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1. Datos generales del centro de trabajo

Razn Social
Harbin Electric International Co. Ltda
Representante legal o apoderado de la empresa
Responsable de la unidad de Seguridad y salud del
trabajo
Responsable del servicio mdico de empresa
Actividad y producto principal

RUC

17923374880
01

Yu Meng
Ninguno

Ninguno
Construccin
de
ingeniera
elctrica
N/A
N trabajadores 1868
Av. Repblica del Salvador N35-146 y Suecia

CIIU
Direccin
exacta
de
la
empresa
Referencia
A 250m del Ministerio de Salud
Ciudad
Quito
Parroquia
/ Benalczar
Cantn
2. Datos del accidentado
Nombre del accidentado
Edad
Telfono
Nivel de instruccin
Vnculo laboral
Actividad laboral habitual
Actividad laboral al momento del
accidente
Experiencia laboral donde se
accident
Jornada de trabajo
3. Datos del accidente
Sitio en la empresa o lugar del
accidente
Calle o carretera o sector
Fecha del accidente (da-mes-ao)
Fecha de recepcin del aviso de
accidente en el IESS (da-mes-ao)
Personas
entrevistas
(Nombrecargo)
Fecha de investigacin (da-mesao)

Provincia
Telfono

Pichincha
2434194

Chao Cui
31 aos

Pasaporte
E6962245
Direcci
Av: Los Planetas 12164 e Ilalo
n
Sexo
M (x)
F( )
Ninguna ( ) Bsica ( ) Media ( ) Superior ( x )
Cuarto Nivel ( )
Plantilla ( x )
Rgimen de actividades
complementarias ( )

Diseo y control
Control de excavacin
1

Aos

Meses

diurna

04-11-2014

Ciudad
Hora
accidente

del

14:00

17-11-2014
Zhao Inn Liu 01-12-2014

4. Descripcin detallada del accidente

El trabajador Cui Chao en el momento que se diriga a revisar el resto de agujeros y comprobar las
medidas de los mismos, al pasar por los bordes el agujero B de la torre GA369, siente que se resbala

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con el pie derecho, al ir desplomndose logra sujetarse con una de sus manos algunas hierbas
pequeas, lo cual le da tiempo para amortiguar su cada, cayendo de espaldas al agujero de 1,5 m de
profundidad.
Seguidamente es ayudado por sus compaeros, los cuales le colocan un parche paliativo, pero al
siguiente da siente dolores leves en la espalda, le informa a la Srta. Noem Marcillo la cual le lleva al
Hospital Metropolitano en la rea de emergencia, luego de la revisin el Mdico determina que tiene que
guardar reposo por tres das, despus de este tiempo se incorpor a su trabajo habitual.

5. Anlisis de causas

Causas directas
Condiciones Sub estndar
( ) Protecciones y resguardos inexistente o no adecuados
( ) Equipos de proteccin individual EPI inexistente o no adecuados
( ) Mquinas equipos, herramientas, o materiales defectuosos
( ) Espacio limitado para desenvolverse
( ) Sistemas de advertencia insuficientes
( ) Peligro de explosin o incendio
( ) Orden y limpieza deficientes en el lugar de trabajo
( ) Exposicin a agentes biolgicos
( ) Exposicin a agentes qumicos: gases, vapores, polvos, humos y nieblas
( ) Exposicin a ruido y/o vibracin
( ) Exposicin a radiaciones ionizante y no ionizantes
( ) Exposicin a temperaturas altas o bajas
( ) Iluminacin excesiva o deficiente
( ) Ventilacin insuficiente
( ) Presiones anormales
( ) Condiciones no ergonmicas
( ) Otros: Especifique
Acciones sub estndar
( ) Operar equipos sin autorizacin
( ) No sealar o advertir el peligro
( ) Falla en asegurar adecuadamente
( ) Operar a velocidad inadecuada con equipos, maquinaria, otros
( ) Poner fuera de servicio o eliminar los dispositivos de seguridad
( ) Usar equipo defectuoso o inadecuado
( ) Usar los equipos y/o herramientas, de manera incorrecta
( ) Emplear en forma inadecuada o no usar el equipo de proteccin personal
( ) Colocar la carga de manera incorrecta
( ) Almacenar de manera incorrecta
( ) Manipular cargas en forma incorrecta
( ) Levantar equipos en forma incorrecta
( ) Adoptar una posicin inadecuada para hacer la tarea.
( ) Realizar mantenimiento de los equipos mientras se encuentran operando
( ) Hacer bromas pesadas
( ) Trabajar bajo la influencia del alcohol y/u otras drogas
( ) Falta de coordinacin en operaciones conjuntas
( ) Otros: Especifique

