DISCURSOS, POLTICAS Y PRCTICAS DE INTERVENCIN (TOUZ GRACIELA)

Lo importante no parece ser ni la sustancia ni su definicin, y mucho menos su capacidad o no

de alterar de algn modo al ser humano, sino mas bien el discurso que se construye en torno a
ella.
El discurso sobre la droga puede entonces adaptar diversas versiones, segn sea quien hable.
Entonces, desde Helen Nowlis, quien considera la interaccin entre la sustancia, la persona y el
contexto, es posible observar el impacto de los discursos sobre las drogas en las polticas e
intervenciones.
1)

El discurso moral-jurdico
Segn la legislacin internacional, las drogas se agrupan, sin importar sus cualidades
farmacolgicas, en estupefaciente y psicotrpicos. Se crean as dos grandes grupos de
sustancias: las licitas y las ilcitas, y estas ultimas son responsabilizadas por el problema droga.
Este discurso presenta al consumidor como un vicioso y declara ilegal las conductas que se
asocian con los estupefacientes, por lo que el consumidor de drogas viola la ley. Pero surge
aqu una paradoja intrnseca a este modelo: si la droga es el sujeto activo, la persona no es
ms que una victima de esa sustancia poderosa. El consumidor es delincuente y victima
simultneamente.
El contexto se encarna en la norma. Lo social se subsume en lo normativo y delimita
claramente dos mbitos: el de los normales y el de los desviados. Se plantea as una tica de
valores absolutos.
La legislacin penal se constituye en el principal instrumento teniente a impedir la produccin,
distribucin, comercializacin, tenencia y consumo de sustancias ilcitas. Junto con ella, una
poltica aislamiento, rechazo y censura hacia los consumidores.
La prevencin se orienta directamente a evitar el consumo de drogas prohibidas. Se refuerza el
concepto de autoridad: del estado, de un grupo social, de la familia. La prevencin se asimila al
control. El discurso preventivo enfatiza que el uso de drogas es ilegal y moralmente malo.
Este discurso se impuso a principios del siglo XX en USA, en donde se presento en 1910 al
Congreso Norteamericano un proyecto de ley destinado a prohibir el trfico y uso no
estrictamente medico de opiados, cocana, hidrato de cloral y cannabis.

2)

El discurso medico-sanitario
Se seala al usuario como enfermo y a la droga como virus que remite a la triada agentehusped-contexto.
La peligrosidad de la sustancia de las sustancias se asocia con su potencial adictivo, que da
lugar a las clasificaciones entre drogas blandas y duras. En relacin al contexto, la
contaminacin se mide en trmino de la oferta disponible.
La prevencin tambin se orienta hacia la abstencin del uso de drogas pero ya no a travs de
la amenaza de sancin sino mediante la informacin de los daos producidos por las drogas.
En este caso la amenaza no se cierne sobre la libertad sino sobre la vida misma: vida o droga.
El modelo medico-sanitario incorpora la nocin de tratamiento (eliminacin del agente activo
mediante desintoxicacin)
3) El discurso psicosocial

En este caso el protagonista es el sujeto. El inters se centra por consiguiente en el tipo de

vinculo que una persona establece con una sustancia, distinguiendo entre consumo ocasional y
espordico o reiterado y compulsivo.
El contexto es incluido en el anlisis en tanto variable interviniente en la conformacin de
actitudes y comportamientos. En este sentido, el contexto es considerado en una dimensin
micro social.
Para este enfoque, el adicto es un enfermo, pero la adiccin no es en si misma una enfermad
sino la manifestacin de un malestar psquico
Aparece as la prevencin inespecfica a travs de acciones tendientes al desarrollo de
actitudes de auto cuidado y al mejoramiento de las relaciones interpersonales. Se da paso a las
tareas que mejores la comunicacin intra e intergrupal. Refuercen la autoestima, favorecen la
asuncin de roles.
Este modelo se impone en la dcada de 1960 como correlato de la aplicacin de prevencin por
niveles de Caplan.
4) Discurso sociocultural
El eje del anlisis se sita en el contexto. Plantea que es en el medio social donde deben
buscarse las causales del uso de drogas. El modelo toma en cuenta las caractersticas de la
estructura social, seala rasgos de la sociedad contempornea y define como determinantes
los factores culturales y socio-econmicos.
La droga como evasin de la realidad. Nuevamente se considera el uso de las drogas como
sntoma, pero no ya en trminos psicopatolgicos sino sociales, como manifestacin de
disfunciones en el sistema. El concepto de riesgo se desplaza de los nios y adolescentes a
determinados sectores marginales.
El supuesto preventivo es que si disminuyen las situaciones de conflicto y desigualdad social,
disminuir la demanda de drogas. La droga no se reprime con la polica, se previne con justicia
social
Este enfoque comenz a tener vigencia a inicios de la dcada de 1970 y presentaba dos
vertientes, segn se tratase de pases centrales o perifricos. En el primer caso, la lectura se
circunscriba a los jvenes, explicando el consumo de drogas como un enfrentamiento con el
mundo adulto. Pero tambin se lo relaciono con un sentimiento de desinters por los social y de
huida de la realidad.
En el segundo caso, el modelo sociocultural no asocio la droga a una actitud contestataria
juvenil sino al subdesarrollo y la miseria.
5) El discurso geopoltico
Se ve a la droga como enemigo y al traficante como invasor (narcoterroritsta, narcoguerrillero)
Esta perspectiva caracteriza al trfico y consumo de drogas como un resultante de la
interaccin de diversos factores y los considera cuestin del Estado, dado que al convertirse en
un elemento desestabilizador constituye un problema de seguridad. Considera como actor
principal: el traficante, que cambia la conducta de los pueblos, impone su mercanca y maneja
las estructuras de poder.
Este enfoque realza el papel del estado en la intervencin coordinada de los distintos
organismos relacionados con la materia a fin de establecer procedimientos multisectoriales.
ANOTACIONES SOBRE PREVENCIN (MARTIN TERUEL)

La mayora tiene su desembocadura en el consumo, bajo la constante promesa de poder

capturar ese resto de bienestar perdido. En un modo de certeza frete a un escenario social
caracterizado por la incertidumbre.
En la actualidad hay una conviccin de realizar esfuerzos en materia preventiva. A pesar del
consenso sobre hacer prevencin, veremos que los criterios son bastante dispares ya que
parten de diferentes concepciones sobre la compleja relacin sujeto-sociedad-drogas.
Por qu y de qu se habla con prevencin?
Se comienza a pensar en la prevencin cuando no se la ha realizado, o no se la realiz
eficazmente y el problema fue instalndose a pesar de las acciones dadas, como si se tratara
de un hueso duro de roer, que de hecho lo es.
Prever, ver, conocer de antemano o con anticipacin un dao o perjuicio

Breve mencin a trminos necesarios

La existencia de distintos y distintos niveles de prevencin, que dependen del modo en que se
aborde la problemtica y el momento de esta en que se pongan en marcha.
Prevencin especfica: es el conjunto de intervenciones centradas directamente en la cuestin
del consumo. Consiste en abordar el tema de forma abierta, exponiendo los tipos de drogas
que existen y explicitando sus efectos y consecuencias. Se procura proporcionar informacin, y
advertir sobre sus riesgos.
Prevencin inespecfica: ligada con la educacin para la salud. No se focaliza en los fenmenos
de consumo ni hace referencia puntual a las sustancias. Busca promover valores, actitudes y
conductas que mejoren las condiciones de vida del sujeto en relacin con su ambiente. Supone
que quien desarrolla un estilo de vivir satisfactorio no tendra porque interesarse en consumir
drogas.
Los niveles de prevencin tienen que ver con la etapa del consumo en que va a intervenirse:
Prevencin primaria: apunta a evitar la aparicin de nuevos casos de consumo. Es el nivel que
se ajusta en rigor a la definicin de prevencin.
Prevencin secundaria: es la instancia de la deteccin temprana y el diagnstico de los casos
de consumos iniciales, para favorecer la interrupcin de los mismos, y producir las derivaciones
que convengan.
Prevencin terciaria: tiene que ver con las intervenciones propias del recorrido teraputicoasistencial. El desarrollo de los procesos de deshabituacin y rehabilitacin adecuados con
aquellas personas que se consideran adictas.
Prevencin cuaternaria: la evitacin de los trastornos que la propia prctica teraputica podra
provocar en el paciente. Las acciones para la reinsercin social e integracin del sujeto que se
encuentra en tratamiento. Se centra en la prevencin de recadas post-tratamiento.
En cuanto a la poblacin:
Prevencin universal: es aquella destinada a toda la poblacin en general.
Prevencin selectiva: se orienta especficamente hacia grupos considerados de riesgo.
Prevencin indicada: apunta a los usuarios, subgrupos de alto riesgo.

Los modelos de prevencin de las adicciones: son los esquemas terico-conceptuales que
sustentan los criterios para generar acciones preventivas. Son cuatro: tico-jurdico, el mdicosanitario, el psicosocial y el sociocultural. (SON LOS MISMOS QUE LOS ANTERIORES, menos los
ltimos dos que no estn)
El modelo tico-jurdico: el mal. Prohibido
El modelo mdico-sanitario: el mal enferma
El modelo psico-social: la ecuacin al revs
El modelo socio-cultural: el espacio y el tiempo.
El modelo geopoltico estructural: el mal, globalizado. Las adicciones son un aspecto de un
problema ms amplio que es estructural y que incluye al narcotrfico con sus redes de poder
poltico que se expanden a nivel mundial. Centra su preocupacin en la realidad de los pases
emergentes. Subraya el rol que le corresponde al estado por ser las drogas ilcitas una
mercanca que deviene en factor de dependencia anclada en elevados niveles de corrupcin.
Considera que no es realista pretender la eliminacin del consumo, sugiere reducir la incidencia
del trfico de drogas y trazar polticas pblicas de reduccin de daos.
El modelo tico-social: el mal no es ajeno: Parte de la visin de que los dems modelos son
perspectivas parciales que deben ser integradas. La problemtica implica la interaccin entre
sujeto, su ambiente y la droga, pero que lo subyacente es un problema de sentido. Ubica la
bsqueda de sentido, como una cuestin central en el padecimiento humano y liga el consumo
de sustancias con este padecimiento.
Propone que la prevencin tiene que articular las acciones de los distintos actores y sectores
que componen la comunidad. El seno de la comunidad misma que tienen que irse produciendo
sucesivamente las intervenciones que favorezcan los cambios necesarios. Se alienta la
participacin y el protagonismo comunitario, revalorizando el sentido de pertenecer a una
comunidad.
DECURSO DEL CONCEPTO DE PREVENCIN
Son mltiples los discursos que tocan a la prevencin de los consumos de droga, hablamos en
plurar de las sustancias y de los modos en que los sujetos se vinculan con ellas caer en el
concepto monoltico de droga como categora unvoca y siempre ligada a lo catastrfico.
Trabajar a favor de que se intente construir una sociedad en la cual la toxicomana no
constituya un camino generalizado, armar redes de esfuerzos para que los nios y los jvenes
no se embarquen en el consumo.
La prevencin, no puede concebirse actualmente como otra cosa que una tarea que incluye a
una amplia gama de saberes y que es multisectorial, as que impone la transdisciplinariedad y
la articulacin de actuaciones en diferentes planos. La prevencin es un proceso a largo plazo y
tiene que ser sostenida, sistemtica y secuencial.
Y el rol del operador comunitario y los equipos preventivos?
Siempre difcil de precisar porque no puede prevenirse sin estar, y estar supone una muy
extensa serie de intervenciones. Situarse algunos elementos que considerar: la inclusin y la
participacin.
Incluir significa estar advertidos que los consumidores de sustancias sueles resultar
estigmatizados, y la misma segrega e invalidad. Prevenir se hace incorporando al adicto en un
tejido que contenga y soporte, que puede presentar de modo firme alternativas confrontando
sin juzgar.

REDUCIR DAOS, DESDE LO PBLICO MIGUEL CONOCENTE

Prevenir, asistir, formar, comunicar en relacin a las drogas ha implicado, desde la historia, una
cierta falta de especificad en los organismos pblicos para responder a la problemtica. Solo en
Mendoza se llevan a cabo polticas de reduccin de Daos desde lo pblico.
Todo compromiso es poltico y publico
De alguna manera, las polticas pblicas expresan la idiosincrasia de las comunidades hacia las
que van dirigidas. En argentina la desorientacin histrica que ha caracterizado a las polticas
de adicciones puede ser indicador de una sociedad que opta por la hipocresa antes que por el
debate y racionalidad. En el desarrollo y ejecucin de estrategias en adicciones desde lo
pblico no pueden permitirse argumentos ingenuos ni posiciones sin compromiso.
En principio porque inmersos en una lgica de mercado la promesa imaginaria de un todo-goce
posible constituye algo palpable en las formas de manifestacin del malestar estructural. En
otro orden porque la adherencia acrtica a los lineamientos trazados desde otras latitudes
obstaculiza un real diagnstico de lo que sucede en la poblacin.
Entendemos la reduccin de daos como una herramienta conceptual que se deriva de una
prctica concreta. Es un hecho que una parte de la poblacin est expuestas a circunstancias
de sufrir riesgos o daos.
Asistir es mucho ms que recuperar
Se tiene que integrar la oferta estatal con la proveniente de las ONGs, as se amplan las
posibilidades de tratamiento a un porcentaje mayor de la poblacin. Se pretende evitar la
reiteracin de procesos diagnsticos y reambulantes.
Prevenir no solo es advertir
En materia de adicciones se espera que el estado ejerza funciones de prevencin, de
asistencia, de capacitacin, de recoleccin de datos y de toma de decisiones en funcin de
criterios vlidos para su comunidad.
Pensamos que las estrategias preventivas pueden ser eficaces en tanto tornen viable alguna
dimensin de pregunta en los sujetos. Lejos de advertir, tienen que involucrar al sujeto
activamente para que opere modificando su realidad.

REDUCCION DE DAO/COMUNIDAD TERAPTUCIA (DEBORAH FLEISCHER)

El tema de las drogas ha despertado grandes controversias que generaron en el transcurso del
siglo XX distintos tipos de abordajes paliativos y teraputicos.
Dos de las medidas ms difundidas son la comunidad teraputica y la reduccin de daos. La
reduccin de daos apunta a la minimizacin de los efectos negativos relacionados con el
consumo de drogas ms que a tratar de eliminar su uso. Entiende que hay gente que no quiere
o no puede abandonar los hbitos de consumo, por lo que sus objetivos se dirigen a reducir las
consecuencias adversas y luego a evaluar si es posible alcanzar la abstinencia. Tal abordaje no
es excluyente del abstencionista.
La diseminacin del sida es uno de los factores que ha contribuido a la difusin de las polticas
de reduccin de daos.

Ha de encontrarse una serie de estrategias que caracterizan las fundamentales acciones

destinadas a prevenir los riesgos asociados al uso de drogas: intercambio/provisin de jeringas
y agujas, programas de mantenimiento con metadona, educacin, esterilizacin de equipos etc.
No todos los autores sostienen las mismas estrategias y aqu surgen los diferentes
posicionamientos.
La reduccin de daos puede ser pensada como poltica y estrategia en el mbito comunitario
as tambin como en un nivel de consejera y asesoramiento que se brinda desde una agencia
privada.
Es necesario aclarar que las polticas de minimizacin de daos no promueven ni estimulan el
uso de las drogas.
En el modelo abstencionista de la comunidad teraputica se busca como objetivo que quienes
acuden a ella por un tratamiento consigan el cese absoluto de consumo. Ahora bien, en este
modelo el tratamiento se realiza fuera del contexto social, enmarcado en un corte repentino del
consumo. En segundo lugar se busca en todos los casos la abstinencia. La abstinencia en
algunos casos no puede ser alcanzada o es no deseable, es decir que esa idea es una utopa.
En tercer lugar, se ubica en una postura moral de mandato superyoico, desde aqu se designa
cul es el modelo a seguir.
Respecto a la reduccin de daos, solo se aplica al consumo de drogas inyectables, y eso no
tiene prevalencia en nuestro pas. Otra actitud subyacente es la que supone que la reduccin
de daos se opone a la prevencin primaria, sin apreciar que la misma es un componente de
una poltica ms amplia que se dirige a la prevencin primaria secundaria y terciaria. Aceptar
que las drogas existen no significa que se difunda su uso, sino que sino que este se realice de
la manera menos perjudicial.
LA TESIS FREUDIANA SOBRE LA ADICCION (NAPARSTEK)
Freud, la propuesta que hace a partir de introduccin al narcisismo, para distinguir las
neurosis de las psicosis; a unas las llama neurosis de transferencia y a otras las llama
neurosis narcisistas. Estas ltimas son las que no tienen un lazo transferencial, las que no
pueden establecer un lazo con el Otro. Lo que quiero es sealar y mantener en el horizonte cul
sera uno de los problemas centrales en este tipo de patologas, donde, en casos extremos, hay
una ruptura muy fuere del lazo con el Otro.
Una vez ubicado esto en Freud, vimos que la actualidad, ms que ofrecer un men de
posibilidades, ofrece una nica respuesta por la va del consumo. Entre otras cosas la
globalizacin implica esto, que hay una respuesta para todo el mundo por igual, para que todos
puedan gozar de la misma manera. Se intenta instalar la idea de que por la vida de ese
consumo uno podra paliar ese malestar y, al mismo tiempo, es un consumo masivo donde el
mismo consumo es para todo el mundo por igual.
En la castracin, si la nena no lo tiene supone un goce diferente pero, adems es amenazante,
porque si hay alguien que no lo tiene, eso pone en cuestin el propio goce. Es decir, la posicin
del varn a partir de encontrarse con uno que goza diferente y que no lo tiene, Cul es? Miedo
a la castracin, es el temor a perder su propio goce. Y esta es la estructura que hay cuando uno
se encuentra con un goce diferente, que eso pueda amenazar el propio, porque lo pone en
cuestin. Asimismo, es importante destacar el fenmeno de auto segregacin, es decir, que en
esos barrios que se arman para toxicmanos no necesariamente se los manda por obligacin,
los toxicmanos tambin van solo hacia all. Y all se los deja gozar tranquilos, tranquilos con
ciertas reglas; es decir, se los abastece de jeringas, de drogas, etc.
La llamada poltica de reduccin de daos. Est justamente dirigida a enfrentarse con esos
problemas. Pero hay que tener muy claro que la poltica de reduccin de daos no ataca a la
toxicomana, la toxicomana queda intacta, lo cual no le quita importancia a esta poltica;

aunque si implementacin ha demostrado que la toxicomana es bien diferente del conflicto

social de los daos colaterales.
Es importante poder diferenciar lo que es la segregacin de la discriminacin. En general los
usamos como sinnimos, pero no son exactamente lo mismo. Discriminar tiene una
connotacin que es distinguir las diferencias. Distinguir tiene varios sentidos, entre ellos
distinguir es tambin darle brillo a algo. Es decir, en el trmino, discriminacin se da la
posibilidad de soportar las diferencias y de convivir con ellas.
Tesis de Freud: en trminos eminentemente clnicos, cuando digo la versin freudiana y
lacaniana no es que hayan dedicado un curso, un escrito o un seminario a la toxicomana
especialmente. Lo que existen son referencias y sobre esas referencias armamos una versin,
versin freudiana y lacaniana.
Lo que quiero comentar ahora es de la carta 79, que dice lo siguiente: se me ha abierto la
inteleccin de que la masturbacin es el nico gran hbito que cabe designar adiccin
primordial, y las otras adicciones slo cobran vida como sustitutivos y relevos de aquella.
Pone entre parntesis el alcoholismo, el morfismo, el tabaquismo, etc. Toda una tesis:
Adicciones/masturbacin
Pues bien, define la masturbacin como adiccin primordial, y dice que todas las otras
adicciones segundas respecto de esta primera, son sustitutas de la masturbacin. Es decir que
hay una sustitucin de la masturbacin por esas adicciones.
Lacan en ningn momento dice que est retomando la tesis freudiana. El la enuncia de esta
manera: la droga es lo que permite romper el casamiento del cuerpo con el pequeo pipi.
Lo primero que indica Freud es que esa adiccin, esa masturbacin, est en ntima relacin con
el autoerotismo. El acto masturbatorio se divida por entonces en dos partes: la evocacin de la
fantasa y, llevada sta a su punto culminante, los manejos activos conducentes a la
satisfaccin sexual. Esta composicin es ms bien, como ya sabemos, una soldadura. En un
principio, la accin presentaba un carcter puramente autoertico. Ms tarde, esta accin se
fusion con una representacin optativa.
Freud dice que el acto masturbador se divida en dos partes, una cosa es la evocacin de la
fantasa otra cosa son los movimientos mecnicos; es decir, los tocamientos concretos para
producirse la excitacin. l distingue en cualquier acto onanista, lo que es de la fantasa de lo
que son los movimientos mecnicos. Entonces, dice que en un momento slo tenamos esto: el
puro autoerotismo. La fantasa aparece en un segundo momento. Es un momento no lo dice
Freud- es un momento que podemos llamar cero, respecto de un momento uno.
TIEMPO CERO
Puro autoerotismo

TIEMPO UNO
Onanismo como soldadura

Es muy importante pescar esto, porque se ve muy bien en este ejemplo freudiano lo que
est destacado en Lacan, cuando l dice que el significante toca al cuerpo. Se ve muy bien
cmo con slo pensar puede el rgano excitarse. Cono solo pensar, me estoy refiriendo a
los significantes.
Composicin, fusin, soldadura, son los trminos que utiliza Freud para relacionar una cosa y
la otra, efectivamente, no vienen juntas. Asimismo, l aclara que era en un principio, aunque
no dice ni cmo ni cundo. El planteo de Freud es que para que haya sntoma hacen falta
tres condiciones necesarias. Primero hay que dejar de masturbarse. Para Freud es una ley: no
hay masturbacin y sntoma a la vez. Sigue la lgica de la teora energtica; es decir, que si

se descarga por la va de la masturbacin, no se descarga por la va del sntoma. Entonces,

primero hay que dejar la masturbacin, pero, en segundo lugar, Freud plantea que una vez
que es dejada hace falta que esta energa no sea derivada de otra manera o sustituida por
otra cosa; da a entender all que habla de la sublimacin. En otros trminos, que no haya
una satisfaccin sustitutiva. Finalmente, l dice que hace falta que la posibilidad de que esto
se descargue por la va del sntoma, lo cual ya es toda otra cuestin.
Agregamos al cuadrito el tiempo 2
TIEMPO CERO
Puro autoerotismo

