UROLOGA PRCTICA 2011

Tumores germinales de testculo

Introduccin

Tumor slido ms frecuente del adulto joven con 3-6 nuevos casos/100.00 hombres/ao.
Representa el 1,5% de las neoplasias del varn y el 5% de los tumores urolgicos.
Es bilateral en el 1-2%.
El pico de incidencia es en la dcada de los 30 para los tumores no seminomatosos y en la
de los 40 para los seminomas puros.
Antecedente en el 10% de los casos de una criptorquidia previa.
Se asocia a alteraciones del cromosoma 12 (isocromosoma 12p) y tambin a alteraciones
en el locus p53 en las neoplasias intratubulares de clulas germinales (Tin).
Se consideran factores de riesgo epidemiolgico:
- Criptorquidia (el 10% de los tumores testiculares tienen antecedente de criptorquidia).
- Sdr de Klinefelter.
- Historia familiar en parientes de primer grado de tumor de testculo.
- Presencia de Tin o tumor contralateral.
- Infertilidad.

Clasificacin histolgica (OMS 2004)

Tumores de clulas germinales (90-95%):

- Neoplasia intratubular de clulas germinales (Tin).
- Seminoma (35% del total).
Clsico (85%).
Anaplsico (10%). El ms agresivo.
Espermatoctico (5%). Tiende a no metastatizar.
- Tumor de clulas germinales no seminomatoso (TCGNS).
Carcinoma embrionario (20%).
Teratoma (5%).
Teratocarcinoma (20%). Combina los dos anteriores. Produce -HCG y -FP.
Coriocarcinoma (<1%).
Tumor de saco vitelino (<1%).
Tumor mixto (poliembrioma).
Tumores del estroma gonadal:
- Tumor de clulas de Leydig (o tumor de clulas intersticiales).
- Tumor maligno de clulas de Leydig.
- Tumor de clulas de Sertoli (o androblastoma): variante clsica, de clulas grandes calcificante y esclerosante.
- Tumor maligno de clulas de Sertoli.
- Tumor de clulas de la granulosa: variantes adulta y juvenil.
- Tumores del grupo tecoma/fibroma.
- Otros tumores del estroma gonadal: variante incompletamente diferenciada y mixta.
- Tumores con clulas germinales y clulas del estroma gonadal (gonadoblastoma).
Tumores estromales no especficos:
- Tumores epiteliales ovricos: procedentes de restos mllerianos.
- Tumores de los tubos colectores y de la rete testis.
- Otros tumores (benignos y malignos) estromales no especficos: sarcomas.
Tumores secundarios:
- Metastsicos.
- Infiltracin leucmica.
- Infiltracin linfomatosa.

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Edad de aparicin

Nios: tumor de saco vitelino.

20-30 aos: coriocarcinoma.
25-30 aos: carcinoma embrionario o teratocarcinoma.
30-40 aos: seminoma.
>50 aos: linfomas.

Clnica

Ndulo indoloro testicular es la manifestacin ms frecuente.

Dolor escrotal intenso por hemorragia o necrosis (20%). Dolor lumbar (11%). Clnica similar
a orquiepididimitis en el 10%.
Ginecomastia en el 7%. Especialmente en el coriocarcinoma.
Prdida de peso.
En ocasiones el primer sntoma proviene de las metstasis abdominales o pulmonares.

