Hemorragia Primera Mitad de La Gestacion PDF

GUIA DE PRACTICA CLINICA
GUIA HEMORRAGIA DE LA PRIMERA MITAD DE LA GESTACION HOS.GC.001

CLINICA DE LA MUJER
HOSPITALIZACIN (UF) Versin: 1
GUIA HEMORRAGIA DE LA MITAD DE LA GESTACION

CLINICA DE LA MUJER
OBJETIVO
Crear una gua basadas en la literatura medica la evidencia existentes que ayude al
diagnostico, tratamiento , manejo y seguimiento de las pacientes con hemorragia de la
primera mitad de la gestacin en la clnica de la mujer
ALCANCE
Esta gua esta dirigida a Ginecobstetras institucionales y adscritos de la clnica de la

mujer que tendrn con esta los lineamientos bsicos y unificacin de conceptos que
facilitaran y optimizaran el manejo de las pacientes que cursen con hemorragia del I
trimestre
DEFINICION
Se define como hemorragia de la primera mitad de la gestacin todo sangrado genital

que se presente durante las primeras 22 semanas de gestacin. La hemorragia de la
primera mitad del embarazo agrupa a un numero de patologas del embarazo que se
pueden presentar durante este periodo y que como caracterstica en comn esta el
sangrado genital estas son:
Aborto
Embarazo ectpico
Enfermedad trofoblstica gestacional
1. ABORTO
Es la interrupcin espontnea del embarazo antes de las 22 semanas y/o fetos menores
de 500 gramos.
Clasificacin
Elabor: MARCO FIDEL PEREZ CAMACHO

Revis: MARCO FIDEL PEREZ CAMACHO
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Aprob: MNICA A. CUEVAS
Imprimi: Carolina Espinosa Torres - 2/11/2014 11:49:53 AM
El contenido de este documento y/o sus anexos son propiedad y para uso exclusivo de Clnica de la Mujer
Est prohibida su retencin, grabacin, utilizacin o divulgacin con cualquier propsito sin la autorizacin de sta.
CLINICA DE LA MUJER
a. Por la edad gestacional
Temprano: antes de la semana 12 de gestacin.

Tardo: despus de la semana 12 de gestacin.
b. Por la clnica:
Completo: Cuando se expulsa la totalidad del contenido endouterino, saco

gestacional y trofoblasto, se comprueba ecogrficamente la cavidad uterina vaca.
Incompleto: Cuando se expulsa parcialmente el producto dela gestacin y/o se

comprueba ecogrficamente la presencia de restos ovulares en la cavidad uterina.
El cuello uterino se encuentra permeable o insinuado. Se puede presentar tejido
en la vagina o en el canal endocervical. Puede ocurrir sangrado abundante,
hipotensin y sincope.
Retenido: Cuando se identifica la interrupcin de la gestacin por ecografa o

determinaciones seriadas de B-HCG decrecientes, con o sin prdidas hemticas,
sin haber expulsin de restos ovulares y con un cuello uterino cerrado.
Embarazo anembrionado: Es el diagnosticado ecogrficamente por la ausencia

de embrin en la cavidad amnitica conservada y el saco gestacional mide mas de
25mms. En la ecografa plvica o 18 mm en ecografa endovaginal.
Amenaza de aborto : Es la presencia de sangrado o manchado genital con o sin

dolor tipo clico en hipogastriocon cuello cervical cerrado, en embarazos
tempranos normales o con evidencia ecogrfica de feto vital.
Aborto en curso: Es una amenaza de aborto pero con el cuello uterino abierto
con mayor hemorragia y dolor tipo clico mas severo. Este se divide clnicamente
en dos: Aborto inminente y Aborto inevitable.
Aborto inminente: Es una amenaza de aborto con el orificio cervical

internabierto pero sin ruptura de membranas, las cuales en algunos casos
pueden estar prolapsadas.
Aborto inevitable: Es una amenaza de aborto con el orificiocervical interno

abierto y ruptura de membranas. Cursa normalmente con mayor hemorragia y
dolor tipo clico ms severo. Las contracciones uterinas son ms enrgicas, el

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cuello sufre borramiento y dilatacin y se palpan a travs del cuello partes

fetales
2. EMBARAZO ECTOPICO
Se entiende por embarazo ectpico la implantacin de un vulo fecundado en un sitio

que no sea el endometrio de la cavidad uterina normal. La localizacin ms frecuente del
embarazo ectpico es a nivel de las trompas de Falopio en el 95 al 98 % de los casos.
Tambin se puede encontrar en el cuello Uterino , en los ovarios, en el epipln,vsceras
abdominales (embarazo ectpico abdominal), en la porcin intersticial dela tropa
(embarazo ectpico cornual) y en el mun de las trompas ligadas(embarazo ectpico del
mun), en la cicatriz de la cesrea, y se han descrito casos de embarazo ectpico
bilateral.
3. ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL
Se conoce con el nombre de enfermedad trofoblstica gestacional a un conjunto de

procesos benignos y malignos poco habituales, derivados de una proliferacin anormal
del trofoblasto de la placenta humana (hiperplasia) y del genoma paterno, con una
contribucin materna ocasional; incluye la mola hidatiforme completa invasiva o no, la
mola parcial y los tumores trofoblsticos gestacionales,
cori carcinoma y tumor del lecho o sitio placentario.
Descripcin Clnica
Hallazgos Clnicos
Metrorragia
Dolor lumbar o hipogstrico tipo clico
Tamao del tero menor que el tiempo de amenorrea
Expulsin de restos ovulares
Ecogrfico
Ausencia de frecuencia cardiaca fetal y ausencia de
Movimientos embrionarios
Nulo crecimiento en dos semanas.
Saco gestacional desestructurado.
Huevo anembrionado.
Laboratorio

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Determinaciones seriadas de B-HCG decrecientes.
ANAMNESIS
Es importante el interrogatorio de la paciente sobre el tiempo de sangrado, volumen del

mismo dolor as como los antecedentes personales y ginecoobstetricos.
EXPLORACION FISICA
Inspeccin general.
Inspeccin ginecolgica: 1. Presencia de restos en vagina. 2.
Salida o no de restos o sangrado por cervix.
Tacto vaginal: 1.Tamao y consistencia del tero. 2.
Permeabilidad o no cervix uterino.
Control de signos vitales.
Valoracin de las prdidas hemticas.
LABORATORIOS
B-HCG o HCG cualitativa si no hay certeza de embarazo, si hay evidencia ecogrfica

previa de embarazo intrauterino nose solicitar. La B-HCG Cuantitativa se debe solicitar si
se sospecha embarazo ectpico como diagnstico diferencial o para tener un valor de
referencia en casos de mal pronstico del embarazo o para comprobar que el embarazo
se perdi en forma completa.
Hemoglobina y Hematocrito si la prdida sangunea ha sido abundante o si clnicamente
hay un sndrome anmico agudo. Cuadro Hemtico completo si la paciente tiene signos
clnicos o sospecha de infeccin o aborto sptico.
Progesterona para pacientes con amenaza de aborto en las que se sospeche insuficiencia
del cuerpo lteo o con abortos recurrentes siempre y cuando la ecografa no muestre
hallazgos de mal pronstico como lo son:
a. Un saco gestacional elongado con escasa reaccin desidual.

b. Un saco gestacional mayor de 16 mm y sin presencial de polo embrionario
c. Reaccin desidual menor de 1 cm.3.

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d. Embriocardia dudosa o de difcil visualizacin.
ECOGRAFIA
Se debe solicitar una ecografa transvaginal si el embarazo es menor de 14 a 15 semanas

y obsttrica si el embarazo es mayor.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El diagnostico diferencial esta basado en patologas no obsttricas que pueden causar

sangrado en la primera mitad de la gestacin estas patologas son
Cervicitis
Cncer del cuello uterino
Miomas
Polipos
Trauma genital
TRATAMIENTO
AMENAZA DE ABORTO
Reposo en cama con abstinencia sexual, se dar en la mayora de los casos un manejo
ambulatorio a no ser que el sangrado se de moderado a severo. Inmunoglobulina D:
En pacientes Rh (-) con incompatibilidady no sensibilizada, para prevenir la
isoinmunizacin. Antes delas 13 semanas la dosis es de 50 mcg. IM y despus de
lasemana 13 es de 300 mcg. Siempre colocar en las siguientes
48 horas. Progesterona: Se utilizar en casos en los cuales la progesterona srica se
encuentre por debajo de 15 ng/ml o en aquellas con antecedente de prdida temprana. La
dosis recomendada es de 200 mgs intravaginal diarios repartidos en dos dosis. Si el
sangrado es moderado se puede iniciar progesterona IM a 100mg IM da o interdiarios
hasta tener una nueva cuantificacin.
ABORTO COMPLETO
Salida con tratamiento de la anemia si la requiere.
ABORTO INCOMPLETO

