GUA DE PRACTICA CLINICA

gpc

Diagnstico y Tratamiento del

C NCER DE M AMA
en Segundo y Tercer
nivel de Atencin

Referencia Rpida
Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-232-09

Diagnstico y Tratamiento del Cncer de mama en Segundo y Tercer nivel de Atencin

Gua de Referencia Rpida

C50X Tumor maligno de la mama
GPC
Diagnstico y Tratamiento del Cncer de mama en Segundo y Tercer nivel de
Atencin
ISBN en trmite
DEFINICIN
El cncer de mama es el crecimiento anormal y desordenado de clulas del epitelio de los conductos o
lobulillos mamarios y que tiene la capacidad de diseminarse.

DIAGNSTICO
Todas las pacientes deben tener un examen clnico, Cuando exista una anormalidad localizada, las pacientes
debern someterse a un estudio de imagen seguido de biopsia por aspiracin o biopsia con aguja de corte con
la confirmacin del diagnstico a travs de estudio histopatolgico antes de cualquier procedimiento
quirrgico definitivo.

PRUEBAS DIAGNSTICAS
Las Pruebas diagnsticas son:
- Estudios de Imagen ( Mastografa, Ultrasonido mamario) y en casos especiales resonancia magntica
- Biopsias: Con aguja fina, biopsia con aguja de corte (tru-cut) ,marcaje por estereotaxia con
Aguja/Arpn.
- Estudio Histopatolgico
- Estudios complementarios ( Biometra Hemtica, Tiempos de coagulacin, Qumica sangunea,
Pruebas de Funcionamiento Heptico, Fosfatasa alcalina, receptores estrognicos y progestacionales,
Her 2/neu, Tomografa o resonancia magntica sea, estudio radiolgico seo, tomografa
toracoabdominopelvica)
Todos los casos BIRADS 4 y 5 ameritan un procedimiento de biopsia para confirmacin
histopatolgica.(Anexo 5.3.1
En las lesiones no palpables, las biopsias pueden obtenerse mediante gua con imagen ya sea por ultrasonido
o mamografa.
La biopsia por aspiracin con aguja fina (BAAF) y la biopsia con aguja de corte guiada por imagen, as como
la localizacin mamografica con aguja/arpn en lesiones mamogrficas son tiles.
En lesiones mamarias no palpables la excresis quirrgica puede localizarse a travs de aguja/arpn o uso de
colorante.
Existen varias modalidades en el uso clnico de gua por imagen para las intervenciones de mama e incluyen:
gua mamogrfica por estereotaxia, gua mamogrfica convencional (placa fenestrada alfanumrica),
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ecografa Ultrasonido, resonancia magntica (MRI) y tomografa computarizada (TC). La eleccin de la

tcnica de gua depender de la visualizacin de la lesin, su accesibilidad, de la disponibilidad de la
modalidad de imagen, la eficiencia, la seguridad y la experiencia del que la realiza.
La biopsia de mama con gua ultrasonogrfica, debe utilizarse como criterio inicial para anomalas
sospechosas no palpables y ultrasonogrficamente visibles.
La biopsia de mama con gua estereotxica debe utilizarse como criterio inicial para anomalas sospechosas
no palpables y mamogrficamente visibles que no se ven en ultrasonido.
Las indicaciones para procedimientos intervencionistas percutneos guiados por ultrasonido incluyen:
1. Quistes simples, quistes complicados, complejos y ndulos:
a. Ndulos que no cumplan los criterios ultrasonogrficos de quiste simple.
b. Quistes sintomticos.
c. Quistes en los cuales es
recomendable la documentacin de su evacuacin.
d. Quistes en los cuales la gua con imagen ayudara a evitar
complicaciones.
e. Sospecha de absceso para diagnstico y drenaje teraputico.
2. Ndulos slidos
a. Lesiones que se evalan como categora BI-RADS 5, para confirmar el diagnstico y establecer el
tratamiento definitivo.
b. Ndulos sospechosos mltiples, particularmente con distribucin multicntrica (dos o ms
cuadrantes), para facilitar la planificacin del tratamiento.
c. Lesiones que son evaluadas como BI-RADS Categora 4.
d. Lesiones que son evaluadas como BI-RADS Categora 3, cuando hay indicaciones clnicas vlidas.
3. Repetir biopsia:
Realizar biopsia percutnea con gua ultrasonogrfica cuando la inicial no concuerda con la
evaluacin de las imgenes.
4. Localizacin prequirrgica:
La localizacin guiada por ultrasonido se puede realizar cuando un ndulo o un dispositivo de marcaje (clip o
grapa) son identificables con ultrasonido.
Las indicaciones para la biopsia guiada por estereotaxia incluyen:

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1. Diagnstico primario
a. Hallazgo evaluado como BI-RADS Categora 5, para confirmar el diagnstico y establecer el
tratamiento definitivo.
b. Mltiples lesiones sospechosas, en particular con distribucin multicntrica (dos o ms cuadrantes
diferentes) para facilitar la planificacin del tratamiento.
c. Lesiones que son evaluadas como BI-RADS Categora 4.
d. Lesiones que son evaluadas como BI-RADS Categora 3 cuando hay indicaciones clnicas vlidas.
2. Repeticin de la biopsia:
La biopsia guiada con imagen es una alternativa en los casos en que el resultado inicial no concuerde con la
valoracin con imagen.
Las indicaciones para la localizacin con aguja/arpn guiada por imagen incluyen a las siguientes:
1. Diagnstico primario
a. Hallazgos evaluados como BI-RADS Categora 5, para confirmar el diagnstico y establecer el
tratamiento definitivo.
b. Mltiples lesiones sospechosas, en particular, con distribucin multicntrica (dos o ms cuadrantes
diferentes), para facilitar la planificacin del tratamiento.
c. Lesiones que son evaluadas como BI-RADS Categora 4.
d. Lesiones que son evaluadas como BI-RADS Categora 3, cuando hay indicaciones clnicas vlidas.
2. Repeticin de la biopsia:
La localizacin con aguja/arpn guiada con imagen es una alternativa para realizar una excisin en
los casos en que el resultado de la biopsia inicial sea discordante con la valoracin con imagen.
3. Ampliacin de mrgenes:
La localizacin con aguja/arpn guiada por imagen puede ser til para ayudar en el procedimiento quirrgico
de ampliacin de mrgenes.
Si bien no existen contraindicaciones absolutas para las intervenciones guiadas por imagen es recomendable
que antes del procedimiento el paciente sea interrogado acerca de alergias, uso de medicamentos
anticoagulantes y, historia de ditesis hemorrgica, o enferemedades sistmicas descompensadas.
Pacientes no candidatos ideales para biopsia estereotaxia incluyen los que presentan las condiciones
anteriormente sealadas y adems pacientes con:

Mamas demasiado pequeas o demasiado delgadas (que no permiten el desplazamiento de la aguja)

Pacientes con lesiones inmediatamente por debajo de la piel o en sitios muy posteriores
Pacientes con calcificaciones muy separadas (que dificultan un clculo exacto de las coordenadas de
estereotaxia)
Cuando la sensibilidad o la resolucin de la imagen en el sistema de estereotaxia no permiten que las
microcalcificaciones se visualicen bien (mamas densas).
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La dificultad del procedimiento se incrementa con un paciente poco cooperador.

El paciente candidato a biopsias guiadas por imagen deben contar con un estudio mamaogrfico reciente de
al menos 3 meses previos, adems con informacin clara de riesgos, ventajas y limitaciones con
procedimientos alternativos bajo consentimiento informado.
Posterior a la biopsia guiada por estereotaxia debe realizarse control radiogrfico de las muestras para
corroborar microcalcificaciones. En la biopsia abierta guiada con aguja/arpn se debe realizar una radiografa
transoperatorias de la muestra extraida comparandola con la mamografa preoperatoria. Se debe realizar
mamaohrafia de control postoperatoria tan pronto como la paciente tolere el estudio, es recomendable la
escisin total del tumor para el estudio histopatolgico.

TRATAMIENTO QUIRUGICO
Carcinoma in Situ (Estadio 0); ductal y lobulillar (Algortimo 3 y 4 )
En el carcinoma ductal in situ (CDIS) la opcin primaria de tratamiento es la escisin completa del tumor
ms radioterapia.
La segunda opcin de tratamiento de CDIS es la mastectoma con o sin reconstruccin.
Como tercera alternativa escisin sola seguida solo por observacin clnica.
La decisin sobre el procedimiento a realizar est en relacin al tamao tumoral, caractersticas histolgicas
tumorales, multicentricidad y el margen obtenido con la ciruga.
Para ello se puede uno basar en la clasificacin de Van Nuys.
No existe un consenso uniforme para evaluar el estado del margen ideal relacionado con recurrencia, sin
embargo se debe considerar:
Mrgenes mayores de 10 mm son ampliamente aceptados como negativos
Cuando son excesivos pueden asociarse a un resultado cosmtico subptimo.
Mrgenes menores a 1 mm son considerados inadecuados.
Con mrgenes patolgicos de 1 a 9 mm se asocian recurrencias ms bajas.
A las mujeres con carcinoma ductal in situ candidatas a ciruga se les debe ofrecer la opcin de tratamiento
quirrgico conservador o de mastectoma simple
La mastectoma simple con opcin a reconstruccin continua es una alternativa aceptable para mujeres que
desean maximizar el control local
Las mujeres con carcinoma ductal in situ tratadas con ciruga conservadora se debe valorar radioterapia
adyuvante o que presenten puntaje de 7 a 9 de acuerdo a los criterios de Van Nuys (Anexo 5.3 Cuadro 1)
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La diseccin ganglionar axilar no debe realizarse, sin embargo puede realizarse en base a si es posible realizar
mapeo linftico y localizacin de ganglio centinela .
Considerar el uso de tamoxifeno si receptores positivos por 5 aos.
En el carcinoma lobulillar in situ se debe realizar biopsia excisional y posteriormente slo vigilancia.
En el carcinoma lobulillar in situ, se debe considerar el uso de tamoxifeno en pacientes premenopusicas, y
en pacientes posmenopusicas tamoxifeno o raloxifeno con el objetivo de reducir la recurrencia., En
circunstancias especiales debe de considerarse la mastectoma bilateral +/- reconstruccin
Cncer de mama Estadio I y II ( Algoritmo 5, 6, 7, y 8)
Existen 2 procedimientos quirrgicos bien establecidos para el tratamiento del cncer de mama en estadio I
y II y estas son:
1) Ciruga conservadora, que incluye la extirpacin tumoral con un margen de tejido normal con la
preservacin de la mama
2) Mastectoma radical. Todos los casos de carcinoma mamario invasor deben incluir un
procedimiento de estatificacin axilar.
Se recomienda un margen quirrgico de la lesin mayor de 2mm y hasta 10 mm para evitar
recurrencia.
Todas las mujeres con cncer de mama en estadio I y II que son candidatas a ciruga conservadora, debe de
ofrecerse esta opcin o mastectoma radical.
La opcin de ciruga debe ser diseada para cada paciente de manera individual, la cual debe estar bien
informada de las opciones, y debe saber que la radiacin a la mama es requerida en casos de conservacin y
de que una ciruga adicional puede ser requerida en caso de mrgenes positivos.
La conservacin de la mama est contraindicada en los casos de:
Relacin mama tumor desfavorable, considerando un efecto cosmtico inaceptable o la
imposibilidad de lograr mrgenes negativos
Existe enfermedad multicntrica o microcalcificaciones de caractersticas malignas extensamente
diseminadas en la mama.
Exista una contraindicacin para administrar radioterapia local (radioterapia previa, enfermedad del
tejido conectivo, enfermedad cardiaca pulmonar severa y embarazo)
La localizacin central del tumor no es contraindicacin para conservacin aun cuando es posible que se
requiera la excisin del complejo areola pezn lo que compromete la cosmesis.
Manejo quirrgico de la axila.
La diseminacin metastsica a los ganglios axilares es criterio para indicar un tratamiento sistmico
adyuvante.
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La ciruga axilar es necesaria para la completa estadificacin de la enfermedad.

La diseccin axilar completa o de niveles I y II ha sido el estndar hasta hace pocos aos en que se ha
validado el mapeo linftico con localizacin y biopsia del ganglio centinela como modalidad en casos de axila
clnicamente negativa. La ciruga axilar estadificadora debe ser realizada en todos los casos de carcinoma
mamario invasor. (Algortimo 9)
La diseccin axilar se considerara opcional en los siguientes casos:
Pacientes que tienen tumores con pronstico favorable
Pacientes en los que la terapia adyuvante no se modificara
Pacientes ancianos
Pacientes con enfermedades asociadas graves. La diseccin axilar debe de extenderse e incluir el nivel III
solo si existe enfermedad macroscpica detectada en nivel II.
La biopsia del ganglio centinela en paciente bien selecccionada, es el mtodo ideal para estadificacin axilar.
Las pacientes con ciruga conservadora deben recibir radioterapia por qu se reduce en promedio 20 a 25 %
las posibilidades de recurrencia loco regional.
En las pacientes con mastectoma Si el tumor mide ms de 5 cm y/o con 4 o ms ganglios positivos est
indicada la radioterapia adyuvante
Cncer de mama Estadio III (Algoritmo 5)
Enfermedad resecable T3N1M0,
Las opciones de manejo en este grupo de pacientes son: 1) mastectoma seguida de quimioterapia
adyuvante y luego radioterapia 2) quimioterapia neoadyuvante para intentar disminuir el tamao de la
lesin para efectuar un tratamiento conservador seguido de radioterapia.
En los estadio IIIA (excepto el T3N1M0), IIIB y IIIC se considera enfermedad irresecable de inicio por lo que
el primer tratamiento debe ser quimioterapia neodyuvante, seguido de una mastectoma radical si hay
respuesta.
Si no hay respuesta a la quimioterapia neoadyuvante se debe considerar un tratamiento sistmico adicional
de segunda eleccin y/o radioterapia preoperatoria con valoracin posterior de ciruga y en caso de
continuar sin respuesta se debe individualizar el tratamiento.
En las pacientes con deseo de conservacin mamaria sta solo es posible cundo: 1) la reduccin del tumor
permite una buena esttica 2) si desaparece la afectacin de la piel y de la pared torcica y 3) si no existe
alguna contraindicacin para el tratamiento conservador (antes mencionado).
Todos los casos de carcinoma inflamatorio iniciaran con tratamiento sistmico.
En aquellos con respuesta a la quimioterapia se proceder a tratamiento loco regional con una mastectoma
radical y radioterapia y luego se completar el tratamiento sistmico indicado por oncologa mdica.
(Algoritmo 10 y 11),; Cuando no responde a primera lnea de quimioterapia considerar terapia adicional
con un esquema distinto y/o radioterapia y en caso de no respuesta se individualizara el tratamiento
En los que s responden se considerar ciruga. (Algoritmo 10 y 11)
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TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Quimioterapia adyuvante
La quimioterapia adyuvante postoperatoria ha demostrado disminucin de la recurrencia y muerte en una
serie de estudios aleatorizados y en los meta-anlisis.
La quimioterapia neo adyuvante debe ser considerada en mujeres con cnceres cuyo tumor primario
estadios IIB a IIIC ya que mejora el ndice de conservacin mamaria y no va en detrimento a la sobrevida
Terapia Endocrina
La terapia endocrina adyuvante en mujeres premenopusicas con receptores hormonales positivos considera
como primera opcin el tamoxifeno por 5 aos.
Para las mujeres pre-menopusicas la recomendacin inicial son 5 aos con tamoxifeno.
En aquellas pacientes que despus de 3 aos se conviertan en menopusicas se recomienda continuar con 5
aos ms con un inhibidor de aromatasa.
En pacientes que se hicieron posmenopusicas despus de 5 aos de tamoxifeno se recomienda continuar
con un inhibidor de aromatasa por 5 aos.
En posmenopusicas la primera lnea de terapia endocrina adyuvante debe incluir un inhibidor de aromatasa
por 5 aos, se consideran como opciones alternas:
Tamoxifeno por 2 o 3 aos y cambiar a inhibidor de aromatasa hasta completar 5 aos
Tamoxifeno 5 aos con opcin a extender la terapia por 5 aos ms con un inhibidor de aromatasa
Pacientes que tienen contraindicacin para el uso de tamoxifeno pueden utilizar inhibidor de aromatasa por
5 aos.
Hasta el momento las guas internacionales no recomiendan el uso de supresin ovrica, con anlogos
GnRh, ablacin quirrgica o con radioterapia, en el tratamiento adyuvante.
Terapia de Apoyo
Los bifosfonatos pueden ser usados rutinariamente en combinacin con otras terapias sistmicas en
pacientes con cncer mamario avanzado con metstasis seas sintomticas. La eleccin del agente debe
individualizarse de acuerdo a las caractersticas del paciente.
Tratamiento para la enfermedad recurrente y estadio IV (Algoritmo 12, 13 y 14)
Los pacientes en estadio IV o recurrente se trataran considerando los siguientes factores: sitio o sitios
metastsicos, estado de receptores de estrgenos, progestacional y Her2/neu y estado funcional del
paciente.
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Tratamiento para la presencia del dolor en paciente con cncer de mama tratada.

La OMS recomienda para el control del dolor leve o moderado iniciar con frmacos no opiodes, en caso de
dolor intenso utilizar medicamentos opiodes.
Tratamiento del linfedema en paciente con cncer de mama posterior a
tratamiento.
El tratamiento del Linfedema se divide en:
1) Conservador
2) Intervencionista
El Primero incluye Terapia Fsica (Cuidados de la piel, Ejercicio que produsca contraccin muscular del rea
afectada,
drenaje por compresin manual, ejercicios de la extremidad, mangas estrechas o vendajes
especiales y finalmente compresin neumtica intermitente ) Terapia medicamentosa segn cada caso en
base a: Benzopironas(Cumarinas naturales), antibiticos en fase aguda o antimicticos, diurticos en bajas
dosis y periodos cortos en pacientes con otras patologias que incluyen retencin de lquidos) Adems
terapia psicolgica.
El Segundo (tratamiento quirrgico) incluye:

Reduccin de la masa de la extremidad (liposuccin

Linfadenectoma superficial, fasciotoma)

El tratamiento quirrgico es muy raro que se lleve a cabo y resuelve el problema temporalmente,
generalmente es con fines sintomtico.
La paciente tratada por Cncer de mama y presencia de Linfedema es conveniente enviarla a medicina fsica
y de rehabilitacin.

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CUADRO II ESQUEMA DE QUIMOTERAPIA EN TRATAMIENTO DE CANCER DE MAMA

Monodroga
Antraciclinas:
Epirrubicina (E) 60-90 mg/m2 1 da Intravenosa (IV) ciclos cada 21 das
Doxorubicina liposomal pegilada 40-50 mg/m2 1 da IV, ciclos cada 28 das
Taxanes:
Paclitaxel 175 mg/m2 1 da IV ciclos cada 21 das
Doxetacel 60 100 mg/m2 1 da, ciclos cada 21 das
Antimetabolitos:
Capecitabine 1000-1250 mg/m2 Va oral (VO) 2 veces al da, 1-14 das, ciclos cada 21 das
Gemcitabine 800-1200 mg/m2 IV da 1, 8 y 15 , ciclos cada 28 das
Otros inhibidores:
Vinorelbine 60 mg/m2 VO dia 1, 8 y 15 80 mg/m2 da 1 y 8 semanal
Otros frmacos:
Ciclofosfamida (C) 500-600 mg/m2 IV ciclos cada 21 das
Mitoxantrona (M) 12mg/m2 IV ciclos cada 28 das
Cisplatino 75mg/m2 IV ciclos cada 21 das
Fluorouracilo (F) 500mg/m2 IV, dias 1, 8 en infusin de 24 hrs por 5 das, ciclos de 21 das
Ixabepilone 40mg/m2 IV, ciclos de 21 das

Poliquimioterapia
FEC (5 fluorouracilo/epirrubicina/ciclofosfamida)
EC (epirrubicina/ciclofosfamida)
CMF (ciclofosfamida/metotrexate/5 fluorouracilo)
Docetaxel/Capecitanine
GT (gemcitabine/paclitaxel)
Otras combinaciones:
Ixabepilone/capecitabine (categoria 2B)

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Medicamentos de eleccin para Her 2 Neu.

Trastuzumab con:
Paclitaxel +/- Carboplatino
Docetaxel.
Vinorelbine
Capecitabine
Dosis del trastuzumab 4 mg/kg IV da 1
Seguido de 2 mg/kg IV semanal o
Trastuzumab 8 mg/kg IV da 1
Seguido de 6 mg/kg IV cada 21 dias
Antiangiognico
Bevacizumab 10 mg/kg IV dia 1 y 15
Paclitaxel 80 mg/m2sc IV dias 1, 8 y 15

REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Referencia del Segundo al Tercer nivel de Atencin

Tumor mamario con sospecha clnica de malignidad

Paciente con estudios de imagen categorizados BIRADS 4 y/o 5 , En caso de BIRADS 3, ver gua de
patologa mamaria benigna.