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Causas indirectas
Factores de trabajo
Supervisin y liderazgo deficitarios:
( ) Relaciones jerrquicas poco claras y conflictivas
( ) Asignacin de responsabilidades poco claras y conflictivas
( ) Delegacin insuficiente
( ) Dficit de polticas, procedimientos, prcticas o lneas de accin
( ) Dficit en la formulacin de objetivos, metas y estndares
( ) Dficit en la programacin o planificacin
( ) Dficit en la instruccin, orientacin y/o entrenamiento
( ) Entrega insuficiente de documentos de consulta, procedimientos, instrucciones y de
publicaciones gua.
( ) Falta de conocimiento en el trabajo de supervisin / administracin
( ) Ubicacin inadecuada del trabajador, de acuerdo a sus cualidades y a las exigencias
que demanda la tarea.
( ) Sobrecarga de trabajo
( ) Retroalimentacin deficiente o incorrecta en relacin al desempeo
Diseo de ingeniera no adecuado al proceso:
( ) Factores ergonmicos no adecuados. Estndares, especificaciones y/o criterios de
diseo no adecuados o sin
autorizacin.
( ) Dficit en la inspeccin y anlisis de la construccin
( ) Sobrecarga en el uso de instalaciones
( ) Evaluacin deficiente para iniciar la actividad operativa
( ) Evaluacin insuficiente respecto a los cambios que se produzcan
Deficiencia en las adquisiciones:
( ) Investigacin insuficiente respecto a los materiales y equipos
( ) Especificaciones deficientes en cuanto a los requerimientos
( ) Transporte y manipulacin inadecuada de los materiales
( ) Comunicacin no adecuada de informacin sobre aspectos de Seguridad y Salud en el
Trabajo.
( ) Almacenamiento no adecuado de los materiales.
( ) Sistemas deficientes de recuperacin o de eliminacin de desechos.
Mantenimiento Deficiente:
( ) Aspectos preventivos no adecuados para: a) Evaluacin de necesidades.
Lubricacin y servicio.
c) Ajuste/ensamblaje. d) Limpieza y pulimento. e) Otros: Especifique.
( ) Aspectos correctivos inapropiados para: a) Comunicacin de necesidades.
Programacin de trabajo.
c) Revisin de piezas. d) Reemplazo de partes defectuosas. e) Otros: Especifique.
Herramientas y Equipos no adecuados:
( ) Evaluacin deficiente de las necesidades y los riesgos.
( ) Factores ergonmicos no adecuados.
( ) Estndares o especificaciones inadecuadas.
( ) Disponibilidad insuficiente o no adecuada.
( ) Ajustes/reparacin/mantenimiento deficientes.
( ) Sistema deficiente de reparacin y recuperacin de materiales.
( ) Eliminacin y reemplazo inapropiados de piezas defectuosas.

b)
b)

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( ) Otros: Especifique.
Estndares deficientes de trabajo:
( ) Procedimientos no adecuados para identificacin y evaluacin de los factores de riesgo:
a) Mapa de riesgos.
b) Coordinacin con quienes disean el proceso. c) Otros: Especifique.
( ) Comunicacin no adecuada de los procedimientos: a) Publicacin. b) Distribucin. c)
Adaptacin a las lenguas
respectivas. d) Entrenamiento. e) Reforzamiento mediante afiches, cdigo de colores
y ayudas para el
trabajo. f) Compromiso del trabajador. g) Otros: Especifique.
( ) Mantenimiento no adecuado de los procedimientos: a) Seguimiento del flujo de trabajo.
b) Actualizacin.
c) Control de implementacin de procedimientos/reglamentos internos. d) Otros:
Especifique.
Uso y desgaste de equipos, mquinas, herramientas:
( ) Planificacin inadecuada del uso.
( ) Prolongacin excesiva de la vida til del elemento.
( ) Inspeccin, autorizacin y control deficientes para el uso de equipos /maquinaria.
( ) Inspeccin y control deficientes para el uso de herramientas.
( ) Sobrecarga en el uso de instalaciones.
( ) Mantenimiento deficiente.
( ) Empleo del elemento por personas no calificadas o sin preparacin.
( ) Empleo inadecuado para otros propsitos.
( ) Abuso o maltrato.
( ) Otros: Especifique.
Factores del trabajador
Reduccin o limitacin de la capacidad anatmica- fisiolgica.
( ) Antropometra: altura, peso, talla, alcance, entre otros.
( ) Movimiento corporal limitado o exagerado.
( ) Capacidad limitada para mantenerse en determinadas posiciones corporales.
( ) Sensibilidad a factores de riesgos.
( ) Deficiencias sensoriales (visin, audicin, tacto, gusto, olfato, equilibrio, orientacin)
( ) Deficiencia respiratoria.
( ) Otras incapacidades fsicas permanentes.
( ) Incapacidades temporales.
Reduccin o limitacin de las aptitudes cognitivas, motrices o sensoriales:
( ) Enfermedades sicosomticas y neurotxicas.
( ) Problemas de atencin, concentracin, razonamiento, memoria.
( ) Dificultades para la capacidad para aprender.
( ) Escasa coordinacin sensorio-motriz (coordinacin viso-manual, coordinacin vistamano-pie, coordinacin
odo-mano, coordinacin vista-odo-mano.
( ) Bajo tiempo de reaccin.
( ) Baja aptitud sensorial (vista, odo, tacto, gusto y olfato)
Reduccin o limitacin de las actitudes:

