga con lser.
Potencia la accin del yodo y clorhexidina.

2. Clorhexidina.
a) Propiedades:

Este agente escinde la membrana citoplasmtica de la clula bacteriana resultando la modificacin


de la permeabilidad debido a la interaccin electrosttica con fosfolpidos cidos y precipitacin del
contenido celular. La clorhexidina pertenece a las bi-guanidas que son principios activos que
poseen un amplio espectro de actividad bacteriana, pero su accin como fungicida y virucida es
bastante limitado. Se absorbe de manera pasiva a travs de las membranas consiguiendo su efecto
mximo a los 20 segundos.
Es poco soluble en agua por lo que se utiliza en forma de sales, siendo el digluconato ms soluble en
agua y alcohol.
Predomina su accin sobre Gram (+) que sobre Gram (-) pero no destruye virus ni bacilos
tuberculosos, solo es efectivo contra algunos hongos.
Su combinacin con el alcohol incrementa la eficacia de sta sustancia.
Debe ser protegido de la luz y el calor. Con el calor se descompone (se forma
cloroanilina).
La clorhexidina funciona en un pH alcalino entre 5,5 y 7 (el pH se altera cuando se diluye con agua
corriente). No se puede usar por arriba de un pH de 8 porque se descompone.
Concentraciones menores del 4% estn contraindicadas para uso hospitalario por su rpida
contaminacin, a menos que tengan base de alcohol, aunque no puede utilizarse en mucosas.
No debe mantenerse diluido.
b) Ventajas:
Accin inicial intermedia y bactericida rpida (1 minuto).
Accin microbicida de amplio espectro
Actividad residual por hasta 6 horas.
Activa en presencia de materia orgnica.
La proteccin qumica (inhibicin del nmero de microorganismos) se incremeta ante su uso
repetido.
Baja irritacin.
Su absorcin a travs de la piel es mnima, an en recin nacidos utilizndola al 1%.
No requiere enjuague.
Indicacin especifica en la antisepsia de Obstetricia, Ginecologa y Quemaduras.
c) Desventajas:
Es incompatible con compuestos orgnicos, detergentes aninicos y jabones.
Su eficacia se reduce con algunas sustancias presentes en el agua y algunas cremas de manos.
Se inactiva por corcho y celulosa.
Es ototxica.
No es esporicida, aunque inhibe el crecimiento de esporas.
Al usarla para curacin del cordn umbilical alarga el tiempo de desprendimiento y aumenta
colonizacin ulterior.
Caro y no siempre disponible.

Al contacto con los ojos puede causar conjuntivitis.

d) Usos:

Antisepsia de piel en solucin acuosa al 4%, para lavado corporal prequirrgico del paciente,
lavado de manos quirrgico; al 5% para asepsia del campo quirrgico. En ginecologa, en
quemaduras ya que puede mezclarse con antibiticos de accin sinrgica, en colutorios orales,
aunque es muy amarga, al hacer aplicaciones bucales producen tincin de los dientes.
No debe aplicarse sobre meninges, odo medio o SNC por su toxicidad.

Yodforos
a) Propiedades
Complejo inestable de yodo elemental que lleva un portador, el cual aumenta la solubilidad
del yodo como tambin constituye un reservorio sostenido del elemento Yodo y polivinilpirrolidona
(PVP), que contiene de 9 a 12% de yodo libre (I2), que contribuye a la actividad bactericida de los
yodoformos.
Su mximo efecto bactericida lo tiene a pH menor de 6.
Acta disminuyendo los requerimientos de oxgeno de los microorganismos aerobios, liberando
lentamente el yodo causando oxidacin txica y reacciones de sustitucin de yodo en los contenidos
celulares del microorganismo.
Debe mantenerse en envase mbar bien cerrado.
Debe estar en contacto con la piel al menos 1 minuto y para cirugas al menos tres minutos para liberal
el iodine
b) Ventajas:
Accin antimicrobiana de amplio espectro. Efectivo contra bacterias Gram (+) y Gram (-), hongos,
micro bacterias, virus e incluso esporas.
Hasta el 3% de solucin acuosa no mancha la piel.
Absolutamente verstil.
Rpida accin.
Relativamente libre de toxicidad e irritacin en piel y membranas mucosas, ideal para uso vaginal (previa
insercin del DIU).
Con accin detergente de gran alcance.
Espectro adecuado.
c) Desventajas:
Daa tejidos quemados.

No es esporicida.
Iodine en soluciones acuosas o en tintura pueden manchar y causar irritacin en la piel, por lo que
debe de ser removido despus que se seca (use alcohol para remover la mancha).
Pueden presentarse reacciones locales como quemaduras, inducir alergia y dermatitis, lo que es
inusual si se retira.
Puede ser absorbido a travs de piel y mucosas por lo que en neonatos puede inducir la aparicin de
hipotiroidismo.
Accin inicial intermedia, ms lenta que los yodos.
Los yodforos tienen poco efecto residual.
La liberacin de yodo se afecta por la temperatura.
Mancha la piel.
Retrasa la formacin de cicatriz si se aplica de forma continua.
Se neutraliza rpidamente en presencia de materia orgnica, sangre y esputo.
Contraindicado en embarazas, personas con problemas tiroideos y recin nacidos.
d) Usos:
Antisepsia de piel y mucosas pre-operatoria, heridas, vaginitis, flebitis, prevencin de la gangrena.
Lavado de manos, del equipo quirrgico y preparacin del paciente.

TCNICA ASPTICA
Componentes de la tcnica asptica:
La tcnica asptica se refiere a las prcticas que se realizan durante e inmediatamente antes de un
procedimiento clnico para que se reduzca la posibilidad de infecciones postoperatorias. A modo de ejemplo
se incluyen:
1. Preparacin de los usuarios (para procedimientos clnicos Uso de tcnicas operatorias seguras
(tales como incisiones pequeas, control del sangrado y trauma mnimo a los tejidos y a las
estructuras adyancentes).
2. Mantenimiento de un ambiente ms seguro en el rea quirrgica o del procedimiento.
3. Lavado de manos: clnico y quirrgico.
4. Uso de barreras (traje quirrgico).
5. Mantenimiento de un rea estril.
Se debern emplear todas estas prcticas importantes durante los procedimientos clnicos para reducir el
riesgo de infecciones.

1. PREPARACIN DE LOS USUARIOS PARA PROCEDIMIENTOS CLNICOS


La mayora de las infecciones que ocurren despus de la ciruga se debe a que hay contaminacin durante el
procedimiento mismo.
Es imprescindible utilizar antispticos para preparar a los usuarios antes de los procedimientos, lo que
ayuda a que las bacterias que se encuentren en la piel de los usuarios no entren y causen infecciones en el
sitio que se opera.

a) Preparacin de la piel para procedimientos clnicos o quirrgicos:

Comprobar que se ha limpiado con jabn y agua la regin que se va a operar. (El/la usuario/a puede
hacer esto en casa o en la clnica, o un/a miembro/a del personal se lo puede hacer).
Usando torundas de gasa o algodn esterilizado o esponjas esterilizadas manipulndola con pinzas
o material estril para aplicar el antisptico.
Aplique antisptico iniciando desde del punto del procedimiento hacia la periferia en una direccin circular.
No afeite, si el vello interfiere y la remocin se hace necesaria, hacerlo por depilacin o por recorte,
si se usa rasuradora, hgalo inmediatamente antes del procedimiento, no ms de una hora.

b) Preparacin de la vagina, del crvix y de otras membranas mucosas:

Use torundas de gasa o algodn esterilizado o esponjas esterilizadas manipuladas con pinzas o
guante estril.
Apliqu en vulva, vagina y el crvix una cantidad abundante de antisptico antes de introducir
instrumentos al tero.
No utilizar alcohol o antispticos con base de alcohol ya que es irritante en esta zona.

Pasos para el procedimiento de asepsia de paciente y personal de salud.


Debe cumplirse antes de procedimientos invasores: pequea ciruga, ciruga mayor, puncin lumbar,
paracentesis, dilisis peritoneal, toracocentesis, mdula sea, vena central, catter pulmonar (Swan Ganz),
pericardiocentesis, insercin de catter venoso central, catter arterial, instalacin de procedimientos
invasores, punciones diagnsticas o teraputicas, procedimientos quirrgicos, biopsias percutneas,
Instalacin de drenajes percutneos, entre otros.
Lavado mecnico con agua limpia y jabn como gluconato de clorhexidina 4% o yodopovidona;
utilizar agua estril en procedimientos al paciente.
Aplicacin de yodo de 1 al 10 % (Solucin acuosa).
Aplicacin de alcohol etlico.
Aplique los pasos establecidos en el manejo de material estril.

La asepsia se clasifica en: asepsia mdica y asepsia quirrgica:


Asepsia mdica: se refiere a las prcticas y procedimientos para reducir el nmero de
microorganismos y su diseminacin, para prevenir o reducir la transmisin entre el personal y el paciente
(limpieza, descontaminacin, tcnica limpia).

Para cumplirla:
Usar tcnicas de barrera para reducir la transmisin de microorganismos del personal al
paciente.
Proveer controles ambientales para reducir la transmisin microbiana.
o Use presin negativa en las salas de pacientes con agentes infecciosos de
transmisin area.
o Limpie rutinariamente el ambiente
o Use equipo de limpieza e implementos: paos limpios, agua
o Use detergente para remover los slidos
o Use agentes desinfectantes para limpiar sangre y fluidos corporales.
Asepsia quirrgica: se refiere a las prcticas y procedimientos para eliminar la presencia de
microorganismos (tcnicas de esterilizacin, tcnica quirrgica); y mantener objetos y reas libres al mximo
de microorganismos.
Para cumplirla:
a) Proveer mxima reduccin de microorganismos en la piel sin daar el tejido.
Use inicialmente un producto de jabn para remover los slidos.
Use agentes antispticos con alto nivel residual para que contine el efecto de supresin
microbiana y aplique desde el centro hacia fuera.
Aplicar friccin durante el lavado hasta formar espuma, con gasa o esponja si es requerido
para el procedimiento o por el rea del hospital donde el procedimiento es realizado.
Preparar la piel del paciente antes de procedimiento invasivo.
o Use agentes antispticos con alto nivel residual. Deje actuar (secar) el producto
aplicado antes de colocar el campo quirrgico.
o Recoger y proteger el cabello del paciente con gorro en los procedimientos en el cuello y
zonas adyacentes.

Algunas reas operatorias no pueden estar estriles, se toman medidas para reducir
la contaminacin al mnimo.
b) Use tcnicas de barrera que disminuyan la transmisin de microorganismos del personal al
paciente.
Lleve traje apropiado que est indicado por el riesgo del procedimiento y el rea del hospital
donde el procedimiento es realizado; portando correctamente el gorro y la mascarilla.
Mantenga el rea estril con guantes estriles, batas y campos estriles.
c) Provea controles medioambientales para maximizar la reduccin de microorganismos durante el
procedimiento quirrgico.
Use salas de operaciones especiales para ello.
Control activo para reducir la transmisin area si los procedimientos son hechos en la
cabecera o cama del paciente:
o Mantenga cerradas las puertas durante el procedimiento; use barreras fsicas tales como
biombos para desviar el trfico y disminuir la circulacin.
o Excluir visitas y personal a solo el necesario.
o Suspender actividades de limpieza en el rea durante los procedimientos
quirrgicos y desconectar ventiladores ambientales.
Proveer controles ambientales para reducir al mxima contaminacin.
Proveer la tasa ms alta de recambios areos en el sistema de ventilacin.
Mantener en la sala presin positiva.
Considerar equipo especial para ventilacin, filtrado de partculas de aire de alta eficiencia
(HEPA).
Limpiar y desinfectar rutinariamente las superficies ambientales con desinfectante.
o Use agentes germicidas eficaces para la limpieza de sangre y fluidos corporales.
d) Reprocesar el equipo entre cada paciente, esterilizando o aplicando desinfeccin de alto
nivel, segn sea requerido.

2. USO DE TCNICAS QUIRRGICAS SEGURAS


Se puede minimizar el riesgo de infecciones si se utilizan tcnicas operatorias correctas. Por ejemplo,
es posible reducir el riesgo de infecciones al introducir los DIU sin tocarlos, cargndolos al aparato de
insercin mientras todava estn dentro del envasado esterilizado.
Hay mayor posibilidad de que ocurran infecciones postoperatorias:
En tejidos que hayan sufrido dao durante la ciruga, debido a que se les ha tocado
demasiado o con fuerza excesiva, tales tejidos sanan despacio y quedan propensos a la
infeccin.
En situaciones de sangrado excesivo, ya que en tales situaciones los tejidos quedan ms
propensos a que les invadan los microorganismos.
El control meticuloso del sangrado y la manipulacin suave y cuidadosa de los tejidos durante la ciruga
pueden reducir los riesgos de infeccin.
3. LAVADO DE MANOS
Importancia del Lavado de Mano
La importancia del lavado de manos se fundamenta en la microbiologa que ha demostrado la existencia de
dos clases de flora, la residente y la patgena, ambas causan infeccin nosocomial en hospederos
susceptibles
La flora residente o normal existe en diferentes sitios anatmicos y puede ser alterada por diferentes
condiciones entre ellos la edad, por ejemplo el neonato quien al nacer su piel est completamente estril. La
flora residente sobrevive mayor tiempo y se multiplica en la piel y no se puede eliminar con el lavado de
manos ni con el uso de antispticos, ya que esta permanece en estratos profundos de la piel.
La flora patgena es transitoria, pasa de un hospedero a otro a travs del contacto directo e indirecto,
sobrevive corto periodo tiempo como resultado de competencia con flora endgena, y puede ser removida
con el simple lavado de manos.
Objetivo del Lavado de Manos
Disminuir la contaminacin de las manos, minimizar la transmisin de la infeccin entre pacientes y el
personal y prevenir la propagacin de patgenos a zonas no contaminadas.
Definicin de Lavado de Manos.
Es la remocin fsica de slidos o materia orgnica usando agua, jabn y accin mecnica.
Clasificacin.
Existen tres clases de lavado de manos: el social, el clnico y el quirrgico; cada uno cumple un objetivo
especfico.
a) Lavado social o rutinario de manos: Se utiliza cuando la contaminacin con agentes patgenos no
existe o es mnima. Se recomienda en actividades domsticas, administrativas y en la mayora de
situaciones clnicas. La accin de eliminacin de los microorganismos se ejerce por friccin,
favorecida con la accin saponificadora del jabn. Se realiza con agua, jabn corriente y accin
mecnica.
b) Lavado clnico de manos: Se utiliza como preparacin para la realizacin de procedimientos
invasivos o si el paciente es inmunocomprometido, requiere una accin mecnica ms rigurosa. Se
realiza con un antisptico.
c) Lavado de manos quirrgico o antisptico: Se utiliza cuando se quiere lograr la ausencia de
microorganismos patgenos en la piel. Requiere la aplicacin de un antisptico inocuo destinado a
inhibir o destruir los microorganismos y a lograr efecto residual durante la realizacin del
procedimiento. El lavado incluye accin mecnica con nfasis en reas de pliegues y regin de
dedos y uas, estas ltimas pueden ser cepilladas o limpiadas con palillos para eliminar los
microorganismos presentes en stas reas y por las rupturas accidentales que ocurren en stas
reas de los guantes.
Indicacines para el lavado de manos:
La indicacin de antes en las siguientes situaciones, es para proteger al paciente, la indicacin de

despus es para protegerse usted mismo.


Antes de iniciar y despus de terminar las labores del da.
Antes de examinar o prestar atencin directa a cada usuario.
Antes y Despus de usar guantes (clnicos, quirrgicos, de limpieza).
Antes de manipular un dispositivo invasivo
Despus de manipular objetos contaminados (material, dinero, desechos, etc.).
Antes de manipular material estril.
Despus de entrar en contacto con lquidos o secreciones corporales, mucosas, piel no intacta o
vendajes de heridas
Al atender al mismo paciente, cuando se pase de un rea contaminada a una limpia
Despus de entrar en contacto con objetos inanimados en la inmediata vecindad del paciente
Antes de manipular medicamentos o preparar alimentos
Antes y despus de usar el inodoro.
Cuando tenga las manos visiblemente sucias o sospeche haberse contaminado
Prohibiciones para el procedimiento.
No se debe portar alhajas (anillos, esclavas). Si se lava las manos portando
alhajas, bajo las prendas y entre los espacios de estas queda suciedad y por lo
tanto microorganismos. Si se las quita para lavarse las manos, estas quedan
contaminadas y al volvrselas a poner, contaminan las manos. En ambos
casos el lavado de manos resulta deficiente.
No debe usarse uas postizas. En las irregularidades del pegamento se
adhieren microorganismos que no pueden ser alcanzados por la friccin y se
pueden caer en reas crticas como campos estriles o cavidades.
No debe usarse esmalte de uas, ni an brillo. Las irregularidades de las
Figura
superficies facilitan la adherencia de microorganismos; as mismo, al deteriorarse y
desprenderse, se convierte en un cuerpo extrao y contaminante.
Use uas cortas. El tamao de la ua no debe sobrepasar el borde del pulpejo.
Retrese el reloj de puo. Desde antes de realizar el procedimiento debe preverse la
contaminacin. Nunca se porta reloj ni alhajas bajo los guantes.
Lvese con agua corrida. Evite introducir las manos en recipiente con agua estancada para no
contaminar el agua y que los microorganismos vuelvan a sus manos.

PROCEDIMIENTO DE LAS CLASES DE LAVADO DE MANOS


a) LAVADO SOCIAL DE MANOS: La tcnica es igual al lavado clnico de manos slo cambia el tipo de
jabn, el equipo a usar es el siguiente:
Agua limpia.
Jabn slido en trozos pequeos en jabonera que permite escurrimiento en su defecto jabn liquido
que se sustituya cada 24 horas.
Toalla limpia de papel o de tela de un solo uso.
Alcohol gel al 60-70%.
b) LAVADO CLNICO DE MANOS: se utiliza el siguiente equipo
Agua limpia (natural o tratada qumicamente o filtrada).
Jabn antisptico que se cambie cada 24 horas.
Toalla limpia de papel o de tela de un solo uso.

Procedimiento
1. Humedezca las manos.
2. Aplique jabn.
3. Cubra ambas manos de jabn haciendo abundante espuma.
4. Friccione por 15 segundos (o ms si las manos se ven sucias) toda la superficie de las manos:
palmas, dorsos, espacios interdigitales, dedos incluyendo los pulgares, mueca y punta de los dedos.
5. Enjuguese ambas manos mantenindolas hacia arriba.
6. Squese con toalla limpia o deje que se seque al aire.
7. Con la toalla que se seco cierre el grifo.

NOTA: Pueden usarse soluciones alcohlicas (Etlico o isoproplico) como el alcohol gel sustituyendo el
lavado de manos con agua y jabn hasta 5 veces, pero
antes del atender a un quinto paciente, debe efectuarse
lavado de manos clnico con agua y jabn. Igualmente
se lavar con agua y jabn si las manos estn
visiblemente sucias o con materia orgnica
c) LAVADO QUIRRGICO DE MANOS se utiliza el
siguiente equipo:
Agua limpia filtrada o tratada qumicamente.
Jabn antisptico en recipiente original.
Toalla estril.

Figura 2

Procedimiento

Realice lavado clnico de manos incluyendo


antebrazos
Mantenga las manos por encima del nivel del codo y
alejadas del cuerpo
Limpie debajo de cada ua con un palillo o con cepillo
Aplique el antisptico, realice el lavado con esponja o
Figura 4
con las manos de la parte distal a la proximal sin
Figura 3
regresar
Comience a tomar el tiempo y friccione por 1 minuto y
medio:
Punta de los dedos
Cuatro caras de cada dedo, entre los dedos
Palma de la mano
Dorso de la mano
Friccione por 1 minuto las cuatro caras de:
Mueca
Antebrazo
Figura 5
Figura 6
Codo
Repita el procedimiento con la otra mano y brazo
Complete la friccin por 5 minutos en ambos
miembros
Enjuague cada brazo
separadamente comenzando de la punta de los
Figura 7
dedos y manteniendo las manos por
Entre a sala de operaciones sosteniendo las manos
arriba de los codos a la altura de los hombros y abra la
puerta con la espalda
Seque sus manos con toalla estril comenzando por
la punta de los dedos hasta el codo usando un
extremo diferente de la toalla para cada mano y
descrtela correctamente
Mantenga las manos por encima del nivel de la cintura
y no toque nada antes de ponerse los guantes quirrgicos.
NOTA: En aquellos casos muy especiales en que miembros del personal quirrgico son alrgicos a las
soluciones antispticas disponibles o no se cuenta con antispticos, recurrir a procedimientos alternativos
(alcohol gel) cumpliendo estrictamente los pasos del procedimiento.

Figura 8

Figura 9

4. COLOCACIN Y USO DE EQUIPO DE PROTECCIN PERSONAL.


Mecanismo de transmisin de las infecciones
Las infecciones se transmiten de las siguientes maneras:
a) Contacto directo: Transferencia fsica directa de microorganismos a travs del tacto, relaciones
sexuales, transmisin fecal-oral (Persona-Persona).
b) Contacto indirecto: Contacto de la persona susceptible con un objeto contaminado como vendajes,
ropa, sondas, instrumental, monitores, pudindose incluir las gotas de secreciones nasales y respiratorias
y los aerosoles. (Objeto-Persona), a travs de:
o Vehculo: Material que sirve de medio de transmisin de los microorganismos.Puede ser
alimento, sangre, agua, as como instrumentos y otros elementos usados durante los
procedimientos clnicos.
o Vector: Animales que pueden transmitir los microorganismos.
c) Suspensin en el aire: algunos microorganismos se transmiten por corrientes de aire.

Factores de riesgo asociados con IAS (infecciones asociadas a la atencin sanitaria).


Los riesgos de contraer infecciones en general afectan al personal, al paciente o usuario, y a la
comunidad.
a) Personal. Esta constantemente expuesto a sangre y otros fluidos corporales potencialmente infecciosos
cuando:
La piel del proveedor se pincha o corta con agujas contaminadas u otros elementos corto punzantes.
Cuando los fluidos salpican las mucosas del proveedor.
Por medio de la piel abierta por cortadas, rasguos, erupciones, acn, piel agrietada,
infecciones por hongos u otros.

10

b) Paciente o usuario. Se expone cuando recibe atencin, principalmente durante la realizacin de


procedimientos invasores o tratamientos; entre los factores de riesgo a los que se expone mientras se le
realizan los procedimientos diagnsticos y teraputicos estn:
Incumplimiento del lavado de manos.
Incumplimiento de las tcnicas de asepsia y antisepsia.
Procedimiento invasor: instalacin de sondas y catter intravenoso o uretral, ciruga, trasplantes
Admisin en una unidad de quemados o UCI.
Estada hospitalaria prolongada.
Asistencia mecnica respiratoria.

Diseminacin de las enfermedades.Se reconoce que las enfermedades se diseminan por:

Una fuente de organismo infectante.


Un husped susceptible.
Un medio de transmisin adecuado para el microorganismo infectante.

Fuentes de infeccin:
a) Paciente
Flora natural (infeccin endgena).
b) Personal mdico
Manos.
Flora natural.
Objetos inanimados (instrumentos, medicamentos).
c) Familiares del paciente
Comunidad. La exposicin de ste grupo es principalmente durante la eliminacin. inapropiada de
desechos mdicos.

Los medios de transmisin son:

Transmisin por contacto


Transmisin a travs de gotas
Transmisin por va area
Transmisin a travs de un vehculo comn
Transmisin por medio de vectores

Para disminuir el riesgo de adquirir una IAS (infeccin asociada a la atencin sanitaria) deber
evaluarse cumplimiento de la normativa en la prevencin de infecciones; cumplir el procedimiento con apego
a los principios de asepsia y antisepsia.
Existen guas que describen los mtodos e instrucciones para la prevencin, control e interrupcin de las IAS
y de las infecciones altamente transmisibles utilizando barreras fsicas y de comportamiento seguro como
parte de las medidas de aislamiento; para su cumplimiento efectivo se requiere de la implementacin de
los recursos necesarios.

COLOCACIN DE BARRERAS FSICAS PERSONALES O EQUIPO DE PROTECCIN


PERSONAL.
El uso de la vestimenta debe abordarse en dos momentos:
Uso de la ropa limpia (gorro, camisa, pantaln, zapatera y mascarilla).
Uso de ropa estril (gabachn y guantes).
La condicin de uso de vestimenta limpia o estril depender si se expone a un procedimiento sptico o estril.
El equipo de proteccin personal cumple dos funciones:
Proteccin al paciente ante un procedimiento invasor
Proteccin al personal ante procedimiento sptico
COLOCACIN DE EQUIPO DE PROTECCIN INDIVIDUAL.
Se refiere a las barreras fsicas de uso individual para la prevencin de la transmisin de
infecciones. Para lograr su efectividad, es necesario cumplir con su colocacin y retiro adecuado.

11

Dependiendo del objetivo que se persigue, el tipo de vestimenta a utilizar puede ser: limpio, para proteger a
quien lo porta; estril: para proteger al usuario.
La negacin a la dotacin, al uso, o a portarlo adecuadamente, es incumplimiento de reglamentos, normas,
procedimientos, leyes, etc., de bioseguridad.
EQUIPO LIMPIO:
A. Gorro: El gorro sirve para evitar que el cabello caiga sobre el rea anatmica donde se realiza los
procedimientos o sobre el material estril. En las sala de alto riego y quirfanos el personal debe usarlos en el
momento de realizar el procedimientos invasor. En casos de que el operador use barba, deber colocarse
protector por las mismas razones anteriores.
Colocacin:
Figura 10
a) El cabello debe estar por arriba del cuello y deber retirarse aretes, cadenas, ganchos
de pelo, etc.
b) Debe asegurarse que el gorro esta en buenas condiciones y colocarlo de manera
que cubra orejas y completamente el cabello.
c) Es la primera prenda en colocarse para evitar la cada de cabello, caspa, u otro
cuerpo extrao sobre la vestimenta y el equipo estril. ( Debe ser colocado antes de

entrar a quirfano)
Retiro:
a) Posterior al retiro de guantes y lavado de manos, deslizar los dedos por debajo del
gorro y por encima de las orejas, y empujar hacia fuera dirigindolo hacia adelante.
b) Es la ltima prenda que se retira.
B. Camisa: Sustituto de la ropa de circulacin irrestricta, previene contaminacin de la ropa
personal y la contaminacin de equipos y paciente con ropa contaminada. Esta deber
portar mangas para evitar cada de vello de axilas o gotas de sudor en materiales y equipo, y
debern ser cortas para evitar la contaminacin con o del puo de la camisa. Nunca
remangarlas o enrollarlas.
Colocacin: Se coloca posterior al gorro para evitar la cada de cabello sobre la camisa.
Retiro: Si esta manchada y es de meter, deber recogerse la parte delantera y retirarla de
atrs hacia delante para evitar contaminarse la cara.
C. Pantaln: Sustituto de la ropa de circulacin irrestricta, previene contaminacin de la ropa del personal y
la contaminacin de equipos y paciente con la ropa contaminada.
Colocacin:
a) Se coloca posterior a la camisa.
b) Se calcula el largo del pantaln en relacin a la talla del individuo.
c) Se enrolla el excedente del ruedo del pantaln para evitar arrastrarlo al momento de la
colocacin.
d) Posteriormente el individuo deber sentarse para colocarse el pantaln asegurando que
la camisa quede por dentro, para evitar contaminantes y turbulencias con la falda de la camisa.
Retiro: No hay indicacin especfica; pero se recomienda retirrselo al terminar el procedimiento quirrgico.
D. Zapatera: Fundas impermeables para proteccin del calzado del personal y del medio ambiente ante
derrame de salpicaduras y fluidos contaminantes a fin de evitar la transferencia de microorganismos a reas
limpias.
No se ha demostrado tener un efecto muy significativo en la reduccin
de la transferencia de microorganismos, debido a que el paso de
microorganismos del piso al aire y luego al paciente es mnimo. Sin
embargo, su uso sigue siendo aplicado como parte de la conciencia
quirrgica y asptica

12

Colocacin: Se colocan despus del pantaln y deber contener adentro los ruedos del pantaln.
Retiro: No hay indicacin especfica; pero se recomienda retirrselo al terminar el procedimiento quirrgico
E. Mascarilla: Aislamiento o filtro de las vas respiratorias que previene la transmisin de bacterias a
travs de secreciones orales y gotas de saliva del personal hacia el material, equipo y campo quirrgico, y
del usuario al operador.
El uso del respirador es especfico en patologas de transmisin area.
Figura 11

Figura 12

Colocacin: Lavarse las manos y tomar la mascarilla.


a) Colocar la mascarilla sobre la boca y la nariz asegurndose que los pliegues externos abran
hacia abajo y la placa metlica o laminilla quede hacia arriba.
b) Las cintas de la mascarilla se sujetaran en forma paralela y por separado por encima del
gorro.
c) Coloque DOS DEDOS de cada mano en la parte superior de la laminilla y moldela a la
forma de su nariz.
d) La mascarilla debe permanecer cubriendo nariz y boca durante el procedimiento.
Retiro:
a) Quitar la mascarilla desde atrs, soltando primero las cintas superiores y se descarta sin manipularla.
b) Debe retirarse completamente cuando no se usa.
c) La mascarilla debe cambiarse tan pronto como se humedezca o se contamine.
d) Cambiarla con cada procedimiento, es de uso nico y debe de ser descartada
F. Lentes protectores: Barreras impermeables para proteccin de la mucosa ocular ante
salpicaduras de sangre o fluidos contaminantes a fin de evitar la transmisin de microorganismos.
Colocacin: Se colocan antes de la mascarilla.
Retiro: Se sugiere retirarlos hacia delante desde atrs, evitando la contaminacin de la cara. Si el
procedimiento a realizar es fuera de quirfano o sala de partos, los literales E (mascarilla) y F (lentes) deben
cumplirse posterior al literal C (pantaln).

EQUIPO ESTRIL:
A. Gabachn o bata protectora: Indumentaria de tela o material desechable que sirve para evitar la
contaminacin del usuario y del equipo durante el procedimiento.
Colocacin individual
a) Si utiliza delantal impermeable, colocarlo antes del gabachn.
b) Realizar lavado quirrgico y secarse las manos con toalla estril posterior a la colocacin de todo el
equipo limpio.
c) Retirar la segunda cubierta con auxilio de una pinza estril, tomar el gabachn sin desdoblarlo por el lado
de los hombros y alejarse de las superficies (cama, mesa, etc).
d) Mantener los brazos extendidos al nivel de los ojos y extender el gabachn
sostenindolo por los hombros.

13

e) Identifique las aberturas de las mangas.


f) Deslice la mano correspondiente a una de las mangas hasta la altura de los codos.
g) Conservar la mano dentro de la manga y sostener el gabachn del lado estril por el hombro
opuesto.
h) Deslizar la otra mano hasta la altura del codo en su manga respectiva.
i) Soltar el gabachn.
j) Extender los brazos simultneamente hacia el frente.
k) No baje las manos de la altura de su cintura, ni las desplace hacia los constados, hacia atrs ni por
arriba de la lnea axilar
En ste momento nicamente la parte frontal por arriba de su cintura, por debajo de la lnea axilar y desde los
puos del gabachn hasta sus codos se consideran estril.
Colocacin con asistencia:
a) Si utiliza delantal impermeable, colocarlo antes del gabachn.
b) Realizar lavado quirrgico y secarse las manos con toalla estril posterior a la colocacin de todo el
equipo limpio.
c) Colocarse con los brazos flexionados a la altura de los ojos y permitir que la asistente (enfermera
instrumentista) le coloque las bocas manga del gabachn sobre las manos.
d) La circular sujeta el gabachn
por el lado interno y tira de l hacia atrs y
simultneamente el operador estira los brazos hacia delante hasta que la circular
sujete el gabachn.
e) El operador rotara hacia los lados con leve inclinacin hacia adelante permitiendo que la circular tome
los extremos de las citas para sujetarlo por la cintura.
f) Permita que se lo acomoden.
g) No baje las manos de la altura de su cintura, ni las desplace hacia los costados, hacia atrs ni por
arriba de la lnea axilar.
Retiro:
a) Espere que le suelten el gabachn y le bajen los hombros del mismo a la altura del antebrazo.
b) Tome el gabachn a la altura de los hombros y tire hacia delante hasta sacar ambos
brazos dejando calzado los guantes.
c) Si es gabachn desechable, retrelo por completo junto a los guantes.
d) Si no cuenta con ayuda, tome el gabachn a la altura de los hombros y tire hacia delante
hasta sacar ambos brazos dejando calzado los guantes.
e) Si el gabachn de mltiple uso al retirarlo dblelo verticalmente, enrllelo sobre el mismo del cuello
a la cintura y colquelo en el depsito respectivo.
B: Guantes: Protectores para las manos, evita la transmisin de microorganismos al contacto. Los tipos
varan segn el uso: caucho, ltex (limpios o estriles), hule (de jardinera, limpieza en general), carnaza
(trabajos pesados o laboriosos con las manos), asbesto (altas temperaturas).
Se debern usar guantes cuando se est en contacto con sangre, con mucosas o heridas abiertas,
secreciones corporales, al manipular material y equipo contaminado y al entrar en contacto con material
estril.
Colocacin:
a) Los guantes de atencin clnica son de uso nico.
b) Previo al calzado de guantes estriles, realcese lavado de manos clnico o quirrgico,
segn sea el requerido.
c) Asegrese de tener las manos completamente secas, para evitar que la humedad facilite la
proliferacin de bacterias.
d) Tome el par de guantes con su doble envoltura.
e) bralos por la pestaa y sin contaminarlos, colquelos sobre una superficie plana.
f) Abra el paquete interno deslizando los dedos por la parte externa de los dobleces.
g) Tome un guante por la parte interna del puo, aljese de la mesa y sostenindolo por
encima de la cintura, identifique el pulgar correspondiente ubicndolo hacia el frente.
h) Sostngalo por el borde interno y deslice la mano abierta procurando que cada dedo

14

coincida con los del guante.


Si no quedan bien colocados, djelo as, no los manipule.
Deslice los dedos de la mano enguantada, excepto el pulgar, por debajo del doblez del otro
guante y levntelo por encima de la cintura.
k) Aljese de la mesa, identifique el pulgar correspondiente ubicndolo hacia el frente, deslice la mano
abierta procurando que cada dedo coincida con los del guante.
l) Si no quedan bien colocados, acomdelos sin contaminarlos.
m) Elimine el excedente de talco con un campo hmedo estril, si es necesario.
i)
j)

Figura

13

Figura 14

Figura 16
Figura
15

RECOMENDACIONES
a) Si el guante se rompe durante el procedimiento, sustityalo tan pronto la seguridad del paciente lo
permita.
b) Mientras no los use, coloque las manos sobre la mesa del procedimiento, en la bolsa canguro
que poseen algunos gabachones, o simplemente al frente y por encima de la cintura.
c) Nunca cruce los brazos con las manos enguantadas.

15

d) Nunca circule o toque reas o insumos con las manos enguantadas.


e) Cmbiese guantes cuando manipule rea limpia posterior a una contaminada, an en el mismo
paciente.
Retiro:
f) Terminado el procedimiento, enjuague los guantes segn este normado.
g) Tome entre el pulgar y el ndice de una mano el dorso del guante opuesto.
h) Tire suavemente del guante sin sacar completamente los dedos.
i) Tome entre el pulgar y el ndice de sta mano, el dorso del otro guante y tire suavemente.
j) Deslice los dedos y empuje hasta retirar completamente los guantes.
k) Colquelos en el depsito destinado a desechos bioinfecciosos.
l) Lvese las manos para eliminar la contaminacin por alguna fisura o por los
microorganismos proliferados.

Figura 18

Figura 17

5. ESTABLECIMIENTO Y MANTENIMIENTO DE CAMPO ESTRIL


Esterilizacin: proceso por el cual se eliminan todos los microorganismos - las endosporas
bacterianas incluidas - del instrumental, de las telas quirrgicas y de otros objetos. El trmino estril es un
trmino absoluto y se refiere a la completa ausencia de microorganismo
En 1968 Earle H. Spaulding clasific los instrumentos segn el grado de riesgo de infeccin relacionado a
su uso para aprovechar racionalmente la desinfeccin y esterilizacin de los insumos y equipos a usar
en el paciente y disminuir los riesgos en el paciente.
USO

CLASE

Penetra al sistema intravascular o a cavidades o tejidos


estriles, (Ejemplo, artroscopias, toma de biopsia, CRTICO
pinzas quirrgicas)

NIVEL DE NIVEL
RIESGO
DESINFECCIN

ALTO

Contacto con membrana mucosa, Piel no intacta


SEMICRTICOMEDIO
(Ejemplo, gastroscopios)

Contacto con piel intacta del paciente (Ejemplo, camas)

NO
CRTICO

BAJO

DE

Estril
Estril
o
desinfeccin
de alto nivel
Desinfeccin de
intermedio o bajo

con

nivel

Cuadro 1. Clasificacin de Spaulding: Nivel de desinfeccin requerido del equipo mdico segn
riesgo en el uso del paciente.

16

Las categoras de clasificacin son:


Artculos crticos:
Objetos que entran en contacto con tejidos estriles o sistema vascular debe ser estril. Estos
artculos son crticos a causa del alto riesgo de contagio que existe si tal artculo se contamina con
cualquier microorganismo antes de su uso; ejemplo: instrumentos quirrgicos, implantes,
catteres cardacos y urinarios, agujas.
Artculos semicrticos:
Son aquellos que entran en contacto con membranas mucosas o piel no intacta. Las mucosas en
general son resistentes a las esporas bacterianas comunes, pero susceptibles a las formas
vegetativas de las bacterias, virus y M. tuberculosis; ejemplo: equipos de terapia respiratoria, equipo
de anestesia, endoscopios y termmetros.
Artculos no crticos.
Son aquellos que entran en contacto con piel intacta o no entrar en contacto con el paciente;
ejemplo: tensimetros, sbanas, los bacines y urinales, las muletas, la cabecera, las mesas, los
muebles.

MTODOS DE ESTERILIZACIN
Lo mtodos de esterilizacin se clasifican en:
Fsicos, altas temperaturas por calor hmedo a presin (autoclave) y seco: horno Pasteur o estufa);
Qumicos, lquidos (glutaraldehdo) y por gases (oxido de etileno);
Fsico-qumico, vapor a baja temperatura (formaldehdo) y gas plasma (perxido de hidrgeno).

Metodos fsicos:
a) Vapor saturado a presin o calor hmedo (autoclave). Elimina los microorganismos por
desnaturalizacin de protenas, cuyo proceso es acelerado por la presencia de agua, por lo que requiere
de menos temperatura y tiempo que el calor seco.
Ventajas:
Mtodo ms sencillo, econmico y seguro.
obtencin y el sistema de instalacin son de ms bajo costo.
Elevacin rpida de la temperatura.
Periodos cortos de esterilizacin.
No deja residuos txicos ni en el material ni el ambiente.
b) Calor seco o aire Caliente (estufa). Elimina los microorganismos a travs de la coagulacin de las
protenas.
Ventajas:
Penetra ciertas sustancias que no pueden esterilizarse con gas o vapor (autoclave).
Esteriliza polvos, aceites, vaselinas, derivados del petrleo.
Esteriliza vidrio.
Mtodo protector para algunos instrumentos de borde cortante o afilados.
No tiene efecto corrosivo ni enmohece los metales.
Fcil uso.
Bajo costo.
Desventajas:
Daa el material porque reduce el temple del acero.
Penetra lentamente a los materiales, por lo que requiere prolongados periodos de exposicin.
Su efectividad est condicionada a la difusin de calor, a la cantidad de calor disponibles
y a la prdida de calor.
Existe limitado material para empaque.

Metodos qumicos:
xido de Etileno (ETO): Es un compuesto qumico (C2H4O) que se volatiliza formando un compuesto
gaseoso que acta produciendo alquilacin de la pared celular evitando que la clula se metabolice y/o
reproduzca. El equipo de ETO debe garantizar el adecuado control de los parmetros: temperatura
(rango de 20C a 65C), humedad (necesaria para la penetracin el la clula microbiana, ptima de 50%, con

17

un rango de humedad relativa de 40-60C), tiempo de exposicin (afectado por la concentracin del gas,
temperatura y humedad, presin concentracin y mezcla del gas. El ciclo dura desde que se cierra la puerta
hasta que se abre de 3 a 6 horas). Adems debe garantizar la remocin del gas de los materiales para evitar
exposiciones del personal y pacientes.
Ventajas:
Esteriliza a baja temperatura.
No daa equipos termolbiles.
Buena difusin en equipos con lmenes.
Desventajas:
Presenta afinidad por algunos materiales porosos por lo que puede ser toxico en su manejo
posterior.
Dificultad para monitorear los procesos de esterilizacin.
Costoso.
Txico para pacientes, personal y ambiente (cancergeno, teratgeno y dermatolgico).

Metodos fisico-quimico:
Aldehdos: Son compuestos intermedios entre los alcoholes y cidos, derivados de los alcoholes primarios
por oxidacin y eliminacin de tomos de hidrgenos y adicin de tomos de oxgeno. Actan mediante la
alquilacin de los grupos qumicos de las protenas y cidos nucleicos de las bacterias, virus y hongos.
Glutaraldehdo (C5H8O2) tiene las siguientes propiedades:
Acta alterando el ARN, ADN y sntesis de protenas. El glutaraldehdo alcalino al 2%, con activador,
que es bicarbonato de sodio al 0.3%, es bactericida, fungicida, virucida, en cortos periodos de
tiempo, pero necesita al menos 10 horas de contacto para destruir las esporas bacterianas.
Desinfecta en 20 a 45 minutos, dependiendo de la antigedad de la dilucin.
Esteriliza en 10 horas.
No se deben mezclar instrumentos de acero con los de aluminio ya que reaccionan entre s.
El recipiente de depsito debe de ser de plstico o de acero inoxidable y con su respectiva tapadera,
debido que con otros metales crea reaccin.
En solucin acuosa el glutaraldehdo es cido, poco estable y no posee actividad esporicida. Sin
embargo cuando la solucin es alcalina (pH 7,5 a 8,5) se activa y posee actividad esporicida.
No utilizar agua caliente para la preparacin de soluciones ya que se forman vapores txicos.
La concentracin ambiental no debe exceder de 0,2 ppm, y el personal no debe exponerse por ms
de 10 minutos seguidos cuando se trabaja a esta concentracin.
El personal deber usar proteccin adecuada (lentes, guantes, mascarillas y recipientes con
tapadera); la zona de desinfeccin debe estar separada de las restantes y contar con ventilacin
adecuada o extractor de vapor.
Es una alternativa solamente para equipo semicrtico, cuando no se puede aplicar un proceso de
esterilizacin. Nunca debe utilizarse para equipo crtico.
Ventajas:
Activo an en presencia de materia orgnica.
Activo contra bacterias, hongos, virus, micro bacteria y esporas.
Compatible con instrumentos con lentes (Ejemplo, endoscopios), materiales de metal,
caucho, plstico.
Desventajas:
Inestable, vida efectiva de 2 semanas a 30 das.
Algunos glutaraldehdos pueden causar quemaduras qumicas en piel de humanos, membranas
mucosas, especialmente al contacto prolongado; es importante un completo y copioso enjuague.
La contaminacin es posible durante los procesos de envoltura o empacado.
Costoso.
Debe asegurar que la concentracin de glutaraldehdo es efectiva y est presente a pesa del
uso y la dilucin repetida.
Incompatible con otras soluciones desinfectantes como fenoles, agentes oxidantes, amonacos
y soluciones salinas.
Usos:

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Usado ms comnmente como desinfeccin de alto nivel para equipo mdico como endoscopios,
terapia respiratoria y equipo de anestesia.
Para equipo que no puede ser esterilizado a vapor o gas.
Para equipo con fibra de vidrio.

Manejo de material esteril


Definicin: Es la manipulacin adecuada de material libre de agentes infecciosos, con la finalidad de
preservar la esterilidad al realizar procedimientos en reas o cavidades estriles del cuerpo humano. Es
obligatorio que el material que entra en contacto se conserve libre de grmenes a fin de evitar infecciones.
El procesamiento de los materiales y artculos que requieren ser estriles, o que requieren de
Desinfeccin de Alto Nivel (DAN), constituyen una compleja coordinacin de etapas, las que son
responsabilidad de quien lo realiza (personal de Central de Esterilizacin), pero tambin se
necesita que el personal de servicios clnicos que lo utiliza, garanticen la esterilidad del material
durante la atencin de pacientes:

Previamente colquese gorro que cubra completamente el cabello y orejas


Pngase mascarilla de manera que cubra nariz y boca asegurndola por todos sus extremos.
Realice lavado de manos clnico.
Mantenga, manipule y traslade el material estril arriba del nivel de la cintura y por abajo del
cuello, sin que el material entre en contacto con ninguna parte de su cuerpo ni su ropa de trabajo,
y protjalo de contaminantes externos.
Almacenar los equipos en superficies limpias y secas al menos 50 cm por arriba del piso, de 4550 cm abajo del techo y 15-20 cm alejado de las paredes.
No ubique objetos esterilizados cerca de ventanas o puertas que estn abiertas, o fuentes
de humedad o de calor.
Manipular el paquete estril con manos limpias y secas.
Verificar la integridad de los envoltorios y sellos. Sepa que se consideran contaminadas las
barreras anteriormente esterilizadas o desinfectadas a un alto nivel, cuando se hayan penetrado
(mojado, cortado o roto).
Verificar visualmente ausencia de material orgnica.
Verificar el viraje del control qumico externo.
Abrir los equipos sin contaminar su interior.
Al retirarle la envoltura interna use guantes estriles o pinza de transferencia estril.
Use guantes o pinza de transferencia al manipular el material estril.
El material estril debe ser utilizado en los siguientes 15 minutos despus de abierto, posterior a ese
tiempo se considera contaminado.
Mantenga protegido el equipo con una cubierta estril mientras no se utiliza.
Evite hablar innecesariamente durante el desarrollo de procedimientos, an portando mascarilla.
No traslade material estril fuera de su recipiente o envoltura protectora.
Evite manipular de manera excesiva el material estril.
Si el procedimiento es complejo, busque auxilio de personal idneo.
Cambie equipo ante la sospecha de contaminacin.

Establecimiento y conservacin del campo estril.


Se estable un campo estril ubicando telas esterilizadas alrededor del lugar del procedimiento, tanto como
en la mesa donde se ponen los instrumentos y otros objetos tambin esterilizados que se necesiten para el
procedimiento.
Ponga nicamente objetos esterilizados dentro del rea estril.
Todos los objetos que estn por debajo del nivel de los campos estriles que cubren al usuario se
consideran no estriles.
Cuando el/la profesional de salud tiene puesto correctamente el traje quirrgico esterilizado, su rea
esterilizada es la nica rea que debe de tener contacto con el campo esterilizado.
El rea esterilizada de un/a profesional vestido/a correctamente, se extiende al frente del gabachn desde

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la lnea axilar hasta el nivel de la cintura, desde la punto de los dedos enguantados hasta 3 cm. por
encima del codo.
El personal con vestimenta estril debe de estar siempre de frente al rea estril y el resto del equipo se
enfrentan al rea estril.
Dese cuenta de dnde y cmo tiene el cuerpo en todo momento y muvase segn convenga para que
se mantenga la condicin esterilizada o con alto nivel de desinfeccin del campo.
Nunca se debe de dar la espalda al rea esterilizada.
Reconozca y mantenga el rea esterilizada.
Solo a los objetos estilizados y al personal con vestimenta estril se les debe permitir entrar al campo
estilizado.
No contamine los objetos ya esterilizados al abrirlos, al dispensarlos o al transferirlos.
Se consideran no esterilizados los bordes de los paquetes y frascos que contengan objetos
esterilizados.
No permita que el personal con vestimenta estril toque objetos no esterilizados o que extienda la mano
o el brazo por reas no esterilizadas.
No permita que el personal sin vestimenta estril toque objetos esterilizados o que se extienda la mano
o el brazo por el rea esterilizado.
Los objetos estilizados son los nicos que quedan libres de microorganismos potencialmente peligrosos.
Una vez que un objeto esterilizado tenga contacto con una persona u objeto no esterilizado o con polvo u
otras partculas transmitidas por el aire, el objeto ya no se considera estril. Aun si slo una persona u
objeto no esterilizado entra en el campo estril, el campo ya no se considera estril. Por ejemplo, los
objetos previamente esterilizados se contaminan si se les toca con la mano desnuda, si tienen contacto
con el polvo u otras partculas transmitidas por el aire o si se mantienen fuera del rea estril.

20

PROCEDIMIENTO DE ASEO VULVAR


Aunque todas las mujeres experimentan cambios filolgicos durante el post-parto existen ciertos factores
que se combinan para hacer que la experiencia de cada mujer sea nica. Desde el punto de vista fisiolgico,
la duracin, la paridad son factores que han de considerarse como potenciales para
inducir
a una
infeccin ascendente, tomando en cuenta que en este periodo hay cambios hormonales y descargas de
fluidos (loquios) que pueden ser cultivos propicios para la colonizacin de bacterias en la vagina y vulva.
La vulva, labios mayores y menores se caracterizan por estar hmedas permanentemente, lo cual se debe
a las secreciones vaginales y de las glndulas cutneas.
La piel y mucosa poseen numerosas glndulas sudorparas y sebceas, los rganos genitales
externos estn revestidos de estos tejidos; adems en ellos se encuentra el meato urinario y
glndulas que segregan moco, todos ellos vierten secrecin al exterior.
Por su naturaleza anatmica y fisiolgica, los rganos genitales externos estn ms expuestos a la
proliferacin de bacterias.
La higiene y comodidad en la mujer contribuyen a su estado emocional que favorecen su recuperacin.
DEFINICIN: Consiste en el lavado cuidadoso de la zona vulvar, esto asegura la limpieza y ausencia
de complicaciones por contaminacin de la zona, neutralizando secreciones del conducto vaginal.
OBJETIVOS:
1. Proporcionar comodidad a la usuaria c onservando limpia y libre de malos olores el rea genital.
2. Prevenir infecciones durante el post-operatorio, en cirugas vaginales y post-parto
PRECAUCIONES:
Orientar y respetar fsica, moral y emocionalmente a la usuaria.
Usar material estril o con alto nivel de desinfeccin.
Utilizar bacn por usuaria.
Hacer limpieza con agua y jabn abundante, iniciando de las reas limpias a las contaminadas, sin
regresar.
Realizar procedimiento con suavidad para evitar lesionar tejidos.
Utilizar torundas de algodn.
Descartar torundas en bolsa negra.
EQUIPO A UTILIZAR
1. Un equipo de aseo genital estril conteniendo:
o Una vasija para solucin jabonosa no antisptica
o Una pinza
o 9 torundas de algodn.
2. Un recipiente conteniendo agua tibia
3. Otros insumos necesarios:
o Biombo
o Guantes limpios
o Ahulado.
o Dos sabanas Clnica.
o Bolsa para desechos
o Bacn
o Cubre bacn
PROCEDIMIENTO
1. Efecte lavado clnico de manos.
2. Prepare el equipo estril y no estril
3. Salude, Identifquese e identifique a la usuaria.
4. Pregunte a la usuaria si presenta alguna molestia en la zona perineal y si es alrgica a algn

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desinfectante o jabn.
Oriente a la usuaria sobre el procedimiento a realizar.
Pida a la usuaria que se coloque en posicin de litotoma, la ayuda si es necesario.
Cubra a la usuaria para mantener la privacidad.
Coloque bacn bajo los glteos de la paciente.
Lvese las manos segn tcnica.
Colquese los guantes.
Inspeccione zona perineal (Caractersticas de genitales y secreciones)
Con la primera torunda en el monte de Venus, aplique solucin jabnosa (Jabn diludo) realizando
movimientos horizontales y descendentes
Con la segunda torunda aplique el jabn en un muslo desde la ingle hacia fuera sin regresar. Con
otra torunda repita el procedimiento en el otro muslo.
Realice limpieza de la vulva:
Limpie labio mayor de arriba hacia abajo en un solo movimiento, y realice el mismo proceso
en el otro labio mayor con nueva torunda
Realice limpieza de forma circular en introito vaginal con nueva torunda
Utilice otra torunda (novena) para realizar limpieza perineal con movimientos en zigzag de
manera descendente hasta regin anal.
Retire el exceso del jabn con agua tibia
Retire bacn.
Limpie y seque el rea.
Coloque apsito (Toalla sanitaria si es necesaria) y deje cmoda a la usuaria.
Realice lavado de equipo y djelo ordenado.
Retrese los guantes y lvese las manos.
Documente en el expediente clnico el procedimiento realizado y los hallazgos.

22

SONDAJE VESICAL EN LA MUJER


Las sondas vesicales permanentes forman parte de un paquete desechable formado por una
sonda y una bolsa de drenaje. Se utilizan en el 15%-25% de los pacientes hospitalizados para
monitorizar la salida de orina o para evacuar la vejiga. Este tipo de sondas se colocan en la vejiga a
travs de la uretra, lo que supone un mayor riesgo asociado a su uso, ya que atraviesa una barrera
mecnica de defensa del organismo.
El problema ms comn asociado al uso de estas sondas son las infecciones del tracto urinario (ITU),
otros problemas asociados como: la uretritis, la estenosis uretral, la hematuria, la perforacin de la
vejiga y la obstruccin de la sonda, entre otros.
Debido a la importancia de las ITU y al riesgo que conllevan, un componente fundamental en el
manejo del paciente con sondaje vesical permanente es la prevencin de infecciones.
Las intervenciones destinadas a prevenir las infecciones del tracto urinario asociadas al sondaje se
han centrado en prevenir la entrada intraluminal o extraluminal de organismos en el sistema de
drenaje urinario, as como la introduccin de organismos durante la insercin de la sonda.
La infeccin del tracto urinario es una de las complicaciones ms frecuentes, el riesgo de adquirirla
depende de la esterilidad del material y equipo, del mtodo y duracin de cateterizacin vesical,
calidad del cuidado del catter y susceptibilidad del husped.

Factores de riesgo para la infeccin del tracto urinario


a. Factores intrnsecos.
Edades extremas de la vida.
Sexo femenino.
Enfermedad
patolgica
de
base
como
diabetes
mellitus,
insuficiencia renal,
inmunodepresin, malformaciones del tracto urinario, etc.
Alteracin en los mecanismos de defensa como: flora peri-uretral habitual, ph urinario, inmunidad
humoral, mucosa daada, frecuencia vaciado vesical.
b. Factores extrnsecos.
Uso no justificado de catter
Duracin del cateterismo
Fallas en la colocacin y cuidado del catter
Cistoscopia
Ciruga urolgica
Uso de antibiticos
Los sistemas de cateterismos
Una vez instalado el catter existen dos vas posibles que los microorganismos alcancen las vas
urinarias para ocasionar bacteriuria:

Va intraluminal o migracin retrograda: Ocurre a partir de dos sitios clsicos de


contaminacin, entre la unin del catter- tubo colector y orificio de drenaje de la bolsa colectora.
Va Extraluminal o perisonda: En esta situacin, el espacio que existe entre la superficie
externa del catter y la mucosa uretral posibilita a los microorganismos alcancen la vejiga,
ocasionando bacteriuria. Esta es la va ms frecuente

Durante la gestacin la vejiga urinaria es comprimida por el tero y al final por la presentacin fetal,
esto va a provocar una menor capacidad de almacenaje de orina, que induce en la mujer la miccin
frecuente.
Adems durante el embarazo se dan cambios anatmicos, hormonales que hacen que se reduzca la
porcin inferior de la pelvis renal, estos cambios producen retraso en el vaciamiento urinario y con ello

23

surge el riesgo de adquirir infecciones; conforme evoluciona el embarazo, parto y puerperio, la


excrecin urinaria normal puede ser afectada por factores fisiolgicos, circunstancias psicosociales,
as como trastornos patolgicos, eventos quirrgicos y factores inducidos por procedimientos de
diagnostico y de tratamiento.
Todos estos aspectos conllevan a presentar problemas urinarios en la embarazada, que pueden
terminar en procedimientos invasivos. Para dar respuesta a la problemtica antes descrita se hace
uso de tcnicas como el cateterismo vesical que es el ms frecuente, puede ser de tipo temporal y
permanente, por lo que debe utilizarse solo si es sumamente necesario.

MEDIDAS PARA LA PREVENCIN DE IVU ASOCIADAS AL CATETERISMO VESICAL


a. Medidas comprobadas
Uso de cateterizacin slo si es necesario y por el mnimo tiempo posible.
La instalacin y mantenimiento de catteres debe ser realizada por personal capacitado.
Uso de tcnica asptica en todo el procedimiento.
Fijacin apropiada del catter para evitar su desplazamiento.
Uso y mantenimiento del circuito cerrado del sistema de drenaje urinario.
Mantenimiento permanente del flujo urinario sin obstrucciones.
b. Medidas no comprobadas:
Cateterizacin intermitente como alternativa a la cateterizacin prolongada en pacientes
hospitalizados.
Cateterizacin suprapbica como alternativa a la cateterizacin uretral prolongada.
Uso de antisptico tpico alrededor del meato.
Cambio rutinario de catteres en perodos establecidos en ausencia de otra indicacin.
Irrigacin vesical con antispticos.
Uso de sondas siliconadas.
Uso de soluciones antispticas en bolsa recolectora.
Uso de vlvulas anti-reflujo en el circuito.
RECOMENDACIONES PARA MANEJO DE CATTER VESICAL
Personal. El personal del hospital que coloca y maneja los catteres urinarios debe tener
entrenamiento peridico de la tcnica correcta de insercin y mantenimiento; y de las
complicaciones de la infeccin urinaria.
Catter urinario. El catter urinario se debe colocar por indicacin mdica y no debe permanecer
colocado ms tiempo del necesario. Nunca debe ser usado para comodidad del personal.
Lavado de manos. El lavado de manos se debe practicar antes y despus de manipular el catter o
cualquier parte del sistema de sonda.
Insercin del catter urinario
o La sonda vesical debe ser colocada con tcnica asptica y equipo estril (guantes estriles,
campo estril, antispticos y lubricantes estriles).
o La higiene perineal debe practicarse con soluciones antispticas.
o Si se utilizan lubricantes en la colocacin de la sonda vesical, estos deben estar estriles y
proveerse en forma de monodosis (frascos originales).
o Utilizar un catter que sea apropiado al tamao del meato urinario, para evitar el trauma
del mismo.
o Una vez colocado el catter vesical, este debe ser asegurado (fijado) para prevenir los
movimientos y la traccin uretral.
Uso de guantes Para evitar tener contacto con la orina, el operador debe usar guantes no
estriles. Retirar despus de usarlos y lavarse nuevamente las manos
Sistema de drenaje estril y cerrado
o Se debe mantener un sistema de vlvula de drenaje continuo y cerrado. El sistema elegido
debe contar con tubo de vaciado seguro, no fugas y ser de fcil manejo.
o El tubo de drenaje no debe desconectarse del catter urinario.
o Si se produce una ruptura en la tcnica de asepsia, como puede ser la desconexin del

24

tubo de drenaje, ste debe ser reemplazado usando tcnica asptica.


Desinfectar los sitios d e u n i n catter vesical y el tub o c olec to cada vez que su
desconexin sea necesaria. Para volver a conectarlos usar estricta tcnica asptica.
o Si se desconecta la unin catter vesical el tubo colector no improvise tapones con ampollas
u otros debido al riesgo de contaminacin.
Cuidado del meato urinario La limpieza del meato urinario se debe realizar con agua y jabn
o con soluciones antispticas tantas veces como sea necesario.
Asegurar el libre flujo de orina
o El catter vesical y el tubo colector deben estar libres de dobleces y acodaduras. La
bolsa colectora debe mantenerse por debajo del nivel de la vejiga y 30cm arriba del
piso.
o Vaciar regularmente la bolsa colectora usando recipientes exclusivos para cada
paciente (el extremo distal de drenaje de la bolsa colectora no debe contactar con el
recipiente de recoleccin que no est estril).
o La bolsa colectora no debe sobrepasar partes de su capacidad
o Cada vez que el paciente sea trasladado deber de vaciarse la bolsa colectora de
orina.
o

OBJETIVO PARA EL SONDAJE VESICAL:


Vaciar la vejiga en caso de retencin urinaria.
Disminuir riesgos de accidentes durante una intervencin quirrgica.
Realizar vigilancia y monitoreo de la funcin renal.
DEFINICIN Introduccin de una sonda en la vejiga urinaria de la usuaria a travs de la uretra de
manera temporal o permanente con fines diagnsticos y teraputicos.

Material y Equipo Depender del tipo de cateterismo: permanente o temporal


Cateterismo permanente. Un carro conteniendo:
1. Equipo de aseo vulvar
2. Equipo de cateterismo permanente que contenga:
2-vasijas
1-campo corriente
pinza
Torundas de algodn estril
Gasa estril
Sonda Foley el calibre depender
del caso
Jeringa de 10 cm.
Bolsa recolectora de orina anti
reflujo
Frasco con solucin antisptica
Frasco con agua estril o solucin
salina
Cateterismo temporal. Un carro conteniendo:
Equipo de aseo vulvar
Equipo de cateterismo que contenga:
2-vasijas
1-campo corriente
pinza
Torundas de algodn estril
Aposito estril
Campo hendido esteril
Sonda Nelaton el calibre depender
del caso

Guantes estriles
Biombo
Depsito para desechos
Esparadrapo
Una ampolla de agua bidestilada
Gorro y mascarilla
Lmpara cuello ganso
Tijera
Bacn
Ahulado
Cinta umbilical
Expediente de la usuaria.

Frasco con solucin antisptica


Frasco con agua estril
Guantes estriles
Biombo
Depsito para desechos
Gorro y mascarilla
Lmpara cuello de ganso
Bacn

25

Ahulado

Expediente de la usuaria.

Procedimiento
1. Salude, identifquese e identifique a la usuaria
2. Explquele el procedimiento a realizar y pregntele si es alrgica a algn antisptico (yodo o
clorhexidina)
3. Mantenga la privacidad de la usuaria con biombo, pierneras u otros
4. Coloque en posicin de Litotoma a la paciente
5. Asle la cama (Con bacn, ahulado o bolsa plstica y colquela en posicin de litotoma )
6. Ajuste la Luz o utilice una lmpara si es necesario para visualizar apropiadamente la uretra
7. Coloquese gorro y mascarilla
8. Realice el lavado clnico de manos
9. Prepare el equipo de cateterismo vesical: 2 vasijas con torundas
10. Realice aseo vulvar segn gua
11. Con tcnica estril abra el equipo
12. Sirva jabn antisptico en una de las vasijas, agua estril en la otra
13. Sirva en el rea estril nueve torundas, un apsito estril (Curacin), clorhexidrina y agua estril
en las vasijas
14. Coloque la jeringa y la sonda vesical sin su primera envoltura en el equipo estril, la bolsa
colectora en el rea no estril entre la primera y segunda cubierta, en el caso de tener slo un
envoltorio (Si tiene 2 envolturas puede colocarla en la zona estril).
15. Colquese guantes estril segn la tcnica
16. Exponga el extremo proximal de la sonda vesical estril y el distal del tubo de la bolsa
colectora, a d p t e l o s sin tocar los bordes.
17. Sosteniendo la sonda del extremo proximal retrele la segunda envoltura y djela dentro del
equipo (En la parte estril) y la bolsa colectora sin envoltorio sobre la parte interna de la segunda
cubierta fuera de la bandeja (rea no estril).
18. Sirva en la jeringa agua estril de la vasija segn capacidad del
baln de 5 a 10 cc
19. Realice aseo vulvar segn tcnica.
20. Con la mano menos hbil, tome el aposito estril entre 2 dedos,
colquela para separar los labios menores haciendo leve
traccin hacia arriba para dejar visible el meato urinario. No
retire la mano en ningn momento de los labios menores
durante hasta colocar el campo hendido.
21. Con la mano hbil tome una pinza con torunda de algodn
humedecida en antisptico. (Jabn o solucin)
22. Realice la asepsia de manera circular sin ejercer presin ni
friccin, partiendo del meato hacia la periferia, sin regresar y
descarte la torunda en vasija de desechos.
Figura
23. Dejando actuar el antisptico (Al menos minuto), retirelo con
otra torunda de algodn humedecida en agua estril o solucin
salina con movimientos circulares del centro a la periferia.
24. Descarte la torunda y pinza.
25. Con la mano hbil tome la sonda vesical enrollndosela sobre
la mano; con 2 dedos sujete el extremo proximal de la misma
26. Lubrquela con agua o gel estril e introduzca la sonda, hasta
que salga orina por el tubo de drenaje (Introdzcala unos 2 a 5
cm ms).
27. Sostenga la sonda con la manos menos hbil (Entre el pulgar
y el ndice) mantenindola fija al meato, lleve la vlvula del
sistema del baln hasta el pulgar e ndice y sujete firmemente
entre estos.
28. Tome con la mano hbil la jeringa, con agua estril e insufle el
baln
29. Tire lenta y suavemente de la sonda para corroborar que este
Figura
fija
20

26

30. Retrese los guantes segn tcnica


31. Fije c o n l a c i n t a u m b i l i c a l a nivel del punto de unin de la sonda y el tubo colector sobre
la parte proximal media del muslo asegurndose de no dejarla traccionada (Dejando un asa)
y coloque la bolsa colectora de orina por debajo del nivel de la vejiga, sin ponerla en el piso.
32. Proporcione ayuda a la paciente para ponerse cmoda y orintela sobre el cuido del sistema de
sondaje
33. Realice lavado de manos
34. Realice anotaciones correspondientes
35. Dejar el equipo limpio y ordenado

27

MODULO 2: ATENCIN A LA MUJER Y PRECONCEPCIONAL


CUIDADOS PRECONCEPCIONALES
Para promover una maternidad segura es necesario determinar factores y antecedentes obsttricos de
riesgos reproductivos previos al embarazo, con fin de abordar y tratarlos oportunamente para reducir las
morbi-mortalidades maternas y neonatales.
CUIDADO PRECONCEPCIONAL
Conjunto de intervenciones que se realizan antes del embarazo que tienen como propsito identificar y
modificar factores de riesgo, cuando sea posible, para reducir daos o evitarlos en un prximo embarazo.
CONSULTA PRECONCEPCIONAL
Es una consulta brindada, por el equipo de salud, a una mujer y su pareja o a una mujer, previo a su
embarazo, con el objetivo de identificar, corregir, eliminar o disminuir factores o conductas de riesgo
reproductivo y tratar enfermedades que puedan alterar la evolucin normal de un futuro embarazo.
El promotor de salud o el equipo bsico de salud de la clnica comunal para el caso del ISSS, deber de
identificar a mujeres en edad frtil, y referir a consulta preconcepcional.
La consulta preconcepcional ser brindada por cualquier miembro del equipo de salud 6 meses previos a
la bsqueda del embarazo.
Durante esta consulta se explorar a travs de la Hoja Filtro, si la mujer presenta condiciones biolgicas o
sociales que incrementan su riesgo reproductivo.
CUIDADO PRECONCEPCIONAL. HOJA FILTRO.
Instrucciones: Marque con una X la casilla de la derecha correspondiente, si la usuaria contesta
S a la condicin o factor de riesgo explorado.
FACTORES O CONDICIONES DE RIESGO
BIOLOGICOS / OBSTTRICOS
Mujer > 35 aos

SOCIALES

4 ms embarazos

Unin inestable

Dos o ms abortos
consecutivos
o
no
consecutivos

Alcoholismo

Intervalo intergensico<
24 meses

Muerte perinatal previa

Adicciones

Estado
nutricional
deficiente (IMC <18.5 Kg
2
/m )

Recin nacido previo con


defectos congnitos

Delincuencia

Obesidad ( IMC >30 Kg /


2
m)

Bajo peso al nacer


2,500 gr)

Pobreza extrema

Cardiopatas

Parto prematuro previo

Analfabetismo

Asma bronquial

Hemorragia
previa

Baja escolaridad

Adolescencia
aos)

(<

Diabetes
Mellitus
gestacional

19

(<

postparto

Infeccin puerperal previa

Violencia sexual

Hipertensin arterial

Embarazo mltiple previo

Violencia intrafamiliar

Trombosis
venosa
profunda actual o previa

Hipertensin inducida por


el embarazo previa

Inaccesibilidad a los
servicios de salud

28

Endocrinopatas

Enfermedad. Gestacional
del Trofoblasto previa

Prcticas sexuales de
riesgo

Colagenopatas

Embarazo ectpico previo

Carga laboral alta (>10


horas por da; >6
horas de pie al da)

Sndrome convulsivo

Cesrea previa

Exposicin
ocupacional a txicos,
solventes, qumicos,
sustancias
radioactivas
o
exposicin a altas
temperaturas.

