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Los mtodos cualitativos:

el estado del arte

Janice M. Morse (1)


Directora del International Institute for Qualitative
Methodology de la Universidad de Alberta, Canad
____
Traduccin: Francisco J. Mercado Martnez y Elizabeth Alcntara
Hernndez.
Publicado originalmente en Qualitative Health Research, 9(3), 1999, pp.
393-406.

Hace tiempo un colega, especialista en los efectos de fumar sobre la salud, toco a mi puerta
para "ver que haba de nuevo"; l estaba interesado en la investigacin cualitativa, pero
cuando le mostr un videoclip que estaba analizando, se decepcion: "T estudias eso?".
El caos de la escena: un grupo de mdicos y enfermeras que atienden a un paciente
seriamente accidentado, iba ms all de su definicin de los problemas y de su
conceptualizacin de un estudio. La escena no slo era "incontrolada" desde su punto de
vista, sino que era una masa que gritaba, por lo cual era difcil asegurar qu ocurra (ver
figura 1). El video mostraba varios mdicos sobre una mesa de tal forma que era imposible
ver al paciente, una nia segn lo evidenciaban los gritos agudos, quejidos y plegarias. Los
que la atendan daban instrucciones a gritos o solicitaban resultados de sus exmenes para
registrarlos o informar a otros. Sin embargo, a pesar de este cuadro, uno poda escuchar la
voz de la enfermera que consolaba y tranquilizaba a la nia.

Figura 1/El contexto de la atencin al trauma

Los mtodos cualitativos no slo nos proveen


de los medios para explorar situaciones
complejas y caticas de la vida real, sino que
nos aportan mltiples opciones metodolgicas
sobre cmo acercarse a tal mbito de acuerdo
con el problema y los objetivos del estudio a
largo plazo. A partir de esto, hacer una
propuesta acerca de la necesidad de impulsar el pluralismo metodolgico, no una mezcla
apoc ni la conjuncin ciega de estrategias metodolgicas o mtodos, sino considerando que
mediante mltiples vas puede ser explorado un problema o un contexto, as como la
necesidad de tener presente y respetar vas alternas para que el investigador se acerque al
problema. Argumento que diferentes mtodos de investigacin utilizan para responder a
distintas preguntas y desde diversas perspectivas y tipos de datos acordes con la pregunta
formulada. Estas opciones determinan el tipo de resultados de la investigacin, por lo cual
los mtodos deben ser seleccionados con cuidado de una amplia gama de opciones

metodolgicas en el contexto de la naturaleza del tipo de resultados esperados o el


conocimiento buscado.
Los mtodos son las herramientas de los investigadores. Son los medios para acercarse, o
entender, lo que est ocurriendo. Si el investigador slo conoce un mtodo, nicamente
dispone de una forma de resolver el problema o de acercarse a la realidad. Tal investigador
est limitado a tener un solo punto de vista. Por supuesto, no estoy sugiriendo que
toleremos cualquier mezcla metodolgica, pero no podemos permitir la existencia de un
mtodo nico -acompaado con frecuencia de una posicin devaluativa de otros mtodos
cualitativos-, porque tal acercamiento restringe nuestra visin e impide nuestro desarrollo.
Aunque valoro a los expertos metodolgicos y los recursos que nos proveen, me preocupa
los pocos investigadores que son competentes y verstiles en varios mtodos cualitativos.
El acercamiento normativo pareciera ser el adecuado para los investigadores que se
especializan en un mtodo cualitativo en particular, pero rara vez en varios mtodos o en
todos. Si habremos de tener un nuevo "momento" en la indagacin cualitativa (Denzin
1997: 250ff; Denzin y Lincoln 1994: 7-11), confo en que se tendr respeto y facilitar la
versatilidad metodolgica y la pericia; o sea, un momento -un largo- de seleccin del
mtodo idneo. Slo entonces la investigacin cualitativa llegar a su madurez.2
Un programa de investigacin para definir la confortacin
Este proyecto comenz en 1989 con el objetivo general de delimitarlo para mejorar la
atencin en enfermera. En los ocho aos de financiamiento, los estudios se llevaron a cabo
en diversos lugares con pacientes con varios padecimientos, daos o incapacidades y de
acuerdo con las necesidades tericas y con el desarrollo del proyecto en aquel momento.
Restringir esta discusin a los estudios sobre los pacientes traumatizados a fin de ilustrar
la importancia de la versatilidad metodolgica. Y aunque los artculos que han surgido de
este proyecto dan la impresin de haber sido claros, lgicos, y autosuficientes, de hecho
ste no fue el caso. Iniciamos los estudios por varias razones, necesitbamos analizar
distintas partes del conjunto para entender la totalidad; era conveniente hacer el estudio en
aquel momento en particular o habamos obtenido inadvertidamente los datos necesarios, y
stos presentaban un reto interesante (los ltimos son los ms peligrosos porque distraen de
los objetivos generales).
El confortar ha estado siempre en el corazn de la enfermera, pero poco inters se le ha
dado a su investigacin. El propsito de mi primer financiamiento de tres aos era claro y
propona tres proyectos: un estudio fenomenolgico para explorar el significado de
confortar; un estudio etnogrfico para explorar su contexto, y un estudio de la teora
fundamentada para analizar dicho proceso. Al intentar examinarlo, sin embargo, abrimos
insospechadamente una caja de pandora que lleg al corazn de la enfermera. Nos
sobrepas con la inadecuada base terica en enfermera y la falta de descripcin del
concepto central. El proyecto se expandi y por fortuna fue refinanciado otros cinco aos.
Cuando tuvimos las habilidades metodolgicas para llevar a cabo el estudio, el equipo de
investigacin lo hizo tan rpido como le fue posible; empero, cuando esto no era as,
buscamos consultores o contratamos investigadores que las tenan.3

