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FICHA SOCIOECONOMICA PARA PENSION DIFERENCIADA

1. DATOS PERSONALES
APELLIDOS: VALLEJO CABEZAS

NOMBRES: GUILLERMO GONZALO

CEDULA / PASAPORTE: 2000084695

SAN CRISTOBAL

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: ECUADOR

Pas

Correo electrnico personal:

dia/ mes/ ao

TIPO DE SANGRE: Desco

Telf Celular:

MESTIZO

Porta (X)

(02) 00084695

Correo electrnico institucional:

gillo_57@hotmail.es

En caso de emergencia comunicarse con:

03/04/1995

Ciudad

NACIONALIDAD: ECUATORIANA
Etnicamente usted se considera

GENERO: MASCULINO

ESTADO CIVIL: SOLTERO /A

PEDRO VALLEJO

Movistar ( )

Alegro ( )

gvallejo@est.ups.edu.ec

Telfono: 0989635240

2. DATOS ACADMICOS
SEDE EN LA QUE VA A ESTUDIAR: QUITO
Colegio del que proviene:

ECUADOR

Lugar:

GALAPAGOS

Pas,

Ttulo de Bachillerato:

Provincia y

(fiscal, particular, etc)

SAN CRISTOBAL
Ciudad donde est ubicado el colegio

BACHILLER EN CIENCIAS ESPECIALIDAD FISICA Y MATEMATICAS

Ao de graduacin: 2013

Nota del bachillerato: 19

SI ( )

A ms del bachillerato tiene otro ttulo?

Tcnico ( )

Indique el Nivel:

FISCAL

Tipo:

ALEJANDRO HUMBOLDT
Nombre del Colegio

Tecnlogo ( )
SI ( )

Estudia otra carrera fuera de la UPS?

NO ( X )
Tercer Nivel ( )

Cuarto Nivel ( )

NO (X)

En qu institucin?

NO ESTUDIA OTRA CARRERA

(nombre de la institucin)

tipo (pblico o

3. DATOS DE DOMICILIO
3.1 DIRECCIN DONDE VIVE EL ESTUDIANTE
PAIS: ECUADOR

PROVINCIA:PICHINCHA

PARROQUIA: LA FLORESTA

urbana (X)

CIUDAD: QUITO
urbano-marginal ( )

rural ( )

BARRIO (o sector): LA FLORESTA

PARROQUIA:

norte ( )

centro ( X )

DIRECCION: LA FLORESTA

sur ( )

valles ( )
E17-10

Calle o avenida principal

suburbio ( )

zona rural ( )

LA FLORESTA
Calle o avenida secundaria

Si su direccin no encaja en el formato anterior, favor indquela en el siguiente espacio:

Telf. Domicilio: 052520066

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3.2 SI UD. PROCEDE DE OTRA CIUDAD O PAS, POR FAVOR INGRESAR LA SIGUIENTE INFORMACIN:
PROVINCIA: GALAPAGOS

PAIS: ECUADOR

PARROQUIA: PUERTO BAQUERIZO MORENO

CIUDAD: SAN CRISTOBAL

urbana (X)

urbano-marginal ( )

rural ( )

BARRIO (o sector): Barrio frio

PARROQUIA: norte ( )

centro (X)

sur ( )

valles ( )

DIRECCION: ALSACIO NORTHIA

suburbio ( )

zona rural( )

No.

Calle o avenida principal

Calle o avenida secundaria

Si su direccin no encaja en el formato anterior, favor indquela en el siguiente espacio:

Telf. Domicilio: 052520066

4. DATOS DEL GRUPO FAMILIAR (inclyase el estudiante)

Nombres y Apellidos
GUILLERMO GONZALO VALLEJO
CABEZAS

Nro. Documento
de Identidad

Fecha de
Nacimiento
03-04-1995

2000084695

El estudiante es cabeza de familia?