Trastornos de la salud
mental

Ciruga plvica previa

Anemia
embarazo

Anomala plvica

antes

del

IVU crnica

Malformaciones uterinas

Mujer viviendo con VIH /


SIDA

Consumo
de
medicamentos
Anticonvulsivantes,
cumarinicos,
antihipertensivos, tretoina.

Infecciones
Transmisin Sexual

Isoinmunizacin Rh previa

de

Si se detectan factores de riesgo reproductivo o existe el antecedente de recin nacido con


malformaciones congnitas, enfermedades degenerativas o metablicas, la mujer deber ser remitida a
consulta con el obstetra, quien definir si se requiere interconsultas con otras especialidades mdicas,
con el fin de determinar si la mujer se encuentra en condiciones ptimas para embarazarse o si se requiere
realizar acciones previas tales como el cambio de medicacin, cambios de estilo de vida, tratamiento en
enfermedades que pueden ser transmitidas por la madre al feto, entre otros. Se referir al tercer nivel de
atencin los casos seleccionados por el obstetra para asesora gentica.

29

En el ISSS, se ha utilizado la siguiente hoja para la evaluacin de riesgo obsttrico y reproductivo, la cual
ser sustituida por la hoja filtro que se present al inicio del captulo.
Figura 21

30

ACCIONES A TOMAR SEGN FACTORES DE RIESGO.


DATOS GENERALES
COMPLICACIONES
ASOCIADAS
Complicaciones mdicas,
ginecolgicas, quirrgicas,
genticas

FACTOR DE RIESGO
Edad materna
avanzada (> 35
Aos)

Edad materna precoz


(< 19 aos)

Prematurez.
Anomalas especficas como
gastrosquisis en <19 aos.
Morbi- mortalidad en
embarazo y parto en < 15
aos

Edad paterna
avanzada

Mutaciones de Novo (tipo


dominante)

Consanguinidad

A mayor grado de
consanguinidad mayor riesgo.

Ocupacin
Trabajo >10 horas al
Aborto.
da.
Muerte fetal.
Permanecer de pie > 6
Prematurez.
horas continuas
Bajo peso al nacer.
Exposicin a txicos/
Defectos congnitos
qumicos (solventes)
Fuente: CLAP/ OPS. Guas para el continuo de Atencin de
en APS. 2009.

ACCIONES

Asesora de riesgo de embarazo basado


en la edad.

Consejera de Salud sexual y


reproductiva.

Asesora de riesgo de embarazo basado


en la edad. Anexar tabla de riesgo de
alteraciones cromosmicas.
Investigar el grado de parentesco y si
es dentro de los tres primeros grados de
consanguinidad referir a asesora
gentica.
Referir a Medicina del Trabajo.
Recomendar adoptar medidas de
higiene ocupacional o cambio de
actividad laboral
la Mujer y el Recin Nacido Focalizadas

TRASTORNOS MENTALES
FACTOR DE RIESGO

COMPLICACIONES ASOCIADAS

ACCIONES

Ansiedad. Depresin.

1. Si abandona la medicacin, se
1. Referir a Psiquiatra
dan recadas en 50% de casos
2. Mantenga comunicacin con
2. Las Sales de Litio y los
psiquiatra.
inhibidores de serotonina tienen
efectos teratognicos
Esquizofrenia
1. Alta probabilidad de sufrir
1. Referir a Psiquiatra
descompensacin, infanticidio o de
2. Mantenga comunicacin con
autolesionarse.
psiquiatra.
2. Los Antipsicticos son altamente
.
teratognicos (La Clorpromazina es
la ms peligrosa)
Fuente: CLAP/ OPS. Guas para el continuo de Atencin de la Mujer y el Recin Nacido Focalizadas
en APS. 2009.

31

ANTECEDENTES REPRODUCTIVOS
FACTOR DE
RIESGO
Intervalo intergensico
Corto (<24 meses)

COMPLICACIONES
ASOCIADAS
Mayor riesgo de morbilidad
materno-perinatal

Multiparidad
(>4 embarazos)

Aumenta al doble probabilidad


de muerte fetal intraparto.

Aborto previo

Aumenta el riesgo de muerte


materna y neonatal.

Mortinato y Muerte
neonatal previa

Existe riesgo de repetir el


evento.

Parto pretrmino

Riesgo aumenta:
o 10-15% con 1 parto
pretrmino.
o 40% con 2 partos
pretrmino.
o 60% con 3 ms partos
pretrmino.

Restriccin del
crecimiento intrauterino

ACCIONES
Aconseje intervalo: >24 meses postparto y >6
meses post aborto.
Informe sobre los riesgos reales y sobre la
conveniencia de una nueva gestacin.
Si opta por nuevo embarazo: extreme cuidado
durante el prenatal, parto y post-parto.
Investigue:
Edad gestacional de la perdida y
antecedentes de otras prdidas.
Malformaciones uterinas incompetencia
cervical,
desordenes hormonales,
ITS en abortos habituales
enfermedades inmunolgicas
Informe sobre la probabilidad de repetir el
fenmeno.
Indique RPR (VDRL) para descartar Sfilis
materna o para descartar sndrome
antifosfolpido primario.
Realice prueba de tolerancia a la glucosa (75
gramos de glucosa para no embarazada), y
estudios especficos de la coagulacin (TPT
activado) y anticoagulante lpico y anticuerpos
anticardiolipinas.
Planifique el cuidado de futuro embarazo
Refiera a nutricin si: pacientes con IMC <18.5
2.
30 kg / m
Tabaquismo: refiera a clnica de tabaquismo,
incentivar a la reduccin a la adiccin del
tabaquismo pasivo o activo.
Recomiende Intervalo intergensico >24 meses
Descarte incompetencia cervical
De tratamiento de ITS a usuaria y pareja, si es
necesario.
Trate enfermedad periodontal y procesos
infecciosos
Investigue bacteriuria asintomtica e infeccin
de vas urinarias y trate.
Recomiende mejorar estado nutricional en
pacientes de bajo peso.
Informe riesgo en mujeres <15 aos >35
aos
Recomiende Intervalo intergnesico 24
meses.
Indique suspender consumo de tabaco y de
drogas ilcitas.
Controle adecuadamente las enfermedades
crnicas

32

Cesrea previa

Mayor riesgo de: ruptura


uterina, inserciones
placentarias anormales,
hemorragias graves.

Malformaciones
uterinas

Investigue sobre: tipo de histerotoma (incisin


en T>riesgo), prolongaciones de histerotoma,
infecciones de herida quirrgica; periodo
intergensico y nmero de cesreas previas
para evaluar riesgo.
Informe sobre riesgos de ruptura uterina y
hemorragia.
Refiera a tercer nivel para evaluar tratamiento
quirrgico.

Mayor riesgo de prdidas


er
recurrente en 1 y 2
trimestre.
ENFERMEDADES MDICAS NO-TRANSMISIBLES
Las mujeres que presentan enfermedades crnicas requieren un manejo interdisciplinario, por lo
que se deben considerar las interconsultas necesarias ante el deseo de un embarazo.

FACTOR DE
RIESGO
Diabetes

COMPLICACIONES
ASOCIADAS
Aumenta riesgo de abortos,
malformaciones fetales,
fetopatas, prematurez, muerte
fetal y. materna

Enfermedades
Tiroideas

RCIU, BPEG, prematurez,


Preeclampsia, insuficiencia
cardaca congestiva,
desprendimiento de placenta,
mortinato
Adems en hipertiroidismo,
crisis tiroideas y en
hipotiroidismo neonatal.
Causa importante de
mortalidad materno-perinatal

Cardiopatas
Hipertensin crnica

Mortalidad Materna,
preclampsia, eclampsia, RCIU,
BPEG, prematurez y mortalidad
perinatal.

Anemia

Se asocia con placenta previa,


hipertrofia y desprendimiento
placentario, preeclampsia y
hemorragia postparto. Si es
severa RCIU y mortalidad
neonatal.
Las mujeres con anemia corren
con mayor riesgo de
complicaciones hemorrgicas
durante embarazo, parto o
puerperio.
Las pacientes con asma
descompensada pueden
presentar: preeclampsia,
hipertensin, hipermesis
gravdica, aborto espontneo,
RCIU, parto prematuro y bajo
peso al nacer.

Asma

ACCIONES
El objetivo primordial es la euglicemia
periconcepcional
Realice tamizaje preconcepcional a mujeres
con diabetes gestacional previa o IMC 30
kg/m2.
Logrado el embarazo, se requiere manejo por
equipo especializado
Debe lograr eutiroidismo previo al embarazo.
Advierta sobre la importancia del tratamiento
durante el embarazo
Logrado el embarazo, manejo por equipo
especializado.

Refiera a nivel especializado.


Realice buena evaluacin clnica.
Refiera con gineclogo, quien evaluar el
cambio de antihipertensivos y las
interconsultas con las especialidades que
corresponda.
Si hemoglobina es < 7gr/dl, refiera a medicina
interna.
Si hemoglobina > 8 gr/dl a < 11gr/dl, solicite
frotis de sangre perifrico, de consejera
nutricional y dieta adecuada,
Trate con hierro elemental (60 mg v.o. c/ da)
durante tres meses y solicite hemoglobina de
control post-tratamiento.
De educacin nutricional

Recomiende continuar tratamiento.


Al momento de deseo de embarazo, consulte
con mdico tratante
Una vez logrado embarazo, refiera a control
especializado

33

Convulsiones

Aumento de defectos
congnitos de 1/15 por uso de
anticonvulsivantes.
Convulsiones repetidas se
asocian a abortos espontneos,
hipoxia fetal, bradicardia y
muerte perinatal.
ENFERMEDADES MATERNAS TRANSMISIBLES
FACTOR DE RIESGO
COMPLICACIONES
ASOCIADAS
Rubola,
Abortos.
Varicela
Malformaciones congnitas.
Infeccin perinatal
Citomegalovirus

Infeccin congnita.
Sordera neurosensorial
Retardo mental

Toxoplasmosis

Abortos.
Malformaciones congnitas.
Infecciones congnitas.

Sfilis

Transmisin materno infantil

VIH

Transmisin materno-infantil

Hepatitis B

Prematurez
Bajo peso para edad
gestacional

Gripe

Mayor morbilidad y mortalidad


materna

Tuberculosis

RCIU, BPEG, sepsis neonatal y


muerte.

FACTORES SOCIALES
FACTOR DE
COMPLICACIONES
RIESGO
ASOCIADAS
Violencia de gnero
Riesgo de morbi-mortalidad tanto
para la madre como para el hijo/a.

Recomiende continuar tratamiento.


Al momento de deseo de embarazo, consulte
con mdico tratante para cambio de
medicamento.
Una vez logrado embarazo refiera a control
especializado.

ACCIONES
Descarte infeccin previa.
Investigue inmunizacin: Si no ha sido
vacunada, cumpla vacuna al menos tres
meses antes del embarazo
Recomiende uso de guantes y lavado de
manos. (Fuente de transmisin es la orina de
nios pequeos; por lo que el riesgo de
infeccin es mayor en personal que manipula
paales)
Recomiende medidas preventivas: No
consumir carne cruda o poco cocida; lavado de
manos al manipular carne cruda y los
utensilios en contacto con carne cruda;
desinfectar los vegetales crudos.
Indique RPR (VDRL) Si resultado es (+),
prescriba tratamiento: Penicilina Benzatnica
2.4 millones UI IM cada semana # 3.
Recomiende postergar embarazo hasta
terminar tratamiento.
Brinde consejera y llene consentimiento
informado.
Si prueba es (+) informe sobre riesgo de
transmisin materno-infantil y la necesidad de
terapia antirretroviral si se embaraza.
Si decide no embarazase, indique mtodo de
Planificacin Familiar.
Investigue inmunizacin previa, especialmente
en adolescentes.
Puede aplicar vacuna durante el embarazo (es
una vacuna de virus muertos), si est indicado.
La vacuna anti-influenza es segura durante
embarazo ((virus inactivado).
Recomiende la vacunacin anti- H1N1.
Recomiende posponer el embarazo en caso
de infeccin activa.
ACCIONES
Investigue si sufre de violencia.
Apyela y aydela a evaluar su situacin
actual.
Explore opciones. Aydela a identificar
recursos locales de apoyo (familia,
amigos, comunidad u ONGs)
Recurdele que hay recursos legales, si
el caso lo amerita.

34

Analfabetismo y bajos
recursos econmicos

Riesgo de morbi-mortalidad tanto


para la madre como al hijo/a.
Se asocian a: Desnutricin y anemia
materna, restriccin de crecimiento
intrauterino y bajo peso al nacer.

Instruya de la importancia de
alimentacin adecuada con los pocos
recursos que la paciente posee.
Brinde consejera sobre la importancia del
control prenatal precoz y sistemtico al
embarazarse.
Prevenga la anemia.

COMPLICACIONES ASOCIADAS
En la mujer: hipertensin inducida
por embarazo, diabetes, trastornos
tromboemblicos, aumento de
cesreas, infecciones, anemia
postparto y muerte materna.
En el Recin Nacido: defectos del
tubo neural, macrosoma fetal,
prematurez, partos distcicos,
depresin neonatal y muerte fetal.
Prematurez,
RCIU
gastrosquisis
Altas tasas de aborto y depresin
postparto

ACCIONES
Recomiende bajar de peso.
Indique una dieta balanceada y saludable,
rica en folatos y carotenoides.
Indique cido flico 4 mg/da.

ESTILOS DE VIDA
FACTOR DE RIESGO
Obesidad (IMC >30 Kg
2
/m )

Bajo peso pre-gravdico


2
(IMC <18.5 Kg /m )
Desrdenes
alimentarios (anorexia,
bulimia)
Ejercicio

Si es posible, recomiende evaluacin por


nutricionista.
Brinde suplementos nutricionales
Investguelo, las pacientes suelen
ocultarlo.
Recomiende posponer el embarazo.
Refiera a Psiquiatra.
Recomiende ejercicios. Los aerbicos son
convenientes, ya que fortalecen los
msculos y activan la circulacin venosa.

CONSUMO DE SUSTANCIAS
FACTOR DE
RIESGO
Tabaco

Alcohol

Drogas ilegales

Caf, t, gaseosas.

COMPLICACIONES ASOCIADAS
Produce: Infertilidad, aborto
espontneo, RCIU, bajo peso al
nacer, prematurez, desprendimiento
de placenta, muerte fetal y perinatal,
infecciones respiratorias del RN.
El consumo excesivo produce:
Sndrome del Alcohol fetal,
Muerte intrauterina, restriccin del
crecimiento pre y postnatal,
alteraciones del sistema nervioso
central y de la conducta.
Cocana: disrupcin vascular
expresados en anomalas del SNC,
defectos por reduccin de miembros y
RCIU.
Marihuana: igual al tabaco
er
Alta ingesta durante 1 trimestre
se asocia a aborto espontneo y a
restriccin del crecimiento
intrauterino.

ACCIONES
Refiera a clnica de tabaquismo.
Incentive la reduccin a la adiccin del
tabaquismo pasivo o activo.

Incentive a la reduccin de su
consumo.

Proponga un plan de tratamiento para


el abandono de la adiccin.
Indique posponer el embarazo.
Refiera a Psiquiatra.
Aconseje evitar su consumo.

35

CONSUMO DE MEDICAMENTOS
Anticonvulsivantes

Cumarnicos

Antihipertensivos

Antibiticos

Difenilhidantona: interfiere en
metabolismo de folato lo que
provoca defectos del tubo neural
y Sndrome hidantonico fetal:
RCIU, microcefalia, dismorfias
faciales, paladar hendido y labio
leporino, hipoplasia digital distal y
a veces cardiopata.
cido Valprico: defectos del
tubo neural, RCIU, retraso en el
desarrollo y en el aprendizaje,
adems cardiopata congnita.
Altamente teratognicos.
Producen hipoplasia del cartlago
nasal, atrofia ptica y epfisis
punctata.

Inhibidores de la Enzima
Convertidora de la Angiotensina
(IECA) y Antagonistas de los
Receptores de la Angiotensina II
(ARA II): producen dao renal
fetal cuando son usados en 2 y
3 trimestre.
Estreptomicina y Kanamicina:
Producen sordera.
Tetraciclinas: Causan trastornos
esquelticos y de la constitucin
del esmalte de los dientes,
defectos del tubo neural, paladar
hendido, labio leporino,
cardiopatas y acortamiento de
extremidades. Adems, producen
toxicidad heptica en las
mujeres.
Altamente teratognicos:
Producen defectos
craneofaciales, cardiovasculares,
del SNC y timo.

Recomiende continuar tratamiento


Al momento de deseo de embarazo,
consulte con mdico tratante para
cambio de medicamento.
Una vez logrado embarazo, refiera a
control especializado.
Prescriba cido flico 5 mg/da va
oral durante periodo periconcepcional
y continuar durante todo el embarazo.

Recomiende continuar tratamiento.


Al momento de deseo de embarazo,
consulte con medico tratante para
cambio de medicamento.
Una vez logrado embarazo, refiera a
control especializado.
Refiera con gineclogo, quien
evaluar el cambio de
antihipertensivos y las interconsultas
con las especialidades que
corresponda.

Indique antibiticos clase A y B.

Isotretinona
Recomiende posponer el embarazo
(tratamiento de
hasta 1 ao despus de finalizar el
acn qustico) y
tratamiento.
Etretinato
Indique un anticonceptivo seguro.
(psoriasis).
Fuente: CLAP/ OPS. Guas para el continuo de Atencin de la Mujer y el Recin Nacido Focalizadas en APS.
2009.
El postparto inmediato es un momento oportuno para desarrollar actividades que contribuyan a que un
prximo embarazo se produzca en mejores condiciones.

ACTIVIDADES A REALIZAR DURANTE LA CONSULTA PRECONCEPCIONAL


En la consulta preconcepcional, en todos los niveles de atencin, deben cumplirse las actividades que se
detallan a continuacin:

36

ACTIVIDADES
Realice Historia
completa

INTERVENCIONES

clnica

Incluya datos generales,


antecedentes obsttricos.

antecedentes

personales

familiares,

Investigue
enfermedad

crnica concomitantes

Determine si su patologa est controlada


Discuta si es momento oportuno para embarazo
Defina si amerita interconsulta con otras especialidades.

Mida talla y peso corporal

Para clculo de ndice de masa corporal (IMC).

Evalu
del
estado
nutricional con el ndice de

Masa Corporal (IMC)

Se calcula as: Peso (en Kg) / (Talla en m)


2
Peso Normal: 18.5 24.9 Kg/m
2
Peso Insuficiente: Si valor < 18.5 Kg/m . Brinde suplementos
2
Sobrepeso: Si valor = 25 - 29.9 Kg/m
2
Obesidad: Si valor 30 Kg/m .
En los casos fuera de lo normal refiera a Nutricionista y gineclogo.

Determine Tensin Arterial

Verifique tensin arterial, investigue HTA.

fsico

Realice examen fsico completo que incluya examen clnico de mama y


tiroides.

Realice Inspeccin cervical

y Toma de PAP

Tome PAP si no est vigente o nunca se lo ha tomado.


Si reporta anormalidad, maneje segn Gua de Prevencin y Control de
Cncer de Crvix.

Verifique
vigencia
de
esquema
vacunacin
Antitetnica y Anti-rubeola.

Verifique vigencia de esquema de vacunacin. Si no est vigente, cumpla


dosis segn esquema.

Verifique vacunacin Anti


influenza pandmica H1N1

Si no est vigente: Cumpla dosis de 0.5 cc IM #1 en msculo deltoides.

Efecte
examen
completo

Realice
Odontolgica

evaluacin

Prescriba Micronutrientes
para disminuir defectos del

tubo neural

Solicite Tipeo-Rh

Examine cavidad oral.


Enfatice importancia de higiene bucal.
Recomiende dieta saludable, evitando exposicin alimentos azucarados
que favorecen formacin de caries dental.
Refiera para profilaxis o tratamiento de patologas dentales.
Prescriba los siguientes micronutrientes al menos 3 meses antes de
buscar embarazo:
Acido flico (5 mg) 1 tableta cada da.
Multivitaminas prenatales: 1 tableta cada da, que contengan las
siguientes vitaminas: A 4000 UI, B-1 1.6 mg, B-2 1.8 mg, nicotinamide 19
mg, B-6 2.6 mg, pantotenato de Calcio 10 mg, biotina 0.2 mg B-12 4.0 mcg,
C100 mg, D 500 UI, E 15 mg, cido flico 0.8 mg. minerales: Calcio 125mg,
fosforo 125 mg, magnesio 100 mg, Hierro 60 mg. Tres elementos traza:
cobre 1 mg, manganeso 1 mg, zinc 7.5 mg.
Determine Tipeo sanguneo y factor Rh.

37

Prevencin
Transmisin
VIH

Eliminacin
congnita.

la
del

Oferte a la pareja el examen para la deteccin del VIH y de consejera preprueba.


Proporcione consejera post-prueba
Refiera a toda mujer con prueba (+) y su pareja para manejo adecuado a
hospital de II nivel de atencin.

Sfilis

Investigue antecedente de sfilis y el tipo de tratamiento recibido.


Indique pruebas no treponmicas (RPR o VDRL) a la pareja para descartar
sfilis y dar tratamiento si es positivo.
El RPR o VDRL con dilucin 1:8 debe considerarse positivo y requiere
tratamiento: Si cuenta Penicilina Benzatnica 2.4 millones UI IM cada
semana # 3.
Cuando el VDRL es reportado reactivo dbil o con diluciones 1:4,
considrelo un falso (+) y descarte enfermedades autoinmunes,
tuberculosis, mononucleosis, endocarditis, sfilis antigua ya tratada.

de
vertical

de

o
o

Serologa para Chagas en


zonas endmicas

Llene
Hoja Filtro de la

consulta preconcepcional

Para detectar anticuerpos especficos anti tripanosoma cruzi y realizar una


confirmacin diagnstica se utilizaran por lo menos dos reacciones
serolgicas normatizadas:
ELISA ensayo inmunoenzimtico
IFI Inmunofluorescencia indirecta
Si detecta factores de riesgo reproductivo o
Antecedente de recin nacido con malformacin congnita, enfermedad
gentica y metablica refiera a consulta con perinatlogo.

38

CLCULO DEL NDICE DE MASA CORPORAL (IMC)


Sirve para evaluar el estado nutricional preconcepcional y durante el
primer trimestre del embarazo.
Se calcula as: Peso (en Kg) / (Talla en m)2.
Se clasifica de la siguiente manera:
o
Peso Normal: 18.5 24.9 Kg/m2
o
Peso Bajo: Si valor < 18.5 Kg/m2. Brinde suplementos
o Sobrepeso: Si valor = 25 - 29.9 Kg/m2
o Obesidad: Si valor 30 Kg/m2.
En los casos fuera de lo normal refiera a Nutricionista
1. Pese a la usuaria con la tcnica adecuada. Identificando el peso en
Kilogramos (Kgs). Si ha pesado en libras, divida el dato entre 2.2 y
el resultado se expresa en Kg.
2. Talle a la usuaria con la tcnica adecuada y el resultado lo expresa
en Mts.

TABLA DE NDICE DE MASA CORPORAL (IMC)

Si dispone de tabla para el clculo del IMC:


3. Ubique en la tabla ndice de Masa Corporal, el peso y talla.
4. En la lnea vertical identifique la altura en metros y en la lnea
horizontal el peso en Kgs. que tiene la paciente
5. Hacer coincidir ambos valores ubicando el punto de encuentro entre
estas 2 cifras, esto corresponder al IMC y compare los resultados
con el cuadro 2
6. Entregue a la usuaria por escrito los datos obtenidos.
7. Explique a la usuaria en cual categora ha sido clasificado y realice
las intervenciones segn corresponda
8. Si no dispone de tabla calclelo aplicando la frmula

Figura 22

39

CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR


LA ESTRATEGIA DE CONSEJERA BALANCEADA:
Es una estrategia apoyada con trpticos, que consiste en diagnosticar las necesidades de planificacin familiar
de la usuaria para que ella elija el mtodo que considere ms conveniente. Esta Estrategia se apoya en los
materiales educativos en los cuales se muestran los distintos mtodos de Planificacin familiar, para que la
usuaria/o seleccione el mtodo que ms le conviene y el proveedor descarte, con base a los criterios de
elegibilidad, aquellos que no se adaptan al caso particular.
Se integra la consejera balanceada y la tcnica ACCEDA para aplicar la Estrategia, se aplican las siguientes
fases:
1. Pre-eleccin
2. Eleccin
3. Post-eleccin
1. Fase de Pre eleccin:
La/el usuario es recibida clidamente y se le formula preguntas para identificar sus necesidades, condicin o
problema de salud, estilo de vida, comportamientos que favorecen la salud o la ponen en riesgo. El diagnostico
de necesidades est al servicio de la eleccin de mtodo, pues consiste en un proceso de descarte de
mtodos que el proveedor y la/el usuario /a consideran que ella no le son tiles de acuerdo a sus
circunstancias.
2. Fase de eleccin:
El proveedor responde a las necesidades de la/el usuario/a, ofrecindole informacin adecuada y comprensible
para ayudarle a escoger un mtodo. Esto implica que solo abordar mtodos relevantes para la pareja.
El proveedor no deber proporcinale toda la informacin conocida sobre los mtodos, pues la saturara y la
confundira; solo debe ser comunicada la informacin esencial que le permita hacer una eleccin preliminar del
mtodo; tres o cuatro condiciones por cada uno de los mtodos deben ser suficientes.
El proveedor deber esperar a que la/el usuaria/o elija un mtodo para examinar contraindicaciones de uso; si
el mtodo est contraindicado para ella o la/el usuaria/o rechaza el mtodo puede regresar a un paso anterior
y escoger un mtodo alternativo. El proveedor deber asegurarse que la /el usuario/a ha comprendido las
instrucciones. Si por ejemplo la usuaria elije un mtodo permanente, se debe de implementar una serie de
rutinas: de ser posible un periodo de espera, firma del consentimiento informado, (enfatizando los principios
clave), entrega de hojas recordatorias de cuidados pre y post operatorios de la esterilizacin.
Una vez la usuaria/o ha decidido un mtodo, el proveedor debe de ampliar la informacin sobre el mtodo
elegido en los siguientes aspectos: mecanismo de accin, uso, signos de alarma y efectos secundarios.
3. Fase de Post- eleccin:
Finalmente, habr que dar seguimiento que la/el usuaria/o sepa que hacer para asegurar la continuidad de sus
metas reproductivas y resolver eventuales situaciones de emergencia.
Para facilitar el proceso de la Consejera Balanceada se recomienda aplicar el esquema de los pasos de la
consejera, considerando que es una secuencia que puede ser continua o no dependiendo del inters y/o las
dudas que puedan surgir para la/el usuaria/o durante la conversacin con el/la proveedor/a. El esquema es el
siguiente:

40

Figura 23

INFORMACIN GENERAL DE CADA MTODO DE PLANIFICACIN FAMILIAR


INYECTABLES:
1) En una inyeccin que se pone en la cadera o en el brazo cada 2 o 3 meses, depende del
inyectable que se utilice.
2) Cuando la mujer desea quedar embarazada deja de ponrsela. Pero puede pasar de 6 a 10
meses para quedar embarazarse otra vez (dependiendo del inyectable que se utilice)
3) Es normal que en los primeros meses de uso; algunas mujeres presenten irregularidades
menstruales dejen de ver su menstruacin, sentir dolor de cabeza, mareo y/o nauseas que
generalmente desaparecen.
Figura 24 4) Despus de 6 semanas del parto, pueden ser usado por las mujeres lactantes los inyectables
solo de progestina.
Figura 25

DIU (T COBRE):
1) El personal de salud la coloca en la matriz de la mujer
2) Dura hasta 10 aos
3) Es inmediatamente efectivo uan vez insertado y el retorno a la fertilidad es inmediato
despus de retirarlo
4) Es normal que en los primeros meses de uso algunas mejores tengan aumento en el
sangrado durante la regla.

41

LA PLDORA COMBINADA:

Figura 26

1) Puede iniciarlo dentro de los 5 das posteriores al inicio sangrado menstrual


2) Es un mtodo muy seguro siempre y cuando se tome todos los das, de
preferencia a la misma hora, tenga o no relaciones sexuales
3) Es normal que en los primeros meses de uso, algunas mujeres sientan:
dolores de cabeza leves, nauseas o mareos que generalmente desaparecen
4) Cuando la mujer desea quedar embarazada, deja de tomrsela y el retorno a la
fertilidad es inmediato.

MELA:

Figura 27

1) Es un mtodo que funciona solo si:


La usuaria no ha visto menstruacin despus del parto
La usuaria d solo pecho cada vez que su recin nacido quiera mamar de dia y
de noche (lactancia materna exclusiva)
Cuando la nia/o tenga menos de 6 meses de edad.

ESTERILIZACIN FEMENINA:
Figura 28

1. Es un mtodo para las mujeres que ya no desean tener mas hijos


2. Es permanente e irreversible
3. Es un procedimiento sencillo y seguro
4. Las relaciones sexuales de la pareja siguen siendo iguales y la usuaria sigue
viendo su menstruacin
5. La usuaria puede regresar a su casa al dia siguiente despus de la operacin.

Figura 29

VASECTOMIA:
1)
2)
3)
4)

Es un mtodo para el hombre que ya no desea tener mas hijos


Es permanente e irreversible
Es un procedimiento sencillo y seguro
Las relaciones sexuales de la pareja siguen siendo iguales y no presenta
dificultades para la ereccin
5) No requiere ingreso para el procedimiento
6) La vasectoma no es efectiva en forma inmediata, puede encontrarse
espermatozoides hasta tres meses despus de realizado el procedimiento se
recomienda el uso del preservativo hasta que el conteo de espermatozoides sea negativo o antes de 20
eyaculaciones.
Se deber llenar la hoja de inscripcin o sub-secuente de planificacin familiar a toda mujer
que se le brinde atencin en P.F.

42

TOMA DE CITOLOGA CERVICO-VAGINAL


1. TAMIZAJE
Se recomienda iniciarla a partir de la primera relacin sexual en un perodo no menor de 6 meses posterior a
la primera relacin sexual de la mujer, independientemente de la edad.
a. Las recomendaciones previas a la toma de la citologa crvico vaginal sern:
Preferentemente ser tomada en perodo sin menstruacin o sangramiento
(aunque no es una contraindicacin absoluta).
Posterior al parto, el momento recomendado es a partir de las ocho semanas.
No deben efectuarse duchas vaginales ni utilizar medicamentos dentro de la vagina, ni haber
tenido relaciones sexuales en las 24 horas previas a la toma de la muestra
Orientar a la usuaria que orine previo a la toma de PAP
El frotis ser tomado antes del tacto vaginal y colocacin de especulo sin gel.
No realizar biopsia vaginal, cervical o endometrial ni extirpacin de plipos antes de tomar la muestra.
Para la toma de citologa crvico vaginal se utilizar esptula de Ayre Modificada, deber tomarse
primero muestra del exocrvix y posteriormente el endocrvix (en este caso se deber utilizar el
hisopo).
Las instituciones o establecimientos de salud debern disponer de cepillo endocervical, para ser
utilizados en los siguientes casos: cuellos de nulpara, mujeres posmenopusicas, mujeres posterior
a un parto por cesrea y en casos especiales post tratamiento (crioterapia, cerclajes, cono
quirrgicos, LEEP, y otros).
b. Aspectos bsicos para su realizacin:
La realizacin del PAP no debe ser una experiencia desagradable o dolorosa para la paciente.
Asegrese de explicar claramente la importancia del procedimiento y los pasos a seguir.
Asegurarse que la paciente se encuentre con la vejiga vaca
Comprobar que fuente de luz, instrumentos y suministros estn listos para su uso,

No realice el PAP si la paciente tiene sangramiento significativo; deser asi indique tratamiento y
cite en un mes para evaluar la toma de PAP
El Estandard de Oro tradicional para que la muestra sea adecuada es la presencia de clulas
endocervicales. Debe recordarse que la Unin Escamocolumnar se localiza ms cercanamente al
orificio externo en las mujeres jvenes y dentro del canal endocervical en mujeres de mayor edad.
Utilice la parte ms larga de la esptula de Ayre Modificada e introduzcala en el
o Orificio Cervical y girela 360 (Exocervix).
Para tomar una muestra adecuada del endocervix es necesario introducir 1.5 cm de un hisopo
previamente humedecido en SSN o un citobrush girandolo 360.
Disponer de recipientes con solucin de cloro al 0.5% y recipiente para material de desecho
c. Para garantizar la calidad de la muestra se deben realizar los siguientes pasos para su
identificacin y traslado:
Previo a la toma de la muestra debe identificarse con lpiz la laminilla colocando en forma clara y
legible el nmero de registro de la paciente para evitar confusiones o errores de identificacin.
La hoja de reporte citolgico llenada completa y correctamente.
Las laminillas sern colocadas y transportadas en la caja porta lminas y debern llegar al laboratorio
de procesamiento y lectura de PAP dentro de la primera semana despus de la toma de la muestra.
Las laminillas estarn bien identificadas, ntegras, bien conservadas y la calidad del extendido y
fijacin ser ptimo (extendido fino y aplicacin delicada del cito-espray (Sin laca) o con alcohol etlico
al 70 durante 20 min)

43

d. Extensin adecuada del material.


El material debe ser extendido de manera rpida en un solo sentido para evitar que se sequen y daen las
clulas, sobre las 2 superficies de la esptula, y corresponder cada una a la mitad de la lmina o porta
objeto. El extendido o frotis no debe quedar ni muy grueso ni muy fino. (La extensin no se hace zig-zag, ni en
espiral, ni en remolino).
e. Fijacin de la lmina.
Fijacin con citospray: Es muy importante que el tiempo transcurrido entre la recogida de la muestra y
su fijacin sea inmediatamente a la toma, a fin de evitar que se seque el material objeto de estudio.
La sustancia fijadora debe cubrir toda la preparacin. Si se utiliza citospray debe colocarse el frasco a
15 cm de distancia de la lmina y aplicar la nebulizacin 2 veces moviendo la mano en ambos
sentidos. Para evitar que las lminas se peguen, si se utiliza el citospray, deben esperarse unos 10
minutos para su secado antes de juntarlas.
Fijacin con alcohol: Despus de obtenido el frotis, la lmina debe fijarse inmediatamente con
alcohol etlico al 70%, ya sea sumergidas o con atomizador por 20 minutos
El tiempo que media entre la fijacin de las lminas y su coloracin en el laboratorio no debe
ser superior a los 10 das, por lo que el envo desde los sitios donde son tomadas debe tener una
periodicidad semanal.
f. Aspectos generales:
No lubrique el especulo porque tiende a oscurecer el detalle celular, si fuere necesario utilice agua
especialmente en las mujeres de mayor edad.
Para el resultado citolgico se utilizar la nomenclatura del sistema de clasificacin Bethesda 2001.
Toda mujer con citologa crvico vaginal satisfactoria / negativa para lesin intraepitelial o malignidad
continuar el seguimiento citolgico segn protocolos de la institucin cada ao o cada dos aos.
En mujeres que han tenido tres citologas negativas consecutivas cada dos aos, el intervalo en el
tamizaje podr ser espaciado a discrecin del mdico pero se recomienda que no exceda los tres
aos.
El tamizaje podr ser descontinuado a los 65 aos de edad a discrecin de la paciente y el mdico si
se cumplen los siguientes requisitos:
Las mujeres han sido regularmente tamizadas
Ha tenido dos muestras satisfactorias / negativas
en forma consecutiva
No ha tenido citologas anormales en los seis aos previos
En mujeres mayores de 65 aos que no han sido previamente tamizadas, tres citologas
satisfactoria/negativas cada dos aos debern ser documentadas antes de descontinuar el tamizaje.
Cuando una muestra sea insatisfactoria para evaluacin por alguna de las siguientes causas:
celularidad inadecuada, fijacin o preservacin inadecuada, sangre, citlisis, falta de informacin
clnica, entre otras; deber ser informado el establecimiento de salud donde fue tomada la muestra,
para realizar una bsqueda de la usuaria a travs del personal comunitario y repetir la prueba a la
brevedad posible.
g. Situaciones especiales
Mujeres con ITS-VIH/SIDA
En las clnicas o servicios de ITS, si a una mujer no se le ha realizado el PAP en los ltimos doce
meses, ste deber efectuarse como parte del examen plvico de rutina. Si el resultado del PAP
es anormal, el seguimiento ser brindado de acuerdo a las normas de prevencin y control de
cncer de crvix.
En mujeres VIH (+), el PAP ser tomado dos veces en el primer ao posterior al diagnstico de
infeccin con VIH; si los resultados son satisfactoria / negativas la frecuencia ser anual, en caso
que el primer resultado sea anormal la paciente deber ser referida a Colposcopa.
2. DIAGNSTICO

El diagnstico presuntivo de lesiones preinvasivas o de cncer de crvix se podr establecer por


medio de la citologa crvico vaginal y/o Colposcopa. El diagnstico definitivo se establecer
nicamente con el examen histopatolgico.
Los casos a ser referidos para evaluacin colposcpica son:

44

o
o
o
o
o
o
o
o

Lesin Escamosa Intraepitelial de Bajo Grado


Lesin Escamosa Intraepitelial de Alto Grado
ASC-US
ASC-H
Carcinoma de Clulas Escamosas
AGC
Adenocarcinoma
Sospecha clnica de malignidad

La terminologa a utilizar para reportar la impresin colposcpica ser de acuerdo al diagnstico


histolgico: Condiloma (especificar el tipo), Displasia Leve, Displasia Moderada, Displasia Severa,
Carcinoma in Situ, adenocarcinoma in situ, adenocarcinoma invasivo. El reporte deber incluir
cualquier otro tipo de neoplasia.
Toda paciente embarazada con diagnstico citolgico de LEI de Bajo Grado o LEI de Alto
Grado, ser referida a Colposcopa para una evaluacin para descartar invasin. Como regla
general, no se realizar biopsia ni legrado endocervical; en los casos que se sospeche
invasin nicamente se tomar biopsia por personal experimentado. Si se descarta la presencia de
invasin, se dar seguimiento del caso con PAP cada cuatro meses durante el resto del embarazo y
se programar una evaluacin colposcpica de control ocho semanas despus del parto.

3. CONSEJERA
a) Pre-examen
Presentarse con nombre y funcin dentro del equipo de salud
Investigar el motivo por los cuales desea hacerse la prueba de deteccin o por los cuales fue
referida
Explicar:
o El significado de la prueba o del procedimiento
o Posibles resultados de la prueba o del procedimiento
o Necesidad de repetir la prueba o el procedimiento
Evaluar el estado actual de salud
Explicar vas de transmisin de las ITS
Situaciones de riesgo
Situaciones que no presentan riesgo
Mecanismos de prevencin
Riesgos actuales respecto a conductas
Acordar con la usuaria la fecha y hora de la prxima cita
b) Post-examen

Al entregar los resultados dirija la mirada a la usuaria y observe sus reacciones


Brinde el tiempo necesario para que la usuaria asimile el resultado, respete su silencio si es
necesario
Apoyarla a que comparta sus reacciones iniciales
Aclarar el significado de los resultados a ella y su pareja si fuere factible
Desarrollar un plan de seguimiento
En caso de ser negativo, determinar cuando se repetir la prueba de deteccin, orientar hacia
como mantenerse libre de o con menor riesgo y referir a otros servicios si fuere necesario.
En caso de ser positivo a lesin, discutir la necesidad de seguimiento mdico-psicolgico, de un
plan de reduccin de riesgo, apoyo emocional, como evitar reinfectarse, reduccin de stress.

45

SISTEMA DE CLASIFICACIN BETHESDA 2001


CALIDAD ADECUADA
Satisfactoria para evaluacin.
Insatisfactoria para evaluacin (especificar razn)
CATEGORA GENERAL (OPCIONAL)
Negativo para lesin intraepitelial o malignidad
Anormalidades de clulas epiteliales, especificar si es de clulas escamosas o glandular
Otros: ver interpretacin segn resultados( clulas endometriales en mujeres de 40 aos o mayores)
INTERPRETACIN DE RESULTADOS:
Negativo para lesin intraepitelial o malignidad cuando no hay evidencia celular de neoplasia, ya sea que
haya o no microorganismo u otros hallazgos no neoplsicos.
Organismos:
o Tricomonas Vaginales
o Organismos micticos morfolgicamente consistente con Candida sp
o Cambio en la flora vaginal sugestivos de vaginsis bacteriana Bacteria morfolgicamente
consistente con Actinomyces sp Cambios celulares consistentes con Virus del Herpes Simplex
o Otros
Otros hallazgos no neoplsicos:
o Cambios celulares reactivos asociados con: Inflamacin
o Radiacin
o Dispositivo Intrauterino (DIU)
o Otros: Clulas glandulares pos histerectoma
o Atrofia
Anormalidades de clulas epiteliales
o Clulas escamosas
o Clulas escamosas atpicas de significado no determinado (ASC-US)*
o Clulas escamosas atpicas donde no se puede excluir lesin de alto grado (ASC-H)
o Lesin escamosa Intraepitelial de bajo grado (LEIBG), (comprende VPH**, Displasia leve/NIC
1)
o Lesin escamosa intraepitelial de alto grado (LEIAG), (comprende Displasia Moderada,
Displasia, Severa, CIS, NIC 2, NIC 3)
o Lesin escamosa intraepitelial de alto grado con hallazgos sospechosos de invasin.
o Carcinoma de clulas escamosas

Clulas glandulares
o Clulas glandulares atpicas:
Endocervicales
Endometriales
Glandulares

Clulas glandulares atpicas que favorecen neoplasia:


o Endocervicales
o Glandulares

Adenocarcinoma endocervical in situ


o Adenocarcinoma:
o Endocervical
o Endometrial
o Extrauterino
o No especificado

Otras neoplasias malignas: especificar


Notas educativas y sugerencias.

46

CONDUCTA A SEGUIR EN BASE AL REPORTE CITOLOGICO

SISTEMA BETHESDA

CONDUCTA A SEGUIR

Insatisfactoria para evaluacin por:

Repetir PAP inmediatamente*

a)calidad de muestra

Si Hay evidencia clnica de cervicitis o


vaginitis
Tratamiento especfico y repetir PAP en 1
mes

b) Cambios celulares inflamatorios


Negativa

Repetir PAP en dos aos

Tres
satisfactorias
para
evaluacin/
Negativa para
lesin
intraepitelial o
malignidad en forma consecutiva

Repetir PAP en tres aos

Satisfactoria
para
evaluacin
/Negativa
para lesin intraepitelial o malignidad con
cambios asociados a Inflamacin

Dar tratamiento segn el caso, repetir PAP


en
1 ao.

Satisfactoria para evaluacin/ Negativa

Tratamiento especfico segn normas de ITS


y repetir PAP en dos aos

Satisfactoria
para
evaluacin/
para lesin intraepitelial o malignidad

para
lesin
intraepitelial o
con presencia de microorganismos

malignidad

Clulas escamosas atpicas de significado


No determinado(ASC-US)

Referir a Colposcopa

Clulas escamosas atpicas donde no se


puede descartar lesin de alto grado.(ASC-H )

Referir a Colposcopa

Clulas glandulares atpicas de significado


No determinado(Todas las categoras)

Colposcopa y legrado diagnstico.

LEI de Bajo Grado

Referir a Colposcopa.

LEI de Alto Grado

Referir a Colposcopa

Carcinoma de clulas escamosas

Referir a Colposcopa

* Las clulas escamosas atpicas de significado no determinado debern ser evaluadas


cuidadosamente para verificar si estn asociadas a una lesin de bajo grado.
** Los cambios celulares del VPH (previamente atpia coilocitotica o condilomatosa) son incluidos
dentro de la categora LEI de Bajo Grado.

47

PROGRAMA NACIONAL DE PREVENCIN Y CONTROL DE CANCER CERVICO UTERINO


EL SALVADOR C. A
SOLICITUD Y REPORTE DE CITOLOGIA CERVICO VAGINAL
Figura 30

48

Figura 31

Figura 32

49

PROCEDIMIENTO DE INSERCIN DEL DIU


GENERALIDADES:

Mantiene una alta eficacia durante al menos 10 aos


Debe ser insertado y retirado por un profesional entrenado
Puede ser insertado en cualquier momento del ciclo menstrual que se est seguro que no este
embarazada
Requiere consejeria adecuada, aclarar mitos, dudas, tcnicas aspticas y examen plvico.
Las menstruaciones pueden ser abundantes, prolongadas y con dolor leve, sobre todo al comienzo de
su uso
No es un buen mtodo para la mujer expuesta a alto riesgo de contraer una ITS.

EQUIPO E INSTRUMENTAL:

Especulo vaginal de Graves


Pinza de Pozzi (Tenculo)
Histermetro
Pinza de Forester (de anillo)
Recipiente para las torundas
DIU T Cu 380 A
Tijera mayo de mango largo
Guantes descartables
Guantes estriles.

PRECAUCIONES:

No recoja ningn componente del interior del paquete del DIU, que haya cado al piso o sobre la mesa
No vaciar el contenido del paquete del DIU en la bandeja de instrumentos (mantngalo en la cubierta
de papel)
No utilizar la gua para medir el largo de la cavidad uterina
La T de cobre estril es para uso nico y no debe ser reutilizado
Tener disponible otro DIU si se contamina ya que deber ser descartado.

PROCEDIMIENTO:
1. Explique a la usuaria el procedimiento a realizar.
2. Antes del procedimiento, la usuaria debe de orinar para el vaciamiento
vesical.
3. Lavado de manos con agua y jabn.
4. Realice palpacin abdominal.
5. Colocarse guantes desechables nuevos.
6. Realice un examen bimanual y determine el tamao y posicin del tero e
identifique anormalidades uterinas y de los anexos.
Figura 34
7. Coloque un especulo vaginal y visualice el cuello uterino para descartar
infeccin cervical. (secrecin purulenta).
8. Limpie el cuello y la vagina con una solucin antisptica como el yodo utilizando tres torundas.
9. Cuidadosamente tome el labio anterior del cuello uterino con una pinza Pozzi (Tenculo) y mantenga
una traccin suave durante todo el procedimiento.
10. Introduzca cuidadosamente el histerometro dentro de la cavida uterina hasta tocar el fondo uterino y
determine la longitud de la cavidad endometrial; utilizando la tcnica sin tocar (el histerometro no
debe tocar el especulo ni las paredes vaginales), si la cavidad mide menos de 6 cm. no coloque el DIU.
11. Qutese los guantes y lvese nuevamente las manos con agua y jabn.

50

PREPARACIN DEL DIU


1. Usar la tcnica de insercin sin tocar que consiste en colocar el DIU en el tubo de insercin
mientras ambas partes an estn en la envoltura estril. ( sin guantes )
2. Asegrese de que el brazo vertical de la T est completamente dentro del tubo de insercin.
3. Coloque el paquete del DIU, sobre una mesa lisa con un campo estril, con la parte del plstico
transparente hacia arriba.
4. Abra parcialmente el envase desde el extremo marcado ABRIR (open), aproximadamente hasta
la mitad del tope azul indicador de longitud uterina.
5. Coloque el mbolo dentro del tubo de insercin, casi tocando el extremo de la T.
6. Deslice la escala medidora de modo que coincida con el final del envoltorio. (siempre dentro de la
cubierta de plstico).
7. A travs de la cubierta de plstico transparente, tome con los dedos pulgar e ndice los extremos de
los brazos horizontales de la T, ayudndose con la presin ejercida al empujar el tubo insertor y
dblelos hacia el cuerpo de la T e introdzcalos mediante un movimiento rotatorio del tubo insertor.
8. No olvidar que la T nunca debe ser tocada sin guantes estriles.
9. Marque en la gua ajustando el tope azul (marcador de longitud uterina), a la longitud medida en el
histerometro, mientras el DIU sigue an en el paquete estril. Para ajustarlo sujete el tope azul entre
su dedo pulgar e ndice de la mano menos hbil y movilice hacia arriba o hacia abajo el tubo insertor
hasta alcanzar la longitud de la histerometra (cotejndolo con la escala medidora).
10. El tope debe ubicarse en el mismo plano que los brazos de la T.

Figura 35

Sujete el DIU entre el dedo ndice y pulgar, Empuje el tubo (camisa) y


Flexione los brazos de la T

Para insertar los brazos de


la T rote y empuje el tubo

(DIU

pre

Tope el deslizable hasta la


profundidad del tero
deslizando el tubo (camisa)
sosteniendo el tope azul

51

DIU PREPARADO

Figura 36

11. Colquese guantes desechables nuevos.


12. Introduzca lentamente a travs del canal cervical el montaje de insercin cargado.
13. Avance hasta que la T haga contacto con el fondo uterino y el tope azul quede en contacto con el
cuello. Asegrese de que el tope est en un plano horizontal.
14. Con una mano, mantenga el mbolo fijo mientras, con la otra mano, retira el tubo de insercin no ms
de 1-2 centmetros. De este modo se abrirn los brazos de la T.

Figura 37

Retire el
tubo

No mueva el
embolo o barra
Empuje el DIU
preparado
Retire el tubo de Insercin para liberar
los brazos del DIU

15. Una vez que los brazos han sido liberados, extraiga el embolo y cuidadosamente empuje la gua hacia
el fondo uterino, hasta que sienta una suave resistencia. Este paso asegura que los brazos de la T
queden lo ms arriba posible en el tero.
16. Una vez que los brazos han sido liberados, extraiga el embolo y cuidadosamente empuje la gua hacia
el fondo uterino, hasta que sienta una suave resistencia. Este paso asegura que los brazos de la T
queden lo ms arriba posible en el tero
17. Una fuerza excesiva podra provocar una perforacin del fondo.
18. Retire lentamente del canal cervical: saque primero el mbolo (manteniendo el tubo de insercin fijo) y
retirelos.
19. Corte los hilos del dispositivo a 3 4 cm. del orificio cervical.

52

20. Quite el tenculo cuidadosamente.


21. Examine el crvix y en caso de sangrado coloque una torunda del algodn o gasa aplicando
presin durante 30 a 60 segundos.
22. Cuidadosamente extraiga el especul.

Figura 38

Corte los hilos 3 a 4 cm del orificio cervical externo

23. Ayude a la mujer a sentarse en la camilla (est alerta a un posible mareo) aydele a bajar de la camilla
si no hay mareo.
24. Brndele recomendaciones a la usuaria.

RECOMENDACIONES:
Consulte inmediatamente si en los primeros das luego de la insercin hay:
Fiebre.
Dolor plvico intenso que no sede con analgsicos.
Secrecin purulenta abundante.
Sangramiento abundante
Planifique junto con la usuaria su visita de seguimiento entre la 4 y 6 semana posterior a la insercin
(preferentemente luego de su menstruacin) para realizar un examen pelviano y controlar los hilos del
DIU.
Despus de esta visita no se necesitan otras visitas de rutina. Por lo tanto, se continuar con los
controles correspondientes cada 6 meses.
Asegrese de que ella sepa qu tipo de DIU se le ha colocado y su duracin.
Explquele:
o Como y cuando verificar la presencia de los hilos (los primeros mese despus de una
menstruacin, introduzca el dedo ndice y medio en el fondo de la vagina hasta sentir los
hilos).
o Que puede experimentar dolor tipo clico durante los dos primeros das posteriores a la
insercin. Puede tomar un analgsico.
o Que puede tener una secrecin vaginal un poco ms abundante durante algunas semanas.
o Que puede tener menstruaciones ms abundantes y prolongadas, as como sangrados
nter menstrales, especialmente durante los primeros meses.
o El dispositivo puede ser retirado en cualquier momento que la usuaria lo solicite

TCNICA DE EXTRACCIN:
Puede ser realizada con facilidad y seguridad en un Hospital o una Unidad de Salud.
Requiere unos pocos minutos.
Verifique si la paciente orino
Colquese guantes desechables en ambas manos.
Coloque el especulo y visualice el crvix.
Evalue la presencia de lesiones o secreciones a nivel cervical
Realice la limpieza de crvix y vagina con una solucin antisptica.

53

Para removerlo traccione suavemente pero firmemente los hilos del dispositivo, con una pinza
Bozeman o de Forester (de anillo),
No los tome de las puntas sino de un punto lo ms alto posible y traccionelos.
Muestre el DIU la paciente luego de haberlo retirado
Una excesiva fuerza en la traccin puede cortarlos.
Se deber cumplir con la misma antisepsia rigurosa que para la colocacin.
Se tendr en cuenta que la mujer tambin puede experimentar alguna molestia, como dolor tipo clico,
sangrado o mareo, por lo que deber contemplarse su recuperacin.
Aydele a sentarse y est alerta de mareos.
Si no hay mareos aydele a levantarse.
Brndele consejera post-extraccin
Aclare que est en riesgo de embarazo en forma inmediata.
Brindar consejera y otro mtodo de Planificacin familiar en forma inmediata si ella as lo desea
Acuerde una nueva cita si es necesario
Acuerde otra nueva cita
No olvidar llenar la hoja de inscripcin de PF al colocar DIU

54

EXMEN CLNICO DE MAMA


1. Historia clnica: frmula obsttrica, antecedentes familiares y personales, inquietudes de paciente. En
inspeccin visual agregar 2 vietas:

Garantizar su privacidad y pudor


Explicar a la usuaria el tipo de examen que se realizar y asegurarse que comprendi

2. Inspeccin visual
Objetivos:
Evaluar simetra en la forma y contorno de la mama
Evaluar si existen cambios en la piel, particularmente: eritema, retraccin, hoyuelo, cambios en
complejo areola-pezn, piel de naranja
Inspeccin visual en forma esttica y dinmica

Figura
39

3. Palpacin:

Objetivo: examinar todo el tejido mamario as como los ganglios linfticos adyacentes
Caractersticas:
Posicin: sentada y decbito dorsal
Bsqueda de secrecin del pezn: examinando la areola y el pezn en forma sistemtica. Observa si
hay secrecin por el pezn en forma espontnea o provocada.

Figura 40

55

Patrn de bsqueda

Figura 41

Figura 42

56

Figura 44

4. Presin

SUPERFICIAL

INTERMEDIO

LATERAL

Figura 45

5. Reporte

a. Inspeccin
o
o
o
o
o
o

Asimetra
Retraccin piel /pezn
Ulceraciones
Cambio de coloracin
Textura de piel
Localizacin de los hallazgos

2. Pezn:
o Erosin
o Retraccin
o Secrecin
o Unilateral o Bilateral

b. Palpacin
1. Masa tumoral:
o Tamao
o Forma
o Consistencia
o Localizacin
o Movilidad
o Textura externa
o Dolor
3. Ganglios:
o Localizacin
o Tamao
o Fijacin
o Nmero

No olvidar que:
Cuando se encuentra una masa clnicamente sospechosa debe ser evaluada y estudiada an si el
examen mamogrfico no presenta anormalidades

57

EXAMEN DE MAMA DURANTE EL PRENATAL Y EN EL POSTPARTO


En El Salvador el Cncer de Mama ocupa el segundo lugar entre las causa de mortalidad por cncer
ginecolgico, en las mujeres en edad frtil. Por ello aprovechar el contacto en el prenatal y el puerperio, son
oportunidades que hay que aprovechar, pues un porcentaje de las mujeres tienen desconocimiento sobre la
tcnica del examen y auto examen de mamas y algunas consideran que las tcnicas de deteccin y
diagnstico no se aplican a ellas si estn dando de mamar. En casi todas las situaciones, una mujer lactante
puede hacerse mamografas, biopsias y ciruga del pecho mientras contina amamantando a su beb.
Es importante examinar los pechos ya sea en la consulta prenatal y en el periodo
postnatal.

EXMEN DE LA MAMA EN EL PRENATAL


Es una realidad que durante el control prenatal, los profesionales de salud no efectan un examen fsico
completo, ni realizan actividades de Promocin de la salud y Prevencin de la enfermedad, por tanto no
pueden preparar ni motivar a las madres para una Lactancia Materna exitosa.
El examen mamario prenatal debe ser realizado en el primer control.
MAMAS:
Evaluar tamao y forma:
Detectar problemas potenciales (Muy largas, pendulosas, etc.) y asegurar a la madre que mamas
pequeas o grandes, igual producen leche
Identificar evidencias de ciruga, ya sea por un cncer previo, o por ciruga esttica
Identificar patologas (Masas, asimetra, etc).
PEZONES:
Tipo de pezones: normales, largos, planos, pseudos invertidos, invertidos.
RECOMENDACIONES:
En el caso de pezones umbilicados o cortos, ayudar a la madre a adquirir confianza y ensearle
ejercicios que pueden ser tiles. Enfatice a la madre que la calidad de la leche materna siempre es buena,
independientemente de su alimentacin y estado nutricional.
Explique a la madre que el tamao de los senos y su forma no influyen en la cantidad y calidad de la leche,
pues su produccin depender del estmulo de succin.
Recuerde que el amamantamiento ayuda a la madre a recuperar su peso normal despus del parto.
Oriente a la usuaria sobre la importancia del Apego precoz
Durante la consulta prenatal, realice un exmen exhaustivo de las mamas e identifique las
caractersticas de los pezones, con el objeto de detectar si son normales o invertidos, planos o
largos, para conocer si dificultarn o no la Lactancia Materna.

Figura 46

58

Cuando los pezones son invertidos o planos debe indicar a la madre:


Que tome un sostn y haga un orificio del tamao de la areola en la punta de la copa del mismo, refuerce la
orilla como si fuera un ojal, para que ejerza presin suave y constante sobre la areola haciendo salir pezn.

Figura 47
CUIDADO DE LAS MAMAS Y LOS PEZONES:
Cuidados durante el embarazo:
a. Higiene:
Las mamas se deben lavar slo con agua, sin jabn. Evitar el uso de cremas y lociones. Las glndulas de
Montgomery producen la lubricacin necesaria.
b. Helioterapia:
Si los pezones son muy sensibles expongalos al sol o luz por cinco minutos en cada pecho (Calor de un foco
60 wats o lmpara a 30 cm. de distancia).
c. Usar siempre sostn que sostenga, pero no comprima la mama

EXAMEN DE MAMA EN EL POSTNATAL


Objetivo: Instruir acerca del examen de mama en la mujer embarazada y madre
lactante de manera
correcta para detectar anomalas, afecciones o enfermedades que afecten la lactancia materna.
Es importante examinar los pechos con delicadeza, ya que es una parte sensible del cuerpo de la mujer, no
solo fsicamente sino en cuanto a las costumbres y su cultura. Por lo que se tiene que tomar en cuenta el
consentimiento de la madre.
Un mal manejo de este proceso puede influir en la madre para que no permita que se le examine su pecho
Cuidados de las mamas durante el posnatal:
En el perodo postnatal, debe examinarle los pezones antes de que comience amamantar, o espere a que el
beb termine de hacerlo. Haga el examen con gentileza y con respeto, explquele lo que usted quiere hacer.
Pdale a la madre permiso para hacerlo.
a. Observe los pechos sin tocarlos. Tratando de determinar:
Forma y tamao del pecho (puede afectar la confianza de la madre).
Forma y tamao del pezn (puede afectar el agarre del beb al pecho).
Goteo de leche (signo de un reflejo de oxitocina activo).
Llenos, blandos, ingurgitados (pletricos).
Grietas alrededor de la base o a travs de la punta.
Enrojecimiento (inflamacin o infeccin), revisando la posicin y el agarre del lactante.

59

Si es posible observar, al final de las mamadas, si los pezones estn estirados o aplastados,
verificando si hay un buen agarre del lactante, esto influye en la produccin adecuada de la
leche.
Cicatrices (ciruga del pecho, abscesos previos).

b. Pregntele si ha notado algo anormal.


Si responde que s, pdale que seale el sitio.

c. Si es necesario palpar, pdale permiso siempre.


Palpe con delicadeza todas las partes de ambos pechos.
Use la palma aplanada (dedos juntos y derechos).
No pellizque, ni meta los dedos removiendo los pechos.
Observe la cara de la madre para ver si muestra signos de dolor o si tiene una zona sensible.
d. Trate de sentir:
Si los pechos estn uniformemente llenos, si estn duros o ingurgitados.
Dureza localizada, reas calientes o ndulos.
Pdale a la madre que le muestre cmo se estiran hacia afuera los pezones (protractilidad): La madre
coloca un dedo y el pulgar sobre la areola a cada lado del pezn y trata de estirar el pezn hacia
afuera.
Hblele a la madre de lo que ha encontrado.
Use sus habilidades para reforzar la confianza y dar apoyo.
Evite decir algo que suene como si estuviera haciendo crticas. No haga comentarios que la hagan
sentir incomoda.
Nunca le diga a la madre Que pechos tan pequeos! o Casi no tiene pezn! Pues le daara su confianza
para amamantar. Establezca una comunicacin amable con la gestante e indague sobre sus experiencias y
conocimientos con respecto a la Lactancia Materna. Si tuvo problemas, analcelos y explique cmo prevenirlos
o manejarlos adecuadamente. Si las experiencias han sido positivas, anmela a repetirlas.
Asegrese que toda gestante conozca los beneficios de la Lactancia Materna. La decisin sobre como debe
alimentar la madre al nio, depender de la motivacin que el trabajador de salud le transmita. Finalmente es
la mam quien decide y usted respetarla. Para que una mam amamante en forma exitosa es necesario que
se sienta segura de s misma.
Cuidados durante la lactancia:
Evitar el uso de jabones, lociones o cremas.
No es necesario el aseo de las mamas antes de amamantar.
Colocar correctamente el nio al pecho con el pezn y areola dentro de su boca, ya que as se evita el
dolor y las grietas.
Para el cuidado de los pezones slo se requiere extraer unas gotas de la misma leche despus de la
mamada y cubrir con sta el pezn y la areola, dejando secar al aire libre.

60

MODULO 3: ATENCIN PRENATAL


CONTROL PRENATAL BSICO
Es la atencin integral, peridica y sistemtica de la embarazada por el equipo de salud, con el fin de: vigilar la
evolucin del proceso de gestacin; identificar factores de riesgo; detectar y tratar oportunamente las
complicaciones; referir al nivel de mayor complejidad cuando sea necesario; brindar educacin y consejera de
acuerdo a las necesidades de la mujer; lograr un parto en las mejores condiciones de salud para la madre y su
hijo(a).
Tipos de Control Prenatal
El control prenatal deber clasificarse, segn la evaluacin de la usuaria, en:
o
o

Prenatal Bsico: para usuarias sin factores de riesgo o complicaciones. Este ser brindado por mdico
general, mdico de familia, licenciada en salud materno-infantil, enfermera capacitada o mdico
especialista donde se cuente con este recurso.
Prenatal Especializado: para usuarias en las que se detecte morbilidad previa o complicaciones durante
el embarazo. Ser proporcionada por Mdico Gineco-obstetra. En este tipo de control, la mujer tendr una
atencin diferenciada de acuerdo con la patologa o factor de riesgo que presente.