Por qu seleccion la sala de urgencias traumatolgicas para este estudio? En aquel


momento segua el principio cualitativo que los participantes, el contexto o el lugar habran
de ser seleccionados para maximizar la oportunidad de encontrar el fenmeno de inters.
En consecuencia, necesitbamos un lugar en donde pudiramos ver pacientes que fueran
confortados; por definicin, ste debe ser un sitio en el cual la afliccin sea mxima.
Necesitbamos pacientes que respondieran normalmente o estuvieran viviendo altos niveles
de dolor o traumatismo psicolgico. Habamos discutido la posibilidad de efectuar el
estudio en el contexto del parto, conscientes de los problemas de obtener el consentimiento
de los pacientes traumatizados; y aunque la experiencia de stos es menos definida que la
del parto, ste significa un riesgo menor a la vida que aquel que experimentan las vctimas
traumatizadas. Pensamos que en estados de agona los esfuerzos por dar consuelo seran
ms evidentes en dicha sala.
El lector tal vez se habr percatado de una contradiccin obvia y problemtica. De hecho,
nosotros no estudibamos los estados de la confortacin, sino los de desconsuelo. No
estudibamos el confortar, sino el proceso de dar confortacin. El secreto es percatarse de
lo que en la actualidad se hace y se estudia -lo que de alguna manera hace la investigacin
mucho ms fcil.
La experiencia de ser confortado
Despus de haber hecho la solicitud de aprobacin tica (en sujetos humanos), nuestro
primer paso fue entrevistar pacientes sobre su experiencia en la atencin del trauma, y
centrarnos en la experiencia de ser fortalecido. Se consider prudente hacer las entrevistas
tan pronto como fuera posible despus de la experiencia, a fin de reducir la posibilidad de
que los pacientes olvidaran detalles importantes. Por eso, decidimos platicar con ellos en
cuanto estuvieran lo suficientemente bien, y en el momento en que eran transferidos de la
unidad de terapia intensiva a la quirrgica. Asumimos que su condicin sera ms estable en
ese momento.
Las entrevistas fueron terribles. Los pacientes, uno tras otro, recitaron en una voz inaudible
lo que recordaban sobre el accidente y su experiencia en la sala. Las descripciones
consistieron slo en un relato concreto; sin embargo, haba poca informacin afectiva.
Sentamos que podamos estar leyendo un reporte policiaco o un expediente mdico. As,
un segundo principio importante es que si las estrategias para obtener la informacin no
aportan los datos necesarios, entonces haba que cambiarlas. Por eso tratamos de platicar
con los pacientes tiempo despus del accidente, al menos seis meses, y estas entrevistas
fueron lo que esperbamos: ricas, descriptivas y de mucha experiencia.
Ahora nos resulta claro, despus de aos de investigacin, que el primer grupo de pacientes
(los que eran trasladados de la unidad de terapia intensiva) estaban soportando. No haban
tenido tiempo de percatarse de las ramificaciones de sus traumatismos y de asimilar lo que
les haba ocurrido; por lo tanto, eran incapaces de reflexionar sobre su experiencia. Ms

adelante, despus de haber sido dados de alta, comenzaron a sufrir, se dieron cuenta de sus
emociones y reflexionaron sobre sus experiencias (Morse y Carter 1996). Hasta que
llegaron a este punto, la calidad de las entrevistas era pobre. Una vez que entendimos la
naturaleza del sufrimiento, las entrevistas llevadas a cabo inmediatamente despus de darse
de alta de la unidad de terapia intensiva, representaron ejemplos excelentes de las
caractersticas de los pacientes que estaban soportando. Pareciera ser una prctica sensata,
por lo tanto, no descartar los datos aun cuando parezcan ser de poca utilidad. Ms an,
luego entendimos una paradoja, pero seguimos teniendo problemas para explicrsela a los
evaluadores del financiamiento; esto es, contrario al sentido comn, nuestros participantes
recordaban ms informacin incluso tiempo despus que inmediatamente ocurrido el
hecho. A medida que el tiempo pasa, ciertos destellos hacen que los pacientes recuerden
mayores detalles, y, an ms importante, arman el rompecabezas y le dan sentido a los
eventos; haban tenido tiempo de comprender la permanencia de sus cambios corporales y
los efectos que tendran en el futuro. As, desarrollamos una trayectoria basada en la teora
fundamentada: de la vctima al paciente a la persona incapacitada con una variable
fundamental de preservar el yo (Morris y O'Brian 1995). Todo ello a partir de las
entrevistas en el hospital de rehabilitacin o una vez dados de alta. 4
Qu es la experiencia de la agona?
Comenzamos por entender la experiencia de la agona usando la fenomenologa.
Aprendimos que los pacientes se descorporalizan en ocasiones cuando existe dolor
insoportable. Se pierden en el dolor; por ejemplo, una madre con quemaduras bastante
serias dijo: "O a esta mujer que le gritaba a Blair, y pens por qu esta mujer le grita a mi
hijo? Y entonces lo sent en mi garganta y supe que yo era". Los pacientes con dolor severo
dialogan continuamente en sus cabezas como tratando de mantener una sensacin del yo
(Morse y Carter 1995). Como un paciente dijo: "Casi me perd all, casi me perd a m
mismo all".
Cmo le hacen los pacientes para sobrevivir la experiencia del dolor insoportable?
Examinamos las formas en que los pacientes se referan a sus cuerpos en el perodo de
dolor agudo. Esto mostr que controlaban el dolor al objetivizar sus partes corporales
dolorosas y aislarlas del yo (Morse y Michman 1998). Por ejemplo:
Tanto las manos como las muecas tenan quemaduras, y fueron el sitio de entrada del
choque (elctrico). Y [...] ambos pies estaban quemados [...] el lado derecho era el peor [... ]
el lado derecho de ambas manos y de los pies porque -mi mano derecha estaba hacia arriba5, as que entr por la derecha, la cual fue la ms [...] lo que sea, y entr y se fue hacia la
izquierda [...], la cual tiene todava algn dao [...] la mano derecha tuvo que ser removida
[...] y la pierna derecha qued tan quemada que toda la pierna se quem hasta el hueso, t
podas ver huesos y tendones all al fondo, no slo en el fondo del pie, pero[...] en el fondo
de la pierna, como a la derecha del pie que tambin se haba quemado verdaderamente
(Morse y Mitcham 1998).
Ocurre slo este fenmeno en pacientes que experimentan niveles intolerables de dolor?
Para explorar esta pregunta trabajamos deductivamente y construimos explicaciones

alternativas en listas de conjeturas que podran dar cuenta de la conversacin objetivante


sobre el propio cuerpo. Entonces, con informacin de estudios previos, realizamos un
anlisis secundario de las entrevistas con pacientes con dao de la columna vertebral; con
prdida de la sensacin en personas amputadas (y prdida de partes corporales); y en
pacientes con infarto al miocardio (y prdida de la funcin corporal) para probar estas
conjeturas. Todos los enfermos brindaron una situacin en las que caractersticas primarias,
como dolor agonizante, prdida de sensacin, de partes corporales o prdida de la funcin,
estaban presentes o ausentes. De esta forma, comparaciones sistemticas de las hiptesis
alternativas posibilitaron probar el uso de los datos cualitativos. Recurdese, los datos son
preciosos. Uno nunca sabe cundo lo poco til se volver til; nunca hay que eliminarlo. 6
Cul es la experiencia al confortar a pacientes con dolor extremo?
De las entrevistas con enfermeras que brindaban la atencin, obtuvimos una categora de
los datos que no se ajustaba al concepto de empata, tal como se le describe en la literatura.
En primer lugar, identificamos un concepto nuevo: "la compata" (Morse y Mitcham 1997;
Morse, Mitcham y van der Steen 1998), que es el equivalente fsico de la empata. La
compata es una respuesta humana definida como la habilidad de sentir, percibir, o
compartir el dolor de otro. La compata permite a las enfermeras la evaluacin intuitiva de
la afliccin de los pacientes. La enfermera puede compartir la experiencia del dolor de los
pacientes y participar en la disminucin, mediante procesos de inferencia, intuicin,
identificacin y compata. Pero esta ltima es una espada de doble filo: aunque puede
permitir otorgar la atencin necesaria en ausencia de quejas de los pacientes, si la condicin
de stos es seria en el caso de un trauma mayor, la respuesta compattica puede sobrepasar
al cuidador y alterar el cuidado. El cuidador puede ser sobrepasado de tal forma que tenga
que abandonar el lugar o desmayarse. Las enfermeras aprenden cmo bloquear la respuesta
compattica mediante una coraza o proteccin o despersonalizando a los pacientes. El
cuidado puede continuar al menos, aunque la objetivacin del paciente resulte en un menor
cuidado. Los pacientes son capaces de usar o bloquear la respuesta compattica en trminos
adecuados de tal manera que permite que se brinde la atencin de las enfermeras. Ellas, que
tambin sufren quemaduras, pueden estar a menudo en un estado en el que se suprime la
compata, y los nuevos cuidadores de la situacin de cuidado tendrn una respuesta
compattica que es tan sensitiva que puede ser insuficiente. En este caso, son incapaces de
proveer la atencin en algunas ocasiones dado que la respuesta es demasiado fuerte.
Nos llev seis aos introducir este concepto en la literatura, y recibir al menos cinco
rechazos durante el camino. Este proceso implic la consultora con otros investigadores
que haban identificado nuevos conceptos, y aprender cmo los haban introducido en la
literatura (Morse y Mitcham 1995). El principio es ser persistente y tener fe en la calidad
del propio trabajo. Aunado a la experiencia de la afliccin, de estas entrevistas tambin
aprendimos cuestiones importantes sobre el apoyo y asistencia otorgada por las enfermeras
en las salas de emergencia. Ellas eran incapaces de describir cmo confortaban a los
pacientes que entrevistaban; nos qued claro que tenamos que ir a la sala de trauma y
observar lo que en realidad hacan con su experiencia para ayudar a los pacientes en agona.
Cmo son confortados los pacientes traumatizados?

Cuando solicitamos el permiso para llevar a cabo la observacin participante en la sala de


urgencias traumatolgicas, las enfermeras fueron tolerantes, pero desmotivadoras: "T
quieres estudiar la confortacin Janice? No tenemos tiempo para darla. Si quieres estudiarla
ve a algn otro lugar". Pero me permitieron quedarme, con la condicin de no interferir en
su trabajo. As, comenc una etapa de observacin no participante, con el permiso tolerante
del personal de enfermera. Lo que advert fue asombroso. Las enfermeras efectuaban una
evaluacin primaria y eran excelentes profesionales, lo ms importante, dominaban la
atencin traumatolgica teniendo el control de los pacientes y la atencin humanstica y
administracin de los procedimientos. Identifiqu ciertas estrategias, como hablarles a los
pacientes en las situaciones dolorosas (Morse 1992); permitirles soportar la agona
empleando un estilo particular de conversacin y posturas que lo denominamos el registro
de conversacin para confortar (Morse y Proctor 1998; Proctor, Morse y Consari 1996);
normalizar la situacin al prevenir los gritos, la excitacin y el pnico y controlar la propia
expresin mientras se atendan las lesiones; bromear con los pacientes en condiciones serias
de tal forma que la situacin no pareciera grave; apoyar a los doctores en sus tareas y
recordarles cunto tiempo haba pasado desde que comenzaron los esfuerzos de
resucitacin, cundo era tiempo de mover los pacientes, si era necesario darles ms
analgsicos, llevar a los familiares de los pacientes, lo cual implicaba retirar cualquier signo
de severidad del padecimiento, como limpiar la sangre, describir a los parientes lo que ellos
deberan ver -como deberan ser vistos- al entrar a la sala de trauma, apoyar a los parientes
y explicarles cmo hablarles a las personas queridas.
Las enfermeras estaban sorprendidas de la descripcin que hice de su cuidado: "Nosotras
hacemos esas cosas pero nunca las consideramos importantes ni una parte de nuestro
trabajo real". Este comentario indica que la investigacin tiene caractersticas implcitas no
cubiertas. Dentro del contexto de trauma, sin embargo, la observacin participante era til
slo para identificar categoras de las estrategias. En este lugar, la mayor parte de stas eran
transitorias y tan imperceptibles para ser descritas adecuadamente usando slo la
observacin participante. En ese momento, el comit de sujetos humanos no hubiera dado
permiso de hacer la grabacin en la sala de trauma, pero lo obtuve para tomar un
estengrafo a fin de obtener con fidelidad el dilogo confortador. Esto no funcion; con
mucho, no poda registrar la entonacin y el dilogo simultneo, y la escena era demasiado
para un estengrafo, que casi se desmayaba.
Qu estrategias se utilizan para dar afecto a un paciente en agona?
Un estudio microanaltico de la confortacin que utiliza la etologa cualitativa no podra
llevarse a cabo sin una videograbacin de las conductas de confortacin transitorias. El
permiso para videofilmar no fue fcil obtenerlo; la primera solicitud para hacer la
videofilmacin en la sala de trauma fue hecha en Canad. El Comit de Investigacin de
Sujetos Humanos la rechaz a pesar del apoyo del personal y el testimonio de los pacientes
que haban sido dados de alta.7 En ese momento, me preparaba para trasladarme a Estados
Unidos y hacer una solicitud en un centro mdico. En ese pas, los centros de traumatologa
nivel I por rutina videofilman los traumas con objeto de mejorar la calidad de los servicios;
por lo tanto, el personal estaba acostumbrado a ser videofilmado y mi solicitud no pareci

ser demasiado peculiar para tal comit. Los procedimientos para obtener el consentimiento
fueron los siguientes:
1. Solicitar a todo el personal de enfermera y a los mdicos del departamento su
participacin. No se podra tener tal informacin si no deseaban intervenir, por lo cual
podran hacerlo en una sala adyacente.
2. Informar sobre el estudio a todos los tcnicos y consultores del departamento de
emergencia y a los familiares de los pacientes; sin embargo, no se requera la firma de
autorizacin de estas personas.
3. Obtener el consentimiento del paciente, previa informacin, tan pronto como fuera
posible.
La cinta era en seguida borrada si el paciente rehusaba participar. Cualquier persona de la
sala tambin poda pedir que las cmaras se apagaran en un momento dado. El
consentimiento del paciente se daba de dos formas: para participar en el estudio, y para
mostrar las cintas en pblico con fines educativos. Tan pronto como se obtena la anuencia,
todos los identificadores eran eliminados de la cinta y una banda en mosaico se colocaba en
la cara del paciente. Estos procedimientos significaron que estbamos trabajando con una
cinta de segunda generacin y que su calidad iba degenerndose en cada copia. En sntesis,
perdimos datos para proteger al hospital en caso de que la cinta pudiera ser utilizada con
fines legales por parte del paciente.
Otro factor importante: aunque la cmara estaba situada en la pared tan alto como era
posible, el personal con frecuencia permaneca frente a ella y el personal mdico se
inclinaba sobre los pacientes para atenderlos. Los datos, por ello, consistan en una gran
cantidad de espaldas de los mdicos. Yo sent que tenamos la habilidad de mirar, pero no
de ver. Los datos a menudo no son perfectos en la investigacin cualitativa, pero son los
mejores. Al final videograb 176 intervenciones de trauma en tres centros mdicos,
incluyendo el canadiense que dio su permiso en una segunda solicitud. Ahora tenemos una
base de datos verbal y observacional permanente que puede ser analizada macro y
microanalticamente, tanto en tiempos reales como en cada uno de los cuadros.
Anlisis lingstico: el registro de la conversacin de confortacin
Desde la fase de observacin participante supe que la conversacin para dar confortacin
era una estrategia importante no identificada. Aunque pude captar la conversacin y
describir las posturas de las enfermeras, no saba cmo hacer el anlisis lingstico, as que
encontr una colega que lo hizo, Adele Proctor, una profesora de comunicacin del
lenguaje. La leccin aqu es: si uno no sabe cmo hacer algo, entonces hay que ir con
alguien que lo sabe. Hay lmites al ser generalista, pero no hay que alejarse de los
fenmenos de inters, porque uno no se siente calificado en un mtodo particular.

Para un externo, la atencin de trauma parece un caos desorganizado en el que todos


parecen estar hablando y gritando a la vez. Sin embargo, los que hablan se manejan de
alguna manera para comunicarse con otros; cada diada utiliza un tono distinto y un
volumen. Hemos denominado a esto "canales de comunicacin". Al usar el registro de
conversacin de confortacin, las enfermeras utilizan una voz cantante; a pesar de la
proximidad tan cercana entre su cara y la del paciente (cerca de diez pulgadas), ste era el
canal ms alto y fuerte de todos y poda ser escuchada sobre todas las dems voces. La
enfermera que alienta rpidamente responda a cualquier expresin del paciente y lo
interrumpa con frecuencia. Cuando un dilogo entre la enfermera y la paciente (una nia)
se transcribe literalmente, incluyendo la vocalizacin de sta, la respuesta inmediata de la
enfermera es evidente:
Paciente: Aaaagh, aaagh (llorando).
Enfermera: Me voy a quedar junto a ti, est bien? (7:36), me voy a quedar junto a ti
hasta... est bien?
Paciente: Ugh, ugh, ugh, ugh, ugh, ugh, ugh (llorando).
Enfermera: Ha sido mucho tiempo querida. Yo lo s, s que duele.
Paciente: Ugh, ugh, ugh, ugh, ooooh (llorando).
Enfermera: No llores querida, yo s querida, yo s... est bien.
Paciente: Agh, agh, agh, aaaagh (llorando).
Enfermera: Est bien querida. No llores (7:59).
Paciente: Aaah, aaah (llorando).
Enfermera: Oh, est bien, s que duele querida. Est bien, est bien.
Paciente: Agafooo (llorando).
Enfermera: Lo s.
Paciente: Diles que ya paren (llorando-gritando-gritando).
Enfermera: Necesitan detenerte las piernas hasta ahorita querida, est bien? En un rato las
van a dejar, est bien? (8:23)... Necesitan detenerte las piernas derechas. Eres una nia
grande... Es, es, es importante est bien? Voy a estar aqu contigo, voy a tomarte la mano,
est bien? T me vas a tomar de la mano, eh (Morse y Proctor 1998).
Ntese que todo este dilogo con la paciente la enfermera lo lleva a cabo, quien tambin le
interpreta los procedimientos del equipo al paciente, le advierte sobre el tratamiento y le da
instrucciones, informacin y retroalimentacin. Si examinamos slo las exclamaciones de
la enfermera, nos percatamos que sus sealamientos sirvieron para cuatro funciones
pragmticas:
1. Apoyar y asistir a la paciente, con elogio, apoyo, tolerancia, rdenes, gua y distraccin.
2. Evaluar la condicin de la paciente, que consiste en dar informacin, explicacin y
validacin.
3. Informar a la paciente mediante advertencias y explicacin de los procedimientos.
4. Emplear instrucciones de cuidado, incluyendo la empata y los comentarios de cuidado
(Proctor, Morse y Khosari 1996).
Tambin, las enfermeras utilizaron expresiones estereotipadas para cada funcin pragmtica

cuando se aadan las lneas de entonacin. Esto era muy estandarizado, as que las
entonaciones parecan similares para cada categora de apoyo, distraccin y cuidado
(cuadro).

La postura empleada mientras se brindaba afecto es importante; la distancia entre la cara de


la paciente y la enfermera era de aproximadamente diez pulgadas, con la cara de la
enfermera alineada a la de la paciente. La enfermera utilizaba tambin un contacto palmar
firme y acercamiento tctil constante con la paciente (Morse y Proctor 1998) que
denominamos como la relacin esencial: un salvavidas (Penrod y Morse 1996).
Cules son las consecuencias al no confortar?
Esta pregunta implica dos momentos: el primero es cualitativo y consiste en la
identificacin de los estados conductuales de los pacientes traumatizados; el segundo es
cuantitativo y se traduce en la determinacin de la probabilidad de ciertos estados
conductuales que siguen el uso del registro de la conversacin de confortacin de la
enfermera. Esta investigacin es esencial para entender los efectos del consuelo, o de no
proveerlo; entonces, debemos ser capaces de establecer los cambios en la conducta.
Utilizamos la etologa cualitativa con el fin de acercarnos al primer punto. Identificamos los
estados conductuales en los pacientes traumatizados y desarrollamos una taxonoma
describindolos con las mismas etiquetas, como lo hicimos con las enfermeras:
inconsciente, tranquilo y relajado, asustado, aterrorizado y fuera de control. Estas conductas
son percibidas en un continuo en trminos de que las enfermeras lo refieren como el nivel
de confortacin del paciente y este continuo oscila entre la inconciencia y estar fuera de
control.

El nivel de confortacin del paciente es el resultado de la evaluacin de la enfermera sobre


la habilidad del paciente para soportar o tolerar el dolor, sea fsico o psicolgico. No es la
cantidad de dolor lo que se siente, sino el estado conductual del paciente que se usa como
indicador de qu tanto se soporta el dolor. La paradoja de respuestas diferentes de los
individuos al mismo estmulo doloroso, acorde con el contexto, el gnero, la cultura y otros
factores, ha llamado la atencin de los investigadores durante varias dcadas. Y a pesar de
su realizacin, es la habilidad del individuo de soportar los estmulos dolorosos lo que
vara; la investigacin sobre el dolor se ha centrado en la reduccin de ste, y en ignorar
otras opciones de investigacin alternativas a fin de fortalecer la forma de enfrentarlo.8
En los mbitos clnicos, el paciente por lo general tiene algn grado de desconsuelo, el cual
flucta entre el momento en el que se le administran los analgsicos, la actividad, y otros
factores. El nivel de confortacin del paciente es dinmico y flucta a menudo en esta lnea.
Los pacientes son conscientes de su nivel y continuamente trabajan a fin de obtener uno
mayor. Al mismo tiempo, la enfermera pretende disminuir el estrs del paciente.
El segundo punto, las consecuencias de confortar o no son de tipo cuantitativo.
Formulamos la hiptesis de que si se utiliza una conversacin para brindar afecto, entonces
el estado conductual del paciente ser igual o se orientar a estar ms tranquilo y relajado, y
l aceptar mejor la ayuda. Ello permitir otorgar una atencin ms rpida y segura. Sin
esta conversacin y la experiencia continua de dolor, el estado del paciente se agravar.
Este anlisis se sigue practicando (Morse, Pernot, Kassab y Grutzeck 1999).
La triangulacin metodolgica: creando una totalidad terica
Hasta este momento he explicado que aunque los estudios son del mismo contexto y
examinan los mismos temas, usan diferentes interrogantes, mtodos de investigacin,
participantes, etapas de la experiencia, nivel de anlisis y datos; por ello producen
perspectivas del mismo problema general. Todos son parte de la totalidad; cada uno son
piezas importantes de un rompecabezas.
La ltima tarea consisti en realizar tcnicas de triangulacin de estos resultados, y
reunirlos en un esquema significante y con la visin ms completa de la experiencia del
trauma y la atencin traumatolgica. La teora resultante puede tener reas en las que el
investigador camina bastante confiado en sus resultados e interpretaciones o conjeturas. El
conjunto de datos puede vincularse, interactuar o tener puntos de unin con sus reas
respectivas. Se requiere mayor investigacin sobre el particular.
La conjuncin del modelo hace que los resultados sean de bastante utilidad; pero slo al
forzar los resultados en un todo coherente, el investigador aprecia la fuerza y la debilidad
en su investigacin e incrementa su utilidad en el mbito clnico.

Confortar en la atencin traumatolgica


El paciente intenta sobrevivir la situacin asegurndose de mantener el control de s mismo,
suprimiendo la emocin, enfocndose en el presente y en las funciones corporales vitales,
como la inspiracin y la espiracin. Su objetivo es sostenerse, soportar el dolor y sobrevivir
la experiencia (Morse y Carter 1996).
Cuando el dolor es insoportable, l o ella intentarn conservar su integridad mediante el
alejamiento de las partes corporales ms dolorosas, y con un dilogo interno y centrado en
s mismo (Morse y Mitcham 1997). As, la supervivencia se hace posible con la
conversacin confortadora de la enfermera y el paciente, que sirve para que ste contine
en el presente.
El papel de la enfermera del departamento de emergencia est determinado por la respuesta
del paciente a la situacin. El estilo del cuidado de la enfermera depende de un conjunto de
estrategias coherentes, nicas en cada estado particular de los pacientes. La enfermera
responde al instante al nivel de fortalecimiento del paciente utilizando habilidades de
evaluacin intuitivas, inferencias, introspecciones y una respuesta compattica. Ella asume
el estilo apropiado y la atencin al leer las claves del paciente, y lo evala y responde en el
acto.
Las estrategias y el estilo de atencin de las enfermeras deben ser apropiados al estado de
los pacientes. Por ejemplo, si se emplea una estrategia incorrecta en el caso de un paciente
atemorizado ms que uno aterrorizado, entonces su nivel de fortalecimiento habr de
aumentar. Si el estado del paciente se deteriora, o si no existe mejora en diez segundos,
entonces la estrategia habr de cambiarse de inmediato.
Una vez que los pacientes hayan obtenido un nivel tolerable de confortacin, entonces ellos
se sentirn seguros,confiarn en el personal y aceptarn la atencin. Por ejemplo, en
traumatologa los pacientes que estn en control o han aceptado la atencin, responden, son
cooperadores y receptivos. A pesar de su dolor, tratan de salir adelante. Un paciente que ha
mejorado por completo se percata de que el cuidado es necesario y acepta cualquier medida
que se requiera. El resultado es que la atencin se da en forma ms rpida y segura.
Notas para concluir
He intentado demostrar que en situaciones muy complejas, cuando un tema es abstracto,
como el de la confortacin, si intentamos entender realmente lo que ocurre, entonces la
versatilidad metodolgica es fundamental.
El holismo es el credo filosfico y terico de la atencin a la enfermedad, pero tambin es
la bandera del investigador. La realidad dicta que la confortacin puede ser investigada
desde el orden microanaltico hasta los niveles ms conceptuales y abstractos, y explorada

desde la perspectiva de los pacientes, la enfermera, otras personas que brindan cuidados y
los parientes. Tambin lleva a reconocer que puede ser examinada en el espacio en donde
estas interacciones son negociadas y a travs de la trayectoria, desde el impacto de la
enfermedad, o el traumatismo, hasta la recuperacin.
Esta investigacin multidimensional debe tener implicaciones y relevancia para todos los
que se dedican al cuidado de los enfermos, porque la confortacin ocurre en una multitud
de contextos, formas y especialidades. Esta realidad slo puede ser aceptada de un modo
parcial, al emplear una variedad de proyectos y el acercamiento apropiado de los mtodos
de investigacin cualitativo y cuantitativo, capaces de obtener los datos necesarios del
contexto en el cual la confortacin es observada. En esta investigacin, mltiples proyectos
se llevaron a cabo en forma simultnea y secuencial, se exploraron varias dimensiones y
formas y el proceso de confortar. Los resultados luego fueron agrupados a fin de contribuir
al entendimiento del fenmeno.
En este estudio de ocho aos de investigacin utilizamos los siguientes mtodos en la sala
de traumatologa: la fenomenologa, la teora fundamentada, el concepto de desarrollo, la
observacin participante, el anlisis lingstico y la etologa cualitativa y cuantitativa. En
algunos casos tuvimos que solicitar el apoyo de coinvestigadores que estuvieran interesados
en participar en algunas partes del programa y en otras ocasiones nos vimos obligados a
trabajar en el desarrollo metodolgico.
Siempre hay una forma ms adecuada de acercarse a una pregunta de investigacin
particular. La forma de sta, la naturaleza del fenmeno y la cuestin de la accesibilidad
dicta el mtodo a seguir. Algunos de nuestros mtodos estn en la infancia y son explicados
pobremente; todava tenemos mltiples interrogantes que no han sido contestadas y muchos
fenmenos que no han sido estudiados con los mtodos apropiados, que nos faciliten
capturar la experiencia de la vida.
Me preocupan los intentos de algunos investigadores (ver Denzin y Lincoln 1994) que han
clasificado los mtodos cualitativos como "momentos" o distintos perodos de desarrollo;
es el caso de Denzin (1997), quien destaca seis momentos para el siglo xxi identificados
como la etnografa interpretativa. Tal acercamiento descarta los esfuerzos de todos aquellos
que se acercaron antes. Hay que reconocer nuestras necesidades, y usemos cada mtodo en
la forma y en el momento apropiado y seamos metodlogos hbiles. Nuestras preguntas de
investigacin no se limitan a la perspectiva tan cerrada y a las posibilidades de todos
aquellos que conocen slo un mtodo. Tambin requerimos expertos (especialistas) en cada
uno de stos, nuestro conocimiento ha alcanzado el punto donde una persona no puede
tener la autoridad sobre todos los mtodos cualitativos, donde no podemos permitir nuestras
propias barreras restrictivas e ignorar el trabajo pasado de otros o de nuestros colegas de
otras reas por las actuales restricciones o sesgos disciplinarios. Necesitamos el
posmodernismo, tal como otras perspectivas tericas, si queremos entender la complejidad
de la vida.
Referencias bibliogrficas

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Notas
1 Directora del International Institute Qualitative Methodology y profesora de la Facultad
de Enfermera de la Universidad de Alberta en Edmonton, Canad.
2 Esta propuesta fue publicada en Morse y Field 1995: 195-236.
3 Los consultores fueron: Cheryl Dellasega, Anne Dewar, Joy Edwards, Elizabeth Lenz,
Brigitte Haagen, Joy Johnson, Katleen Mcllveen, Shirley Solberg, Helen Whitaker, Joan
Bottorff, Nancy Hogan, Sally Hutchinson, Cathy Kassab, Carl Mitcham, Adele Proctor, and
Wim van der Steen. Investigadores asociados y asistentes incluidos: Gwen Anderson,
Rebecca Beatty, Joan Bottorff, Barbara Carter, Darlene Clark, Barbara Doberneck, Joy
Edwards, Sharon Falkensten, Sasha Grutzeck, Gail Deluca Havens, Judith Hupcey, Robert
Intreri, Lisa Loch, Mary Ann Miles, Wendy Neader, Berverly O'Brien, Janice Penrod,
Shirley
Solberg,
Maritza
Tasn
y
Sharon
Wilson.
4 Ms tarde tuvimos otro hallazgo: la diferencia entre padecimiento y dao fue artificial, y
aunque tienen un ritmo distinto obedecen a factores como la agona sbita; el proceso social
bsico es el mismo. Luego combin la teora del dao y la autoconservacin con la teora
de la constelar del padecimiento (Morse y Johnson 1991); desarroll una teora para

responder a las amenazas contra la autointegridad (Morse 1997). La construccin de la


teora
es
un
enigma
que
se
arma
progresivamente.
5 Cuando este participante habla de un perodo anterior a sus quemaduras, incluso
inmediatamente
antes,
utiliza
pronombres
posesivos.
6 Al parecer, el Comit de Investigacin de Sujetos Humanos no se percat en dnde se
encontraban
los
riesgos.
7 En Estados Unidos existen reglamentos especiales para realizar las investigaciones en la
sala de urgencias, que permiten iniciarlas sin el consentimiento del paciente. En este caso,
no apliqu ningn tratamiento, slo grab las prcticas normales de cuidado en una
videocinta por medio de cmaras colocadas en la pared del departamento de emergencias,
un
procedimiento
que
no
interfiri
con
las
acciones
de
manejo.
8 Hay una excepcin a este sealamiento: la investigacin centrada en las formas para
enfrentar el parto normal.