Estado Civil
SOLTERO /A

SI ( )

Parentesco
ESTUDIANTE

Nivel de Educacin

Titulo

SECUNDARIA COMPLETA

Actividad Laboral
u Ocupacional
ESTUDIANTE

NO (X)

El estudiante depende econmicamente de sus padres u otras personas?

SI ( )

NO (X)

DATOS ADICIONALES (Si el estudiante desea ampliar o especificar esta informacin)

4.1 SITUACIN DE SALUD DEL GRUPO FAMILIAR:

SI ( )

Existe algn problema de salud grave en el grupo

NO ( X )

PROBLEMAS DE SALUD DE FAMILIARES

PROBLEMAS DE SALUD DEL ESTUDIANTE

El estudiante tiene algn problema de discapacidad?

SI ( )

NO ( X )

Nro. Carn CONADIS

Indique cul:

PERSONA DE CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA

Nombre de Persona para contacto :
Telfono Persona Contacto :

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5. SITUACIN HABITACIONAL (donde vive el grupo familiar)

SU VIVIENDA ES:

propia (X)

arrendada ( )

cedida por trabajo ( )

villa ( )

casa (X)

otros ( )

Especifique:

ESTRUCTURA DE LA VIVIENDA:

concreto ( )

ladrillo ( )

SERVICIOS DISPONIBLES:

agua potable (X)

alcantarillado (X)

internet (X)

tv por cable (X)

INDIQUE EL TIPO DE SU VIVIENDA:

cedida por un familiar u otros ( )

departamento ( )

bloque (X)

adobe ( )

cuarto/s ( )

madera ( )

energia elctrica(X)

caa ( )
telfono fijo (X)

6. DATOS ECONMICOS
6.1 GASTOS DEL ESTUDIANTE
Quin cubre los gastos del estudiante?
Padre y Madre(X) Solo Padre( )
Solo Madre( )
Otros ( )

Otros Familiares( )

Cnyuge( )

Medios Propios( )

Especifique:

6.2 PROPIEDADES INMOBILIARIAS Y VARIOS: (no incluir la vivienda que utiliza el grupo familiar)
Nro. de propiedades extras
Nro. de vehculos familiares

(0)
(1)

Valor de las propiedades extras

Valor de llos vehculos $ 500,00

0,00

6.3 RESUMEN DE GASTOS MENSUALES DEL GRUPO FAMILIAR

GASTOS MENSUALES

VALOR

VIVIENDA (arriendo, cuota prstamo hipotecario)

200,00

ALIMENTACION (compras de mercado, supermercado, colaciones, refrigerios, comidas afuera, viandas)

2.000,00

EDUCACION de los miembros del grupo familiar (pensiones de guardera, primaria, secundaria, universidades, uniformes, tiles,

500,00

TRANSPORTE Y MOVILIZACIN (buses, taxis, combustible, mantenimiento de vehculos, etc.)

100,00

SALUD (medicina diaria, pago de asilos, servicio de enfermeras privadas, seguro mdico, tiles de aseo)

1.000,00

PAGO DE SERVICIOS (agua, energa elctrica, telfono, internet, tv por cable.)

300,00

OTROS GASTOS (prstamos, pensiones judiciales, tarjetas de crdito)

500,00

TOTAL GASTOS

4.600,00

Declaramos bajo nuestra responsabilidad que la informacin proporcionada a la Universidad Politcnica Salesiana
corresponde a nuestra realizad socio-econmica. Autorizamos expresamente a la Universidad Politcnica
Salesiana para que obtenga de cualquier fuente de informacin, incluida la central de riesgos y burs de
informacin crediticia autorizados para operar en el pas, nuestras referencias personales y/o patrimoniales
anteriores o posteriores a la suscripcin de esta autorizacin.
En

QUITO D.M.

, a los 21 dias del mes de agosto de 2015

FIRMA DEL ESTUDIANTE

FIRMA DEL CONYUGE

FIRMA DEL PADRE

FIRMA DE LA MADRE

FIRMA DEL APODERADO

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