TIEMPO UNO
Onanismo
soldadura

como

TIEMPO DOS
Sntoma

La tesis de Freud la entiendo como pudiendo ubicar a la adiccin en el lugar de sustitucin de

un puro autoerotismo sin sentido alguno, sin que est aun articulado a la fantasa o a la
palabra. Lo que al comienzo veamos en trminos de masturbacin primordial o adiccin
primordial. Por otro lado, no parece seguir el camino del sntoma, ya que hemos destacado que,
para Freud, sntoma y masturbacin son respuestas estructuralmente diferentes. La adiccin
como sustitutivo directo del autoerotismo muestra claramente y sin velos su efecto toxico.
LOS GOCES Y LA TOXICOMANIA (NAPARSTEK)
No todas las formas de satisfaccin son iguales. Es lo que vimos en el malestar en la cultura,
cuando decamos que algunos encontraban respuestas por la va del amor, por la sublimacin o
el sntoma, como formas de salida a la satisfaccin pulsional, aunque bien diferentes, que
atraviesan diferentes recorridos. Vale la pena tener en cuenta, como primera cuestin, que lo
que Lacan llama goce no figura como un concepto en Freud en tanto tal, al menos nominados
de ese modo. Es Lacan quien extrae esa idea de Freud. Lacan hace de una idea freudiana un
concepto central en el andamiaje de su enseanza; es un concepto muy raro, por lo menos
para la poca de Freud, porque rompe con una concepcin. Segn Lacan, es una concepcin
que aparece en Sade. Se trata de la idea que hace coincidir la satisfaccin con el bien. Es decir,
que creer que todo aquello que nos da satisfaccin es un bien para el individuo es una idea que
llevo mucho tiempo a lo largo del pensamiento humano. Ms bien Freud sostiene, y esta es la
idea rara, que hay muchas cosas que nos dan satisfaccin y que no implican ningn bien para
el individuo. Hay cosas que dan satisfaccin y aparecen como un sufrimiento, por ejemplo, la
idea que Freud tiene sobre el sntoma supone que es sufrimiento, y que mantiene
inconscientemente una satisfaccin. Tambin se presenta en la idea de la pulsin de muerte,
en donde hay una tendencia de satisfaccin que va hacia la muerte. Asimismo, se explica muy
fuertemente en la primera idea freudiana del principio del placer; lo que sera el placer, el puro
principio del placer, de alguna manera tambin llevarla a la muerte y no es para nada
adaptativo.
Lacan define el concepto de goce muy al principio del seminario 20. Se pregunta, qu es el
goce? Y responde que: se reduce aqu a no ser ms que una instancia negativa. El goce es lo
que no sirve para nada. La idea de Freud de la pulsin es que la pulsin es acfala. Anarqua y
acfala tienen la misma connotacin. Es decir, que no responden a un amo y menos an al
sujeto. En algn sentido la satisfaccin de la pulsin es para la satisfaccin misma. Lo que l
llama goce no es ms que la pulsin de muerte freudiana. No hay sntesis, a menos que

ustedes llamen sntesis a que no hay ms goce que el de morir. Se ve que finalmente lo deja
reducido al goce de morir, o al goce de la pulsin de muerte.
La otra nocin del goce es una nocin que proviene del discurso jurdico y es la nocin de
usufructo. Cuando en el discurso de las leyes se dice que puede hacer usufructo de tal bien,
implica el disfrute de la cosa en tanto se transforma en un objeto de apropiacin. Uno puede
gozar como quiere, jurdicamente hablando, de aquello que posee.
Qu es lo primero de lo cual uno puede hacer usufructo? Freud pone de manifiesto toda la
gama del goce, es decir todo lo que se puede hacer tratando convenientemente a un cuerpo,
incluso su cuerpo. Es decir, que hay una relacin estrecha entre el cuerpo y el goce. Es ms, la
idea de Lacan es que el lugar del goce es el cuerpo. Lacan empieza a definir el ser humano
como lo que l va a llamar el partre. Ya no tanto por qu es un ser que habla, sino porque es
un ser que goza. Define el goce como la relacin del ser parlante con su cuerpo.
El cuerpo es un cuerpo de instinto, por eso Lacan ubica muy bien la cuestin del goce en el
punto de la pulsin, ya que se ve muy claramente que la pulsin no es ms que el encuentro
del lenguaje con un cuerpo. En el seminario 19 hace una distincin entre el goce sexual y lo
que l llama el goce a secas. El goce a secas, se los traduzco de esta manera, es cuando uno
puede decir el goce al natural, el goce cuando todava no tiene ningn condicionamiento de la
vida humana, si bien no de la vida humana porque el goce es propio de la vida humana, pero
no tiene ningn aditivo. La definicin del goce que venamos dando, la definicin que llev a
Lacan a decir que el goce es la relacin del ser parlante con el cuerpo no es ms que ese goce
a secas. No est refirindose a ningn tipo de goce especial, simplemente que de ese choque
entre el significante y el cuerpo, como resultado, tenemos goce, llammoslo pulsional.
Entonces, lo primero que hace Lacan para hablar del goce a secas es distinguirlo del goce
sexual. Retorno la cita que le anteriormente: el goce sexual mismo cuando quieren ponerle la
mano encima, ya no es para nada sexual, se pierde.
Es aqu donde entra en juego todo lo que se relaciona con el trmino falo. Creer que el goce
coincide con lo sexual es, por excelencia, una idea flica. Es el falo entre otras cosas que hace
creer que el goce y lo sexual van de la mano. Es a partir de que se instala la castracin que el
destete es sancionado como prdida del falo, pero, retroactivamente. Lacan hace coincidir el
goce sexual con la castracin. La idea que el plantea es que el falo colorea el goce, es decir que
le da cierto color, le da cierta significacin al goce.
Ubica al ser sexuado de manera secundaria, respecto de un goce a sexuado. Otro sexo la
metfora del objeto perdido. Es decir, que hay una operacin a hacer para que el Otro sexo sea
aquello que est perdido para uno y uno salga a su encuentra para recuperar eso de lo que
est falto. La descripcin que hace de esa satisfaccin pulsional de las zonas ergenas es
llamada para Lacan a-sexual. Es el falo entre otras cosas el que nos hace creer que el goce
tendra alguna utilidad, que el goce servira para que se encuentren los sexos y, una vez que se
encuentren los sexos esto servira para la reproduccin y as sucesivamente.
Lacan habla del goce uno finalmente, o lo que l llama el goce del idiota, y es puro
autoerotismo. Este puro autoerotismo no sirve para nada. Es recin cuando se establece la
fantasa, que uno tiene la creencia de que la satisfaccin es con un patenaire, es con la fantasa
que se agrega un objeto. La fantasa es el primer mbito en donde aparece un partenaire,
aunque ms no sea fantaseado por el individuo.

A partir de aqu se dan las condiciones necesarias para el sntoma. Freud dice que puede ser el
sntoma o puede ser otra cosa, puede ser la sublimacin y no est dicho por l, pero puede ser
el amor tambin. Freud lo demuestra claramente con lo que l llama la condicin ertica. Todo
amor est sostenido con una condicin ertica, que no es ms que la fantasa o condicin
fetichista. Si partimos de una idea de que hay una satisfaccin que no sirve para nada, slo eso
empieza a tener un valor slo eso empieza a tener una utilidad, a partir de la instalacin de esa
fantasa.
Dice as Miller: decir que con la droga se trata de un goce que no para por el Otro, es pues un
punto de referencia muy flojo, que quizs habra que ajustar comenzando por oponer este goce
con el goce homosexual. Que moviliza el cuerpo del otro con la condicin que sea l mismo.
Que entonces pasa por el otro pero con la condicin de reducirlo a lo mismo. Agreguemos que
esto slo vale para la homosexualidad masculina. El primer planteo de Miller es la idea de que
hay cierto goce del toxicmano y del alcohlico que no pasa por el Otro, por el gran Otro. En el
esquema que venimos haciendo nosotros, es que no pasa por el campo del Otro. Miller retoma
la tesis de la ruptura de Lacan pero, en primer lugar, lo pone en trminos del Otro. En todo
caso, lo que est planteando Miller es que en la toxicomana no se pasa por el Otro sexo, que
supone tener que pasar por el encuentro con el cuerpo de otro y que implica la diferencia. A su
vez, ya vimos que ese pasar por Otro supone poner en funcin al falo.
Miller aclara que en la toxicomana la solucin toxicmana al malestar no se buscar por la va
de encontrar o de hacer del Otro la metfora del objeto perdido, aunque con esto no alcanza.
Es ms radical y no alcanza con decir que no pasa por el Otro, porque hay formas de ir al
encuentra sexual sin encontrarse con la diferencia. En ese caso hay una exigencia de que haya
un cuerpo. Miller agrega una indicacin ms y dice que: existe otro tipo de goce que no pasa
por el cuerpo del Otro sino por el propio y que se inscribe bajo la rbrica del autoerotismo,
digamos que es un goce clnico, que rechaza al otro, que rehsa que el goce del cuerpo propio
sea metaforizado por el goce del cuerpo del otro y que opera como un cortocircuito llevado a
cabo en el acto de la masturbacin, que precisamente asegura al sujeto su casamiento con el
pequeo pipi.
El goce de la toxicomana es el que rompe con lo flico. A lo que llamamos un verdadero
toxicmano lo ubicamos del lado de aquel que se insubordina al problema sexual, cuando se
suelta del Otro y de lo flico y va a parar a un sin lmites maniaco.
Es muy comn que un sujeto le d un uso a la droga y que por alguna razn se suelte ese uso
especfico y se trasforme en un verdadero toxicmano. Esto es lo que en el malestar de la
cultura Freud indicaba como el peligro de la droga. En la clnica es necesario que hagamos un
diagnstico de lo que ubicamos como la funcin que cumple esa droga para ese sujeto; esa o
las drogas para ese sujeto. Por supuesto que se va a articular de modos diferentes en cada
estructura; neurosis, psicosis o perversin. Hay que poder articular estas dos cuestiones:
estructura y funcin de la droga. La idea es que partimos de pensamiento que podra haber
toxicmanos, neurticos y psicticos, que no es lo mismo ser un toxicmano neurtico o
psictico.
La toxicomana y el alcoholismo son dos modos patolgicos, que exhiben esa caracterstica del
goce a secas de una manera terrible y con consecuencias funestas para quien lo padece.
SOBRE LAS CONDICIONES DE POSIBILIDAD DE TRATAMIENTO EN LAS TOXICOMANIAS
(MARIO KAMENIECKI)

Una de las dificultades genricas en esta clnica es que las personas que piden asistencia en el
mejor delos casos- vienen a quejarse de un acto: el consumo de drogas, y no tienen sntomas
en el sentido psicoanaltico. Nos encontramos frente a alguien que, a menudo en posicin de
objeto, nos reclama algo as como la cesacin de su consumo. Cmo hacer para desalojarlo de
ese lugar y qu le ofrecemos si le falta? En efecto, se trata de eso, le podemos ofrecer una
falta. Este sujeto no quiere saber nada de la castracin. Vienen porque algo en la relacin con
la/s sustancia/s evidencia algn fracaso; ya no es igual que antes, cuando les procuraba
satisfaccin, cuando no necesitaban al otro- al menos un terapeuta. Vienen porque perdieron el
control sobre el consumo y los desbord.
Otra situacin, se trata de personas que vienen de rebotar en distintos servicios a los cuales ha
acudido a pedir asistencia y que son referidos/derivados a otros lugares de atencin.
Tambin vienen personas enviadas/tradas por terceros, es decir, tratamientos por encargo o
por imposicin.
Operaciones que hay que poner en juego, previas o preliminares para que un tratamiento
pueda tener alguna condicin de posibilidad
1.