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Canalizar a la paciente con 500 cc. de Lactato Ringer a 100 cc hora o mas si la paciente
ha sangrado. Preguntar ayuno o de lo contrario esperar el tiempo prudente. Normalmente
se tratar de un procedimiento ambulatorio, si la paciente tiene un sndrome anmico o
signos de infeccin se debe hospitalizar y realizar manejo mdico.Misoprostol para
completar el aborto o para la dilatacin cervical previa al raspado en dosis de 200 mgs
intravaginales o con dilatadores de Hegar durante el acto quirrgico. Legrado obsttrico, si
el embarazo es menor de 8 semanas.
Si es mayor de 8 semanas, primero induccin y maduracin cervical con misoprostol y
luego el raspado. Se deben utilizar oxitcicos solo en caso de necesitarlos por una
hemorragia moderada a severa. Tratamiento de la anemia en caso de ser necesario por
un sangrado abundante.
Bromocriptina: 1 tableta cada 12 horas por 1 a 2 semanas en semanas en caso de

gestacin avanzada para suprimir la lactancia.
ABORTO RETENIDO
Si el embarazo es menor de 8 semanas se realizar legrado obsttrico. Si el embarazo es

mayor de 12 semanas se debe realizar la maduracin del cuello cervical con misoprostol 1
tableta de 200 mgs intravaginal y 1 tableta oral y repetir cada 6 horas la misma dosis
hasta obtener la expulsin del producto de la gestacin y luego revisin uterina y / o
raspado.
Con hemorragia y amenorrea menor de 12 semanas previa al raspado obtener

maduracin y dilatacin cervical con misoprostol, si el cuello est cerrado.
Tratamiento de la anemia. Ablactacin si se requiere
Es importante tener un diagnstico claro o confirmativo, si la paciente no est sangrando y
no tiene sintomatologa ninguna, es mejor confirmar el diagnstico con una nueva
ecografa una semana.
ABORTO EN CURSO
Hospitalizar a la paciente.
Canalizar una vena con Lactato Ringer 500 cc a 100 cc hora o ms si lo requiere.
Con dilatacin mayor de 4 cm se inducir con oxitocina o misoprostol si el embarazo
es mayor de 8 semanas y luego legrado uterino. Si la dilatacin es menor de 4 cm las
opiniones son diversas y se puede intentar un manejo expectante.
Inmunoglobulina D 250 mg IM en pacientes no sensibilizadas, para prevenir la
isoinmunizacin.
Tratamiento de la anemia.

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CLINICA DE LA MUJER
ABORTO INEVITABLE
Hospitalizar a la paciente.
Reforzar la actividad uterina ( con oxitocina o misoprostol)
Esperar la expulsin del feto.
Legrado obsttrico despus de la expulsin del feto.
Inmunoglobulina D.
Tratamiento de la anemia.
Ablactacin si se requiere
CONTROL POST EVACUACION
Valorar la involucin uterina y la persistencia o no de prdidas hemticas. Tratamiento de

la anemia en caso de ser necesario, si la paciente tiene Hb menor de 8 se indicar la
trasfusin de 2 unidades de glbulos rojos. Se realizar un control de Hb y Hto a las 6
horas postrasfucin. Si la Hb es mayor de 8 se indicar el uso de Sulfato ferroso de 300 a
600 mgs da porvia oral.
Ecografa de control para comprobar vacuidad uterina si persisten las prdidas hemticas.
Se entregar una formula con un analgsico ( ibuprofeno de 400 mgs o acetaminofen de
500 mgs, cada 6 horas. Orden para reclamar la patologa y cita por consulta externa en 8
das.
EMBARAZO ECTOPICO
Tratamiento Expectante
Los criterios incluyen:
Sangrado o dolor mnimo

Consistente citas de seguimiento
No evidencia de ruptura tubrica
hCG < 1000 y disminuyendo
Masa anexial < 3cm, o no detectada
No latido cardiaco del embrin
Tratamiento Farmacolgico
Es seguro, efectivo, menos costoso que la ciruga

Preserva igual o mejor la fertilidad

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CLINICA DE LA MUJER
Criterios para su uso:
Signos vitales estables, pocos sntomas

No contraindicacin para el medicamento
No ruptura del embarazo ectpico
Ausencia de la actividad cardiaca del embrin
Masa ectpica 4 cm
Niveles de hCG < 5000mIU/ml
Rgimen de dosis IM nica con 1 mg/kg o 50mg/m2
Obtener hCG srico en el 4to y 5to da despus del tratamiento o seguimiento hasta
que los niveles alcancen 5 mIU/ml (3-4 semanas)
Documente la reduccin de la progesterona hasta 1.5 mg/ml
Consulta quirrgica si necesita ms de una dosis
Tratamiento Quirrgico
Es el soporte del tratamiento

Conservativo conservacin del tubo uterino
Extirpativo extraccin del tubo uterino
Criterios para la seleccin quirrgica
Signos vitales inestables o hemoperitoneo
Diagnstico dudoso
Embarazo ectpico avanzado
Inseguridad de seguir las citas (unreliable follow-up)
Contraindicacin al tratamiento expectante o al metotrexate
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL
Evacuacin inmediata del tero

Control seriado del hCG
Un ao de contracepcin
Recidiva

Ocurre en 20% con mola completa
Invade el miometro o se transforma metasttico
Tratada con metotrexate

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CLINICA DE LA MUJER
NIVELES DE EVIDENCIA Y RECOMENDACION
I. Evidencia obtenida de al menos un estudio controlado

II. A. Obtenida de estudios controlados bien diseados sin aleatorizacin
B. Obtenida bien de estudios de cohorte o de casos y controles bien diseados
III. Obtenida de mltiples series de casos
IV. Opiniones de autores respetados, experiencia clnica, reporte de casos,
expertos
A. Hay evidencia para respaldar la recomendacin

B. Hay pobre evidencia
C. Hay evidencia insuficiente
D. Hay pobre evidencia en contra
E. Hay buena evidencia en contra
Aplicabilidad
Su aplicabilidad es para todas las gestantes que acudan al servicio de urgencias

ginecobstetricas y servicio de consulta externa de la clnica de la mujer y que cursen con
hemorragia de la primera mitad de la gestacin (embarazo de hasta 22 semanas )
FACTORES DE RIESGO
Toda paciente esta en riesgo de presentar hemorragia de la primera mitad de la gestacin

aunque estn descritos factores de riesgo ligados a esta entidad:
Anormalidades anatmicas del aparato genital materno (tero unicorne, tero bicorne,
tero tabicado, miomatosis uterina,incompetencia cervical, cicatrices y adherencias
uterinas); enfermedades endocrinas tales como la insuficiencia del cuerpo lteo, el
hipotiroidismo, el hipertiroidisrno y la diabetes mellitus no controlada; enfermedades
sistmicas maternas como el lupus eritematoso ,las enfermedades cardiovasculares y
renales y la desnutricin; infecciones maternas como sfilis, rubeola, toxoplasmosis,
listeriosis, e infecciones por el virus herpes II, virus de inclusin citoplasmtica, Chlamydia
trachomatis y Mycoplasrna hominis; factores inmunolgicos tales como la isoinmunizacin
Rh, la incompatibilidad ABO o del sistema Kell; factores txicos como el uso de
antagonistas del cido flico y el envenenamiento por plomo y traumticos por lesin
directa sobre el tero.

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CLINICA DE LA MUJER
COMPLICACIONES Y POSIBLES EVAS RELACIONADOS CON LA PATOLOGIA
Sangrado genital profuso con compromiso hemodinmico que requiera reanimacin y

colocacin de hemoderivados
Proceso infeccioso secundario ( aborto sptico )
Proceso infeccioso secundario a manejo quirrgico ( anexitis o endometritis post
legrado )
Lesin uterina o de rganos vecinos posterior a manejo quirrgico (perforacin
uterina o lesin rganos vecinos en legrado obsttrico)
Hemoperitoneo masivo que requiera intervencin de urgencia y colocacin de
hemoderivados por embarazo ectpico roto con diagnostico tardo
PAUTAS PARA REACCION INMEDIATA Y EL MANEJO DEL POSIBLE EVENTO

ADVERSO
Socializacin de la gua de hemorragia de la i mitad de la gestacin que permita al

personal medico de la clnica de la mujer realizar unificacin de conceptos as como un
adecuado diagnstico , manejo , tratamiento y seguimiento de las pacientes que cursan
con esta entidad
BIBLIOGRAFA
1. Carr B, Blackwell R. Textbook of Reproductive Medicine. Second edition. Appleton &

Lange.Norwalk, 1998.
2. Crowley T, Low N, Turner A, Harvey I, et al. Antibiotic prophylaxis to prevent post-
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CLINICA DE LA MUJER
9. Rawling MJ, Wiebe ER. A randomized controlled trial of fentanyl for abortion pain. Am
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12. Buster, J; Pisarska M. tratamiento medico del embarazo ectpico. Clnica americanas
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13. Graczykowski, J; SLLER, D. Diagnostico del embarazo ectpico agudo y persistente.
14. Clnicas americanas de ginecologa y obstetricia, Volumen 7 (9 20) 1.999.
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HOSPITALIZACIN (UF) Versin: 1

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Esta gua esta dirigida a Ginecobstetras institucionales y adscritos de la clnica de la

Se define como hemorragia de la primera mitad de la gestacin todo sangrado genital

Elabor: MARCO FIDEL PEREZ CAMACHO

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a. Por la edad gestacional

Temprano: antes de la semana 12 de gestacin.

Completo: Cuando se expulsa la totalidad del contenido endouterino, saco

Incompleto: Cuando se expulsa parcialmente el producto dela gestacin y/o se

Retenido: Cuando se identifica la interrupcin de la gestacin por ecografa o

Embarazo anembrionado: Es el diagnosticado ecogrficamente por la ausencia

Amenaza de aborto : Es la presencia de sangrado o manchado genital con o sin

Aborto inminente: Es una amenaza de aborto con el orificio cervical

Aborto inevitable: Es una amenaza de aborto con el orificiocervical interno

Elabor: MARCO FIDEL PEREZ CAMACHO

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cuello sufre borramiento y dilatacin y se palpan a travs del cuello partes

Se entiende por embarazo ectpico la implantacin de un vulo fecundado en un sitio

3. ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

Se conoce con el nombre de enfermedad trofoblstica gestacional a un conjunto de

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Determinaciones seriadas de B-HCG decrecientes.

Es importante el interrogatorio de la paciente sobre el tiempo de sangrado, volumen del

B-HCG o HCG cualitativa si no hay certeza de embarazo, si hay evidencia ecogrfica

a. Un saco gestacional elongado con escasa reaccin desidual.

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d. Embriocardia dudosa o de difcil visualizacin.

Se debe solicitar una ecografa transvaginal si el embarazo es menor de 14 a 15 semanas

El diagnostico diferencial esta basado en patologas no obsttricas que pueden causar

Salida con tratamiento de la anemia si la requiere.

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Bromocriptina: 1 tableta cada 12 horas por 1 a 2 semanas en semanas en caso de

Si el embarazo es menor de 8 semanas se realizar legrado obsttrico. Si el embarazo es

Con hemorragia y amenorrea menor de 12 semanas previa al raspado obtener

Elabor: MARCO FIDEL PEREZ CAMACHO

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CONTROL POST EVACUACION

Valorar la involucin uterina y la persistencia o no de prdidas hemticas. Tratamiento de

Los criterios incluyen:

Sangrado o dolor mnimo

Es seguro, efectivo, menos costoso que la ciruga

Elabor: MARCO FIDEL PEREZ CAMACHO

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Criterios para su uso:

Signos vitales estables, pocos sntomas

Es el soporte del tratamiento

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

Evacuacin inmediata del tero

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NIVELES DE EVIDENCIA Y RECOMENDACION

I. Evidencia obtenida de al menos un estudio controlado

A. Hay evidencia para respaldar la recomendacin

Su aplicabilidad es para todas las gestantes que acudan al servicio de urgencias

Toda paciente esta en riesgo de presentar hemorragia de la primera mitad de la gestacin

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