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( ) Falta de motivacin.
( ) Exposicin a factores de riesgo sicosocial.
( ) Tensin fsica o fisiolgica.
( ) Lesin o enfermedad.
( ) Fatiga debido a la carga o duracin de las tareas.
( ) Fatiga debido a la falta de descanso.
( ) Fatiga debido a sobrecarga sensorial.
( ) Exposicin a factores de riesgo.
( ) Insuficiencia de azcar en la sangre.
( ) Ingestin de drogas.
Tensin mental o psicolgica (Estrs)
( ) Fatiga squica.
( ) Acoso (moobing)
Organizacin del trabajo:
( ) Sobrecarga. cualitativa/cuantitativa
( ) Insuficiente carga cualitativa/cuantitativa.
( ) Falta de autonoma.
( ) Falta de incentivos.
( ) Futuro inseguro en el empleo.
( ) Problemas en relaciones interpersonales laborales.
( ) Problemas en relaciones interpersonales extra laborales.
( ) Problemas socio econmicos.
( ) Trabajo montono.
( ) Enfermedades sicosomticas y neurotxicas.
( ) Insatisfaccin laboral.
Falta de conocimiento:
( ) Formacin deficiente.
( ) Induccin deficiente.
( ) Capacitacin deficiente.
( ) Reentrenamientos insuficientes.
( ) rdenes mal interpretadas.
( ) Operacin espordica.
( ) Otros: Especifique.

Causas Bsicas
( ) Poltica del Sistema de Gestin de Seguridad y Salud en el Trabajo.
Organizacin del Sistema de Gestin de Seguridad y Salud en el Trabajo:
( ) Comit de Salud y Seguridad en el Trabajo.
( ) Unidad de Salud y Seguridad en el Trabajo.
( ) Servicio Mdico de Empresa.
( ) Planificacin del Sistema de Gestin de Seguridad y Salud en el Trabajo.
( ) Implementacin del Sistema de Gestin de Seguridad y Salud en el Trabajo.
( ) Evaluacin y seguimiento del Sistema de Gestin de Seguridad y Salud en el Trabajo.
( ) Mejoramiento continuo del Sistema de Gestin de Seguridad y Salud en el Trabajo.
( ) Identificacin, medicin y evaluacin de los factores de riesgo de exposicin.
( ) Principios de las acciones preventivas y correctivas.
( ) Vigilancia de la salud de los trabajadores.
( ) Investigacin de accidentes, incidentes y enfermedades profesionales u ocupacionales.
( ) Programas de mantenimiento predictivo, preventivo y correctivo.
( ) Inspecciones de Seguridad y Salud en el Trabajo.
( ) Planes de emergencia y contingencia en respuesta a factores de riesgos de accidentes
graves.
( ) Equipos de proteccin individual y ropa de trabajo.

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( ) Registros del Sistema de Gestin de Seguridad y Salud en el Trabajo.