Operacin de alojamiento: significa estar dispuesto y disponible para ese sujeto singular
y ofrecerle escucha y tiempo, a menudo no silenciosa, sin vacilar si es uno el que tiene que
demandarle que vuelva. Intentar toda maniobra posible para alojar al que consulta.
2.
Provocar/promover/constituir una demanda: esto implica a menudo la necesidad que
hablemos nosotros, que aportemos palabras frente al silencio de quien consulta ya que no es
poco comn que al cabo de un par de entrevistas en las que prcticamente centran lo mismo,
alegan que ya no tienen ms que decir. Es importante no estar esperando la demanda ya que
habitualmente, no existe. La caracterstica triada sntoma-demanda-transferencia de lo que
podemos llamar la clnica clsica de las neurosis brilla por su ausencia. Le damos ms valor a la
constitucin de un lazo que a la interpretacin.
3.
Construir/inventar el sntoma: como sealamos, vienen en posicin de objeto para que
hagamos algo con ellos y en consecuencia dejen de consumir, sin ninguna implicacin
subjetiva, sin sntoma. Si algo traen, es lo que est relacionado con los efectos de las
sustancias y en consecuencia tienen una transferencia imaginaria sobre esos objetos-productos
de goce. Se hace necesario implementar una operatoria mediante la cual el lugar de ese objeto
condensador de goce plus de gozar- constituido por la/s sustancia/s pueda ser ocupado por
quien est en posicin de escuchar. Es decir, producir un desplazamiento de lo real por lo
simblico orientado a producir una transferencia simblica. Pero esto no es sencillo.
CONCEPCIONES
KAMENIECKI)

CLINICAS E

INSTITUCIONALES

EN LAS

TOXICOMANIAS

(MARIO

Las drogas psicoactivas estn fuertemente ligadas a la economa actual, respondiendo como
productos a las leyes del mercado como valores de cambio.
A menudo la Drogadependencia no constituye un sntoma pero s se constituye como un
sntoma social: el discurso social denuncia las adicciones y las sintomatiza de diferentes
maneras; esto ltimo las connota y caracteriza.
La complejidad del tema reside precisamente en que no se trata de un problema ni
exclusivamente sanitario, ni exclusivamente social, ni exclusivamente jurdico, ni
exclusivamente poltico. Estn en juego variables milticausales con diferentes incidencias, y

que podemos incluir dentro del concepto que los epistemlogos denominan NOPs (nuevos
obstculos problemas) cuyas caractersticas aproximadas podran ser las que siguen: 1)
emergen como realidades representativas de una matriz de variables multicausales muy
diversas e interrelacionadas; 2) son en s mismos muy complejos con las cualidades de la
complejidad tal cual hoy se describen en lo que hoy se conocer como pensamiento complejo,
objeto de estudio y diagnstico de varios centros de reflexin terica especfica; 3) tienen un
alto grado de consenso en cuanto a su existencia y gravitacin en la vida privada y pblica; 4)
concitan una gran presin y demanda social para conocerlos, codificarlos y solucionarlos dentro
de tiempos inmediatos; 5) los contextos y circunstancias donde estn instalados se nos
aparecen nuevos, cambiantes y con algunas caractersticas aun ignoradas.
Los primeros tratamientos
En el periodo entre las dos guerras mundiales se comienzan a implementar los primeros
tratamientos ms o menos sistemticos para adictos a la herona.
Se trataba de teraputicas mdicas de desintoxicacin: los pacientes ingresaban al hospital,
habitualmente con sndrome de abstinencia. Entonces se los desintoxicaba, se los compensaba
clnicamente y egresaban. Se los llam tratamientos de puertas giratorias: as como se
desintoxicaban, salan y volvan rpidamente a recaer en el consumo, y nuevamente se los
internaba para continuar con este circuito.
La OMS comienza a publicar diversos informes tcnicos en los cuales las adicciones a las
drogas empiezan a ser entendidas como una patologa. Adems de las diferentes relaciones
que una persona puede establecer con las sustancias, se plantea que la drogadiccin es una
enfermedad: porque el consumo puede ocasionar sntomas psiquitricos y fsicos, y adems,
porque la suspensin de la administracin conlleva en muchos casos un problema de salud.
Surgimiento de la comunidad teraputica para toxicmanos
Tras el fracaso de los tratamientos mdicos de puertas giratorias, el guante fue recogido por los
no mdicos. Inspirado en los grupos de alcohlicos annimos, la primera comunidad
teraputica para drogadependiente: fue el inicio de Synanon, primer programa de comunidades
teraputicas para toxicmanos. Sin mdicos ni ningn otro tipo de profesionales, los grupos de
pacientes eran coordinados por un lder, en general carismtico siendo los tratamientos
totalmente voluntarios. Ven diferenciarse dos corrientes: la inglesa con un modelo jerrquico
coordinado por psiquiatras y la norteamericana sin jerarquas (profesionales).
En los aos 90 el movimiento de comunidades teraputicas adquiri una importante presencia
en nuestro medio; crecieron, parafraseando al tango, como las flores del fango.
La institucin especializada
A comienzo de los 70 se comienza a separar al toxicmano del discurso mdico: la experiencia
fue mostrando que resultaba imposible tratarlos en mbitos psiquitricos. De esta manera u
coincidiendo con la expansin de las comunidades teraputicas, nace la institucin
especializada, slo para drogadictos, inter o multi disciplinaria. El ejemplo en nuestro medio es
CENARESO.
Paulatinamente se va incorporando a la familia en los tratamientos. Se hacen cargo de los
tratamientos ex adictos y surge la categora del operador socioteraputico- el staff- encarnada

por sujetos rehabilitados; de esta manera el abordaje teraputico no slo se des-medicaliza y

se des-psiquitrica sino que sufre una desprofesionalizacin en general.
La concepcin del tratamiento en la comunidad teraputica
Las comunidades teraputicas, se basan en la convivencia, el compromiso (voluntario), y la
responsabilidad, enmarcadas en la vida comunitaria. Si bien en general tienen estructura,
existen comunidades teraputicas urbanas.
Planteamos que se trata de modalidades neoconducticas con un fuerte acento en lo
reeducativo, a veces con contenidos religiosos y lderes carismticos. Pueden tener diferentes
caractersticas. Se establece la voluntariedad del tratamiento (o se compromete y
responsabiliza o se elige no tratarse y abandonar la comunidad). Desaparece as la oposicin
adicto-profesional. Sin embargo la modalidad de organizacin de la comunidad teraputica es
fuertemente jerarquiza y normativa. Es ms, cabe afirmar que genricamente se trata de un
disciplinamiento del sujeto, con todo el peso de este trmino. Implementa para reforzar esto
ltimo un sistema de recompensas y castigos de estilo skinneriano orientado a modificar
actitudes conductuales con metodologas basadas en la reeducacin.
El eje teraputico ubic a las drogas como problema central y el objetivo consista en la
eliminacin del consumo.
Lo que el terapeuta mueve en el sujeto a ste le resulta intolerable y el paciente refuerza su
cpsula. La interpretacin, como herramientas teraputicas, en esta concepcin slo hara un
pequeo poro en la cpsula y el sujeto volvera a cerrarlo aumentando el consumo o
recurriendo a una sobredosis. Lo que se plantea en esta concepcin es que merced al colchn
afectivo comunitario, sera posible penetrar esta cpsula e intervenir eficazmente sin provocar
un incremento del consumo.
Esto se obtiene por medio de una tcnica que originalmente fue utilizada por Dederich con el
nombre de Synannon Games, se trata del confronto o confrontacin por cuyo medio se ataca
literalmente las conductas negativas del toxicmano una y otra vez, y se jala de l.
Esta consiste en una tcnica, en general grupal, que implica enfrentar verbalmente al sujeto
con un sentimiento, una actitud, o una actitud que niega, distorsiona o ignora. Debe ser un
receptor pasivo de la confrontacin y no le est permitido responder. Se plantea que el efecto
del confronto no slo penetra la cpsula sino que la destruye. De esta manera al ser
confrontado, al sujeto le es imposible no verse, encerrarse, o ignorar sentimientos ya que el
grupo lo refleja.
Se dice que lo que hace operativo al confronto es el intenso clima afectivo positivo en que se
produce y que compensa los sentimientos negativos del sujeto.
Luigi Cancrini describe diferentes comunidades teraputicas de su pas y las clasifica del
siguiente modo: comunidades teraputicas explicitas y comunidades teraputicas implcitas.
Las primeras seran las propiamente dichas, mientras las segundas no explicitan un fin
teraputico en si ofertndose como comunidades de vida- las personas, si son admitidas en
ellas se quedan a vivir y trabajar, abandonan el consumo de sustancias y aceptan las normas
comunitarias-.
El centro Carlos Gardel. Un recorrido

Una experiencia clnica de ms de 12 aos con personas que tienen problemas vinculados al
uso de drogas nos permite manifestar que las consultas adoptan actualmente algunas de las
siguientes variantes.
A menudo la demanda es de terceros (padres, pareja, escuela, justicia, etc.)
1.

En la mayora de los casos los consumidores consultan solamente cuando el uso de

sustancias constituye un problema para ellos.
2.
Se constata, adems, que no siempre se trata de una Drogadependencia y que no
necesariamente seguirn una evolucin que lleve a la dependencia.
3.
En un porcentaje significativo de consultas efectuadas por padres preocupados por
haber descubierto que sus hijos adolescentes consumen drogas hemos evaluado que se trata
de experimentadores que no cumplen ni con los criterios de abuso ni con los de dependencia.
4.
Los perfiles sociales y los patrones de consumo (tipo de sustancia, va y frecuencia de
administracin) sufrieron una modificacin importante en los ltimos aos.
Por consiguiente, preferimos utilizar la expresin consumo-problema o consumo problemtico
de drogas y no el trmino adicto o drogadicto que hoy por hoy conlleva una carga que est ms
del lado del juicio de valor moral que del de un diagnstico psicopatolgico.
Llegar a conocer la funcin del uso de sustancias psicoactivas en cada caso es una pieza clnica
clave.
Se planteaba la necesidad de contar con dispositivos clnicos ambulatorios para personas con
problemas vinculados al uso de drogas y alcohol que brindaran mayor sostn y contencin
considerando el importante nmero de abandonos de tratamientos que se observan en los
efectores de la red.
En consecuencia se dise un dispositivo asistencial en la modalidad de centro de da (atencin
diurna y que abarcara un amplio horario).
Si alguien requera sostn y contencin importante se incorporaba al Hospital de da, al cual
concurra diariamente durante toda la maana: cumpla diferentes actividades: psicoterapia
individual, grupos, talleres y otras actividades colectivas. La estada inclua el desayuno y el
almuerzo compartidos. Aquellas personas que podan sostenerse con una psicoterapia de
frecuencia semanal o a veces mayor realizaban tratamientos por Consultorios Externos. La
institucin dispona de espacios teraputicos (los de psicoterapias y psiquiatra) y espacios
sociales con lo cual se provea a los pacientes de un sostn amplio que inclua diferentes
aspectos sociales. Tambin se contaba con un espacio de participacin comunitaria, para
familiares y referentes orientado a la constitucin de redes sociales, de los cuales surgieron
iniciativas y proyectos originales.
Se propuso una modalidad de atencin ambulatoria amplia- que no se limitara a la psicoterapia
individual- pero sin la estructura de Hospital de Da. Vale decir: un tratamiento con espacios
individuales, pero tambin grupales, y con instancias colectivas en forma de talleres. La
concurrencia al Centro ya no sera diaria sino de dos o tres veces por semana de acuerdo a
cada caso en particular. De esta manera se dio lugar a que si alguien demandara atencin y
contara con alguna actividad laboral, se priorizara que la conserve y no que abandone el
trabajo para realizar tratamiento.

Otro criterio que se incorpor formalmente es el llamado umbral bajo exigencia. Esto significa
que a las personas que piden asistencia no se les impone como condicin de ingreso la
abstinencia. Consideramos a la misma como un paso (u objetivo) en un proceso; que puede o
no alcanzarse. Esto da cuenta de la concepcin del tratamiento. El objetivo es que la sustancia
pierda el valor que tiene para ese sujeto en particular, en su economia psiquica. En este
sentido la institucin adopta criterios de las estrategias de reduccin de daos y riesgo.
Si bien la poblacin consulta por problemas con el consumo de drogas, se trata de una clnica
en la cual el eje pasa por el tratamiento del sujeto, no de la sustancia. Planteamos, en rigor,
que se trata fundamentalmente del sujeto pero que las sustancias tambin tienen peso.
Cabe preguntarse qu es curar en nuestra concepcin. Evidentemente no se trata de la mera
abstinencia de una/s sustancia/s. se tratara en primer trmino de implicar al sujeto en aquello
que dice que le sucede. Estas personas habitualmente vienen a quejarse de un acto- el de
consumir drogas- del cual no pueden responsabilizarse, ya que su argumento es que son
adictos. As, justifican la repeticin regular de ese acto.
Ante todo es importante plantear que estos sujetos ya concurren a las instituciones con esta
denominacin identificadora que los cristaliza en un rasgo: soy adicto. Conmover esa
identificacin es tarea del proceso de tratamiento. Esto requiere de algo que se llama
transferencia y que habitualmente no hay cuando estos sujetos se acercan a pedir asistencia.
Esta transferencia debe establecerse con la persona del terapeuta que lo atienda- y tambin
con la institucin. La transferencia implica situar al SSS, y sin ella no hay chances de ningn
tratamiento posible. Si para estos sujetos el saber se encuentra en la sustancia, en el txico
que tiene efectos ciertos en l, en su cuerpo, en su estado de nimo, etc., deber poder hacer
un desplazamiento de ese saber hacia la institucin y hacia la persona del terapeuta. Entonces
el verdadero desafo y problema con estas personas consiste en cmo pasar de una neurosis
sin transferencia a una neurosis de transferencia. Estos sujetos no se presentan con un (o por
un) sntoma que los hace padecer; ellos se presentan por su ser adictos y por el acto (de
consumo) que no pueden dejar de repetir. Aqu el sntoma es a constituir- como la demanda.
Es necesario mencionar que existe una poblacin usuaria de drogas del tipo ET (estimulantes
de tipo anfetamnico). Este uso de txicos llamado de diversin, de ocio, de fiesta, etc., se
observa en las discotecas y locales de baile. Se trata de un consumo limitado a esos espacios y
a los fines de semana,
Antes de concluir
Las comunidades teraputicas han significado una importante contribucin en el campo de las
toxicomanas, sin embargo consideramos que a la luz de la experiencia lo que le ofrece al
sujeto drogadependiente constituye una suerte de nueva identificacin. Pensamos que no se
trata de curaciones sino de un armado ortopdico del sujeto. Tampoco pensamos que un
tratamiento sea mejor que otro. Habr sujetos que se beneficien con una experiencia en una
comunidad teraputica, pero habr otros para los cuales no estar indicador; habr sujetos
cuyo tratamiento necesariamente requerir entrevistas o intervenciones familiares, pero
tambin quienes estn contraindicadas; en fin, habr sujetos que reclamen una insercin
grupal articulada a un tratamiento individual, o medicacin psiquitrica, etc. Pero todo ello
estar en relacin a la posibilidad de realizar un correcto diagnstico, una adecuada admisin y
en lo posible una aproximacin, no es equivalente en las diversas estructuras clnicas.

El VIH-SIDA y el uso inyectable de drogas

A mediados de la dcada del 80 una enfermedad irrumpe en las sociedades y se articulan con
las toxicomanas: VIH-SIDA cuya aparicin implic una remedicalizacion del fenmeno de las
adicciones con profundos replanteos y la cauda de ciertos paradigmas; en eso estamos:
ingresamos al siglo XXI con configuraciones clnicas inditas. Fue en Europa donde surgen las
estrategias de reduccin de daos asociadas al uso de drogas respondiendo a la necesidad de
frenar la epidemia de SIDA.
La particularidad del uso de drogas inyectables en nuestro pas es que se trataba de consumo
intravenoso de cocana, a diferencia de Europa donde el uso inyectable se refiere a la herona.
Sin embargo, las estrategias de reduccin de daos en nuestro medio hasta ahora solamente
son desarrolladas por ONGs.
Todava CT: Pensar la comunidad teraputica en la posmodernidad (Martn Teruel)
Introduccin
La comunidad teraputica es una manera de concebir un proceso de internacin. Y como tal, se
ha constituido en un modelo de referencia para el abordaje no solo de las toxicomanas sino
tambin otras de las llamadas patologas del acto entre las que se encolumnan los trastornos
de la alimentacin y la ludopata por ejemplo.
En el caso de las adicciones a drogas, el carcter referencial de la CT se ha dado a partir de
haberse mostrado como un sistema eficiente para suspender la ingesta compulsiva y modificar
algunas conductas antisociales.
A pesar de esto, esta forma de tratamiento ha sido muchas veces objetada desde otras
perspectivas conceptuales.
Ejes tradicionales de una CT
Las comunidades teraputicas tuvieron su surgimiento para dar una respuesta donde no la
haba.
Para Grimson la aparicin de comunidades teraputicas para adictos, tuvo que ver con brindar
un tratamiento integral en el rea de la drogodependencia y a la vez para dar respuesta a una
problemtica social grave: la marginacin de los afectados por las polticas de salud.
Esa operacin fue desarrollndose fundamentalmente en torno a lo que Grimson defini como
problemtica social grave, es decir desde la perspectiva de abordar los problemas de consumo
de drogas por el sesgo de sus efectos sociales concomitantes.
Importaba detener los episodios de intoxicacin y trabajar en torno de un reaprendizaje de
conductas, incorporando nuevas habilidades de afrontamiento y estrategias de autocontrol.
Era comn una recurrente referencia a la necesidad de recuperar los valores humanos
olvidados por los adictos. Los ideales de adaptacin se constituyeron en ejes de esta forma de
tratamiento, para sostener la meta de reinsertar socialmente a aquellos afectados.
Los consumos de hoy

Asistimos a la declinacin de una parte importante de los paradigmas a los que se hallaba
anclada la cultura occidental. En la organizacin social de la modernidad se han producido
profundas transformaciones caracterizadas por el debilitamiento de la tradicin como fuente de
referencia, orden y seguridad.
Con la aceleracin del desarrollo y las innovaciones de la tecnologa, lo novedoso dura cada vez
menos, los objetos se vuelven obsoletos ms deprisa, en un culto de lo nuevo que hace del
propio sujeto un objeto de desecho.
Estamos ante la cada de las certidumbres que daban marco a la existencia. De todo se puede
dudar, ninguna verdad vale ms que para este momento. Maana no se sabe. O s, se sabe:
habr algo nuevo, y algo obsolescente en la era de los descartables donde resulta ms difcil
hallar referentes fijos. Hay una sensacin generalizada de que las cosas ya no se regulan y una
inquietud recurrente de llanamiento a algn discurso que oficie de lmite.
No es entonces extrao que el sntoma actual resulta ser la angustia.
En otras pocas el uso de drogas se encontraba acotado a algunas franjas de la poblacin. Es el
contexto actual el que ha ubicado a las drogas como recurso global, mediante el cual se propone
al sujeto la va para intentar dar una respuesta a la angustia frente a los padecimientos que le
pone por delante su existencia.
Hoy no hay un adicto prototpico, si es que alguna vez lo hubo. La expansin del fenmeno ha
diversificado los modos de presentacin de los consumidores de drogas, por lo que no todo el
que las emplea es un toxicmano.
Comunidad teraputica s
Existe un punto de debate esencial en torno de los fenmenos de consumo cuando reciben el
estatuto de adiccin. Se trata de lo concerniente a las posibilidades de cura de dichos cuadros.
Durante unas dcadas pareca impensable un abordaje teraputico de las adicciones por una va
que no fuese la propuesta por el modelo de CT.
Posteriormente, se puso en consideracin una serie de cuestionamientos y crticas formuladas a
esta clase de montaje.
Ahora, por qu pensar que la CT es un dispositivo efectivo y sostener su vigencia como una
prctica institucional vlida?
En primer lugar, porque en las problemticas de consumo suelen presentarse desbordes
incontenibles para otros modelos de tratamiento.
La frecuente presencia de actings hace que en numerosas oportunidades sea necesario recurrir
a un aparato que pueda funcionar como lmite al dao en el cuerpo y al consumo en su faceta
de goce destructivo.
Lo que se juega en las toxicomanas es un goce que ha cortocircuitado con el Otro, sin
posibilidad de captura por la palabra, cuyo valor de sentido ha sido desplazado por el goce del
acto de intoxicacin. A travs de esta, el toxicmano procura eludir la regulacin que supone el
goce flico.

De este modo se mantiene del lado del no pienso. Precisamente, una caracterstica frecuente,
es que muchos de los pacientes llegan caracterizados por una autntica condicin asintomtica,
es decir como individuos para quienes lo que hacen con las drogas no resulta algo susceptible
de cuestionamiento, con lo que poco puede esperarse una inquietud subjetiva que pueda
devenir en demanda.
Ubicar a la comunidad teraputica como alternativa de abordaje supone pensarla justamente
como funcin para desarticular este mecanismo, al que Tarrab ha definido como operacin
toxicmana.
La CT constituye un montaje que pone una barrera a ese goce haciendo evidente una falta, la de
la droga. Y opera un encuentro con el Otro que el toxicmano se ha empeado en eludir.
Interrumpir el consumo, propiciar por el sesgo de un contexto estructurado la recirculacin de la
ley, confrontar al toxicmano con la falta, es intervenir en la direccin opuesta del repliegue
ante la angustia, para lo cual dijimos que el txico era funcional.
En ello consistira la primera apuesta, en posibilitar la aparicin de la duda y de la pregunta, en
abrir el ofrecimiento de hablar, corriendo al toxicmano del puro acto, para intentar que
comience a erigirse la sintomatizacin.
Una CT para el sujeto
La comunidad teraputica es un recurso que suele alcanzar xito en cuanto al logro de la
abstencin del consumo. Pero este no puede ser el nico objetivo a perseguir. Sabemos que
muchos no solo sufren recadas, sino que vuelven decididamente al consumo sostenido despus
de largo tiempo de tratamiento o incluso habiendo recibido el alta en los programas.
Es necesario pensar la abstinencia como corte en acto, no como fin en s misma sino como la
puesta en funcin de lo real del agujero que abre a la dimensin de la falta que posibilita la
emergencia del sujeto.
La CT tiene que posibilitar ir ms all de las drogas. El abordaje no puede consistir en forzar la
adaptacin al deseo del Otro, sino en propiciar el surgimiento de la demanda del sujeto, sin lo
cual no habr oportunidad para ningn entramado teraputico.
Ser conveniente que el rasgo normativo, explicitado en las numerosas pautas existentes en
una CT, est acentuado en trminos de aquello que no estar permitido ms que de
imposiciones. Es decir, se pretende un acotamiento pulsional, no la ciega obediencia al ideal de
la institucin.
El tratamiento institucional tiene que abrir la posibilidad para una clnica del sujeto. Una CT, en
tanto posibilite al sujeto pasar del goce sin medida de la droga a confrontarse con su propia
divisin subjetiva, puede permitir entrar en el campo del deseo.
La clnica a la que referimos implica favorecer el surgimiento de un sujeto de la palabra, que
pueda correrse de la inscripcin en la categora annima de adicto, desidentificndose a esa
condicin, ya que el efecto de ese tipo de identificacin es el de congelar el discurso.
Otro punto a cuidar en la CT tiene que ver con abstenerse de proponer respuestas a aquel que
an no se ha hecho preguntas.

El recorrido de un sujeto en la CT tiene que ver con que comience a interrogarse respecto de s
mismo. De modo que la teraputica de las toxicomanas no puede desconocer la singularidad de
cada sujeto.
As. La CT tendr que tomar el desafo de erigirse en marco posible para que aquel que ha
llegado como adicto devenga sujeto y logre particularizarse, asumiendo la responsabilidad que
le corresponde por lo que hace con esa falta que le es constitutiva.
Tratamiento cognitivo conductual aplicado en la deshabituacin de cocana (J.M.
Llorente del pozo)
Resumen:
Se ha propuesto que el tratamiento de los trastornos adictivos requiere un abordaje
multidisciplinar. Una aproximacin que ha adquirido gran expansin en el tratamiento de los
trastornos adictivos ha sido la terapia cognitivo conductual TCC.
La asuncin bsica de la TCC es el reconocimiento de que existe una relacin recproca entre los
procesos cognitivos, la afectividad y la conducta.
Los orgenes de la TCC se hallan en la teora del aprendizaje, en la teora del aprendizaje social
cognitivo, y en la teora y terapia cognitiva.
Palabras claves: terapia cognitivo conductual, psicoterapia, trastornos adictivos y deshabituacin
de cocana.
Introduccin: abordaje psicoteraputico de la deshabituacin a la cocana
La naturaleza de los trastornos adictivos es un fenmeno complejo que no cuenta con un modelo
terico unvoco. Agrupar o clasificar este conjunto de teoras y modelos se ha convertido en una
tarea difcil pero todas ellas confluyen en sus componentes principales: lo biolgico, lo
comportamental y lo social. Hay un acuerdo generalizado en entender la adiccin como un
fenmeno bio-psico-social.
Los tratamientos psicoteraputicos suponen un recurso ineludible si se pretende obtener
resultados eficaces.
Para cada momento de la historia natural de la adiccin existen intervenciones especficas de
mayor eficacia y por lo tanto se ofrece un repertorio de recursos psicoteraputicos que habran
de utilizarse segn el momento y el proceso en el que se afronte el tratamiento del caso.
Para el caso de la adiccin a la cocana se destacan tres tipos de intervenciones: a) el programa
de reforzamiento comunitario ms terapia de incentivo, b) el manejo de contingencias y c) la
terapia cognitivo conductual de habilidades de afrontamiento. As mismo en el esquema de
eleccin de la intervencin psicoteraputica ms adecuada en funcin del grado de consumo se
aprecia cmo en los estadios iniciales de aproximacin al cese del consumo y mantenimiento de
la abstinencia destacan de forma importante las intervenciones basadas en este mismo modelo.
Bases tericas del comportamiento adictivo
1) teora conductual

Supone que el uso de drogas se desarrolla y se mantiene por principios de aprendizaje. La

conducta es resultado de la adopcin de patrones aprendidos a lo largo de la interaccin del
organismo con el ambiente, por lo que es posible cambiar comportamientos y reaprender otros
empleando los mismos principios que explican su adquisicin. Una estrategia conductual dl
estudio de las adicciones se enfoca en la identificacin de conductas observables y
cuantificables en relacin con acontecimientos del entorno, lo que se denomina un anlisis
funcional de la conducta.
_ Condicionamiento clsico: es un principio de aprendizaje que se explica a partir de la
existencia de dos tipos de reflejos: los incondicionados que estn formados por un estmulo
incondicionado y una respuesta incondicionada, y los reflejos condicionados formados por un
estmulo condicionado y una respuesta condicionada.
El condicionamiento clsico es til para explicar la adquisicin, el mantenimiento, el tratamiento
y la recada en las adicciones. La respuesta condicionada a la droga aumenta lo que hace que el
deseo por la sustancia permanezca an despus de la abstinencia.
Se han diseado algunos tratamientos derivados del condicionamiento clsico para reducir el
consumo de sustancias adictivas. La primera tcnica conocida como contracondicionamiento
consiste en hacer menos atractiva la relacin estmulo-respuesta como resultado de aparear un
reflejo aversivo al consumo. Otra tcnica es la sensibilizacin encubierta: consiste en guiar
imaginativamente una secuencia de eventos donde el usuario acostumbraba a consumir y
aparear estos pensamientos a sensaciones desagradables, con la finalidad de inducir aversin
por la sustancia. Otra tcnica es la extincin, para eliminar una conducta adquirida a travs de
la asociacin entre estmulos. Se logra despus de exponer en ocasiones repetidas el estmulo
condicionado sin aparearlo al estmulo incondicionado, hasta que pierda su valor condicionado.
_ Condicionamiento operante: es otro principio de aprendizaje que establece la adquisicin de
asociaciones entre conductas particulares y sus consecuencias. Las conductas que se aprenden
por este medio cambian en funcin de sus consecuencias: obtener una consecuencia agradable
(refuerzo positivo), evitar una consecuencia aversiva (refuerzo negativo) o sufrir una
consecuencia negativa (castigo), as la clase de conducta que es seguida por un reforzador se
fortalece mientras que si es seguida por un castigo se debilita.
2) Teora cognitiva
Centra su atencin en los pensamientos, actitudes y creencias que influyen en la conducta y a
su vez regulan la relacin entre el estmulo evocador del consumo y sus consecuencias.
Desde el punto de vista cognitivo la conducta es flexible, interactiva y dinmica, se enfoca en los
antecedentes, pensamientos y atribuciones. De esta forma al modificar la cognicin es posible
cambiar la conducta.
La terapia cognitiva parte de la premisa de que los trastornos adictivos se producen y mantienen
debido a una serie de cogniciones subyacentes distorsionadas y a distintos errores en el
procesamiento de la informacin. El tratamiento se orienta a modificar los pensamientos y
creencias errneas de la persona y ensearle tcnicas de autocontrol.
Hay al menos tres tipos de creencias adictivas pertinentes en las personas con abuso de
sustancias: creencias anticipadoras: comprenden expectativas de recompensa, creencias

orientadas hacia el alivio: suponen que el consumo acabar con un estado de malestar, y
creencias facilitadoras o permisivas: consideran que tomar drogas es aceptable.
El objetivo de la terapia cognitiva es facilitar el proceso mediante el cual las creencias de
control del paciente acaban siendo ms influyentes que sus creencias sobre la adiccin. Para ello
se propone un proceso en seis fases: evaluar las creencias, orientar al paciente hacia la
comprensin del modelo de terapia cognitiva, examinar y probar las creencias adictivas,
desarrollar creencias de control sobre la abstinencia, practicar la activacin de creencias con
control de la conducta sin drogas, y asignar actividades entre sesiones para fomentar estas
creencias.
3) teora cognitiva-social
Tiene en cuenta tanto los acontecimientos externos como las contingencias de reforzamiento.
Sin embargo considera que estas relaciones no son autnomas al organismo y estn
fuertemente reguladas por procesos interpretativos de naturaleza cognitiva. Se basa en el
principio de determinismo, donde el ambiente la conducta y la cognicin se afectan de manera
recproca.
La TCS estudia las relaciones particulares donde intervienen la observacin, la memoria, la
reproduccin, de lo que se observa y las expectativas derivadas de la experiencia. Esta teora
ha ganado auge porque tiene en cuenta el contexto social y la propia individualidad. El simple
hecho de observar un modelo nos da la pauta para imitar su comportamiento. Este proceso se
denomina modelado y es la base del aprendizaje social. En el caso de las adicciones, su xito
se atribuye a la modificacin de las expectativas que tiene el usuario sobre el consumo de
drogas al observar un modelo. Dos vertientes del proceso de modelado son la expectativa de
resultado y la autoeficacia.
Estadios de cambio de la conducta adictiva
Los trastornos adictivos son definidos como procesos recidivantes donde la abstinencia y el
consumo se ciclan en el tiempo durante perodos
de tiempo variables ms o menos
prolongados. Todo adicto cursa por diferentes estadios de cambio en una evolucin de curso no
lineal.
En el modelo transterico, el abandono de una conducta adictiva engloba una progresin desde
el estadio de precontemplacin hasta el de mantenimiento, pasando por los de contemplacin,
preparacin y accin.
1) precontemplacin: es un estadio durante el cual los individuos no piensan seriamente en
cambiar, algunos estn desinformados, otros no creen que puedan lograrlo o estn a la
defensiva. No se evalan a s mismos como portadores de una conducta problema que deben
cambiar. Si acuden a un tratamiento lo hacen de forma involuntaria, por evitar presiones
externas.
2) contemplacin: es el perodo en el que los individuos estn pensando seriamente en el
cambio, pero no han desarrollado un compromiso firme de solucin. Toma conciencia de la
existencia de la problemtica y se plantea la posibilidad de abandonarla.

3) preparacin: se aprecian criterios intencionales y conductuales. Se encuentran preparados

para la actuacin y han efectuado algunos pequeos pasos dirigidos al actuar como reducir la
frecuencia de la conducta adictiva.
4) accin: se produce abiertamente la modificacin de la conducta problemtica. Cambia su
conducta encubierta, se llevan a cabo objetivos de abstinencia o suspensin del hbito.
5) mantenimiento: intenta conservar y consolidar los logros manifiestos
y significativos
alcanzados en el estadio anterior y prevenir una posible recada. Consiste en una continuacin
activa del cambio.
Componentes clnicos de la terapia cognitivo-conductual
1) entrevista motivacional
Se hace necesaria una base crtica de motivacin que propicie el estadio de accin. El paciente
ha de estar motivado para conseguir un tratamiento efectivo. As, las entrevistas de valoracin
motivacional son un recurso teraputico potencial, en tanto que permiten estimular y supervisar
el modo mediante el cual el paciente contempla y toma decisiones sobre su conducta problema.
La entrevista motivacional es un mtodo no directivo centrado en la persona para promover la
motivacin intrnseca hacia el proceso de cambio teraputico. El concepto de motivacin es un
estado de disposicin al cambio. Es tarea del terapeuta estimular y orientar al paciente hacia
una reevaluacin interna de su situacin. El terapeuta intenta crear una atmsfera en la cual el
paciente se motive a s mismo, siendo ms consciente de su comportamiento. El paciente debe
ser ms consciente de los motivos que le han llevado al inicio y mantenimiento de dichos
comportamientos. Para esto se aconseja una evaluacin de la demanda de tratamiento, se
deben descubrir las razones y expectativas.
Las intervenciones deben basarse en cinco principios bsicos: expresar empata, crear la
discrepancia (debe provocar una reflexin sobre los costos de su conducta para que presente
sus propias razones para cambiar), evitar la discusin, manejar la resistencia, y fomentar la
autoeficacia.
Las entrevistas motivacionales tienen tres fases:
Fase de elicitacin: el terapeuta debe suscitar afirmaciones automotivacionales. Esto se basa en
el principio de atribucin: crees realmente lo que dices. Se trata de palabras que indican el
grado de preocupacin respecto a los problemas, y el grado de reconocimiento de la necesidad
de cambio.
Fase de informacin: inician ambos una bsqueda activa de informacin. Se incluyen aspectos
de su adiccin, duracin, datos sobre su salud, situacin social, familiar y psicolgica. Con la
informacin el paciente debe decidir si tiene suficientes razones para estar preocupado.
Fase de negociacin: el paciente debe decidir si quiere cambiar, qu cambios y mediante qu
estrategias.
2) programas de Prevencin de Recadas y habilidades de afrontamiento
Se trata de un programa de autocontrol para ayudar a los individuos a anticipar y afrontar los
problemas de la recada en el cambio de las conductas adictivas.

Los procedimientos de PR estn diseados para aumentar el mantenimiento del cambio

conductual y pueden aplicarse independientemente de la orientacin terica.
El modelo est basado en tres supuestos clave del cambio conductual. El primero consiste en
considerar que las causas de un hbito adictivo y los factores que intervienen en el proceso de
cambio conductual de dicho hbito estn gobernados por principios diferentes. El segundo
supuesto hace referencia a que el cambio del hbito adictivo implica tres etapas bsicas (la
primera es el establecimiento de un compromiso y motivacin para el cambio, la segunda es la
instauracin del cambio y la tercera es el mantenimiento del cambio a largo plazo). El tercer
supuesto del modelo considera que es durante la etapa de mantenimiento de la abstinencia
cuando se puede observar clnicamente una mayor variabilidad de los resultados teraputicos
a largo plazo.
Como punto inicial, se admite que el individuo experimenta una sensacin de control mientras
se mantiene abstinente. Cuanto ms largo es el perodo de abstinencia mayor es la percepcin
de autocontrol. A medida que aumenta la duracin de la abstinencia la sensacin de control
incrementa. Este control percibido continuar hasta que la persona se encuentre en una
situacin de alto riesgo, lo que se refiere a una situacin que representa una amenaza para la
sensacin de control
del individuo y aumenta el riesgo de recada. Las expectativas
desempean un papel principal como determinantes del modelo de recada en el modelo de PR.
Para explicar la reaccin ante la transgresin de un imperativo categrico los autores del modelo
de PR postulan un mecanismo denominado efecto de violacin de la abstinencia o EVA. Se
postula que el EVA se produce bajo las siguientes condiciones: antes del primer fallo, el individuo
se compromete a un perodo de abstinencia, la intensidad del EVA variar en funcin de diversos
factores. El EVA se caracteriza por dos elementos cognitivo-afectivos clave: la disonancia
cognitiva (conflicto y culpa) y un efecto de atribucin personal (culpar al yo como causa de
recada).
Las recadas pueden darse en una situacin de alto riesgo que la persona no esperaba, tambin
pueden darse como ltimo eslabn de una cadena de acontecimientos previos al primer fallo.
Por otro lado algunos parecen prepararse sus propias recadas, la eleccin puede ser racional por
la gratificacin inmediata, otros recurren a la negacin y racionalizacin para preparar su propia
recada.
En la programacin de PR se presentan estrategias de evaluacin e intervencin. Se incluyen las
estrategias diseadas para ensear al paciente cmo anticipar y afrontar las posibilidades de
recada, stas se llaman estrategias especficas de intervencin. En segundo lugar se tratan las
estrategias diseadas para reequilibrar el estilo de vida del individuo, esto se llama estrategias
globales de autocontrol.
Tanto las estrategias especficas como las globales de autocontrol pueden clasificarse en tres
categoras: entrenamiento en habilidades, reestructuracin cognitiva, y reequilibrio en el estilo
de vida.
3) atribuciones causales
Se definen como las explicaciones causales que dan las personas a los hechos o sucesos que les
ocurren. Cuando algo ocurre la persona se pregunta por qu. La respuesta a esto es la atribucin
causal. Son percepciones, lo que quiere decir que las causas que se deducen no son reales, sino
subjetivas. Pero a pesar de esto se constituyen en creencias firmes que condicionan las

reacciones emocionales de la persona, las expectativas respeto al futuro y la forma en que se

comporta ante el suceso. Las causas pueden ser:
_ atendiendo a la implicacin personal: internas o externas. Atribuye el suceso a s mismo o al
ambiente.
_ en funcin de su estabilidad pueden ser: estables o inestables, segn el suceso sea
permanente o temporal.
_ atendiendo al grado de control pueden ser: controlables o incontrolables.
En funcin de si las atribuciones desaniman o alientan se puede hablar de atribuciones
desadaptativas (toman la recada como algo sucedido por algo interno, y la abstinencia por algo
externo) o adaptativas (toman la recada como algo interno tambin pero la abstinencia a
causas internas).
4) autoeficacia
La expectativa de autoeficacia refleja la creencia, la seguridad del adicto de poder resistir los
deseos de consumo. Es la creencia de ser o no capaces de resistir dichos deseos.
La creencia de autoeficacia comparte con el resto de creencias y otras actividades cognitivas la
caracterstica de influir en la conducta a niveles no muy conscientes.
Es una variable mediadora que condiciona la conducta y el esfuerzo y por consiguiente el
resultado.
Cinco son los elementos clave del programa cognitivo-conductual de prevencin de recada de
Marlatt: situaciones de alto riesgo, afrontamiento, expectativas de autoeficacia, expectativas de
efectos positivos y atribuciones.
La autoeficacia se presenta tanto como un consecuente de la accin y los resultados, como un
antecedente que condiciona la accin y los resultados subsiguientes. Condiciona el
comportamiento y los resultados obtenidos a nivel cognitivo (las expectativas de autoeficacia
promueven pensamientos facilitadores o inhibidores), a nivel afectivo (las creencias sobre las
propias capacidades afectan el nivel de estrs, ansiedad, o depresin), y a nivel conductual (la
percepcin de autoeficacia influye en la eleccin de conductas, el grado de esfuerzo y la
constancia).
Hay que tener en cuenta el estadio en el que se encuentra la persona para entender la forma en
que la percepcin de la autoeficacia influye en el cambio de la conducta adictiva.
Tipos de autoeficacia: DiClemente, Fairhurst y Piotrowski diferencian cinco tipos de autoeficacia:
_ Autoeficacia de afrontamiento: capacidad para el afrontamiento eficaz de situaciones.
_ Autoeficacia centrada en el tratamiento: capacidad para llevar a cabo las conductas relevantes
para el tratamiento.
_ Autoeficacia de recuperacin: capacidad para recuperarse de una recada
_ Autoeficacia de control: capacidad para controlar el consumo en situaciones de riesgo.
_ Autoeficacia para la abstinencia: capacidad de abstenerse en situaciones que incitan a ello.

Marlatt y otros, proponen en cambio las cinco categoras siguientes:

_ Autoeficacia de resistencia: juicios sobre la propia capacidad para evitar el primer consumo de
drogas.
_ Autoeficacia para la reduccin de dao: capacidad para reducir los riesgos una vez iniciado el
consumo.
_ Autoeficacia para la accin: creencia sobre las propias capacidades para conseguir tras el
tratamiento el objetivo deseado.
_ Autoeficacia de afrontamiento: capacidad para hacer frente a situaciones de riesgo.
_ Autoeficacia de recuperacin: capacidad de sobreponerse una vez ocurrido el desliz o recada.
5) expectativas de resultado
Es la anticipacin de las consecuencias que trae consigo la realizacin de una conducta. Es otra
variable cognitiva. Son un proceso mental en donde la persona anticipa los resultados que se
derivarn de hacer una u otra conducta.
Las expectativas de resultado son un concepto diferente e independiente de las expectativas de
autoeficacia aunque en ocasiones puedan estar relacionados entre s.
Consumo de drogas, abordajes teraputicos y derechos (Susana Ryan)
Toda sociedad tiene una particular visin de lo que considera dentro y fuera de su marco
referencial. Asimismo toda sociedad posee una particular visin acerca de lo prohibido y lo
permitido.
En relacin a la problemtica del consumo de sustancias el cuerpo social se ve movilizado y
tiende a dar respuestas heroicas, polarizadas y cargadas de moral. Las imgenes sociales del
tema drogas suelen estar llenas de emotividad, reflejando un sinfn de estereotipos y
preconceptos. Esto sirve como elemento motivador que permite centrar el miedo en el otro y as
mantener pendientes situaciones de mayor conflicto en la estructura social.
El discurso represivo se ha venido atribuyendo al consumo de sustancias psicoactivas, a su
vnculo con el narcotrfico, su insercin en barrios marginados, y el fcil acceso a la provisin de
armamentos.
Cuando llegan familiares del paciente a la consulta, consultan por los problemas que ste trae
al grupo. Estos problemas obviamente son desde el discurso de los consultantes a causa del
consumo de sustancias. Este sujeto es visto como presa de la sustancia, es ella, la sustancia
la que genera en l los problemas. l es as porque se droga.
Esta demonizacin de la sustancia facilita el hallazgo de un enemigo para reeditar la dinmica
de inclusin-exclusin. Se acta imaginariamente como si partiramos de un estado de paz y
equilibrio social el cual se ve alterado con la aparicin de las drogas a las que se les adjudica
poder en s mismas.
Desde esta perspectiva el problema son las drogas, puestas en lugar de sujeto y no de objeto, y
la solucin es la lucha contra las drogas. Esta mirada est basada en una inversin lgica de
vnculo sujeto-sustancia.

A partir de esta lgica se centra el problema en las sustancias y se evade todo tipo de
responsabilidad del consumidor y del cuerpo social sobre el origen del problema.
Esta estrategia en contra de las drogas es actuar como si se pudiera luchar con un objeto
desatendiendo adems a las personas y las causas que las llevan al consumo de sustancias. Nos
dicen que las drogas son el mal de la humanidad, y se olvidan que las drogas son una expresin
de esos males.
En el imaginario social este sujeto la droga se corporiza transformndose en el agente
patgeno que contagiara a los individuos sanos.
As como opera el prejuicio acerca del concepto de droga, ste se transfiere al adicto,
adjudicndole las caractersticas de perturbador y violento.
Clsicamente se entiende esta problemtica con una estructura que define a priori constantes,
produciendo un efecto de cierre.
Estos estereotipos, lejos de dar soluciones a la problemtica la refuerzan y realimentan, por eso
consideramos esencial como primer paso para el abordaje tanto asistencial como preventivo
desarticularlos, para as poder operar sobre las reales causales del problema. Este es un
problema de personas y no de drogas.
Los estereotipos ms comunes son: (son los que vimos para el primer parcial):
_ Droga: concepto monoltico. Se habla como si fuese una sola y se la asocia slo con las
ilegales.
_ Fetichismo de la sustancia: la droga asume un papel de ente mgico, externo, que infecta al
cuerpo social.
_ Joven contestatario: expresin de una actitud contestataria al margen de la cultura.
Desde esta lgica de proteger de las drogas a los jvenes y al resto del cuerpo social est la
vigencia de los sistemas teraputicos cerrados, del estilo de las clsicas comunidades
teraputicas, donde el paciente ingresa en un sistema de aislamiento y gran control. Estos
tratamientos suelen estar dirigidos por ex adictos que se han recuperado. Estn centrados en
una tarea reeducativa, readaptativa, el objetivo no es la curacin sino reencarrilar al
descarrilado.
Esta mirada social en relacin al consumidor de drogas ilegales, hace que los sistemas
reeducativos y de aislamiento sean los de mayor aceptacin para el cuerpo social. Hay que
aislarlo para sacarle la droga del cuerpo para evitar que otros se contagien.
Se considera a la persona como vctima de la sustancia ya que se la ve como una sustancia
poderosa, con capacidad de atraer y producir situaciones por s misma. Al mismo tiempo se
considera a la persona como delincuente, es decir es vctima y delincuente simultneamente, ya
que en la ley penal federal se penaliza la tenencia de drogas para uso personal, convirtindolo
as en delincuente.
La consideracin acerca del consumidor de drogas como delincuente as como de peligro social,
hacen que a la hora de la eleccin, la indicacin judicial sea el aislamiento en comunidades
teraputicas y por perodos prolongados de tiempo, en especial en caso de los nios,

privndolos as del derecho a la convivencia familiar y comunitaria, y del derecho a la

escolaridad, entre otros.
Todo esto muestra que el fenmeno de la frmaco dependencia se ha convertido en uno de los
depositarios predilectos de la angustia social.
Esa repeticin. Notas sobre las recadas (Martn Teruel)
Retornos
Un hecho frecuente en las instituciones abocadas al tratamiento de las toxicomanas radica en
que una franja considerable est compuesto por sujetos que se han tratado con anterioridad,
incluso recibiendo el alta teraputica. Naturalmente, la ocurrencia de una recada genera
profundas inquietudes, sobre esto se han intentado diferentes vas explicativas. Una de ellas es
la escasa motivacin al cambio del adicto, ya que generalmente la demanda no proviene de l
sino de los familiares. Otra de ellas son explicaciones que aluden a los boicots ejercidos por la
familia y el entorno del paciente ya que con el sujeto adicto llega un entorno primario en el que
existen modalidades de relacin que han sido incidentes en la promocin y soporte del cuadro
adictivo. Otro eje de consideracin del problema alude a las responsabilidades de los terapeutas
ligadas a estrategias e intervenciones elegidas.
Revisar la brjula
Para el modelo terico de Marlatt y Gordon la recada se produce al exponerse el sujeto a una
situacin de riesgo, sin ser capaz de responder con las estrategias de afrontamiento para
garantizar el mantenimiento de la abstinencia. Por lo tanto se tratar de que el sujeto desarrolle
un tipo de respuesta conductual ante situaciones riesgosas de manera que disminuya la
probabilidad de recaer en la ingesta. Todo esto en el marco de las leyes del condicionamiento
operante que super el binario estmulo-respuesta de Watson. Ese modelo funciona muy bien en
el plano del instinto pero funciona para que al toxicmano no se le haga agua la boca ante su
droga?
La pulsin no es el instinto
El instinto designa al conjunto de pautas de reaccin que en los animales contribuyen a la
conservacin de la vida del individuo y de la especie. Lo pulsional se trata de otra cosa, pulsin
es un concepto introducido por Freud que se sita en un plano diferente al de instinto en tanto
su funcin no responde a la coercin biolgica. El postulado freudiano es que la actividad
pulsional no se detiene con la satisfaccin eventual que pudiera obtener del objeto, sino que es
incesante y se satisface del retorno sobre s misma bajo la forma de un circuito que bordea el
contorno del objeto. La pulsin no se satisface en el hallazgo del objeto, sino por el recorrido de
su propio circuito. Es decir, se basta a s misma incluso opera sin un sujeto. A la pulsin cuanto
ms se la da de comer ms hambre tiene, la pulsin no aprende.
Un cuerpo mutilado
La atencin del consumo de drogas ha tomado la idea de que se trata de separar al organismo
de un cuerpo extrao como si su erradicacin representa un bien al paciente.
Le Poulichet designa como operacin del farmakon, al acto que por un lado vehiculiza un
repliegue narcisista filtrando una serie de representaciones, y por otra parte, presta un cuerpo,
en una operatoria que queda al descubierto ante su ausencia. La autora introduce la metfora

de miembro fantasma para pensar a la abstinencia como la forma invertida de la dependencia.

As el farmakon ha recubierto al cuerpo de una completud, la interrupcin de la droga es
experimentada por el sujeto como una efraccin evocando una forma de mutilacin. Los
discursos sobre la abstinencia se organizan bajo la referencia a una falta que cobra la figura de
una lesin.
Frente a la abstinencia se suscitan variadas manifestaciones de urgencia corporal para la
restitucin del txico. Lo que se presenta es una autntica falta de rgano figurada en el txico
ausente que deja al sujeto con un cuerpo incompleto. As las recadas surgen como respuestas a
las efracciones que no ocurren cuando se produce la operacin farmakon. Cabe mencionar otra
caracterstica de los adictos: lo insoportable del acto de diferir y lo intolerable de una espera de
la satisfaccin. De esto se desprende que el farmakon proporciona una inmediatez que excluye
la dimensin de la ausencia.
Excitacin y soluciones qumicas
El uso del txico configura un intento de solucin promoviendo una anulacin del Otro para el
acceso a un goce autoertico, no acotado por la funcin simblica.la intoxicacin permite
sostener una completud ilusoria, constituye un recurso por medio del que se pretende rehusar la
interrogacin acerca de la cuestin subjetiva que siempre se halla atravesada por la castracin y
la angustia que desencadena. Pero hay ms, no solo se pone en juego la cancelacin del dolor
sino la del deseo. Lo que se observa bajo la figura de la desvalorizacin que experimenta el
paciente se articula con un dficit libidinal de la estructura narcisista al no haber sido reconocida
su alteridad, lo que lo ha dejado alojado como objeto de goce. Si el recurso al txico es
movilizado por algo que pertenece al orden del malestar, este no se liga exclusivamente a las
sensaciones que se atribuyen a la categora del padecimiento presente, porque hay tambin un
malestar en la tensin frente a la aparicin de lo bueno por lograr. De un lado porque la
excitacin siempre marca un punto de zozobra que rompe con la placidez. Del otro porque el
acceso al campo del deseo apareja la presencia del ideal que puede encarnar la ferocidad de un
super yo que manda inexorablemente goza y que nunca se ve saciado.
Implicaciones para la clnica
Los indicios de los procesos de admisin o entrevistas preliminares en las instituciones muestran
a menudo que la demanda es formulada por el otro. No es el consumo lo que lo lleva a consultar
sino el fracaso de lo que por va del consumo consegua. No hay posibilidad de sostener
sensatamente una intervencin teraputica que se base en interpelar al sujeto en trminos de
lo pernicioso de su prctica sin ayudarlo a desplegar en el plano simblico las utilidades que
sta tena para poder estar en el mundo. Si la droga es una solucin para la persona, habr que
ver qu alternativa se va a proponer para que encuentre un camino propio, diferente al que
hubo encontrado. Hay que ir al encuentro del sujeto que ha quedado detrs de la categora
social de drogadicto. Otro punto es no entregar respuestas a quien aun no se ha formulado
preguntas. El sujeto debe interrogarse respecto de s mismo.
Adolescencia y consumo (Miguel Conocente)
El concepto de consumo implica usar a alguien o algo para el propio funcionamiento y que ese
algo se agote en la operacin. Luego etimolgicamente consumo significa extinguir.
En el momento histrico-cultural que transitamos el consumo se posiciona como el inclusor
social en tanto determina los modos de pertenecer y las posibilidades de establecer lazo social.

La adolescencia es un momento de vacilacin estructural, un momento de encrucijada y los

modos habituales para arreglrselas con la realidad dejan de ser vlidos para este sujeto. Esto
le demanda establecer nuevos rdenes. Podemos bosquejear cuatro operaciones psquicas que
ocupan el espacio mental en esta fase del desarrollo: resignificacin del nombre propio, de su
posicin sexual, rehallazgo de su objeto de amor y hacerse de un oficio.
Estas son las operaciones psquicas necesarias para empezar a identificar las coordenadas de su
propio deseo.
El adolescente requiere de ritos de iniciacin, de marcas simblicas que marquen el pasaje de la
niez a otro momento del desarrollo. En este punto vemos hoy una declinacin de la funcin
paterna. No de sus representantes. Es la funcin la que ha declinado y as no aparecen
diferencias, no ordena los goces sino que plantea una homologacin de los mismos bajo el
estandarte de borrar toda forma de renuncia. No posibilita el espacio necesario para que se
produzcan elecciones. Esas marcas que dan cuenta del pasaje de la niez van a ser buscadas
entonces en otra parte. Podr ser en el propio cuerpo, en el uso de drogas, etc.
En la adolescencia es un punto crucial el encuentro con el otro sexo. El txico puede arribar all
para poner freno anticipado a la angustia que este encuentro provoca y para asegurar un goce
ms preciso, un goce que no est atado a vaivenes. Es decir un goce que no pase por el otro. El
uso del txico entonces previene tanto de la angustia como de la aparicin del sntoma o de la
inhibicin. Es decir, podr funcionar taponando las tres formas que Freud defini como efectos
del enfrentamiento con la castracin. Permitir al sujeto seguir funcionando en el mundo
reservndole un goce autoertico.