Centro Mdico San ngel

Camino a San Miguel S/N Col. Las Lagartijas Juchitepec Edo. Mx.
Tel:0445513689571

Historia Clnica
1.- Identificacin
Unidad Medica:

Fecha:

--

--

Medico Tratante:

-Servicio:

Turno:

--

--

Nombre del Paciente:

-Tipo de
Interrogatorio:

--

Nombre Interrogado:

Parentesco:

--

--

Razn:

--

Fecha de Nacimiento:

Originario:

Edad:

Gnero:

--

--

--

--

Direccin:

Telfono Casa: --

--

Telfono Mvil: -Correo Electrnico: --

Escolaridad:

Ocupacin:

Religin:

--

--

--

Estado Civil:

--

Hijos: (edad, sexo, enf. importantes)

1.2.-

Enfermedades Crnicas:

Grupo Sanguneo y RH:

Donador de rganos:

--

--

--

2.-Antecedentes Familiares
Padres
Nombre de la Madre:

Nombre del Padre:

--

--

Vive: (si, no razn, tiempo defuncin)

Vive: (si, no razn, tiempo defuncin)

--

--

Originaria:

Originario:

--

--

Edad Materna: --

Edad Materna al Alumbramiento:

--

Edad Paterna: -Escolaridad

Estado Civil Padres:

(Casados, U. libre, Divorciados, madre Soltera)

Madre: --

--

Padre: -Ocupacin:

Usos y Costumbres:
(Tabaco Alcohol, Toxicomanas)

Madre: --

Madre: --

Padre: --

Padre: -Gestas
Maternas

Partos
Maternos

Cesreas
Maternos

--

--

--

Abortos Maternos (Fetal,

Producto del embarazo:

Neonatal, Causas y mtodo)

--

Grupo Sanguneo y RH Materno

Grupo Sanguneo y RH Paterno

--

--

Abuelos
Maternos
Vive: (si edad, , no razn, tiempo defuncin)
Abuela: --

Paternos
Vive: (si edddaaad , no razn, tiempo defuncin)
Abuela: --

Abuelo: -Edad
Abuela: --

Abuelo: -Edad
Abuela: --

Abuelo: -Cantidad: --

Abuelo: -Hermanos
Hombres: -Mujeres: --

Enfermedades o Defunciones: -Tos Maternos

Cantidad: --

Hombres: -Mujeres: --

Enfermedades o Defunciones: -Cantidad: --

Primos Maternos
Hombres: -Mujeres: --

Enfermedades o Defunciones: -Tos Paternos

Cantidad: --

Hombres: -Mujeres: --

Enfermedades o Defunciones: -Cantidad: --

Primos Paternos
Hombres: -Mujeres: --

Enfermedades o Defunciones: --

3.-Antecedentes Familiares Pato-Hereditarios

S

Padecimiento
Hipertensin
Diabetes
Cncer
Cardiopatas
Malformaciones
Congnitas
Artritis
Estreimiento
Alcoholismo
Tabaquismo
VIH

Relacin Genealgica

4.-Antecedentes Vivienda

Vivienda:
-Propia
-Renta
-Trabajo
No. Baos:
Ubicacin:

Material construccin:
Techo: -Piso: -Paredes: -Cocina Tipo:
-Lea
-Gas
-Otro

No. de Dormitorios:

Otros Cuartos: -Si -No

Tipo:

Espacios Externos: -Si

-No
Descripcin:

Residentes
Reside con otras personas: -Si -No
No. Personas con las que reside: -Parentesco: --

Determinacin de
Hacinamiento:
-Positivo Negativo

Residencia Anteriores:

Razn x Recamara:
Servicios
Agua Potable: -Si No

Desechos:
Drenaje -Fosa sptica -Ninguno

Pavimentacin:
-Si -No

Agua Corriente: -Si No

No. Das que recibe el
servicio:
Calentamiento de Agua:
-Lea Gas Electricidad

Zoonosis: -Si -No

En casa: --

Basura:
-Recoleccin Quema -Ninguno

Iluminacin Pblica:
-Si -No

Fuera de casa:

5.-Antecedentes de Usos y Costumbres

Higinicos
Bao:
/7

Cepillado Dental:
/24

Limpieza de Odos:
/7

Corte de Uas:

Cambio de Ropa:
/7

Recreativos
Actividades

Tiempo de realizarlas
Sexuales y Reproductivos

(-Activo
Inactivo): --

Mtodo Anticonceptivo: --

Hijos: --

Nietos: --

Nutricionales
No. Comidas X
Da:
Alimento

Tipo: -Desayuno Almuerzo

Comida Merienda Cena

Agua Suficiente Para Lavar Alimentos:

Frecuencia

Historia Laboral
Contacto con toxicos
Empresa

Puesto

Fecha

6.-Antecedentes Mdicos
Esquema de Vacunacin
Vacuna

Enfermedad

Dosis

Edad

BCG

Tuberculosis

nica

Nacer

SABIN

Poliomielitis

Primera

2 meses

Segunda
Tercera
Adicionales
Primera

4 meses
6 meses

Segunda
Tercera
Refuerzo 1

4 meses
6 meses
2 aos

Refuerzo 2
Refuerzo 3
Primera

4 aos
Cada 5 aos
1 ao

Segunda
Adicionales
Primera

6 aos

Segunda

Al mes de la
Primera
Cada 6 meses

DPT+HB+Hib
Pentavalente

DPT

SRP
Triple Viral

Antihepatitis

Desparasitacin

Difteria, Tosferina,
Ttanos, Hepatitis B,
Infecciones Graves
por H Influenzae

Difteria, tosferina
Ttanos

Sarampin Rubeola
Parotiditis

Hepatitis Viral B

Parasitosis

Refuerzo

2 meses

A partir de los
12 aos

Fecha

Antecedentes Patolgicos
Patologas
Recientes
Sarampin
Rubola
Escarlatina
Varicela
Infecciones Agudas
Infecciones Crnicas
Tuberculosis
Parasitosis
Pirosis
Acides
Ulceras
Diarrea
Meteorismo
Hepatitis
Hipertensin
Amigdalitis
Tos ferina
Urospsis
Enf. Venreas
Diabetes
Dermatologicas

-SI Edad

Observaciones

Traumatismo Secuela
Epilepsia
Fiebre Reumtica
Alergias
Transfusiones
Quirrgicos
Tabaquismo
Alcoholismo
Marihuana
Cocana
Otras Drogas
Otros Enf. Imp.

Disear por signos y sntomas Y patolgico

8.-Resumen
1.-Identificacion
2.-Antecedentes Familiares
3.-Antecedentes Familiares
Pato-Hereditarios
4.-Antecedentes Vivienda
5.-Antecedentes de Usos y
Costumbres
6.-Antecedentes Mdicos