Diagnstico

Marcadores tumorales del testculo: se elevan en el 51% de los tumores de testculo (en el
90% de los TCGNS y en el 30% de los seminomas).
- -HCG (expresin de la presencia de trofoblastos): nivel normal <5 mIU/mL. Elevada en
100% de coriocarcinomas, 50% de carcinomas embrionarios y 10% de seminomas. Vida
media de 24 horas (no debe solicitarse antes de una semana tras la orquiectoma).
- -feto-protena (producida por clulas del saco vitelino): nivel normal <15 ng/mL. Elevada en el 60% de los tumores no seminomatosos. Vida media de 6 das (no debe solicitarse antes de 1 mes tras la ciruga).
- LDH (marcador de destruccin tisular): elevado en el 80% de tumores avanzados.
- Otros marcadores de menor utilidad clnica:
PLAP (fosfatasa alcalina placentaria): puede elevarse en el seminoma puro.
EEN (enolasa especfica de neuronas).
GTCM-2 (anticuerpo anti-proteoglicano superficial).
Ecografa escrotal/RNM escrotal: objetiva el tamao de la lesin as como su extensin a
estructuras vecinas y su patrn ecogrfico. Muestra imgenes heterogneas con zonas anecoicas (qusticas) y otras hipoecoicas o hiperecoicas. El seminoma muestra un patrn ms
homogneo de masa hipoecoica bien delimitada. El hallazgo ecogrfico de microlitiasis testicular se asocia a tumor en el 46% por lo que obliga a un seguimiento , en caso de factores de
riesgo, con autoexploracin, marcadores, ecografa, exploracin fsica en consulta e incluso
biopsia si existen dudas. La RNM tiene ms especificidad que la ecografa para el diagnstico
de tumor, incluso puede diferenciar un seminoma de un tumor no seminomatoso. Por su
coste, slo est indicada en casos de duda diagnstica.
Exploracin quirrgica va inguinal: en casos con ecografa/RNM dudosa debe explorarse
el testculo. Si hay tumor se realiza orquiectoma. Si hay dudas biopsia intraoperatoria.
Biopsia del testculo contralateral: para descartar la existencia de Tin. Debe realizarse
cuando existe una atrofia contralateral, un antecedente de criptorquidia o azoospermia/oligozoospermia severa y la edad del paciente es 4 0 aos. Se recomienda realizar biopsia doble para aumentar la sensibilidad. La baja incidencia de Tin (9%) o de tumor contralateral (2,5%) hacen que sea discutible la biopsia sistemtica.
TC o RNM abdmino-plvica: cruciales en la estadificacin tumoral.
TC torcico/Rx de trax: detectan metstasis pulmonares y mediastnicas. La Rx de trax
basta en seminomas con TC abdominal sin adenopatas. En TCGNS y en seminomas con adenopatas abdominales, debe realizarse una TC torcica.
PET: slo indicado en los seminomas para evaluar masas residuales post-quimioterapia y
poder decidir observacin o tratamiento activo.
Estudio de fertilidad y criopreservacin de semen: debe ofrecerse a todo paciente joven
con deseo de fertilidad futura siempre antes de iniciar quimio/radioterapia.

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Estadificacin

Tumor primario (pT): se clasifica despus de la orquiectoma radical. Sin orquiectoma, el

tumor debe clasificarse como Tx, excepto si T is y T 4 .
Ganglios regionales (N y pN): son los inter-aortocava, paraarticos, paracavos, prearticos,
precavos, retroarticos y retrocavos. Si hay infiltracin epididimaria puede haber adenopatas
ilacas externas. Si hay ciruga escrotal/inguinal previa o invasin de la pared escrotal, puede
haber adenopatas inguinales. Otros ganglios se consideran no regionales.
Metstasis a distancia (M): los sitios ms frecuentes son los ganglios linfticos no regionales, el pulmn, el hgado, los huesos y otras vsceras.
Marcadores sricos (S): determinar -HCG, AFP y LDH antes de la ciruga para asignar S.
Clasificacin TNM (UICC, 2009)

Tumor
primario

pT x
pT 0
pT is
pT 1
pT 2
pT 3
pT 4

Ganglios
regionales

Nx
N0
N1
N2
N3
pN x
pN 0
pN 1
pN 2
pN 3

Metstasis
distantes

Marcadores
sricos

M0
M1
M 1a
M 1b
Sx
S0
S1
S2
S3

No se puede evaluar el tumor primario.