A toda mujer embarazada se le pasar a su llegada la Hoja Filtro para definir si es candidata para Control
Prenatal Bsico o especializado, la SECCIN ANTECEDENTES de esta hoja ser llenada por la enfermera o
el recurso designado para tal fin en cada institucin, previo a la consulta de inscripcin; las SECCIONES
HISTORIA CLNICA GENERAL Y EMBARAZO ACTUAL de la Hoja Filtro sern llenadas durante la inscripcin
y en los controles subsecuentes, por el recurso que da el control prenatal.
Si al llenar la Hoja Filtro se detecta la presencia de una o ms de las condiciones que evala o si durante el
transcurso del Control Prenatal Bsico se detectan factores de riesgo o complicaciones, la usuaria deber ser
Referida al control prenatal especializado al nivel correspondiente, con la hoja de referencia y retorno.
Si la condicin de referencia desaparece o puede tener un seguimiento bsico, se har el Retorno al
establecimiento que la refiri. En este caso, continuar con el Control Prenatal Bsico, brindndole las
intervenciones que corresponden a la semana de gestacin en la que se encuentra. Si amerita control
especializado el gineclogo llenar la hoja filtro y la actualizar en cada control.
La hoja filtro tiene su base en los principales factores de riesgo pre-concepcional y obsttrico, por lo que es
importante recordar algunos trminos que se describen a continuacin
Enfoque de riesgo
Es un abordaje de atencin en salud basado en considerar factores potenciales de daos a la salud,
identificando factores de riesgo como caractersticas, hechos o circunstancias que determinen la probabilidad
de enfermar o morir. Aplicado en la salud reproductiva de la mujer, considera la probabilidad de sufrir algn
dao en su salud, ante la presencia de condiciones como: embarazo en edades extremas de la vida
reproductiva, la ocurrencia de enfermedades crnicas degenerativas, alteraciones fsicas, as como de factores
sociales y psicolgicos que contribuyen a incrementar la morbimortalidad materna y perinatal.
La atencin en salud con enfoque de riesgo, implica una necesidad de mayor o menor cuidado de la mujer en
su salud reproductiva y planificacin familiar, de acuerdo a su riesgo, lo cual se har tomando en cuenta los
recursos y tecnologas existentes en los niveles y grados de complejidad que la atencin requiera, tomando
como base los pilares de la maternidad segura.

61

Riesgo Obsttrico.
Es la probabilidad que tiene tanto la mujer en edad frtil como su futuro hijo de sufrir enfermedad, lesin o
muerte en caso de presentar un embarazo. Puede deberse a situaciones familiares, sociales, biolgicas o
comportamientos sexuales de riesgo.

CLASIFICACIN DE LOS FACTORES DE RIESGO.


En relacin con las causas especficas de muerte materna y perinatal, es importante sealar las principales
causas. Es posible agrupar los factores de riesgo en cuatro categoras.
Antecedentes
Generales

Antecedentes
Obsttricos

Patolgicos

Caractersticas de la conducta Historia Reproductiva


reproductiva
Edad <19 y >35 aos

Abortos

Multiparidad

Muertes Perinatales
previas

Intervalo

Mortinato previo

Intergnesico

Prematurez

Obesidad (IMC >30kg/m2)

Bajo
peso
al
nacer

Bajo
peso
Toxemia
gravidico(IMC<18.5kg/m2)

Defectos al nacimiento
Consaguinidad

Cesreas previas
Ocupacin

Hemorragias
Desordenes

Obsttricas
alimentarios

Infecciones puerperales previas


Adolescencia
yEmbarazo mltiple previo
Consumo de medicamentos
sustancias

Embarazo ectpico previo y EGT

Cirugas plvicas previas

Malformaciones uterinas

Isoinmunizacin Rh previa

An t e c e d e n t e s P a t o l g i co s Factores
P e r s o n al e s
Sociales
Enfermedades

Salud Reproductiva

Crnico Degenerativas
Hipertensin
arterial

Analfabetismo
Cardiopatas

Unin inestables
Diabetes

Vivienda
Enfermedades Renales

Enfermedades psicosociales
Trastornos de la salud mental

Desempleo
(ansiedad, depresin, esquizofrenia)

Violencia sexual e Intrafamiliar


Enfermedades tiroideas

Pobreza extrema
Anemia

Inaccesibilidad a los servicios de


Asma
salud
Convulsiones

Prcticas sexuales de riesgo

Carga laboral alta

Exposicin
ocupacional
a
txicos o sustancias radioactivas

Tanto en la inscripcin como en los controles subsecuentes a toda embarazada se le aplicara la hoja filtro para
identificar los factores de riesgo que ameritan atencin especializada.
Nombre de la Paciente: _______________________________________ No. de Expediente:_________________
Direccin: ______________________________________________________ Tel. __________________

1.
2.
3.
4.

Instrucciones: La seccin Antecedentes Obsttricos la llenar slo durante la inscripcin. Las 2 secciones restantes
sern llenadas durante la inscripcin y los controles prenatales subsecuentes. Marque con una cruz la casilla
correspondiente segn responda la embarazada. La respuesta afirmativa de 1 ms criterios significa que la mujer No
es elegible para recibir Control Prenatal Bsico (En el Primer Nivel). Refirala al Control Prenatal Especializado
(Utilizando la hoja de referencia y retorno) con ECO-E, Unidad de salud con gineclogo, hospital de Segundo o Unidad
perifrica del ISSS. Si el gineclogo considera que debe continuar en control prenatal especializado deber llenar una
nueva hoja filtro y actualizarla segn corresponda.
Para el ISSS, Se referir para el Tercer Nivel de Atencin las que presenten los numerales
2,6,10,12,13,14,15,16,19,22,29,30 y 31 positivos, excepto cesrea anterior
2
4
5
1
3
ANTECEDENTES
OBSTTRICOS
N
S
N
S
N
S
N
O
I
O
I
O
I
O
Muerte Fetal o muerte
neonatal previa.
Antecedentes de 2 ms
abortos
espontneos
previos.
Peso al nacer del ltimo
beb < 2,500 gr (<5.4 lb)
Peso al nacer del ltimo
beb > 4,000 gr (>8.62 lb)

62

S
I

5.
6.

7.

Hipertensin
o
preeclampsia/eclampsia en
embarazo(s) anterior(es)
Cirugas previas del tracto
reproductivo:
miomectoma,
reseccin
del tabique, conizacin,
cesrea previa, cerclaje
cervical.
Antecedentes de parto
prematuro o inmaduro.

8.

Antecedente de parto difcil


(Presentacin
anormal,
duracin
mayor
a 24
horas, desgarros grado IIIIV)
9. Antecedente
de
hemorragia postparto en
embarazos previos.
10. Madre
Rh
(-)
con
antecedente
de
Isoinmunizacin Rh
11. Malformaciones
congnitas previas
1
I.

HISTORIA
GENERAL

MDICA
N
O

S
I

N
O

3
S
I

N
O

4
S
I

N
O

5
S
I

N
O

S
I

12. Diabetes ( tipo I ,II o


Gestacional)

13. Trastornos

14.
15.
16.
17.

neurolgicos
(Epilepsia, paraplejia, ACV
previo,
anomalas
de
columna, entre otros)
Trombosis
venosa
profunda (actual o previa).
Cardiopata (Congnita o
adquirida)
Consumo de drogas o
alcohol.
Trastornos depresivos.

18. Trastornos de ansiedad.


19. Cualquier otra enfermedad
o afeccin mdica severa
Por
favor
especifique_____________
________________
10
II.

20

30

40

50

EMBARAZO ACTUAL

20. Embarazada < 19 aos


>35 aos de edad

21. Estado nutricional (IMC<


18.5 Kg/m2 > 30 Kg/m2
140/90
mm de Hg.
23. Violencia
basada
en
gnero
(Intrafamilar
/
Sexual)
24. Embarazo No deseado

22. Presin arterial

63

25. Diagnstico o sospecha de


embarazo mltiple

26. Discordancia entre edad


gestacional y altura uterina
o sospecha de Restriccion
de Crecimiento intrauterino
27. Diagnstico o sospecha de
parto
prematuro
o
inmaduro
28. Hemorragia Vaginal.

29. Infecciones de transmisin


sexual (VIH/SIDA, sfilis,
etc.)
30. Existencia
de
otros
signos/sntomas
de
alarma: dolor de cabeza;
dolor en epigastrio o
hipocondrio
derecho;
problemas visuales: visin
doble,
visin
borrosa,
escotomas, fosfenos y
amaurosis.
31. Masa Plvica
ES
ELEGIBLE
PARA
CONTROL
PRENATAL
BASICO?
Si la respuesta a la
pregunta anterior es NO,
ser
referida
al
establecimiento:_________
_______________________
_____

A toda embarazada captada en control prenatal se le brindaran al menos los siguientes controles prenatales
Controles

Semanas del Embarazo

1er Control (Inscripcin)

En las primeras 12 semanas de gestacin

2 Control

Entre las 16-18 semanas

3er Control

Entre las 26-28 semanas

4 Control

Entre las 32-34 semanas

5 Control

A las 38 semanas. Referir a gineclogo (En Unidad de salud u Hospital de Segundo


Nivel o Unidad perifrica del ISSS en horas hbiles de lunes a viernes). El
establecimiento que refiere debe verificar el cumplimiento de la referencia en las
primeras 48 horas.

Toda mujer con un embarazo mayor de 38 semanas, deber continuar su control prenatal con gineclogo (En Unidad de salud,
hospital de Segundo nivel o en la Unidad Perifrica del ISSS segn red de servicio en horas hbiles de lunes a viernes) quien
evaluar la condicin materno-fetal CADA SEMANA. A nivel Hospitalario el gineclogo(a) evaluar la evacuacin entre las 40 y
41 semanas de edad gestacional segn condiciones materno fetales y el Score de Bishop
En los municipios donde se cuentan con equipos comunitarios especializados (ECOE) se brindar a las embarazadas sin
factores de riesgo un control cada trimestre por mdico/a ginecoobsttras alternados con los controles del equipo comunitario
familiar; y ser referida al ECO-E para su seguimiento semanal a partir de las 36 semanas de gestacin. El ECO-E refirir a las
pacientes al hospital que corresponda a las 40 semanas.

64

38 Sem

32-34 Sem

26-28 Sem

>12 Sem

ACTIVIDAD

16-18 sem

Actividades a Realizar durante el Control Prenatal.


INTERVENCIONES

Preparacin de la gestante

X Llenado
X
de hoja filtro. Medicin de peso y talla. Toma de
signos vitales. Entrega de frasco para orina. Realizacin de
pruebas rpidas: Hemoglucotest, tira rpida de orina y
prueba de embarazo (si aplica).

Apertura de Historia clnica perinatal y del carnet


materno

X En Xprimer control: Llene completa y correctamente las


secciones de identificacin, datos generales y antecedentes
personales y familiares. Traslade esta informacin al carnet
perinatal. Llene los datos requeridos en la seccin de
gestacin actual en todos los controles.

X Registre
X
su valor en la HCP y el carneperinatal.
Correlacione el peso con edad gestacional en la Curva de
o
Incremento de Peso del carnet materno (a partir del 2
control).
Determine si se encuentra dentro de lo esperado:
Si hay bajo peso, descarte: error de amenorrea,
desnutricin, restriccin del crecimiento fetal,

Si hay sobrepeso, busque: preeclampsia,


polihidramnios, embarazo mltiple.
De orientacin nutricional.

HISTORIA CLNICA Y EXAMEN FSICO.


Registro de peso

Registro de talla

En X
su primer control y corrobore su ingreso a parto
Si talla materna <1.45 m riesgo de parto distcico.

Clculo de IMC

Sirve para evaluar el estado nutricional materno y calcular


los rangos de aumento de peso adecuados durante el
embarazo.
2
Se calcula as: Peso (en Kg) / (Talla en m)
Peso Normal: 18.5 24.9
Peso Bajo: Si valor < 18.5 **
Brinde suplementos
Sobrepeso: Si valor = 25 - 29.9 Obesidad: Si valor 30
Obesidad Morbida>40**
**Refiera a Nutricionista

Determinacin de Tensin
Arterial

X Si mayor
X
de 140/90mm Hg, verifique la TA:
o
Si embarazo es <20 semanas, investigue HTA
crnica.
o
Si embarazo es >20 semanas, sospeche
hipertensin inducida por el embarazo.
Si menor de 90/60 mm Hg verifique TA. Si persiste y es
sintomtica, refiera a gineclogo

Estimacin de
Gestacional.

X Calcule
X
semanas de amenorrea usando FUR.
Determine FPP con Regla de Naegele.
Si FUR es incierta: Indique Ultrasonografa para fechar
embarazo. (Confiable en las primeras 20 semanas)

X Toda
X mujer embarazada que no ha sido vacunada contra el
ttano debe recibir 2 dosis de Td durante el embarazo:
Cumplir 1 dosis de Td a partir de las 16 semanas de
gestacin, programar la 2 dosis en 1 mes. Se continuar el

la

Edad

Esquema de Vacunacin
Antitetnica (Td)

65

esquema 1 ao despus, segn el caso.


Si ya inici esquema, cumpla una dosis de refuerzo durante
el embarazo actual.
Dosis: 0.5 cc IM en msculo deltoides del brazo.
Vacunacin Anti H1N1.

Evaluacin bucodental

Examen de mamas

X Cumplir apartir de las 12 semanas de embarazo.


Dosis: 0.5 cc IM dosis nica en msculo deltoides del brazo
Identifique patologas bucodentales.
Refiera para profilaxis dental o tratamiento de patologas
bucodentales, ms pronto posible Enfatice importancia de la
higiene bucal.

X Realice
X
examen clnico de mamas.
Indique cuidado de mamas y preparacin de pezn.
Promueva la lactancia materna.

Medicin de altura uterina

X Mida
X con cinta mtrica a partir de la semana 18, desde el
borde superior de la snfisis del pubis hasta el fondo uterino.
Correlacione medida con edad gestacional. Muy til de
semana 18 a semana 30 de gestacin).
Si valor es menor a lo esperado para edad gestacional,
descarte: error de amenorrea, desnutricin, oligohidramnios
RCIU, muerte fetal.
Si valor es mayor a lo esperado para edad gestacional,
investigue: error de amenorrea, embarazo mltiple,
polihidramnios, macrosoma fetal.

Auscultar FCF

X Arriba
X de las12 semanas si cuenta con doppler.
A partir de la semana 20 con estetoscopio o doppler
Valor normal: 120-160 latidos por minuto.
Si est ausente: descarte mortinato, indique Ultrasonografa
para confirmar.

Movimientos fetales

X Valore
X la percepcin materna de los movimientos fetales a
partir de las 20 semanas. Al menos 12 movimientos en 12
horas en el tercer trimestre.
Si madre acusa su disminucin o ausencia: busque FCF.
Descarte mortinato. Indique o refiera para monitoreo fetal
electrnico o Ultrasonografa.

X PorXmedio de maniobras de Leopold.


Si sospecha presentacin anormal a las 34 semanas,
indique Ultrasonografa.
Si presentacin es anormal, refiera a la semana 36 para
programar cesrea electiva a las 38 a 39 semanas.

Determinacin de situacin
y presentacin fetal

Evaluacin
pelvis

clnica

de

X Determine:
X
tipo de pelvis y relacin cfalo-plvica.
Si sospecha desproporcin cfalo-plvica, refiera.

Toma de PAP

Inspeccin cervical

X Debe
X realizarla el personal mdico SIEMPRE durante la
inscripcin.
Realcela en las atenciones subsecuentes si la embarazada
acusa sangrado leve, leucorrea, o dolores lumbo-plvicos.

X cido
X flico (tableta 5 mg) 1 tableta cada da va oral.
Hierro elemental (tableta de 60 mg) cada da va oral arriba
de las 20 semanas. Si hay anemia, indique doble dosis (120
mg c/ da va oral)
Multivitaminas prenatales 1 tableta va oral cada da.

Prescripcin
Micronutrientes

de

Ofrezca toma de PAP si no est vigente o nunca se lo ha


tomado
Si se reporta LEI-BG o LEI-AG, refiera a evaluacin
colposcpica (Ver Gua de Patologa Cervical).

66

Calcio (tableta 600 mg) 2 tabletas va oral cada da


Indicar
Exmenes
Laboratorio

de

Ver tabla de exmenes de laboratorio

Plan de Parto.

X Verifique
X
ejecucin del Plan de Parto. (Ver anexos 18 y 19).
Llene Ficha de Plan de Parto en el expediente clnico.
Promueva el parto institucional.

Consejera

X Brinde
X consejera segn condicin y necesidades de la
gestante.
Refuerce contenidos educativos segn edad gestacional.
Informe sobre signos y sntomas de alarma. Si presenta
alguno, que consulte inmediatamente

X Procure
X
incorporar a toda embarazada, especialmente a las
primigestas y adolescentes.

Referir
a
Educativos
Pasanta
antenatal
Establecer
prxima cita.

Crculos
hospitalaria
fecha

X Coordine
X
y organice pasanta hospitalaria antenatal.

de

Llene Hoja Filtro.

X Establezca
X
fecha a conveniencia de la paciente, segn
rangos establecidos para los controles.
Anote fecha en HCP y carnet materno.

X Llenarla
X
en inscripcin y actualizarla en cada control.
Determine si gestante es elegible para Control Prenatal
Bsico o Especializado.
Si la embarazada tiene factores de riesgo llene hoja de
refencia y retorno y envela para evaluacin por mdico
especialista

A toda embarazada durante la inscripcin, independientemente de la edad gestacional, se le indicarn los


siguientes exmenes:

HematocritoHemoglobina o
Hemograma

Tipeo-Rh

38 Sem

32-34 Sem

EXAMEN

26-28 Sem

<12 Sem
16-18 Sem

Exmenes de Laboratorio durante el Control Prenatal.

Permite diagnosticar anemia (Hb <11 gr/dl). Segn el Grupo de trabajo


latinoamericano sobre anemia de la Organizacin Mundial de la Salud se
clasifica as:
o Anemia severa (Hb 7 gr/dl): refiera a tercer nivel
inmediatamente para estudio y tratamiento. Puede requerir
transfusin de GR empacados
o Anemia Moderada (Hb 7.1-10 gr/dl)
o Anemia Leve (Hb 10.1 10.9 gr/dl): De tratamiento con sulfato
ferroso 120 mg (2 tabletas) + cido flico 5 mg va oral cada da
por 3 meses. Tome Ht-Hb post-tratamiento. Si persiste anemia,
refiera a II nivel.
Determine la causa de la Anemia
Si hay parasitismo intestinal, trtelo porque es causa de anemia.
Mujer Rh (-) Du (+) considrela Rh (+)
Mujer Rh (-) Du (-) considrela Rh (-)
Sospeche isoinmunizacin si la mujer Rh (-) presenta:
o Antecedente aborto previo;
o Antecedente de hijo previo Rh (+);
o Sangrado durante el embarazo actual;

67

Indique Coombs Indirecto y aglutininas anti- Rh a toda mujer embarazada


Rh (-) al inicio del embarazo y a las 26-28 semanas.

Hemoglucotes
t
Glicemia en
ayunas

X
X

Test de
Osullivan

Si 105 mg/dl indicar glicemia central en ayunas para descartar


Diabetes pre-gestacional. (Si no cuenta con laboratorio)

Si 105 mg/dl, solictela nuevamente


Dos o ms glicemias en ayunas 105 mg/dl diagnostican diabetes
pre-gestacional en el primer trimestre. Si se presenta, refiera a II
nivel.
Si es < 105 md/dl repetirla a las 26-28 semanas en mujeres sin
factores de riesgo para diabetes gestacional.

Realizarla si cuenta con los recursos para el mismo, segn


factores de riesgo para diabetes gestacional, ver gua de
morbilidad obsttrica

Prueba Rpida
para deteccin
del VIH

Brinde consejera pre y post-prueba.


Llene consentimiento informado.
Si es (+), indique segunda prueba por otro mtodo y una nueva muestra
(ELISA o SERODIA) para VIH.
Si segunda prueba es reactiva (+). Si este es (+), refiera a hospital con
clnica TAR.

VDRL

El VDRL con dilucin 1:8 debe considerarse positivo Si cuenta con FTAABS, indquelo para confirmar diagnstico de sfilis materna:
o Si VDRL (+) y FTA-ABS (-), considrelo un falso (+)
o Si VDRL (+) y FTA-ABS (+), es un caso de sfilis.
Si NO cuenta con FTA-ABS: El VDRL con dilucin 1:8 debe
considerarse (+) y se debe prescribir tratamiento: Penicilina Benzatnica
2.4 millones UI IM cada semana No # 3. Si la paciente es alrgica a
penicilina, refirala al III nivel de atencin para desensibilizacin. (Ver
anexo 21).
INVESTIGUE CONTACTOS Y TRATELOS Refiera a la(s) pareja(s)
sexual(es) para toma de prueba y tratamiento
Tome VDRL control en 3 meses para descartar reinfeccin: si ttulos han
aumentado en 4 diluciones, trate nuevamente.
Cuando el VDRL es reportado reactivo dbil o con diluciones 1:4,
considrelo un falso (+) y
descarte enfermedades autoinmunes,
tuberculosis, mononucleosis, endocarditis, sfilis antigua ya tratada. Tasa
de falsos (+): 1-3%
Indicaciones especiales. Tomar VDRL al ingreso de:
o
Embarazada en trabajo de parto que no tuvo control
prenatal o que no lleva carnet materno
o
Mujer que sufre un aborto.
o
Mujer que sufre un mortinato.

Tira rpida para


orina o Examen
General de
Orina

Si nitritos (+) y esterasa leucocituria (+), tratar como IVU y hacer control
con urocultivo 2 semanas post-tratamiento. Si cultivo es positivo, refiera a
la gestante al II nivel.
Si proteinuria (+) descarte IVU. Si no se trata de una IVU, investigue
nefropata o trastorno hipertensivo. Refiera a II nivel.
Glucosuria 250 mg/dl puede relacionarse con diabetes gestacional.

Examen General
de Heces

Si se diagnostica parasitismo intestinal, debe prescribirse medicacin


durante el 2 y 3er. trimestre de gestacin:
o Helmintiasis: Albendazol 400 mg va oral #1
o Amibiasis:

Aminosidina 250 mg va oral c/ 6 horas por 5-10 das.

Metronidazol 500 mg va oral c/ 12 horas por 7 das.

68

PROCEDIMIENTO TCNICA DE TOMA DE LA PRESIN ARTERIAL


El equipo:
a. Tensimetro de mercurio
El reservorio est lleno de mercurio. Funciona por un mecanismo de
bombeo de aire que hace que suba el mercurio. Cuando no est
en uso, el nivel del mercurio en el tubo de vidrio debe estar en
el 0 de la escala. Este tipo se est sustituyendo por el aneroide,
debido a que el mercurio se ha declarado txico para el ambiente.
b. Tensimetro Aneroide
Trabaja con un mecanismo de resorte que se puede daarse por
mltiples movimientos. Su calibracin es ms difcil que la del
Tensimetro de mercurio. Tiene un tornillo por el que se regula la
entrada de aire
Recordar:

Figura 48

Un manguillo estndar mide 11 cm. x 23 cm. 4x9


pulgadas. Este manguillo no es certero para brazos cuya
circunferencia es mayor de 29 cms.
Un manguillo o brazalete debe abarcar el 80% de la
circunferencia del brazo.
El tamao del manguillo puede sobre
estimar o desestimar la presin arterial. Un manguillo muy pequeo
puede sobrestimar la presin, dando como resultado una presin
falsamente alta.
El ancho del manguillo debe ser 40% de la
circunferencia del brazo, su correcta posicin es ms importante
para medir en forma certera la TA. No hay evidencia que un mango
que rodea el brazo por ms de 100% de la circunferencia de

resultados errneos.

Si la mujer tiene mas de 29 cms y solo se tiene el manguillo estndar:


o Colocar el centro del manguillo en el lado superior del brazo, sobre la arteria braquial,
palpando su pulso. Vea la marca que trae sealando cual es el centro.
o Si el manguillo se desinfla cuando se insufla el aire, es por que esta muy pequeo para el
brazo. As que saque el aire y ponga un vendaje de algodn, no de tirro, alrededor de todo el
manquillo para prevenir que se abra
o Si el manguillo se desinfla cuando se insufla aire teniendo la vlvula cerrada, es porque el
reservorio (Vejiga) est perforada, cambie el reservorio
Figura 49

c. El estetoscopio:
Consta de auriculares, campana y diafragma, conectados a travs de
tubos de plstico
Recuerde:
Verifique que los auriculares estn limpios y no contengan suciedad o
cera.
Los auriculares deben ver ligeramente curvos hacia delante no hacia
atrs;
aunque algunos estetoscopios no tienen auriculares curvos.
Cuando consta tanto de diafragma como de campana, dle golpe
suave para que escuche cual lado est conectado. Usualmente una
media vuelta cambia la conexin.

Auriculares u olivas

69

Cuando escuche los sonidos de los vasos, que son de baja frecuencia utilice la campana,
verifique que esta en contacto firme con la piel.

Aspectos relacionados con la mujer:


Recuerde: Existen factores inherentes a la mujer que pueden aumentar la Tensin Arterial:
El miedo. Pacientes relajadas tienen presin ms baja.
El frio. En la medida de lo posible mantenga la clnica con temperatura moderada
Vejiga urinaria llena
Ejercicio. Si la mujer acaba de llegar a la clnica, djela reposar al menos por 5 a 10 minutos y
preferentemente tmele la TA a los 10 minutos de haber reposado
Condiciones ambientales extremas
Obesidad
Nota: Las pacientes a quienes se les aumenta la TA por estas condiciones, tienen ms chance de
desarrollar hipertensin. Deben de tener un control de su TA ms cercano.

Posicin de la mujer:
La posicin sentada es buena para tomar la TA,
lo cual permite una lectura ms real, dado que
el feto no comprime los grandes vasos

Figura 50

Figura 51

No se debe tomar la TA con la paciente en decbito dorsal


(boca arriba), ni parada. Boca arriba es la posicin en la cual se
comprimen los grandes vasos, la presin cae rpidamente
causando que la paciente presente lipotimia cuando trate de
levantarse.
Si toma la Tensin en posicin sentada debe asegurarse que los msculos estn relajados y que la
altura del brazo permita que el manguillo este al mismo nivel del corazn, colocado de 2 a 3
centmetros por arriba del pliegue del codo; si es necesario utilice un soporte extra.

Figura 52

70

Evite dejar colgando el brazo de la mujer cuando toma la TA en la posicin sentada o en decbito, da una
lectura falsa positiva. Sube la TA hasta 10 mm Hg.

Recuerde:

Siempre usar estetoscopio para tomar la Tensin Arterial


Tomar la TA en decbito lateral izquierdo si la embarazada est acostada, de preferencia tmela en
posicin sentada
No deje caer el brazo con el brazalete puesto
Dle descanso antes de tomar la TA si la mujer viene cansada, despus de haber caminado
Tranquilice y dele confianza a la paciente
No importa cual brazo utilice para tomar la TA, las diferencias son pequeas
Mantener la temperatura ambiental adecuada

Precauciones

Un manguillo flojo puede dar una lectura falsamente alta y se desinfla el baln
Asegrese que la mujer esta relajada y confortable
Si el Brazaleten o manquito No queda alrededor del 80% del brazo, asegrese que el centro de la vejiga
dentro del brazalete est en la cara interna del brazo, sobre la arteria braquial. Para ello debe sentir sobre
el material para conocer el lugar exacto por donde empieza y termina la vejiga de hule (Reservorio)
No importa si los tubos del manguito salen por arriba o por abajo del brazo, lo importante es que
no estn cruzados, doblados o atrapados bajo el manguillo.
Asegrese que el estetoscopio queda firme en sus odos
Si usa un aparato de mercurio, vea que este totalmente vertical, aunque algunos vienen ligeramente
laterales con una escala diseada para compensar el ngulo.
Sus ojos debe quedar al mismo nivel que el tope de la columna de mercurio

Tcnica

Identifquese con la paciente


Coloque dedos ndice y medio (nunca el pulgar) sobre la arteria braquial
Identifique a la persona por su nombre y oriente sobre el procedimiento
Explquele a la usuaria; que el manguillo le presionara el antebrazo, pero que durar alrededor de un
minuto.
Explquele a la usuaria sobre la posicin en la que tomara la tensin arterial preferiblemente sentada o
decbito lateral izquierdo
Remueva la ropa alrededor del brazo, ya que si est muy apretada puede bloquear la arteria y dar una
lectura falsamente baja.
Coloque el brazalete firmemente alrededor del brazo. El manguillo debe quedar 2-3 cm. arriba pliegue del
codo
NO DEBE USAR EL
DEDO PULGAR

Pulso
Braquial

Figura 53

71

Asegrese de colocar el manmetro en posicin correcta para que pueda hacer la lectura con facilidad
Palpe el pulso braquial con el dedo ndice y el dedo medio, que esta sobre el lado interno del brazo, frente
a la articulacin del codo. Este es el lugar para colocar la campana del estetoscopio. Cuando ya se tiene
experiencia este paso puede no ser necesario. Se requiere presin firme para sentir el pulso braquial.
Coloque el estetoscopio sobre el pulso braquial.
Cierre la vlvula de control e insufle aire hasta que la aguja suba 30 mmHg por arriba de la ltima
pulsacin
Lentamente libere la vlvula de control hasta que el mercurio caiga. Puede observar pulsaciones del
mercurio, puede or que se escapa el aire de la vlvula; esto es normal. Si el mercurio baja muy rpido,
entonces cierre la vlvula suavemente
Deje que la columna de mercurio caiga alrededor de 2-3 cm. por segundo
Identifique el nivel exacto de la columna de mercurio en el cual se escucha el primer sonido; esta es la
presin sistlica. A medida que cae el mercurio, los sonidos van desapareciendo hasta hacerlo
completamente, la ltima pulsacin es la medida de la presin diastlica
Si no est segura del dato deje pasar unos 15 seg. y repita de nuevo el procedimiento
Abra por completo toda la vlvula para dejar salir todo el aire y retire el brazalete
Registre el dato obtenido en la hoja del CLAP y oriente a la usuaria sobre el resultado

Recomendaciones:

No presione mucho el estetoscopio, porque puede bloquear parcialmente la arteria.


Si no esta seguro de los niveles exactos, hgalo de nuevo. Espere unos 15 segundos para que la sangre
circule en el brazo. No esperar puede aumentar el nivel falsamente.
Previo al procedimiento verificar que el Tensimetro que se encuentre calibrado y en buenas condiciones

Cuidados de los instrumentos:


Cuidado del Tensimetro: Si es posible revisar cada tres meses, comparando entre dos aparatos. No debe
existir una diferencia mayor de 2 mm entre los dos esfingomanmetros.
Cuidado de los tubos y manguillo: Puede humedecerse con agua las terminaciones de los tubos de plstico, no
use aceite porque puede daar el plstico. Puede reparar las cortaduras de los tubos, cortando sobre 2 cms
arriba y debajo de los mismos. Esta es una medida temporal.
Como limpiar los tornillos?

Retire el tornillo de la vlvula completamente, las ultimas 2-3 vueltas son duras
para evitar que se pierda accidentalmente la tapadera. Busque suciedad tanto en
la tapadera como en el agujero o en la rosca, segn el diseo. Vea si los tubos
estn deteriorados
Figura 54

72

PROCEDIMIENTO TCNICA DE TOMA DE PULSO


Coloque los dedos ndice y medio (Nunca el pulgar) sobre la arteria radial, (en la base del pulgar de la
paciente) o en la cartida o en la femoral, cuente por 15 seg las pulsaciones y multiplquelas por 4. Antelo en
el CLAP o en la hoja de signos vitales

Pulso Femoral
Figura 55

PROCEDIMIENTOS PARA PESAR Y TALLAR


Cuidado de las Bscula:
Coloque la bscula de adulto en un lugar plano. donde se pueda ver
perfectamente los nmeros que marca. Se debe tener cuidado que la bscula no
se mueva ni tope con ningn objeto alrededor.
A continuacin, calibre la bscula dndole vuelta al tornillo o ruedita que se
encuentra en alguno de los lados de la bscula, hasta que la aguja llegue al cero
y aislar la plataforma de la bscula con papel
Despus de haber pesado a 15 personas volver a calibrar la bascula
Toma del peso de la embarazada.
Asegrese que la embarazada est sin delantal o que saque de las bolsas de su
vestido cualquier tipo de objetos que pudieran aumentar el peso.
Vaciamiento vesical previo (Envi a la usuaria a orinar)
Pdale a la embarazada que se quite el calzado y que luego se pare sobre la
bscula, indicndole que ambos pies deben estar ligeramente separados y
paralelos, deben de quedar completamente por encima de la plataforma de la
bscula.
Usted se colocar al frente de la embarazada para leer correctamente el peso
que marca la aguja de la bscula. Luego se anotar el peso. Cuando ya haya
anotado el peso, pdale a la madre que se baje de la bscula y aydela si es
necesario
Recuerde al finalizar la toma de peso deje calibrada la bscula y aisle la
plataforma de la bascula por cada paciente

Figura 56

Tcnica de toma de talla


Colocacin del Tallmetro

Coloque el tallmetro en posicin vertical y de preferencia contra la pared.


Asegrese de la funcionalidad de la bscula:
o Revise y calibre la bascula
o Cercirese que la bascula este apoyada en un lugar plano y sin
dificultad para lectura
Verifique que el tallmetro esta en buenas condiciones; los nmeros deben
estar legibles y el tope mvil debe formar un ngulo recto con el soporte

Figura

73

Toma de la Talla
Oriente a la usuaria sobre el procedimiento a realizar
Oriente a la usuaria a retirarse los zapatos y peinados que puedan alterar la talla
Coloque papel (peridico) sobre la superficie de la bscula(plataforma)
Ayude a la usuaria a colocarse firmemente en el centro de la plataforma y de espalda hacia la barra de
medicin.
Baje y coloque suavemente la cuchara en posicin horizontal sobre la cabeza de la usuaria
La posicin correcta para la toma de talla debe de ser:
o La cabeza, la espalda, los glteos, las rodillas y las pantorrillas totalmente extendidas y
apoyados a la pared del tallmetro
o Los pies totalmente apoyados con los talones pegados al soporte o la pared del tallmetro, los
brazos a los costados del cuerpo(sueltos o flojos) y la vista mirando al frente.
Realice la lectura correspondiente y antelo en la hoja de CLAP
Ayude a la usuaria a retirarse del tallmetro
Rote la cuchara hacia la posicin vertical y ajuste la barra medidora en posicin de descanso
RECUERDE:
Es importante respetar la tcnica correcta para la toma de la talla.
La talla solamente se toma una vez. (En la inscripcin o en un control subsecuente, si no se ha tomado)

74

INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DE LA CURVA DE INCREMENTO DE ALTURA UTERINA Y


EDAD GESTACIONAL
La fecha de la ltima regla cuando es confiable constituye el estndar de oro para calcular la edad
gestacional.
Objetivo: Interpretar la ganancia de la altura uterina acorde con la semana de amenorrea
Tcnica de medicin:
1. Identificar la semana de amenorrea al primer contacto
2. Identifique el incremento de la altura uterina
3. Identifique el punto de interseccin entre el incremento del a AU y la semana de gestacin; ese punto
es que se marca en la curva (su lmite mximo P90 y mnimo P10)

Figura 58

INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DE LA CURVA DE INCREMENTO DE PESO


MATERNO Y EDAD GESTACIONAL
La fecha de la ltima regla cuando es confiable constituye el estndar de oro para calcular la edad
gestacional.
Objetivo: Interpretar la ganancia de peso materno acorde con la semana de amenorrea
Si la usuaria es captada despus de las 12 sem. de gestacin y desconoce el peso previo al embarazo; se
tomara como referencia el peso identificado en el momento de su consulta. En el prximo control al peso
identificado se le restara el peso del primer control y la diferencia ser la ganancia o perdida de peso, este
se registrara en la curva de ganancia de peso del HCP y asi sucesivamente con cada control.
Tcnica de medicin
1. Identificar la semana de amenorrea al primer contacto
2. Identifique la ganancia de peso
3. Identificar el punto de interseccin entre el incremento y la semana de gestacin; ese punto es que se
marca en la curva (su lmite mximo P90 y mnimo P25)

75

AUMENTO DE PESO DURANTE EMBARAZO RECOMENDADO SEGN IMC PREGESTACIONAL


CATEGORIA DE PESO

IMC (Kg / m2)

AUMENTO TOTAL DE PESO EN Kg

Bajo Peso

12.0 -18.4

12.5 18.0

Peso Normal

18.5 24.9

11.5 16.0

Sobrepeso

25.0 29.9

7.0 -11.5

Obesidad

30.0 ms

6.0

76

77

78

EXMES CON PRUEBAS RPIDAS EN EL PRENATAL


TOMA DE HEMOGLUCOTEST
Es la determinacin fiable, rpida y cmoda de los niveles de glicemia
en el intervalo de 10-500 mg/%, mediante el sistema Reflolux.
Objetivo
Orientar al diagnstico en forma rpida y fiable.
Equipo

Reflolux.
Tira reactiva.
Aguja o lanceta.
Guantes.
Torundas de algodn seco.

Figura 62

Procedimiento
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Identificar al paciente.
Saludar y presentarse al usuario.
Informarle el procedimiento a efectuar.
Lavarse las manos.
Preparar la mquina Reflolux.
Presionar tecla ON/OFF.
Verificar que el cdigo del contenedor de tiras reactiva coincida con el N del Cdigo de la pantalla del
Reflolux.
Lavarse las manos.
Colocarse los guantes.
Limpiar con trula con alcohol el lugar a puncionar, esperar 15 minutos que se evapore el alcohol.
Puncionar la yema del dedo o lbulo de la oreja con lanceta o aguja.
Colocar una gran gota de sangre en el extremo externo de la tira reactiva.
Dejar la tira reactiva en esta posicin hasta que aparezca el resultado.
Colocar una trula de algodn seca en la zona de la puncin, durante unos segundos.
Eliminar la tira reactiva y el material de desecho.
Retirarse los guantes.
Lavarse las manos.
Trulas de algodn con alcohol.
Guardar mquina de Reflolux.
Registrar el resultado en los documentos correspondientes, en forma completa, ordenada y veraz.

TIRA RPIDA PARA ORINA


Prueba de Protenas en Orina
Un examen de albmina urinaria mide la cantidad de protena en la orina.
Forma en que se realiza el examen:
La protena en la orina se examina por medio de uno de estos mtodos:
Se utiliza una "prueba rpida" para ver si la protena est o no
presente en la orina. En este examen, una tirilla qumicamente
tratada se sumerge en una muestra de orina al azar, simplemente
para ver si se detecta la protena.
Se requiere una muestra de 24 horas para medir la cantidad real de
protena que est siendo excretada en la orina.

Figura 63

79

Normalmente, la protena no est presente en la orina cuando se lleva a cabo una prueba rutinaria con tirilla
reactiva. Esto se debe a que supuestamente el rin conserva molculas grandes, como protena, en la sangre
y solamente filtra pequeas impurezas. Incluso, si las pequeas cantidades de protena pasan, normalmente
son reabsorbidas por el cuerpo y utilizadas como fuente de energa.
Algunas protenas aparecen en la orina si los niveles protenicos en la sangre se elevan, incluso cuando el
rin est funcionando apropiadamente.
Valores normales de protena en orina: Para una prueba rpida con tira reactiva, los valores normales son
aproximadamente de 0 a 8 mg/dl. Los rangos de los valores normales pueden variar ligeramente entre
diferentes laboratorios.
Para una prueba de 24 horas, el valor normal es menor a 150 mg/por 24 h Nota: mg/dl = miligramos por
decilitro

Recoleccin de muestra precauciones:

Lea las instrucciones cuidadosamente y verifique la fecha de vencimiento antes de realizar la prueba
Utilice la primera orina de la maana y asegrese de recolectar correctamente la muestra (a media
miccin)
Utilice nicamente recipientes de orina limpios, preferiblemente sellados y desechables; no utilice
recipientes que puedan estar contaminados con detergentes para limpieza
Realice la prueba de orina lo ms pronto posible, un mximo de 2 horas despus de la toma de la
muestra.
Las muestras de orina deben haber llegado a la temperatura ambiente al momento de la prueba
Mezcle la muestra de orina uniformemente antes de realizar la prueba
No toque con los dedos las zonas de prueba

Procedimiento de la prueba
1. Preparacin de la muestra
Tome una tira reactiva del recipiente. Cierre el recipiente nuevamente con la tapa secante inmediatamente
despus de sacar la tira. Brevemente (no ms de un segundo) sumerja la tira reactiva en la orina,
asegurndose que todas las reas de prueba estn humedecidas. No doble las tiras de prueba al sumergirlas.
2. Eliminacin del exceso de orina
Limpie la orilla de la tira contra el borde del recipiente para eliminar el exceso de orina. Brevemente (no ms de
1 segundo) seque la orilla larga y luego el reverso de la tira reactiva sobre una superficie absorbente (p.ej.
toalla de papel absorbente). No seque las tiras reactivas con la orilla sobre papel secante despus de haberla
sumergido por ms tiempo.
3. Lectura y evaluacin
Si la prueba se leer visualmente, espere el tiempo indicado en las instrucciones de la tira reactiva (60 - 120
segundos) y luego compare los colores de reaccin de las reas de prueba con los colores de la etiqueta.
Cualquier cambio en el color que aparezca solamente en las orillas de las reas de prueba o que se desarrolle
despus de ms de 2 minutos no tiene importancia diagnstica. Para leer la tira con el analizador Urilux S,
proceda de acuerdo a las instrucciones incluidas en el manual del operador.
Siempre almacene los frascos de tiras en un lugar fresco y seco. No cambie las tiras reactivas de su empaque
original a otro frasco.

80

Significado de los resultados anormales


Los resultados anormales pueden significar el incremento de la proteinuria y ser indicio de:

Pielonefritis bacteriana
Tumor en la vejiga
Insuficiencia
cardaca
congestiva
(perfusin inadecuada de los riones)
Nefropata diabtica
Glomerulonefritis
Sndrome de Goodpasture
Envenenamiento por metales pesados

Lupus eritematoso sistmico


Hipertensin maligna
Mieloma mltiple
Sndrome nefrtico
Terapia con frmacos nefrotxicos
Enfermedadpoliqustica del rin
Preeclampsia

Prueba de Nitritos, tiene un 98.5% de especificidad y un 70% de sensibilidad. Se basa en la capacidad de


las bacterias para convertir en nitritos los nitratos urinarios procedentes de la alimentacin. Dicha prueba es
mas fiable cuando se trata de la primera orina de la maana, o si ha pasado 4-6 horas sin orinar; tiempo
suficiente para que los nitratos sean convertidos en nitritos por las bacterias. Como es lgico, muchas veces la
necesidad de realizar un diagnostico lo mas urgente posible nos impedir respetar ese margen de tiempo.
Falsos Negativos del Test de Nitritos:
o
o
o
o

Baja densidad de la orina


Bajo tiempo de permanencia de la orina en la vejiga
Bajo contenido de la orina en nitratos
Bacterias no reductoras de nitratos: pseudomonas, enterococos, staphilococos
Prueba de Esterasa Leucocitaria. Tiene una sensibilidad de 83% y una especificidad del 70%. Detecta la
esterasa de los leucocitos lisados o intactos. En determinados procesos puede dar lugar a falsos positivos:
Nefropatias intersticiales o glomerulares, vaginitis, deshidratacin, fiebre elevada.
o Ambos test positivos tiene una sensibilidad del 93% y especificidad del 72%
o Ambos test negativos tiene un valor predictivo negativo del 98%.
o Test de proteinuria

CONDUCTA A SEGUIR

Si nitritos (+) y esterasa leucocituria (+), tratar como IVU y hacer control con urocultivo 2 semanas posttratamiento. Si cultivo es positivo, refiera a la gestante al II nivel.
Si proteinuria (+) descarte IVU. Si no se trata de una IVU, investigue nefropata o trastorno hipertensivo.
Refiera a II nivel.
Glucosuria 250 mg/dl puede relacionarse con diabetes gestacional y realizar hemoglucotest.

81

GESTOGRAMA
Al calendario obsttrico se agregaron medidas de algunos parmetros seleccionados por confiables y precisos
que permiten a partir de la fecha de ltima menstruacin (FUM) calcular la edad gestacional y del recin
nacido; vigilar el crecimiento y vitalidad fetal y verificar la normalidad del incremento de peso materno, de la
presin arterial y de las contracciones uterinas. As, en un disco que gira sobre otro, al hacer coincidir la flecha
roja con el primer da de la FUM y buscando la fecha correspondiente a la consulta, se encontrar la edad
gestacional en semanas cumplidas. Los valores a comparar estn ubicados a la izquierda de la semana
encontrada: percentiles 90 y 10 de la altura uterina, percentiles 90 y 25 de ganancia de peso materno y
percentiles 95 y 5 del permetro abdominal fetal por ecografa.

Figura
6

Adems del clculo de la edad gestacional (amenorrea), esta cara del gestograma permite la deteccin de
casos:
Con restriccin del crecimiento intrauterino (medidas menores que los valores ms
bajos de los percentiles respectivos),
De macrosoma (medidas mayores que los valores ms altos de los percentiles correspondientes)
De alteraciones de la duracin del embarazo, en menos (prematuridad) o en ms (Prolongado
cronolgicamente), con contractilidad mayor que la correspondiente a la edad (antes de las 37
semanas).
Si se desconoce la FUM, el reverso del gestograma permite estimar la edad gestacional con un error
conocido a partir de medidas ecogrficas embrio-fetales. Desde la semana 20 se presentan los valores
de los P90 y P10 del peso fetal y del P50 de la talla correspondiente a cada semana.
Si se ignora la FUM y no existen medidas fetales realizadas por ecografa durante el embarazo se
pueden utilizar los valores de peso, talla y del dimetro biparietal del recin nacido medido con comps
para obtener una aproximacin rpida y sencilla de la duracin del embarazo.
Se recuerdan los percentiles 95 y 5 de presin arterial materna sistlica y diastlica estando la madre
sentada, vlidos para todo el embarazo.
Los datos contenidos en el gestograma provienen de investigaciones realizadas por CLAP/SMR en poblaciones
latinoamericanas sanas seguidas longitudinalmente.

82

CINTA OBSTETRICA
A la cinta mtrica convencional se agregaron medidas de algunos parmetros seleccionados por confiables y
precisos que permiten vigilar el crecimiento y vitalidad fetal, verificar la normalidad del incremento de peso
materno, de la presin arterial y de la contractilidad uterina; permitiendo adems conocer el peso fetal para una
determinada edad gestacional.

Figura 65

La cinta obsttrica consta de dos caras:


El anverso de color blanco (que se presenta en la figura 3) contiene:
El dibujo que ilustra la tcnica de medicin a la que corresponden los valores mximos y mnimos normales
de la altura uterina en funcin de la edad gestacional.
La cinta mtrica propiamente dicha, en la que se destacan entre dos barras negras, gruesas, los valores
normales de altura uterina para un embarazo de trmino con feto nico.
Los valores normales de presin arterial sistlica y diastlica.
El reverso de color amarillo (figura 3) contiene:
Los valores mnimos y mximos normales para cada edad gestacional (a partir de la semana 13 y hasta la
semana 40) de:
o Altura uterina (en centmetros),
o Ganancia de peso materno (en kilogramos),
o Peso fetal (en kilogramos).
o los valores mximos de las contracciones uterinas hasta la semana 37.
Los cuadros clnicos que determinan una altura menor o mayor a la esperada segn la edad gestacional.
De igual forma que en el gestograma los datos contenidos en esta cinta obsttrica provienen de investigaciones
realizadas por el CLAP/SMR en poblaciones latinoamericanas sanas seguidas longitudinalmente.

Nota: La cinta mtrica se utiliza para medir la altura uterina preferentemente de la semana 18 a la 40

83

Figura 66

84

LLENADO DEL FORMULARIO DE HISTORIA CLNICA PERINATAL


Seccin: IDENTIFICACIN
1. NOMBRE APELLIDO
Espacio para colocar los 2 nombre y apellidos (Paterno y Materno) de la embarazada
2. DOMICILIO LOCALIDAD
Se refiere a la residencia habitual de la embarazada. Anotar la calle, el nmero de casa (Nombre del municipio,
colonia, cantn, etc) Si no se pudiera identificar el domicilio, anotar cualquier otra referencia que facilite su
ubicacin (Ej: 3 casas antes de llegar a la casa de la partera)
3. TELFONO
Anotar el telfono del domicilio. Si no tuviera se anotara el numero de telfono celular u otro contacto que
permita la comunicacin del establecimiento con la familia.
4. FECHA DE NACIMIENTO
Anotar da, mes y ao del nacimiento de la embarazada
5. EDAD (AOS)
Al momento de la primera consulta preguntar:
Cuntos aos cumplidos tiene?
Anotar la respuesta en los dos espacios disponibles. Si es menor de 15 aos o mayor de 35, marcar tambin el
casillero amarillo
6. RAZA (Etnia)
A manera de ilustracin, la HCP incluye la variable raza con 5
opciones de respuesta: blanca, indgena, mestiza, negra,
otros.
Al momento de la primera consulta preguntar:
A qu raza pertenece usted?
Marcar respuesta segn corresponda
En el caso de nuestra poblacin, se deber marcar el espacio
designado para Mestiza. Si la mujer se identifica como
indgena u otra etnia, deber marcarse en el espacio
designado

Figura 67

7.
ALFABETA
Preguntar: Sabe leer y escribir?
Anotar la respuesta (SI o N0) segn corresponda
Alfabeto nicamente se marca si lee y escribe
Figura 68

8.
ESTUDIOS
Se refiere a estudios cursados en el sistema formal de
educacin.
Preguntar: Cul fue el nivel de estudio ms alto que asisti?
Primaria?, secundaria?, Universitaria?
Registrar nicamente el mximo nivel alcanzado
Figura 69

ESTUDIOS: Se entender por educacin Primaria toda aquella usuaria cuyo nivel
educativo se encuentra de primero a sexto grado. Secundaria: de sptimo grado a
tercer ao de bachillerato.
Universitario: incluye a las usuarias que han alcanzado un estudio tcnico o universitario.

85

9. AOS EN EL MAYOR NIVEL:


Preguntar: Cul fue el ao ms alto que aprob en ese nivel?
Registrar nicamente el ao ms alto que haya sido aprobado.
Para escribir el dato en la casilla Aos en el mayor nivel debe de escribir el mayor grado de
escolaridad alcanzado por la usuaria. Ej: Si la usuaria ha alcanzado 4 grado, escribir 4 en la
casilla Aos en el mayor nivel y marcara primaria. Si la usuaria ha alcanzado el 8 grado, escribir
2 en la casilla Aos en el mayor nivel y marcara secundaria. Si la usuaria ha alcanzado 2 grado
de estudio tcnico o Universitario deber escribir 2 en la casilla de Aos en el mayor nivel y
marcara universitario. En el caso que la usuaria tenga dos estudios tcnicos, favor marque siempre
la casilla Universitaria y sume los aos tcnico para colocarlos en la casilla Aos en el mayor
nivel.
10. ESTADO CIVIL
Registrar el estado civil segn corresponda: Casada, unin estable,
soltera, otro.

11. LUGAR DEL CONTROL PRENATAL

Figura 70

Anotar el cdigo asignado por las autoridades nacionales de salud al lugar donde se realiz el control prenatal
12. LUGAR DEL PARTO
Anotar el cdigo asignado por las autoridades de salud al establecimiento en el que se asisti el parto.
Si el control prenatal y el parto se realizaron en el mismo establecimiento, entonces l cdigo se repite en
ambas variables.
CONTROL PRENATAL EN Y PARTO EN:
Para escribir el lugar dnde la usuaria llev su control prenatal y dnde le atendieron su parto,
retomar los cdigos asignados para establecimientos del Ministerio de Salud, ISSS y ONGs, por
departamento. Favor escriba en el espacio asignado, el cdigo segn el establecimiento, pero si no
conoce el cdigo del establecimiento donde la usuaria llev el control prenatal, escriba el nombre del
lugar donde se le brind tal atencin. En el caso de haber recibido los controles prenatales en ms de
un establecimiento, se registrar el lugar donde recibi el mayor nmero de controles prenatales.

13. NMERO DE IDENTIDAD (N Identidad)


Corresponde al nmero del expediente clnico de la usuaria. Al momento admite hasta 10 dgitos.

11
12
13
Figura 71

86

Seccin:
ANTECEDENTES FAMILIARES, PERSONALES Y OBSTTRICOS

Figura 72

Estos datos se obtienen al momento de la primera consulta prenatal. Si la mujer es hospitalizada (por trabajo
de parto o enfermedad) en un establecimiento diferente al lugar del control prenatal. Los datos de esta seccin
podrn obtenerse del CARNET PERINATAL o por interrogatorio directo al momento del ingreso.
Recuerde que en esta parte usted debe de anotar SOLAMENTE los antecedentes y no tomar en cuenta datos
del embarazo actual
Notar que la lista de antecedentes, incluye las patologas mencionadas en los antecedentes
familiares ms otros 6 antecedentes nicamente personales (Ciruga genito urinaria, infertilidad,
VIH, cardiopata, nefropata y otra condicin grave).
14. ANTECEDENTES FAMILIARE
Se refieren a los antecedentes de la pareja, padres o hermanos.
Preguntar: En su familia alguien ha tenido (Mencionar cada una de las patologas de la HCP)?
Si la respuesta es afirmativa, preguntar Quin?
15. ANTECEDENTES PERSONALES
Se refieren a los antecedentes propios de la embarazada.
Nota: El trmino ciruga del tracto reproductivo no incluye a las cesreas.

VIOLENCIA En cuanto al tema violencia, se recomienda indagar los antecedentes de violencia. Usar las
preguntas descritas en el apartado de gestacin actual. Marcar el crculo SI o NO segn corresponda.
ANTECEDENTES OBSTTRICOS
16. GESTAS PREVIAS
Se refiere al nmero de gestaciones anteriores, sin incluir el embarazo actual. Colocar 00 si este es el primer
embarazo.
17. PARTOS / VAGINALES - CESREAS
Se refiere al nmero de partos.
Si corresponde se anotar el nmero de partos y de ellos preguntar:
Cuntos fueron partos vaginales y Cuntos fueron por cesrea?

87

Adems se indagar sobre el peso del recin nacido en el ltimo embarazo. Marcar si pes menos de 2500 g o
fue mayor o igual a 4000 g fue normal o n/c (No corresponde) si no hubo nacimientos previos.
Finalmente en relacin a las gestaciones previas, registrar si hubo antecedente de gemelar (SI/NO) segn
corresponda.
18. ABORTOS
Se define como Aborto a la expulsin antes de las 22 semanas del producto de la gestacin muerto o con un
peso menor a 500 gramos. Se registrarn de la misma manera los abortos espontneos o inducidos. Los
embarazos ectpicos y enfermedades gestacionales del trofoblasto (Mola) se contarn como abortos. Si se
cumple cualquiera de esta definicin marcar abortos en el rectngulo amarillo.
En relacin al nmero de abortos, si la mujer reporta haber tenido 3 abortos espontneos consecutivos,
entonces marcar el circulo amarillo correspondiente.
19. NACIDOS VIVOS
Segn la CIE 10 se clasificar un recin nacido como vivo si muestra cualquier signo de vida despus de la
expulsin o la extraccin completa del cuerpo de su madre, mayor de 22 semanas de gestacin y con un peso
mayor de 500 gramos. Se considerarn signos de vida si el recin nacido respira, late su corazn, su cordn
pulsa o tiene movimientos apreciables de los msculos voluntarios.
La clasificacin de un nacimiento como vivo es independiente de que se haya cortado o no el cordn umbilical
o que la placenta permanezca unida o no.
20. NACIDOS MUERTOS
Segn la CIE 10 se clasificar un recin nacido como muerto si no evidencia signos de vida luego de la
expulsin o la extraccin completa del cuerpo, independientemente de la duracin del embarazo.
21. VIVEN
Se refiere al nmero de hijos que estn vivos al momento de la consulta.
22. MUERTOS 1ra SEMANA
Se refiere a los recin nacidos que nacieron vivos pero que murieron dentro del perodo comprendido entre el
nacimiento y hasta el sptimo da (6 das, 23 horas, 59 minutos) y se registrar en el rectngulo
correspondiente.
23. MUERTOS DESPUES DE 1ra SEMANA
Se refiere a los recin nacidos que nacieron vivos pero que murieron despus de la primera semana de vida (7
das o ms). No hay lmite superior y en teora incluye las muertes ocurridas hasta el mismo da de la consulta,
lo que se registrar en el rectngulo correspondiente. En este caso se incluyen los recin nacidos que por su
condicin de gravedad quedaron ingresados y egresan fallecidos.
24. FIN EMBARAZO ANTERIOR
Anotar da, mes y ao de finalizacin del embarazo inmediatamente anterior al actual, ya sea que se trate de
un parto o un aborto. Dejar en blanco si se trata de una primigesta. Marcar el crculo amarillo si la finalizacin
del embarazo anterior ocurri antes de un ao del inicio del embarazo actual.
Intervalo intergensico:
Se entiende como el periodo entre la terminacin del ltimo evento obsttrico (Ya sea parto o aborto) y el
inIcio del prximo embarazo.
Se ha demostrado que intervalos cortos entre los nacimientos estn asociados con un elevado riesgo de
mortalidad infantil. En general un nacimiento a un intervalo de menor de 24 meses, tiene un riesgo
considerablemente ms alto, que a un nacimiento con intervalo menor de 36 meses tiene un riesgo

88

Marcar el crculo amarillo en los siguientes casos:


Intervalo entre parto previo y gestacin actual menor a 1 ao;
Intervalo menor de 1 ao entre aborto previo y gestacin actual.
25. EMBARAZO PLANEADO
Se refiere al embarazo que fue planeado, cuando se cumplan ambas condiciones se marcar SI, cuando no se
cumpla una de las dos condiciones se marcar NO (En amarillo).
Para identificar el embarazo no planeado, puede ayudar preguntando:
Cundo supo de este embarazo?, Quera estar embarazada?, Quera esperar ms tiempo? o
No quera tener (Ms) hijos?
26. FRACASO DE MTODO ANTICONCEPTIVO ANTES DE EMBARAZO ACTUAL (Fracaso Mtodo
Anticonceptivo)
Preguntar: Al enterarse de este embarazo, Estaba usando algn mtodo para evitar el embarazo?
Las respuestas posibles estn clasificadas como:
No usaba ningn mtodo (no usaba)
Barrera: condn masculino, condn femenino, diafragma, capuchn cervical.
Dispositivo Intrauterino (DIU)
Hormonal: oral (pldoras), transdrmico (parche, vaginal), implante subdrmico o inyectable.
Mtodos naturales (natural): mtodo de da fijo, mtodo de amenorrea por lactancia, abstinencia
peridica, ritmo, Billings, entre otros.
Anticoncepcin de emergencia (emergencia): Levonorgestrel solo o de estrgenos y
Progestina combinados.
Recordar que: la anticoncepcin de emergencia, no es un mtodo de planificacin familiar y como su
principal mecanismo de accin, es la inhibicin o postergacin de la ovulacin, impidiendo la fecundacin,
por lo que NO es efectiva una vez que la fecundacin a ocurrido
Seccin: GESTACIN ACTUAL

Figura 73

En esta seccin se registran todos los datos relacionados con el embarazo actual.
27. PESO ANTERIOR
Se refiere al peso de la mujer antes del embarazo actual.
Preguntar: Cunto pesaba antes de este embarazo? Se registrar el peso expresado en kilogramos.
S la paciente no tiene dato, se registrar el peso consignado en la primera consulta abajo del primer trimestre.
Si la inscripcin es posterior a las 12 semanas y se desconoce el peso, se colocar 00 en los espacios
asignados.
28. TALLA (Cm)
Este dato requiere ser medido directamente al momento de la primera visita de control.
Recordar que: La tcnica de medida consiste en que la gestante se ubique de pi, sin calzado, bien erguida,
con los hombros hacia atrs, la vista al frente y su espalda en contacto con el tallmetro. El dato obtenido se
registrar en centmetros.

89

29. FECHA DE LTIMA REGLA (FUR)


Este dato es esencial para estimar la edad gestacional y la fecha probable de parto. Muchas decisiones clnicas
estn basadas en la edad gestacional y por ello es crtico obtener un dato confiable. Adems permite hacer las
citas programadas por semanas de gestacin.
Preguntar: Cul fue la fecha en que comenz (primer da) de su ltima menstruacin?
Anotar en la HCP el dato proporcionado en formato da-mes-ao
30. FECHA PROBABLE DE PARTO (FPP)
Recuerde que: Para estimar la FPP se recomienda utilizar el gestograma diseado por el CLAP/SMR.
Haciendo coincidir la flecha roja del gestograma que dice fecha en que comenz la ltima menstruacin con
la fecha del primer da de la menstruacin, la FPP quedar indicada por la fecha calendario que marca el punto
de la semana 40 del gestograma. En caso de no contar con un gestograma, se recomienda utilizar la regla de
Naegele, partiendo de la fecha del primer da de la menstruacin se sumara 7 para los das y se restara 3 al
mes calendario (Da +7 y mes-3), ejemplo FUR: 09/03/2007, FPP: 16/12/2007. Anotar en la HCP el dato
proporcionado en formato da-mes-ao.
31. CONFIABILIDAD DE LA EDAD GESTACIONAL (EG confiable por FUR, Eco<20s)
Aqu se solicita al proveedor una evaluacin subjetiva acerca de la confiabilidad del clculo de la edad
gestacional, ya sea por FUR o por ECOGRAFA. Ecografa: Cuando la fecha de la ltima menstruacin no est
disponible, una posibilidad es estimar la FPP a partir de una ecografa fetal temprana(Menor de las 20
semanas). Registrar si la edad gestacional es considerado dato confiable a partir del dato de FUR y/o la
Ecografa (SI/NO), segn corresponda. En caso de no efectuarse ecografa dejar en blanco. Si cuenta con los
datos de FUR y ecografa temprana marcar si en la casilla que corresponde.
32. FUMADORA
ACTIVA (Fuma Act.)
La situacin de fumadora puede cambiar a lo largo del embarazo. Por lo que se sugiere indagar sobre este
dato en cada trimestre y anotar la respuesta segn corresponda (NO/SI),
PASIVA (Pasiva): Se refiere a la exposicin actual al humo del tabaco debido a que otra persona fuma en el
domicilio o en el lugar de trabajo. Agregar el No de cigarrillos al da a los cuales se expone, en la casilla
Cigarrillos por da. Se sugiere indagar sobre este dato en la inscripcin y anotar la respuesta segn
corresponda (NO/SI)
33. DROGAS.
Se refiere al uso actual de drogas que causan dependencia como: marihuana, cocana, anfetamnicos (Ritalin,
tiza o cristal, Pastillas para adelgazar, entre otras), alucingenos (xtasis, LSD, atropina,
escopolamina, entre otras), herona, entre otras.
34. ALCOHOL
Se refiere a la ingesta actual de cualquier tipo de bebida con alcohol en su contenido, por ejemplo: vino,
cerveza, licor, whisky, etc. Mencione sobre todo aquellas bebidas que son tradicionales localmente.
Preguntar: Ha tomado alguna bebida alcohlica en este embarazo? Anotar en la HCP si la mujer ha ingerido
alcohol en este embarazo (NO/SI).
El consumo de alcohol puede cambiar a lo largo del embarazo, por esa razn, la HCP sugiere indagar este
dato al menos una vez en cada trimestre preguntando: Desde su ltima visita, ha tomado alguna bebida
alcohlica?
35. VIOLENCIA
Este trmino involucra la violencia fsica, mental, psicolgica y sexual que puede ocurrir antes del embarazo
actual. Se recomienda usar el siguiente modelo de interrogatorio en el control prenatal al establecer empata
con la gestante:
Me gustara hacerle algunas preguntas sobre su actual relacin de pareja. S que algunas de estas preguntas
son muy personales y permtame asegurarle que sus respuestas sern completamente confidenciales:

90

1. En el ltimo ao, alguna vez ha sido Ud humillada, avergonzada, prohibida de ver a amigos, o
hacer cosas que a Ud le interesan?
Si la respuesta es positiva, continuar:
(1) Desde que est embarazada alguna vez ha sido Ud humillada, avergonzada, impedida de
ver amigos, o hacer cosas que a Ud le interesan?
2. En el ltimo ao, ha sido Ud golpeada, o lastimada fsicamente por alguien?
Si la respuesta es positiva, continuar:
(2) Desde que est embarazada ha sido Ud. golpeada, o lastimada fsicamente por alguien?
3. En el ltimo ao, ha sido Ud forzada a tener actividades sexuales?
Si la respuesta es positiva, continuar:
(3) Desde que est embarazada ha sido Ud forzada a tener actividades sexuales?
4. En el ltimo ao, se ha sentido preocupada por la seguridad de sus hijos?
Si la respuesta es positiva, continuar:
(4) Desde que est embarazada se ha sentido preocupada por la seguridad de sus hijos?
5. En el ltimo ao ha tenido Ud miedo de su pareja o de alguna otra persona?
Si la respuesta es positiva, continuar:
(5) Desde que est embarazada ha tenido Ud miedo de su pareja o de alguna otra persona?
En visitas posteriores utilizar la frase inicial Desde su ltima visita..
En caso de una respuesta positiva a cualquiera de las preguntas que indagan sobre violencia en el ltimo ao
debe registrase en la seccin Antecedentes Personales. Si hay respuesta afirmativa a las preguntas
relacionadas con el embarazo actual, marcar SI en el casillero que corresponda.
36. ANTIRUBEOLA
Indagar en forma rutinaria sobre el estado de vacunacin antirubola durante el control
prenatal. Preguntar: Ha recibido alguna vez la vacuna contra la rubola? Si la respuesta
es afirmativa,
Indagar Cundo? SI Fue antes o durante el embarazo
Figura 74
Marcar el casillero previa si recibi la vacunacin en cualquier momento antes del
presente embarazo. Marcar el crculo embarazo;si la vacuna fue inadvertidamente
colocada durante esta gestacin; no sabe cuando no recuerda si recibi la vacuna; NO si nunca fue
inmunizada.
Si la mujer no ha sido vacunada, la inmunizacin debe diferirse hasta el puerperio inmediato (antes del alta).
37. ANTITETNICA
Preguntar: Ha recibido alguna vez la vacuna contra el Ttanos? Si la respuesta es afirmativa,
solicitar documentacin y revisar el nmero e intervalo entre dosis. De lo contrario, indicar una
dosis en la actual consulta.
Es importante solicitar a las gestantes durante la inscripcin prenatal, la tarjeta de vacunacin
o algn otro documento en donde se pueda verificar el nmero y el intervalo entre dosis.
Figura 75

Si la Gestante presenta su tarjeta de vacunacin, revisar el nmero e intervalo entre dosis, as como el tiempo
desde la ltima dosis y la vigencia de su esquema de vacunacin. Si esta vigente y sta en su tercera o cuarta
dosis, se le colocar un refuerzo en cada embarazo. Si esta pendiente de su 2da dosis, se le colocar en la
fecha que le corresponde.
Las mujeres que no poseen documentacin de haber recibido inmunizacin previa contra el ttanos deben ser
vacunadas con una primera dosis en la primera consulta prenatal. La segunda dosis debe ser administrada no
antes de cuatro semanas de la primera dosis o por lo menos 3 semanas antes de la fecha probable de parto.

