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FICHA SOCIOECONOMICA PARA PENSION DIFERENCIADA

1. DATOS PERSONALES
APELLIDOS: ZAMBRANO NARANJO

NOMBRES: WILLIAN SANTIAGO

CEDULA / PASAPORTE: 1723442511

RIOBAMBA

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: ECUADOR

Pas

Correo electrnico personal:

dia/ mes/ ao

TIPO DE SANGRE: Orh+

Telf Celular:

MESTIZO

Porta ( )

0984974496

Correo electrnico institucional:

willi_zambrnanjo@hotmail.com

En caso de emergencia comunicarse con:

03/11/1994

Ciudad

NACIONALIDAD: ECUATORIANA
Etnicamente usted se considera

GENERO: MASCULINO

ESTADO CIVIL: SOLTERO /A

DARWIN ZAMBRANO

Movistar (X)

Alegro ( )

wzambranon@est.ups.edu.ec

Telfono: 0995537663

2. DATOS ACADMICOS
SEDE EN LA QUE VA A ESTUDIAR: QUITO
Colegio del que proviene:

Nombre del Colegio

ECUADOR

Lugar:

PICHINCHA

Pas,

Ttulo de Bachillerato:

Provincia y

(fiscal, particular, etc)

QUITO
Ciudad donde est ubicado el colegio

BACHILLER TECNICO INDUSTRIAL ELECTROMECANICA AUTOMOTRIZ

Ao de graduacin: 2014

Nota del bachillerato: 8.03

SI ( )

A ms del bachillerato tiene otro ttulo?

Tcnico ( )

Indique el Nivel:

FISCAL

Tipo:

TECNICO SUCRE

Tecnlogo ( )
SI ( )

Estudia otra carrera fuera de la UPS?

NO ( X )
Tercer Nivel ( )

Cuarto Nivel ( )

NO (X)

En qu institucin?

NO ESTUDIA OTRA CARRERA

(nombre de la institucin)

tipo (pblico o

3. DATOS DE DOMICILIO
3.1 DIRECCIN DONDE VIVE EL ESTUDIANTE
PAIS: ECUADOR

PROVINCIA:PICHINCHA

PARROQUIA: EL BEATERIO

urbana (X)

CIUDAD: QUITO
urbano-marginal ( )

rural ( )

BARRIO (o sector): NUEVA AURORA

PARROQUIA:

norte ( )

centro ( )

DIRECCION: QUITUMBEM A

sur (X )

valles ( )
OE2-124

Calle o avenida principal

suburbio ( )

zona rural ( )

RENE HIDALGO
Calle o avenida secundaria

Si su direccin no encaja en el formato anterior, favor indquela en el siguiente espacio:

Telf. Domicilio: 022697147

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4. DATOS DEL GRUPO FAMILIAR (inclyase el estudiante)

Nombres y Apellidos

Nro. Documento
de Identidad

Fecha de
Nacimiento

Estado Civil

Parentesco

Nivel de Educacin

Titulo

Actividad Laboral
u Ocupacional

FANNY JUDITH NARANJO VILEMA

18-02-1960

0601598824

DIVORCIADO /A

MADRE

PRIMARIA INCOMPLETA

DARWIN ALBERTO ZAMBRANO

NARANJO

23-01-1992

1723442784

SOLTERO /A

HERMANO /A

SUPERIOR INCOMPLETA

PEDAGOGIA MUSICAL

DOCENTE DE MUSICA

WILLIAN SANTIAGO ZAMBRANO

NARANJO

03-11-1994

1723442511

SOLTERO /A

ESTUDIANTE

SECUNDARIA COMPLETA

ELECTRONICA DE
CONSUMO

TECNICO EN SISTEMA
INFORMATICOS

El estudiante es cabeza de familia?

SI ( )

AMA DE CASA

NO (X)

El estudiante depende econmicamente de sus padres u otras personas?

SI ( )

NO (X)

DATOS ADICIONALES (Si el estudiante desea ampliar o especificar esta informacin)

4.1 SITUACIN DE SALUD DEL GRUPO FAMILIAR:

SI ( )

Existe algn problema de salud grave en el grupo

NO ( X )

PROBLEMAS DE SALUD DE FAMILIARES

PROBLEMAS DE SALUD DEL ESTUDIANTE

El estudiante tiene algn problema de discapacidad?

SI ( )

NO ( X )

Nro. Carn CONADIS

Indique cul:

PERSONA DE CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA

Nombre de Persona para contacto :
Telfono Persona Contacto :

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5. SITUACIN HABITACIONAL (donde vive el grupo familiar)

SU VIVIENDA ES:

propia ( )

arrendada ( )

cedida por trabajo ( )

villa ( )

casa (X)

otros ( )

Especifique:

ESTRUCTURA DE LA VIVIENDA:

concreto ( )

ladrillo (X)

SERVICIOS DISPONIBLES:

agua potable (X)

alcantarillado (X)

internet (X)

tv por cable ( )

INDIQUE EL TIPO DE SU VIVIENDA:

cedida por un familiar u otros (X)

departamento ( )

bloque ( )

adobe ( )

cuarto/s ( )

madera ( )

energia elctrica(X)

caa ( )
telfono fijo (X)

6. DATOS ECONMICOS
6.1 GASTOS DEL ESTUDIANTE
Quin cubre los gastos del estudiante?
Padre y Madre( )
Solo Padre( )
Solo Madre( )
Otros ( )

Otros Familiares( )

Cnyuge( )

Medios Propios(X)

Especifique:

6.2 PROPIEDADES INMOBILIARIAS Y VARIOS: (no incluir la vivienda que utiliza el grupo familiar)
Nro. de propiedades extras
Nro. de vehculos familiares

(0)
(0)

Valor de las propiedades extras

Valor de llos vehculos $ 0,00

0,00

6.3 RESUMEN DE GASTOS MENSUALES DEL GRUPO FAMILIAR

GASTOS MENSUALES

VALOR

VIVIENDA (arriendo, cuota prstamo hipotecario)

0,00

ALIMENTACION (compras de mercado, supermercado, colaciones, refrigerios, comidas afuera, viandas)

100,00

EDUCACION de los miembros del grupo familiar (pensiones de guardera, primaria, secundaria, universidades, uniformes, tiles,

0,00

TRANSPORTE Y MOVILIZACIN (buses, taxis, combustible, mantenimiento de vehculos, etc.)

90,00

SALUD (medicina diaria, pago de asilos, servicio de enfermeras privadas, seguro mdico, tiles de aseo)

30,00

PAGO DE SERVICIOS (agua, energa elctrica, telfono, internet, tv por cable.)

55,00

OTROS GASTOS (prstamos, pensiones judiciales, tarjetas de crdito)

0,00

TOTAL GASTOS

275,00

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corresponde a nuestra realizad socio-econmica. Autorizamos expresamente a la Universidad Politcnica
Salesiana para que obtenga de cualquier fuente de informacin, incluida la central de riesgos y burs de
informacin crediticia autorizados para operar en el pas, nuestras referencias personales y/o patrimoniales
anteriores o posteriores a la suscripcin de esta autorizacin.
En

QUITO D.M.

, a los 18 dias del mes de agosto de 2015

FIRMA DEL ESTUDIANTE

FIRMA DEL CONYUGE

FIRMA DEL PADRE

FIRMA DE LA MADRE

FIRMA DEL APODERADO

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