Sin evidencia de tumor primario.
Neoplasia intratubular de clulas germinales (carcinoma in situ, Tin).
Tumor confinado a testculo y epiddimo sin invasin vascular ni linftica: el tumor
puede invadir la tnica albugnea pero no la tnica vaginal.
Tumor confinado a testculo y epiddimo con invasin vascular o linftica, o que se
extiende ms all de la albugnea con afectacin de la vaginal.
Tumor que invade el cordn espermtico con o sin invasin vascular o linftica.
Tumor que invade el escroto con o sin invasin vascular o linftica.
No se pueden evaluar los ganglios linfticos regionales.
Sin evidencia de afectacin de los ganglios linfticos regionales.
Afectacin de no ms de 5 ganglios ninguno >de 2 cm.
Afectacin de uno o mltiples ganglios entre 2-5 cm.
Ganglios afectados con masa >5 cm en su dimetro mximo.
No se pueden evaluar los ganglios linfticos regionales.
Sin evidencia de afectacin de los ganglios linfticos regionales.
Afectacin de no ms de 5 ganglios ninguno >de 2 cm.
Afectacin de uno o mltiples ganglios entre 2-5 cm, o ms de 5 ganglios positivos
ninguno >5 cm, o extensin extraganglionar del tumor.
Ganglios afectados con masa >5 cm en su dimetro mximo.
No hay metstasis a distancia.
Metstasis a distancia.
Ganglios no regionales o metstasis pulmonares.
Metstasis en otras localizaciones.

Marcadores sricos no disponibles o no evaluados.

Marcadores sricos en lmites normales.
LDH <1,5 veces su valor normal (lmite superior de la normalidad), -HCG <5000
mUI/mL, -FP <1000 ng/mL.
LDH 1,5-10 veces su valor normal o -HCG 5000-50000 mUI/mL o -FP 100010000 ng/mL.
LDH >10 veces su valor normal o -HCG >50000 mUI/mL o -FP >10000 ng/mL.

Agrupacin por estadios

Estadio 0
Estadio I

pT 1-4 N 0 M 0 S x

Estadio II

pT 0-4 /T x N 1-3 M 0 S x

Estadio III

pT 0-4 /T x N 0-3 M 1 S x

Estadio IA
Estadio IB
Estadio IS
Estadio IIA
Estadio IIB
Estadio IIC
Estadio IIIA
Estadio IIIB
Estadio IIIC

pT is N 0 M 0 S 0
pT 1 N 0 M 0 S 0
pT 2 N 0 M 0 S 0 , pT 3 N 0 M 0 S 0 , pT 4 N 0 M 0 S 0
pT 0-4 N 0 M 0 S 1-3 (marcadores postorquiectoma)
T x N 0 M 0 S 1-3 (marcadores postorquiectoma)
pT 0-4 /T x N 1 M 0 S 0 , pT 0-4 /T x N 1 M 0 S 1
pT 0-4 /T x N 2 M 0 S 0 , pT 0-4 /T x N 2 M 0 S 1
pT 0-4 /T x N 3 M 0 S 0 , pT 0-4 /T x N 3 M 0 S 1
pT 0-4 /T x N 0-3 M 1a S 0 , pT 0-4 /T x N 0-3 M 1a S 1
pT 0-4 /T x N 1-3 M 0 S 2 , pT 0-4 /T x N 0-3 M 1a S 2
pT 0-4 /T x N 1-3 M 0 S 3 , pT 0-4 /T x N 0-3 M 1a S 3 , pT 0-4 /T x N 0-3 M 1b S 0-3

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Ciruga en los tumores de testculo

Orquiectoma radical va inguinal: es el tratamiento estndar. En caso de violacin escrotal previa (biopsia, puncin u orquiectoma trans-escrotal) se recomienda hemiescrotectoma simultnea a la linfadenectoma retroperitoneal.
Ciruga conservadora (tumorectoma): puede plantearse en tumores bilaterales sincrnicos o metacrnicos y en pacientes monrquicos con niveles normales de testosterona cuando
el volumen tumoral no supera el 30% del testculo. En el 82% de los tumores bilaterales hay
Tin, por lo que todos los pacientes deben ser tratados con radioterapia adyuvante (20 Gy)
tras la ciruga. La radiacin puede producir dficit de testosterona e infertilidad, por lo que en
pacientes jvenes puede demorarse.
Linfadenectoma retroperitoneal (LFRPT): puede realizarse con conservacin de las
cadenas simpticas para evitar trastornos eyaculatorios y mediante laparoscopia. En Europa
se utiliza para el Tto de masas residuales postquimioterapia de TCGNS. En EE.UU. precede a
la quimioterapia en pacientes con TCGNS en estadio IB o IIA con marcadores negativos.

Tratamiento del seminoma estadio I

Orquiectoma radical: slo con orquiectoma recidivan el 15-20% por metstasis subclnicas retroperitoneales antes de los 5 aos. Con tamao tumoral >4 cm e invasin de rete testis
recidivan el 32%, sin ninguno de estos factores de riesgo slo el 12%.
Opciones de tratamiento tras la orquiectoma:
- Vigilancia expectante: opcin cuando no hay factores de riesgo y se puede realizar un
seguimiento estricto. Del 15-20% que recidivan tras la orquiectoma, el 70% pueden ser
tratados con RT de rescate. Slo el 20% de los as tratados recidivan y precisan, por tanto QT de rescate. La supervivencia cncer-especfica con esta poltica es del 97-100%.
- QT profilctica: con 1-2 ciclos de Carboplatino se reducen las recidivas al 1-3%, por lo
que la QT tras la orquiectoma es una alternativa a la observacin y a la RT profilctica
cuando hay factores de riesgo o el seguimiento va a ser difcil.
- RT profilctica: con 20-24 Gy sobre las cadenas para-articas o en palo de hockey (paraarticas + ilacos ipsilaterales) se reducen las recidivas al 1-3%. Es una opcin barata y
con efectos secundarios tardos <2% en pacientes con factores de riesgo.

Tratamiento del TCGNS estadio I

Orquiectoma: excluyendo los casos en estadio IS hasta el 30% de estos pacientes recidivarn si slo se hace exresis del testculo. El 80% lo harn en el 1 ao, el 12% en el 2 ao,
el 6% en el 3er ao y el 2% en los sucesivos. El mejor predictor de recidiva es la presencia de
invasin vascular en el tumor primario (sin invasin, es decir pT 1 , recurren el 15-20% y con
invasin, pT 2-4 , el 50%). El 35% tienen marcadores normales en el momento de la recidiva.
Opciones de tratamiento tras la orquiectoma:
- Vigilancia expectante: opcin vlida en pacientes de bajo riesgo (sin invasin vascular)
debido a la posibilidad de Tto de rescate efectivo con QT y con LFRPT de masas residuales post-QT. No indicada en estadio IS, en el que la primera opcin es la QT con 3-4 ciclos
de Bleomicina, Etopsido y Cisplatino (BEP) y la alternativa es la LFRPT.
- QT profilctica: en los pacientes de alto riesgo (con invasin vascular) o con seguimiento
difcil o que no quieran asumir el riesgo del seguimiento. Con 2 ciclos de BEP el ndice de
recidivas baja al 3%. Existe riesgo de teratoma maduro tras la QT y tambin de recidiva
tarda quimio-resistente. En este caso se indica LFRPT de la masa residual.
- Linfadenectoma retroperitoneal (LFRPT): alternativa a la QT en pacientes de riesgo alto
o con difcil seguimiento, o que no quieran asumir riesgo. Puede realizarse con conservacin de las cadenas simpticas para evitar trastornos eyaculatorios y mediante laparoscopia. El riesgo de recidiva tras esta ciruga es del 7%, algo superior a la QT profilctica. Si la anatoma patolgica es positiva, se recomienda QT con 2 ciclos de BEP, bajando entonces el riesgo de recidiva al 2%.

298

UROLOGA PRCTICA 2011

Tratamiento post-orquiectoma
del seminoma estadio I

Con fcil seguimiento y

sin factores de riesgo

Con difcil seguimiento, tumor >4

cm o invasin de la rete testis

Vigilancia

RT o QT profilctica

curacin

recidiva

curacin

RT o QT de rescate

curacin

recidiva

QT de rescate

299

UROLOGA PRCTICA 2011

Tratamiento post-orquiectoma
del TCGNS estadio I

Con difcil seguimiento o

invasin vascular (pT2-4)

Con fcil seguimiento y sin

invasin vascular (pT1)

Vigilancia

curacin

recidiva

1 opcin

alternativa

QT
(2 ciclos BEP)

LFRPT
primaria

recidiva
ganglios
no afectos

QT de rescate
(3-4 ciclos BEP)

ganglios
afectos
recidiva

curacin

LFRPT
de masa residual

QT
(2 ciclos BEP)

300

UROLOGA PRCTICA 2011

Tratamiento del tumor de clulas germinales metastsico

Grupos pronsticos de tumor de clulas germinales metastsico (clasificacin de la

IGCCCG de 1997):
- Buen pronstico:
TCGNS (56% de los casos): supervivencia a los 5 aos 92%. Todos los siguientes:
- Primario testicular o retroperitoneal.
- Ausencia de metstasis viscerales no pulmonares.
- AFP <1000 ng/mL.
- -HCG <5000 UI/L (1000 ng/mL).
- LDH <1,5 x lmite superior de normalidad.
Seminoma (90% de los casos): supervivencia a 5 aos 86%. Todos los siguientes:
- Cualquier localizacin del tumor primario.
- Ausencia de metstasis viscerales no pulmonares.
- AFP normal.
- Cualquier valor de -HCG.
- Cualquier valor de LDH.
- Pronstico intermedio:
TCGNS (28% de los casos): supervivencia a los 5 aos 80%. Todos los siguientes:
- Primario testicular o retroperitoneal.
- Ausencia de metstasis viscerales no pulmonares.
- AFP 1000-10000 ng/mL o -HCG 5000-50000 UI/L o LDH 1.5-10 x lmite superior de normalidad.
Seminoma (10% de los casos): supervivencia 5 aos 72%. Cuando no se cumpla alguno de los criterios de buen pronstico:
- Cualquier localizacin del tumor primario.
- Ausencia de metstasis viscerales no pulmonares.
- AFP normal.
- Cualquier valor de -HCG.
- Cualquier valor de LDH.
- Mal pronstico:
TCGNS (16% de los casos): supervivencia a 5 aos 48%. Alguno de los siguientes:
- Primario mediastnico.
- Metstasis viscerales no pulmonares.
- AFP >10000 o -HCG >50000 o LDH >10 x lmite superior de normalidad.
Seminoma (0%): ningn paciente se clasifica como de mal pronstico.
Tratamiento PRIMARIO basado en la histologa y en el grupo pronstico de la IGCCCG:
- Tumor metastsico de bajo volumen (estadios IIA/ B):
Seminoma IIA/B: el Tto estndar es la RT en palo de hockey (paraarticos + ilacos
ipsilaterales) 30 Gy para el IIA y 36 Gy para el IIB. En el estadio IIB la alternativa es
la QT con 3 ciclos BEP o 4 ciclos de EP.
TCGNS IIA/B: el Tto estndar es la QT con 3 ciclos de BEP seguido de LFRPT si hay
masa residual. Pero en el TCGNS IIA con marcadores negativos se puede:
- Observacin: reevaluacin a las 6 semanas. Si las adenopatas disminuyen de
tamao probablemente son de origen no maligno y se deben vigilar; si las lesiones estn igual o crecen se debe realizar LFRPT (si la AP muestra teratoma
maduro nada, si hay tumor maligno debe realizarse QT con 2 ciclos de BEP).
- LFRPT primaria con conservacin de las cadenas simpticas: si la AP es positiva para tumor debe continuarse con 2 ciclos de BEP.
- Tumor metastsico avanzado (estadios IIC, IIIA/B/C): el Tto de eleccin es la QT
primaria con 3-4 ciclos de BEP.
Grupo de buen pronstico de la IGCCCG: 3 ciclos de BEP o 4 de EP si la Bleomicina
est contraindicada
Grupo de pronstico intermedio de la IGCCCG: 4 ciclos de BEP.