91

Esquema de vacunacin con D t (Segn PAI)


Dosis

1 Dosis

Momento de aplicacin
Al primer contacto con la mujer en edad frtil o despus de las 16 semanas de
gestacin 0.5
CC IM zona deltoidea

2 Dosis
3 Dosis
4 Dosis
5 Dosis
Refuerzo

4 Semanas despus de la 1a Dosis

12 Meses despus de la 2da. Dosis o durante el embarazo siguiente

1 ao despus de la 3a. Dosis o durante el embarazo siguiente


Cada 10 aos por el resto de la vida o durante el embarazo siguiente
1 ao despus de la 4a dosis o durante el embarazo siguiente

Fuente: programa de vacunacin, PAI-MINSAL. 2010


Registrar Vigente= SI en los siguientes casos:
Recibi dos dosis y el embarazo actual est dentro del ao de proteccin.
Recibi tres dosis y el embarazo actual est dentro de los 5 aos de proteccin.
Recibi 4 dosis y esta dentro de los 10 aos de proteccin.
Registrar Vigente= NO en los siguientes casos
Ninguna dosis recibida. Accin: Colocar dos dosis durante el embarazo actual Primera dosis en la
primera consulta prenatal y la segunda no antes de 4 semanas de haberse colocado la primera dosis o
por lo menos 3 semanas antes de la fecha de parto.
Informacin poco confiable acerca de nmero y fechas de administracin de dosis previas. Accin:
Colocar dos dosis durante el embarazo actual.
Recibi dos dosis y el embarazo actual se inicia despus del ao de proteccin. Accin: colocar
nicamente una dosis (la tercera).
Recibi tres dosis y el embarazo actual se inicia despus de los 5 aos de proteccin. Accin:
Colocar nicamente una dosis (la cuarta).
EXAMENES MDICOS
Para muchas mujeres, el control prenatal marca el primer contacto con los servicios de salud y por lo tanto
ofrece la oportunidad de evaluar el estado de salud en general, adems del relacionado con la gestacin
actual. Por esta razn la HCP incluye variables como el examen odontolgico, mamas y crvix.
38. EXMEN ODONTOLGICO
El examen odontolgico ha adquirido importancia por la posible asociacin entre enfermedad periodontal con
parto prematuro, bajo peso al nacer, pre eclampsia y muerte fetal y la transmisin del estreptococo mutans de
la madre hacia el nio y su efecto en la incidencia de caries dental en nios pequeos.
La enfermedad periodontal incluye diagnsticos como gingivitis (Inflamacin de los tejidos blandos alrededor
del diente) y periodontitis (Destruccin de las estructuras de soporte del diente hueso, ligamentos, cemento,
etc.). Examinar la cavidad oral y registrar si se observan caries o alteraciones en los tejidos blandos alrededor
de los dientes. Marcar segn corresponda. Si el examen fuera anormal referir al odontlogo.

92

En aquellas unidades de salud que cuentan con odontlogo, revise la ficha odontolgica en el
expediente clnico de la gestante, revise si este reporta caries, alteraciones de los tejidos blandos o
encas. Marcar en examen odontolgico normal SI o NO segn corresponda.
39. EXMEN DE MAMAS
En el examen clnico de mamas se busca identificar patologas tumorales evidentes
y los problemas que puedan afectar la posterior alimentacin con leche materna
(Como pezones invertidos o planos).
La HCP incluye el dato Examen Normal, marcar SI cuando el examen de mamas sea
normal y NO en caso contrario.

Figura 76

40. CRVIX
Se recomienda la realizacin del examen vaginal con especul como parte de la
evaluacin del control prenatal con la finalidad de detectar anormalidades o infecciones
cervicales. El momento adecuado para realizar esta evaluacin depender de la situacin
individual de cada usuaria. Marcar SI cuando el examen de Crvix sea normal y NO en
caso contrario.
41. INSPECCIN VISUAL
Si una anormalidad cervical es observada durante el examen con espculo, se anotar
anormal en inspeccin visual, si el cuello est sano se registrar normal y en caso de no
haberse efectuado el examen, se registrar no se hizo.

Figura 77

42. PAPANICOLAU (PAP)


Tomar PAP en el primer control prenatal, previa autorizacin de la gestante. Registrar el resultado del PAP
segn corresponda: Marcar
negativo () si el resultado es normal, positivo (+) si se registra alguna
anormalidad y si el PAP no se realiz, registrar no se hizo.
43. COLPOSCOPIA (COLP)
Registrar como Negativa si la Colposcopa es negativa para lesiones malignas o precursoras de cncer
cervical. Si el resultado es anormal marcar Positivo o no se hizo, segn corresponda.

44. GRUPO Rh
Anotar en el recuadro el grupo sanguneo (Grupo) que corresponda (A, B, AB, O). Para
Rh marcar (+) si la mujer es RH positivo y (-) si es RH Negativo. Se entiende que la
mujer est inmunizada cuando tiene anticuerpos anti D. Si la mujer est inmunizada
(Tendr positivo el test para anticuerpos irregulares, tambin llamado test de Coombs
indirecto) y en ese caso se marcar (si), en caso contrario se marcar (No).

45. TOXOPLASMOSIS
Realizar esta prueba en el control prenatal, de acuerdo a caso, registrar el valor de la
prueba (IgG
o IgM) segn corresponda.

Figura 78

Figura 79

93

46. INFECCIN POR VIRUS DE INMUNO DEFICIENCIA ADQUIRIDA (VIH)


Registrar Test VIH: Solicitado: SI o NO, segn corresponda.
Para reportar un resultado VIH positivo se recomienda registrar en el lugar
reservado para cdigos de enfermedades, el cdigo correspondiente al VIH (76) y
para SIDA marcar el cdigo 47
47. PRUEBA DE HEMOGLOBINA (Hb)
La HCP ofrece dos instancias para registrar los resultados de la prueba de
hemoglobina, uno en la primera visita antenatal y otro luego de las 20 semanas.
Los valores obtenidos se registrarn en los rectngulos correspondientes y en
caso que los niveles sean inferiores a 11 gramos, marcar el crculo amarillo.
Si usted desconoce el dato de la hemoglobina y cuenta con el resultado del
hematocrito, puede dividir este dato entre 3 y tendr un el valor de la hemoglobina.
48. Fe/FOLATOS Indicados
Marcar el crculo (NO) si no se indic suplemento de hierro y marcar el crculo
blanco (SI) cuando se lo haya indicado.
Marcar el crculo (NO) si no se indic suplemento de cido flico y marcar el
crculo blanco (SI) cuando se lo haya indicado.
En muchos casos los proveedores no marcan la indicacin de suplemento de
acido flico y hierro en la casilla correspondiente, pero suelen registrarlo en el
apartado de signos de alarma, exmenes y tratamientos de los controles prenatales, por lo que se
recomienda revisar cuidadosamente esta informacin y reforzar el registro adecuado de este dato.
49. VDRL/RPR
Se recomienda realizar la prueba de deteccin de sfilis a todas las mujeres en trabajo de parto que no han
tenido control prenatal (Para el diagnstico y tratamiento de ella y su recin nacido) y a las mujeres que
tuvieron aborto o mortinato.
Las pruebas de deteccin ms utilizadas son VDRL o RPR, las que se sugiere realizar en dos oportunidades,
una al momento de la captacin en la primera visita antenatal (Antes de las 20 semanas de gestacin) y otra en
el tercer trimestre.
A las mujeres con pruebas reactivas, se les deber brindar consejera e informacin sobre la enfermedad, sus
riesgos y la necesidad de tratar a sus parejas sexuales y al nio despus del nacimiento. A las mujeres con
prueba negativa debe proverseles informacin acerca de cmo prevenir las infecciones de transmisin sexual.
Registrar el resultado del VDRL as como el momento en que la prueba fue realizada (Antes o despus de las
20 semanas de gestacin). Igualmente, en la HCP deber incluir el dato del resultado de Sfilis confirmada por
FTA, marcar SI cuando el resultado del FTA es reactivo , marcar NO cuando el resultado del FTA es no
reactivo, marcar no se hizo s el examen no se realiz.

Figura 82

94

El VDRL con dilucin 1:8 debe considerarse positivo Si cuenta con FTA-ABS, indquelo para confirmar
diagnstico de sfilis materna:
Si VDRL (+) y FTA-ABS (-), considrelo un falso (+)
Si VDRL (+) y FTA-ABS (+), es un caso de sfilis.
Si NO cuenta con FTA-ABS: El VDRL con dilucin 1:8 debe considerarse (+) y se debe prescribir
tratamiento: Penicilina Benzatnica 2.4 millones UI IM cada semana No # 3. Si la paciente es alrgica a
penicilina, refirala al III nivel de atencin para desensibilizacin.
INVESTIGUE CONTACTOS Y TRATELOS
Refiera a la(s) pareja(s) sexual(es) para toma de prueba y tratamiento
Tome VDRL control en 3 meses para descartar reinfeccin: si ttulos han aumentado en 4 diluciones, trate
nuevamente.
Cuando el VDRL es reportado reactivo dbil o con diluciones 1:4, considrelo un falso (+) y descarte
enfermedades autoinmunes, tuberculosis, mononucleosis, endocarditis, sfilis antigua ya tratada. Tasa de falsos
(+): 1-3%

Indicaciones especiales. Tomar VDRL al ingreso de:


Embarazada en trabajo de parto que no tuvo control prenatal o que no lleva carnet materno.
Mujer que sufre un aborto.
Mujer que sufre un mortinato.

50. Vacunacin H1N1:


Cumplir desde el primer trimestre del embarazo
Dosis: 0.5 cc IM dosis nica en msculo deltoides del brazo
Registrarlo en la HCP en la casilla de Vacunacin H1N1

51. BACTERIURIA
Bacteriuria asintomtica se refiere a la colonizacin bacteriana del
tracto urinario en ausencia de sntomas.
En lugares donde el urocultivo no es una opcin, la tirilla reactiva en
orina o general de orina podr ser una alternativa durante el control
prenatal.

Figura 83

Figura 84

Se marcar Bacteriuria: Normal, cuando el general de orina o la tirilla reactiva es negativa; anormal: Si el
general de orina o la tirilla reactiva tienen resultados positivos. En caso de no realizar general de orina o la
tirilla reactiva a lo largo del control del embarazo, se registrar el crculo que indica que la prestacin no se
hizo.
Si nitritos (+) y esterasa leucocituria (+), tratar como IVU y hacer control con urocultivo 2 semanas posttratamiento. Si cultivo es positivo, refiera a la gestante al II nivel.
Glucosuria 250 mg/dl puede relacionarse con diabetes gestacional

52. GLICEMIA EN AYUNAS


Registrar el valor de la glicemia obtenida, de acuerdo a la semana de gestacin cursada
en gramos por decilitro en el rectngulo correspondiente. Si la glicemia basal es igual o
mayor a 105 g/dl marcar adems el crculo amarillo.

Figura 85

53. ESTREPTOCOCO B 35 - 37 semanas


La infeccin por Estreptococo grupo B es considerada una causa importante de
morbilidad y mortalidad neonatal. La estrategia principal para disminuir esta infeccin en
los recin nacidos es la deteccin durante el embarazo del estreptococo del grupo B
(entre las 35 y 37 semanas) a travs de la toma mediante el hisopado a nivel vaginal.
Figura 86

95

Como esta prueba no es parte de las guas de tamizaje del MINSAL, incluya en el resultado de la prueba No
se hizo.
54. PREPARACIN PARA EL PARTO
El trmino preparacin para el parto tiene varios significados e incluye conceptos muy
variados como: informar a la mujer y su familia acerca de los cambios que ocurren en la
gestacin y aquellos esperados durante el parto y el puerperio; preparar a los padres para
enfrentar mejor su nuevo rol; preparar un plan de parto; entrenar en psicoprofilaxis
(Tcnicas de relajacin y respiracin); aumentar la percepcin de autocontrol de la mujer,
entre otros. Si la gestante ha recibido alguna de estas prestaciones indicar SI, en caso
contrario registrar NO.
Figura 87

55. CONSEJERA EN LACTANCIA MATERNA


Entendindose por consejera la entrega oportuna de la siguiente informacin:
o Beneficios de la leche materna y los riesgos de la alimentacin con leche artificial.
o Formas de amamantar.
o Los cambios en la leche materna despus del parto.
o Discutir las dudas y preguntas de la gestante.
o Tambin es apropiado informar en este momento sobre los derechos del nio.

Figura 88

Si la mujer ha recibido consejera en lactancia materna tal como se defini, se registrar en la HCP segn
corresponda (SI/NO).
56. CONSULTAS ANTENATALES
La HCP contiene espacio para 6 controles prenatales, si se requiere de ms espacio para nuevos controles,
anexar la cuadrcula complementaria de controles de la HCP. Los datos a registrar se expresaran en nmeros
y son:
o Da, mes y ao de la consulta
o Edad gestacional al momento de la consulta (Edad gest.), en semanas completas.
o Peso, en Kilogramos y gramos.
o Presin arterial (PA), en mm de Hg.
o Altura uterina, en centmetros.
o Presentacin, ceflica (c), pelviana (p), incluye la situacin transversa (t).
o Frecuencia fetal cardiaca en latidos por minuto (FCF lpm)
o Movimientos fetales, positivos o negativos, la falta de datos se interpretar como prestacin no
hecha.
o Proteinuria: registrar Positivo si se detecta albmina o protenas en la orina, si no contiene anotar Negativo,
dejar la casilla en blanco se interpretar como No se hizo. Si proteinuria (+) descarte IVU. Si no se trata de
una IVU, investigue nefropata o trastorno hipertensivo. Refiera a II nivel.
o Signos de alarma, exmenes y tratamientos, anotar solo signos positivos y relevantes.
o Iniciales del tcnico.
o Fecha de prxima cita, da y mes.
o En aquellas situaciones que por la edad gestacional no aplican algunas de estas prestaciones (Por
ejemplo, presentacin fetal antes de las 28 semanas), se marcar con el signo(----) y escribir la informacin
donde corresponda.

96
Figura 89

Si usted refiere una usuaria al hospital deber incorporar el cdigo de su establecimiento, que no
necesariamente ser el cdigo de origen del prenatal. Para lo cual es prerrequisito llevar la hoja de referencia.
Adems deber llevar la ficha de plan de parto
Seccin: PARTO / ABORTO
Este sector est diseado para registrar los datos relevantes del trabajo de parto, parto y aborto.
Marcar la casilla respectiva segn se trate de un parto o de un aborto.
Cuando se trate de un aborto colocar la Plantilla de aborto segn SIP

Figura 90

57. FECHA DE INGRESO


Es la fecha que corresponde al ingreso de la gestante a la maternidad u hospital. Se registrar en da-mes-ao.
58. CARN
Se refiere a si la gestante presenta o no el Carn Perinatal al momento de la hospitalizacin para el parto o el
aborto. Marcar SI/NO, segn corresponda.

Si la embarazada no lleva al momento del parto carn perinatal, pero recuerda con claridad su nmero
de controles, podrn anotarse siempre y cuando refiera la fecha aproximada de su primer y ltimo
control prenatal.

97

59. CONSULTAS PRENATALES TOTAL


Si presenta carn perinatal, contar el nmero total de consultas prenatales y registrar en
la HCP. Si no presenta carn perinatal, preguntar: Se hizo control prenatal alguna
vez?
Si la respuesta es negativa, registrar 00
Si la respuesta es afirmativa, continuar: Cuntos controles prenatales tuvo? y registrar
el dato reportado.

Figura 91

60. HOSPITALIZACIN EN EMBARAZO


Se refiere a hospitalizaciones ocurridas por razones diferentes al parto. Si han existido
hospitalizaciones durante el embarazo, se registrar el crculo amarillo que indica S, en
ese caso tambin se deber registrar el nmero total de das de hospitalizacin (Del
nico ingreso o la suma de das de todas los ingresos).
61. CORTICOIDES ANTENATALES
Figura 92
La inclusin de la variable corticoide adems de fundamentarse en su probada
efectividad, intenta ser un recordatorio para aumentar su uso por parte de los profesionales, siendo adems un
indicador que permite monitorear la calidad de atencin perinatal.
Es de tener presente que el esquema de corticosteroides antenatales debe ser de acuerdo al tipo de Esteroide
(Dexametazona o Betametasona) con el que cuenten en cada uno de los hospitales y de acuerdo al protocolo
de las guas de atencin de las morbilidades obsttricas. Adems la casilla Semana de inicio se refiere a la
semana gestacional en la que se aplic el esquema de esteroides. El que se detalla a continuacin es el
recomendado por el Centro Latinoamericano de Perinatologa (CLAP).

Registrar en la HCP la siguiente informacin:


Completo: Si la gestante recibi dos dosis de 12 mg de Betametasona por va
intramuscular administradas cada 24 horas N 2, o 6 mg de Dexametasona por va
intramuscular administradas cada 12 horas en N 4.
Incompleto: Cualquier variacin menor con el esquema descrito.
Ninguna: No recibi ninguna dosis de corticoides
n/c: No corresponde. Cuando no est indicada su administracin.
Semana de inicio: Registrar la semana de gestacin al momento de administrar la primera
dosis.

62. INICIO
Se refiere al inicio del trabajo de parto. Esta variable comprende 3 opciones: Espontneo
(Si el trabajo de parto inicia espontneamente), Inducido (Si el trabajo de parto fue
inducido) y Cesrea electiva (Aquellas mujeres que no iniciaron el trabajo de parto y
fueron sometidas a una cesrea programada con anticipacin). Si se da el caso que un parto
inicia espontneamente, pero se complica y se hace necesaria una cesrea, deber marcar
Espontneo y terminacin Cesrea (Ver variable 67 para registrar terminacin)

Figura 93

Figura 94

63. RUPTURA DE MEMBRANAS ANTEPARTO O RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS.


La ruptura prematura de membranas, se identifica por la prdida de lquido amnitico
antes que haya empezado el trabajo de parto, independientemente de la edad
gestacional.
Interesa no solo la fecha de RPM sino el tiempo transcurrido hasta el parto, entonces si
se confirma ruptura de membranas antes del inicio del trabajo de parto, registrar el
momento aproximado del inicio de la prdida de lquido amnitico (Fecha y hora/min)
hasta el momento del parto.
Figura 95

98

Marcar los espacios en amarillo si la prdida se inici antes de las 37 semanas, si el tiempo de prdida es
mayor o igual a 18 horas y si se acompaa de temperatura (Temp > 38C).

64. EDAD GESTACIONAL AL PARTO

Registrar la edad gestacional al momento del parto, en semanas completas y das y


marcar si el clculo se bas en la FUR y/o en la ecografa.
Figura 96

65. PRESENTACIN / SITUACIN

Se refiere al tipo de presentacin, ceflica, pelviana o transversa diagnosticada en el


trabajo de parto. Se marcar el crculo que corresponda.

Figura 97

66. TAMAO FETAL ACORDE


Se refiere a la correspondencia entre el tamao fetal estimado por maniobras clnicas
(Medicin de altura uterina) y las semanas de edad gestacional. Marcar SI o NO segn
corresponda.

Figura 98

67. ACOMPAANTE (APOYO CONTINUO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO Y


PARTO)

Figura 99

Registrar la presencia durante el trabajo de parto (TDP) de una persona (familiar,


amigo) que ofrece apoyo emocional, informacin, aliento y confort, en forma continua e
individualizada a la gestante.
No debe considerarse acompaante al personal de salud que estuvo presente
realizando nicamente evaluacin clnica o administrando tratamientos.

Registrar en la HCP quin y en qu perodo brinda el apoyo del acompaante. Las opciones son: Pareja,
familiar, otro (incluye al personal de salud que la apoyo durante la labor de parto) y ninguno.

99

68. TRABAJO DE PARTO DETALLES EN PARTOGRAMA:


Se registrar SI, cuando sea usado el partograma con curvas de alerta u otro partograma, en caso contrario
marcar NO.

PARTOGRAMA
En caso de no usar partograma, la HCP incluye espacio para registrar los siguientes datos relacionados con
la evolucin del trabajo de parto:

Figura 100

o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Hora y minutos de la evaluacin (Hora, min)


Posicin de la gestante al momento de la evaluacin (Caminando, decbito dorsal [DD], decbito lateral
izquierdo [DLI], entre otras)
Presin arterial (PA) en mm de Hg.
Pulso en latidos por minuto.
Contracciones uterinas en 10 minutos (Contr/10)
Dilatacin cervical en centmetros.
Altura de la presentacin (Altura present.), se refiere a los planos de Hodge o estaciones de DeLee.
Variedad de posicin (Variedad posic.). Se refiere a la variedad de posicin segn definiciones
obsttricas clsicas. Por ejemplo, OIIA, OIDA.
Presencia o no de meconio (Meconio), si hay meconio marcar el triangulo amarillo respectivo.
Frecuencia cardiaca
fetal (FCF)
en
latidos por
minuto y presencia de
Dips(Desaceleraciones de la FCF) que se registrarn en el tringulo amarillo correspondiente.

La HCP tiene espacio para 5 evaluaciones, si se realizan ms evaluaciones se recomienda agregar una lnea
ms para el registro adicional.
69. NACIMIENTO
Se refiere al estado vital del recin nacido al momento del parto. Registrar segn corresponda: la definicin de
nacido Vivo y Muerto se encuentra en la seccin antecedentes obsttricos (variables 19 y 20)
ANTECEDENTES OBSTTRICOS
o Muerto Anteparto: Se marcar cuando la muerte ocurra antes del inicio del trabajo de parto.
o Muerte Parto: Muerte que ocurri durante el trabajo de parto (Perodo de dilatacin o expulsin).
o Muerto Ignora momento: Si no se puede precisar el momento en que se produjo la muerte.

Cuando el recin nacido nace muerto, existen opciones que recogen el momento de la muerte del feto, las
cuales son: anteparto (Que se refiere a cuando el feto fallece durante el embarazo: el caso de los bitos),
parto (Cuando el feto fallece durante el parto) e ignora momento (En el caso que se desconoce el
momento en que fallece el feto. Tal es el caso de los abortos).

100

70. FECHA Y HORA DEL NACIMIENTO


Marcar la hora y minutos del nacimiento, as como el da, mes y ao

Figura 101

71. MLTIPLE (NACIMIENTO MLTIPLE)

Figura 102

Registrar si el nacimiento corresponde a un nacimiento mltiple (NO/SI).


En caso de nacimientos mltiples debe anotarse el orden del nacimiento
en el rectngulo correspondiente, llenndose una HCP individual para
cada recin nacido. El primero tendr el Orden=1, el segundo ser
Orden=2, y as sucesivamente. Los datos relacionados con la madre sern
comunes pero se debe poner especial cuidado en registrar los datos
individuales de cada recin nacido.
72. TERMINACIN
Registrar si la terminacin del parto fue: espontnea, cesrea, frceps,
vacuum u otra (Que corresponde a aborto).

Figura 103

73. INDICACIN PRINCIPAL DE INDUCCIN O PARTO OPERATORIO

Figura 104

Se registrar la causa o causas por las que se indic la induccin o


cesrea. La HCP incluye un espacio para la descripcin completa de esta
indicacin y adems ofrece rectngulos para anotar los cdigos de las
principales indicaciones, los que se encuentran resumidos en el reverso de
la historia.

En caso de un parto vaginal que haya sido inducido, se marcar en inicio: Inducido y anotar el cdigo en la
casilla Induccin. En caso de una cesrea, escribir en la casilla Operatorio el cdigo de la causa de la
misma. Probablemente en algunos casos ser necesario registrar ambos cdigos, es decir cuando a una mujer
se le han realizado ambas intervenciones (Ej: una induccin que finaliz en cesrea). La manera correcta de
llenado de los espacios es iniciando de derecha a
izquierda como lo indica la flecha azul.
74. POSICIN PARTO
Indicar la posicin de la paciente durante el perodo expulsivo: sentada, acostada
o en cuclillas.
75. EPISIOTOMA
Registrar si se realiz episiotoma (SI/NO)

Figura 105

76. DESGARROS (Grado 1 a 4)


En caso de producirse desgarros durante el parto marcar en el casillero
correspondiente. Registrar el grado respectivo (1 a 4) en el tringulo
correspondiente.
Figura1

101

77. OCITCICOS
Registrar si se utiliz oxitcico en el prealumbramiento (MATEP) o
en el postalumbramiento.
Prealumbramiento incluye el uso de oxitcicos antes de la expulsin de la placenta. Postalumbramiento incluye
el uso de oxitcicos despus de la salida de la placenta. En esta variable no se incluye el uso de oxitcicos
para la induccin o estimulacin de las contracciones uterinas. Dicho dato debe registrarse en la variable
Medicacin Recibida.
77.I.
Cuando la mujer verifica un parto vaginal y se cumple oxitocina como manejo activo del tercer
periodo(MATEP), para consignar su cumplimiento en forma correcta, deber marcar las siguientes variables:
a) Espontneo y b) Oxitcico pre-alumbramiento, as:
b)

a)

Figura

Figura
107

77.II. En el caso que se haya cumplido oxitocina para la induccin del parto y luego se aplic para manejo
activo del tercer perodo, ser necesario marcar las dos opciones: a) Espontneo, b) Oxitcico en trabajo de
parto (TDP), c) Oxitocina prealumbramiento y d) anotar el cdigo numrico de la razn de la induccin del parto
que aparece al reverso de la hoja de la historia clnica perinatal base (HCPB), tal como se demuestra a
continuacin:
b)

a)

Figura 109

Figura 110

c)

d)

Figura 111

Figura 112

78. PLACENTA
Se refiere a si la placenta se ha expulsado completa (SI/NO) o ha quedado retenida
(SI/NO). Si se presenta retencin de restos placentarios deber marcar NO en placenta
completa, si la placenta es retenida completamente marcar SI en retenida y marcar el
cdigo 31 de patologa materna.
Figura 113

79. PINZAMIENTO DEL CORDN


La recomendacin actual de MINSAL, es que el pinzamiento del cordn en neonatos sanos
debe realizarse aproximadamente entre 1 y 2 minutos de vida. Registrar SI cuando la ligadura
ha ocurrido mientras el cordn est turgente y pulsando del lado placentario. Marcar NO si la
ligadura no fue precoz.
Figura 114

102

80. MEDICACIN RECIBIDA

Figura 115

Se refiere a la medicacin administrada durante el trabajo de parto o parto. La lista incluye:


o Sulfato de magnesio: en caso de preeclampsia
o Oxitocicos en trabajo de parto (Oxitocicos en TDP)
o Antibioticos
o Anestesia regional (Anest, regin.): incluye la analgesia peridural, raqudea y mixta.
o Anestesia general (Anest. gral)
o Transfusin: se refiere a sangre entera o hemoderivados (Glbulos, plaquetas, plasma).
o Otros: especificar el nombre y codificar haciendo uso de los cdigos impresos en el reverso de la HCP
Marcar (SI/NO) segn corresponda. No incluye la administracin de oxitocina en el alumbramiento
que se describi anteriormente (Variable 71).
La anestesia local no se considera anestesia regional, por lo tanto no debe incluirse en esta casilla.

81. ATENDI

Se refiere al tipo de personal que atendi a la madre


(PARTO) y al recin nacido (NEONATO). Marcar la casilla
que corresponda y a continuacin anotar el nombre.
Figura 116

a) En el apartado de atencin del parto y del neonato, es


importante aclarar que cuando los estudiantes de medicina
(Externos) atiendan el parto y/o al neonato, ser marcada la casilla correspondiente a atendi estudiante y
nombre con apellido.
b) Los medicos y enfermeras que atienden partos, debe colocar el N asignado por la Junta de Vigilancia Mdica
(JVPM) en el apartado nombre de quien realizo el procedimiento, tal como se muestra en el ejemplo.

1583

Figura 117

El mdico interno se registrar en la casilla de mdico, agregando el cdigo asignado en la casilla


correspondiente.

103

Seccin: ENFERMEDADES (PATOLOGIAS MATERNAS)

Figura 118

En esta seccin de la HCP se registrarn todas las patologas ocurridas en el embarazo, parto y puerperio. Se
recomienda llenarla conforme se vayan haciendo los diagnsticos. La forma correcta de llenado de los
espacios es iniciando de arriba hacia abajo, como lo indica la flecha azul. Es as que las complicaciones que
aparecieron en el embarazo estarn registradas al momento del parto y aquellas que ocurran en el parto
estarn ya registradas al momento del egreso donde se revisar y anotar cualquier complicacin detectada en
el puerperio.
En la ltima columna de este recuadro hay tres grupos de rectngulos que permiten registrar hasta 3 cdigos
de otras patologas maternas. Si un diagnstico no se encuentra en la lista de patologas; entonces debe
buscarse el cdigo respectivo en el reverso de la HCP, si la patologa no estuviera codificada en el reverso de
la HCP se sugiere obtener el cdigo del listado de la CIE 10 (Patologas del embarazo, parto y puerperio).
Ninguna (Que ser llenada al egreso materno si es que no se produjo ninguna patologa durante el embarazo,
el parto y el puerperio) y 1 o ms, que debe marcarse si una o ms complicaciones sea detectada, antes o
luego del egreso. Se debe tener presente que en caso que una mujer reingrese, se deber marcar esta opcin
y registrar en la HCP la patologa que la motiva.
Esta seccin debe ser cuidadosamente revisada al momento del alta para asegurarse que todas las
complicaciones han sido incluidas.

Seccin: RECIN NACIDO


En caso de ABORTO en esta seccin dejar muchos datos en blanco (Ejemplo: sexo, talla, defectos
congnitos); pero asegurarse de marcar Nacimiento: Muerto Ignora el Momento y la Edad Gestacional a la
expulsin. Registrar adems Apgar 1er min 00 , 5to min 00.
En caso de Muerte Fetal (bito fetal) registrar Sexo, Malformaciones, Peso y Longitud al Nacer, Edad y
asegurarse de marcar Nacimiento: Muerto Anteparto o Parto (segn corresponda) y la Edad Gestacional al
parto. Registrar adems Apgar 1er min 00 5to min 00.
Si fallece posterior al parto, deber llenar la variable nacimiento: Nace vivo, todas las variables
correspondientes al recin nacido. En el egreso del recin nacido registrar egreso fallece
82. SEXO
Marcar el casillero que corresponda (Femenino, Masculino o No definido)
83. PESO AL NACER
Registrar el peso al nacer en gramos. Marcar el casillero amarillo si el peso es <2500 g o si es 4000 g.
84. PERMETRO CEFLICO
Registrar la medida del permetro ceflico en centmetros.

104

85. LONGITUD
Registrar la longitud del recin nacido en centmetros.
86. EDAD GESTACIONAL
Registrar la edad gestacional en semanas completas y das, tambin registrar si fue calculada a partir de la
FUR o por ecografa. Si no se dispone de EG se puede utilizar la medicin del permetro ceflico del recin
nacido, en este caso se marcar el crculo amarillo que dice Estimada.
87. PESO PARA EDAD GESTACIONAL
Se refiere al peso del recin nacido en relacin a su edad gestacional, usando un patrn de referencia de la
distribucin de peso en las diferentes edades gestacionales. De acuerdo a donde se ubique en esta grfica el
recin nacido podr ser catalogado como: adecuado, pequeo o grande para la edad gestacional
88. APGAR (Min)
Registrar el puntaje de Apgar al 1er y 5 minuto de vida.

Figura 119

89. REANIMACIN
En este casillero la HCP incluye la lista de procedimientos que pueden ser utilizados durante
la recepcin/reanimacin del recin nacido
De estos datos, usted deber escoger slo un paso y ser aquel de mayor complejidad, ej: Si
al recin nacido se le aplic oxgeno, mscara, tubo y masaje, deber escoger en la base de
datos la variable masaje; dando por entendido que los pasos antecesores fueron realizados.
Figura 120

90. FALLECE EN LUGAR DE PARTO


Marcar SI cuando el neonato naci vivo pero falleci en la sala de partos; de lo contrario,
marcar
NO.
Figura 121

91. REFERIDO

Figura 122

Se refiere al destino del recin nacido luego de su recepcin en sala de partos. Las
posibilidades incluidas en la HCP son:
Enviado a alojamiento conjunto (Aloj. Conj.)
Enviado a la unidad de neonatologa ya sea intensiva o intermedia
Referido a otro establecimiento
Marcar segn corresponda.

105

92. DEFECTOS CONGNITOS


La HCP incluye un espacio para consignar la presencia o ausencia de defectos congnitos. Si los hubiera, ver
el reverso de la HCP para identificar el cdigo que corresponde al defecto congnito detectado. Marcar los
crculos amarillos si se trata de una malformacin congnita mayor o menor.
Se entiende por malformacin mayor aquella capaz de producir la prdida de la funcin del rgano sobre el
cual asienta, por ejemplo agenesia del pulgar. Las malformaciones menores, al no provocar la prdida de
funcin suelen ser especialmente estticas (Por ejemplo: papiloma preauricular).
93. ENFERMEDADES DEL RECIEN NACIDO
Esta seccin es para registrar otras enfermedades distintas a los defectos congnitos. Se recomienda llenarla
conforme se vayan haciendo los diagnsticos. La forma correcta de llenado de los espacios es iniciando de
arriba hacia abajo, como lo indica la flecha azul. Consultar el reverso de la HCP (Patologa Neonatal), para
identificar el cdigo correspondiente. La HCP incluye espacio para registrar hasta 03 cdigos y al lado
proporciona espacio para escribir el detalle del diagnstico. Tomar nota que adems existen dos variables
de resumen: Ninguna (Si no hubo patologas en el recin nacido desde el nacimiento hasta el alta) o 1 o ms
en caso contrario.

Figura 123

94. TAMIZAJE NEONATAL


La principal justificacin para la existencia del tamizaje neonatal es la
prevencin de dao severo mediante el inicio de un tratamiento oportuno.
La HCP incluye las siguientes pruebas de tamizaje:

Figura 124

o
o
o

Sfilis (VDRL)
Hipotiroidismo (TSH)
Hemoglobinopatas (hbpatia),
especialmente anemia falciforme
en
etnias
afrodescendientes.
o Ictericia al alta (Bilirrub)
o Toxoplasmosis (Toxo IgM)
Si realiz alguna de estas pruebas, registrar el resultado (negativo/positivo o no se hizo).
95. MECONIO
Registrar en este recuadro si el neonato ha expulsado meconio en el primer da de vida.
Marcar
(SI/NO) segn corresponda.
Figura 125

Seccin: PUERPERIO
Este sector esta destinado al registro de los controles del
puerperio
o Dia, hora y min: al momento del examen puerperal

Figura 126

106

o
o
o
o
o

Temperatura al momento de examen


Pulso: numero de latidos por min
Presin arterial (PA): en mm de Hg.
Involucin uterina (Invol. uter): Se refiere a si el tero est o no involucionado.
Loquios: sus principales caractersticas: Fetidez y cantidad.

96. ANTIRUBEOLA POSTPARTO


Se refiere a si es necesario administrar la vacuna antirubelica en el posparto en mujeres con historia que no
han sido inmunizadas previamente. Esta medida preventiva busca beneficiar al siguiente embarazo
Marcar no corresponde si la paciente tiene la vacuna vigente y por lo tanto, no fue necesario vacunarla.
Marcar (SI) cuando la mujer deba recibir la vacuna y es vacunada al alta y se marcar (NO) cuando una mujer
que deba ser vacunada es dada de alta, sin recibir la vacuna.

Figura 127

Seccin: EGRESO DEL RECIN NACIDO


En todos los casos en que el recin nacido es derivado a otro servicio o institucin diferente a la maternidad en
donde se llen la HCP, se debern establecer los mecanismos necesarios (Sacar fotocopia del esta seccin y
anexarla al expediente del recin nacido, hacer doble hoja de la HCP una para la madre otra para el nio, etc.)
para tener conocimiento acerca de la evolucin del neonato. En particular, la HCP debe quedar disponible
hasta el alta definitiva del recin nacido, para registrar en la propia historia el estado (vivo o fallece), su peso y
fecha al alta.

97. EGRESO RN
Debe llenarse en todos los casos donde el nacimiento fue un nio vivo. No debe llenarse en caso de aborto o
nacido muerto:
o Si el nio naci vivo y sigue vivo al momento del alta, entonces EGRESO RN debe incluir la fecha y hora
del alta. Adems debe marcarse el crculo vivo.
o Si el nio naci vivo pero por alguna complicacin requiere ser trasladado a otro establecimiento, entonces
EGRESO RN debe incluir la fecha y hora de la transferencia. Adems debe marcarse el crculo traslado y
anotar el cdigo que identifique el lugar al cual traslada.
o Si el nio naci vivo y muere, el EGRESO RN debe incluir la fecha y hora del fallecimiento,
adems de marcarse el crculo fallece. Si el fallecimiento ocurre fuera del lugar de nacimiento, debe figurar
claramente el cdigo del establecimiento donde ocurri la muerte.
o En caso de ABORTO y de MUERTE FETAL, esta seccin queda en blanco.
o Para el caso de los traslados o referencias, la HCP incluye los siguientes datos:
o Fallece durante o en lugar de traslado: Marcar segn corresponda (SI/NO)
o Edad en das completos en que ocurri el fallecimiento. Si la muerte se produce dentro de las primeras 24
horas marcar el crculo < 1 da.
En el caso que el recin nacido sea referido a otro hospital tendr que contactarse con el hospital a donde lo
refiri para saber la condicin del beb despus de la referencia y marcar esta variable.
Para los neonatos que no fueron transferidos, este cuadro debe quedar en blanco.
98. ALIMENTO AL ALTA
Indicar el tipo de alimentacin que el nio ha recibido durante su estada en la institucin:
o Lactancia materna exclusiva (Lact. excl.): Slo ha recibido leche materna y ningn otro lquido o leche
artificial
o Lactancia no exclusiva (parcial): recibi leche materna y adems lquidos o leche artificial.
o Leche artificial

107

99. BOCA ARRIBA


Se refiere a si la madre ha recibido informacin sobre los beneficios de colocar al recin nacido boca arriba
cuando se encuentra en la cuna. Marcar si la madre ha recibido esta informacin (SI/NO)
100. BCG
Marcar (SI/NO) si el neonato ha recibido o no la vacuna BCG antes del alta.
101. PESO AL EGRESO
Anotar el peso del recin nacido en gramos al momento del alta de la institucin. En caso de alojamiento
conjunto se anotar el mismo peso al nacimiento.
102. CERTIFICADO RECIN NACIDO
Este espacio es para el registro del nmero de certificado de nacimiento otorgado.
103. NMERO DE HISTORIA CLNICA DEL RECIN NACIDO
Este espacio es para el registro del nmero de historia clnica otorgado por el establecimiento.
104. NOMBRE DEL RECIN NACIDO
Anotar el nombre completo del recin nacido. Registrar por lo menos los apellidos si el nombre an no ha sido
escogido por los padres.
105. RESPONSABLE
Anotar el nombre del mdico responsable del alta del RN.

Figura 128

Seccin: EGRESO MATERNO


En todos los casos en que la mujer es referida a otro servicio o institucin diferente a la maternidad en donde
se llen la HCP, se debern establecer los mecanismos necesarios para tener conocimiento acerca de la
evolucin de la salud de la mujer. En particular, la HCP debe quedar disponible hasta el alta definitiva de la
mujer, para registrar en la propia historia su estado (Viva o fallece) y la fecha al alta.
106 .EGRESO MATERNO se refiere al estado al momento del alta (Viva o fallece).
o
o

o
o
o
o
o

Si la madre est viva al momento del alta, entonces EGRESO


MATERNO debe incluir la fecha y hora del alta. Adems debe
marcarse el crculo viva.
Si la madre present alguna complicacin y requiere ser
trasladada a otro establecimiento, entonces EGRESO
MATERNO debe incluir la fecha y hora de la referencia.
Adems debe marcarse el crculo traslado y anotar el cdigo
Figura 129
que identifique el lugar del traslado.
Si la madre falleci en el establecimiento donde ocurri el
parto, entonces EGRESO MATERNO debe incluir la fecha y hora del fallecimiento. Adems debe marcarse
el crculo fallece
Para el caso de los traslados o referencias, la HCP incluye los siguientes datos:
Fallece durante o en lugar de traslado: Marcar segn corresponda (SI/NO).
Edad en das completos en que ocurri el fallecimiento.
Para las madres que no fueron referidas, este cuadro debe quedar en blanco.

108

Debido a que el carn perinatal deber ser presentado por la mujer en el control puerperal no se admiten
en l las opciones vinculadas a un fallecimiento.

Seccin: ANTICONCEPCIN
107. CONSEJERA
Marcar (SI/NO) si la mujer recibi consejera sobre anticoncepcin antes del alta. Este
dato debe llenarse en toda mujer que haya tenido un parto o aborto
108. MTODO ELEGIDO
Marcar el mtodo seleccionado por la mujer luego de la consejera. Este listado
incluye:
o DIU (Post parto o post aborto). Marcar esta opcin significa que se ha colocado el
DIU antes del alta.
o Barrera: condn masculino, condn femenino, diafragma, capuchn cervical.
Figura 130
o Hormonal: oral
(Pldoras), transdrmico (Parche,
vaginal), implante
subdrmico o inyectable.
o Ligadura tubaria.
o Natural: mtodo de da fijo, mtodo de amenorrea por lactancia, abstinencia peridica, ritmo, Billings, entre
otros.
o Otro.
o Ninguno: Marcar esta opcin significa que la mujer no ha elegido ningn mtodo an.
o Referida.
109. RESPONSABLE
Completar con apellido y nombre del mdico responsable del alta.

109

MANIOBRAS DE LEOPOLD
El examen del abdomen debe efectuarse en forma sistemtica mediante las cuatro maniobras descritas por
Leopold y Sporlin en 1894. La mujer debe estar cmoda, acostada en posicin supina con el abdomen
descubierto. Durante el curso de las primeras tres maniobras el examinador se ubica de pie y de frente a la
paciente del lado derecho de la paciente; la ltima maniobra se realiza con el examinador de pie pero de cara a
los pies de la paciente. En las pacientes obesas o en los casos de implantacin anterior de la placenta, las
maniobras de Leopold pueden ser muy difciles (o imposibles) de realizar o interpretar.
PRIMERA MANIOBRA.
Despus de identificar el contorno uterino y determinar la
distancia entre el cartlago xifoides y el fondo uterino con los
extremos de los dedos de ambas manos hace presin para
establecer el polo fetal presente en el fondo uterino.
Las nalgas se palpan como un cuerpo nodular voluminoso,
mientras que la cabeza es una estructura dura y redondeada
con una mayor movilidad.
Figura 131

SEGUNDA MANIOBRA.

Figura 132

Despus de determinar el polo fetal presente en el fondo del tero, el


examinador coloca las palmas de las manos a ambos lados del abdomen y
ejerce una presin suave pero firme. De uno de los lados es posible percibir
una estructura dura y resistente que corresponde a la espalda; del lado
opuesto la palpacin revela numerosas partes pequeas,irregulares y
mviles correspondientes a las extremidades fetales.
En las mujeres con una pared abdominal delgada las extremidades fetales a
menudo pueden diferenciarse con precisin. En presencia de obesidad o de
una cantidad considerable de lquido amnitico, la espalda se percibe con
ms facilidad si se ejerce una presin firme con una mano y contrapalpacin
con la mano opuesta.
La determinacin de la direccin anterior, transversal o posterior de la
espalda permite evaluar con mayor precisin la orientacin fetal.

TERCERA MANIOBRA.
Mediante el pulgar y los dedos de una mano, el examinador pinza la parte
inferior del abdomen de la madre inmediatamente por arriba de la snfisis del
pubis. Si la parte de presentacin no se encuentra encajada se percibe una
parte libremente mvil, por lo general la cabeza fetal.
La diferenciacin entre la cabeza y las nalgas se establece de acuerdo a
lo indicado en la primera maniobra. Si la parte de presentacin no se
encuentra encajada slo resta determinar la actitud de la cabeza. Si mediante
una palpacin cuidadosa es posible establecer que la prominencia ceflica se
encuentra del mismo lado que la espalda, la cabeza debe estar extendida.
Sin embargo, si la parte de presentacin se encuentra profundamente encajada,
los hallazgos resultantes de esta maniobra solo indican que el polo fetal
inferior se encuentra fijo en la pelvis y los detalles debern determinarse
mediante la cuarta maniobra.

Figura 133

110

CUARTA MANIOBRA.
En esta maniobra el examinador se ubica de cara a los pies de la madre
y con los En el caso de una presentacin ceflica, la trayectoria de una
de las manos se interrumpir antes que la de la otra por una parte
redondeada (la prominencia ceflica), mientras que la otra mano podr
descender con ms profundidad hacia el interior de la pelvis. En el caso
de una presentacin de vrtice, la prominencia ceflica se encuentra del
mismo lado que las partes pequeas; en la presentacin de cara la
cabeza se encuentra del mismo lado que la espalda. La facilidad con la
que se palpa la cabeza indica el grado de descenso fetal.
extremos de los dedos ndices, medio y anular de cada mano ejerce una
presin profunda en direccin del eje del estrecho superior de la pelvis.
Figura 134

En muchos casos, cuando la cabeza descendi en el interior de la pelvis la tercera maniobra permite
diferenciar con claridad el hombro anterior. En la presentacin de nalgas la informacin resultante de esta
maniobra es menos certera.

111

CONSEJERIA EN LA ATENCIN PRENATAL


QUE ES CONSEJERIA
Proceso de interaccin interpersonal en el cual una persona ayuda a otra en la toma de una decisin y actuar
en consecuencia. Proceso progresivo que comienza con la exploracin y expresin de las consideraciones de
una persona respecto a un problema o circunstancia y a la eleccin de alternativas de solucin para
intervenirlo.
PROPOSITOS DE LA CONSEJERIA
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Asegurar que el cliente o usuario tome decisiones libres, informadas y voluntarias acerca de su salud
Ayuda a la usuaria a considerar sus necesidades y sentimientos particulares
Ofrece informacin y permite que la usuaria la aplique a sus necesidades y circunstancias particulares
Facilita a la usuaria a cumplir las indicaciones sobre los cuidados de su salud durante su embarazo
Permite a la usuaria considerar su situacin personal y su entorno para la toma de decisiones
Ayuda a que las usuarias comprendan la importancia de asistir al control prenatal, para la vigilancia de
su salud y la del nio/a
7. Contribuye a que considere la importancia del espaciamiento de sus embarazos (espacio nter
gensico)
INTERACCIN USUARIA-PROVEEDOR
1-Entablar una buena relacin comunicativa:
o Llamarle por su nombre
o Asegurar la privacidad y confidencialidad
o Mostrar una actitud positiva y alentadora/motivadora
o Alentar a las usuarias a hacer preguntas y compartir informacin
o Escuchar y observar lo que dicen y hacen las usuarias
o Usar un tono de voz amigable y postura atenta para trasmitir cordialidad inters y respeto
2-Enfocar la atencin en la usuaria
o Responder primero a la necesidad, inters o pregunta expresada por la usuaria
o Indagar sobre el estilo de vida de la usuaria, etapa de vida, metas y preferencias
o Ayudar a la usuaria a entender estos factores en su proceso de control prenatal
o Responder a las inquietudes de la usuaria, incluyendo rumores en forma respetuosa y constructiva
3-Comunicar claramente la informacin medica
o Ser breve
o Usar lenguaje adaptado al nivel de la usuaria
o No dar demasiada informacin, ni irrelevante
o Motivar a hacer preguntas y dar el tiempo suficiente
o Comprobar la comprensin de las usuarias
o Cuando sea necesario utilizar ayudas tcnicas para guiar el proceso de consejeria
Cualidades del consejero/a
o Deseo de trabajar con la gente y ayudarla
o Creer en el valor de la importancia del control prenatal
o Respeto por la gente y por su derecho a tomar sus propias decisiones
o Actitud imparcial frente a todos las usuarias (edad, raza, religin, clase educacin o gnero,orientacin
sexual)
o Conciencia de los propios valores y limitaciones
o Actitud abierta, comprensiva y respetuosa frente a la expresin de sentimientos
o Tolerancia por los valores diferentes a los propios
o Actitud imparcial frente a los diferentes mtodos de planificacin familiar

112

Habilidades del Consejero/a


o Crear ambiente de confianza
o Mostrar inters
o Saber comunicarse
o Escuchar activamente
o Saber escuchar y preguntar
o Hacer preguntar eficazmente
o Conocer el tema
o Brindar informacin clara y correcta
o Usar lenguaje sencillo
DIFERENCIA ENTRE INFORMACIN Y CONSEJERIA
Informacin
o Proporciona datos/ informacin
o Amplia el conocimiento
o No hay profundizacin sobre el tema
o Comunicacin Unidireccional
o Ejemplo: Charla, conferencia
Consejeria
o Comunicacin Bidireccional (Proceso interactivo)
o Exploracin y consideracin de expresin de inquietudes y sentimientos
o Provee informacin
o Ayuda a la toma de decisin
o Amplia el conocimiento
Tcnica de consejeria
o Presntese con la embarazada, muestre una actitud de respeto y empatia
o Propicie un espacio de confianza.
o Propicie un espacio fsico, que permita desarrollar la actividad con privacidad y sin barreras
o Identifique la condicin emocional de la embarazada: se muestra atenta, deprimida, no desea hablar,
con tendencia al llanto, desva la mirada, cabizbaja.
o Indague sus intereses, preocupaciones u otras situaciones relacionadas con el embarazo o salud en
general.
o Identifique la situacin principal que le preocupa.
o Retome elementos identificados en la historia clnica
o Considerando estos dos ltimos apartados, y dependiendo de cada caso individual, desarrolle la
consejeria
o Induzca a que la embaraza exprese los elementos o condiciones que inciden en su situacin, recuerde
que usted como profesional no debe dar soluciones a la situacin de la embarazada
o Indague los posibles apoyos: familiares, sociales, comunitarios que contribuyan a la solucin del
problema de la embarazada. (compaero de vida, lder religioso, amigas, otro familiar, entre otros)
o Permita que sea la embarazada la que de alternativas de solucin a su situacin especifica.
o Si la embarazada ha planteado alternativas de solucin, permita que haga una recapitulacin de las
mismas y a los acuerdos y compromisos adquiridos .
o No permita que la usuaria se retire, si la condicin que la afecta amenaza su vida.
o Si la condicin del caso amerita atencin por especialista. refiera donde corresponda.
Durante el control prenatal de consejera sobre los siguientes aspectos:
Estilos
de
Vida
Saludables

EJERCICIO: Indique mantener un nivel de ejercicio moderado y realizar ejercicios de


relajacin.
REPOSO: Recomiende reposar en decbito lateral izquierdo y tomar descanso durante
media hora despus del almuerzo.
NUTRICIN: Indague sobre recursos con que cuenta la mujer. Aconseje mantener una
alimentacin balanceada, rica en calcio, hierro, cido flico, que cubra las necesidades
gestacionales. Brinde consejera especial en mujeres de bajo peso y sobrepeso,
adolescentes, primigestas, y mujeres viviendo con VIH.
Recomiende EVITAR la AUTOMEDICACIN

113

Planificacin familiar

Lactancia
Materna

Sexualidad

Violencia
basada
en
Gnero

Identificacin de grupos

vulnerables:

Adolescentes

embarazadas

Embarazo No
Planeado

Preparacin
para el Parto

Salud Bucal

Brinde consejera sobre los diferentes mtodos de PF para que la mujer seleccione el mtodo
que usar despus del parto o aborto. Ver anexo 23
Discuta la importancia del intervalo intergensico de 24 meses para la recuperacin de la
mujer y la salud del recin nacido/a
Si la mujer elige la esterilizacin, llene hoja de consentimiento informado. Oriente a la usuaria
que debe presentarla al momento de su ingreso para la atencin del parto.
Informe sobre los beneficios de la lactancia materna
Muestre a la madre la tcnica de amamantamiento y cmo mantener la lactancia, incluso si ha
de separarse de su hijo.
Fomente la lactancia materna a libre demanda.
Indique dar al recin nacido slo leche materna, sin ningn otro alimento o bebida, a no ser
que estn mdicamente indicados.
Recomiende la cohabitacin de la madre y el lactante durante las 24 horas del
da. Ver Anexo 24
Involucre a la pareja.
Oriente y aclare dudas de la mujer y su pareja.
Promueva la expresin de sentimientos.
Oriente sobre relaciones sexuales coitales: posiciones recomendadas, contraindicaciones.
Indague si existe violencia basada en gnero (intrafamiliar / sexual) actual o previa. Ver
anexo 26
Si es necesario, brinde atencin en crisis.
Refiera para consejera especializada. Empodere a la mujer.
Informe a mujer sobre mecanismos de proteccin judicial y opciones legales. Fomente la
denuncia.
Refiera a atencin psicolgica y a grupos de auto-ayuda con sobrevivientes de violencia en el
rea.
Identifique trastornos de salud mental (ansiedad, depresin, intento suicida)
De aviso a la autoridad competente (Fiscala, PNC).
Cuando interacte con una adolescente no realice juicios de valor ni la cuestione.
Asegrele confidencialidad.
Apyela. Retome sus fortalezas.
Considere la dificultad para comunicarse en aspectos relacionados con la sexualidad (por
temor a ser descubierta por sus padres o a la desaprobacin de los adultos). Recuerde que el
embarazo puede ser no deseado o producto de violencia.
Explore si se encuentra deprimida o con ansiedad. Recuerde la posibilidad de intento suicida.
Explore si es vctima de violencia basada en gnero (VIF / sexual). Si es el caso, refirala
para atencin psicolgica y de aviso a Fiscala, PNC, Juzgado de Familia, ISNA, Juzgado de
Proteccin al Menor.
Acompela en la toma de decisiones respecto a: Planificacin familiar; Parto institucional;
Prevencin de ITS / VIH; Espaciamiento intergensico.
Refirala a Crculos Educativos para Adolescentes Embarazadas.
Indague si embarazo es no deseado.
Identifique trastornos de salud mental (depresin, ansiedad, intento suicida)
Refiera a atencin psicolgica
La educacin sobre las caractersticas del parto y la asistencia oportuna al lugar de atencin,
reduce el nmero de visitas por falso trabajo de parto.
Aclare dudas. Corrija mitos acerca del parto.
Coordine y organice pasanta hospitalaria antes del parto.
Oriente sobre pasos a seguir en su ingreso para la atencin del parto.
Recurdele llevar al hospital donde atendern su parto, el carnet materno y copia del
documento de identificacin de ella y el padre del recin nacido. Carta de 12 semanas,
controles prenatales y reportes de ultrasonografas.
Investigue sobre la procedencia de la gestante, desarrolle estrategia para acudir a
la atencin del parto en el hospital correspondiente segn su adscripcin.
Estudios e investigaciones internacionales recientes sealan que si las mujeres se
embarazan y sufren de enfermedad periodontal pueden presentar un mayor riesgo de
tener un parto prematuro y bebs de bajo peso al nacer.
Mantener la boca siempre limpia y saludable es esencial para una buena salud de todo el

114

cuerpo. Nuestra boca es por dnde nos alimentamos y cualquier tipo de complicacin con esa
parte de nuestro organismo probablemente traer problemas para otras partes del cuerpo,
como por ejemplo dolores de estmago, en el caso de una dificultad en masticar, o dolores de
cabeza, que pueden ser causados por caries que daan los dientes.
La salud de la boca puede ser un indicador de la salud del cuerpo. Los problemas bucales no
son solamente caries, dolores de muela y dientes torcidos o manchados. Numerosas
enfermedades, como la diabetes, el VIH, el cncer y algunos trastornos alimenticios, pueden
provocar problemas de salud bucal.
o
o

Promover el cepillado y uso del hilo dental, despus de cada comida


Hbitos alimenticios adecuados: Orientar a la usuaria en el consumo de frutas y
verduras, disminuir la ingesta de dulces, refrescos azucarados
o Evitar el uso del tabaco
o Referir al odontlogo para evaluacin del estado de salud bucodental y realizacin de
tratamientos dentales
La enfermedad periodontal es una enfermedad que afecta a las encas y a la estructura de
soporte de los dientes. La bacteria presente en la placa causa la enfermedad periodontal. Si
no se retira, cuidadosamente, todos los das con el cepillo y el hilo dental, la placa se
endurece y se convierte en una substancia dura y porosa llamada clculo (tambin conocida
como sarro).
Las toxinas, que se producen por la bacteria en la placa, irritan las encas. Al permanecer en
su lugar, las toxinas provocan que las encas se desprendan de los dientes y se forman bolsas
periodontales, las cuales se llenan de ms toxinas y bacteria.
Conforme la enfermedad avanza, las bolsas se extienden y la placa penetra ms y ms hasta
que el hueso que sostiene al diente se destruye. Eventualmente, el diente se caer o
necesitar ser extrado.

DESARROLLO DE UN PLAN DE PARTO Y EMERGENCIA

Toda mujer embarazada debe tener un plan de parto que la apoye en cumplir con el parto institucional y
traslado en caso de emergencia (Estndar)
Atencin institucional del parto
Explique por que es importante que lleve a cabo su parto institucional
Comntele que una complicacin puede desarrollarse durante esparto y que no es siempre predecible
Un establecimiento tiene el personal, el equipo, los suministros y medicamentos disponibles para proveerle
el mejor cuidado en caso necesario y un sistema de referencia y retorno
Si es VIH +, ella necesitara un tratamiento ARV para ella y su nio durante esparto
Las complicaciones son ms frecuentes en las mujeres VIH + y sus hijos, por ello una mujer VIH+ debe dar
a luz en un establecimiento, asegrese que lo haga y dle seguimiento domiciliar al cumplimiento de esta
decisin

Aconseje como prepararse


Revise los arreglos para el parto
o Cmo se va ha trasladar? Tendr que pagar el transporte? Ha considerado como cubrir este
gasto?
o Puede comenzar los ahorros desde este momento?
o Quin la acompaar para apoyarla durante el trabajo y el parto?
o Quin la ayudar a cuidar de sus hijos y su casa mientras est afuera?
Aconseje cuando debe salir hacia el establecimiento
Si vive cerca del hospital o unidad de salud que atienden partos, ella debe irse a las primeras seales de
trabajo de parto:
o Si tiene descarga sanguinolenta
o Si tiene contracciones dolorosas cada 20 minutos o ms
o Si tiene salida de lquido por ruptura de membranas

115

o Si vive a ms de 1 hora.
o Aconseje que busque ayuda en la comunidad, si es necesario
Si tiene los siguientes signos de complicaciones, debe irse inmediatamente, no importa si es de da o de
noche,
o SANGRAMIENTO VAGINAL
o CONVULSIONES
o SEVERA CEFALEA CON VISION BORROSA
o FIEBRE Y GRAN DEBILIDAD
o RESPIRACION RAPIDA Y DIFICULTOSA
o NO VE NADA
o RUPTURA DE MEMBRANAS
Si tiene los siguientes signos de complicaciones, debe irse tan pronto como sea posible al establecimiento
o Fiebre
o Dolor abdominal
o Se siente enferma
o Hinchazn de dedos, cara, piernas
o Contracciones antes de tiempo
Discuta los aspectos de emergencia con la mujer, su marido y familia
o A dnde iran?
o Cmo llegarn?
o Cual es el costo de los servicios y el transporte?
o Quin le donar sangre en caso necesario?
o Quin ir con ella para apoyarla en el trabajo y el parto?
o Quin cuidar a los hijos?
o Puede iniciar ahorros desde este momento?
o Quin puede ayudarlos en la comunidad?
o Recurdele que tenga siempre a mano su carnet materno, aunque sea por una visita de
emergencia
Aconseje sobre qu debe llevar al establecimiento donde tendr su parto
o Su carnet materno
o Ropa limpia para cubrir y secar al beb
o Ropa limpia para ella y toallas sanitarias suficientes
o Vestido para ella y el beb para el alta
o Ropa, agua y alimentos para la persona que le apoyar
o Chancletas, cepillo de dientes, cepillo de pelo
Si tendr su parto en casa atendido por personal calificado

Consejera sobre Planificacin Familiar


Discuta sobre la importancia de la planificacin familiar y particularmente de mantener un espacio intergensico
aceptable para la recuperacin de ella y la salud del nio que va ha nacer, incluya si es posible a su pareja u
otro familiar
Explquele que despus del parto, si ella tiene relaciones sexuales y no esta lactando en forma exclusiva,
puede embarazarse tan pronto como a las 4 semanas despus del parto. Por lo tanto es importante pensar lo
mas temprano acerca de que mtodo de PF va a utilizar
Haga arreglos para que la mujer tome una decisin libre e informada. (Folleto mtodos de PF )
Oriente e instruya sobre el uso de condones para protegerse ella y su bebe de adquirir ITS-VIH.
Su compaero debe tambin participar y evaluar si es candidato a vasectoma. Esto lo puede hacer l en
cualquier fecha.

116

Planificacin Familiar
Momento de uso del mtodo

Tipo de Mtodo

Mtodos que se pueden utilizar desde el postparto


o
inmediato. Mtodos para mujeres no lactantes
o
o
o
o
o

Condones
ACO de solo progestina
Inyectables de solo progestina
Implantes
Espermicidas
Esterilizacin femenina (Dentro de los primeros 7 das o
hasta las 6 semanas)
T de Cobre (Inmediatamente a la expulsin de la
placenta y dentro de las 48 horas post parto; si no,
entonces hasta 4 semanas postparto)

Uso despus de 4 semanas post parto. Mtodo natural


o
basado en sntomas
o
o
Mtodos que se pueden usar en la madre lactante,
o
desde el post parto inmediato
o
o
o
o

Despus de 6 semanas en la madre lactante

Despus de 6 meses

o
o
o
o
o
o
o

Post aborto

ACO combinados (3 semanas)


Inyectables combinados (3 semanas)
Diafragma (6 semanas)
Lactancia exclusiva
Condones
Espermicidas
Esterilizacin Femenina (Dentro de los primeros 7 das o
hasta las 6 semanas)
T de Cobre (Inmediatamente a la expulsin de la
placenta y dentro de las 48 horas post parto; si no,
entonces hasta 4 semanas postparto)
ACO de solo progestina
Inyectables de solo progestina
Implantes
Diafragma/Condn/Espermicidas
ACO combinados
Inyectables combinados
Mtodos naturales
Inmediato.

DIU si es 1.-2do. Trimestre y que no sea sptico


2do trimestre hasta 6 semanas

o
o
o
o

ACO de solo progestina


Inyectables de solo progestina
Implantes
Diafragma/Condn/Espermicidas

117

MODULO 4: TRABAJO DE PARTO Y PARTO


PARTOGRAMA
Es un registro grfico del progreso del trabajo de parto, de ciertas condiciones de la madre y del feto contra el
tiempo en horas. Independiente del tipo de partograma que se utilice se grafican la dilatacin cervical y
descenso de la presentacin fetal en el eje vertical y las horas de trabajo de parto en el eje horizontal.
La hoja der partograma cuenta con una tabla en el extremo superior izquierdo, que contiene valores en tiempo
para la construccin a dilatacin de 5 a 6 y asi sucesivamente hasta el parto; esta tabla clasifica a las usuarias
en 5 condiciones:
1. Todas las mujeres en posicin vertical (deambulando) con membranas integras
2. Mujeres en posicin horizontal (acostadas), con las siguientes condiciones:
o Multpara con membranas integras
o Multparas con membranas rotas
o Nulpara con membranas integras
o Nulpara con membranas rotas.
El objetivo principal del partograma es detectar oportunamente un trabajo de parto prolongado que puede ser
por diferentes causas (Desproporcin cefalo-plvica principalmente); por lo que debe usarse solo en aquellas
mujeres que se encuentran en trabajo de parto activo y en presentacin ceflica (4 cm. o ms de dilatacin)
El objetivo de ste es detectar anormalidades en el trabajo de parto, comparando dos curvas:
o La de la Dilatacin Real de la paciente
o La Curva de alerta

Figura 135

Otra forma de construir la curva de alerta es el uso de la plantilla de plstico con 5 ranuras curvas
correspondientes. Esta plantilla que se coloca sobre el grafico del partograma, siguiendo los pasos
establecidos en la figura siguiente:

118

Figura 136

La curva de alerta debe sealizarse con una lnea punteada intermitnte y la curva de dilatacin con una
lnea continua

El partograma permitir identificar aquellos trabajos de parto que tienen una evolucin normal y que no
necesitarn de ninguna intervencin, evitando con ello un trabajo de parto prolongado, intervenciones
innecesarias, y reducir la asfixia perinatal y la mortalidad neonatal.
El partograma se iniciara hasta que la paciente este en Fase
activa del Trabajo de parto (4 cms o ms de dilatacin).
La Curva de Dilatacin Real de la paciente: Se construir
graficando la dilatacin alcanzada por la parturiente; (eje Y)
acorde con el tiempo en que haga
sus evaluaciones
vaginales (eje de X) hasta el momento del parto; el punto de
inicio de la curva ser en el momento en que la paciente ingrese
a trabajo de parto.

Curva Real
Curva de Alerta

La Curva de Alerta: se traza cuando la dilatacin de la paciente


ha superado los 4.5 cms de dilatacin. Los valores para
construirla estn en la parte superior izquierda del partograma y
Figura 138
vara segn la paridad, estado de las membranas y la posicin
de la paciente. En cada casilla se especifica el tiempo que
tardar una paciente para alcanzar los 5, 6, 7, 8. 9 y 10 cms de dilatacin y el parto
Para valorar la altura de la presentacin, se usan habitualmente dos mtodos que relacionan el punto ms
declive de la presentacin con la pelvis y que segn, las distintas escuelas son los planos de Hodge y las
estaciones de Lee

119

Planos de la pelvis y su relacin con la altura de la presentacin


Planos de Hodge
Borde superior del pubis y I Plano
promontorio del sacro
Borde inferior del pubis
II Plano
Espinas citicas
III Plano
Vrtice de coxis
IV Plano
Planos paralelos

Estaciones de Lee
Estacin -4
Estacin -2
Estacin 0
Estacin +4
Planos perpendiculares al canal de
parto

El partograma registra los siguientes eventos:


1. Condicin Fetal. (frecuencia cardiaca fetal, las caractersticas del lquido amnitico: claro, teido o
meconial).
2. Progreso del Trabajo de Parto (descenso, dilatacin y contracciones uterinas)
3. Condicin Materna. (la tensin arterial, el pulso, la temperatura, los medicamentos administrados,
incluyendo la Oxitocina y su dosis, ruptura de membranas, el tiempo estimado en que se producir el parto)
Los principios bsicos de todos los tipos de partograma son:

La fase activa del trabajo de parto inicia a los 4 cm. de dilatacin.


Durante la fase activa del trabajo de parto el ritmo de la dilatacin no debe ser menor de 1 cm. / hora.
Un perodo menor de 4 horas de enlentecimiento del progreso del trabajo de parto en general no tendr
ninguna repercusin en el bienestar materno y fetal. (siempre que previamente estn normales).
Los exmenes vaginales deben realizarse tan frecuentemente como se considere desde el punto de vista
prctico seguro, en general se recomienda cada 4 horas cuando el progreso del trabajo de parto es
completamente normal; ms frecuente cuando el progreso del trabajo de parto no es el normal, poder
evaluar el resultado de las intervenciones realizadas y tomar una conducta oportuna.
La curva de Alerta representa grficamente, el ritmo de dilatacin normal para una mujer desde los 4 a los
10 centmetros de dilatacin.

Independiente del tipo de partograma que se utilice (con lneas de Alerta y Accin previamente trazadas o que estas
se construyan para cada paciente en particular) es de fundamental importancia hacer la correlacin de los
elementos clnicos, condiciones materno-fetales y curvas de alerta o de accin.

El registro de la dilatacin en relacin con el tiempo de trabajo de parto nos dar una Curva real de dilatacin
de la mujer que est en trabajo de parto, la cual siempre debe compararse con la curva de dilatacin esperada
para un parto normal (Curva de Alerta), para poder as determinar la necesidad de realizar alguna intervencin
o no, con ello mejorar la progresin del mismo y sobre todo los resultados perinatales.
INTERPRETACIN Y ACCIONES ACORDE CON EL PARTOGRAMA
NORMAL

CON CURVA DE DILATACIN

Cuando la curva de dilatacin en fase activa de trabajo de parto se encuentra a la izquierda o justo sobre la
Lnea de Alerta, significa que se trata de un trabajo de parto normal y que si las condiciones fetales (FCF,
liquido amnitico, entre otros) y las maternas son normales se espera que verifique un parto normal en el
tiempo apropiado y por lo tanto no necesitarn de ninguna intervencin; la gran mayora de las mujeres estarn
en este porcentaje (alrededor del 70%.)

S el tiempo o total del trabajo de parto es menor de 4 horas, se trata de un parto precipitado y debe estar
alerta a la presencia de complicaciones como: atona uterina, desgarros cervicales, vaginales y del piso plvico,
abrupcio, entre otros.

120

Ejemplos de construccin de Curva de Alerta:

Ingreso Temprano
En el ejemplo, se inici a las 2:30 pm el registro de los datos de
una nulpara con membranas integras y en posicin horizontal,
con dilatacin cervical de 3 cm; el punto se marc en el punto 0
del registro.
A las 3:30 pm se comprob una ruptura espontanea de las
membranas y al tacto se encontr 4 cm de dilatacin
correspondiendo al segundo punto de la curva.
Dos horas ms tarde se encontr una dilatacin del 6 cm,
iniciando la curva de alerta a partir de la interseccin con la
lnea de base. El segundo punto de la curva de alerta se
marcara 2:30 horas a la derecha del punto de su interseccin,
Figura 137
correspondiendo a los 6 cm de dilatacin. A partir de este nuevo
punto 1:25 horas despus se marcara el punto para los 7 cm.
Desde ste se marcara 1:05 horas despus el de los 8 cm y as sucesivamente hasta al final del parto.
En este caso, el trabajo de parto y el parto tuvieron una
evolucin normal y la curva de la dilatacin cervical se
mantuvo a la izquierda de la curva de alerta. En esta
misma figura se presenta otro caso en el que, a partir de 8
cm, la velocidad de la dilatacin se enlentece y su grafica
cruza la curva de alerta (lnea punteada).

Ingreso tardo:
Si una paciente ingresa con 5cm de dilatacin o ms, la
curva de alerta se inicia desde este momento segn las
condiciones de ingreso del caso
Figura 139

Condiciones Cambiantes durante el trabajo


de parto:

Si varan las
condiciones de ingreso durante el transcurso del trabajo de parto
se deber actualizar la curva de alerta inicialmente trazada
segn la posicin de la paciente y el estado de las membranas
por ejemplo:
Paciente que ingresa con 4 cm de dilatacin con membranas
integras, 2 horas despus tiene una dilatacin de 6 cm, se
construye la lnea de alerta en el momento en que ocurre la
interseccin de ambas curvas; una hora ms tarde presenta
ruptura de membranas espontneas con una dilatacin de 7 cm;
en ese momento debe de cambiarse la curva de alerta
considerando los tiempos esperados para la dilatacin y la
condicin de la mujer.

Figura

121

PARTO CON RETRASO EN LA DILATACIN:


Cuando la dilatacin cervical se encuentra a la derecha de la lnea de Alerta, indica que el progreso del trabajo
de parto es lento y requerir de alguna intervencin para evitar un parto prolongado. Es decir que
ya no es un trabajo de parto normal y amerita que procedamos a manejar activamente el trabajo de
parto.

Figura 141

Existen diferentes causas que podran estar influyendo en este retraso y deben evaluarse metdicamente, en
todas aquellas mujeres cuyas curvas de dilatacin de encuentren a la derecha de la Curva de Alerta deben
verificarse los siguientes aspectos:

Actividad uterina
Grado de Hidratacin
Agitacin o Sedacin de la mujer
Estado de las membranas fetales.
Si la vejiga est vaca.
Posicin de la paciente.
Condicin fetal
Evaluar signos de desproporcin cefalo- plvica

A la derecha de la Lnea de Alerta deben realizarse las siguientes intervenciones de acuerdo a la


condicin de cada paciente:

Decbito Lateral.
Hidratacin.
Vaciamiento vesical si es necesario.
Conduccin si no hay al menos 3 a 4 contracciones de 40 a 50 segundos de duracin.
Amniotoma.
Si la paciente esta agitada: Sedacin y/o analgesia, si la paciente tiene menos de 6 cm. de dilatacin.
(Si utilizo opiceos no olvide tener disponibilidad de Clorhidrato de Naloxona)

En la fase activa del trabajo de parto se requiere de al menos 3 a 4 contracciones en 10 minutos de 40 a 50


segundos de duracin para que se dilate el crvix a una velocidad de 1 cm. por hora; si la parturienta no tiene
esta actividad uterina necesitar de conduccin con Oxitocina IV.
Si la mujer est deshidratada no tendr contracciones efectivas y ser apropiado brindar una carga
endovenosa con cristaloides.
Si est muy agitada las contracciones no sern efectivas y necesitar de sedacin y/o analgesia para
incrementar la efectividad de las mismas. El decbito lateral permite que las contracciones sean menos
frecuentes pero de mayor intensidad y efectividad.

122

La amniotoma en fase activa del trabajo de parto permite la liberacin de prostaglandinas reduciendo con ello
la duracin total del trabajo de parto en un promedio de 1 a 2 horas. Cuando la mujer no est en fase activa del
trabajo de parto la amniotoma no reduce la duracin del mismo, solo incrementa la morbilidad maternoneonatal.
La vejiga llena hace que no ocurra un descenso adecuado de la presentacin fetal por efecto mecnico y lleva
a incoordinaciones de la contractilidad uterina por lo que durante la fase activa del trabajo de parto debe
estarse pendiente de que la mujer pueda vaciar correctamente la vejiga y si esto no es posible debe realizarse
cateterismo vesical.
Recordar que el trabajo de parto es un proceso dinmico y cambiante; si el trazado de la lnea de accin est a
la derecha de la Lnea de Alerta con las intervenciones que se realicen puede en cualquier momento regresar
al lado izquierdo de la lnea de Alerta; es decir, comportarse como un parto normal o puede ser que nuestras
intervenciones no tengan ningn resultado en la progresin de la dilatacin y descenso.
Si a las 2 horas transcurridas despus de las intervenciones no hay progreso en la dilatacin y descenso o de
la lnea de accin; es el mdico deber evaluar una Desproporcin Cefalo-plvica evidenciada por las
siguientes condiciones:
Edema de Cuello cervical.
Moldeamiento de la cabeza fetal
Falta del descenso de la cabeza fetal
Ante la presencia de estas condiciones (signos de DCP), se requiere de una intervencin inmediata y
debe realizarse una cesrea expedita.
Si no hay signos de DCP hay que verificar la contractibilidad uterina y si es necesario incrementar la dosis de
oxitocina o administrarla en este momento, si previamente no la tena. Reevaluar el caso en 2 horas despus
de haber cruzado la lnea de Alerta; siempre y cuando la FCF, el lquido amnitico y las condiciones maternas
sean normales. Si no hay progreso en la dilatacin descenso de la presentacin fetal a pesar de haber
corregido la contractibilidad uterina deber realizar cesrea.
No olvidar que siempre se deben registrar las condiciones fetales como son la FCF ( 120- 160lpm), las
caractersticas del lquido amnitico, y las condiciones maternas que son la contractibilidad uterina
(frecuencia, duracin e intensidad) al menos cada 30 minutos, la TA y la FC materna, si estas son
normales tenemos tiempo de poder evaluar el resultado de las intervenciones realizadas.

CONDUCTA EN EL PERODO DE DILATACIN


Evolucin Normal
Hiperdinamia
Hipodamia
Bradicardia fetal DIPS II
Taquicardia Fetal
DIPS Variables
DIPS I con Membranas integras
Parto
prolongado
segn
partograma
Hemorragia genital
Liquido meconial

Observacin sin maniobras ni mediacin, traslado a sala de


expulsin al tener dilatacin completa
Cambio de posicin y uteroinhibicin
Estimulacin con Ocitcicos
Tratamiento del sufrimiento fetal in tero y evaluar evacuacin
Decbito lateral y determinar la causa
Control ms frecuente de FCF
Reevaluar antecedentes de patologa cervical, DCP,
Contractilidad uterina corregir hipodinamia y evaluar en una
hora, realizar Amniotoma y evaluar posteriormente
Segn guas especficas amniotoma
Control ms frecuente de la FCF, aspiracin inmediata de
orofaringe del recin nacido

123

PARTOGRAMA OMS
Es una herramienta propuesta desde 1970 por la Organizacin Mundial de la Salud, que ha permitido reducir la
Asfixia perinatal, Mortalidad Neonatal y la Morbi-Mortalidad Materna.
Es un registro grfico del progreso del trabajo de parto, de ciertas condiciones de la madre y del feto contra el
tiempo en horas. Independiente del tipo de partograma que se utilice se grafican la dilatacin cervical y
descenso de la presentacin fetal en el eje vertical y las horas de trabajo de parto en el eje horizontal.
Hay partogramas donde las Lneas de Alerta y de Accin estn previamente trazados y otros donde el personal
que atiende a la mujer en trabajo de parto debe crear la Lnea de Alerta y calcular el tiempo para el cual la
mujer debera haber verificado un parto normal.
A continuacin se presentan los 2 tipos de partogramas:
Partograma en el cual deben trazarse la Lnea de Alerta y la Lnea de Accin de acuerdo con las condiciones
propias de la mujer en trabajo de parto.
En ambos tipos de partogramas los eventos que se registran son:
1. Condicin Fetal. (frecuencia cardiaca fetal, las caractersticas del lquido amnitico: claro, teido o
meconial).
2. Progreso del Trabajo de Parto (descenso, dilatacin y contracciones uterinas)
3. Condicin Materna. (la tensin arterial, el pulso, la temperatura, los medicamentos
administrados, los lquidos IV,, incluyendo la occitocina y su dosis, las horas de ruptura de membranas,
el tiempo estimado en que se producir el parto)
El objetivo principal del partograma es detectar oportunamente un trabajo de parto prolongado que puede
ser por diferentes causas (Desproporcin Cefalo-plvica principalmente); por lo que debe usarse solo en
aquellas mujeres que se encuentran en trabajo de parto activo y en presentacin ceflica (4 cm o ms
de dilatacin)
El partograma permitir identificar aquellos trabajos de parto que tengan una evolucin normal y que no
necesitaran de ninguna intervencin, evitando con ello intervenciones innecesarias o cuando ameriten de
alguna intervencin para evitar un trabajo de parto prolongado, reducir la asfixia perinatal y la morbi-mortalidad
materno-perinatal.
Los principios bsicos de todos los tipos de partograma son:

La fase activa del trabajo de parto inicia a los 4 cm. de dilatacin.


Durante la fase activa del trabajo de parto el ritmo de la dilatacin no debe ser menor de 1 cm. / hora.
Un perodo menor de 4 horas de enlentecimiento del progreso del trabajo de parto en general no tendr
ninguna repercusin en el bienestar materno y fetal. (Siempre que previamente estn normales).
Los exmenes vaginales deben realizarse cuando se considere desde el punto de vista prctico
seguro, (en general se recomienda cada 4 horas cuando el progreso del trabajo de parto es
completamente normal). Ms frecuente cuando el progreso del trabajo de parto no es el normal y para
poder evaluar el resultado de las intervenciones realizadas y tomar una conducta oportuna (Generalmente
cada 2 horas si hay anormalidades en el trabajo de parto).
La Lnea de Alerta representa grficamente, el ritmo de dilatacin normal para una mujer desde los 4 a los
10 centmetros de dilatacin.
La Lnea de Accin es una lnea paralela a esta con 4 horas de diferencia, tiempo despus del cual se cae
en una situacin que podra llevar a repercusiones en el bienestar materno- fetal si no se toma una
conducta apropiada.
Independiente del tipo de partograma que se utilice (Con lneas de Alerta y Accin previamente trazadas de
O.M.S o que estas se construyan para cada paciente en particular de OPS/CLAP) es de fundamental

124

importancia hacer la correlacin de los elementos clnicos, condiciones materno-fetales y curvas de alerta o
de accin.
El registro de la dilatacin en relacin con el tiempo de trabajo de parto nos dar una Curva real de dilatacin
de la mujer que est en trabajo de parto, la cual siempre debe compararse con la curva de dilatacin esperada
para un parto normal (Curva de Alerta), para poder as determinar la necesidad de realizar alguna intervencin
o no y con ello mejorar la progresin del mismo y los resultados perinatales.

125

PARTOGRAMA DE OMS

Figura 142

126

INTERPRETACIN Y ACCIONES ACORDE CON EL PARTOGRAMA


1. PARTO CON CURVA DE DILATACIN NORMAL:
Cuando el ritmo de dilatacin en fase activa de trabajo de parto se encuentra a la izquierda o justo sobre la
Lnea de Alerta, significa que se trata de un trabajo de parto normal (representado por el color verde en la
grafica) y que si las condiciones fetales (FCF, liquido amnitico, entre otros) y las maternas son normales se
espera que verifique un parto normal en el tiempo apropiado y por lo tanto no necesitarn de ninguna
intervencin; la gran mayora de las mujeres estarn en esta rea de la Curva del Partograma (Alrededor del
70%.)
Parto Normal

Figura 143

Parto precipitado es aquel donde la velocidad de dilatacin es de 5cm/hora o ms para nulparas o de 10cm/hora para
multparas (en general cuando la fase activa del trabajo de parto dura 2 o menos horas) y debe estar alerta a la presencia
de complicaciones como: Atona uterina, desgarros cervicales, vaginales y del piso plvico, abruptio de placenta, entre
otros.

2. PARTO CON RETRASO EN LA DILATACIN:


Cuando la dilatacin cervical se encuentra a la derecha de la lnea de Alerta, indica que el progreso del trabajo
de parto es lento y requerir de alguna intervencin para evitar un parto prolongado. Es decir que
ya no es un trabajo de parto normal y amerita que procedamos a manejar activamente el trabajo de
parto.
Trabajo de parto
Anormal. Parto
Obstruido

Figura 144

127

Existen diferentes causas que podran estar influyendo en este retraso y deben evaluarse metdicamente, en
todas aquellas mujeres cuyas curvas de dilatacin de encuentren a la derecha de la Curva de Alerta deben
verificarse los siguientes aspectos:
Actividad uterina
Grado de Hidratacin
Agitacin o Sedacin de la mujer
Estado de las membranas fetales.
Si la vejiga est vaca.
Posicin de la paciente.
Condicin fetal
Evaluar signos de Desproporcin cefalo- plvica
A la derecha de la Lnea de Alerta deben realizarse las siguientes intervenciones de acuerdo a la condicin de
cada paciente:

Decbito Lateral.
Hidratacin.
Vaciamiento vesical si es necesario.
Conduccin si no hay al menos 3 a 4 contracciones de 40 a 50 segundos de duracin.
Amniotoma.
Si la paciente esta agitada: Sedacin y/o analgesia, si la paciente tiene menos de 6 cm. de dilatacin.
(Si utilizo opiceos no olvide tener disponibilidad de Clorhidrato de Naloxona)

En la fase activa del trabajo de parto se requiere de al menos 3 a 4 contracciones en 10 minutos de 40 a 50


segundos de duracin para que se dilate el crvix a una velocidad de 1 cm. por hora; si la parturienta no tiene
esta actividad uterina necesitar de conduccin con Oxitocina IV.
Si la mujer est deshidratada no tendr contracciones efectivas y ser apropiado brindar una carga
endovenosa con cristaloides.
Si est muy agitada, la adrenalina interfiere con la contractilidad uterina y necesitar de sedacin y/o analgesia
para incrementar la efectividad de las mismas. (Recuerde que no debe sedarse antes de haber alcanzado
los 4 cm de dilatacin y no ms all de 7 cm)
El decbito lateral permite que las contracciones sean menos frecuentes pero de mayor intensidad y
efectividad.
La amniotoma en fase activa del trabajo de parto (Dilatacin mayor a 5 cm) permite la liberacin de
prostaglandinas reduciendo con ello la duracin total del trabajo de parto en un promedio de 1 a 2 horas.
Cuando la mujer no est en fase activa del trabajo de parto la amniotoma no reduce la duracin del mismo,
solo incrementa la morbilidad materno-neonatal.
La vejiga llena hace que no ocurra un descenso adecuado de la presentacin fetal por efecto mecnico y lleva
a incoordinaciones de la contractilidad uterina por lo que durante la fase activa del trabajo de parto debe
estarse pendiente de que la mujer pueda vaciar correctamente la vejiga y si la miccin espontnea no es
posible debe realizarse cateterismo vesical como ltima opcin.
Recordar que el trabajo de parto es un proceso dinmico y cambiante; si el trazado de la lnea de accin est a
la derecha de la Lnea de Alerta con las intervenciones que se realicen puede en cualquier momento regresar
al lado izquierdo de la lnea de Alerta o permanezca en el corredor entre la Lnea de Alerta y de Accin ; es
decir, comportarse como un parto normal o puede ser que nuestras intervenciones no tengan ningn
resultado en la progresin de la dilatacin y descenso llegando a cruzar la Lnea de Accin.

128

Parto Normal

Se realiz ruptura artificial de


membranas despus de cruzar la Lnea de
Alerta con esta intervencin se mejor la
dilatacin y descenso fetal, verific parto
vaginal espontneo

Figura 145

Si la curva de descenso o de dilatacin real de la paciente alcanza la Lnea de Accin y el estado maternom y
fetal son normales, deber evaluarse una Desproporcin Cefalo-plvica evidenciada por las siguientes
condiciones clnicas:
o Edema de Cuello cervical.
o Moldeamiento de la cabeza fetal
o Falta del descenso de la cabeza fetal
Ante la presencia de estas condiciones (signos de DCP), se requiere de una intervencin inmediata y debe
realizarse una cesrea expedita.
Si no hay signos de DCP hay que verificar la contractibilidad uterina y si es necesario administrar Occitocina o
incrementar su dosis. Reevaluar el caso en 2 horas despus de haber cruzado la lnea de Accin; siempre y
cuando la FCF, el lquido amnitico y las condiciones maternas sean normales. Si no hay progreso en la
dilatacin descenso de la presentacin fetal a pesar de haber corregido la contractibilidad uterina deber
realizar cesrea.
Parto Obstruido sin signos de DCP

Contracciones uterinas
deficientes de menos de 20
seg de duracin

Figura 146

129

No olvidar que siempre se deben registrar las condiciones fetales como son la FCF ( 120- 160lpm), las
caractersticas del lquido amnitico, y las condiciones maternas que son la contractibilidad uterina (frecuencia,
duracin e intensidad) al menos cada 30 minutos, la TA y la FC materna, si estas son normales tenemos
tiempo de poder evaluar el resultado de las intervenciones realizadas.

CONDUCTA EN EL PERODO DE DILATACIN


Evolucin Normal
Observacin sin maniobras ni mediacin, traslado a sala de
expulsin al tener dilatacin completa
Hiperdinamia
Cambio de posicin y uteroinhibicin
Hipodamia
Estimulacin con Ocitcicos
Bradicardia fetal DIPS II
Tratamiento del sufrimiento fetal in tero y evaluar evacuacin
Taquicardia Fetal
Decbito lateral y determinar la causa
DIPS Variables
Control ms frecuente de FCF
DIPS I con Membranas integras
Parto
prolongado
segn Reevaluar antecedentes de patologa cervical, DCP,
partograma
Contractilidad uterina corregir hipodinamia y evaluar en una
hora, realizar Amniotoma y evaluar posteriormente
Hemorragia genital
Segn guas especficas amniotoma
Liquido meconial
Control ms frecuente de la FCF, aspiracin inmediata de
orofaringe del recin nacido

130

VIGILANCIA FETAL INTRAPARTO


La vigilancia fetal intraparto es una herramienta crucial del cuidado obsttrico, esta puede realizarce mediante
el monitoreo fetal electrnico (MFE) o auscultatorio intermitente (AI). El objetivo de la vigilancia intraparto es
proteger al feto, reducir la hipoxia durante el trabajo de parto mediante realizar una intervencin obsttrica
oportuna.
El mtodo utilizado (Auscultatorio intermitente o electrnico) depender de las condiciones clnicas y de los
recursos con los que se cuente en el establecimiento. Metanalisis comparando el MFE contnuo y AI, no han
demostraron diferencias en obtener un mejor resultados perinatales a mediano ni largo plazo, el MFE contnuo
si ha demostrado un incremento significativo en partos operatorios y cesreas.
AUSCULTACIN INTERMITENTE (AI)
La auscultacin intermitente (AI) con estetoscopio o doppler debe realizarce durante 30 seg y despus de la
contraccin uterina de igual manera durante 30 seg entre las contracciones para estimar la FCF basal, esto
debe realizarce durante 10 minutos para as registrar tambin las contracciones uterinas.
Este control se repite cada 30 minutos durante el trabajo de parto y cada 15 minutos durante el perodo
expulsivo en los embarazos de bajo riesgo y ms frecuentemente en los embarazos con riesgo de hipoxia.
La AI debe de realizarce tambin ante otras situaciones como posterior a una amniotoma, despus de
anestesia epidural durante el trabajo de parto, ante evidencia de alteraciones de la contratilidad uterina.
Cuando se evidencia de alguna alteracin se utiliza otro mtodo para corroborarlo como es el MFE.
TCNICA:
1. Realice las maniobras de Leopold para identificar el dorso fetal
2. Coloque el Doppler o el estetoscopio en el dorso u hombro fetal
3. Correlacionelo con el pulso materno
4. Palpe el abdomen para cuantificar las contracciones uterinas, cuente el tiempo entre las contracciones
y ausculte la FCF entre las mismas durante 10 minutos para establecer la FCF basal
5. Contar la FCF durante 60 seg durante y despus de las contracciones para conocer la respuesta fetal a
las contracciones uterinas
6. Deber registrar la FCF basal en el partograma
MANEJO E INTERPRETACIN:
Auscultacin normal FCF basal entre 110 y 160 lat/min y/o asceleraciones de 15 x15
Auscultacin alterada FCF basal con taquicardia >160 lat/min o bradicardia <110 lat/min y/o
desaceleraciones (<110 por > 15 seg)
Si est alterada se recomienda mejorar la perfusin fetal: Oxigeno, DLI, hidratacin. Suspender la Ocitocina,
instalar MFE si dispone del recurso y evaluacin clnica del caso.
MONITOREO FETAL ELECTRNICO (MFE)
Monitoreo Fetal electrnico (MFE) est indicado en algunas circunstancias:
Documentar alguna alteracin de la Lnea basal de la FCF detectada en la Auscultacin intermitente
(AI)
Si la auscultacin intermitente es imposible de realizar (Obesidad, Gemelaridad, polihidramnios)
En los embarazos de alto riesgo con fetos con alto riesgo de hipoxia intraparto como: RCIU, posttermino, pretermino, Pre-eclampsia, HTAC, diabetes pregestacional, corioamnionitis
En las distocias del trabajo de parto (Parto prolongado, pruebas de trabajo de parto)
Ante la deteccin de meconio en el trabajo de parto
TCNICA DEL MFE:
Colocar a la paciente en decbito dorsal con respaldo a 30 en una posicin comoda, identifique la FCF
coloque el doppler del monitor y ajustelo, luego que adopte la posicin de decbito lateral.
La velocidad del trazado es entre 1 y 3 cm/min se recomienda fijarla a una velocidad de 1cm/min. Sin
embargo la velocidad 3 cm/minuto es necesaria en ocasiones para precisar el tipo de desaceleraciones

131

Los transductores tanto de la FCF como para la dinmica uterina pueden ser internos o externos, estos
deben ajustarce sobre el abdomen del paciente en forma apropiada para registrar la informacin
correctamente
Registre el # de expediente, nombre, edad de la paciente, fecha y hora en el trazo de MFE tomado

Definiciones y nomenclatura importantes en Monitoreo Fetal Electrnico (Insituto Nacional de salud


para la infancia y el desarrollo humano NHI)

Patrn
Lnea Basal

Variabilidad Basal

Aceleraciones

Desaceleracin
Temprana

Desaceleracin
Tarda
Desaceleraciones
Variables
Desaceleracin
Prolongada
Patrn sinusoidal

Definicin
Frecuencia cardaca Fetal (FCF) promedio en un trazado de 10 minutos. Se
redondean los cambios en + 5 latidos, excluyendo los perdos de variabilidad
marcada, si el trazo dura menos de 2 minutos no se puede valorar la FCF basal,
se clasifica en:
Normal
110-160 lat/min
Bradicardia
< 110 lat/min
Taquicardia
> 160 lat/min
Fluctuaciones de la lnea basal del registro de la FCF que son irregulares en
amplitud y frecuencia. La variabilidad es visiblemente cuantificada como la
amplitud del ascenso y descenso en latidos por minuto.
CLASIFICACIN:
La amplitud del rango no es detectable
Ausente
Minima
Amplitud del rango detectable pero menor o igual a 5
latidos por minuto
Moderada Amplitud del rango 6-25 latidos por minuto
(Normal)
Marcada
Amplitud del rango mayor de 25 latidos por minuto
Incremento bruzco sobre la lnea basal de FCF con una instacin menor a 30
seg, con una amplitud de 15 lat y duracin de al menos 15 seg. Antes de las 32
sem de 10 o ms lat/min por 10 o ms seg. Asceleraciones prolongadas es
cuando duran ms de 2 minutos y menos de 10. Si una aceleracin dura 10
minutos o ms es un cambio en la lnea basal.
Son de instalacin y recuperacin gradual (El descenso se instala en un perodo
>30 seg) tienen una imagen visual usualmente simtrica y su mayor descenso
coincide con el acm de la contraccin; en la mayor parte de los casos el inicio,
el nadir y la recuperacin de la desaceleracin coinciden con la contraccin.
Son de instalacin gradual (El descenso se instala en un perodo >30 seg) y su
mayor descenso ocurre despus del acm de la contraccin. No se habla de
decalaje basta con percibir visualmente un desfase independiente del tiempo.
Son de instalacin abrupta o brusca ((El descenso se instala en un perodo < 30
seg) y tiene una relacin variable con la contraccin. El desenso debe ser al
menos de 15 lat/min con duracin de al menos 15 seg.
Es un desenso visible de la FCF basal con una duracin entre 2 y 10 minutos
Ondas ondulantes de la FCF basal con un ciclo de frecuencia de 3 a 5 por
minutos con persistencia por 20 minutos o ms.

INTERPRETACIN DEL MFE


Es el significado atribudo al anlisis sitemtico e integrado de los componentes individuales del MFE. Para
interpretar un trazado se suguiere analizar un segmento de aproximadamente 30 minutos con un mnimo de
10 minutos de un registro de buena calidad.

132

Se clasifican el trazado en 3 Categoras:


CATEGORA I
PATRN NORMAL
CATEGORA II.
PATRN SOSPECHOSO

CATEGORA III.
PATRN PATOLGICO

FCF basal 110 a 160 lat/min


Variabilidad moderada de 5 a 25 lat/min
Aceleraciones presentes
Taquicardia > 160 lat/min por ms de 20 minutos
Variabilidad mnina < 5 o marcada > 25 por ms de 40 minutos
Desaceleraciones variables recurrentes con variabilidad moderada o
minima
Desaceleracion prolongada ms de 2 minutos pero menor de 10 min de
duracin
Desaceleraciones tarda con variabilidad moderada o mnima
Desacelerciones varibales con otras caractersticas como lento retorno a
la FCF basal
Ausencia de aceleracin al estimular
Bradicardia con variabilidad mnima o ausente
Variabilidad ausente asociada con cualquiera de los siguientes
patrones:Desaceleraciones tardas recurrentes, desaceleraciones
variables recurrentes, bradricardia (< 110 lat/min)
Patrn sinusoidal

MANEJO SEGN CATEGORAS DE CLASIFICACIN:


CATEGORA I
CATEGORA II

CATEGORA III

Manejo Rutinario del trabajo de parto


Con aceleraciones o con variabilidad moderada continue vigilancia y puede
aplicar medidas de resucitacin intrauterina
Con ausencia de aceleraciones o Variabilidad mnina aplique medidas de
resucitacin intrauterina Si no hay mejora o pasa a categora III considere la
terminacin inmediata del parto como en categora III
Preparese para un parto inmediato y aplique maniobras para resucitacin
intrauterina, si trazo persiste considere el parto inmediato determine la va del
parto segn condiciones materno-fetales

MANEJO DE TAQUISISTOLA
Taquisistola es definida como ms de 5 contracciones en 10 minutos, en un promedio de 30 minutos, para su
manejo las alteraciones en la FCF son claves y de la siguiente manera:

MFE categora I
Categora II o III

Categora I
Categora II o III

Trabajo de parto espontneo


No realizar ninguna intervencin
Resucitacin intrauterina y si MFE no se resuelve
tocoliticos
Trabajo de Parto Inducido
Disminuir dosis de uterotnicos
Suspender uterotnicos,
Resucitacin intrauterina
Si no resuelve tocolticos

133

MEDIDAS DE RESUCITACIN INTRAUTERINA


META
Promover el flujo
uteroplacentario y la
oxigenacin fetal
Reduccin de la actividad
uterina

Anormalidad del MFE asociada


Desaceleraciones tardas recurrentes,
Bradicardia, variabiliad minima o
ausente
Taquisistola con MFE categora II o III

Disminuir las
compresiones del cordn
umbilical

Desaceleraciones variables
recurrentes, bradicardia
desaceleraciones prolongadas

Intervencin Potencial
Decubito lateral, administracin de
Oxigeno Materno, Hidratacin IV en
bolus a la madre
Suspenda la Ocitocina o agentes de
maduracin cervical y administracin de
tocoliticos
Vuelva a la madre a su posicin incial
Administre amnioinfusin si se detecta
prolapso de cordn eleve la presentacin
fetal y preparese a parto por cesrea

PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL


1.

HISTORIA CLNICA: Mujer embarazada que


Consulta por disminucin o ausencia de movimientos fetales.
Consulta por ruptura de membranas ovulares y el lquido es meconial.
Durante trabajo de parto presenta lquido meconial, alteraciones de la frecuencia cardaca fetal por
ascultacin intermitente
El Compromiso del Bienestar fetal puede asociarse a las siguientes condiciones:
Maternas:
o Anemia
o Alteraciones de la Hemoglobina.
o Neumopatas agudas y crnicas
o Desnutricin materna
o Edad materna extrema: < 15 aos y > 40 aos.
o Fiebre materna
o Hipercontractilidad uterina: taquisistolia, hipertona, trabajo de parto prolongado.
o Estados hipertensivos.
o Diabetes descompensada.
o Patologas maternas que cursan con compromiso vascular.
o Uso de Frmacos: Oxitocina, Misoprostol, betamimticos, narcticos, fenobarbital,
anestsicos.
o Shock: hipovolmico, cardaco, neurolgico, txico.
o Condiciones socio-econmicas desfavorables: Violencia, alcohol, tabaquismo y
drogadiccin.
o Falta de control prenatal adecuado.
Fetales:
o Restriccin del Crecimiento Intrauterino
o Traumatismo fetal
o Anemia fetal
o Malformaciones congnitas
o Embarazo mltiple

Funiculares:
o Nudo de cordn
o Circular de cordn
o procidencia o prolapso de cordn.
Placentarios:
o Insuficiencia placentaria
o Placenta previa
o Abrupcio de placenta
o Corioamnionitis

134

2. EXAMEN FSICO:
Tome signos vitales: TA, FC, FR, temperatura.
Busque signos y sntomas de patologas maternas.
Ausculte FCF: Puede haber bradicardia, taquicardia o desaceleraciones de la FCF.
Mida Altura uterina: Puede ser menor de lo esperado.
Realice maniobras de Leopold: Los fetos podlicos pueden presentar meconio sin estar en SFA.
Palpe movimientos fetales en 10 minutos: Puede haber disminucin o ausencia de movimientos
fetales.
Evale presencia de actividad uterina por palpacin: Descarte hiperestimulacin uterina y
taquisistolia.
Si ha habido ruptura de membranas, evale el color del lquido amnitico.
3. Refiera o ingrese al II III Nivel de Atencin ante sospecha de compromiso del bienestar fetal.
VIGILANCIA DEL BIENESTAR FETAL ANTE PARTO
4.

MANEJO
Prueba No Estresante (NST)
Puede encontrarse:
o NORMAL: Cuando Debe re-evaluar caso.
o No Reactivo: Repita NST posterior a ingesta de alimentos. Si persiste no reactivo
despus de observacin por 20 minutos, indique Perfil Biofsico.
o Insatisfactorio: Repetir. Si es no reactivo, indique Perfil Biofsico.

PUNTAJE
10
8
6

Perfil Biofsico:
INTERPRETACIN
Feto normal. Bajo riesgo de
compromiso fetal.
Feto normal. Bajo riesgo de
compromiso fetal.
Sospecha de compromiso y asfixia
fetal.

Probable asfixia fetal

Fuerte sospecha de compromiso y


asfixia fetal

CONDUCTA
Repetir cada semana.
Repetir cada semana.
Si el ndice de lquido anmitico es anormal (Abajo
de percentil 5),
y hay madurez pulmonar
semanas interrumpir el embarazo.
Si el volumen de lquido anmitico es normal y el
embarazo es < 34 semanas: repetir el PB en 24
horas. Si persiste 6, interrumpir el embarazo
Si es hay madurez pulmonar interrumpir el
embarazo
Si es < 34 semanas, repetir el mismo da. Si
puntaje es 6, inducir el parto.
Evacuar independientemente de edad gestacional.

Fuente: Adaptado de Manning, F. Perfil Biofsico. 1992.

OCT:
Si NO cuenta con Ultrasonografa: ingrese para realizacin de Prueba Estresante (OCT)
o Si OCT es Negativo (Ausencia de desaceleraciones u otra alteracin de la FCF):
Contine embarazo con monitoreo fetal no estresante (NST) cada semana.
o Si OCT es Positivo (Presencia de desaceleraciones u otra alteracin de la FCF):
interrumpir el embarazo.

VIGILANCIA DEL BIENESTAR FETAL INTRAPARTO.


COMPROMISO AGUDO DEL BIENESTAR FETAL
5. DIAGNSTICO:
Por examen fsico:
o
Presencia de lquido meconial: Preste especial atencin al lquido meconial espeso. El lquido
meconial puede estar ausente y existir SFA. Tambin, puede estar presente y no haber SFA.
o
Ausencia de lquido , frecuentemente se encuentra asociado a asfixia
o
Auscultacin de FCF: bradicardia, taquicardia o desaceleraciones
o
Debe hacerle sospechar SFA:

La taquicardia fetal en ausencia de taquicardia materna, bradicardia fetal en ausencia de

135

contracciones o que persiste despus de las contracciones.


Medicamentos que afectan la FCF: en el anlisis de la FCF se ha de tener en cuenta:
o Medicamentos o condiciones que disminuyen la variabilidad:
Morfnicos, benzodiacepnicos, betametasona, hipotiroidismo materno.
o Medicamentos o condiciones que producen taquicardia: Betamimticos,
fenotiacidas, hidralacina, nitroglicerina, fiebre, hipertiroidismo materno, anemia.
o Medicamentos o condiciones que producen bradicardia: beta bloqueadores,
anestesia epidural, sulfato de magnesio, etc.

Alteracin del equilibrio cido-base:


Presencia de acidemia (pH <7.2 en sangre del cuero cabelludo fetal). Esta prueba es poco usada.

6. MANEJO:

Realice tacto vaginal para:


o
Descartar procbito o prolapso de cordn, especialmente cuando el trazo muestra
desaceleraciones variables o cada prolongada de la FCF.
o
Evaluar condiciones cervicales y estimar si parto es a corto plazo.
o
Determine caractersticas del lquido amnitico. Si membranas estn ntegras, realice
amniotoma.
o
Estimule el cuero cabelludo fetal y evale si presenta reactividad en el monitoreo fetal
electrnico.

Busque posible causa y corrjala si es factible. Por ejemplo: Hipotensin postural, taquisistolia,
hiperestimulacin uterina.
o
Coloque a la embarazada en decbito lateral izquierdo y administre lquidos va
endovenosa para corregir hipotensin materna.
o
Si hay signos de infeccin (fiebre, secrecin vaginal con mal olor): administre antibiticos y
reduzca fiebre con medios fsicos + antipirticos.
o
Suspenda infusin de Oxitocina, si ha detectado hiperestimulacin uterina o taquisistolia.
Considere el uso de tocolticos IV.
o
Si est administrando betamimticos como tocolticos y existe taquicardia fetal, considere
reducir o suspender infusin.
o
Administre oxgeno por bigotera a 3 litros / minuto, para corregir hipoxia materna.
o
Si hay sangrado con dolor intermitente o constante, descarte abrupcio de placenta.
o
Si lquido es meconial espeso y el parto es a largo plazo, realice cesrea.
o
Si lquido es meconial espeso y No hay desaceleraciones de la FCF, si el parto es a corto
plazo, realice amnioinfusin para reducir compresin del cordn y diluir el meconio. Si Hay
desaceleraciones de la FCF realice Cesrea
7.

Si a pesar de las medidas aplicadas persisten hallazgos anormales en el monitoreo fetal electrnico
intraparto que hacen sospechar compromiso agudo del bienestar fetal, indique cesrea.

8.

Informe a la embarazada sobre la necesidad de realizar cesrea y obtenga su consentimiento informado.

9.

Informe y coordine con neonatlogo o pediatra la atencin del recin nacido/a.

136

ASISTENCIA DURANTE EL PARTO


PARTO VAGINAL
Proceso mediante el cual el producto de la concepcin (uno ms fetos) y sus anexos salen del organismo
materno a travs del canal del parto. Se admite como parto cuando la paciente cuenta con un embarazo mayor
de 22 semanas y el feto tiene un peso mayor a los 500 gramos.
ATENCIN DEL PARTO
Es el conjunto de acciones que se realizan con la mujer gestante con el fin de garantizar una correcta
terminacin de su embarazo, que se traduce en bienestar para la mujer y el recin nacido/a.
PERODOS DEL PARTO
El trabajo de parto se divide en cuatro perodos:
1. Primer Perodo: Borramiento y dilatacin.
Incluye el inicio de trabajo de parto hasta la dilatacin completa del crvix.
Borramiento: acortamiento y adelgazamiento progresivo de la longitud del cuello del tero medido de 0
a 100%.
Dilatacin: aumento del dimetro del canal cervical medido en centmetros (0 a 10).
Fase latente: Actividad uterina irregular y leve. Dilatacin del cuello menor de 4 cms.
Fase activa: Dilatacin del cuello de 4 cm o ms y al menos 2 contracciones con 20 segundos o ms
de duracin en 10 minutos.
2. Segundo Perodo: Expulsivo
Inicia con la dilatacin completa del cuello uterino y concluye con la salida del recin nacido/a.
3. Tercer Perodo: Alumbramiento o Perodo Placentario
Inicia con la salida del recin nacido/a, y finaliza con la expulsin de la placenta y las
membranas
corioamniticas.
4. Cuarto Perodo: Post-alumbramiento
Comprende las 2 horas siguientes al parto.

DURACIN PROMEDIO
FASE ACTIVA
NULPARA

PARIDAD 1

Dilatacin

1.2 cm / hora

1.5cm / hora

Descenso

1 cm / hora

2 cm / hora

Segundo perodo

2 hora

1 hora

Tercer perodo

15 a 30 minutos

Cuarto perodo

Primeras 2 horas despus de expulsin de la placenta.

OBJETIVOS
Garantizar el acceso a la atencin del parto en el marco de los derechos sexuales y reproductivos con
calidad y calidez, por personal debidamente calificado.
Asegurar que la atencin del parto se realice de manera oportuna y con calidad, de tal manera que sea un
acontecimiento satisfactorio para la mujer y su familia.
Operativizar adecuadamente el sistema de referencia y retorno en la red de establecimientos de salud.
Abordar a la mujer embarazada y a su familia como seres humanos integrales, quienes provienen de un
entorno sociocultural especfico.
Desarrollar con la mujer embarazada, su pareja y familia acciones informativas, de educacin y consejera
para lograr su participacin activa y de colaboracin en el proceso del parto y la crianza.
Aplicar el plan de parto con la participacin comunitaria e intersectorial

137

LINEAMIENTOS TCNICOS BSICOS PARA LA ATENCIN DEL PARTO.


Todo establecimiento del sector salud que ofrezca servicios de atencin de parto debe disponer de los
recursos mnimos necesarios para la adecuada atencin de la usuaria de acuerdo su riesgo.

Todo establecimiento de salud que brinde servicios de atencin de parto debe disponer de protocolos y
procedimientos especficos, segn su nivel de complejidad.
Se deber promover el parto institucional.
La atencin del parto a nivel institucional o comunitario ser realizado por personal debidamente
capacitado. La historia Clnica Perinatal Base, el carnet materno, anotaciones en Hoja del plan de parto y el
partograma, as como los protocolos y procedimientos clnicos sern utilizados en forma correcta para
garantizar la atencin segura y de calidad de la embarazada y del recin nacido/a.
Toda mujer en trabajo de parto deben ser tratadas con respeto, asegurando su privacidad y evitando la
agresin fsica, verbal y psicolgica.
La participacin del compaero/esposo u otro miembro de la familia, que la gestante desee durante el
parto, deber ser promovido en los casos que esto sea posible.
Promover la participacin activa de la mujer gestante y el miembro de su grupo familiar que la acompaa.
Promover el contacto precoz inmediato al nacer de la madre y el padre con su hijo/a.
A toda mujer embarazada que ingrese a un establecimiento de salud para atencin de parto, se le revisar
el carnet materno perinatal o la hoja de referencia, con el fin de identificar factores de riesgo y de realizar
las intervenciones oportunas segn el caso.
Se elaborar o actualizar el expediente clnico y se har historia clnica completa, identificando
antecedentes materno-perinatales y factores de riesgo.
A toda mujer embarazada que no haya tenido control prenatal, se le tomarn exmenes de laboratorio
segn perfil prenatal y la prueba de tamizaje para VIH, previa consejera y consentimiento informado. Sus
resultados sern evaluados previo al parto si es posible y siempre antes del alta.
Toda mujer en trabajo de parto o Trabajo de parto pretrmino, (menor de 34 semanas de gestacin)
referirla a un hospital regional o de tercer nivel. Considerar siempre la distancia en relacin a la evolucin
del trabajo de parto para evitar la ocurrencia de este durante el traslado.
A toda mujer embarazada en fase de latencia con factores de riesgo social (difcil acceso geogrfico,
econmico o cultural) se le ingresar al servicio de encamados, y se evaluar cada 4 horas: signos vitales
maternos, FCF y actividad uterina. Restringir los tactos vaginales a los estrictamente necesarios.
Recomendar la deambulacin y la hidratacin.
Asegurar el parto limpio mediante aseo vulvar cuantas veces sea necesario y los tactos vaginales
restringidos con guante estril
Realizar el monitoreo fetal electrnico, segn capacidad instalada.
Se recomendar la deambulacin alternada con reposo, la posicin sentada y el decbito lateral a fin de
mejorar el trabajo de parto, respetando las posiciones que la mujer embarazada desee utilizar, siempre que
no exista contraindicacin mdica y las condiciones fsicas de la mujer lo permitan.
Evitar el empleo rutinario de hidratacin endovenosa, analgsicos y sedantes durante el trabajo de parto
normal.
No aplicar de manera rutinaria la induccin y conduccin del trabajo de parto y la ruptura artificial de
membranas, con el objeto de acelerar el parto. Si se realizan, debern tener una justificacin por escrito y
bajo estrecha vigilancia mdica.
No realizar el rasurado del perin ni enema evacuante.
No se recomienda episiotoma en forma rutinaria. Se realizar episiotoma selectiva.
Si se presenta alguna de las siguientes condiciones, evale si tiene capacidad resolutiva. Si la capacidad
resolutiva de su establecimiento es insuficiente, refiera oportunamente al nivel de mayor complejidad:
o Embarazo pretrmino y con trabajo de parto establecido.
o Embarazo postrmino
o Embarazo mltiple
o Presentacin fetal anormal
o Distocia de posicin.
o Desproporcin feto-plvica evidente o sospechosa
o Ruptura prematura de membranas
o Tabiques vaginales u obstculos en el canal del parto

138

o
o
o
o
o
o
o
o
o

Prolapso de cordn si se refiere debe ir un mdico rechazando la presentacin fetal


Hemorragia del tercer trimestre: placenta previa, Abruptio placenta.
Preeclampsia grave Eclampsia
Anemia, con hemoglobina menor de 10 gr /dl.
Incompatibilidad sangunea.
Feto con complicaciones: Sospecha de restriccin del crecimiento intrauterino o de malformaciones
congnitas.
Enfermedades maternas crnicas: Cardiacas, Renales, Tuberculosis, Diabetes Mellitus, entre otras.
Sospecha de patologas placentarias.
Madre viviendo con HIV/ SIDA.

MANEJO DEL PRIMER PERIODO: FASE DE LATENCIA

Reciba con calidez a la mujer embarazada. Identifquese y explquele lo que va a realizar. Escuche y
responda atentamente a sus preguntas e inquietudes.
Realice una buena anamnesis.
Brinde apoyo emocional continuo.
Si la mujer embarazada no tiene historia clnica, llene completamente la Historia Clnica Perinatal.
Si la mujer embarazada ya tiene historia clnica, compltela o actualcela, identificando factores de riesgo y
antecedentes materno-perinatales.
Asegrese de solicitar y tener registro de: Hematocrito- hemoglobina, Tipeo sanguneo, VDRL, y HIV (con
consentimiento informado), en la Historia Clnica Materno Perinatal. Considerar en algunos casos otros
exmenes: examen general de Orina y glicemia
Mida peso y talla materna
Tome signos vitales: Tensin arterial, frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria y temperatura
Mida la altura del fondo uterino, para estimar tamao fetal y relacionar con edad gestacional.
Realice maniobras de Leopold para determinar situacin, posicin y presentacin fetal
Verifique frecuencia, duracin e intensidad de las contracciones uterinas.
Ausculte frecuencia cardaca fetal.

o
o
o

Realice el primer tacto vaginal en condiciones de asepsia y con guantes descartables estriles, para:
Estimar puntaje de Bishop
Determinar estado de las membranas ovulares (integras o rotas)
Establecer si existe salida transvaginal de lquido amnitico, sangre, tapn mucoso o leucorrea.
En caso de ruptura de membranas, definir caractersticas del lquido amnitico (claro con o sin grumos, teido
de meconio o meconial) y tiempo de evolucin.
Efectuar evaluacin clnica de la pelvis y calcular el peso fetal estimado
Si son proporcionales, continu con el protocolo de atencin de parto normal.
Si no son proporcionales, protocolo de parto distcico basado en el partograma.
Si una embarazada con riesgo social consulta por falso trabajo de parto, pero ya tiene 38 semanas o ms de
gestacin, ingrsela para observacin o refirala a una casa de espera materna, si existe una cerca de su
establecimiento de salud.

139

Si una embarazada consulta por falso trabajo de parto, pero tiene posibilidades de regresar debido a que
cuenta con transporte y vive en un lugar accesible, dele indicaciones de cuando regresar y entrguele una
referencia para que se facilite su paso por Emergencia.
Si la mujer embarazada es diagnosticada en trabajo de parto, ingrsela.
Si detecta factores de riesgo, y su establecimiento no cuenta con capacidad resolutiva, refirala al hospital
del siguiente nivel de atencin.

Escala de BISHOP
VALOR

DILATACIN

BORRAMIENTO

ESTACIN

CONSISTENCIA

POSICIN DEL CERVIX

0
1
2
3

ND
1-2
3-4
5-6

0-30 %
40-50%
60-70%
80%

-3
-2
1, 0
1,2

FIRME
MEDIO
BLANDO

POSTERIOR
MEDIO
ANTERIOR

MANEJO DEL PRIMER PERIODO: FASE ACTIVA


El partograma deber llenarse de manera obligatoria y en forma completa.

En el segmento inferior de la hoja del partograma haga el registro de


Tensin arterial, mnimo cada hora durante trabajo de parto.
Actividad uterina: Frecuencia, duracin e intensidad en 10 minutos cada 30-60 minutos.
Frecuencia cardaca fetal: Cada 30 minutos durante fase activa y cada 5 minutos durante el expulsivo.
En la cuadrcula principal del partograma de OMS controle y grafique:

La Dilatacin representado por una X iniciando a los 4 cms de dilatacin cervical, la curva de alerta
El descenso fetal representado por un valo
con su variedad de posicin, dependiendo de la estacin
donde se encuentre la presentacin fetal utilizando la escala de las estaciones de DeLee ( de -3 a + 3)
Evaluacin de la Progresin del trabajo de parto: entre la curva de alerta y la curva de accin le ayudar para
tomar decisiones y realizar intervenciones. Si la curva real de dilatacin de la paciente se desplaza:

Hacia la izquierda o justo sobre la lnea de alerta, significa que la evolucin del trabajo de parto es normal y
que no necesita de ninguna intervencin
Hacia la derecha de la lnea de alerta, significa que el progreso de trabajo de parto es lento y es necesario
realizar algunas intervenciones.
Al llegar a la curva de Accin necesita hacer una reevaluacin del caso descartar una DCP, evaluar las
condiciones materno neonatales, la contractilidad uterina y decidir si puede continuar el trabajo de parto en
forma segura, por lo que deber reevaluar el caso el mdico de mayor jerarqua
Cuando ha sobrepasado 2 horas de la curva de Accin indica que necesita evacuar el producto por
Cesrea independiente de que no exista ningn signo de DCP
Efecte tacto vaginal cada 2 a 4 horas. Si las membranas estn rotas, limite el nmero de tactos vaginales. al
efectuar el tacto vaginal utilice guantes estriles o sometidos a lato grado de desinfeccn, sobretodo si las
membranas estn rotas

Evaluacin de la Progresin del trabajo de parto: La comparacin entre la curva real y la curva de alerta le
ayudar para tomar decisiones y realizar intervenciones. Si la curva real se desplaza:
Hacia la izquierda o justo sobre la lnea de alerta, significa que la evolucin del trabajo de parto es normal.

140

Hacia la derecha de la lnea de alerta, significa que el progreso de trabajo de parto es lento y es necesario
realizar algunas intervenciones.
Efecte tacto vaginal cada dos horas.Si las membranas estn rotas, limite el nmero de tactos vaginales.
Hidrate a la paciente por va oral, con pequeas cantidades de agua (sorbos de 30cc).
Registre los medicamentos que prescribe en hoja de indicaciones medicas, partograma y HCP (Nombre, dosis
y va de administracin). Corroborar con esperanza
Pase a la paciente a la sala de atencin de parto cuando tenga dilatacin completa (10 cm) y la presentacin
fetal se encuentre a estacin +2 o +3
Identifique signos de parto inminente: distensin del perin, coronamiento, dilatacin del ano
PREPARATIVOS PARA ATENCIN DEL SEGUNDO PERIODO (EXPULSIVO)
Prepare y disponga de ropa limpia, material, equipo, instrumental y guantes estriles.
Garantice que la posicin de la parturienta sea lo ms cmoda posible. Adapte si es posible la mesa
ginecolgica a posicin semi-sentada. Evite la posicin horizontal con las piernas colgadas o atadas a nivel
del tobillo.
Asegure que la sala de parto est a temperatura ambiente (Apague el aire acondicionado)
Caliente la cuna de calor radiante
Tenga compresas limpias y previamente calentadas para realizar el secado del recin nacido.
Prepare con anticipacin el equipo, incluyendo el usado para la reanimacin del beb
Asegure el correcto lavado clnico de manos por parte del responsable de la atencin.
Realice antisepsia en perin y cara interna de los muslos. Coloque campos estriles
Atienda el parto sentado.
MANEJO DEL SEGUNDO PERIODO (EXPULSIVO)
No realice presin sobre el tero para acelerar la expulsin
Permita el avance espontneo de la presentacin
Proteja el perin durante la expulsin: Coloque campo especial para proteger el perin y realice la Maniobra
de Ritgen

141

No realice episiotoma en forma rutinaria, excepto cuando el perin sea muy resistente y con riesgo
de desgarro. La episiotoma se realizar, de ser necesaria, en el momento de la distensin perineal por el polo
ceflico sea mxima al observar 2 a 3 cm de la circunferencia ceflica
(durante el pujo) en forma diagonal hasta la tuberosidad isquitica. Se incide
en profundidad, en la medida de la ampliacin vulvar necesaria; se prefiere
la episiotoma mediolateral.

Controle la salida de la cabeza fetal para permitir su extensin o deflexin en forma paulatina y progresiva.

Una vez ha salido la cabeza, verifique con sus dedos si el cordn umbilical se encuentra alrededor del cuello
fetal.
Si hay circular de cordn pero est flojo, deslcelo por encima de la cabeza del beb.
Si hay circular de cordn apretado alrededor del cuello, pncelo y crtelo entre las pinzas antes del
desenrollarlo.
Efecte la extraccin suave del hombro anterior, hombro posterior y
despus el resto del cuerpo saldr sin dificultad.

Coloque al beb en una superficie a nivel del perin o sobre el abdomen de la madre para que ella lo pueda
tocar. Seque al beb por completo y evale su respuesta. Aspire cuidadosamente la boca y luego nariz con
una perilla de hule (Solamente si es necesario). Observe si el neonato est respirando y palpe cmo est su
frecuencia cardiaca. Realice evaluacin del APGAR al primer minuto (una segunda evaluacin a los cinco
minutos).
Pinzar y cortar el cordn del recin nacido a los 3 minutos de nacido
Luego de la salida del beb, palpe el abdomen para descartar la presencia de otro beb.
Estimule el apego precoz y el inicio de la lactancia en los primeros 30 minutos post-parto.

MANEJO DEL TERCER PERIODO (ALUMBRAMIENTO)


ADMINISTRACION DE UTEROTNICOS (Para prevenir atona uterina)
Posterior a cortar el cordn umbilical (1 y 2 minutos) y asegurarse que no existe otro bebe, administre 10
unidades de Oxitocina va IM en muslo o pierna de la paciente, previa asepsia.
Si no dispone de Oxitocina, administre 0.2 mg de Metilergonovina por via intramuscular.
NO USE Metilergonovina en embarazadas con Preclampsia, Eclampsia o presin arterial elevada, porque
aumenta el riesgo de convulsiones y accidente cerebro vascular.

142

NUNCA ADMINISTRE METILERGONOVINA POR VIA ENDOVENOSA.


En las Cesreas coloque goteo com 20 U de Ocitocina diludos em 1 litro de dextrosa al 5% a passar a 40
gts/min imediatamente despus de extraer al recin nacido
TRACCION CONTROLADA DEL CORDON UMBILICAL
Mueva la pinza que est en el cordn lo ms cercano al perin. Mantenga el cordn pinzado y sostenga el
extremo de la pinza con una mano.
Coloque la otra mano por encima del pubis de la mujer, estabilice el tero aplicando contratraccin durante
la traccin controlada del cordn umbilical. Esto ayuda a prevenir la inversin uterina.
Mantenga tensin leve en el cordn umbilical y espere una contraccin fuerte del tero.
Cuando el tero se contraiga o el cordn se alargue, hale del cordn con mucha delicadeza para extraer la
placenta. Con la otra mano, contine ejerciendo contratraccin sobre el tero.
Si la placenta no desciende despus de 30-40 segundos de traccin controlada del cordn, no contine
halndolo. Espere hasta que el tero est contrado nuevamente.
Con la siguiente contraccin uterina, repita la traccin controlada del cordn umbilical, manteniendo la
contratraccin para evitar la inversin uterina.
Al ser expulsada la placenta, sostngala con las manos y grela con delicadeza hasta que las membranas
queden torcidas y sean expulsadas.
Verifique que la placenta y membranas se expulsaron completamente:
Coloque la placenta con la cara materna hacia arriba en la bandeja. Compruebe la integridad de los
cotiledones.
Coloque el cordn hacia arriba. Tome el cordn y deje las membranas colgando Tcnica de la Medusameta las manos entre ellas para verificar su integridad.
En caso de retencin placentaria por ms de 30 minutos (con o sin sangrado), realice la extraccin manual
de placenta y la revisin de la cavidad bajo anestesia general.
MASAJE UTERINO
Realice masaje de inmediato en el fondo uterino, a travs del abdomen de la mujer, hasta conseguir que el
tero se mantenga contrado.
Repita masaje uterino cada 15 minutos durante la primera hora y cada 30 minutos la segunda hora postparto
Asegrese que el tero no se relaje despus de suspender el masaje uterino.
REVISIN DEL CANAL DEL PARTO
Revise el canal vaginal y el cuello uterino en busca de desgarros. Repare la episiotoma o los desgarros, si
los hubiere. Realice tacto rectal.
TAREAS POSTERIORES AL PROCEDIMIENTO
Antes de quitarse los guantes elimine los materiales de desecho, colocndolos en un recipiente a prueba de
filtraciones o en una bolsa plstica.
Lvese las manos cuidadosamente.
Registre los procedimientos realizados en la Historia Clnica Perinatal.
NO OLVIDE FOMENTAR LA LACTANCIA MATERNA, EL APEGO PRECOZ Y EL ALOJAMIENTO CONJUNTO.

143

MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO DEL PARTO (MATEP), PARA LA


PREVENCIN DE LA HEMORRAGIA POSPARTO (HPP).
La hemorragia posparto es responsable de aproximadamente el 25 % de muertes maternas en todo el mundo y
en algunos pases, esta cifra alcanza el 60% del total de estas muertes. Tambin cabe resaltar que la HPP es
causante de morbilidad severa a largo plazo.
La atona uterina (relajacin del msculo uterino) causa el 70-90 % de los casos de la hemorragia posparto.
En El Salvador, el estudio de Lnea Base de Mortalidad Materna desarrollado en Junio 2005- Mayo
2006, identific la Hemorragia por atona uterina como la causante del 38 % del total de muerte
maternas. Par el ao 2010 se ha reportado 16 casos de muertes maternas por Hemorragias,
5 estuvieron asociadas a atona uterina lo cual representa un 31% de total de muertes.
El manejo activo del alumbramiento, incluyendo el momento ptimo para pinzar el cordn umbilical, el contacto
temprano piel a piel de la madre y el recin nacido y el inicio de la lactancia materna son prcticas de atencin
seguras, eficaces, factibles y basadas en pruebas cientficas que se deben ofrecer a toda mujer por un /una
proveedor/a calificado/a.
El MATEP, es una intervencin segura, una prctica ms humana y tica que la de manejar las complicaciones
de la hemorragia posparto (HPP), especialmente en mujeres anmicas y desnutridas. Esta prctica tambin
mejora las perspectivas de supervivencia del recin nacido/a, ya que la supervivencia materna y neonatal estn
directamente vinculadas.
El MATEP, debe ofrecerse a toda mujer en todo parto (vaginal y cesrea; prematuro o de trmino), dado que la
gran mayora de los casos de HPP no puede anticiparse, pero si puede prevenirse.
En Cesrea, individualizar el caso para esperar los 3 minutos del pinzado del cordn y recordar que por norma
se utiliza la oxitocina IV, por lo que no necesitar administrar las 10 U IM.
El MATEP, incluye, las siguientes etapas:
Aplicar 10 UI IM de Oxitocina inmediatamente al nacimiento del beb, tan pronto como sea posible dentro
del 1 Y 2 minuto, habiendo descartado la presencia de otro beb y antes del nacimiento de la
placenta.
Pinzamiento del cordn umbilical cuando deja de pulsar (aproximadamente de 1 a 3 minutos).
Tensin controlada del cordn umbilical (aprovechando la contraccin uterina) con contra traccin
(rechazando fondo uterino para evitar inversin uterina).
Realizacin de masaje uterino inmediato al alumbramiento y cada 15 mins durante las primeras 2 horas
(pida a la usuaria su participacin para la realizacin del masaje).
Despus del nacimiento, se seca al recin nacido con un pao seco y limpio, colocndolo en decbito prono
sobre el abdomen de la madre cubrindolo con una frazada seca y tibia.
Cuando el cordn deja de latir, se pinza y se corta.
Recordar que es necesario lavar las manos de la madre en sala de partos antes de entregarle el recin nacido
para el apego precoz o se cubra con un pao si no hay disponibilidad de agua.
La oxitocina se prefiere porque produce efecto 2- 3 minutos despus de su aplicacin, tiene efectos colaterales
mnimos y se puede utilizar en todas las mujeres. Si no se dispone de oxitocina administre ergotamina 0.2 mg
IM o prostaglandinas (No administr por va IV) Antes de administrar estos medicamentos asegrese de que
no exista ningn otro beb.
No administre Metil ergonovina (Ergotrate) a mujeres con preeclampsia, eclampsia o presin arterial
alta porque aumenta el riesgo de crisis hipertensiva y accidentes cerebro vasculares.

144

Cuando el tero se redondee o el cordn se alargue, hale del cordn hacia abajo con mucha delicadeza para
extraer la placenta. No espere que salga un chorro de sangre antes de aplicar traccin al cordn. Con
la otra mano continu ejerciendo contratraccin sobre el tero.
Si la placenta no desciende despus de 30-40 segundos de traccin controlada del cordn umbilical (es decir,
si no hay un signo de separacin placentaria) no contine halando del cordn, sino:
Sostenga con delicadeza el cordn umbilical y espere hasta que el tero est bien contrado nuevamente. Si es
necesario, utilice una pinza de anillo para pinzar el cordn ms cerca del perineo a medida que se alargue.
Nunca aplique traccin al cordn umbilical (Haln) sin aplicar contra traccin por encima del pubis con la otra
mano.

Al ser expulsada la placenta, las membranas delgadas pueden desgarrarse. Sostenga la placenta con las
dos manos y hgala girar con delicadeza hasta que las membranas queden retorcidas.
Hale lentamente para completar la extraccin
Examine cuidadosamente la placenta para estar seguro de que esta integra (aplicando la Tcnica de
Medusa
Si falta una porcin de la superficie materna o hay desgarros de membranas, sospeche retencin de
fragmentos placentarios.
Si las membranas se desgarran, examine con delicadeza la parte superior de la vagina y el cuello uterino
provisto de guantes estriles y utilice una pinza de anillos para retirar cualquier trozo de membrana
retenido.

En caso de retencin placentaria por mas de 30 min. con o sin sangrado realizar la extraccin manual
de la placenta y la revisin de la cavidad bajo anestesia general ( este procedimiento debe ser realizado
por el medico de mayor jerarqua y con habilidad en la tcnica)
Si se produce inversin uterina, coloque el tero nuevamente en su posicin (este procedimiento debe
ser realizado por el medico de mayor jerarqua y con habilidad en la tcnica)
Si presenta ruptura del cordn umbilical, puede ser necesaria la remocin manual de la placenta.

En el manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto (MATEP) se incluyen:
1. La administracin inmediata de oxitocina
2. La traccin controlada del cordn umbilical
3. El masaje uterino
El manejo activo del alumbramiento, incluyendo el momento ptimo para pinzar el cordn umbilical, el contacto
temprano piel a piel de la madre y el recin nacido y el inicio de la lactancia materna son prcticas de atencin
seguras, eficaces, factibles y basadas en pruebas cientficas que se deben ofrecer a toda mujer por un /una
proveedor/a calificado/a. El MATEP, es una intervencin segura, una prctica ms humana y tica que la de
manejar las complicaciones de la hemorragia posparto (HPP), especialmente en mujeres anmicas y
desnutridas como las de los pases en vas de desarrollo. Esta prctica tambin mejora las perspectivas de
supervivencia del recin nacido/a, ya que la supervivencia materna y neonatal estn directamente vinculadas.
El MATEP, debe ofrecerse a toda mujer, en todo parto dado que la gran mayora de los casos de HPP no
puede anticiparse, pero si pueden prevenirse. En Cesrea, individualizar el caso para esperar los 3 minutos del
pinzado del cordn y recordar que por norma se utiliza la oxitocina IV, por lo que no necesitar administrar las
10 U IM.

ETAPAS DEL MATEP:


1. OCITOCINA:

Seque al recin nacido con un pao seco y limpio, colocndolo en decbito prono sobre el abdomen de la
madre cubrindolo con una frazada seca y tibia.
Cuando el cordn deja de latir, se pinza y se corta.

145

Aplique 10 UI IM de Oxitocina inmediatamente al nacimiento del beb, tan pronto como sea posible
idealmente dentro del 1er minuto; habiendo descartado la presencia de otro beb y antes del nacimiento
de la placenta.
Aplique 10 UI de Ocitocina va IM inmediatamente luego
de asegurarse que no hay otro feto en el tero materno

Figura 147

La oxitocina se prefiere porque produce efecto 23 minutos despus de la inyeccin, tiene efectos
colaterales mnimos y se puede usar en todas las mujeres. Si no se dispone de oxitocina, administre
ergometrina 0,2 mg IM o prostaglandinas. Antes de administrar estos medicamentos asegrese de
que no exista ningn beb dentro del tero.
En el caso de cesrea la administracin de Oxitocina sern las 20 UI IV diluidas en goteo
durante el transoperatorio posterior al nacimiento del recin nacido
No administre ergotamina a mujeres con pre-eclampsia, eclampsia o hipertensin arterial ya que
aumenta el riesgo de convulsiones y de accidente cerebro-vascular

2. TRACCIN CONTROLADA DEL CORDN UMBILICAL


Pince el cordn umbilical lo ms cercano posible al perineo, cuando deja de pulsar (aproximadamente
a los 3 minutos del nacimiento). Sostenga el cordn pinzado y la pinza con una mano.
Coloque la otra mano en el abdomen materno justo encima de la snfisis del pubis, estabilice el tero
aplicando contra-traccin, durante la traccin controlada del cordn umbilical (Esto ayuda a prevenir las
inversiones uterinas)
Mantenga tensin leve sobre el cordn, y espere una contraccin fuerte del tero, en ese momento realice
una traccin gentil del cordn umbilical con contra traccin del tero (Rechazando fondo uterino para evitar
inversin uterina)
Si la placenta no desciende luego de 30 a 40 seg de traccin no siga traccionando, espere una nueva
contraccin y realice una nueva traccin gentil del cordn umbilical

Nunca aplique traccin al cordn umbilical sin aplicar contraccin por encima del pubis
con la otra mano (Maniobra de Brant)

En caso de retencin placentaria por 30 min. O ms, con o sin sangrado realizar la extraccin
manual de la placenta y la revisin de la cavidad bajo anestesia general ( este procedimiento
debe ser realizado por el mdico de mayor jerarqua y con habilidad en la tcnica)
Al ser expulsada la placenta, sostenga la placenta y hgala girar con delicadeza hasta que las
membranas queden retorcidas para evitar que las membranas se rompan (Hale lentamente hasta
completar la extraccin)

146

Si las membranas se desgarran examine el cuello uterino y retrelas con una pinza de anillo
Examine cuidadosamente la placenta para estar seguro de que est integra.
Si se produce desgarro del cordn umbilical puede ser necesaria la remocin manual de la placenta
Si se invierte el tero colquelo en su posicin normal inmediatamente

Traccin y contraccin controlada del Cordn


Umbilical

Figura 148

3. MASAJE UTERINO

Masajee de inmediato el fondo del tero a travs del abdomen de la mujer hasta conseguir que el tero se
contraiga.
Repita el masaje uterino cada 15 minutos durante las 2 primeras horas.
Asegrese de que el tero no se relaje (ablande) despus de detener el masaje uterino
Recordar que es necesario lavar las manos de la madre en sala de partos antes de entregarle el recin
nacido para el apego precoz o se cubra con un pao si no hay disponibilidad de agua.

Masaje del fondo uterino y asegrese de que el


tero no se relaje

Figura 149

147

Figura 150

148

EPISIOTOMA Y SUS COMPLICACIONES


La episiotoma no se debe realizar como procedimiento de rutina.
La episiotoma debe considerarse slo en los casos de:
Parto v a g i n a l complicado (parta de nalgas . distocia de hombro, parto con frceps,
extraccin por vaci o ventosa obsttrica):
Cicatrizaciones de mutilacin de los genitales femeninos o de des garros de tercer o cuarto
grado mal curados:
Sufrimiento fetal.
Revise los principios generales de atencin y aplique una solucin antisptica al rea perineal
Brinde apoyo emocional y aliento. Us e infiltracin local con lidocaina o bloqueo pudendo
Asegrese de que no haya alergia conocida a la lidocaina o a medicamentos relacionados.
Infiltre por debajo de la mucosa vaginal, por debajo de la piel del perineo y profundamente en el
msculo perineal utilizando alrededor de 10 ml de solucin de lidocaina al 1%
Nota: Aspire (hale el mbolo) para asegurarse de que no ha penetrado en un vaso. Si sale sangre con
la aspiracin, extraiga la muja. Vuelva a verificar la posicin con cuidado e intente nuevamente.
Nunca inyecte si aspira sangre. La mujer puede sufrir convulsiones y morir si se produce
inyeccin IV de lidocaina.
Al concluir esta serie de inyecciones, espere 2 minutos y luego pellizque la incisin con cita pinza. Si la mujer
siente el pellizco. espere 2 minutos ms y vuelva aprobar.
Coloque el anestsico tempranamente para permitir que tenga tiempo suficiente de
producir efecto.

Infiltracin del tejido perineal con anestsico local

Figura 151

o
o

Espere para realizar la episiotoma hasta que:


Se haya adelgazado el perineo
Se evan 3 4 cm de la cabez fetal y durante una contraccin.

AL realizar una episiotoma se producir sangrado. Por lo tanto, no debe hacerse con demasiada
anticipacin.

149

Provisto de guantes estriles o sometidos a desinfeccin de alto nivel, coloque dos dedos entre la cabeza
del bebe y el perineo
Use las tijeras lister para cortar el perineo cerca de 3-4 cm en direccin mediolateral
Controle la cabeza y los hombros del beb a medida que se expulsen asegurndose de que los hombros
hayan girando hacia la lnea media para prevenir una extensin de la episiotoma.
Examine con cuidado para detectar extensiones y otros desgarros y reprelos.

Realizacin de la incisin mientras se insertan dos dedos para proteger la cabeza del beb

Figura 152

REPARACIN DE LA EPISIOTOMIA:
Nota: Es importante que se usen suturas absorbibles para el cierre. Las suturas de poliglicol son
preferibles a las de catgut cromado debido a su fuerza de tensin. sus propiedades no alrgicas. su
baja probabilidad de complicaciones infecciosas y dehiscencia de la episiotoma.. El catgut cromado es
una alternativa aceptable pero no es lo ideal.

Aplique una solucin antisptica al rea alrededor de la episiotoma.

Si la episiotoma se extiende a travs del esfnter anal o la mucosa rectal. maneje de igual manera
que los desganos de tercer o cuarto grado. respectivamente.

Cierre la mucosa vaginal con una Sutura continua 2-O

Comience la reparacin cerca de 1cm por encima del pice (parte superior) de la episiotoma.
Contine la sutura hasta el nivel de la abertura vaginal
g
En la abertura de la vaginal. junte los bordes cortados de la abertura va inal
Lleve la muja por debajo de la abertura vaginal hagal pasar a travs de la incisin y anude.
Cierre el msculo perineal utilizando suturas interrumpidas 2 -0
Cierre la piel utilizando sumas suturas interrumpidas (o subcuticulares)2-0

150

Reparacin de la episiotoma

Figura 153

COMPLICACIONES

Si se produce un hematoma, abra y drene. Si no hay signos de infeccin se ha detenido el


sangrado. vuelva a cerrar la episiotoma.

Si hay signos de infeccin, abra, drene la herida y tome cultivo de la lesin (Previo al inicio de
antibiticos). Retire las suturas infectadas v desbride la herida y evalu la resutura en el
mismo acto:

Si la infeccin es leve. no se requiere antibiticos

Si la infeccin es severa pero no involucra los tejidos profundos. administre una


combinacin de antibiticos:

Ampicilina 500 mg via oral cuatro veces al da por 5 das:

Metronidazol 500 mg va oral tres veces al da por 5 dias o


Clndamicina 600 mg VO cada 6 horas por 5 das

Si la episiotoma est dehiscente: realice debridamiento, y


resutura de la episiotoma con
material no absorbible para piel (Nylon o Seda 2-0 3 0) y Vicryl (1 0) para mucosa vaginal y rea
muscular.
Control en 8 das, donde se realiz la resutura
Si la infeccin es profunda, involucra los msculos y est causando necrosis (fascitis
necrotizante), administre una combinacin de antibiticos hasta que el tejido necrtico se haya
extrado y la paciente este sin fiebre por 48 horas:
Penicilina G 2 millones de unidades IV cada 6 horas, ms
Gentamicina 5 mg/kg de peso IV cada 24 hora,s ms
Metronidazol 500 mg IV cada 8 horas
o Una vez que la paciente est sin fiebre por 48 horas administre:
Ampicilina 500 mg va oral cuatro veces al da por 5 das, ms
Metronidazol 500 mg tres veces al da por 5 das
Nota: La Facitis Necrotizante requiere un debridamiento quirrgico amplio. Realice una sutura
diferida 2-4 semanas ms tarde (dependiendo de la resolucin de la infeccin).
Para resutura de episiotoma se debe de utilizar seda 2-0 con puntos separados

151

PUERPERIO
Perodo que comprende desde el alumbramiento hasta las 6 semanas post-parto 42 das, durante
el cual los rganos genitales maternos y el estado general vuelven a adquirir las caractersticas
anteriores a la gestacin, a excepcin de las glndulas mamarias.
PERODOS DEL PUERPERIO: Se divide en tres perodos:

Puerperio inmediato: Comprende las primeras 24 horas despus del parto.


Puerperio mediato: Comprende desde el segundo al dcimo da posterior al parto.
Puerperio tardo: Comprende desde el da 11 hasta los 42 das posteriores al parto.

ATENCIN DEL PUERPERIO


Es el conjunto de acciones que se realizan con la mujer durante el puerperio, a fin de evaluar el
proceso bio-psicosocial de involucin de los cambios ocurridos en la gestacin. Tiene como
objetivos:

Estandarizar las tcnicas de atencin durante el puerperio.


Prevenir las complicaciones que se producen durante este perodo, con nfasis
prevencin de la hemorragia y la sepsis.
Controlar el bienestar de la mujer purpera
Ofrecer oportunamente servicios y consejera en salud sexual y reproductiva.
Proporcionar apoyo psico-afectivo a la purpera y su familia.
Promover la lactancia materna exclusiva e instruir para su correcta realizacin.
Orientar a la purpera y su familia para la incorporacin de ella a la vida habitual.

en la

LINEAMIENTOS TCNICOS BSICOS PARA LA ATENCIN DEL PUERPERIO.

Toda mujer deber recibir en su puerperio inmediato un mnimo de dos evaluaciones clnicas
completas: Una dentro de las primeras 2 horas posteriores al parto y la otra previa al alta.
A toda mujer en su puerperio inmediato se le deber promover la lactancia materna, el apego
precoz y el alojamiento conjunto, segn su condicin y la de su recin nacido.
Mantener la vigilancia de la herida operatoria o de la episiotoma.
Toda mujer que en su puerperio presente morbilidad deber ser atendida por personal
mdico, utilizando el protocolo de atencin respectivo.

Previo al alta:
o Revisar el resultado del Tipeo-Rh materno, para detectar a las mujeres Rh negativo y tratarlas
oportunamente con gamaGlobulina anti-D
o Revisar resultado de VDRL y VIH, sino se ha tomado debe realizarse previo al alta
o Dar consejera en planificacin familiar y promover periodo intergensico de 24 meses
mnimo.
o Promover el registro del recin nacido(a) a nivel municipal.
Al dar alta:
o Entregar carnet materno debidamente lleno con la informacin referente al parto, puerperio
inmediato, y condiciones del recin nacido(a)
o Prescribir suplementos de Hierro (60 mg va oral cada da), Multivitaminas prenatales (1
tableta va oral cada da) y Acido flico (1 tableta va oral cada da) por 3 meses.

152

Referir a control postparto en 7 das al establecimiento de salud ms cercano a su domicilio.

MANEJO DEL PUERPERIO INMEDIATO

Realice o complete la historia clnica materno perinatal y el carnet materno.


Mantenga vigilancia y registro de los signos vitales (Tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria), cada 15 minutos la primera hora y cada 30 minutos la segunda hora.
Tranquilice a la paciente. Escchela y responda atentamente sus dudas.
Realice masaje del fondo uterino y evale el sangrado durante las primeras dos horas posparto y el estado de
la episiotoma, si se realiz.
Asegrese que el tero no se relaje despus de suspender el masaje uterino
Inicie el alojamiento conjunto lo ms pronto posible, si la condicin materna y del recin nacido lo permiten.
Promueva la lactancia materna precoz. Brinde apoyo constante para conseguir una succin adecuada.
Permita la ingesta de lquidos va oral inmediatamente, si la paciente lo desea.
MANEJO SUBSIGUIENTE
Indique dieta corriente segn horario de alimentacin y deseo materno.
Verifique la diuresis espontnea en primeras 8 horas y la deposicin fecal en las prximas 24 horas.
Indique bao diario e higiene perineal cada 12 horas.
Prescriba analgsicos: Acetaminofen 1 gramo va oral cada 6 horas. Considere otro analgsico.
Refuerce el inters en la lactancia materna
Facilite el alojamiento conjunto
Revise resultados de exmenes de laboratorio indicados durante el ingreso.
Indique otros exmenes de laboratorio, si condicin de la paciente lo amerita.
En mujeres Rh (-) Du (-) con prueba de Coombs indirecto (-) y su hijo Rh positivo, indique Gamamglobulina
Anti-D 300 gr IM, dentro de las primeras 72 horas postparto.

153

La lactancia materna est contraindicada en caso de mujer con: VIH/SIDA, hipertiroidismo con medicacin,
miastenia gravis, tuberculosis activa, trasplante renal.
ANTES DE DAR ALTA
Realice examen fsico completo. Sea minucioso en mamas y perin.
Si la paciente est asintomtica, proceda a dar el alta.
Indique analgsicos.
Prescriba suplemento de sulfato ferroso (300 mg va oral cada da) y multivitaminas prenatales (1 tableta va oral
cada da) por 30 das.
De consejera en Planificacin Familiar.
Refiera a control en 7 das al establecimiento de salud ms cercano.
Entregue el carnet materno debidamente lleno con la informacin referente al parto, puerperio inmediato y
condiciones del recin nacido/a. Si la paciente present morbilidad, enve la hoja de contrarreferencia completa
y correctamente llena (con letra legible), con la informacin correspondiente a la patologa y tratamiento
prescrito.
Promueva con la madre y su grupo familiar la importancia del registro oportuno del nacimiento de su hijo/a en
la alcalda correspondiente.
De consejera relacionada al auto-cuidado de su salud y del recin nacido/a, que incluya:
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Alimentacin de la madre
Importancia de lactancia materna exclusiva.
Cuidado de mamas y pezones
Cuidados del recin nacido/a y estimulacin temprana.
Ejercicio durante el puerperio
Inicio de relaciones sexuales y uso de mtodos de planificacin familiar.
Cuidados higinicos
Descanso
Reconocimiento de signos y sntomas de alarma.
Uso de medicamentos en base a prescripcin mdica
Nivel de riesgo reproductivo
Manejo psico-afectivo del puerperio.

154

MODULO 5: ATENCIN DEL RECIN NACIDO


ATENCIN DEL
NACIMIENTO

(LA)

RECIN

NACIDO

(A)

AL

MOMENTO

DEL

. Es el conjunto de actividades e intervenciones inmediatas que se aplican al recin nacido/a en el


momento del nacimiento a fin de asegurar su bienestar.
Objetivo
Proporcionar atencin inmediata, oportuna, y de calidad, que asegure la adecuada adaptacin del
beb a la vida extrauterina
Lineamientos Tcnicos Bsicos para la atencin Inmediata del Recin Nacido:
1. Verificar que el equipo de reanimacin del recin nacido est completo y en condiciones

ptimas para su uso.


2. Apagar el aire acondicionado previo al nacimiento del recin nacido. En sala de operaciones la
circular de enfermera debe apagar el aire acondicionado previo al nacimient
3. Cumplir todas las medidas de asepsia, antisepsia y bioseguridad. . El personal mdico y
paramdico debe evitar utilizar joyas, uas acrlicas, esmalte u uas largas, as como utilizar
apropiadamente el equipo de proteccin personal como gorro, mascarilla.
ATENCIN INMEDIATA DEL RECIN NACIDO/A EN SALA DE PARTOS
EN EL MOMENTO DEL PARTO:
Al salir la cabeza, descarte presencia de circular de cordn al cuello. Si existe y no est apretado, deslcelo
por encima de la cabeza del beb. Si est ajustado, pncelo y crtelo antes de desenrrollarlo.
Verifique el estado del recin nacido segn flujograma de reanimacin neonatal, es decir,
siguientes cuatro preguntas:

hgase

las

El recin nacido es de trmino?


El lquido amnitico est claro?
El recin nacido respira o llora?
El recin nacido tiene buen tono muscular?
Si la respuesta a cualquiera de estas preguntas es NO:

Pince y corte el cordn umbilical inmediatamente.


Llvelo a la mesa de reanimacin y
Proceda segn gua de reanimacin neonatal.
Si la respuesta a todas las preguntas es SI:
Proporcione calor, colocando al beb sobre el vientre materno en decbito dorsal, si es parto vaginal. Fomente
el vnculo afectivo.
Despeje la va area: Si es necesario (Meconio o muchas secresiones).Aspire con una perilla de hule las
secreciones (primero de cavidad oral y despus de las fosas nasales)

155

Seque suavemente el torax, la cabeza y resto del cuerpo con campos tibios. Retire los paos humedos.
Evale respiracin, frecuencia cardaca y color.
Si el recin nacido no necesita reanimacin
Evale el APGAR al primer minuto (color, frecuencia cardiaca, irritabilidad refleja, tono muscular y respiracin).
Pince y corte el cordn umbilical despus del primer minuto; asegrese de la presencia de 2 arterias y 1 vena.
Traslade al recin nacido/a a la fuente de calor radiante
Coloque clamp umbilical aproximadamente a 3 cm de la base del cordon, corte la porcin de cordn restante.
Asegurese que el Clamp est firmemente cerrado.
Aplique alcohol al 70% comenzando por la base, evitando contacto con la piel del abdomen del recin
nacido/a.
Realice profilaxis ocular, aplicando ungento oftlmico de Tetraciclina al 1% o ungento de Eritromicina al
0.5% en ambos ojos, para prevenir oftalmia neonatal.
Evale el APGAR a los 5 minutos (color, frecuencia cardiaca, irritabilidad refleja, tono muscular y respiracin)
Identifique el recin nacido/a colocndole una pulsera o brazalete en la mueca derecha que contenga la
siguiente informacin: nombre de la madre, nmero del registro y sexo del recin nacido/a. Mustrele el
neonato a la madre (Haciendo enfasis en el sexo y el brazalete que lo identifica. Infrmele sobre el estado de
salud y condiciones generales.
En partos vaginales, promueva y favorezca el inicio de la lactancia materna en la primera media hora posparto,
si la condicin clnica de la madre y el neonato lo permite, colocndolo sobre el torx y abdomen de la madre
en contacto piel a piel, para que le brinde amor y calor y ayudando para que agarre el pezn (Apego Precoz)
Tome las medidas antropomtricas del recin nacido: peso, longitud y permetro ceflico, torcico y abdominal.
Efecte exploracin fsica completa, con el fin de asegurar el bienestar del recin nacido/a y descartar
malformaciones congnitas. Verifique permeabilidad de coanas, esfago y ano.
Determine edad gestacional utilizando el mtodo de Ballard.
Aplique vitamina K va intramuscular (En la sala de reanimacin) en la cara anterolateral del muslo del recin
nacido/a, segn dosis recomendada:

1 mg. para nios con peso >1,000 gr. y


0.5 mg. para recin nacidos <1,000 gr.

Tome las huellas plantares al recin nacido/a en el certificado de nacimiento.


Limpie al recin nacido/a si presenta secreciones sobre su piel (No quite el vrmix). Abrguelo(a). Practique el
alojamiento conjunto y apoye la lactancia materna a libre demanda, siempre y cuando la condicin de ambos
sea estable.
Complete la seccin Recin Nacido de la historia clnica perinatal.

156

CUIDADOS PREVIOS AL ALTA


Evale clnicamente al recin nacido/a previo al alta
Inicie vacunacin segn esquema vigente: aplique BCG. Anote en el carnet de vacunacin y en la hoja de la
historia clnica perinatal.
Asegurar la toma de RPR para sfilis al recin nacido previo al alta, cuando el de la madre fue positivo, no le
fue tomado o no se conocieron sus resultados.
Aconseje a la madre sobre signos de peligro y cuidados bsicos del recin nacido/a.
Al alta del recien nacido/a, refiera a control precoz de su crecimiento y desarrollo y al tamizaje neonatal en los
primeros 7 das de vida.
Entregue hoja de plantares, carnet materno con datos de parto y recien nacido, entregue y carnet infantil
debidamento lleno
Promueva con la madre y su grupo familiar la importancia del registro oportuno del recin nacido/a en la
alcalda correspondiente.
Todo recin nacido/a cuya condicin clinica lo amerite, deber ser referido(a) a un nivel de mayor complejidad
y su manejo se har en base a protocolos.
Todo recien nacido/a debe recibir visita domiciliar, por el promotor/a o equipo de salud en las primeras 24 -48
horas, posterior a su nacimiento.

157

EVALUACIN DE APGAR
Como recordamos todos los mdicos del mundo, y personal de enfermera que transitoria o permanentemente
hemos atendido partos-, este mtodo efectivo y fcil de valorar un recin nacido, al minuto (como fue
inicialmente propuesto por la doctora Apgar) y a los cinco minutos, se basa en puntajes que van de 0 a 2 para
cada uno de los parmetros de frecuencia cardiaca, respiraciones, tono muscular, color de la piel y reflejos. En
forma resumida, el esquema es como sigue:
SIGNO
Color
Frecuencia cardiac
Irritabilidad Refleja

0
Azulado o plido
Ausente
No responde

1
Acrociantico
< 100 lpm
Quejido

Tono Muscular
Respiracin

Flcido
Ausente

Leve flexin
Llanto dbil
Hipo ventilacin

2
Completamente rosado
>100 lpm
Llanto o retroceso
activo
Movimiento activo
Bueno, activo

Antes de hacer el necesario nfasis en las razones cientficas que tuvo Apgar para caracterizar el sufrimiento
del neonato por medio del puntaje aqu brevemente descrito, es importante anotar que fcilmente comprob lo
que parece obvio: que con un puntaje bajo (<3), el pronstico de supervivencia es malo, y con un puntaje alto
(>7), el pronstico es bueno, segn lo observado en su serie de casos. Un puntaje de 7 o menos sugiere que el
beb pudiese haber experimentado dificultades durante el trabajo de parto o en el nacimiento mismo, lo que
pudiera haber causado hipoxia, aunque esto no es siempre cierto, ya que hay recin nacidos que tardan en
reaccionar de manera normal. De ah que sea importante la valoracin a los cinco minutos.
En casos especiales puede tomarse a los 10 minutos posterior a la atencin primaria si la condicin del bebe
amerita cuidados de reanimacin.
Por qu el puntaje de Apgar no se utiliza para guiar la reanimacin?
El puntaje Apgar es un mtodo objetico de cuantificar la condicin del recin nacido y es til para obtener
informacin acera del estado general y de la respuesta a la reanimacin. Sin embargo, la reanimacin debe
iniciarse antes de que se asigne el puntaje de un minuto. Por lo tanto, el puntaje de Apgar no se utiliza para
determinar la necesidad de reanimacin, que pasos de la reanimacin son necesarios o cuando
emplearlos. Los tres signos que empleara para decidir cundo y cmo reanimar (respiracin, frecuencia
cardiaca y color) forman parte del puntaje de Apgar. Dos elementos adicionales (tono muscular y respuesta a
estmulos) reflejan el estado neurolgico. Debe sealarse que los valores de los elementos individuales del
puntaje pueden ser diferentes si el recin nacido est siendo reanimado, por lo tanto se debe documentar que
medidas de reanimacin se dieron cada vez que el puntaje se asigna.
El puntaje de Apgar por lo comn se asigna al minuto de vida y nuevamente a los cinco minutos de vida.
Cuando el puntaje de Apgar es menor de 7, se debe asignar un puntaje adicional cada 5 minutos hasta los 20
minutos. Aunque el puntaje de Apgar no produce bien el pronstico, el cambio en el puntaje en forma
secuencial despus del nacimiento puede reflejar si el bebe esa respondiendo bien a la reanimacin. Los
elementos del puntaje de Apgar se describen en el apndice que aparece al final de esta leccin.

158

EVALUACIN DE BALLARD

159

ADAPTACIN DEL RECIN NACIDO A LA VIDA EXTRAUTERINA


COMO RECIBE OXIGENO EL FETO ANTES DE NACER?
El oxigeno es esencial para sobrevivir tanto antes como despus del nacimiento. Antes de nacer, todo el
oxigeno utilizado por el feto se difunde a travs de la membrana placentaria, desde la sangre materna hacia la
sangre fetal.
Solo una pequea fraccin de la sangre fetal se dirige al pulmn fetal. Los pulmones del feto no funcionan
como fuente de oxigeno ni son la va de excrecin del bixido de carbono. Por lo tanto, el flujo de sangre a los
pulmones no es importante para mantener la oxigenacin normal del feto y el balance acido bsico. Los
pulmones del feto estn expandidos en el tero, pero los sacos areos potenciales (alveolos) del pulmn, estn
llenos de lquido en lugar de aire. Adems, las arteriolas que irrigan el pulmn fetal estn intensamente
vasocontradas, en parte debido a una baja presin parcial de oxigeno (pO 2) en el feto (Figura 1.1).

Figura 155

Antes del nacimiento, la mayor parte de la sangre del corazn derecho no puede entrar al pulmn debido a la
resistencia alta al flujo por la vasoconstriccin pulmonar fetal. En cambio, la mayor parte de esta sangre toma
la direccin que ofrece menor resistencia a travs del conducto arterioso hacia la aorta. (Figura 1.2).

Figura 156

Despus de nacer, el recin nacido no estar ms conectado a la placenta y depender de los pulmones como
nica fuente de oxigeno. Por lo tanto, en segundos el lquido del pulmn deber ser absorbido por los alveolos,
los pulmones debern llenarse con aire y los vasos sanguneos en los pulmones debern relajarse para
incrementar el flujo de sangre al alveolo y de esa manera el oxigeno podr ser absorbido y transportado al
resto del cuerpo.

160

QUE OCURRE NORMALMENTE QUE PERMITE AL RECIEN NACIDO OBTENER OXIGENO A TRAVES
DE LOS PULMONES EN EL MOMENTO DE NACER?
Normalmente, hay tres cambios que comienzan de inmediato despus del nacimiento.

1. El lquido que hay en el alveolo se absorbe hacia el tejido pulmonar y es reemplazado por aire (Figura 1.3).
Debido a que el aire contiene 21% de oxigeno, llenar el alveolo con aire proveer el oxigeno que ser difundido
hacia los vasos sanguneos que rodean al alveolo.
2. Las venas y las arterias umbilicales vasocontradas se pinzan. Esto remueve el circuito placentario de baja
resistencia e incrementa la presin sangunea sistemtica.
3. Como resultado de la distensin por gas e incremento de oxigeno en el alvolo, los vasos sanguneos en el
tejido pulmonar se relaja, disminuyendo la resistencia al flujo sanguneo Esta vasodilatacin, junto con el
incremento de la presin sangunea sistemtica, da como resultado una menor presin en las arterias
pulmonares que en la circulacin sistmica lo que conduce a un incremento dramtico del flujo sanguneo
pulmonar y una disminucin del flujo a travs del conducto arterioso. El oxigeno del alvolo es absorbido por
la sangre de las venas pulmonares, y la sangre enriquecida con oxigeno regresa al lado izquierdo del corazn,
donde es bombeada al resto de los tejidos del recin nacido.
La mayora de las veces, el aire provee suficiente oxigeno (21%) para iniciar la vasodilatacin de los vasos
sanguneos pulmonares. A medida que los niveles de oxigeno sanguneo se incrementan y los vasos
sanguneos se relaja, el conducto arterioso comienza a contraerse. La sangre que previamente se desviaba a
travs del conducto arterioso ahora fluye hacia los pulmones, donde recoge mas oxigeno para transportarlo a
todos los tejidos del cuerpo

Cierre del conducto arterioso despus del nacimiento. El flujo sanguneo pulmonar aumenta
Al final de esta transicin normal, el recin nacido esta respirando aire y utilizando los pulmones para obtener
oxigeno. Su llanto inicial y sus respiraciones profundas son lo suficientemente fuertes como para ayudar a
mover el liquido de las vas areas. El oxigeno y la distensin por gas de los pulmones son los principales
estmulos para que los vasos sanguneos pulmonares se relajen. A medida que el oxigeno se incorpora a la
sangre, la piel del recin nacido se torna de gris/azulada a rosada.
A pesar de que los pasos inciales de una transicin normal ocurren en los primeros minutos de nacimiento, el
proceso entero es posible que no sea completado hasta en horas e incluso varios das despus del parto. Por
ejemplo, algunos estudios han demostrado que una transicin normal de un recin nacido a trmino, podra
tomar hasta 10 minutos para lograr una saturacin de oxigeno del 90% o mayor. El cierre completo del
conducto arterioso puede no ocurrir hasta las 12 o 24 h despus del nacimiento, y la vasodilatacin completa
de las venas pulmonares no ocurre hasta despus de varios meses.
QUE PUEDE FALLAR DURANTE LA TRANSICION?
Un recin nacido puede tener dificultades antes del trabajo de parto, durante el mismo o despus de nacer. Si
la dificultad se inicia en el tero, antes o despus del parto, el problema generalmente refleja un compromiso
del flujo sanguneo del tero o de la placenta. El primer signo clnico puede ser una desaceleracin de la
frecuencia cardiaca fetal, la cual podra retornar a ndices normales a pesar de que el flujo sanguneo haya
estado significativamente comprometido. Es ms probable que los problemas encontrados despus del
nacimiento comprometan las vas areas y/o los pulmones del bebe.
Los siguientes son algunos de los problemas que pueden alterar una transicin normal:

Es posible que el recin nacido no respire lo suficiente como para forzar la salida del liquido del alveolo; o
que material como meconio, bloquee la entrada de aire al alveolo. Como resultado, los pulmones no se
llenaran con aire, impidiendo que el oxigeno alcance la circulacin de sangre a travs de los pulmones
(hipoxemia).
Es posible que ocurra una prdida excesiva de sangre o que haya una pobre contractilidad cardiaca o
bradicardia por hipoxia e isquemia, de tal manera que no se produzca el incremento esperado de la presin
sangunea (hipotensin sistmica).
La falta de oxigeno o una falla en la expansin del pulmn puede resultar en constriccin sostenida de las
arteriolas pulmonares, as como la disminucin del flujo sanguneo a los pulmones y el suplemento de
oxigeno a los tejidos del cuerpo. En algunos casos, las arteriolas pulmonares pueden fallar en su dilatacin

161

aun despus de que los pulmones estn llenos de aire/oxigeno (hipertensin pulmonar persistente del
recin nacido, frecuentemente abreviada como HPPN).

Cmo responde un recin nacido a la interrupcin de una transicin normal?


Normalmente, los recin nacidos hacen esfuerzos vigorosos para inhalar aire a sus pulmones. La presin
creada ayuda al lquido pulmonar fetal a moverse fuera del alveolo hacia el tejido pulmonar circuncidante. Al
aumentar la oxigenacin, las arteriolas pulmonares se vasodilatan. Si esta secuencia se interrumpe, las
arteriolas pulmonares pueden permanecer en vasoconstriccin, los alveolos permanecen con lquido en lugar
de aire y la sangre arterial sistmica no se oxigena.
Cuando disminuye el suplemento de oxigeno, las arteriolas del intestino, riones, msculos y piel se contraen,
mientras que el flujo sanguneo cardiaco y cerebral permanecen estables o se incrementan para mantener la
distribucin de oxigeno. Esta redistribucin del flujo sanguneo ayuda a preservar la funcin de los rganos
vitales. Sin embrago, si la falta de oxigeno continua, la funcin miocardica y el gasto cardiaco se deterioran, la
presin sangunea decae y el flujo sanguneo a todos los rganos se reduce. La consecuencia de esta falta en
la perfusin sangunea adecuada y en la oxigenacin de los tejidos, puede producir un dao cerebral
irreversible, dao a otros rganos e incluso la muerte.
El recin nacido con problemas puede presentar uno o ms de los siguientes hallazgos clnicos:
Hipotona por entrega insuficiente de oxigeno al cerebro, msculos y otros rganos.
Depresin del esfuerzo respiratorio por entrega insuficiente de oxigeno al cerebro.
Bradicardia (baja frecuencia cardiaca) por entrega insuficiente de oxigeno al miocardio o al tronco cerebral.
Hipotensin sistmica por hipoxia miocardica, prdida de sangre o retorno insuficiente de sangre desde la
placenta, antes o durante el nacimiento.
Taquipnea (respiracin rpida) producto del fracaso al absorber el lquido pulmonar fetal.
Cianosis (coloracin azulada) por oxigenacin insuficiente de la sangre.
Muchos de estos sntomas pueden presentarse en otras condiciones tales como infeccin o hipoglicemia, o en
el caso de depresin respiratoria por medicamentos (narcticos o agentes anestsicos generales)
administrados a la madre antes del nacimiento.

Reanimacin: diagrama de flujo


Este diagrama de flujo describe todos los procedimientos de la reanimacin del PRN. El diagrama se inicia con
el nacimiento del recin nacido. Cada paso de la reanimacin parece en una parte. Debajo de cada parte hay
un punto de decisin para ayudarle a decidir si deber proceder con el paso siguiente.
Estudie en diagrama a medida que lee la descripcin de cada paso y el punto de decisin. Este diagrama se
repetir en lecciones posteriores. Utilcelo como medio de ayuda para recordar los pasos de una reanimacin.
Parte inicial de la Evaluacin: al momento del nacimiento, usted debe hacerse cuatro preguntas acerca del
recin nacido. Estas preguntas aparecen en la parte de le evaluacin inicial del diagrama. Si alguna respuesta
es No, usted debe proceder con los pasos inciales de la reanimacin.
a) Parte A (Va Area): Estos son los pasos inciales que usted debe tomar para establecer una va area
permeable e iniciar la reanimacin de un recin nacido.
Suministrar calor.
Posicionar la cabeza para abrir la va area, despejar la va area si es necesario.
Secar la piel, estimular al neonato para que respire y reposicionar la cabeza para abrir la va area.
La evaluacin del recin nacido y la realizacin de los pasos inciales, debe efectuarse rpidamente. Como
la lnea del tiempo lo indica, usted deber completar estas partes en aproximadamente 30 segundos.
Evaluacin del efecto de la parte A. usted debe evaluar al recin nacido despus de unos 30 segundos.
Simultneamente deber evaluar la respiracin, la frecuencia cardiaca y el color. Si el recin nacido no
esta respirando adecuadamente (tiene apnea o esta boqueando), tiene una frecuencia cardiaca menor a
100 latidos por minuto (lpm), o esta azulado (ciantico), elija 1 de las dos opciones de la parte B.
b) Parte B (Respiracin): Si el recin nacido tiene apnea o ha tenido una frecuencia cardiaca menor a los
100 latidos por minuto (lpm), debe asistir la respiracin (Breathing) del recin nacido proporcionando
ventilacin a presin positiva con bolsa y mascara. Si el bebe esta ciantico, debe darle oxigeno
suplementario.

162

Evaluacin del efecto de la parte B. Despus de 30 segundos de ventilacin y/u oxigeno suplementario,
evalu al recin nacido nuevamente. Si la frecuencia cardiaca es menor de 60 lpm, debe proceder con la
parte C.
c) Parte C (Circulacin): Apoye la circulacin al iniciar el masaje cardiaco mientras contina con la
ventilacin a presin positiva.
Evaluacin del impacto de la parte C. Despus de unos 30 segundos de masaje cardiaco y ventilacin a
presin positiva, evala al recin nacido nuevamente. Si la frecuencia cardiaca se mantiene debajo de los
60 lpm, proceda a la parte D.
d) Parte D (Drogas): Administre adrenalina mientras contina con ventilacin a presin positiva y masaje
cardiaco.
Evaluacin de la parte D. Si la frecuencia cardiaca se mantiene por debajo de los 60 lpm, las acciones de
las partes C y D continan y se repiten, esto se indica con la flecha curva.
Este seguro de que cada paso es realizado correcta y efectivamente antes de seguir con el paso
siguiente.

Figura 161

Cmo prepararse para una reanimacin?


En cada nacimiento usted deber prepararse para reanimar a un recin nacido, ya que la necesidad de
reanimacin puede ser sorpresiva. Por esta razn, en cada nacimiento debe estar presente al menos una
persona entrenada en reanimacin neonatal cuya nica responsabilidad sea el manejo del recin nacido. Si se
anticipa una reanimacin ms compleja se necesitara personal adicional.

163

Mediante una consideracin cuidadosa de los factores de riesgo, ms de la mitad de todos los recin nacidos
que requieren de reanimacin se pueden identificar antes del nacimiento. Si anticipa la posible necesidad de
reanimacin neonatal, usted deber:

Reclutar personal adicional capacitado para que est presente


Preparar el equipo necesario.

Qu factores de riesgo se asocian con la necesidad de reanimacin neonatal?


Factores preparto
Diabetes Materna

Hidropesa fetal

Hipertensin inducida por el embarazo


Hipertensin Crnica
Anemia o Isoinmunizacion Fetal
Hemorragia durante el segundo o tercer trimestre
Infeccin materna
Enfermedad cardiaca, renal, pulmonar, tiroidea o neurolgica
materna
Polihidramnios
Oligohidramnios
Ruptura prematura de membranas

Gestacin postrmino
Gestacin Mltiple
Discrepancia en tamao-fechas
Terapia con medicamentos como magnesio
Bloqueadores Adrenrgicos
Consumo materno de drogas
Malformaciones fetales
Actividad fetal disminuida
Edad menor de 16 o mayor de 35

Factores Intraparto
Cesrea de Emergencia
Nacimiento con frceps o ventosa (vacum)
Presentacin de cara u otra presentacin anormal
Parto prematuro
Parto precipitado
Corioamnionitis
Ruptura prematura de membrana (mayor de
18 h antes del nacimiento)
Parto prolongado (Mayor de 24 h)
Segunda fase del parto prolongada (Mayor de 2 h)
Macrosoma

Bradicardia Fetal persistente


Patrones de frecuencia cardiaca fetal no reactivos
Uso de anestesia general
Hiperestimulacin uterina
Narcticos administrados a la madre 4 h antes del
nacimiento
Liquido amnitico teido de meconio
Prolapso de cordn
Desprendimiento prematuro de placenta
Placenta Previa
Sangrado importante durante el parto

Por qu corren riesgos los bebes prematuros? Muchos de estos factores de riesgo pueden predisponer a
un nacimiento que no ha completado sus 37 semanas de gestacin. Los bebes prematuros tienen
caractersticas anatmicas y fisiolgicas diferentes a los recin nacidos a trmino. Estas caractersticas
incluyen:

Pulmones deficientes en surfactante, lo que puede provocar dificultad en la ventilacin.


Desarrollo inmaduro del cerebro, lo que puede provocar una disminucin en el patrn respiratorio.
Msculos dbiles, lo que puede producir que la respiracin espontanea sea ms difcil.
Piel fina, gran superficie corporal y la falta de grasa, contribuyen a que pierdan calor ms
rpidamente
Probabilidad aumentada de haber nacido con una infeccin
El cerebro tiene capilares muy frgiles lo que podra provocar sangrado durante periodos de estrs.
Escaso o poco volumen de sangre lo que lo hace ser mas susceptible a los efectos de la
hipovolemia debidos a la prdida de sangre.
Tejidos inmaduros que mas fcilmente se daan por oxigeno excesivo.
Estos y otros aspectos de los recin nacidos prematuros debern alertarlo a buscar ayuda adicional cuando se
anticipa un nacimiento pretrmino.

164

Qu personal debe estar presente en el parto?


En todo nacimiento, debe estar presente al menos una persona que est disponible de manera inmediata para
asistir al recin nacido, que esto sea su nica responsabilidad y que adems se capaz de iniciar la
reanimacin. Esta persona o alguien ms que est disponible de inmediato, debe tener las habilidades
necesarias para realizar una reanimacin completa, incluyendo intubacin endotraqueal y administracin de
documentos. No es suficiente con tener a alguien de llamada (en si casa o en un rea remota la hospital)
para la reanimacin del neonato en la sala de partos. Cuando la reanimacin es necesaria, debe iniciarse sin
demora.

Qu equipo debe estar disponible?


En la sala de partos debe estar todo el equipo necesario para una reanimacin completa y ser totalmente
operacional. Cuando se espera un recin nacido de alto riesgo, el equipo apropiado debe estar listo para su
uso. En el apndice que aparece al final de esta leccin, hay una lista completa del equipo de reanimacin
neonatal.

Mecanismos de Regulacin Trmica


El ser humano es un organismo homeotermico; es decir, mantiene su temperatura corporal entre 36.5C y 37C
independiente de que la temperatura ambiental sea alta o baja. La Homeotermia es el equilibrio preciso del
intercambio de calor entre el organismo viviente y su entorno; as, tanto el contenido calorfico total del cuerpo
como las temperaturas corporales varan en forma limitada. Para lograr el control trmico se debe producir
calor; esto es ceder caloras, y por ende consumir oxigeno, el cual es esencial en el periodo neonatal, mxime
si el individuo se encuentra en el periodo de adaptacin de la vida intrauterina (con temperatura promedio de
38C) a la vida extrauterina en un promedio relativamente frio, fcilmente controlable con valor ambiental.
Para mantener la estabilidad de la temperatura corporal debe existir un equilibrio entre la produccin y la
prdida de calor; esto es, sistema termorregulador compuesto por sensores trmicos situados en diversas
partes de la piel, las mucosas y las regiones profundas del cuerpo que constantemente envan informacin
sobre el estado trmico a un procesador central situado en la parte posterior del hipotlamo. Para poner en
marcha los mecanismos que regulan la perdida u la produccin de calor, los receptores de la informacin se
dividen en cutneos y profundos. Este sistema regulador del hipotlamo no est aun bien desarrollado en el
prematuro.
Receptores Cutneos:
Los receptores del frio se encuentran en todo el cuerpo, en especial en la cara y manos, as que basta una
corriente de aire frio para que ocurra un mayor consumo de oxigeno, sin necesidad de cambios en la
temperatura rectal o axilar registrada.
Receptores profundos:
Hay receptores trmicos en mucosa respiratoria, zona preoptica del hipotlamo y medula espinal, en el cuerpo
carotideo, los msculos esquelticos y en el abdomen. Los situados en la medula espinal son responsables de
la produccin de calosfros; sin embargo en el recin nacido estos no recin estimulacin por estar cerca de la
grasa parda interescapular, que los mantiene calientes.

Mecanismos de prdida de calor


El Neonato intercambia calor con el medio ambiente a travs de cuatro mecanismos fsicos:
Radiacin
Entre cuerpo que se encuentran a alguna distancia entre s, el calor se transmite por ondas del espectro
electromagntico; la perdida de calor representa en el recin nacido la disipacin de calor a los objetos
fros de su medio ambiente y depende de la emisividad, que es la capacidad de absorber o reflejar el calor
irradiado. La piel solo refleja 3% del calor irradiado, y absorbe alrededor del 97% de l.
Conduccin.
Esta es la transmisin de energa trmica entre dos cuerpos que estn en contacto directo; en el recin
nacido representa la perdida de calor hacia la superficie en que se encuentra. La prdida de calor por esta

165

va, al encontrarse el sujeto en contacto con metal u otras superficies, puede ser considerable; de hecho,
es de gran ayuda utilizar estas transferencias trmicas.
Conveccin.
La conveccin es un mecanismo por el cual se transfiere calor del cuerpo caliente del recin nacido al aire
frio circulante; as, es el intercambio calrico por contacto directo con molculas en movimiento. Depende
de la diferencia de temperatura entre el aire circulante y el cuerpo que hace contacto con l, y del rea de
superficie de contacto, y todo esto vara con la velocidad del aire; esto mismo ocurre si en lugar de aire se
trata de lquido. Las corrientes de aire aumentan sensiblemente las perdidas por conveccin en el recin
nacido, en especial si se encuentra desnudo.
Evaporacin.
Este es un mecanismo muy eficiente por el cual se pierde calor, ya que cada gramo de agua evaporada
exige un gasto calorfico de 0.58 cal (caloras). Las perdidas por evaporacin aumentan de forma
directamente proporcional a la temperatura ambiental y a las fuentes de calor radiante a las que se expone
el prematuro desnudo. La humedad del aire tambin influye en las prdidas por evaporacin, las cuales
disminuyen cuanto mayor es la humedad ambiental.

Produccin de calor en el recin nacido.


Metabolismo energtico.
El recin nacido posee un mecanismo especial para aumentar su produccin de calor a travs del
metabolismo energtico de la grasa parda. Esta se caracteriza por su rica inervacin simptica y la
abundante irrigacin sangunea que es la responsable de su color especial. Est formada por clulas
adiposas pequeas con grnulos citoplasmicos y un complejo sistema mitocondrial alrededor de pquelas
vacuolas de grasa, lo que permite diferenciar estas clulas de las adiposas comunes, caracterizadas por
grandes vacuolas. Este tejido se encuentra primordialmente en las regiones interescapular y axilar y
alrededor de los riones, y en menor proporcin alrededor de vasos sanguneos, cuello, esfago y trquea.
La caracterstica principal de la grasa parda es su eficiencia para producir calor mediante procesos
oxidativos, cuyo mecanismo no se conoce del todo. Su efectividad es mediada por el sistema simptico y
facilitada por la hormona tiroidea.

El individuo tiene su primer encuentro con un ambiente frio al momento del nacimiento; su respuesta
metablica es baja en las primeras horas y aumenta en forma progresiva en los das posteriores. Esta
respuesta es menor cuanto mayor es la inmadurez; as, la exposicin frecuente y breve del recin nacido de
mas de 1 800 g a temperaturas inferiores a la neutral mejoran su respuesta metablica al frio, lo cual es
importante sobre todo en pacientes que estn a punto de ser egresados de hospital.
Efectos del ambiente trmico sobre el recin nacido.
El enfriamiento en la etapa neonatal es una agresin patolgica que produce hipotermia. Inicialmente ocurre
vasoconstriccin perifrica con trastornos de la microcirculacion, que lleva al recin nacido a un estado de
choque. De prolongarse este proceso, trae como consecuencia in incremento en el metabolismo anaerbico,
con acidosis metablica de grado variable segn la capacidad de compensacin, que en los recin nacidos de
bajo peso se encuentra alterada. De este modo se incrementa el consumo de oxigeno, que si no se compensa
externamente ocasionar hipoxia.
El descenso de la temperatura produce vasoconstriccin de los vasos pulmonares, lo que incrementa la presin
pulmonar y provoca un cortocircuito, con retencin de dixido de carbono y acidosis respiratoria; la circulacin
pulmonar es la que mejor responde a los cambios de pH, pero conduce a un incremento de la insuficiencia
respiratoria, mientras que la acidosis impide la produccin de agente tensoactivo (surfactante).
As mismo, tambin se incrementa la gravedad de un cuadro de patologa respiratoria preexistente, como
sucede en una enfermedad de membrana hialina complicada con hipotermia (fig 9-2).

Periodo transicional del recin nacido.


Etapa de Adaptacin.
Segn Rudolph, el recin nacido para por una etapa de adaptacin fisiolgica durante sus primeras 6 a 8 h de
vida, que se conoce como periodo transicional del recin nacido. En este ocurren cambios en la funcin de los
procesos metablicos para lograr la homeostasis posnatal.

166

El periodo transicional del recin nacido consta de las siguientes fases:


1. De reactividad, de aproximadamente 30 min de duracin despus del nacimiento, en la que en recin
nacido esta alerta, activo, taquicardico y polipneico, desciende a su temperatura corporal y alta reactividad
de los estmulos.
2. De entrada al aire al intestino, que empieza a moverse ms; se aprecian mucosidad oral y actividad
parasimptica.
3. De disminucin de la actividad, en la que el ritmo se hace lento pero regular y los movimientos respiratorios
se tornan superficiales y lentos.
4. De latencia, con duracin variable segn los problemas ocurridos en el momento del parto, los
medicamentos utilizados en la madre y la edad gestacional; en el recin nacido a trmino y sin problemas,
dura entre 2 y 6 horas.
5. De sueo del neonato y respuesta a los estmulos disminuida.
6. Segn periodo de reactividad, en que nuevamente existe accin neuromuscular con tono aumentado,
taquicardia, respiraciones rpidas y puede haber vomito y evacuacin meconial.
7. De actividad disminuida despus de varios minutos o incluso de varias horas , hasta quedar el bebe estable
y listo para alimentarse (fig. 9-3).
Muchos recin nacidos tienen una transicin breve y sencilla, otros en cambio la tienen prolongada o
complicada y otros ms nunca llegan a superar este periodo transicional hacia la nueva vida. La atenta
vigilancia y observacin durante este periodo puede permitir el reconocimiento temprano del recin nacido
con alto riesgo.

167

MODULO 6: MANEJO DE LAS PRINCIPALES COMPLICACIONES


OBSTETRICAS
HEMORRAGIA POSTPARTO
HEMORRAGIA POST-PARTO: Sangrado vaginal mayor de 500 ml despus del parto vaginal o mayor de
1,000 ml post-cesrea o disminucin del 10% en el hematocrito de ingreso.
HEMORRAGIA POST-PARTO TEMPRANO: Prdida sangunea mayor de 500 ml durante las primeras 24
horas post-parto, o la presencia de signos y sntomas de inestabilidad hemodinmica o necesidad de
transfusin sangunea.
HEMORRAGIA POST-PARTO TARDO:
Es el sangrado que se presenta despus de las 24 horas postparto, hasta las seis semanas despus del parto.
ATONA E HIPOTONA UTERINA: Prdida o disminucin de la tonicidad del tero luego del periodo expulsivo
del parto, que origina hemorragia.
INVERSIN UTERINA: Eversin uterina que se caracteriza por la presencia de una masa violcea que
protruye a travs del introito vaginal, vagina o crvix, junto a dolor y signos o sntomas de shock excesivos para
la cantidad del sangrado.
DEHISCENCIA UTERINA: Separacin de la cicatriz uterina inferior que no penetra la serosa y raramente
causa hemorragia significativa.
RUPTURA UTERINA: Separacin completa de la pared uterina, que puede causar hemorragia significativa y
compromiso del bienestar fetal.
RETENCIN PLACENTARIA: Alumbramiento placentario que no se produce luego de 30 minutos del segundo
perodo del parto y que se acompaa de sangrado abundante, pese a realizar manejo activo del tercer perodo
del parto.
RETENCIN DE FRAGMENTOS PLACENTARIOS: Alumbramiento incompleto de la placenta que provoca
sangrado uterino persistente o hemorragia post-parto tardo. En la inspeccin de la placenta se evidencia
ausencia de una o ms porciones de la superficie materna.
CHOQUE HIPOVOLMICO: Incapacidad del aparato circulatorio para mantener el riego sanguneo a los
rganos vitales.
1.

HISTORIA CLNICA: Mujer que en el post- parto inmediato o tardo presenta


Sangrado transvaginal abundante
Signos y sntomas de shock hipovolmico (Hipotensin, taquicardia, palidez, lipotimia, etc.)
Reduccin 10% del hematocrito comparado con el del ingreso.
Condiciones asociadas:

Edad materna > 35 aos


Multiparidad
Sobredistensin uterina
Fibromatosis uterina
Antecedente de hemorragia postparto
Parto precipitado (Con duracin < 3 horas)
Trabajo de parto prolongado
Uso de oxitcicos
Partos instrumentales
Pre-eclampsia / Eclampsia
Placenta previa
Abrupcio de placenta
Infecciones uterinas

2. EXAMEN FSICO:
Toma de signos vitales: TA y FC (cada 15 min.), FR, temperatura
Valore estado de consciencia (cada 15 min.)

168

Evaluacin Obsttrica:
Si sangrado se presenta post-parto inmediato:
Evale severidad del sangrado.
Realice palpacin uterina: Verifique que fondo uterino sea palpable y que tero est bien contrado.
Revise canal del parto: Busque laceraciones o desgarros a nivel de perin, vagina o crvix uterino.
Examine placenta: Verifique que est completa su superficie materna y la bolsa amnitica.
Si sangrado se presenta post-parto tardo:
Evale severidad del sangrado y si este es ftido.
Realice palpacin uterina: Estime tamao uterino (puede estar sub-involucionado) y si existe dolor a la
palpacin.
Revise canal del parto.

3.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Atona uterina
Retencin de placenta
Retencin de restos placentarios
Acretismo placentario
Inversin uterina
Ruptura uterina
Desgarro perineal
Desgarro vaginal
Hematomas del tracto genital
Infecciones uterinas
Discrasias sanguneas

4.

DIGNSTICO
Por clnica: Sangrado evidente, presencia de desgarros, inversin uterina, retencin placentaria.
Por Ultrasonografa: Retencin de restos placentarios, colecciones plvicas, sangrado en cavidad.
Por exmenes de laboratorio: Presencia de anemia.

5. MANEJO GENERAL DE LA HEMORRAGIA POST-PARTO


realizarse simultneamente):

o
o
o

(Muchos de los pasos deben

PIDA AYUDA. Movilice a todo el personal disponible.


Designe una sola persona que comandar la atencin de la paciente.
Tome signos vitales: TA y FC (cada 15 min.), FR, temperatura.
Evale estado de consciencia (cada 15 min.)
Determine si existe shock hipovolmico y trtelo.
Canalice 2 vas endovenosas con catter nmero 18.
Tome exmenes de laboratorio:
Hemograma completo
Prueba Cruzada
Perfil de coagulacin:
Tiempo de protrombina
Tiempo parcial de tromboplastina
Fibringeno
Prueba del Tubo.
Infunda lquidos endovenosos: SSN o lactato de Ringer. Los cristaloides son la primera eleccin para
reponer la volemia.
Revise si se realiz manejo activo del tercer perodo del parto (profilaxis de la hemorragia post-parto). Si
no se realiz, administre 10 UI de Oxitocina va IM.
Coloque sonda vesical (tome BH y Diuresis cada hora)
Realice balance hdrico y cuantifique diuresis horaria
Solicite que se preparen derivados hemticos y transfndalos si:
Hemoglobina es < 7 gr%

169

o
o
o
o

Si hay signos/sntomas de inestabilidad hemodinmica (shock hipovolmico)


Haga diagnstico diferencial de la probable causa de la hemorragia post-parto:
Verifique si tero est contrado por palpacin. Si hay hipotona o atona uterina, realice masaje uterino y
extraiga cogulos, para permitir que tero se contraiga adecuadamente.
Si placenta no ha sido expulsada 30 minutos despus de finalizacin del segundo perodo del parto.
Si placenta ya ha sido expulsada, verifique su integridad.
Examine el cuello uterino, vagina, vulva y perin, en busca de desgarros o laceraciones sangrantes.

SHOCK HIPOVOLEMICO
GENERALIDADES

El shock se caracteriza por la incapacidad del aparato circulatorio para mantener el riego
sanguneo adecuado de los rganos vitales. El shock es una afeccin potencialmente mortal
que requiere el tratamiento inmediato e intensivo.
Sospeche shock si se presenta al menos una de las siguientes manifestaciones:

Sangrado en la etapa inicial del embarazo (por ejemplo, aborto. embarazo ectpico o molar)
Sangrado en la etapa avanzada del embarazo o en el trabajo de parto (por ejemplo: placenta
previa, desprendimiento prematuro de la placenta y rotura uterina)
Sangrado despus del parto (por ejemplo. rotura uterina, tero atnico, desgarros del tracto
genital, retencin de placenta o de fragmentos placentarios):
Infeccin (por ejemplo. aborto realizado en condiciones de riesgo o sptico, amnionitis, metritis
y pielonefritis)
Traumatismo (por ejemplo: lesin del tero o intestino durante el aborto, rotura uterina y
desgarros del tracto genita)

SIGNOS Y SNTOMAS
Diagnostica shock si estn presentes los signos y sntomas siguientes:
Pulso rpido y dbil (110 por minuto o ms):
Presin arterial baja (sistlica menos de 90 y diastlica menor de 60 mmHg).
Entre otros signos y sntomas del shock se incluyen:
o palidez (especialmente en el interior de los prpados. la palma de las manos y alrededor
de la boca)
o sudoracin o piel fra y hmeda
o respiracin rpida (frecuencia de 30 respiraciones por minuto o ms )
o ansiedad, confusin o inconsciencia
o produccin escasa de orilla (menos de 30ml por hora).
o Mucosas Secas

Prdida

T.A.

Signos
Sntomas

y F.C.

500-1000 ml

Normal

1000-1500 ml

80- 90 mmHg

1500-2000 ml
2000-3000 ml

70-80 mmHg
50-70 mmHg

Puede haber:
Palpitaciones,
mareo,
taquicardia
Debilidad,
sudoracin
Palidez, Oliguria
Colapso, anuria

Choque

< 100

Compensado

>100

Fase Inicial

>120
>140

Moderado
Serevero

170

180

MANEJO INMEDIATO
Pida ayuda. Movilice urgentemente a todo el personal disponible.
Una sola persona comandara la atencin del paciente (mayor jerarqua)
Monitoree los signos vitales (pulso, presin arterial, respiracin y temperatura)l y evalu el
estado de consciencia
Mantenga a la paciente abrigada pero sin acalorarla puesto que el exceso de calor
aumentara la circulacin perifrica disminuira el suministro de sangre a los centros vitales.
Eleve las piernas para aumentar el retorno de la sangre al corazn si fuera posible eleve la
parte de los pies de la cama
Tome dos venas para la infusin IV, utilizando cnula de alto calibre (calibre 18 o 16
segn la disponibilidad). Tome muestras de sangre para: hemograma completo, pruebas
cruzadas y perfil de coagulacin (TP, TPT, Fibrinogeno y prueba del tubo); inmediatamente
antes de la infusin de lquidos
Rpidamente administre lquidos IV (solucin salina normal o lactato de Ringer) inicialmente
a razn de 1 L en 15 - 20 minutos (carga de volumen de 500 cc a chorro y luego segn
necesidades)
Administre al menos 2 L de dichos lquidos en la primera hora. Esto es ms que los lquidos
de reposicin para las prdidas progresivas. Teniendo la precaucin de No sobrecargar a
la paciente y ocasionndole un Edema Agudo de Pulmn, Monitoreando la TA y la
ventilacin pulmonar frecuentemente
Nota: En el manejo del shock como consecuencia de un sangrado la infusin debe
realizarse a un ritmo ms rpido. Reponga de 2 a 3veces la prdida de lquido calculada.
No administre lquidos por va oral a una paciente en shock
Si no puede canalizar una vena perifrica o tomar una Vena Central o realice una veno
diseccin de ser factible o pedir ayuda a personal con experiencia en dicho procedimiento
Continu monitoreando los sigilos vitales (cada 15 minutos) y la prdida de sangre.
Cateterice la vejiga y monitoree el ingreso de lquidos y la produccin de orina
D oxigeno a razn de 6 a 8 L por minuto por mascara o catter nasal.
Colocar un catter de Presin Venosa Central (PVC) en casos necesarios
Se repondrn lquidos de acuerdo a necesidad
PRUEBA DE COAGULACIN O PRUEBA DEL TUBO
Evale el estado de la coagulacin mediante esta prueba de coagulacin:
o Coloque 2 ml de sangre venosa en un tubo de ensayo de vidrio pequeo. limpio y seco
o Sostenga el tubo con el puo cerrado para mantenerlo caliente ( 37 C)

171

ATONIA UTERINA:
Cuadro Clnico: Hemorragia post-parto ms tero blando y no contrado
Manejo:
Aplique las medidas generales de la hemorragia post-parto
Realice masaje uterino continuo

Administre OXITCICOS IV: Oxitocina 40U en 1 litro de lquidos IV (SSN o Lactato de Ringer) a 40
gotas por minuto #1. Luego, 20 U en 1 litro de lquidos IV a 40 gotas por minuto.
Advertencia: NUNCA administre Oxitocina en bolo IV.
Administre cumpla PROSTAGLANDINAS:
Misoprostol: 800 gr a 1200 gr (4 a 6 tabletas) va rectal
Tome exmenes de laboratorio: Hemograma, pruebas de coagulacin, electrolitos, tipeo Rh y prueba
cruzada

Si el sangrado contina, realice COMPRESIN BIMANUAL DEL TERO


o Lvese previamente las manos y use guantes estriles.
o Limpie la vulva y el perin con una solucin antisptica. Coloque campos estriles.
o Cumpla 1 dosis de antibitico profilctico (Cefalotina 1 gr #1, Ampicilina 2 gr #1 IV)
o Introduzca una mano en la vagina y forme un puo. Colquela en el fondo de saco anterior y
aplique presin contra la pared anterior del tero.
o Coloque la otra mano sobre el abdomen, por detrs del tero. Realice presin profunda
contra la pared posterior del tero.
o Mantenga la compresin hasta lograr controlar el sangrado y que el tero se contraiga.

Figura 167

Si TA y pulso no mejoran con el manejo Inicial de Lquidos IV (SSN o Hemacel) Transfundir


glbulos rojos empacados y Plasma Fresco Congelado
Si persiste sangrado Evaluar el Uso de Balones Intrauterinos:
o Colocar de 4 a 6 Sondas Foleys (Todas juntas mediante una pinza de anillo) dentro de la
cavidad uterina y posteriormente insuflar uno a uno de los balones de las sondas con 30 a 40
cc
o Mantener goteo de Ocitocina por 24 a 36 horas
o Retirar los balones 1 a 1 en 12 a 36 horas
Si el tero no recupera su tonicidad y el sangrado no cede, proceda al TRATAMIENTO QUIRRGICO:
Laparotoma exploradora: Opciones
o
o
o

Ligadura de uterinas y ovricas si sangrado persiste


Suturas hemostticas tipo B-Lynch
Ligadura de Hipogstricas (Si es de baja paridad y se tiene la capacidad tcnica)

172

Histerectoma abdominal: ltima opcin. Usar cuando el sangrado es refractario al


tratamiento mdico y a todas las maniobras o procedimientos anteriores

Si sangrado cede:
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Monitorice signos vitales cada 15 minutos hasta estabilizar a la paciente.


Vigile la evolucin del sangrado cada 15 minutos hasta estabilizar a la paciente.
Realice masaje uterino cada 15 minutos, las primeras 2 horas. Asegrese que tero est
firmemente contrado
Mantenga infusin con Oxitocina 24 horas posteriores al control de la hemorragia postparto.(1 lt de SSN ms 20U Oxitcina a 40 gotas/min #3)
Complete transfusin de derivados hematnicos
Solicite Hemograma de control 6 horas post-transfusin.
Si no realiz transfusin, indique la toma hemograma de control 24 horas post-evento.
Si la hemoglobina es menor de 7gr% o el hematocrito es menor del 20% (anemia grave),
disponga lo necesario para una transfusin y administre hierro va oral y cido flico.
Administre sulfato ferroso 120mg va oral MS cido flico 4 mg va oral una vez al da por
3 meses
Despus de 3 meses. contine administrando un suplemento de sulfato ferroso 60 mg va
oral MS cido flico 4 mg va oral una vez al da por 6 meses.
Si la hemoglobina est entre 7 y 11 gr% administre sulfato ferroso 60 mg va oral, MAS
cido flico 400 mg va oral una vez al da por 6 meses.

USO DE MEDICAMENTOS OXITCICOS


Oxitcina

Dosis
y va
administracin

de

Dosis continua

Ergometrina/

15-metil

Metilergonvina

Prostaglandina F2

IV: Infunda 40 Unidades en 1Lt


de lquidos IV a 40 gotas por
min.

IM o IV (lentamente a

IM: 025 mg

IV: infunda 20 Unidades em 1


lt de lquidos IV a 40 gotas por
min.

Repita 0.2 mg IM despus


de 15 min.

0.2 mg)
0.25 mg cada 14 min.

Si se requiere administre
0.2 mg IM cada 4 horas
Dosis Mxima

No ms de 3 lt de liquidas IV
que contenga Oxitcina

5 dosis (un total de 1.0mg)

8 dosis (un total de 2 mg)

Precauciones
y
contraindicaciones

No administre en bolus IV

Preecalmpsia

Asma

Hipertensin
Cardiopatia

Las prostaglandinas no deben administrarse por va intravenosa. Pueden ser


mortales.

173

DESGARROS DEL CUELLO UTERINO, LA VAGINA O EL PERINEO


Los desgarros del canal de parto son la segunda causa ms frecuente de hemorragia
postparto. Los desgarros pueden coexistir con un tero atnico. La hemorragia postparto con
tero contrado se debe generalmente a un desgano del cuello uterino o de la vagina.
Examine a la paciente cuidadosamente y repare los desganos del cuello uterino o de la vagina
y el perineo
Sospeche desgarros del cuello uterino, la vagina o el perin, si:
o Hay hemorragia post-parto inmediato.
o Placenta se expuls ntegra.
o El tero est contrado
Manejo:
o Aplique las medidas generales para el manejo de la hemorragia post-parto.
o Realice revisin del canal del parto. Examine vulva, perin, vagina y cuello uterino, en busca de
hematomas o desgarros.
o Para revisar crvix, utilice 2 pinzas de anillos, las cuales colocar siguiendo el sentido de las
agujas de un reloj (Primero 12 y 3 horas. Luego, 3 y 6 horas; 6 y 9 horas. Finalmente, 9 y 12
horas). Revise progresivamente el rea de cuello uterino ubicado entre las pinzas, en busca de
desgarros y puntos de sangrado.
o Si encuentra uno o ms desgarros, proceda a suturarlos.
o Si encuentra uno o ms hematomas, drnelos.
o Si desgarro es extenso, solicite anestesista o anestesilogo para realizar sutura bajo anestesia
general.
Evale necesidad de uso de antibiticos.
Si el sangrado continua evale el estado de la coagulacin utilizando la prueba del tubo. La falta de la
formacin de un coagulo despus de los 7 min, sugiere coagulopatia

REPARACIN DE LOS DESGARROS DEL CUELLO UTERINO

Revise los principios generales de atencin y aplique una solucin antisptica a la vagina y el cuello
uterino
Brinde apoyo emocional y aliento. La mayora de los desganos del cuello uterino no requieren
anestesia. Para los desganos que son largos y extensos. administre petidine y diazepam IV
lentamente (no los mezcle en la misma jeringa) o use ketamina
Pida una asistente que de masaje al tero y aplique presin al fondo uterino.
Sujete con delicadeza el cuello uterino con pinzas de anillo. Aplique las pinzas en ambos lados del
desgarro, hale y rote a ambos lados suavemente con objeto de visualizar completamente el cuello
uterino. Puede haber varios desgarros.
Suture los desgarros del cuello uterino con una sutura continua de catgut cromado, 0 (poliglicol)
comenzando en el pice (parte superior del desgano) el cual se encuentra con frecuencia el origen
del sangrado
Si una seccin larga de borde del cuello uterino esta desgarrada. refurcela por debajo con una
sutura continua de catgut cromado O (o poliglicol).
Para reparar un desgarro del cuello uterino que ha penetrado ms all de la bveda o cpula
vaginal puede ser necesario realizar una laparotoma.

174

Pinzas de Anillo

Figura 168

REPARACIN DE LOS DESGARROS VAGINALES Y PERINEALES


Hay cuatro grados de desgarros que pueden ocurrir durante el parto:

Los desgarros de primer grado involucran la mucosa vaginal y el tejido conectivo.


Los desgarros de segundo grado involucran la mucosa vaginal. el tejido conectivo y los msculos
subyacentes.
Los desgarros de tercer grado involucran la seccin longitudinal completa del esfnter anal.
Los desgarros de cuarto grado involucran la mucosa rectal.
Nota: Es importante que se usen suturas absorbibles para el cierre. Las suturas de poliglicol (Vicryl)
son preferibles a las de catgut cromado debido a su fuerza de tensin por sus propiedades no
alrgicas y su baja probabilidad de complicaciones infecciosas. El catgut cromado es una alternativa
aceptable pero no es lo ideal.

REPARACIN DE LOS DESGARROS DE PRIMER Y SEGUNDO GRADO


La mayora de los desgarros de primer grado se cierran espontneamente sin suturas; excepto si hay
sangrado activo.
Desgarros de segundo grado:

Revise los principios generales de atencin

Brinde apoyo emocional y aliento.

Use infiltracin local con lidocaina al 2% si fuera necesario use bloqueo pudendo

Pida a un asistente que haga masaje uterino y aplique presin al fondo uterino

Examine cuidadosamente la vagina. el perineo y el cuello uterino

Si el desgarro es largo y profundo a travs del perineo inspeccione para asegurarse de que no
haya ningn desgarro de tercer o cuarto grado:
- Coloque un dedo enguantado en el ano:
- Levante con delicadeza el dedo e identifique el esfnter: Palpe la tonicidad o la estrechez del
esfnter.

Cmbiese los guantes por otros limpios, sometidos a desinfeccin de alto nivel o estriles

Si el esfnter est lesionado, vea la seccin sobre la reparacin de desgarros de tercer y cuarto
grado

Si el esfnter no esta lesionado proceda con la reparacin.

175

Exposicin de un desgarro perineal

Figura 169

Aplique una solucin antisptica al rea alrededor del desgarro


Asegrese de que no haya alergia conocida a la lidocaina o a medicamentos relacionados.
Nota: Si se van a necesitar ms de 40ml de solucin de lidocaina al 1% para la reparacin agregue
adrenalina a la solucin

Infiltre por debajo de la mucosa vaginal, por debajo de la piel del peritoneo y profundamente en el
msculo perineal utilizando alrededor de 10 ml de solucin de lidocaina al 1%
Nota: Aspire (hale el mbolo) para asegurarse de que no ha penetrado en un vaso. Si sale sangre
con la aspiracin extraiga la aguja. Vuelva a verificar la posicin con cuidado e intente nuevamente.
Nunca inyecte si aspira sangre. La usuaria puede sufrir convulsiones y morir si se inyecta va IV de
lidocaina.

Al concluir esta serie de inyecciones, espere 2 minutos y luego pellizque el rea con una pinza. Si
la mujer siente el pellizco espere 2 minutos ms y vuelva a probar.
Coloque el anestsico tempranamente para permitir que tenga tiempo suficiente de
producir su efecto

Repare la mucosa vaginal con una sutura continua 2-0:


g

1. Comience la reparacin cerca de 1 cm por encima del pice (parte superior) del des arro
vaginal. Contine la sutura hasta el nivel de la abertura vaginal
2. En la abertura de la vaginal junte los bordes cortados de la abertura vaginal
3. Lleve la aguja por debajo de la abertura vaginal y hgala pasar a travs del desgarro perineal y
anude.
Reparacin de la mucosa vaginal

Figura 170

176

Repare los msculos perineales utilizando suturas interrumpidas 2-0


Si el desgano es profundo. coloque una segunda capa de la misma sutura para cerrar el espacio.

Reparacin de los msculos perineales

Figura 171

Repare la piel utilizando suturas interrumpidas o subcuticulares 2-O. comenzando en la abertura


vaginal
Si el desgarro fue profundo realice un examen rectal. Asegrese de que no haya suturas en el recto.

Figura 172

REPARACIN DE LOS DESGARROS PERINEALES DE TERCER Y CUARTO GRADO


Nota: Si un desgarro del esfnter anal no se repara correctamente. la paciente puede sufrir prdida de
control de las evacuaciones y gases intestinales. Si no se repara un desgarro en el recto la paciente
puede sufrir una infeccin y una fstula la recto-vaginal (evacuacin de heces a travs de la vagina).

Repare el desgarro en sala de operaciones:


Revise los principios generales de atencin.
Brinde apoyo emocional y aliento. Use bloqueo pudendo, raquianestesia o Ketamina.
Excepcionalmente. si se pueden visualizar todos los bordes del desgarro, la reparacin puede
hacerse usando infiltracin local con lidocaina, petidina y diazepan IV lentamente (No lo mezcle en la
misma jeringa)
Pida a un asistente que realice manej el tero y aplique presin al fondo uterino.
Examine cuidadosamente la vagina, el cuello uterino, el perineo y el recto.
Para inspeccionar si el esfnter anal est desgarrado:
o Coloque un dedo enguantado en el ano y levante ligeramente
o Identifique el esfnter, o la ausencia del mismo
o Palpe la superficie del recto y busque con cuidado para detectar si hay algn desgarro.

177

Cmbiese los guantes por otros limpios, sometidos a desinfeccin de alto nivel o estriles.
Aplique una solucin antisptica al desgarro y elimine cualquier materia fecal. si la hubiere
Asegrese de que no haya alergia conocida a la lidocaina o a medicamentos relacionados.
Infiltre por debajo de la mucosa vaginal, por debajo de la piel del perineo y profundamente en el
msculo perineal utilizando alrededor de 10 ml de solucin de lidocaina al 1%
Nota: Aspire (hale el mbolo) para asegurarse de que no ha penetrado en un vaso, Si sale sangre
con la aspiracin. extraiga la aguja. Vuelva a verificar la posicin con cuidado e intente nuevamente.
Nunca inyecte si aspira sangre. La mujer puede sufrir convulsiones y morir si se produce inyeccin IV
de lidocaina.

Al concluir esta serie de inyecciones, espere 2 minutos y luego pellizque el rea con una pinza. Si la
mujer siente el pellizco. espere 2 minutos ms y vuelva a probar.
Coloque el anestsico tempranamente para permitir que tenga tiempo suficiente de producir efecto.

Repare el recto utilizando suturas interrumpidas 3-0 4-0 con una separacin de O.5 cm entre ellas
para juntar la mucosa de material absorbible vicryl de preferencia o crmico
Recuerde:

Suture a travs del msculo (no a travs de la mucosa).


Cubra la capa muscular juntando la capa de la
aponeurosis con suturas interrumpidas
Aplique una solucin antisptica al rea con frecuencia.

Figura 173

Si el esfnter est desgarrado


(Desgarro grado III) :
o Sujete cada extremo del esfnter con urna pinza de Allis (el esfnter
se retrae cuando est desgarrado). El esfnter es resistente y no se
va a desgarrar al hacer traccin con la pinza
o Repare el esfnter con dos o tres suturas interrumpidas 20.absorbibles (con puntos separados)

Aplique nuevamente una solucin antisptica al rea.


Examine el ano con un dedo enguantado para asegurar que la
reparacin del recto y del esfnter sea correcta. Luego cmbiese los
guantes por otro, limpios, sometidos a desinfeccin de alto nivel o
estriles.
Repare la mucosa vaginal, los msculos perineales y la piel

Figura 174

ATENCIN DESPUS DEL PROCEDIMIENTO

Dieta blanda por 3 das


Si hay un desgarro de cuarto grado. administre una dosis nica de antibiticos profilcticos:
Ampicilina 500 mg va oral, ms
Metronidazol 500 mg va oral.
Haga seguimiento estrecho para detectar signos de infeccin de la herida.

178

Evite la administracin de enema los exmenes rctales durante 2 semanas.


Administre un ablandador de heces vio oral durante 1 semana; si fuera posible
TRATAMIENTO DE LOS CASOS DESCUIDADOS

Un desgarro perineal siempre este contaminado con materia fecal.


Si el cierre se retrasa ms de 12 horas, la infeccin es inevitable. En estos casos se indica
un cierre primario retardado.
En el caso de desgarros de primer y segundo grado deje la herida abierta.
En el caso de desgarros de tercer y cuarto grado cierre la mucosa rectal junto con algn
tejido de sostn y aproxime la aponeurosis del esfnter anal con 2 3 suturas. Cierre el
msculo y la mucosa vaginal y la piel perineal 6 das ms tarde.
La incontinencia fecal puede ser el resultado de la seccin longitudinal completa del esfnter.
Muchas mujeres pueden mantener el control de la defecacin mediante el uso de otros msculos
perineales. Cuando, la incontinencia persiste. debe realizarse la ciruga reconstructiva 3 meses o
ms despus del parto.
La fstula recto-vaginal l requiere ciruga reconstructiva 3 meses o ms despus del parto.

RUPTURA UTERINA
El sangrado causado por una rotura uterina puede ocurrir por va vaginal, a menos que la cabeza fetal
bloquee la pelvis. El sangrado tambin puede producirse dentro del abdomen. La rotura del segmento
uterino inferior en el ligamento ancho, sin embargo, no liberar la sangre dentro de la cavidad abdominal

Figura 175

Signos y Sntomas de Ruptura Uterina:


Dolor abdominal severo
Sangrado Intra-abdominal o vaginal
Shock
Distensin abdominal por acumulacin de liquido
Rebote o abdomen sensible
Partes fetales fcilmente palpables
Al revisar la cavidad uterina despus del parto se palpan fcilmente los dedos a travs del abdomen
MANEJO

Reponga el volumen de sangre infundiendo lquidos IV (solucin salina normal o lactato de Ringer)
antes de la ciruga.
Administre una dosis nica de antibiticos profilcticos: ampicilina 2 g IV cefazolina 1 g IV.
Realice de inmediato una cesrea y extraiga el beb y la placenta. (Celiotoma idealmente
Infraumbilical Media, segn criterio de cirujano)
Examine el abdomen y el tero para detectar la ubicacin de la rotura y extraiga los cogulos;
Extraiga el beb y la placenta.

179

Si el tero se puede reparar con menos riesgo operatorio que el que plantea una histerectoma y los
bordes del desgarro no son necrticos, repare el tero.
Administre oxitocina 20 a 40 unidades en 1 L de lquidos IV (solucin salina normal o lactato de
Ringer) a 60 gotas por minuto hasta que el tero se contraiga, y luego reduzca a 20 gotas por
minuto.
Levante el tero sacndolo de la pelvis para observar la magnitud de la lesin.
Examine tanto la parte anterior como la posterior del tero.
Sostenga los bordes sangrantes del tero con pinzas de Green Armytage (o pinzas de anillo).
Separe la vejiga del segmento uterino inferior mediante una diseccin roma o cortante. Si la vejiga
est adherida por cicatrices al tero, use tijeras finas.
Esto implica menos tiempo y menor prdida de sangre que una histerectoma. Realice histectoma
en los casos de hematoma

Nota: en partos vaginales post-cesrea con HPP realice la revisin de la histerorrafia: Colocando una
pinza de anillos en el labio anterior del cuello uterino y traccionandola ligeramente (Para ampliar el
segmento uterino inferior), explore el SUI con las yemas de sus dedos en busca de deshiscencias o
ruptura
RUPTURA A TRAVS DEL CUELLO UTERINO Y DE LA VAGINA: Si el tero est desgarrado a travs
del cuello uterino y la vagina, movilice la vejiga por lo menos 2 cm por debajo del desgarro. Coloque una
sutura 1 cm por debajo del extremo superior del desgarro del cuello uterino y mantenga traccin (Como
punto de reparo o anclaje) sobre la sutura para poner a la vista el extremo inferior del desgarro mientras
se efecta la reparacin. Repita este procedimiento las veces necesarias para asegurarse de haber
suturado el angulo inferior del desgarro o sutura absorbible con crmico 0 1.
RUPTURA LATERAL A TRAVS DE LA ARTERIA UTERINA: Si la rotura se extiende lateralmente
daando una o ambas arterias uterinas, ligue la arteria lesionada. Identifique las arterias y el urter antes
de ligar los vasos uterinos. Coloque una Pinza Rochester en cada uno de los extremos seccionados y
suture todo el paquete vascular con un punto hemosttico en X con material absorbible (Crmico o Vickyl
0 1)
RUPTURA CON HEMATOMA EN EL LIGAMENTO ANCHO: Si la rotura ha producido un hematoma en
el ligamento ancho pince, corte y anude el ligamento redondo. Abra la
hoja anterior del ligamento ancho. Drene el hematoma manualmente, si
fuera necesario. Inspeccione cuidadosamente el rea para detectar si
hay lesin de la arteria uterina o de sus ramas. Ligue cualquier vaso
sangrante; si no es factible tcnicamente realice histerectoma

RETENCIN DE LA PLACENTA
Placenta no ha sido expulsada 30 minutos despus de finalizado el
segundo perodo del parto + hemorragia post-parto inmediato.
Manejo:
Aplique las medidas generales
para el manejo de la
hemorragia post-parto.
Solicite urgentemente anestesista o anestesilogo para realizar
extraccin Manuel de la placenta, ms revisin de cavidad
uterina y legrado.
Si se presenta atona / hipotona uterina: Utilice protocolo de
atencin de la atona / hipotona uterina.
Cumpla una dosis de antibitico profilctico.

Sostenga el cordn umbilical con una pinza y hlelo con


delicadeza. Si la traccin controlada del cordn no da resultado
intente la remocin manual de la placenta

180

Coloque los dedos de la otra mano en la vagina y hacia adentro de la cavidad uterina hasta
ubicar la placenta.
Realice contraccin por va abdominal.
Desplace los dedos en la cavidad uterina con movimientos laterales hasta despegar la placenta
de la pared uterina
Retire la mano de la vagina, trayndose simultneamente la placenta, mientras contina
aplicando contratraccin uterina.
Administre Oxitocina 20-40 U en 1 litro de lquidos IV, a 60 gotas
por minuto.
Pida a un asistente que realice masaje en fondo uterino.
Si hay sangrado profuso, administre prostaglandinas: Misoprostol 800 gr va oral o rectal.
Examine las membranas y la superficie materna de la placenta para determinar si la extrajo en
forma completa.
Si la placenta se extrajo completamente, el tero se contrae y el sangrado cede: Realice
todos los cuidados posteriores descritos para la atona uterina.
Si la placenta no se puede extraer (Acretismo placentario): Realice laparotoma exploradora +
histerectoma abdominal.

Nota: Evite la traccin vigorosa del cordn as como la presin sobre el fondo uterino, ya que pueden
ocasionar inversin uterina. Un tejido muy adherente puede ser una placenta acreta. Los esfuerzos para
extraer una placenta que no se separa fcilmente pueden producir un sangrado profuso o una
perforacin uterina que usualmente requieren histerectoma.

Si el sangrado contina evale el estado de la coagulacin utilizando la prueba del tubo. Si hay
signos de infeccin (fiebre. secrecin vaginal de mal olor). administre antibiticos como para una
metritis.

RETENCIN DE FRAGMENTOS PLACENTARIOS


Cuando parte de la placenta (uno o ms lbulos) quedan retenidos o hay desgarro de las membranas,
ello impide que el tero se contraiga fcilmente.
Hay hemorragia post-parto inmediata
Manejo:

Aplique las medidas generales para el manejo de la hemorragia post-parto.


Solicite urgentemente anestesista o anestesilogo para realizar la extraccin de fragmentos +
legrado uterino
Administre una dosis de antibitico profilctico.
Si se presenta atona / hipotona uterina: Utilice protocolo de atencin de la atona / hipotona
uterina.
Indique transfusin de derivados hematnicos si Hemoglobina es < 7 gr% o hay signos/sntomas
de inestabilidad hemodinmica.
Si el tero se contrae y el sangrado cede: Realice todos los cuidados posteriores descritos
para la atona uterina.
Si el sangrado continuo evale el estado de la coagulacin utilizando la prueba de coagulacin o
prueba del tubo. La falta de formacin de un cogulo despus de 7 minutos o un cogulo blando
que se deshace fcilmente sugiere una coagulopatia.

181

INVERSIN UTERINA
Se dice que el tero se ha invertido cuando se vuelve del revs, es decir la parte interna se convierte en
externa durante la expulsin de la placenta. La correccin de la inversin uterina debe realizarse de
inmediato Al pasar el tiempo el anillo de constriccin alrededor del tero invertido se torna ms rgido y el
tero aumenta de volumen con ms sangre.

Sospeche inversin uterina si:


o tero protruye a travs de la vulva.
o No se palpa fondo uterino por va abdominal
o Hay hemorragia post-parto inmediato
o Existe dolor intenso y sbito a nivel abdominal
tero invertido con
todo y placenta

Figura 177

Manejo:

Aplique las medidas generales para el manejo de la hemorragia post-parto.

Solicite inmediatamente anestesista / anestesilogo.


Realice inmediatamente correccin de inversin uterina: Coloque la mano (provisto de
guantes esteriles) extendida directamente sobre el fondo uterino que se ha invertido, e
introdzcala por la vagina hacia la cavidad abdominal.
Si la placenta est aun adherida, extrigala manualmente despus de la correccin.
Mantenga la mano hecha puo en el interior del tero hasta obtener tonicidad o que el sangrado
ceda.

Figura 178

NO administre Oxitocina antes de corregir inversin uterina, cumpla Oxitcina a


macrodosis y antibitico profilctico va IV:

182

o
o

Ampicilina 2 gr + Metronidazol 500 mg


Cefazolina 1 gr + Metronidazol 500 mg.

Figura 179

Si despus de la restitucin uterina se presenta atona uterina y sangrado profuso: Utilice


protocolo de atencin de la atona / hipotona uterina.

Si el sangrado contina evale el estado de la coagulacin utilizando la prueba de


coagulacin o prueba del tubo. La falta de formacin de un cogulo despus de 7
minutos o la formacin de un cogulo blando que se deshace fcilmente sugiere una
coagulopatia.

HEMORRAGIA POSTPARTO TARDA ("SECUNDARIA")


Sospeche hemorragia post-parto tarda si:
o
o
o

Se produce sangrado despus de 24 horas del parto y hasta 6 semanas post-parto.


tero es de consistencia blanda y de mayor tamao que el esperado para el tiempo transcurrido
desde el parto.
Existe sangrado de intensidad variable, que puede tener mal olor.

Manejo:
Con Sangrado Escaso:
o Tomar USG:
o Sin ecos o escasos: Su manejo puede ser Ambulatorio o ingresada, con Misoprostol 200
microgramos cada 8 horas, Antibioticos y Analgsicos. Manejo ambulatorio y control en
72 horas.
o Con Abundantes Ecos: Ingresar, Legrado, Antibioticos y Ocitocicos IV
Con Sangrado Abundante:
o Ingreso
o Manejo del Shock
o Legrado con Ocitocina IV pasando
o Antibioticos
o D/C Coagulopata
Si la anemia es grave (hemoglobina menor de 7gr% o hematcrito menor de 20%)
transfunda y luego administre hierro va oral y cido flico.
Si hay signos de infeccin (fiebre, secrecin vaginal de mal olor), administre antibiticos como para una
metriti
Una hemorragia postparto prolongado o tardo puede ser un signo de
metritis.

183

HEMORRAGIA POST-PARTO

Venoclisis

Exmenes

Determinar

Transfusin

Causa

TRATAMIENTO SEGN ETIOLOGA

ATONA UTERINA

RETENCIN DE
RESTOS

TRAUMA
OBSTTRICO

Masaje Uterino

Revisin Manual de
Cavidad

Revisin del canal del


parto y cavidad uterina

Legrado Manual

Reparto Quirrgico

Compresin Bimanual
Uterotnicos

CIRUGA

Ligadura de
Uterinas y
ovricas

Ligadura de
Hipogstricas

Histerectoma

184

CARACTERSTICAS DE LOS HEMODERIVADOS.


VOLUMEN
COMPONENTE

CONTENIDO

GLBULOS

Glbulos Rojos,
Escaso plasma,
Pocos glbulos
blancos

ROJOS
EMPACADOS

INDICACIONES
APROXIMADO
Hemoglobina < 8 gr%
con
Evidencia
de
prdida
sangunea aguda

300 cc

VIDA
DE
ALMACENAMIENTO

21 das

EFECTO
ESPERADO
Aumenta Hematocrito
3% y la Hemoglobina
1 g/dl, por cada
unidad transfundida.

Signos de hipoxia
Ciruga o parto inminente
PLAQUETAS

PLASMA
FRESCO
CONGELADO

Plaquetas,
Escaso plasma,
Pocos glbulos
blancos y rojos.

Recuento plaquetario
50,000/mm3.

Plasma,

Deficiencia mltiple de
factores de coagulacin
con TP TT > 1.5 de lo
normal

Factores de la
coagulacin

Fibringeno,
CRI
PRECIPITADO

F actores V, VIII
y XIII.
Factor de Von
Willebrand.
Fibronectina

Hasta 5 das

Aumento
del
recuento
de
plaquetas 7.500 /
3
mm por unidad

2horas
descongelado.

Aumenta
el
fibringeno total 1015 mg/dl por unidad
transfundida.

50 cc

Tiempo de sangrado > 9


minutos

Deficiencia de Fibringeno
(< 100 mg/dl).
Tiempos de coagulacin
prolongados.
Enfermedad
Willebrand,

de

250 cc
12meses
congelado
4-6
horas
descongelado.
40 cc
12
meses
congelado

Aumenta
el
Fibringeno total 1015 mg/dl por unidad
transfundida.

Von

185

HIPERTENSIN ARTERIAL Y EMBARAZO


Desarrollo de hipertensin con proteinuria o edema y en casos severos convulsiones o coma, inducidas
por el embarazo despus de las 20 semanas de gestacin o antes de las 20 semanas cuando hay
ciertas patologas predisponentes (enfermedad molar, embarazo mltiple e hidrops fetal) o en el post
parto.
CLASIFICACIN (National High Blood Pressure Education Program Working Group Report (NHBPE)
2000
1.1.
PREECLAMPSIA LEVE:
Hipertensin (Tensin arterial 140/90 y <160/110 mm Hg), en embarazo > 20 semanas de mujer
previamente normotensa, que se puede acompaar de edemas y proteinuria > 300 mg en orina de 24
horas o en su defecto proteinuria cualitativa en tira reactiva mayor o igual de 2 ++ en dos
determinaciones separadas por al menos 4 horas. No existe evidencia de dao a rgano blanco
(afectacin renal, heptica o neurolgica)
1.2.
PREECLAMPSIA GRAVE:
Hipertensin (Tensin arterial 160/110 mm Hg) en embarazo > 20 semanas de mujer previamente
normotensa, que se puede acompaar de proteinuria > 2-3 gr en orina de 24 horas, de sntomas
vasomotores y de trastornos de las pruebas funcionales hepticas, renales y de coagulacin.
1.3.
ECLAMPSIA:
Crisis convulsiva generalizada o estado comatoso que inicia sbitamente durante los estados
hipertensivos inducidos por el embarazo, que no tiene relacin con una afeccin cerebral preexistente.
1.4.
HIPERTENSIN CRNICA PRIMARIA O SECUNDARIA, NUEVA O PREEXISTENTE EN EL
EMBARAZO:
Hipertensin arterial diagnosticada antes de la gestacin o antes de las 20 semanas del embarazo, o que
persiste despus de las 12 semanas de post parto.
1.5.
HIPERTENSIN ARTERIAL CRNICA CON PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA: Signos o
sntomas de pre eclampsia despus de las 20 semanas de gestacin en pacientes con hipertensin
arterial crnica conocida.
Aumento brusco de la presin arterial, la proteinuria o recuento de plaquetas menor o igual a 100,000/
mm3 en mujeres con hipertensin arterial antes de las 20 semanas de edad gestacional.
1.6.
HIPERTENSIN GESTACIONAL (HIPERTENSIN TRANSITORIA DEL EMBARAZO SEGN
CIE 10):
Hipertensin de Novo en el embarazo, sin proteinuria significativa en pacientes con 20 semanas de
gestacin o ms. Esta parece ser un estado previo al desarrollo de preeclampsia en alrededor del 46%
de los casos. Es generalmente un diagnstico retrospectivo.

186

Marcadores Precoces de Pre-eclampsia


MARCADORES PRECOCES DE PREECLAMPSIA
FACTORES DE RIESGO
1. Edad materna:
<18 aos >35 aos
2. Preeclampsia previa
3. HTA crnica
4. Enfermedad
Trofoblasto

gestacional

MARCADORES BIOFSICOS

MARCADORES BIOQUMICOS

1.
Flujometra:
Presencia
de
NOTCH (Incisura proto diastlica
en la onda de velocidad de flujo
de la arteria Uterina), que
persiste despus de la semana
del 24 de gestacin.
2.

cido rico:
Uricemia
normal
durante
el
embarazo: hasta 3.5 mg/dl
Uricemia sugestiva de preeclampsia:
> 3.5 mg/dl
Creatinina srica:

> 0.8 mg/dl es sugestiva de


deterioro renal en Preeclampsia

5. Diabetes
6. Sndrome antifosfolpido
7. Nefropata

Un 50% de las pacientes con


Notch
(+)
desarrollan
3. Depuracin de Creatinina en orina de
preeclampsia o restriccin del 24 horas:
crecimiento intrauterino.
< 100 mg/minuto

8. Obesidad
9. Polihidramnios

Sensibilidad: 44- 64%

10. Embarazo mltiple

VPP: 33-70%

11. Hidropesa fetal

Especificidad: 73-94%

12. Cambio de pareja

4. Niveles de Calcio urinario:


Valor normal en embarazo: 200-400
mg/dl
Valor
que
sugiere
posibilidad
diagnstica de Preeclampsia:
< 195 mg/dl

VPN: 80-89%

Estado bifsico de la Preeclampsia


ESTADO I (< 20 SEMANAS)
Hipoperfusin placentaria

Estado II: Sndrome Clnico


Hipertensin, proteinuria,
afeccin heptica o renal.
Trastornos de la coagulacin

Debe sospecharse en toda paciente con 1


ms marcadores clnicos precoces

Pacientes deben ser estudiadas con


marcadores bioqumicos y biofsicos.

187

HALLAZGOS DE LABORATORIO TILES PARA EL DIAGNSTICO DE PREECLAMPSIA


PRUEBA DE LABORATORIO

SUGESTIVO DE PREECLAMPSIA

Hemoglobina

> 12 g/dl

Acido rico

>3.5 mg/dl

Plaquetas

CONFIRMA PEL

<150,000 /mm3

CONFIRMA PEG

100,000 / mm

Transaminasas (TGO y TGP)


N. Urico

> 14 mg/dl

Creatinina

>0.8 mg/dl

Proteinuria

300 mg/dl

1.2 mg/dl
300 mg/dl

2 gr/ orina 24 horas

Deshidrogenasa lctica

600 UI / L

Bilirrubina total

1.2 mg/dl

PREECLAMPSIA LEVE (PEL)


1.

HISTORIA CLNICA: Mujer Previamente normotensa con

Embarazo > 20 semanas


Sin sintomatologa de toxemia
2.

EXAMEN FSICO:
Examen fsico completo: Haciendo nfasis en la exploracin neurolgica y el examen y examen obsttrico exhaustivo (presentacin
score de Bishop)

3.

Ante sospecha clnica de PEL, refiera o ingrese al II III nivel de atencin

4.

DIAGNSTICO:

Por clnica:
Hay hipertensin (TA 140/90 y < 160/110 mm Hg)
Puede haber edema de manos o cara.
Por exmenes de laboratorio: Hay proteinuria > 300 mg en orina de 24 horas
5.

o
o
o

MANEJO:
Ingreso
Toma de signos vitales cada 4 horas
Dieta normosdica
Reposo relativo
Examen fsico completo:
Evaluacin cardiovascular y pulmonar
Evaluacin abdominal
Valoracin de reflejos osteotendinosos
Estime peso corporal cada da
Medir diuresis en 24 horas (sin sonda)

188


o
o
o
o

o
o
o
o
o

o
o
o

Evaluacin obsttrica:
Ausculte FCF
Mida altura uterina
Realice maniobras de Leopold
Efecte tacto vaginal: Estime puntaje de Bishop
Indique exmenes de laboratorio:
Hemograma.
Pruebas renales: Acido rico, Creatinina, nitrgeno urico.
Examen general de orina (Busque proteinuria)
Depuracin de Creatinina en orina de 24 horas (Si Creatinina srica est incrementada)
Protenas en orina de 24 horas
Indique exmenes de gabinete:
Ultrasonografa obsttrica
Perfil biofsico
Flujometra Doppler

6.

o
o
o

o
o
o
o
o

PREECLAMPSIA LEVE CON EMBARAZO <37 SEMANAS:


Si condicin materno-fetal estables, exmenes de laboratorio en lmites normales y bajo riesgo social, continuar embarazo con
manejo ambulatorio:
Si es embarazo entre 26 y 34 semanas aplicar Betametazona 12 mg IM cada 24 horas# 2
Controles mdicos cada semana.
Pruebas de bienestar fetal cada semana
Criterios para Manejo Hospitalario y Evaluar momento de Evacuacin:
Hipertensin persistente
Proteinuria persistente
Pruebas de laboratorio anormales
Restriccin del crecimiento intrauterino
Paciente con riesgo social
Si se requiere finalizar la gestacin, valorar capacidad resolutiva de su centro de atencin.

7.

Recomendaciones al DAR ALTA:


Referir a consulta cada semana con gineclogo
Incapacidad por 15 das, prorrogable segn condicin de la mujer embarazada
Consumir dieta normosdica.
Reposo
Percepcin de movimientos fetales por la madre la madre por lo menos 12 movimientos en 12 horas
Informe a la mujer los signos y sntomas de alarma e indicarle que consulte inmediatamente si se presentan.

8.

o
o

PREECLAMPSIA LEVE EN EMBARAZO 37 SEMANAS SIN TRABAJO DE PARTO


Ingreso a Labor de Partos
Manejo de Preeclampsia segn protocolo de atencin
Evaluacin obsttrica:
Va del parto: Se prefiere el parto vaginal a la cesrea. Esta se realizar por indicaciones obsttricas.
Estime puntaje de Bishop:
Si crvix favorable (Bishop 6): Realice induccin con Oxitocina segn protocolos de induccin.
Si crvix desfavorable (Bishop < 6), condicin materno-fetal estable y riesgo social bajo, Continuar manejo ambulatorio:
Controles mdicos cada semana.
Pruebas de bienestar fetal cada semana
Informe a la paciente sobre signos y sntomas de alarma, para que consulte inmediatamente si se presentan.

9.

PREECLAMPSIA LEVE EN EMBARAZO 37 SEMANAS CON TRABAJO DE PARTO.


Ingreso a Labor de Partos
Manejo del trabajo de parto segn protocolo de atencin.
Monitoreo de signos vitales cada hora
Control de FCF y actividad uterina cada 30 minutos.
Lquidos endovenosos
Toma de exmenes de preeclampsia
Realice amniotoma temprana
Evaluar uso de analgesia obsttrica con Meperidina o Prometacina, si fuese necesario.
Coordine con el residente de Pediatra, pediatra o neonatlogo la atencin del recin nacido.

189

10. MANEJO DEL POST-PARTO INMEDIATO DE MUJER CON PEL:


Recuerde que la paciente puede desarrollar PREECLAMPSIA GRAVE- Eclampsia en el post-parto inmediato.
Vigile aparecimiento de signos o sntomas de alarma.
Vigile el sangramiento (La paciente con preeclampsia es ms lbil a las prdidas hemorrgicas)
Utilice protocolo de atencin del parto.
Evale resultado de exmenes de laboratorio pendientes de reportar.
Indique exmenes de control segn la evolucin de la paciente.
Dar el alta, cuando la condicin materna sea estable.
Referir a control post-parto en 1 semana.

190

Flujograma de Atencin de la Pre-eclampsia Leve.

PRE-ECLAMPSIA LEVE

37 SEMANAS

Si Condicin materna y fetal estable


Exmenes de PEG normales

MANEJO AMBULATORIO

37 SEMANAS

Sin Trabajo de
parto.

Bishop desfavorable (<6):

Corticosteroides entre 26 y 34 sem

Condicin materna y fetal estable

Control mdico cada semana.

Exmenes de PEG normales

Pruebas de bienestar fetal semanales

Bajo riesgo social

Con Trabajo de
parto.

Estimacin de
ndice de Bishop

Informe sobre signos y sntomas de


alarma

BISHOP FAVORABLE (6):


Induccin con Oxitocina
Evolucin espontnea
Monitoreo signos vitales

CRITERIOS DE EVACUACIN:
Hipertensin persistente

MANEJO AMBULATORIO

Lquidos endovenosos

Control mdico cada semana.

Exmenes de PEG

Pruebas de bienestar fetal cada


semana

Monitoreo fetal

Proteinuria persistente
Pruebas de laboratorio anormales
RCIU
Paciente con riesgo social

Amniotoma temprana
Informe sobre signos de alarma
Evaluar analgesia

191

MANEJO DE LA PREECLAMPSIA GRAVE

OBJETIVOS TERAPUTICOS

ACCIONES TERAPUTICAS

o Prevencin de la eclampsia

Uso de sulfato de magnesio

o Control de crisis hipertensiva

Uso de antihipertensivos si TA diastlica 110 mm Hg

o Maduracin pulmonar fetal

Uso de corticoides en embarazos de 24 a 34 semanas

o Referencia oportuna

Referir al II III nivel de atencin, segn severidad del cuadro


clnico y de la capacidad resolutiva del centro de atencin.

o Decidir
finalizacin
embarazo y la va del parto

del

En base a evaluacin obsttrica y condicin materno-fetal.


Son indicacin de evacuacin:
o Signos de agravamiento Materno:
Convulsiones (Eclampsia)
TA diastlica 110 mm Hg TA sistlica 160 mm Hg, que
persisten a pesar de tratamiento antihipertensivo.
Oliguria (diuresis < 1 cc /Kg/hora)
Proteinuria > 3 gr en orina de 24 horas
Sndrome de HELLP
o

Signos de agravamiento fetal:


Oligohidramnios
Perfil biofsico 4/10 puntos
Flujometra:

Arteria Umbilical (AU): Hay aumento del ndice de resistencia (IR) y del
ndice de pulsatilidad (IP) por arriba de P95 para edad gestacional.
Ausencia o inversin de la distole.
Arteria cerebral media (ACM): Hay disminucin del ndice de resistencia
(IR) y de pulsatilidad por abajo de P5 para edad gestacional.
Monitoreo fetal electrnico con hallazgos patolgicos .

PREECLAMPSIA GRAVE
1.

HISTORIA CLNICA: Mujer Previamente normotensa con


Embarazo > 20 semanas.
Embarazo de < 20 semanas con Enfermedad gestacional del Trofoblasto.
Investigue si adolece de enfermedades crnicas degenerativas de base.
Sintomatologa de toxemia: Cefalea, trastornos visuales, tinitus, dolor epigstrico o en hipocondrio
derecho, nuseas, vmitos.
Historia de edema de manos, cara o anasarca.
Aumento rpido y excesivo de peso: > 2 libras por semana

2.

o
o

EXAMEN FSICO:
.Toma de signos vitales: Hay hipertensin
TA 160/110 mm Hg
Forma correcta para tomar tensin arterial:
Paciente sentada
Medicin despus de 5-10 minutos de reposo.
Colocar esfigmomanmetro en miembro superior derecho a la altura del corazn.

192

o
o
o
o
o
o
o
o

Auscultar la medicin.
Examen fsico completo. Busque:
Alteraciones del estado de conciencia: Agitacin, sopor o coma.
Apariencia general: Facies abotagadas, disneica,
Pulmonar: Estertores congestivos a la auscultacin
Abdomen: Dolor espontneo o a la palpacin de epigastrio o hipocondrio derecho o dolor en cinturn.
Hiperreflexia.
Edema de manos, cara o anasarca.
Evidencia de sangrado espontaneo: a nivel cutneo-cutneo (equimosis, petequias), epistaxis,
gingivorragia, vaginal, entre otros.
Evaluacin Obsttrica completa:
Ausculte FCF.
Realice maniobras de Leopold.
Mida altura uterina.
Presencia o no de actividad uterina.
REALICE TACTO VAGINAL POSTERIOR A LA IMPREGNACIN CON SULFATO DE MAGNESIO.

3. INICIE ESQUEMA DE SULFATO DE MAGNESIO PARA PREVENIR ECLAMPSIA.


4. Ante sospecha clnica de PEG, refiera o ingrese al II III nivel de atencin. NO enve a la
paciente sin haber iniciado protocolo de sulfato de magnesio.
Si TA diastlica 110 mm Hg, cumpla Hidralazina IV antes de trasladar a la paciente.
5. Son de manejo estricto en el III Nivel de atencin:
PEG que cursa con condicin inestable o formas complicadas
PEG que cursa con prematurez
Falta de capacidad resolutiva del centro de atencin.
6. DIAGNSTICO:
El diagnstico de preeclampsia grave se hace ante todo cuadro hipertensivo (an con TA <160/110 mm
hg) que se acompaa de UNO ms de los siguientes criterios, en mujer previamente normotensa, con
embarazo >20 semanas.
Por clnica. Criterios:

Hay hipertensin (TA 160/110 mm Hg)


o
Dolor epigstrico severo y persistente o dolor en hipocondrio derecho o dolor en cinturn.
o
Alteraciones cerebrales, visuales o auditivas: Cefalea persistente, escotomas, hiperreflexia, tinitus,
trastornos de la conciencia.
o
Oliguria: 1 cc / Kg / hora.
o
Insuficiencia renal aguda
o
Edema agudo de pulmn o cianosis
o
Insuficiencia cardaca congestiva
o
Coagulacin Intravascular Diseminada
o
Restriccin del Crecimiento Intrauterino
o
Oligohidramnios
Por exmenes de laboratorio. Criterios:
o
Proteinuria 2-3 gr en orina de 24 horas 3 / 4 + ( 5 gr) en tira reactiva con orina al azar.
o
Creatinina srica > 1.2 mg/dl
3
o
Trombocitopenia 100,000 /mm
o
Elevacin de las transaminasas
o
Deshidrogenasa lctica: Elevada
o
Bilirrubina > 1.2 mg / dl
o
FSP: Presencia de Esquistocitos, poiquilocitos y esferocitos.
7. Informe a la paciente y su familia sobre su condicin. Explique los pasos a seguir.

193

8. MANEJO:
El tratamiento definitivo para la PEG es la interrupcin del embarazo.
EL manejo conservador en PEG se puede brindar TEMPORALMENTE slo en algunas condiciones
especiales en el III Nivel de atencin.
Objetivos del Tratamiento de la PEG:
o Prevenir las convulsiones
o Controlar la hipertensin
o Preservar las condiciones materno-fetales estables.
o Finalizar el embarazo
9.

o
o
o
o
o
o
o
o

o
o
o

o
o

o
o
o
o

INDICACIONES AL INGRESO:
Ingrese a Labor de Partos
Monitoreo de signos vitales y estado de conciencia cada 30 minutos
Monitoreo de FCF cada 30 minutos
Tome 2 lneas endovenosas con catter nmero 18 , si no dispone de vlvula de 3 vas o sistema en Y
en el descartable
Infunda lquidos IV a 100-125 cc / hora
Tome exmenes de laboratorio:
Hemograma completo
Frotis de sangre perifrica
Tipeo-Rh y prueba cruzada con 2 unidades de GR empacados
Pruebas de coagulacin: Fibringeno, TP, TPT, plaquetas, prueba del tubo
Pruebas renales: Creatinina, cido rico, nitrgeno urico
Pruebas hepticas: TGO, TGP, bilirrubinas, LDH, protenas sricas.
Tome prueba de protenas en orina al azar con tira reactiva
Niveles sricos de magnesio cada 4-6 horas
Inicie esquema de Sulfato de magnesio segn protocolo. Ver tabla 5
Si se reporta Creatinina srica > 1.2 mg/dl o existe oliguria, reduzca dosis de sulfato de magnesio a la
mitad.
Realice control clnico de sulfato de magnesio cada hora. Ver tabla 6
Si paciente muestra signos de intoxicacin con sulfato de magnesio, suspenda infusin y cumpla
antdoto: Gluconato de calcio 1gr IV lento. Ausculte frecuencia cardaca materna mientras lo cumple
(debe ser 60 latidos por minuto).
Si tensin arterial diastlica 110 mm Hg:
Cumpla Hidralazina. Dosis: 5-10 mg IV en bolos. Repetir cada 10-20 minutos, si es necesario. Dosis
mxima: 40 mg.
Si despus de tercera dosis de Hidralazina en bolus, paciente persiste con TA diastlica 110 mm Hg,
inicie infusin continua de Hidralazina o Nitroglicerina.
Betametazona 12 mg IM cada 24 horas # 2 en embarazos entre 26 y 34 semanas
Al estabilizar tensin arterial, coloque sonda vesical permanente + colector
Realice balance hdrico y cuantifique diuresis cada hora (Debe ser 30 cc/hora)
Realice evaluacin obsttrica:
Ausculte FCF
Mida altura uterina
Determine presentacin fetal por maniobras de Leopold
Evale estado del crvix por medio del puntaje de Bishop
Tome monitoreo fetal electrnico
Realice ultrasonografa obsttrica y heptica si condicin de la paciente permite su movilizacin.
Indique Radiografa de trax, si caso lo amerita
Mida presin venosa central (PVC) si el caso lo amerita.
Al tener evaluacin del estado materno y fetal, decida va de evacuacin.

194

PROTOCOLOS DE SULFATO DE MAGNESIO


REGIMEN
PRITCHARD

DE

DEL
DE

RGIMEN DE SIBAI

Presentacin:
Sulfato de Magnesio al
50%
Ampolla de 10 cc = 5 gr

Presentacin:
Sulfato de Magnesio al
50%
Ampolla de 10 cc = 5 gr

Forma de preparar la Forma de preparacin:


dilucin al 20%:
Diluir 4 ampollas de
Diluir 8 cc de Sulfato de Sulfato de Magnesio al
Magnesio al 50% en 12 50% en 1 litro de
cc de agua destilada. (En Dextrosa al 5%
los 20 cc hay 4 gr)

Forma de preparacin:

Forma de preparacin:

Dosis de Impregnacin:

Dosis
Impregnacin:

Presentacin:
Sulfato de Magnesio al
50%
Ampolla de 10 cc = 5 gr

REGIMEN
ZUSPAN

DE

Presentacin:
Sulfato de Magnesio al
50%
Ampolla de 10 cc = 5 gr

Dosis de Impregnacin:

REGIMEN
HOSPITAL
MAYO

Diluir 3 ampollas de Diluir 6 gr de Sulfato de


Sulfato de Magnesio al Magnesio al 50% en 150
50% en 1 litro de cc de Dextrosa al 5%
Dextrosa al 5%

de Dosis
Impregnacin:

de

4 gr al 20% IV lento 4 gr IV lento (pasar en 15(pasar en 15-20 minutos) 20 minutos) en bomba de 4.5 gr IV lento (pasar en 6 gr IV lento (pasar en
20 minutos, equivalente 20-30
minutos)
en
+
infusin
a 300 cc en bomba de bomba de infusin.
5 gr
de Sulfato de
infusin a chorro
Magnesio al 50% IM
profundo en cada glteo
Dosis
Mantenimiento:

de Dosis
Mantenimiento:

de Dosis
Mantenimiento:

de Dosis
Mantenimiento:

de

5 gr
de Sulfato de 1-2 gr IV cada hora en 1.5 gr IV cada hora en 2-3 gr IV cada hora en
Magnesio al 50% IM bomba de infusin
bomba de infusin (100 bomba de infusin
profundo en
glteos
cc/hora)
alternos cada 4 horas,
previo control clnico de
signos de intoxicacin con
SO4Mg
Esquema de SO4Mg debe Realizar control clnico de Realizar control clnico Realizar control clnico
mantenerse hasta
24 signos de intoxicacin con de signos de intoxicacin de signos de intoxicacin
horas
post-parto
o SO4Mg cada hora
con SO4Mg cada hora
con SO4Mg cada hora
posterior a la ltima
convulsin
Tomar niveles sricos de Tomar niveles sricos de Tomar niveles sricos de
SO4Mg segn criterio SO4Mg cada 4 horas
SO4Mg cada 4 horas
clnico

195

INTOXICACIN CON SULFATO DE MAGNESIO


ANTDOTO DE SULFATO DE MAGNESIO: Gluconato de Calcio al 10% (Ampolla 10 cc = 1 gr)
En caso de INTOXICACION con SO4Mg:

Suspender Sulfato de Magnesio inmediatamente.


Cumplir Gluconato de Calcio 1 gr IV lento.
Mientras cumple Gluconato de Calcio, ausculte frecuencia cardaca materna (Debe ser 60
latidos/minuto)
Si paciente presenta apnea marcada: Asistir respiracin con amb.
Si apnea NO revierte: Ventilacin mecnica mientras disminuyen niveles sricos de Magnesio.

CONTROL CLNICO DEL SULFATO DE MAGNESIO


PARMETRO

FRECUENCIA DEL CONTROL

Estado de Conciencia

Cada hora

CONDICIN ESPERADA

Alerta
14 respiraciones / minuto

Frecuencia Respiratoria

Cada 30 minutos

Reflejos Osteotendinosos

Cada hora

Presentes

Diuresis

Cada hora

30 cc / hora

Aparecimiento de Signos de Intoxicacin con Sulfato de Magnesio Segn sus Niveles


Sricos.
SIGNOS Y SNTOMAS

NIVELES SRICOS

NIVELES SRICOS
6 8 mEq / L

Niveles Teraputicos

2 a 4 mg/dl

Abolicin de Reflejo Patelar

4.8 a 8.4 mg/dl

10-12 mEq / L

Disminucin de Frecuencia Respiratoria

9 a 12 mg/dl

12-15 mEq / L

Paro Respiratorio

12 a 18 mg/dl

15-20 mEq / L

Paro Cardaco

Mayor 30 mg/

Ms de 25 mEq / L

196

EVACUACIN DEL PRODUCTO EN PREECLAMPSIA GRAVE


EL TRATAMIENTO DEFINITIVO DE LA PREECLAMPSIA GRAVE ES LA FINALIZACIN DE LA
GESTACIN.

El parto vaginal es preferido a la cesrea (ACOG, FLASOG) dejando sta ltima a indicacin
puramente obsttrica.
Debe considerarse el puntaje de Bishop, el cual dar el pronstico del xito para la evacuacin
va vaginal:
o
o
o

Si el Bishop es mayor de 6, inducir con oxitocina.


Si el Bishop es menor de 6 y la paciente est estable, madurar con prostaglandinas e inducir-conducir con
oxitocina.
Si el Bishop es menor de 6 y la paciente est severamente enferma, el parto ser preferible por cesrea.

Realice amniotoma temprana.


Si la paciente est estable y siendo conducida, esperar 8 horas. Si despus de ese tiempo NO ha
iniciado la fase activa del trabajo de parto, indicar Cesrea.
El parto debe ser atendido por Medico de Mayor experiencia y personal capacitado.
Manejo activo del tercer perodo.
ANESTESIA EN PREECLAMPSIA GRAVE

Es permitida la anestesia regional (epidural) y la general.


La anestesia regional debe ser administrada con mucho cuidado. Dado que el volumen
intravascular est disminuido, puede producirse hipotensin marcada con dao fetal.
Indicar pre-carga con Hartman (500-1000 cc) y rechazo lateral del tero.
Si existe trombocitopenia menor de 50,000 est contraindicada la anestesia regional.
La anestesia epidural est contraindicada en Coagulopatas.
La anestesia general se utilizar slo cuando la regional est contraindicada.
Si se decide por anestesia general se pueden producir elevaciones marcadas de la tensin arterial
por arriba de la ya elevada que tiene la paciente, se tiende a producir durante la induccin
anestsica y en la desintubacin, con el riesgo potencial de hemorragia intracraneana. Estas
fluctuaciones se pueden minimizar si el anestesilogo monitoriza cuidadosamente la presin
arterial ms la utilizacin de hipotensores como nitroglicerina.
MANEJO EN POST-PARTO INMEDIATO

Control de signos vitales cada 15 minutos las primeras 4 horas post-parto. Luego, cada 4 horas.
Trasladar al servicio que corresponde 4 horas post-parto, si paciente est estable.
Vigilar sangramiento (La paciente con preeclampsia es ms lbil a las prdidas hemorrgicas)
Verificar que tero est firmemente contrado.
Indicar infusin con oxitcicos va endovenosa (El sulfato de magnesio favorece el aparecimiento de atona
uterina)
Continuar esquema de sulfato de magnesio 24 horas post-parto y evaluar en ese momento si el caso
amerita continuar usndolo.
Si la tensin arterial diastlica persiste arriba de 100 mm Hg, iniciar esquema oral de antihipertensivos,
segn disponibilidad.
Evaluar resultado de los exmenes de laboratorio pendientes de reportar.
Indicar exmenes de control segn la evolucin de la paciente.
El recin nacido NO debe permanecer con la madre mientras se encuentra sedada.

197

RECOMENDACIONES AL DAR ALTA

o
o
o

DAR EL ALTA, cuando

TA= 140/90 mm de Hg o menos.


Examen fsico sin anormalidades,
Funcin renal, hematolgica y heptica normal.

Refiera a la consulta externa con gineclogo e internista para control en dos semanas.
De consejera sobre Riesgo reproductivo y Planificacin Familiar.
Oriente a la paciente sobre la importancia de asistir a su control post-parto.
Dar seguimiento durante tres meses post-parto con mdico gineclogo o internista para determinar si es
una Hipertensin Arterial Crnica

MANEJO EXPECTANTE DE LA PREECLAMPSIA GRAVE


EL PERFIL DE LA PACIENTE PARA MANEJO EXPECTANTE ES EXCLUSIVO DE CENTROS DE
ATENCIN HOSPITALARIA DE TERCER NIVEL
1.
o
o
o
o
o
o
o

o
2.
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

o
o
o
o

CRITERIOS DE INCLUSIN PARA MANEJO CONSERVADOR


Hipertensin controlada
Edad gestacional mayor de 26 semanas y menor de 34 semanas sin trabajo de parto.
Proteinuria menor de 5 gr/L en orina de 24 horas
Oliguria menor de 0.5 cc/Kg/hora que remite con la administracin convencional de lquidos o la ingesta de
alimentos.
Aumento no significativo ni exclusivo de las enzimas hepticas sin dolor epigstrico o dolor a la palpacin
de hipocondrio derecho.
Ausencia de trastornos de coagulacin
Pruebas de bienestar fetal normales. Copiar lo de la tabla
Firma de consentimiento Informado
MEDIDAS GENERALES PARA EL MANEJO EXPECTANTE DE PEG
Ingreso a Unidad de Cuidados Especiales
Monitoreo continuo de signos vitales
Control diario de peso
Sonda vesical permanente + colector, durante uso de sulfato de magnesio.
Balance hdrico y diuresis cada hora.
Canalice 2 venas con catter nmero 18
Infunda soluciones endovenosas cristaloides.
Administre Esquema de sulfato de magnesio. Ver tabla 5.
Prescriba tratamiento antihipertensivo. Ver tabla 9 y 10
Objetivo: Mantener TA diastlica entre 90 y 100 mm Hg mximo.
Realice maduracin pulmonar fetal
Betametasona. Dosis: 12 mg IM cada da # 2
Dexametasona: 6 mg IM cada 12 horas # 4
Evale diariamente los parmetros de laboratorio hepticos, renales y hematolgicos.
Solicite cuantificacin de Protenas en orina y Depuracin de Creatinina en orina de 24 horas (Tomar al
ingreso de la paciente)
Indique Perfil biofsico cada da o estudio hemodinmico fetal.
Interrogue diariamente a la paciente en lo relativo a los signos y sntomas de alarma (Cefalea, trastornos
visuales, epigastralgia, dolor en hipocondrio derecho) y sobre su percepcin de los movimientos fetales.

3. CRITERIOS PARA LA INTERRUPCIN DEL MANEJO EXPECTANTE DE PEG

198

o
o
o
o
o
o
o
o

(La presencia de 1 ms de estos criterios obliga a interrumpir el embarazo)


TA 160/110 MM Hg a pesar de tratamiento antihipertensivo.
Diuresis menor de 500 cc en 24 horas
3
Recuento plaquetario < 100,000 / mm
Creatinina srica > 1.2 mg%
Deshidrogenasa lctica > 600 UI / L
Elevacin de las transaminasas.
Deterioro de la paciente
Presencia de signos clnicos de deterioro materno:
Hiperirritabilidad, vrtigo, acfenos, hiperreflexia.
Trastornos visuales: Escotomas, diplopa, visin borrosa
Dolor en epigastrio o en hipocondrio derecho
Signos clnicos de Edema Agudo de Pulmn.
Signos clnicos de Coagulacin Intravascular Diseminada (CID)
Presencia de signos clnicos de deterioro fetal:
Hallazgos patolgicos en el monitoreo fetal electrnico.
Perfil biofsico de 4 / 10 menos
Flujometra anormal

Criterios de Inclusin para el Manejo Conservador de PEG.


CRITERIOS DE INCLUSIN PARA MANEJO CONSERVADOR DE PEG
1.

Hipertensin arterial controlada

2.

Edad gestacional mayor de 26 y menor de 34 semanas

3.

Proteinuria menor de 2-3 gr/L en orina de 24 horas

4.

Oliguria (menor de 0.5 ml / kg / hora) que remite con la administracin convencional de lquidos o la
ingesta de alimentos.

5.

Ausencia de trastornos de coagulacin

6.

Pruebas hepticas (Transaminasas y bilirrubinas) y renales (Creatinina srica) normales.

7.

Evidencia de bienestar fetal

8.

Consentimiento informado

199

ECLAMPSIA
1. LA ECLAMPSIA ES UNA URGENCIA MDICA. DEBE:
Detener convulsiones:
o Impregnar con Sulfato de Magnesio
Mantener va area permeable:
o Elevacin mentoneana
o Hiperextensin del cuello
o Colocacin de cnula oro-farngea (Mayo)
Controlar hipertensin:
o Hidralazina IV
2. AL ESTABILIZAR PACIENTE PROCEDA A REALIZAR:
3. HISTORIA CLNICA: Mujer Previamente normotensa con
Embarazo > 20 semanas
Hipertensin arterial
Convulsin
Estado comatoso
Amaurosis (prdida de la visin). La amaurosis es equivalente a una convulsin eclmptica.
4. EXAMEN FSICO:
Toma de signos vitales:
o Hay hipertensin TA 140/90 mm Hg
Examen fsico:
o Estado de conciencia: Paciente puede estar en perodo post-ictal, somnolienta o en estado comatoso. Utilice
escala de Glasgow. Ver tabla 9.
o Trax: Evale estado cardiovascular y pulmonar.
o Abdomen: Puede haber dolor de intensidad variable, espontnea o a la palpacin de epigastrio o de
hipocondrio derecho. Descarte ascitis.
o Reflejos osteotendinosos: Estn aumentados.
o Evidencia fsica de lesiones secundarias a traumatismos durante la convulsin.
Evaluacin obsttrica:
o Mida altura uterina
o Realice maniobras de Leopold para determinar situacin y presentacin fetal.
o Ausculte FCF
o Efecte tacto vaginal POSTERIOR A IMPREGNACIN CON Sulfato de Magnesio.
5. REFIERA O INGRESE AL III NIVEL DE ATENCIN EN FORMA INMEDIATA.
6. DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Sndrome convulsivo
Accidente cerebro-vascular (ACV)
EN TANTO SE EXCLUYEN OTRAS CAUSAS, DEBE CONSIDERARSE QUE TODA EMBARAZADA CON
CONVULSIONES TIENE ECLAMPSIA
7. DIAGNSTICO:
Por clnica: Embarazada con > 20 semanas de gestacin + HTA (TA 140/90 mm Hg) + Convulsin
estado comatoso amaurosis
Por exmenes de laboratorio: Puede haber las mismas alteraciones en los exmenes de laboratorio que
en la Preeclampsia grave.
8. TRATAMIENTO. OBJETIVOS:
Evitar la prdida de la autorregulacin cerebral y el riesgo resultante de accidente cerebro-vascular materno.
Prevenir la insuficiencia cardaca congestiva sin comprometer la perfusin cerebral ni el flujo sanguneo
tero-placentario.

200

Interrumpir el embarazo a corto plazo, independientemente de la edad gestacional y del estado fetal.
Estabilizar a la paciente lo ms pronto posible.

9. MANEJO DE LA ECLAMPSIA

o
o
o

o
o
o

o
o
o
o
o
o

o
o
o
o

o
o
o

Evite los traumatismos:


Acomode a la paciente en una camilla o cama (con cabecera y baranda acolchonadas) para evitar las cadas
y lesiones.
Coloque cnula mayo para evitar trauma en la lengua y facilitar permeabilidad de las vas areas.
Mantenga la oxigenacin materno-fetal:
Hiperextendiendo el cuello y elevando el mentn
Provea oxgeno por mascarilla facial a un flujo de 8-10 litros por minuto
Provea oxgeno por bigotera a un flujo de 4 litros por minuto
Minimice el riesgo de aspiracin:
Coloque a la paciente en decbito lateral
Aspire las secreciones orales y el vmito (si aplica)
Considere el uso de anticidos parenterales (Ranitidina).
Detenga la convulsin y prevenga que ocurra una nueva
Inicie administracin de Sulfato de magnesio a dosis de impregnacin, segn norma. Ver tabla 5.
Si paciente contina convulsionando, administre Sulfato de magnesio al 20%, 2gr por va endovenosa en
5-10 minutos. Mximo 2 dosis.
La dosis de mantenimiento de sulfato de magnesio en estos casos deber ser de 2-3 gr cada hora IV.
En estatus convulsivo, utilice esquema de Difenilhidantona. Dosis: 1 gr IV # 1. Luego, 250 mg Iv cada 8
horas por 24 horas. Luego, 125 mg IV cada 8 horas por 48 horas.
NO se justifica el uso de Difenilhidantona en aquellas pacientes en que se ha controlado las convulsiones
con Sulfato de Magnesio.
Si a pesar de las medidas anteriores persiste la convulsin, proceda a administrar anestesia general e
intubar.
Realice historia clnica y examen fsico completos
Una vez controlada la convulsin y brindadas las medidas de soporte, proceda a realizar historia clnica y
examen fsico completos. Descarte traumatismos secundarios a cada o golpes durante convulsin.
Controle la hipertensin:
Si TA diastlica 110 mm Hg, cumpla Hidralazina. Dosis: 5-10 mg IV en bolos. Repetir cada 20 minutos,
si es necesario. Dosis mxima: 40 mg. Bajo el esquema siguiente: Primera dosis 5 mg IV control a los 20
minutos si persiste TAD > 110 mmHg aplicar otra dosis de 5 mg y nuevo control en 20 minutos, si persiste
TAD > 110 aplicar 10 mg controlar a los 20 minutos si persiste aplique una nueva dosis de 10 mg. Dosis
mxima 40 mg.
Si despus de tercera dosis de Hidralazina en bolus, paciente persiste con TA diastlica 110 mm Hg, inicie
infusin continua de Hidralazina o Nitroglicerina.
Infusin continua de Hidralazina, a 3-7 mg / hora en bomba de infusin continua. Modo de preparacin para
infusin por bomba: Diluir 5 ampollas de Hidralazina en 240 cc de Dextrosa al 5%.
Infusin continua de Nitroglicerina (50mg por frasco de 10cc) se diluyen 2 cc de Nitroglicerina con 48 cc
de Dextrosa 5% quedando una dilucin de 3 cc/hora equivalente a 10 microgramos/hora iniciando a 3 cc
/hora e incrementando segn dosis respuesta
Otro esquema de Nitroglicerina es: 10 cc de Nitroglicerina en 40 cc de Dextrosa al 5%, se inicia infusin
IV Mediante bomba de infusin iniciando la infusin 0.3 cc/hora equivalente a 5 microgramos/hora,
aumentando la dosis cada 15 minutos hasta una dosis mxima entre 200 y 400 microgramos segn dosis
respuesta.
TA DIASTLICA NO DEBE BAJAR DE 90 mm de Hg, especialmente en las pacientes hipertensas crnicas.
Maneje los lquidos IV cuidadosamente
Administre soluciones cristaloides (Lactato de Ringer, solucin de Hartman) a razn de 100 cc / hora
Monitorice signos vitales en forma continua
Vigile el aparecimiento de signos de shock. Recuerde que estas pacientes tienen baja tolerancia a las
prdidas sanguneas (an las estimadas como normales) debido a su estado de constriccin vascular.
Contine con protocolo de atencin usado para preeclampsia grave.

201

Debido a la hipoxemia y acidemia lctica materna causada por la convulsin, con cierta frecuencia aparece
bradicardia fetal, que desaparece en el transcurso de 3-5 minutos; por lo que NO se justifica la indicacin de
una cesrea en estas circunstancias. Si bradicardia fetal persiste ms de 10 minutos, considere el
desprendimiento prematuro de placenta normoinserta. Evale la evacuacin a corto plazo.
Decida la va del parto de acuerdo a la evaluacin obsttrica realizada. NO olvide que su objetivo es
finalizar el embarazo de forma segura y a CORTO plazo.

Escala de Glasgow
Criterio
Respuesta
Ocular

Puntuacin
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
3-15

Apertura Espontnea
Apertura con las rdenes Verbales
Apertura de ojos con el dolor
No respuesta
Obedece Ordenes
Localiza el dolor
Retirada al dolor
Respuesta flexora al dolor
Respuesta extensora al dolor
No respuesta
Orientado
Confuso
Lenguaje Inapropiado
Sonidos Incomprensibles
No respuesta Verbal
TOTAL

Respuesta
Motora

Respuesta
Verbal

MEDICAMENTOS ANTIHIPERTENSIVOS UTILIZADOS DURANTE EL EMBARAZO

MEDICAMENTO

DOSIS

EFECTOS
MATERNOS

EFECTOS
FETALES

Agonista
de
Receptores 2 adrenrgicos

500 mg cada 8 horas va oral.

Sedacin,
congestin
nasal,
depresin,
hipotensin
postural,
hipertermia,
anemia
hemoltica; Resequedad
oral,
somnolencia,
rubicundez,
Rebote
hipertensivo.

No se conocen
hasta
el
momento.

Taquicardia, cefalea

Ninguno conocido

Incremente dosis cada 3 das,


hasta llegar a 3 gr.

- Metildopa

Agonistas
Calcio
Nifedipina

del

DOSIS USUAL: 30 60 mg va
oral cada da.
EN CRISIS: 10 Mg va oral
cada 30 min. NO exceder los
120 mg en 24 horas.
NO lo administre por va
sublingual, especialmente
si sospecha HTA crnica de

202

base.
NO lo utilice en pacientes con
falla heptica.

Receptores 1 y
2 adrenrgicos
Atenolol

50 a 100 mg diarios va oral ,


hasta llegar a 200 mg.

Somnolencia

Vasodilatadores

ENDOVENOSA:10 Mg en
bolos. Repetir cada 10-20
minutos, segn necesidad.
Mximo: 30-40 mg.
Continu con bomba de
infusin continuaa dosis de
3-7 mg/ hora.

Cefalea, nuseas,
Trombocitopenia,
vmitos, dolor en
taquicardia
epigastrio, inquietud,
hipotensin, taquicardia,
ansiedad, rubor. Sndrome similar
similar al Lupus
eritematoso
sistmico, si se excede
de dosis de 200 mg

Hidralazina

ORAL: 50100 mg 2 veces / da.


Aumento gradual hasta 200 mg
en 24 horas.

Nitroglicerina

RCIU

Infusin continua y con


descartable oscuro
Nitroglicerina (50mg por
frasco de 10cc) se diluyen
2 cc de Nitroglicerina con
48 cc de Dextrosa 5%
iniciando a 3 cc /hora
(equivalente a 10 micgr/hr)
e incrementando segn
dosis respuesta (Puede
usarce con microgotero)
Otro
esquema
de
Nitroglicerina es: 10 cc de
Nitroglicerina en 40 cc de
Dextrosa al 5%, a una
infusin de 0.3 cc/hora
(equivalente
a
5
microgramos/hora)
slo
con bomba de infusin
Aumentando la dosis cada
15 minutos hasta una dosis
mxima entre 200 y 400
microgramos segn dosis
respuesta.

EL USO Y LA DOSIS DE LOS ANTIHIPERTENSIVOS DEBER SER MANEJADO POR UN EQUIPO


MULTIDISCIPLINARIO

203

HIPERTENSIN ARTERIAL CRNICA Y EMBARAZO


Hipertensin arterial conocida antes de la gestacin o diagnosticada antes de las 20 semanas del
embarazo, o hipertensin arterial diagnosticada por primera vez despus de las 20 semanas de
gestacin que persiste despus de las 12 semanas de post parto.
CLASIFICACIN DE HTA CRNICA
A.
B.

PRIMARIA O ESENCIAL (90% de los casos)


SECUNDARIA (10%): HTA secundaria otras patologas
CLASIFICACIN DE HTA CRNICA SEGN RIESGO:

A. BAJO RIESGO
HTA sin dao a rgano blanco
B. ALTO RIESGO
HTA con dao a rgano blanco:
Disfuncion ventricular izquierda
Retinopata
Dislipidemia
Enfermedad nefrovascular
Infarto agudo del Miocardio
Eventos adversos materno-perinatales.
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE LA HTA CRNICA:
A. HTA LEVE:
TA 140 / 90
10-25% desarrollan preeclampsia
B. HTA SEVERA:
TA 160 / 110
50% desarrollan preeclampsia
HIPERTENSIN ARTERIAL CRNICA
1. HISTORIA CLNICA: Mujer con Embarazo < 20 semanas
Previamente normotensa con hallazgo de HTA por primera vez
o Puede o no tener sintomatologa: Cefalea.
Con HTA crnica pre-existente. Defina:
o Tiempo de evolucin de la enfermedad
o Tipo de medicacin que recibe y su dosis
o Si enfermedad se encuentra compensada o no.
Investigue si existen caractersticas de alto riesgo:
o Duracin de hipertensin 4 aos
o TA 160/100 en el primer trimestre del embarazo
o Obesidad (IMC > 30 Kg / m 2)
o Diabetes (Tipo B a F segn clasificacin de White)
o Nefropata
o Colagenopatas
o Cardiomiopata
o Coartacin de la Aorta
o Prdida perinatal previa
Interrogue sobre evolucin de embarazos previos

204

o
o
o

Tipo de tratamiento que requiri


Si present preeclampsia sobreagregada.
Resultado perinatal

2.

EXAMEN FSICO:
Toma de signos vitales:
Cuantificacin de peso materno y talla
Evaluacin de estado nutricional: Por medio del ndice de Masa Corporal.
Examen fsico completo:
Evaluacin por sistemas.

3. Informe a la paciente y su familia sobre su condicin y el motivo de la referencia. Aclare sus dudas.
Explique los pasos a seguir.
4. REFIERA a II III Nivel de atencin ante sospecha clnica de HTA crnica o diagnstico de HTA crnica
pre-existente.
Recuerde que aproximadamente el 50% de las pacientes con HTA crnica se vuelven normotensas en
el segundo trimestre del embarazo.
SIEMPRE refirala a control prenatal al II III Nivel.
MUJER CON EMBARAZO < 20 SEMANAS PREVIAMENTE NORMOTENSA, CON HALLAZGO DE HTA
POR PRIMERA VEZ
5.

o
o

DIAGNSTICO:
Por clnica
Embarazo < 20 semanas.
Hay hipertensin (TA 140/90 mm Hg) en 2 tomas separadas por 6 horas con la paciente en reposo.

6. Informe a la paciente y su familia sobre su condicin. Aclare sus dudas. Explique los pasos a seguir.
7.

o
o
o
o
o
o
o

o
o
o
o
o
o

o
o
o
o
o

MANEJO:
Ingrese para estudio
Monitoreo de signos vitales
Indique exmenes de laboratorio:
Perfil prenatal
Urocultivo
Depuracin de Creatinina y protenas en orina de 24 horas
Pruebas renales: Creatinina, cido rico, nitrgeno urico.
Electrolitos sricos
Glucosa 2 horas post-prandial
Perfil lipdico: Colesterol total, HDL Y LDL. Triglicridos.
Exmenes de gabinete:
Rayos X de trax con proteccin abdominal (En embarazo > 12 sem.)
Electrocardiograma
Ecocardiograma: En pacientes con mal control de la tensin arterial o pobre apego al tratamiento
Ultrasonografa renal
Ultrasonografa obsttrica temprana (En primer trimestre, para fechar embarazo)
Ultrasonografa de seguimiento: Para detectar restriccin del crecimiento intrauterino.
Solicite interconsultas con:
Medicina Interna
Oftalmologa: Para realizacin de fondo de ojo.
Cardiologa
Nefrologa
Cualquier otra especialidad que se considere necesario.
Realice clasificacin de la HTA segn riesgo.
Prescriba Terapia anti-hipertensiva:

205

o
o

Alfa-metildopa: 500 mg va oral cada 8 horas. De eleccin.


Nifedipina de liberacin osmtica: 30-60 mg va oral c/ da.
Atenolol: 50-100 mg va oral cada da. NO usarlo en pacientes diabticas.
El objetivo de la Terapia anti-hipertensiva es mantener la TA
Diastlica: entre 80-90 mm Hg
Sistlica: entre 140-150 mm Hg
Al dar el alta, refiera a Consulta Externa para continuar control prenatal con gineclogo o perinatlogo.

8. CONTROLES PRENATALES:
Vigile evolucin de cifras tensionales durante el embarazo. Recuerde que aproximadamente el 50% de
las pacientes se vuelve normotensa en el segundo trimestre del embarazo.
Vigile evolucin de peso materno.
Descarte sintomatologa de toxemia en la segunda mitad del embarazo.
Terapia anti-hipertensiva:
o Verifique el cumplimiento de la medicacin prescrita.
o Evale si es necesario modificar la dosis o cambiar el medicamento.
Prescriba Aspirina: 100 a 150 mg va oral cada da, a partir de semana 12 hasta la semana 36.
Prescriba suplementos de calcio:
o 1.5 gr cada da va oral, antes de las 20 semanas hasta el nacimiento.
o Si consume dieta pobre en calcio: 2 gr va oral cada da.
Efecte maduracin pulmonar fetal a las 24-34 semanas segn norma.
Realice prueba de orina con tira reactiva en c/ control (descarte proteinuria)
Indique exmenes de control segn evolucin de cada caso: Hemograma, Examen general de orina,
Creatinina, cido rico.
En pacientes con HTA crnica de alto riesgo debe tomarse exmenes de laboratorio de control por lo
menos una vez cada trimestre.
Indique Ultrasonografa obsttrica temprana (en el primer trimestre del embarazo) para fechar
adecuadamente el embarazo. Luego, en el segundo y tercer trimestre para evaluar evolucin de
biometra fetal y perfil biofsico.
Recomiende:
o Reduccin de la actividad fsica y del estrs.
o Disminucin de la ingesta de sodio en la dieta.
o Periodicidad de los controles prenatales: La frecuencia de los controles prenatales puede variar segn la
evolucin de cada caso.
o Primer y segundo trimestre: Cada 4 semanas mximo en pacientes con TA controlada.
o Tercer trimestre: Cada 2 semanas o segn evolucin de la paciente, con el fin de detectar
oportunamente preeclampsia sobreagregada, RCIU o descompensacin de cifras de TA.
Solicite a Medicina Interna
una evaluacin cardiovascular antes del parto, para obtener
recomendaciones a seguir durante el parto o la cesrea.
Verifique bienestar fetal: Use pruebas de bienestar fetal anteparto
o Monitoreo fetal electrnico
o Perfil biofsico
o Flujometra

9.

o
o

o
o

CRITERIOS PARA INGRESO DE PACIENTE CON HTA CRNICA:


MATERNOS:
HTA severa descontrolada
Preeclampsia sobreagregada
FETALES:
Restriccin del Crecimiento intrauterino
Oligohidramnios

206

HTA CRNICA COMPENSADA

o
o

Se considera que una embarazada cursa con HTA crnica compensada si :


La Tensin arterial est controlada.
Se ha documentado crecimiento fetal y volumen de lquido amnitico normales
de condicin materna y fetal.
HTA de BAJO RIESGO: Evacuacin a las 40 semanas de embarazo si no ha iniciado
espontneamente trabajo de parto.
HTA de ALTO RIESGO: Evacuacin a las 38 semanas de embarazo si no ha iniciado
espontneamente trabajo de parto.

Dar seguimiento

HTA CRNICA COMPENSADA SIN TRABAJO DE PARTO

o
o
o
o
o

o
o

o
o

Ingreso a labor de partos


Signos vitales cada hora: TA, FC, FR, temperatura
Monitoreo de FCF cada 30 minutos
Solicite exmenes de laboratorio:
Hemograma
Tipeo-Rh y prueba cruzada
Creatinina
Acido rico
Examen de orina con tira reactiva ( descarte proteinuria)
Verifique bienestar fetal:
Monitoreo fetal electrnico
Perfil biofsico
Revise evaluacin cardiovascular. Cumpla las recomendaciones indicadas.
En base a Puntaje de Bishop:
Crvix es desfavorable (Bishop < 6): Realice maduracin.
Crvix es favorable (Bishop 6): Realice induccin. Utilice protocolo para maduracin / induccin /
conduccin.
La evacuacin por cesrea se realizar por indicaciones obsttricas.
HTA CRNICA COMPENSADA CON FETO DE TRMINO Y TRABAJO DE PARTO

1. DURANTE EL TRABAJO DE PARTO


Ingreso a labor de partos
Monitoreo de signos vitales cada hora: TA, FC, FR.
Monitoreo de FCF cada 30 minutos
Realice examen fsico completo.
Efecte evaluacin obsttrica:
o Ausculte FCF por cualquier mtodo.
o Realice maniobras de Leopold
o Evale si actividad uterina es regular (presencia de 3 contracciones, de 40 segundos cada una en un
lapso de 10 minutos )
o Haga tacto vaginal: Abra partograma
Utilice protocolo de atencin del trabajo de parto.
Indique exmenes de laboratorio:
o Hemograma
o Tipeo-Rh y prueba cruzada
o Creatinina
o Acido rico
o Examen de orina con tira reactiva (descarte proteinuria)

207

Realice monitoreo fetal electrnico intraparto. Si hay evidencia de deterioro del bienestar fetal, realice
cesrea.
Revise evaluacin cardiovascular. Cumpla las recomendaciones indicadas.
Vigile aparecimiento de signos o sntomas de preeclampsia

2. EN EL POST-PARTO:
Atencin del post-parto segn norma
Monitoreo de signos vitales
Contine terapia antihipertensiva
Vigile aparecimiento de signos o sntomas de preeclampsia
Revise resultado de exmenes de laboratorio tomados
Realice interconsultas si es necesario
Si cuadro clnico es estable, de el alta y Brinde consejera en Planificacin y prescriba mtodo si paciente
lo desea.
Refiera a cita en 1 semana en Consulta Externa

HTA CRNICA DESCOMPENSADA O COMPLICADA


Si paciente presenta valores de TA diastlica 110 mm Hg, a pesar del manejo mdico, INGRSELA
para ajustar la medicacin y descartar preeclampsia sobreagregada
Si no se controla TA con Nifedipina e Hidralazina a las dosis mximas, traslade a la paciente a la Unidad
de Cuidados Intensivos para manejo con Nitroglicerina en infusin continua y finalice el embarazo.

o
o
o
o

Si paciente presenta Preeclampsia sobreagregada


Se puede dar manejo expectante temporalmente para maduracin pulmonar fetal, slo en los casos que
cumplan las siguientes criterios:
Embarazo menor de 34 semanas
La TA se controla con las medidas iniciales
TA sistlica entre 140 155 mm Hg.
TA diastlica entre 90 105 mm Hg
En caso de PEG, Eclampsia o Sndrome HELLP: Finalizar embarazo.

Paciente con HTA crnica que presenta Edema Agudo de pulmn, Insuficiencia cardaca o Insuficiencia
renal
Ingreso a UCI para manejo multidisciplinario, estabilizacin de la paciente y finalizacin de gestacin.

208

Flujograma de Atencin de la Hipertensin Arterial Crnica.


HTA CRNICA

DESCOMPENSADA

COMPENSADA

EVACUACIN

EVALUAR EVACUACIN A LAS 38 SEMANAS

BIENESTAR MATERNO Y FETAL

BAJO RIESGO

EVACUAR A LAS 40 SEMANAS SI NO INICIA


ESPONTNEAMENTE TRABAJO de PARTO

NO

ALTO RIESGO

EVACUAR A LAS 38 SEMANAS, SI NO


INICIA ESPONTNEAMENTE
TRABAJO de P.

209

TCNICA DE APLICACIN DE SULFATO DE MAGNESIO


1. Objetivo:
Prevenir y controlar las convulsiones.
Preservar la mejor condicin materna-fetal.
2. ACCIN DEL SULFATO DE MAGNESIO
Sedante
Anticonvulsivante
Deprime el SNC as como el msculo cardiaco, esqueltico y liso.
Vasodilatador
Aumenta el flujo sanguneo renal y del tero
3. PRESENTACIN:Ampollas de 10 cc al 10 % y al 50%
4. TCNICA
Mtodo o regimen pritchard (im)
Impregnacin
Dosis total de impregnacin 14 gramos, as:
Iniciando con 8cc de sulfato de magnesio al 50% + 12cc de agua bidestilada, EV lento a pasar en 20
minutos, (esta dosis es igual a 4 gramos).
Continuar con 1 ampolla de sulfato de magnesio al 50% (5 gramos) IM en cada glteo + 1cc de
xilocana al 2% sin epinefrina, utilizando tcnica estrellada o en z (esta dosis es igual a 10 gramos).
Dosis de mantenimiento:

Una ampolla de sulfato de magnesio al 50 % (5 gramos) IM + 1cc de xilocana al 2% sin epinefrina en


glteos alternos cada 4 h, previo control mdico.
Duracin de la aplicacin del sulfato de magnesio: Desde el momento de diagnostico de preeclampsia
grave o eclampsia hasta 24 horas posterior al parto o a la ultima convulsin.
Control del sulfato de magnesio: Signos vitales maternos, Estado de conciencia, diuresis horaria,
frecuencia respiratoria, reflejos osteotendinosos

PRECAUCIONES:

Orientar a la paciente acerca de las reacciones que puede presentar al cumplir el medicamento
(nauseas, vmitos, calor, agitacin, visin borrosa, sudoracin, cefalea, ardor en el lugar de
aplicacin).
Asegurar el cumplimiento de solucin endovenosa: 500 cc de Hartman, previo al cumplimiento del
sulfato de magnesio.
Cumplir la dosis de impregnacin EV en 20 minutos como mnimo
Asegurar que la dosis sea la correcta y a la hora indicada, (cada 4 horas).
Asegurarse de cumplirlo previo control medico. (que los reflejos no estn abolidos o ausentes, que
las respiraciones sean de 16 a 24 por minuto, la diuresis 30cc o ms c/h).

Disponer del antdoto: 1 ampolla de gluconato de calcio y diluirla en 10 c.c. de agua bidestilada, en caso de
presentar signos de intoxicacin de sulfato de magnesio.

Signos de intoxicacin

Depresin respiratoria
Reflejos abolidos o disminuidos

210

Diuresis menor de 30cc por hora


Sudoracin, calor, rubor, sensacin de pesadez en los miembros, letrgica, confusin.
Paro respiratorio
Paro cardiaco

Equipo y medicamentos
Una bandeja estril, conteniendo:
3 escudillas
10 hisopos grandes
Torundas
Material y equipo

1 jeringa de 20cc
2 jeringas de 10cc
2 agujas hipodrmica #18 (para extraer el
medicamento)
2 agujas # 22 largas de Puncin Lumbar
para cumplir sulfato IM profundo
1 aguja # 26 para cumplir sulfato EV
Solucin Yodada
Agua estril
Alcohol
Torundas con alcohol
Vasija para el sucio

Pinza y porta pinza


Esparadrapo, tijera
Guantes limpios
Ampollas de gluconato de calcio
Frasco de xilocaina al 2 % sin epinefrina
3 ampollas de agua bidestilada
3 ampollas de sulfato de magnesio
Cnulas mayo o en su defecto
depresores de lengua

Procedimiento Especfico
Dosis de impregnacin:
Verificar indicacin medica.
Identificar a la usuaria.
Lavarse las manos.
Preparar equipo de asepsia.
Canalizar vena con catter No. 18.
Administrar solucin de lactato de ringer a 100-125cc/hr
Servir en jeringa de 20ml, 8cc de sulfato de magnesio + 12cc de agua bidestilada.
Administrar el medicamento endovenoso lento por 20 minutos.
Durante la administracin del medicamento, observar e interrogar a la paciente sobre efectos
adversos.
Aplicacin por va IM
Utilizando 2 jeringas de 10cc, servir en cada una, 1 ampolla sulfato de magnesio de al 50 % +1cc de
xilocaina al 2 % sin epinefrina.
Coloque a la paciente en decbito lateral.
Seleccionar el cuadrante superior externo.
Realizar asepsia con solucin yodada al 10% y luego con alcohol al 70%

Seleccionar tcnica estrellada, siguiendo las agujas del reloj


En glteo izquierdo:
Introducir aguja en ngulo de 90,
Luego adaptar jeringa y aspirar,
Posteriormente introducir 3cc de sulfato de magnesio,
Extraer la aguja aproximadamente 2/3 partes, dirigirla hacia arriba (12 de las agujas del reloj)
introducindola profundamente, aspire e inyecte 3cc.

211

Realice el mismo procedimiento anterior e inyecte 3cc a nivel de las 9 segn las agujas del reloj.
Repita el mismo procedimiento para inyectar 2cc a nivel de las 6 segn las agujas del reloj.
Extraer la aguja y hacer presin con torunda fijndola con esparadrapo, anotando fecha, hora y nombre
de la persona que la aplic
Nunca hacer masajes.
Retirar guantes
En glteo derecho:
Realizar los mismos pasos del procedimiento anterior
Introducir aguja en ngulo de 90
luego adaptar jeringa y aspirar
posteriormente introducir 3cc de sulfato de magnesio
extraer la aguja aproximadamente 2/3 partes, dirigirla hacia arriba (12 de las agujas del reloj) e
introducindola profundamente, aspire e inyecte
3cc
Realice el mismo procedimiento anterior e inyecte 3cc a nivel de las 3 segn las agujas del reloj
Repita el mismo procedimiento para inyectar 2 cc a nivel de las 6 segn las agujas del reloj
Extraer la aguja y hacer presin con torunda fijndola con esparadrapo, anotando fecha, hora y nombre
de la persona que la aplico
Nunca hacer masajes
Coloque bolsa de agua fra para disminuir el dolor
Dejar cmoda a la paciente
Registrar en hoja correspondiente el cumplimiento del SO4Mg
Cuidados posteriores del equipo

APLICACIN INTRAVENOSA

Canalice 2 venas con catter N 18, en una coloque una solucin de Hartman o lactato de Ringer a
razn de 1 litro cada 8 a 12 horas
Prepare un litro de Dextrosa al 5% con 3 ampollas de Sulfato de Magnesio al 50%
Prepare la bomba de infusin: programe 300 cc a pasar a una velocidad de infusin de 999 cc/h
(Chorro)
Coloque el descatable especial de la bomba al la Dextrosa con el Sulfato de Magnesio
En la otra venoclisis, adapte directamente la solucin de dextrosa con el Sulfato de Magnesio
Luego de pasar la infusin a chorro, cambie la velocidad de infusin a 100 cc/hora para el Sulfato de
Magnesio

212

Figura. 190

213

SNDROME HELLP
Hemolisis microangioptica con elevacin de enzimas hepticas y que se considera como una
entidad clnica separada de otras complicaciones de la coagulacin que pueden coexistir en las
pacientes con preeclampsia Eclampsia. (Weinstein.1982-1985)
HALLAZGOS BIOQUMICOS REPRESENTADOS POR EL ACRNIMO HELLP:

Hemlisis ( H de Hemolysis en ingls):


o LDH > 600 UI / L
o Bilirrubina > 1.2 mg / dl

Elevacin de las enzimas hepticas (EL de elevated liver enzymes en ingls):


o TGO y TGP > 70 UI / L

Plaquetopenia (LP de low platelet count en ingls):


o Plaquetas < 150,000 / mm3
Generalmente es una complicacin de la preeclampsia, pero tambin puede presentarse como
una patologa aislada (20-30% de casos cursan con presin arterial normal).

CLASIFICACIN DE TENNESSEE DEL SNDROME HELLP: Tiene valor pronstico maternofetal.


CLASE

PLAQUETAS

TGO, TGP AMBAS

LDH

< 50,000 / mm3

> 70 UI / L

> 600 UI / L

II

50,000 a < 100,000 / > 70 UI / L


mm3

> 600 UI / L

III

100,000 a < 150,000 / > 70 UI / L


mm3

> 600 UI / L

SNDROME HELLP

HISTORIA CLNICA: Mujer Previamente normotensa con


Embarazo > 20 semanas
Debilidad, fatiga, osteomialgias
Dolor en epigastrio o hipocondrio derecho o en cinturn
Dolor en hombro derecho o cuello
Nuseas y vmitos
Cefalea
Trastornos visuales
Aumento sbito y marcado de peso.
Sntomas hemorragparos: hematuria, gingivorragia, hematomas, etc.

214

Puede haber ictericia.


50-70% de las pacientes pueden cursar con Preeclampsia.
EXAMEN FSICO:
Toma de signos vitales: Hay hipertensin (TA 140/90 mm Hg). En 20-30% de casos TA es normal.
Apariencia general: Facies abotagadas, Ictericia; manifestaciones muco-cutneas de hemorragia
Abdomen: Dolor espontneo o a la palpacin de cuadrante superior derecho o en hemiabdomen superior y
hepatomegalia. Ascitis
Miembros inferiores: Reflejos osteotendinosos aumentados

Ante sospecha clnica de Sndrome HELLP, REFIERA O INGRESE INMEDIATAMENTE al III nivel de
atencin, previa estabilizacin hemodinmica:
Medidas generales: Toma de 2 venas con catter nmero 18 (De preferencia en miembro superior izquierdo)
+ administracin de soluciones cristaloides.
Inicio de esquema de Sulfato de Magnesio segn norma.
Cumplir Hidralacina si TAD 110 mm Hg
Traslade a la paciente acompaada de un mdico.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Enfermedad cido-pptica
Hepatitis
Hgado Graso Agudo del Embarazo
Patologas de la vescula biliar
Pancreatitis
Prpura trombocitopnica idioptica
Prpura trombocitopnica trombtica
Sndrome Hemoltico Urmico
Dengue
Urolitiasis

o
o

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o

DIAGNSTICO. Criterios:
Hemolisis:
LDH > 600 U/L
Bilirrubina total > 1.2 mg/dl
Elevacin de Transaminasas:
TGO > 70 UI /L
TGP > 70 UI /L
Plaquetopenia:
3
Plaquetas < 100,000 x mm
Medidas generales:
Toma de 2 venas con catter nmero 18
Administracin de soluciones cristaloides.
Contine esquema de Sulfato de Magnesio segn norma.
Cumplir Hidralacina si TAD 110 mm Hg
Solicite pruebas de laboratorio
Hemograma completo: (Hematocrito-Hemoglobina, plaquetas).
Pruebas de coagulacin: TP, TPT, TT, fibringeno, prueba del tubo.
Pruebas renales: Acido rico, Creatinina, Nitrgeno Urico, Examen general de orina, Protenas al azar con
tira reactiva.
Pruebas hepticas: Transaminasas (TGO, TGP), Bilirrubina total y diferenciada, LDH, protenas sricas,
fosfatasa alcalina, amilasa.
Glicemia
Electrolitos (Sodio, potasio, cloro y calcio)
Dmero D

215

o
o
o

Gases arteriales
Rayos X de trax
Ultrasonografa heptica
Solicite preparacin de hemoderivados y transfunda segn condicin de cada paciente:
3
o Transfundir plaquetas si 50,000 / mm .
Valore el estado fetal:
o Ultrasonografa obsttrica:
Confirme edad gestacional
Verifique presentacin fetal

Perfil biofsico
Estudio hemodinmico fetal: Flujometra
o Monitoreo fetal electrnico
Inicie esquema de Dexametasona si paciente presenta plaquetopenia 100,000 y adems HLD > 600, TGO
y TGP > de 70 a dosis de: 10 mg IV cada 12 horas No 2, hasta aumentar plaquetas, luego 5 mg EV cada 12
horas No 2 .

COMPLICACIONES
Hemorragia intracraneana
Coagulacin Intravascular diseminada
Hematoma de sitio quirrgico
Fallo Renal Agudo
Edema Agudo de Pulmn y Dificultad Respiratoria del Adulto
Insuficiencia Heptica
Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta

EVACUACIN INMEDIATA, INDEPENDIENTEMENTE DE LA EDAD GESTACIONAL.


RECUERDE QUE EL PARTO DEBE VERIFICARSE A CORTO PLAZO.

o
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o
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o
o
o
o

PARTO VAGINAL:
Debe ser atendido por el mdico con mayor experticia.
Evitar realizar episiotoma rutinaria.
Realizar hemostasia cuidadosa de episiotoma y desgarros, si aplica
Prevenir atona uterina.
VA CESREA: Por indicacin obsttrica nicamente.
Bajo anestesia general
Haga incisin infraumbilical media
Realice histerorrafia sin exteriorizar tero
No suture el peritoneo vesico-uterino
Evite manipulaciones intraabdominales bruscas.
Revise el rea heptica CUIDADOSAMENTE sin manipularla
Realice hemostasia cuidadosa
Deje drenos blandos en gotera paraclica y en tejido celular subcutneo

MANEJO POST-PARTO:
Traslado a UCI o UCE, segn condicin de la paciente.
Continuar manejo de PEG o Eclampsia
Continuar esquema de Dexametasona por 48-72 horas.
Continuar terapia antihipertensiva, si aplica.
Administre antibiticos IV por 24-48 horas.
Vigile estado abdominal por probabilidad de hematoma subcapsular. Indique Ultrasonografa heptica si
condicin de la paciente lo permite.
Indique pruebas de laboratorio renales, hepticas y de coagulacin, segn evolucin de la paciente.
o Recuerde que las plaquetas continan bajas en el post-parto. Empiezan a aumentar el tercer da y alcanzan

216

valores superiores a 100,000 / mm al sexto da.


o Recuerde que las transaminasas continan en aumento 24-48 horas post-parto. Luego, alcanzan valores
normales.
VIGILE EL APARECIMIENTO DE CUALQUIERA DE LAS COMPLICACIONES DEL SNDROME HELLP.

CRITERIOS ESPECFICOS PARA LA TRANSFUSIN DE HEMODERIVADOS


HEMODERIVADO
GLOBULOS ROJOS EMPACADOS

CRITERIOS PARA TRANSFUSIN


Hemoglobina < 8 gr%
Evidencia de prdida aguda o
Signos de hipoxia o
Ciruga o parto inminente

PLASMA FRESCO CONGELADO

Deficiencia mltiple de factores de coagulacin con TP o TT > 1.5 de lo


normal

PLAQUETAS

Recuento plaquetario 50,000/mm . Deber transfundirse lo ms

inmediato posible o durante el evento quirrgico o el parto.


Tiempo de sangrado > 9 minutos
CRIOPRECIPITADOS

Deficiencia de Fibringeno (< 100 mg%)


Factores de coagulacin prolongados
Deficiencia de factor XIII
Enfermedad de Von Willebrand

217

Flujograma de Atencin del Sndrome HELLP

SNDROME HELLP

EVALUACIN DEL ESTADO


HEMODINMICO

ESTABILIZACIN DE LA PACIENTE

Valorar transfusin de
Plaquetas

Descartar CID y Tratar la


causa desencadenante

Descartar Hematoma
Heptico

INTERRUMPIR LA GESTACIN

218

COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA (CID)


Trastorno hematolgico y sistmico caracterizado por la formacin y destruccin acelerada de
fibrina, teniendo como etiologa alguna patologa obsttrica.
CLASIFICACIN

Segn velocidad de consumo de los factores de coagulacin:


o Aguda
o crnica
Localizada o diseminada
Intravascular o extravascular

ETIOLOGA
Entre los factores que pueden originar una CID se encuentran:

Etiologa de la Coagulacin Intravascular Diseminada.

CID AGUDA

CID CRNICA

Desprendimiento prematuro de placenta

Sndrome de feto muerto

Embolismo de lquido amnitico

Enfermedad cardiovascular

Preeclampsia - Eclampsia

Enfermedad hematolgica

Sangrado obsttrico masivo

Metstasis

Sndrome HELLP

Colagenopatas

Hgado graso agudo del embarazo

Nefropatas

Hemlisis intravascular secundaria a

Otras:

Reaccin hemoltica transfusional


Diseminacin de malignidad
Leucemias
Vasculitis

Diabetes,
Enfermedad Inflamatoria crnica.
Hiperlipoproteinemias.

Sepsis:

Aborto sptico
Urosepsis

219

COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA

1. HISTORIA CLNICA:
Diagnstico o sospecha diagnstica de Preeclampsia o Eclampsia, complicada con sndrome de HELLP
Investigue PATOLOGA DE BASE: Revise tabla No.
o Preeclampsia
o Eclampsia
o Sndrome de HELLP
o Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
o
Sangrado masivo del tercer perodo del parto
o Placenta previa
o Mortinato
o Sepsis de cualquier origen
2. EXAMEN FSICO:

Toma de signos vitales: TA, FC, FR, temperatura. Hay signos de choque hipovolmico
taquicardia)
Examen fsico completo:
o Estado general: Evale estado de conciencia
o Presencia de sangrado:
gingivorragia,
epistaxis,
Hemorragia pulmonar
Hemorragia digestiva
Hematuria,
petequias,hematomas o equimosis
Sangrado transvaginal
Sangrado espontneo de sitios de venopuncin.
Sangrado espontneo de sitios quirrgicas.
Falta de formacin de cogulo o cogulo inestable al hacer prueba del tubo.

(hipotensin ,

No pierda la calma. PIDA AYUDA. Movilice a todo el personal disponible para atender
INMEDIATAMENTE a la paciente.
Informe a la paciente y su familia sobre su condicin. Explique los pasos a seguir.
Ante sospecha clnica de CID, REFIERA O INGRESE INMEDIATAMENTE al III nivel de
atencin, previa estabilizacin hemodinmica:
1.

o
o

o
o
o
o
o
o

DIAGNSTICO:
Por clnica
Paciente en estado crtico con hemorragia activa de localizacin diversa.
Fenmenos trombo-hemorrgicos de cualquier localizacin.
Por exmenes de laboratorio:
3
LAS PLAQUETAS < 100,000 / mm MS TIEMPOS DE COAGULACIN (TP, TPT) PROLONGADOS CON
RELACIN A SU VALOR NORMAL, HACEN SOSPECHAR CID.
Prueba del tubo prolongada (> 7 minutos). Indica que el Fibringeno es < 150 mg/dl.
Fibringeno disminuido (< 150 mg/dl)
Productos de degradacin de fibrina elevados
3
Plaquetas (< 100,000 / mm )
Dmero D > 40 mg/dl

220

o
o

TP prolongado
TPT prolongado

2. SI SOSPECHA CID, NO DEMORE EL TRATAMIENTO ESPERANDO EL RESULTADO DE LAS PRUEBAS


DE COAGULACIN.
3. MANEJO:

o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

o
o
o
o
o
o

o
o

o
o
o

IDENTIFIQUE LA CAUSA E INICIE TRATAMIENTO ETIOLGICO SIN DEMORA.


Ingreso a UCI
Monitoreo continuo de signos vitales
Oxgenoterapia
0
Respaldo a 30-45
Aplique el protocolo de atencin del choque hipovolmico
Tome 2 vas venosas con catter # 18
Tome muestras de sangre para realizar exmenes de laboratorio:
Hemograma
Tipeo-Rh y prueba cruzada
Pruebas de coagulacin: TP, TT, TPT, fibringeno, plaquetas, tiempo de sangramiento, prueba del tubo.
Frotis de sangre perifrica (Si paciente NO ha recibido transfusin de hemoderivados. Se observan clulas en
casco)
Productos de degradacin de fibrina
Dmero D
Pruebas renales: Creatinina, cido rico, nitrgeno urico.
Pruebas hepticas: Bilirrubinas, TGO, TGP, LDH, protenas sricas.
Glicemia
Electrolitos sricos
Examen general de orina
Cultivos: hemocultivo, urocultivo u otros en busca de foco sptico.
Gases arteriales
Estabilice volemia: Administre lquidos endovenosos tipo cristaloide.
Solicite inmediatamente Hemoderivados:
GR empacados (para incrementar transporte de oxgeno)
Crioprecipitados: 1-2 unidades por cada 10 Kg de peso cada 8-12 horas, cuando el fibringeno sea < 100
mg/dl o la prueba del tubo est prolongada. Cada unidad de Crioprecipitados aumenta 10 mg el fibringeno.
Plasma fresco congelado: 15 ml / Kg, para corregir las alteraciones de la coagulacin y reducir el TP, y TPT
prolongado un 50%, o el INR superior a 1.5. Administre hasta que el TP est 2-3 segundos menos que el de
base.
POR CADA 5 UNIDADES DE GR EMPACADOS SE ADMINISTRA UNA UNIDAD DE PLASMA FRESCO
CONGELADO.
3
Plaquetas: 1-3 unidades / 10 kg de peso, si las plaquetas son < 50,000 / mm . Cada unidad de plaquetas
3
aumenta el recuento en por lo menos 5,000 / mm .
3
MANTENGA EL RECUENTO PLAQUETARIO POR ARRIBA DE 50,000 / mm .
Sonda vesical permanente + colector
Balance hdrico y diuresis cada hora
Realice interconsultas necesarias.
Siga protocolo de atencin de la hemorragia post-parto, si fuese necesario.
Uso de Heparina:
Est indicada SLO cuando hay hiperfibrinolisis. Su uso es poco frecuente y ser utilizado nicamente en
UCI.
Dosis: 500- 1,000 U / hora IV en bomba de infusin.
EVITAR MIENTRAS PACIENTE EST DESCOMPENSADA:
Puncin de subclavia para colocacin de catter
Inyecciones intramusculares
Uso de anestesia raqudea o epidural.

221

4.

SEGUIMIENTO:

Toma de exmenes de laboratorio seriados, segn condicin de la paciente y criterio del mdico tratante:
Dentro de las primeras 24 horas deben mejorar el fibringeno, los tiempos de coagulacin y los productos de
degradacin del fibrina. La plaquetopenia puede persistir varios das.
CRITERIOS DE ESTABILIZACIN:
Tiempos prolongados menos de 10 segundos
Fibringeno > 100 mg / dl
3
Plaquetas > 100,000 / mm
Cese o reduccin del cuadro hemorragparo.
Correccin de la causa de base

o
o
o
o
o

CRITERIOS ESPECFICOS PARA LA TRANSFUSIN DE HEMODERIVADOS


HEMODERIVADO

CRITERIOS

1.

GLOBULOS ROJOS EMPACADOS

Hemoglobina < 7 gr% **


Evidencia de prdida aguda o
Signos de hipoxia o
Ciruga o parto inminente
A partir de la 3. Unidad de GR empacados, administre
Gluconato de Calcio. Dosis: 1gr IV, a una velocidad de infusin
de 1 cc/minuto.

2.

PLASMA FRESCO CONGELADO

Deficiencia mltiple de factores de coagulacin con TP TT > 1.5


de lo normal

3.

PLAQUETAS

Recuento plaquetario 50,000.


Tiempo de sangrado > 9 minutos
Deber transfundirse lo ms inmediato posible o durante el evento
quirrgico o el parto.

4.

CRIOPRECIPITADOS

Deficiencia de Fibringeno (< 100 mg%)


Factores de coagulacin prolongados
Deficiencia de factor XIII
Enfermedad de Von Willebrand

**Si la paciente es asintomtica, si es sintomtica, taquicardia, cefalea o disnea a los esfuerzos transfundir
con Hg mayor

222

MODULO7:PROCEDIMIENTOS PRINCIPALES EN OBSTETRICIA


LEGRADO UTERINO
DEFINICIN:
Procedimiento quirrgico para el vaciamiento uterino de restos ovulares y obtencin de muestra para
estudio patolgico.
INDICACIONES OBSTTRICO:
Aborto fallido demostrado por ultrasonografa
Aborto inevitable o incompleto
Post-parto inmaduro
Retencin de restos placentarios
Enfermedad gestacional del trofoblasto
INDICACIONES GINECOLOGICAS:
Hemorragia uterina anormal
Biopsia de endometrio
TIPOS DE LEGRADO UTERINO:
Instrumental con cureta metlica
Aspiracin manual endouterina con jeringa de Karman (AMEU)
Digital, con gasa cubriendo los dedos
LEGRADO OBSTTRICO
En aborto fallido o incompleto es permitido el legrado instrumental o AMEU toda vez que el tamao uterino
est de 12 semanas o menor (Si es mayor de 14 semanas pasar con ocitocina a sala de Operaciones
realizar legrado con otra tcnica); si no lo est, vace parcialmente el tero con oxitocina o misoprostol y
despus realice el legrado.
Actividades comunes al legrado instrumental o con AMEU.
Compruebe el nivel de hemoglobina y Tipeo Rh
Valore el tipo de anestesia a utilizar ( anestesia general, sedo-analgesia o anestesia local con bloqueo
paracervical)
Brinde apoyo emocional y aliente a la paciente.

LEGRADO INSTRUMENTAL:

Garantice que la posicin de la parturienta sea lo ms cmoda posible


Asegure el correcto lavado quirrgico por parte del responsable de la atencin
Realice antisepsia perineal y cara interna de los muslos, coloque campos estriles
Vaci la vejiga con sonda
Realice examen bimanual e histerometria para determinar el tamao y posicin del tero, la dilatacin
cervical y las caractersticas de los anexos

Figura 180

223

Coloque la valva de peso (Auvard), evalue el cervix si tiene laceraciones producto de instrumentacin
previa, presencia de secreciones purulentas o ftidas, restos ovulares. Retire los restos con pinza de
anillo

Figura 181

Pince el labio anterior del crvix con el Tenculo y si hay suficiente dilatacin hgalo con la pinza de
anillo
Si el crvix est cerrado, dilate cuidadosamente con Bujias de Hegar hasta el numero 10-12,
ponga firme atencin en no producir una lnea falsa

Figura 182

Efectu el legrado cuidadosamente con la cureta que permita la dilatacin cervical sin ser forzada, entre
ms pequea sea mayor posibilidad de perforacin.

Figura 183

Legre con delicadeza las paredes del tero hasta percibir una sensacin de aspereza , en el sentido de
las agujas del reloj

224

Examine el material evacuado, envi el material a estudio histopatolgico


Administre analgsicos segn la necesidad
De consejeria de planificacin familiar en eventos obsttricos.

ASPIRACIN MANUAL ENDOUTERINA

Indique AMEU en aborto incompleto o fallido con altura uterina correspondiente a 12 semanas o menos
de gestacin o para biopsia de endometrio
Tranquilic a la paciente antes, durante despus del procedimientos
Explique a la paciente que probablemente sentir ciertas molestias o quizs cierto grado de dolor, que
se le administrara un analgsico y se le realizara un bloqueo paracervical.
Indique analgsicos prequirrgicos segn disponibilidad:
o Acetaminofen 500 mg (1 2 tab) una hora antes del procedimiento
o Ibuprofeno 400 u 800 mg una hora previa al procedimiento
o Meperidina 50 a 100 mg IM o IV 10 min. previ al procedimiento
o Ketoroloca 30 a 60 mg VO o IM 30 min previo a procedimiento
Pida a la paciente que vaci la vejiga
Garantice que la posicin de la parturienta sea lo ms cmoda posible
Asegure el correcto lavado quirrgico por parte del responsable de la atencin

PROCEDIMIENTO:

Realice examen bimanual e histerometria para determinar el tamao y posicin del tero, la dilatacin
cervical y las caractersticas de los anexos
Cmbiese de guantes
Prepare el instrumental para aspiracin manual endouterina
Coloque el especulo
Efectu preparacin antisptica del cuello uterino, practicando la
tcnica de no tocar
Coloque el bloqueo paracervical (15-20 ml de una solucin al 0.5% 1% de lidocaina)
Inyecte 2-5 ml de lidocaina en cada sitio de la inyeccipon a las 3,5,7 y
9 del reloj, a una profundidad de 2.5 a 3.8 cm lentamente con el fin de
causar menos molestias a la paciente.

DILATE
EL
CUELLO
UTERINO SI ES NECESARIO
(IMPORTANTE)

Figura 184

Figura 185

225

Inserte la cnula: a medida que ejerza una traccin suave en el cuello del tero, introduzca la cnula
a travs del orificio cervical, desplcela hacia el interior de la cavidad uterina hasta que toque el
fondo del tero, servir como Histermetro y despus retrela un poco. Para facilitar su insercin
aplique movimientos de rotacin a medida que ejerza una presin suave. NO INSERTE LA
CANULA FORZOSAMENTE

Figura 186

Inserte la cnula a travs del OCI,


hgala llegar hasta el fondo uterino

Conecte al aspirador de AMEU ya cargado a la cnula, sosteniendo el tenculo y el extremo de la


cnula con una mano y el aspirador con la otra.

Sostenga la cnula con una mano y la jeringa


con la otra. Conecte la cnula con la jeringa
Figura 187

Libere el vaci oprimiendo los botones hacia adentro, la aspiracin se iniciara de inmediato.
Figura 188

Suelte la vlvula para que haga vaco, oprima el botn de la


jeringa hacia usted para abrir la vlvula esto har un pequeo
ruido y se llenara la jeringa

226

Practique la evacuacin del contenido del tero desplazando suave y lentamente la cnula con
movimientos de rotacin de 180 en cada direccin y simultneamente ejerciendo un movimiento leve
de adentro hacia fuera. Se observara tejido y sangre dentro de la cnula y despus en el cilindro del
aspirador
Considere la administracin de Ocitocina IV cuando se trate de un aborto fallido o incompletos cercanos
a las 12 semanas para reducir la posibilidad de dejar tejidos ovulares posteriores al legrado

Para vaciar el tero, mueva la cnula de adentro hacia


afuera al mismo tiempo que la va rotando. No saque
la punta de la cnula de adentro del tero, si lo hace
se perder el vaco an cuando la vuelva a introducir
esto puede ocasionar que no limpie completamente el
tero. Siga moviendo y rotando la jeringa hasta que
haya vaciado por completo el tero

Figura
Los siguientes signos indican que el189
tero se encuentra vaci:

1. Se observa en paso se espuma roja o rosada a travs de la cnula


2. Se percibe una sensacin de aspereza a medida que la cnula se desliza sobre la superficie del
endometrio
3. el tero se contrae alrededor de la cnula, lo que genera mayor resistencia
4. La paciente aqueja dolor clico, lo cual indica la presencia de contracciones uterinas.
Al finalizar el procedimiento, oprima los botones y desconecte la cnula del aspirador. Esto puede
hacerse con la ayuda de las alas. O bien, retire cuidadosamente la cnula y el aspirador juntos sin
oprimir los botones
Inspeccin del tejido extrado es til para determinar lo siguiente:
1. La presencia y cantidad de restos ovulares
2. La finalizacin de la evacuacin endouterina
3. La presencia de un embarazo molar.
4. La cantidad de tejido debe corresponder a la altura uterina y debe observarse vellosidades y
decidua en el tejido
Si no se observan restos ovulares, si se retiro una menor cantidad de tejido que la prevista, o si la
muestra de tejido no es concluyente, esto podra indicar:
o Aborto completo
o Aborto incompleto continuo (Cuando no se ha vaciado por completo el tero y se dejan restos
ovulares): el problema puede deberse por que se utilizo una cnula demasiado pequea o que
se finalizo el procedimiento demasiado pronto
o Sospecha de un embarazo ectopico
o Diagnostico incorrecto
o Anomalas anatmicas
Antes de retirar el espculo limpie el cuello uterino con una gasa limpia para determinar la cantidad de
sangre proveniente del tero u otra parte.
Si la paciente continua sangrando considerablemente o si se identifican otras complicaciones
intervengan segn sea necesario

COMPLICACIONES.
Por muy bien hecho que est un legrado siempre se encontrar el potencial de complicaciones.
Hemorragia: Se encuentra en el 0.05 al 4.9% en legrados por aborto.
o Manejo: Al estar razonablemente seguro de que la cavidad est limpia utilizar una o ms de las
siguientes opciones:
Oxitocina 10 UI IM
Misoprostol 4 a 6 tabletas intrarectal.

227

Perforacin: Se puede presentar en cualquier legrado uterino, en mayor proporcin con los de riesgo
alto:
o tero grvido, mayor de 12 semanas
o Estenosis cervical
o Infeccin
o Anomalas uterinas y fibromatosis
Las complicaciones en caso de perforacin son:
o Hemorragia
o Traumatismo a intestino y epipln
o Hematomas del ligamento ancho
Manejo en caso de sospecha de perforacin

Si en ese momento se cuenta con laparoscopio, realizar la laparoscopa dejando la cureta insitu
(Dentro del tero para que sirva como gua del sitio de la perforacin y para verificar si hay dao a
rganos vecinos o no). Si slo hay perforacin uterina y NO sangra; dejarla as, si sangra cauterizarla.
Si hay dao a vscera, laparotoma con cirujano general. Si hay hematoma del ligamento ancho
drenarlo, buscar vaso sangrante, si es pequeo, observar y seguir con ultrasonografa seriada; si
es grande laparotoma.
Si en ese momento NO se cuenta con laparoscopio, suspender el curetaje, mantener hospitalizada
para observacin estricta con rgimen peritoneal, indique ht hb seriado, Rx PA de trax de pie y/o
ultrasonografa seriada buscando niveles lquidos o hematoma.
Si se sospecha y confirma perforacin en un aborto sptico, ms an si es provocado, realizar
laparotoma y el obstetra decidir si amerita histerectoma.
Infeccin post legrado: Se puede presentar en cualquier legrado y se expresa con sangrado, dolor
y fiebre.
o Manejo:
Hospitalice, indicar ultrasonografa para demostrar que la cavidad uterina se
encuentra limpia de restos ovulares
Tratamiento antibitico como EPIA.
Si se demuestra material en cavidad, legre despus de iniciado el tratamiento
antimicrobiano.
Administracin de heparina sdica o de bajo peso molecular a dosis profilcticas de
trombosis (5000 U sc cada 8horas o 30 mg sc cada da respectivamente)
Retencin de restos post legrado: Es frecuente encontrar esta condicin principalmente en
legrados por aborto fallido.
o Manejo:
Hospitalice, indique ultrasonido para confirmar sospecha.
Legre nuevamente (Si esta disponible realice histeroscopa para confirmar los
restos ovulares )

Instrucciones post-operatorias en paciente sin complicaciones:

Administrar analgsicos: Paracetamol 500mg vo segn la necesidad


Aliente a la paciente a que coma, beba o camine lo que desee
Orientacin a un mtodo de planificacin familiar
D el alta a los casos no complicados despus de 1 2 horas
Aconseje a la paciente que est pendiente de la aparicin de signos o sntomas que requieran
atencin inmediata:
o Clicos prolongados (ms de unos pocos das)
o Sangrado prolongado (mas de 2 semanas)
o Sangrado mayor que el de la menstruacin normal
o Dolor severo o que aumenta
o Fiebre , escalofros o malestar general
o Sensacin de desmayo.

228

CESREA
DEFINICION.
La cesrea consiste en la extraccin por va abdominal de un feto, vivo o muerto, con la placenta y sus
membranas a travs de una incisin hecha en el abdomen y el tero despus de las 28 semanas de
gestacin. Antes de esta edad gestacional se denominara histerotoma.
CLASIFICACION.
Electiva
El mdico elige este procedimiento con anticipacin del inicio del trabajo de parto, para terminar el
embarazo por condiciones medicas y/u obsttricas.
Urgencia
Aquella que se realiza por una complicacin o patologa de compromiso vital para la madre y/o el feto en
cualquiera de las etapas del trabajo de parto o preparto inclusive.
INDICACIONES
Las indicaciones de cesrea son: Absolutas y Relativas.
Absolutas: son todas aquellas indicaciones en donde no existe controversia para su realizacin y por lo
tanto es el nico procedimiento a tener en cuenta como forma de terminacin del parto.
Relativas son todas aquellas indicaciones donde puede existir discusin para su realizacin y el motivo de
la misma y, por lo tanto, se plantea tambin alguna otra opcin para la atencin del parto:

Se considera que el parto vaginal es de riesgo para la madre y el feto.


Es necesario el nacimiento y no se puede inducirse el trabajo de parto.
Las distocias o las caractersticas fetales, se acompaan de riesgos importantes y contraindican
el parto vaginal.
La urgencia obliga al nacimiento inmediato.

Histerotoma.

Incisin transversal baja o incisin de Kerr.


Se practica en el 90% de los casos.
Est asociada a menor perdida sangunea, menos lesiones de vejiga, menor tiempo de reparacin y
menor ruptura uterina en posteriores embarazos.
Las desventajas son la limitacin de la longitud de la incisin y mayor riesgo de extensin a los vasos
uterino.
Incisin baja vertical o incisin de Krning.
Tiene la desventaja que puede extenderse hacia el segmento uterino inferior y mayor riesgo de rotura
uterina en embarazos posteriores.
Est indicada en varices en el segmento uterino inferior, algunas presentaciones anormales y placenta
previa central.
Incisin clsica o corprea.
Tiene la desventaja que se asocia a mayor sangrado, mayor tiempo de reparacin, mayor riesgo de
rotura en gestaciones posteriores y mayor incidencia de adherencias de intestino u omento.
Indicada en cncer invasivo de crvix, presencia de anillo de retraccin, cesrea postmortem,
imposibilidad de abordar el segmento por adherencias o tumores, placenta previa de localizacin
anterior, en situaciones transversas, varices extensas del segmento uterino inferior e histerotoma del
segundo trimestre.

229

TRATAMIENTO QUIRRGICO DEL EMBARAZO POR CESAREA

NIVEL
DE
ATENCIN

INTERVENCIONES.

II

III

Informe , explique y aclare dudas de la indicacin de la cesrea a la embarazada

Utilice el consentimiento informado de acuerdo a cada hospital.

Recorte el vello en la regin de la incisin cutnea propuesta.

Coloque una sonda urinaria

Evaluacin del tipo de anestesia segn criterio medico

Hidrate adecuadamente a la paciente


En el quirfano, verifique la condicin materna y fetal: Signos vitales maternos, ubicacin,
presentacin y posicin del feto, confirme la presencia de latidos fetales. Revise la
indicacin de la cesrea
Evalu el tipo de incisin abdominal de acuerdo a:

Antecedentes quirrgicos
Adiposidad parietal
Grado de urgencia
Indicacin obsttrica
Preferencias de la paciente y del cirujano.
Escoja el tipo de incisin de pared abdominal segn criterio medico.

Incisin transversal (tipo Pfannenstiel): es esttica, baja tasa de dehiscencia y de hernia


incisional.
Incisin vertical (infraumbilical media): es rpida y poco hemorrgica, estticamente mal
aceptada y mayor tasa de eventracin postoperatoria. Se utiliza en casos de extrema
urgencia o dificultad previsible en el acceso uterino y en extraccin fetal. Es indicacin
absoluta en Sndrome de HELLP , Eclampsia y Sospecha de hematoma o Ruptura
Heptica
La Incisin Abdominal Debe ser lo suficientemente amplia para facilitar el nacimiento del
bebe.
Si decidi realizar una incisin vertical:

Realice una incisin vertical en la lnea media debajo del ombligo hasta la implantacin
del vello pbico, a travs de la piel y tejido celular subcutneo hasta alcanzar la
aponeurosis (fascia).
Realice una incisin vertical de 2-3 cms en la aponeurosis.
Sujete los bordes de la aponeurosis con una pinza y prolongue la incisin para arriba y
hacia abajo utilizando tijeras
Utilice los dedos o las tijeras para separar los msculos rectos.
Si decidi realizar una incisin Pfannenstiel
Identifique un punto en la lnea media aproximadamente 3-4 cms por encima de la snfisis
del pubis. A este nivel, realice una incisin transversal, ligeramente curva de
aproximadamente 10 15 cms
Contine la incisin a travs del tejido graso subcutneo hasta el nivel de la aponeurosis.
Tenga cuidado de no tocar la venas superficiales grandes en el borde lateral de los

230

msculos rectos.
Despus de separado el tejido subcutneo de la aponeurosis subyacente 1 cm a cada
lado, incida la aponeurosis de modo transversal a todo lo largo de la incisin.
Sujete el borde superior de la aponeurosis con pinzas Kocher (dentadas) y separe la
vaina aponeurtica de los msculos rectos mayores del abdomen subyacente, de manera
roma o cortante lo suficiente hasta el ombligo para permitir una exposicin adecuada.
Repita el procedimiento con el borde inferior de la aponeurosis.
Utilice los dedos o las tijeras para abrir los msculos rectos.
INGRESO EN CAVIDAD PERITONEAL.
Utilice los dedos para realizar la abertura del peritoneo. Utilice tijeras para prolongar la
incisin hacia arriba y hacia abajo con objeto de visualizar completamente el tero.
Ampli hacia abajo bajo visin directa, tomando la precaucin de no lesionar la vejiga.
Coloque el separador vesical sobre el pubis

Es importante ensanchar la incisin uterina lo suficiente para que se pueda extraer la


cabeza y el cuerpo del bebe sin desgarrar la incisin.
NACIMIENTO DEL LACTANTE Y EXTRACCIN DE LA PLACENTA.

Retire la valva vesical

Pince el peritoneo vesico-uterino, elvelo e incida por encima del borde vesical superior
en la lnea media. Utilice la tijera Metzenbaum para prolongar la incisin de forma
semicircular.
Separe suavemente la vejiga del segmento uterino inferior mediante disecciona roma.
Vuelva a colocar el separador vesical entre la vejiga y el tero.
HISTEROTOMA.INCISIN TRANSVERSAL BAJA O INCISIN DE KERR.
Realice una incisin curvilnea transversal en el segmento uterino inferior, al menos 1 cm
o 2 cm por encima del margen superior de la vejiga: acceda con cuidado a la cavidad
uterina en la lnea media con el bistur realizando una incisin transversal de 3 cms en el
segmento inferior del tero, teniendo precaucin de no daar al feto.
Utilice un bistur para hacer una incisin transversal de 3 cm en el segmento inferior del
tero para ampliar la incisin uterina en forma de carcajada, coloque el dedo pulgar de la
mano izquierda y el ndice de la mano derecha en cada borde de la histerotoma; tirando
con delicadeza hacia arriba y lateralmente en forma de carcajada evitando los vasos
uterinos. Si el segmento est grueso utilizar tijera Lister para hacer la histerotoma
siempre en forma de carcajada evitando los vasos uterinos

En una presentacin ceflica,

se desliza una mano al interior de la cavidad uterina entre la snfisis y la cabeza fetal y se
eleva suavemente con la cara palmar de los dedos hacia la incisin con ayuda de una
compresin transabdominal leve sobre el fondo del tero con la otra mano.
Si la cabeza del bebe esta encajada profundamente en la pelvis o la vagina, tome de los
hombros al bebe y trate de desencajarlo si a pesar de esta maniobra no lo puede extraer
pdale a un ayudante (provisto de guantes estriles o sometidos a desinfeccin de alto
nivel) que introduzca la mano en la vagina y empuje la cabeza del bebe hacia arriba. A
continuacin levante la cabeza del bebe y extrigala.
En una presentacin podlica
Deslice la mano en la cavidad uterina sujete un pie y extrigalo a travs de la incisin,
extraiga las piernas y el cuerpo hasta los hombros, luego extraiga los brazos, flexione la
cabeza de la siguiente manera: ponga al bebe con la cara hacia abajo, sosteniendo su

231

cuerpo longitudinalmente sobre su mano y brazo, coloque el primer y tercer dedo de la


mano con que lo sostiene sobre los pmulos del bebe y coloque el segundo dedo en la
boca para bajar la mandbula y flexionar la cabeza. Utilice la otra mano para sujetarle los
hombros, flexinele la cabeza hacia el pecho a tiempo que con la otra baja la mandbula
para flexionarle la cabeza hacia abajo, hale con delicadeza para extraer la cabeza.
En una presentacin transversa dorso superior

El resto del bebe se extrae mediante una traccin suave sobre la cabeza y presionando
el fondo del tero.
Administre oxitocina 20 unidades en 1 litro de lquidos intravenosos (solucin salina
normal o lactato de Ringer) a chorro hasta que el tero se contrae satisfactoriamente
despus de lo cual se disminuye la velocidad de infusin
Pince y corte el cordn umbilical

Entrguele el bebe a un asistente para su atencin inicial

Administre una dosis nica de antibiticos profilcticos despus de haber pinzado y


cortado el cordn umbilical:
Ampicilina 2 gm intravenosos
Cefazolina 2 gm intravenoso
Ceftriaxona 1 g Intravenoso
En pacientes alrgicas a penicilina:
Gentamicina 1.5 mg/Kg de peso por va IM mas Clindamicina 600mg IV dosis nica

Aplique la tcnica de extraccin podlica.


En una presentacin transversa dorso inferior.
Utilice la incisin baja vertical, ya que la baja transversa dificulta la extraccin del feto,
localice la cabeza del bebe y extrigalo en ceflico.
Aspire la boca y la nariz del bebe antes de extraer el trax.

Mantenga una traccin ligera del cordn umbilical y realice masaje uterino a travs del
abdomen.
Extraiga la placenta y las membranas ovulares. Limpie la cavidad uterina con una gasa
para retirar las membranas retenidas o los fragmentos de placenta.
CIERRE DE LA INCISIN.
Si durante la cesrea observa un tero de Couvelarie (hinchado o infiltrado de sangre),
cirrelo de la manera habitual y observe estrechamente a mujer en el periodo posterior al
procedimiento para detectar si hay atona uterina.
Sujete los ngulos laterales de la incisin uterina con pinzas de anillos
Sujete el borde inferior de la incisin con pinzas de anillos. Asegrese de no haber
tomado al mismo tiempo la vejiga.
Observe con cuidado para detectar si hay alguna extensin de la incisin uterina.
Repare la incisin iniciando desde el ngulo lateral, teniendo cuidado de evitar los vasos
uterinos, con una sutura continua en punto de ojal utilizando catgut cromado 0 (o
poliglicol)
Suture una segunda capa invaginando el miometrio
Si se produce ms sangrado del sitio de la incisin, cierre con sutura en forma de ocho.

X
X

232

CIERRE DEL ABDOMEN.


Observe con cuidado la incisin uterina antes de cerrar el abdomen. Asegrese de que
no haya sangrado y de que el tero este firme. Utilice una compresa para extraer
cualquier coagulo dentro del abdomen.
Verifique la cuenta completa de compresas y torundas.

Examine con cuidado para detectar si hay lesiones en la vejiga y, si las hubiere,
reprelas.
Valore el cierre de peritoneo vesical y abdominal.

Cierre la aponeurosis con una sutura continua de Vicryl 1 o Dexon 1

Inspeccione el tejido subcutneo, haga hemostasia y si es necesario cierre los espacios


muertos con puntos reabsorbibles.
Cierre la piel con suturas verticales de nailon o seda 2-0 o sutura celular subcutnea 3-0
o grapas y coloque un apsito estril.
Presione con delicadeza el abdomen por encima del tero para extraer los cogulos del
tero y vagina.
Registre y verifique signos vitales maternos, el sangrado total y diuresis.

Pase a sala de recuperacin

Mantenga vigilancia y registro de signos vitales cada 15 minutos, luego cada 30 minutos
y despus cada hora hasta estabilizar.
Mantenga soluciones endovenosas

Diuresis horaria

Balance hdrico

Mantenga la sonda vesical permanente, retirar en no menos de 6 horas, previa


evaluacin.
Vigile presencia de sangramiento del sitio quirrgico y transvaginal.

Verifique contractilidad uterina y estime cuanta de sangrado.

Traslade a su servicio respectivo.

Mantenga registro de signos vitales: presin sangunea, pulso, flujo urinario, magnitud de
hemorragia y contractilidad uterina.

MANEJO POSTQUIRRGICO DE LA CESREA.

Alternativas de analgesia postoperatoria en primeras 24 -36 horas:

Diclofenac sdico 75 mgs IM cada 8 horas mas Meperidina 100 mgs IV diluido en
250 cc a pasar en 1hora, cada 6 horas. o
Ketorolaco 60 mgs EV inicial, luego 30 mgs EV cada 6 horas, mas Clorhidrato de
Nalbufina 10 mgs EV lento cada 6 horas y si se usa subcutneo cada 8 horas. o
Tramadol 100 mg diluido en 100 o 250 ml de dextrosa 5% en goteo contino ms
Diclofenac sdico 75 mgs IM cada 8 horas.
Administre oxitocina 20 unidades en 1 litro de lquidos intravenosos (solucin salina
normal o lactato de Ringer) a pasar en 8 horas, y luego segn el caso.
Inicie el apego precoz y alojamiento conjunto lo ms rpido posible

233

Inicie vio oral lquidos claros a las 12 -18 horas postquirrgicas dependiendo la condicin
de la paciente.
Fomente la deambulacin temprana entre las 18-24 horas.

Inicie analgsicos orales de las 24-36 horas postquirrgicas.

Evalu el alta a las 48-72 horas postquirrgicas.

Al alta evalu los siguientes criterios:

Signos vitales
Miccin espontanea.
Estado de la herida
Estado de las mamas
Involucin uterina y sangrado transvaginal.
Consejera en lactancia materna y planificacin familiar.
COMPLICACIONES.
Siempre valore las posibles complicaciones postquirrgicas
Mortalidad materna
El riesgo es mayor que la ocasionada por parto atendido va vaginal.
MORBILIDAD MATERNA
Complicaciones transoperatorias (Se producen en el 4.6 % de las cesreas).

o
o
o

Complicaciones anestsicas
Fisiolgicas: hipotensin, bradicardia, paro cardiaco
No fisiolgicas: paro respiratorio y reacciones de toxicidad
Neurolgicas: paraplejia, aracnoiditis o cefalea post puncin dural.
Complicaciones hemorrgicas
Injurias intestinales
Injurias de vas urinarias.
Complicaciones postoperatorias. La tasa de morbilidad postoperatoria vara entre 10 a
42%.

o
o
o
o

Complicaciones infecciosas
Infeccin de vas urinarias
Infeccin de la pared abdominal
Endometritis
Peritonitis.
Hemorragias posoperatorias
Enfermedad tromboembolica:
Complicaciones digestivas: leo funcional
Complicaciones de vas urinarias: fistula de vejiga
Complicaciones diversas: dehiscencia operatoria.
Morbilidad neonatal

Dificultad respiratoria del recin nacido


Trauma fetal y extracciones difciles en presentaciones anormales.
Hemorragia intracraneal (ms relacionada con la edad gestacional)

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