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1. Mediciones de frecuencia
La ocurrencia de una enfermedad en una poblacin se puede medir en:
a) Nmeros absolutos,
b) Proporciones o probabilidades y
c) Razones.
Caractersticas de cada una de ellas:
a) Nmeros absolutos: Consiste simplemente en contar el nmero de sucesos de
inters que ocurren en una poblacin especfica. Por ejemplo: el nmero de casos
nuevos de meningitis en la poblacin menor de 15 aos, el nmero de defunciones por
leucemias en adultos, el nmero de accidentes laborales fatales, etc.
Este tipo de medida es de fcil comprensin y habla de la magnitud absoluta de un
hecho que nos interesa estudiar, sin embargo, salta a la vista que el nmero absoluto
de un fenmeno est en estrecha relacin con la dimensin de la poblacin especfica
donde se han generado esos sucesos.
Por ejemplo: en Chile ocurrieron en el 2008 un total de 90.168 defunciones, el mismo
ao en los EE. UU. acaecieron 2.512.629 defunciones. Estos nmeros no pueden
llevarnos a concluir que hay una mayor probabilidad de fallecer en EE. UU. que en
Chile, ya que, sabemos que el nmero de habitantes en ambos pases en muy distinto.
b) Proporciones: El problema de interpretacin de los nmeros absolutos, se
soluciona relacionando el nmero de decesos en cada pas con la poblacin
respectiva, al hacer esta sencilla operacin obtenemos una fraccin donde el
numerador de ella est contenido en el denominador.
Por ejemplo: si llamamos a al nmero absoluto de defunciones por leucemias en un
ao y N al nmero de habitantes del lugar para el mismo ao, la relacin a/N nos
indica la probabilidad de fallecer por leucemia para los habitantes de dicho lugar.
La probabilidad que se obtiene mediante la relacin sealada, se conoce tambin
como Riesgo (en ingls risk). Es una expresin frecuente en el lenguaje mdico, a
veces entendida en sentido coloquial como peligro, sin embargo, tcnicamente debe
ser considerada como sinnimo de probabilidad.
Recordemos que la probabilidad de ocurrencia de un fenmeno determinado, se
encontrar entre los valores 1 y 0, el primero indica la ocurrencia fatal del fenmeno y
0 su definitiva no ocurrencia. A nivel individual, tiene poco sentido el hablar de
probabilidad, debido al hecho de que si enfrentamos un paciente determinado, ste
tiene o no tiene la enfermedad, pero, a nivel colectivo si podemos establecer que
proporcin de sujetos presentan la enfermedad durante un determinado lapso de
tiempo.
Si a representa el nmero de personas que presenta una enfermedad y N el
nmero de personas libre de la enfermedad de esa poblacin, donde ocurren los a
casos, la proporcin a/N nos indica el riego promedio de presentar la enfermedad
para un componente de dicha poblacin.
Esta medicin requiere que todos los sujetos que componen el denominador N sean
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observados durante todo el perodo para el cual se mide el riesgo. Esta medicin es
denominada tambin Incidencia acumulada (IA).
a
IA = ----------------N
Al expresar la ocurrencia de una enfermedad mediante la Incidencia Acumulada, se
debe siempre hacer referencia al perodo de tiempo para el cual se expresa el riesgo
de que ocurra dicha enfermedad, de no hacerlo queda totalmente indeterminada la
probabilidad a la que alude dicha medicin.
Por ejemplo, en un artculo de prensa se dice que el riesgo de fallecer por un infarto al
corazn para un hombre de 45 aos es de 15%, cmo podemos interpretar este
riesgo? Significa que un hombre de esta edad tiene un 15% de fallecer dentro de las
prximas 48 horas?
O que fallezca dentro del prximo mes? Por cierto hay escasas posibilidades que un
sujeto de esa edad fallezca con tan alta probabilidad en ese lapso. Por lo tanto si no se
seala el tiempo al cual se refiere el 15%, no es posible interpretarlo correctamente.
De acuerdo a lo anterior, la forma correcta de expresar la Incidencia acumulada, es por
ejemplo sealar su valor, ya sea como un valor entre 0 y 1 o en porcentaje 0 y 100% y
agregar el lapso al cual esta referida, as podramos expresar que la incidencia
acumulada de fallecer por un infarto de un hombre de 45 aos es de 15% durante los
prximos 25 aos.
Es importante sealar que la incidencia se refiere a la presentacin de casos nuevos
de un fenmeno en estudio y se puede expresar en nmeros absolutos, pero, es
epidemiolgicamente ms relevante relacionar ese nmero absoluto con la poblacin
que ha dado origen a dichos casos y adems sealamos el tiempo en el cual fueron
observados esos casos, estableciendo as la Incidencia acumulada del suceso.
Otra proporcin usada frecuentemente es la Prevalencia o Proporcin de
Prevalencia. La prevalencia se refiere a los casos existentes de una enfermedad en
un momento determinado, al igual que la incidencia se puede en nmeros absolutos,
pero, es ms informativa cuando se relaciona con el denominador apropiado, as
obtenemos una proporcin que nos habla de la magnitud proporcional de un problema
de salud o de otro hecho de inters y permite hacer comparaciones entre diversas
poblaciones.
Es importante distinguir tres tipos de Proporciones de prevalencia, las tres se refieren
a la proporcin de casos existentes (nuevos y antiguos), pero en diferentes perodos
de medicin.
Prevalencia Puntual o de Punto (PP): Es la proporcin entre el nmero de casos de
una enfermedad presentes en una poblacin en un momento determinado t y el
nmero de habitantes de esa poblacin en ese momento t.
La expresin momento determinado se refiere a un lapso relativamente corto de
tiempo, el que depender de la naturaleza de la condicin de inters. Puede tratarse
de una hora determinada, por ejemplo, la prevalencia puntual de personas que no
estn presentes en una clase el da lunes. O referirse a una semana, por ejemplo la
proporcin de jvenes que consumi alcohol la semana anterior a la encuesta que
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conceptos, utilizados
Primero, una tasa expresa la magnitud del cambio de una cantidad por unidad de
cambio de otra. Se refiere a la velocidad con que cambia la primera en relacin con el
cambio de la otra, y al expresar velocidad, la construccin de una tasa debe incluir
necesariamente una cierta magnitud de tiempo. As la tasa de incidencia indica la
velocidad a la cual se producen nuevos casos de una enfermedad en relacin a la
poblacin de donde surgen ms el tiempo durante el cual esa poblacin fue
observada. La tasa se construye colocando en el numerador, los casos nuevos y el
denominador una cantidad compuesta tiempo-persona observacin.
Por lo tanto, en una tasa el numerador no est contenido en el denominador y es
matemticamente una razn y no una proporcin. Al no ser una proporcin como la
Incidencia acumulada no mide probabilidad, le que establece es la velocidad de
ocurrencia de un fenmeno.
N de casos nuevos
TI = ----------------------------------------------------------------Poblacin observada x tiempo acumulado de
observacin
La incidencia acumulada expresa la probabilidad de ocurrencia de un suceso (casos
nuevos de una enfermedad) y el valor que puede asumir esta proporcin flucta entre
0 y 1. En cambio el valor de una tasa puede fluctuar entre 0 e infinito.
Por ejemplo, si observamos 1000 personas durante un ao, el tiempo-persona
acumulado es de mil aos-persona observacin y ocurren 10 casos de infarto al
corazn, la tasa de incidencia de esta patologa es por lo tanto:
10 casos
TI infarto = ---------------------------------------- = 0,010 aos
-1
-1
Propiedad
Proporcin
de
incidencia
Menor valor
0
Mayor valor
1
Unidades
no tiene
Interpretacin Probabilidad
Tasa
de
incidencia
0
infinito
1/tiempo
Inverso del
tiempo de aparicin
a.
b.
2. Mediciones de asociacin
Los estudios epidemiolgicos orientados a la bsqueda de factores etiolgicos, deben
establecer las medidas que expresen el grado o la fuerza de asociacin entre los
factores sospechosos y la enfermedad. Las medidas de frecuencia expresan el riesgo
absoluto de enfermar; ahora, si relacionamos el riesgo de un grupo expuesto a los
factores hipotticamente causales y el riesgo de un grupo no expuesto, podemos
llegar a establecer mediante una razn, o una diferencia entre ambas tasas o
incidencias acumuladas, la fuerza con la cual se asocia la exposicin con la
enfermedad investigada.
Hay dos tipos de medidas de asociacin bsicas: el riesgo relativo (RR) y el riesgo
atribuible (RA).
a) El riesgo relativo (RR)
El RR se obtiene mediante la razn entre la Tasa o Densidad de Incidencia en un
grupo expuesto dividido entre la Tasa o Densidad de Incidencia de un grupo no
expuesto.
Tasa o Incidencia acumulada en grupo expuesto
RR = -----------------------------------------------------------------------Tasa o Incidencia acumulada en grupo no expuesto
El RR es una medida fcilmente determinable en estudios prospectivos o de cohorte,
en los cuales se conocen las poblaciones expuesta y no expuesta y, por lo tanto, se
conocen las tasas de incidencia para cada grupo.
Una situacin especial se plantea en los estudios de casos y controles, En este diseo
con frecuencia se carece de las poblaciones sobre las cuales calcular las respectivas
tasas, por tal motivo no se puede calcular el RR. En este caso se recurre a hacer una
estimacin denominada Razn de Disparidades (RD) que expresa tambin la fuerza
de asociacin entre los factores de riesgo estudiados y la enfermedad.
Los diversos diseos analticos se discutirn en detalle en la unidad correspondiente,
pero es necesario aqu describir brevemente la estructura que asumen los datos en un
estudio de cohorte y en un estudio de casos y controles, para explicar el clculo de RR
y de la RD.
ESTRUCTURA DE LOS DATOS EN UN ESTUDIO DE COHORTES
Enfermos
Expuestos
a
No expuestos c
Total
a +c (n1)
No enfermos
b
d
b +d (n2)
Total
a + b (m1)
c + d (m2)
a+b+c+d (N)
En un estudio de cohorte los grupos con los que se inicia el estudio son los totales
(a+b) o (m1), que corresponde al grupo expuesto y (c+d) o (m2) que es el grupo no
expuesto. En estos grupos surgirn los casos y por lo tanto se podr establecer la tasa
o la incidencia acumulada en cada uno de ellos y calcular as el RR.
Las IA
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de enfermedad
Enfermos Controles
a
b
c
d
a+c (n1)
b+d (n2)
En este diseo los grupos con los que se inicia el estudio son (a+c) o (n1) casos de la
enfermedad y (b+d) o (n2) controles, en este diseo no existen grupos de expuestos y
no expuestos como ocurre en el diseo de cohortes, por lo cual se carece de los
denominadores para calcular las incidencias acumuladas y por ende no se puede
establecer el RR. (Obsrvese que en la tabla se ha omitido intencionalmente la
columna total)
De este modo, en un estudio de casos y controles se establece primero las
disparidades de exposicin en los casos y los controles, que son a/c y b/d
respectivamente, luego procedemos a calcular la razn entre ambas disparidades, es
decir, la Razn de Disparidades, mediante la siguiente expresin:
RD = a/c : b/d
Transformando queda:
RD = a x d / b x c
Esta razn de productos puede ser observada como la razn entre hechos
congruentes y no congruentes: es congruente ser enfermo y haber estado expuesto,
representado por a y no ser enfermo y no haber estado expuesto, representado por
d. De igual modo, es incongruente no ser enfermo y haber estado expuesto,
representado por b y ser enfermo y no haber estado expuesto, representado por c.
Interpretacin de los valores de RR y RD
El RR y la RD puede fluctuar entre un valor cero e infinito, si adquiere el valor 1
significa que no hay asociacin entre la exposicin y la enfermedad, se le conoce
como valor de nulidad, lo que es fcil de comprender ya que este valor se obtiene
cuando las rasa de expuestos y no expuestos son idnticas. O en estudios caso
control los productos cruzados tienen igual valor.
Si el RR o la RD tienen un valor superior a uno, se interpreta como que el factor de
riesgo se asocia con la enfermedad.
Si el valor es inferior a 1 significa que la exposicin protege, ya que los no expuestos
tienen una probabilidad mayor de tener la enfermedad.
Limites de confianza del RR y de la RD:
Las estimaciones del RR o de la RD se realizan generalmente a partir de muestras,
por lo tanto, dichas estimaciones estn sujetas a un o error muestral, esto es, la
diferencia que frecuentemente existe entre la estimacin muestral y el parmetro real
del universo.
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INTERPRETACIN
1
Mayor que 1 y LI inferior a 1
No hay asociacin
Hay asociacin de riesgo
estadsticamente no significativa
Hay asociacin de riesgo
estadsticamente significativa
Hay asociacin de proteccin
estadsticamente no significativa
Hay asociacin de proteccin
estadsticamente significativa
Fumadores
166,0
No fumadores
7,0
Total
70,6
El RA% debido a la exposicin al humo de cigarrillo es:
166,0 7,0
10
Expuestos
No expuestos
Total
Enfermos
a
c
a+c
No enfermos
b
d
b+d
Total
a+b.
c+d
a+b+c+d
11
El otro caso extremo se dar cuando la tasa de incidencia en los no expuestos sea
igual a la tasa de incidencia global, situacin en la cual es evidente que no puede
atribuirse a la exposicin a una noxa determinada la causa de la enfermedad, ya que,
los no expuestos presentan un riesgo idntico de presentar la enfermedad.
Dado que el RAP% identifica el impacto en la comunidad que se lograra si eliminara
el factor de riesgo, es importante sealar que el depender de dos factores
simultneamente, por untado de la fuerza de asociacin del factor de riesgo que se
pretende eliminar con la enfermedad, en otras palabras, del valor del RR y por otro de
la prevalencia en la poblacin de dicho factor de riesgo. La siguiente Tabla se muestra
cmo actan estas dos condiciones.
VALORES DEL RAP% DE ACUERDO A LA PREVALENCIA POBLACIONAL DEL FACTOR
DE RIESGO Y DEL VALOR DEL RTESGO RELATIVO
Prevalencia
Factor Riesgo
0,10
0,30
0,50
0,70
0,90
0,95
Riesgo
Relativo
2
0,09
0.23
0,33
0,41
0,47
0,49
4
0,23
0,47
0,60
0,67
0,73
0,74
10
0,47
0,73
0,82
0,86
0,89
0,90
12
0,52
0,77
0,84
0,89
0,91
0,92
Esta medicin nos muestra la proporcin de nuevos casos potenciales que se han
prevenido por la exposicin a un factor determinado, permitiendo, de este modo,
valorar la importancia a nivel colectivo de aquellos factores asociados a un RR menor
que 1.
Ejemplos de exposiciones protectoras en el campo de la salud hay muchos, para citar
algunos: Vacunas, ejercicio, aplicacin de bloqueador solar, alimentacin equilibrada,
uso de condn, artculos para protecciones en la actividad laboral, consumo de
aspirina en dosis bajas, etc.
La FPP% se obtiene de la siguiente forma:
Tasa o IA global Tasa o IA exp
FPP: ------------------------------------------------------ x 100
Tasa o IA global
Toman AAS
No toman AAS
Total
Infartos No infarto
3
997
9
991
12
1988
Total
1000
1000
2000
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DR.LMO/lmo/01/09/2010
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