301

UROLOGA PRCTICA 2011

Grupo de pronstico pobre de la IGCCCG: 4 ciclos de BEP o ensayo clnico en centro
de referencia.
Reestadiaje tras QT primaria y Tto de RESCATE: tras la QT primaria se debe re-estadiar
con pruebas de imagen y con marcadores. Podemos encontrar varias posibilidades:
- Marcadores disminuyendo y tumor estable o en regresin:
Si no queda masa residual: seguimiento.
Si queda masa residual de un seminoma: no debe resecarse, se controla con tcnicas de imagen y marcadores. Puede realizarse un PET para diferenciar fibrosis de
tumor activo en la masa residual. Si hay progresin de la masa se indica QT de rescate con 4 ciclos de PEI/VIP (Cisplatino, Etopsido, Ifosfamida), TIP (Paclitaxel, Ifosfamida, Cisplatino) o VeIP (Vinblastina, Ifosfamida, Cisplatino), LFRPT de la masa residual o RT.
Si queda masa residual de un TCGNS: debe realizarse LFRPT aunque los marcadores se hayan normalizado. El riesgo de tumor residual es del 10%, de teratoma maduro 40% y de necrosis-fibrosis 50%. Ni el PET ni ningn modelo pronstico es capaz de predecir la AP de la masa residual. La QT de consolidacin tras la reseccin
de la masa slo est indicada tras reseccin incompleta de teratoma inmaduro o
carcinoma viable, pero no en caso de reseccin completa de tumor que ocupa <10%
de la masa, ni en los teratomas maduros o ni en las fibrosis/necrosis.
- Marcadores disminuyendo pero metstasis en progresin: LFRPT con conservacin de cadenas simpticas si se puede.
- Marcadores creciendo despus de 2 ciclos de BEP: QT de rescate con 4 ciclos de PEI/VIP,
TIP o VeIP o ensayos clnicos. Con marcadores crecientes no est indicada la LFRPT.
Recidivas tardas (>2 aos tras el Tto de primera lnea): se debe intentar reseccin
completa de todas las lesiones. Si no es tcnicamente factible, al menos debe realizarse biopsia e iniciar QT de rescate de acuerdo con la anatoma patolgica. Si el paciente responde a la
QT de rescate, se debe realizar ciruga secundaria si se puede, y si no se puede RT.

Seguimiento tras tratamiento curativo

Seguimiento del seminoma estadio I: exploracin fsica y marcadores tumorales cada 4 m

el 1 y 2 ao, cada 6 m el 3 y 4 ao y anualmente el 5 y sucesivos. TC abdmino-plvica y
Rx de trax cada 6 m 1 y 2 ao y anualmente a partir del 3 ao.
Seguimiento del TCGNS estadio I: exploracin fsica y marcadores tumorales cada 3 m el 1
y 2 ao, cada 6 m el 3 y 4 ao y anualmente el 5 y sucesivos. TC abdmino-plvica y Rx de
trax cada 6 m el 1 y 2 ao y anualmente a partir del 3 ao.
Seguimiento de tumores metastsicos estadios II y III: exploracin fsica, marcadores
tumorales y Rx de trax cada 3 m el 1 y 2 ao, cada 6 m el 3 y 4 ao y anualmente el 5 y
sucesivos. TC abdmino-plvica cada 6 m el 1 y 2 ao y anualmente a partir del 3 ao. TC
de trax si alguna anormalidad en la Rx de trax o despus de reseccin de metstasis pulmonares. TC cerebral en pacientes con cefaleas, focalidad neurolgica o sntomas del SNC.
1. WHO histological classification of testis tumours. In: Eble JN, et al (eds). Pathology and Genetics.
Tumours of the urinary system and male genital organs. Lyon: IARC Press; 2004. p. 250-262.
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findings and relation to testicular tumor. Urology. 2001;57:1133-1137.
3. International Union Against Cancer. TNM classification of malignant tumours. 7th edition. New York:
Wiley-Liss, 2009.
4. International Germ Cell Cancer Collaborative Group. International Germ Cell Consensus Classification: a prognostic factor-based staging system for metastatic germ cell cancers. J Clin Oncol. 1997;
15(2):594-603.
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302

UROLOGA PRCTICA 2011

Tratamiento del tumor

germinal metastsico

Alto volumen
(estadio IIC y IIIA/B/C)

Bajo volumen
(estadio IIA/B)

seminoma

QT primaria
(3-4 ciclos BEP)

TCGNS

RT primaria (QT 3 ciclos

BEP como alternativa en
el seminoma IIB)

marcadores

marcadores
metstasis

marcadores
metstasis

QT de rescate
(VIP, TIP y VeIP)
masa residual
de TCGNS

progresin
1 opcin
Alternativas en el IIA
con marcadores -

QT primaria
(2 ciclos BEP)

LFRPT
primaria

Observacin
6 sem
masa
residual

no
progresin

Observacin

no masa
residual

no tumor
LFRPT
de rescate

masa residual
de seminoma

tumor
QT de consolidacin
(2 ciclos BEP)

Observacin

303

LFRPT
de rescate