( ) Verificaciones internas del Sistema de Gestin de Seguridad y Salud en el Trabajo.
( ) Seleccin de los trabajadores.
( ) Informacin e induccin del Sistema de Gestin de Seguridad y Salud en el Trabajo.
( ) Formacin, capacitacin y adiestramiento del Sistema de Gestin de Seguridad y Salud
en el Trabajo.
( ) Comunicacin interna y externa del Sistema de Gestin de Seguridad y Salud en el
Trabajo.
( ) Actividades de incentivos en Seguridad y Salud en el Trabajo.
( ) Reglamento interno de Seguridad y Salud en el Trabajo
( ) Otros: Especifique.
6. Agentes o elementos materiales del accidente

Agente o elemento material del accidente

Mquinas:
( ) Maquinaria de produccin.
( ) Equipos de planta.
de construccin.
( ) Maquinaria e implementos agrcolas.
Especifique.

( ) Maquinaria
( ) Otros:

Medios y elementos de transporte y manutencin:

( ) Aparatos de izar.
( ) Vehculos de transporte terrestre.
( )
Vehculos de transporte martimo.
( ) Vehculos de transporte areo.
( ) Otros:
Especifique.
Herramientas manuales y mecanizadas:
( ) Mquinas herramientas.
( ) Herramientas manuales.
Herramientas porttiles.
( ) Otros: Especifique.
Elementos bajo tensin elctrica:
( ) Lneas de alta tensin.
elctrico.
( ) Otros: Especifique.

( ) Lneas de baja tensin.

( )

( ) Equipo

Materiales sustancias y radiaciones:

( ) Polvos/fibras de.
( ) Humos de.
( ) Gases/ Vapores de.
( ) Nieblas y brumas de.
( ) Radiaciones.
( ) Otros: Especifique.
Ambiente de trabajo:
( ) Temperatura.
( ) Ruido.
( ) Otros: Especifique.
Animales:
( ) Ganado vacuno.

( ) Superficies calientes.

( ) Iluminacin.

( ) Ganado equino.

( ) Caninos.

( ) Presin.

( ) Fieras.

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( ) Ofidios.
( ) Roedores.
Armas:
( ) Armas de fuego.
Especifique.
Superficies de trabajo:
( ) Pisos.
Entarimados.
( ) Escaleras.
clasificados.

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( ) Otros (bacterias, virus, hongos, parsitos, entre otros)

( ) Armas corto punzantes.

( ) Cubiertas.
( ) Andamios.

( ) Otras:

( )
( ) Otros no

Agente o elemento material del accidente

(
(
(
(
(

)
)
)
)
)

Sistema de transmisin de energa.

Mandos o control.
til de trabajo.
Bancada/cuerpo de la mquina.
Otros: Especifique.

(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(

7. Fuente o actividad durante el accidente

) Operacin de maquinaria.
) Operacin de herramienta o equipo manual.
) Trabajos de armadura o montaje.
) Trabajos de revisin, mantenimiento y reparacin.
) Trnsito del domicilio al trabajo.
) Trnsito del trabajo al domicilio.
) Comisin/misin de servicios.
) Trabajos de oficina.
) Trabajos de supervisin.
) Trabajos de vigilancia.
) Otros especifique.

8. Anlisis del tipo de contacto

( ) Golpeado contra:
Tropezado con.
Chocado con.
( ) Golpeado por objetos en movimiento.
( ) Cada a distinto nivel.
Cada a un mismo nivel:
( ) Resbaln y cada.
( ) Volcarse.
( ) Atrapado:
Puntos de comprensin.
Puntos de apriete.
( ) Cogido en:
Agarrado entre.
Colgado de.
( ) Cogido entre.
Contacto con:
( ) Electricidad.
( ) Calor.
( ) Radiaciones.

( ) Fro.

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( ) Productos custicos
( )
Productos txicos.
( ) Exposicin a ruido
y explosiones.
( ) Sobre tensin-sobreesfuerzo- sobrecarga:
( ) Sobreesfuerzo fsico.
( ) Sobreesfuerzo de trabajo.
( ) Sobreesfuerzo
mental.
( ) Otros: Especifique.
9. Consecuencias del accidente
Tipo de lesin personal.
( ) Incapacidad temporal.
( ) Incapacidad permanente parcial.
( ) Incapacidad permanente total.
( ) Incapacidad permanente absoluta.
( ) Fallecimiento.
10.Medidas correctivas
Correctivas de las causas bsicas o de Gestin.

Correctivas de causas indirectas (factores del trabajo y factores del trabajador).

Correctivas de causas directas (condiciones y acciones sub estndares)

Elaborador por
Ing.

Fecha:

Revisado por
Sr.

Fecha: