UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA
HUMANA

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

ALUMNO:
ROLDAN SILVA ANTONY
DOCENTE:
ALICIA LETURIA MONTES
FECHA:
28 de junio de 2013

1. ANAMNESIS

1.1 INFORMATE
Vernica Villegas (madre, educacin secundaria)
1.2 FILIACION:
NOMBRE: Aaron Torres Villegas
DNI: 71682194
EDAD: 4 aos
SEXO: F ( ) M
(X)
FECHA Y LUGAR DE MACIMIENTO: 13/11/2011 Trujillo.
DOMICILIO: El Milagro
PERSONA RESPONSABLE: Vernica Villegas (Madre).

2. MOLESTIA PRINCIPAL:

Dificultad respiratoria

3. ENFERMEDAD ACTUAL:

TE: 7 dias
FI: insidioso
C: Progresivo.
Paciente con diagnstico de asma previo.
SIETE DIAS ANTES DE LA ENTREVISTA. Madre refiere que el nio
presenta cuadro de escozor farngeo y tos constante durante
actividades fsicas, tos seca y que calmaba al reposo.
CINCO DIAS ANTES DE LA ENTREVISTA. La tos se hace
intermitente en cualquier situacin, siendo ms repetitiva en
episodios de ejercicio fsico, seca. Madre automedica al
paciente con azitromicina, mucodilat y neocortipred.
UN DIA ANTES DE LA ENTREVISTA por la maana se suma a la
tos dificultad respiratoria leve, durante la tarde la tos se
exacerba a tal punto que el esfuerzo genera vomito en el
paciente, la dificultad respiratoria se acenta y se agrega
rinorrea por lo que madre trae al nio por el servicio de
emergencia.
EL DIA DE LA ENTREVISTA en el servicio de emergencia, se le
realizan nebulizaciones cada 20 minutos la primera hora, luego
cada media hora y posteriormente cada hora, por la madrugada
cada dos horas. Se agreg productividad en la tos y la rinorrea
persiste.

4. FUNCIONES BIOLOGICAS:
APETITO: conservado

SUEO: conservado

conservada
ORINA: conservada

DEPOSICIONES: normales.

5. TRATAMIENTO PREVIO:

SED:

Nebulizacin por crisis asmtica.

Salbutamol con aerocamara sintomtico, solo en caso de crisis.

6. ANTECEDENTES PERSONALES:
6.1

PRENATALES:
Inicio de parto a pretermino.
Gestacin: 01
Duracin: 35 sem.

Controlada: Si (X)

No ( )
6.2 NATALES:
TIPO DE PARTO: cesrea
PESO RN: 2.290 Kg.
TALLA RN: 43 cm.

Apgar: 1

min (9) 5 min (9)

NECESIDAD DE REANIMACION: Si ( ) No (X)
6.3 POSNATALES:
Diagnstico de Asma bronquial al ao de edad
6.4 ALIMENTICION:
Lactancia Materna los 18 primeros meses.
Lactancia Materna complementada con formula el primer
ao de vida.
Dieta actual: variada y completa.
Suplementos: No usa.
6.5 INMUNIZACIONES:
BCG RN (X)
Antihepatitis B RN (X)

Pentavalente 1 (X) 2

(X) 3 (X)
SPR (X) Antimalarica (X) 1 Raf DPT (X) 2 Ref DPT (X) Ref
SPR (X)
OTRAS:
Neumococo 1(X) 2(X) 3(X)
1( ) 2( )
Influenza 1(X)

Varicela 1( ) 2( ) Hepatitis A

Influenza 2(X) Rotavirus 1(X) 2(X)

Papiloma virus ( )
Meningococo ( )
6.6 DESARROLLO:
MOTOR GRUESO: camina, corre, realiza movimientos gruesos
con normalidad.
MOTOR FINO: sostiene objetos, hace pinza fina, desarma
objetos, distingue al tacto.
LENGUAJE: Lenguaje fluido y coherente.
PERSONAL SOCIAL: correcta interaccin con sus pares y
entorno.

7. ANTECEDENTES PATOLOGICOS:

Enfermedades Antiguas / Tratamiento habitual:

Asma bronquial, actualmente sin tratamiento.
Antecedes Hospitalarios:
Observacin en emergencia con nebulizacin

por

crisis

asmtica grave.
Antecedentes Quirrgicas / Traumticos:
Ninguna.
Txicos/Alergias/Farmacolgicos/Transfusionales.
No refiere alergias u otros.

8. ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS:
No refiere.

9. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Abuela materna con asma bronquial.

10.

ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS:

Vivienda propia de material noble, cuenta con agua potable,

desage, luz elctrica y servicio de basura adecuado.
Un perro en casa y total de personas en vivienda 4, total de
personas en cuarto 3.

EXAMEN FISICO:
1. SIGNOS VITALES:
T: 36 C
FC: 142 lpm

FR: 39 rpm SatO2: 93%

2. SOMATOMETRIA:
PESO: 18 kg TALLA: 1. 10 cm
3. ASPECTO GENERAL:
Paciente despierto, orientado en tiempo espacio y persona,
en regular estado, ventilando con dificultad, presenta una va
perifrica en mano derecha, correcto aseo y vestido.
4. PIEL Y FANERAS:
Piel normo trmica, normo crmica, llenado capilar mayor de
2

sg,

no

hay

presencia

de

lesiones,

deshidratacin.
5. TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO:
Regular cantidad, distribucin simtrica.

ni

signos

de

6. LINFATICOS:
No adenomegalias.
7. CABEZA:
Crneo: normocefalo,

no

lesiones,

no

deformidades;

fontanelas cerradas.
Cara: Fascie simtrica, no lesiones.
Ojos: pupilas isocoricas, simtricas, fotorreactivas.
Nariz: central, fosas permeables, no eritema en mucosa
nasal.
Odos: Conducto auditivo externo permeable sin lesiones,
implantacin adecuada.
Boca y Orofaringe: Mucosa hmeda, pared posterior de
orofaringe congestionada.
8. CUELLO:
Central, corto, delgado; no se palpa adenopatas, ni tiroides
sobresaliente.
9. TORAX:
PARED Y CAJA TORACICA: trax normal con dimetro
anteroposterior mayor al transverso.
PULMONES:
Inspeccin: Se aprecia uso de musculatura accesoria.
Palpacin: frmitos vocales conservados.
Percusin: hiperresonante
Auscultacin: sibilantes inspiratorios.
CORAZON Y GRANDES VASOS:
Inspeccin: No se observa signos de ingurgitacin yugular.
Auscultacin: ruidos cardiacos rtmicos regulares, no soplos.
Pulsos perifricos: Palpables.
10. ABDOMEN:
Inspeccin: Plano, blando sin lesiones, cicatriz umbilical
invertida.
Auscultacin: ruidos hidroaereos presentes de moderada
intensidad.
Percusin: timpanismo conservado en cuatro cuadrantes,
matidez heptica conservada.
Palpacin: no dolor a la palpacin superficial y profunda, no
visceromegalia.
11.

APARATO GENITOURINARIO:

Puo percusin lumbar negativo, no presencia ni referencia

de molestias.

12. APARATO LOCOMOTOR:

Moviliza adecuadamente las 4 extremidades, no hay
limitacin de ningn movimiento del cuerpo.
13. NEUROLOGICO:
ESTADO DE CONCIENCIA: despierto, escala de coma de
Glasgow 15 puntos.
FUNCION MOTORA Y SENSITIVA: conserva movilidad activa y
pasiva, sensibilidad conservada.
REFLEJOS NORMALES Y PATOLOGICOS: normales.
SIGNOS MENINGEOS Y PARES CRANEALES: no signos
menngeos y funciones de pares conservada.
FUNCIONES NERVIOSAS SUPERIORES: conservadas.

DATOS BASICOS:
1. Dificultad respiratoria.
2. Asma bronquial desde hace 2 aos.
3. Lactancia materna complementaria hasta el ao.
4. Escozor de garganta.
5. Nebulizaciones repetidas sin respuesta.
6. Tos productiva.
7. Rinorrea
8. Uso de musculatura accesoria
9. Vmitos.
10.
Taquicardia.
11.
SaO2 93%
12.
Sibilantes inspiratorios en ambos campos pulmonares.

PROBLEMAS DE SALUD:

P1: Sndrome bronquial Obstructivo.

HIPOTESIS DIAGNOSTICA:
H1: Neumona atpica.
H2: Bronquitis obstructiva vrica.

PLAN DIAGNOSTICO:

Hemograma completo.
AGA y electrolitos.
Radiografa de trax anteroposterior.
Cultivo de secrecin farngea o bronquial.

PLAN TERAPEUTICO:

Reposo.
Dieta blanda.
Control de funciones vitales c/2 h.
Dextrosa al 5 %
ClNa 20% 15cc
ClK 20%
10 cc

30 gotas por minuto.

Azitromicina (10 mg/kg por un da, seguido de 5

mg/kg/da hasta completar 5 das).

Nebulizar con 3.5 ml de suero salino al 0.9% + 4

gotas de fenoterol cada 20 min x 1h. (Solo en caso
de crisis )