Paciente con diagnstico histopatolgico de hiperplasia ductal o lobulillar con atipia

Paciente con diagnstico histopatolgico de cncer de mama

Pacientes con biopsia por aspiracin con aguja fina (BAAF) con reporte positivo a clulas
neoplsicas malignas.

Paciente embarazada con tumor mamario

Varn con tumor mamario, asociado a retraccin del pezn o solo retraccin del pezn reciente.
Con reporte histopatolgico de Enfermedad de Paget o carcinoma mamario.
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Diagnstico y Tratamiento del Cncer de mama en Segundo y Tercer nivel de Atencin

En presencia de erosin, descamacin y ulceracin persistente o recurrente a nivel de complejo

areola pezn sin respuesta a tratamiento dermatolgico y sospecha de cncer.

Pacientes con antecedente de cncer de mama con recurrencia locorregional, presencia de tumor o
a distancia.
Contra- Referencia del Tercer al primer y Segundo nivel de Atencin (Algoritmo 1, 2,3 y 4)
Pacientes posterior a un periodo de vigilancia de 5 aos libre de enfermedad, o habiendo terminado el
tratamiento endocrino se continuara su vigilancia permanente en segundo y primer nivel

Pacientes posterior a un periodo de vigilancia de 5 aos libre de enfermedad, o habiendo terminado

el tratamiento endocrino se continuara su vigilancia permanente en segundo y primer nivel

VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
(Algoritmo 1-15 )
Completado el tratamiento primario el examen fsico debe realizarse cada 3 a 6 meses por 3 aos y a partir
del 4 y 5 ao cada 6 a 12 meses y posteriormente anual.
Educacin al paciente de los sntomas y signos de recurrencia, que incluye: tumores, dolor torcico, dolor
abdominal, disnea o dolor de cabeza persistente.
1) Tumor en la zona operada (piel)
2) Tumor en la mama contralateral.
3) Brazo Hinchado, enrojecido.
4) Falta de aire, Dificultad respiratoria, Tos severa y persistente. Dolor torcico
5) Dolor de huesos, intenso y en una regin que antes no tena molestias.
6) Mareos persistentes, convulsiones, Perdida de la memoria.
7) Aumento del volumen abdominal.
8) Nausea y vmitos persistentes.
9) Sangrado vaginal anormal.
10) Si alguno de los medicamentos prescritos por el onclogo no es tolerado por el paciente
La mastografa se debe realizar anual.
Y 6 meses posterior al tratamiento conservador.
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Diagnstico y Tratamiento del Cncer de mama en Segundo y Tercer nivel de Atencin

Mujeres con tamoxifeno: examen plvico ginecolgico manual y ultrasonogrfico anual si tienen tero.
Mujeres tratadas con inhibidor de aromatasa o que presenta falla ovrica postquimioterapia debern tener
evaluaciones seas mediante densitometra anual.
El seguimiento ginecolgico regular es recomendado para todas las mujeres.
Pacientes quienes recibieron tamoxifeno deben notificar cualquier hemorragia transvaginal.
No es necesario realizar estudios diagnsticos adicionales a menos que existan signos y sntomas que lo
indiquen.
Se debe evaluar y promover la adherencia a los tratamientos endocrinos adyuvantes

INCAPACIDAD
Biopsia incisional
Se extender incapacidad por 7 das y su continuacin ser bajo criterio mdico
Tumorectomia o biopsia excisional
Se extender incapacidad por 7 das y su continuacin ser bajo criterio mdico
Mastectoma Radical
Se extender incapacidad por 28 das y su continuacin ser bajo criterio mdico
Ciruga conservadora mas diseccin radical de axila
Se extender incapacidad por 28 das y su continuacin ser bajo criterio mdico
Diseccin Radical de axila
Se extender incapacidad por 28 das y su continuacin ser bajo criterio mdico
Quimioterapia
La incapacidad se otorgara individualizando cada caso, tomando en consideracin tipo de quimioterapia y
actividad laboral desempeada por el paciente.
Radioterapia
Se extender incapacidad por 25 a 30 das y su continuacin ser bajo criterio mdico

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Diagnstico y Tratamiento del Cncer de mama en Segundo y Tercer nivel de Atencin

ESCALAS

Anexo 5.3.1 SISTEMA ACR BI-RADS PARA MASTOGRAFIA

El resultado del estudio de mastografa debe reportarse y utilizando el sistema ACR BI-RADS (American
College of Radiology (ACR). ACR BI-RADS Mammography, 4th Edition. In: ACR Breast Imaging reporting
and Data System, Breast Imaging Atlas, Reston, VA. American College of Radiology; 2003).
El sistema ACR BI-RADS es el producto de la colaboracin entre miembros de varios comits: Colegio
Americano de Radiologa (ACR), Instituto Nacional de Cncer, Colegio Americano de Cirujanos, Colegio
Americano de Patlogos, entre otros y que tiene como objetivo estandarizar reportes para que sean claros,
comprensibles y decisivos, as como para unificar criterios entre radilogos y clnicos.
Secciones:
I.

Introduccin

II.

Lxico del estudio de la mama

III.

Sistema de informes
a) Indicacin del estudio
b) Composicin de la mama
c) Hallazgos (ndulos o calcificaciones) y sus caractersticas
d) Comparacin con estudios previos
e) Valoracin final (incluyendo grado de importancia y recomendaciones pertinentes)

IV.

Orientacin

V.

Recoleccin de datos

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Diagnstico y Tratamiento del Cncer de mama en Segundo y Tercer nivel de Atencin

De los cuales, los rubros mas importantes se describen a continuacin:

II.

Lxico del estudio de la mama

Ndulo (lesin, masa):
Lesin ocupante que se visualiza en dos proyecciones diferentes, contorno convexo

Asimetra (densidad):
Posible imagen nodular que se visualiza en una sola proyeccin, sin bordes convexos
Calcificaciones benignas:
Gruesas, de gran tamao, redondas, con bordes lisos, se visualizan fcilmente
Calcificaciones malignas:
Pequeas, diversas formas, se requiere lupa para evaluarlas, miden < 0.5 mm
Hallazgos asociados:
Hallazgos encontrados junto a ndulo o calcificaciones o independientes de ellos.
III.

Sistema de informes:

a) Indicaciones del estudio

Debe incluirse en la solicitud de envo y/o averiguarse al momento del estudio
b) Composicin de la mama considerando los patrones mamarios:
La mama es casi totalmente grasa
< 25% de tejido glandular
Existen densidades fibroglandulares dispersas
25-50% de tejido glandular
El tejido mamario es heterogneamente denso
50-75% de tejido glandular
El tejido mamario es extremadamente denso
> 75% de tejido glandular
c) Hallazgos y sus caractersticas
localizacin:

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Diagnstico y Tratamiento del Cncer de mama en Segundo y Tercer nivel de Atencin

ndulo:
Definicin: Ubicacin, forma, tamao, mrgenes, densidad, hallazgos asociados

Forma

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Mrgenes o contornos:

Calcificaciones benignas:

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Diagnstico y Tratamiento del Cncer de mama en Segundo y Tercer nivel de Atencin

Calcificaciones de importancia intermedia:

Calcificaciones sospechosas de malignidad:

d) Comparacin con estudios previos

Cuando se considere necesario
e) Categoras de valoracin final, incluyendo el grado de importancia y recomendaciones pertinentes.

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Categoras de valoracin final.

Categora 0.
Son hallazgos en los cuales se necesita una evaluacin adicional de imagen. Se utiliza casi siempre en
mastografa de deteccin. Bajo ciertas circunstancias esta categora puede ser utilizada despus de un
seguimiento mastogrfico completo. La recomendacin de una evaluacin adicional de imagen puede
incluir, pero no limitar, un cono de compresin, magnificaciones, proyecciones especiales y ultrasonido.
Cuando sea posible, si el estudio no es negativo y no existe la certeza de que un hallazgo sea benigno, el
examen debera incluir comparacin con un estudio previo. La Categora 0 nicamente debera de usarse
cuando la comparacin con estudios previos es absolutamente requerida para hacer una valoracin final y
stos no estn disponibles.
La recomendacin debe detallar si se requiere complementacin diagnstica o la necesidad de estudios
previos.
CATEGORA 1.
Negativa.
En esta categora, ambas mamas son simtricas y no se observan ndulos, distorsiones de la arquitectura ni
calcificaciones sospechosas. Es un estudio negativo en el que no existe ningn tipo de hallazgo.
Se recomienda mastografa rutinaria de deteccin.
CATEGORA 2.
Hallazgos benignos.
En esta categora se incluyen todas las calcificaciones secretorias mltiples, ganglios intramamarios,
implantes, quistes simples, lesiones que contienen grasa como quistes oleosos, lipomas, galactoceles,
hamartomas con densidad mixta y los fibroadenomas calcificados o hialinizados. De las lesiones dentro de
esta categora el 100% es benigno.
Se recomienda mastografa rutinaria de deteccin.
CATEGORA 3
Hallazgos probablemente benignos.
La categora 3 comprende hallazgos en donde no se puede asegurar al 100% que sean benignos. Este grupo
incluye los ndulos slidos circunscritos no calcificados, las asimetras focales y los grupos de
microcalcificaciones redondas puntiformes; estas ltimas consideradas por algunos radilogos un hallazgo
claramente benigno. En esta clasificacin <2% de las lesiones sern positivas para malignidad.
Se recomienda seguimiento inicial a corto plazo con mastografa unilateral (de la mama donde se encuentra
el hallazgo) a los 6 meses despus del estudio inicial. Si se observa estabilidad de la lesin, se debe realizar
un estudio de seguimiento en otros 6 meses (correspondiente a 12 meses del examen inicial). Si no existen
cambios en este intervalo de tiempo, el examen es otra vez codificado con categora 3 y se recomienda
mastografa bilateral de seguimiento a los 12 meses (24 meses del inicial). Si el hallazgo otra vez no
muestra cambios, la valoracin final puede ser Categora 2 o categora 3, a criterio del mdico que
interpreta. De acuerdo a la literatura (2), despus de 2 a 3 aos de estabilidad, la categora de valoracin
final puede ser cambiada a categora 2. La mastografa diagnstica (ms que de deteccin) puede ser
adecuada si para la valoracin del estudio se requieren proyecciones adicionales.
Es posible que los hallazgos categora 3 sean biopsiados como resultado de la preocupacin del paciente o
del clnico o por falta de confianza en la valoracin de seguimiento de la lesin probablemente benigna.
19

Diagnstico y Tratamiento del Cncer de mama en Segundo y Tercer nivel de Atencin

CATEGORA 4
Anomala sospechosa.
Una lesin que se codifica con categora 4 no presenta las clsicas caractersticas de malignidad, pero
definitivamente tiene probabilidades de ser maligna. Este grupo incluye calcificaciones granulares
agrupadas, ndulos no palpables de contenido slido pero de bordes irregulares. El porcentaje de malignidad
es del 3 al 94%
Por ello la mayora de las recomendaciones de procedimientos intervencionistas de la mama sern para
hallazgos en esta categora. Al subdividir la categora 4 en 4A, 4B, y 4C, se debern indicar las
probabilidades de malignidad atribuidas a cada categora para que tanto la paciente como su mdico puedan
decidir cual es la accin ms adecuada.
La categora 4A puede ser usada para un hallazgo que requiere biopsia pero con una baja sospecha de
malignidad. Ejemplos de estos hallazgos pueden ser un ndulo slido parcialmente circunscrito y palpable
que en la ecografa mamaria tenga caractersticas sugestivas de fibroadenoma, un quiste complicado
palpable o un probable absceso.
La categora 4B incluye lesiones con una sospecha intermedia de malignidad. Se pueden incluir ndulos
parcialmente circunscritos.
La categora 4C incluye hallazgos con moderada sospecha de malignidad, pero no clsicamente malignos.
Ejemplos de hallazgos ubicados en esta categora son ndulos slidos de contornos irregulares o mal
delimitados o una agrupacin de calcificaciones pleomrficas finas de reciente aparicin en las que se espera
que el resultado sea maligno.
Para todos los hallazgos ubicados en esta categora se recomienda la realizacin de biopsia.
CATEGORA 5
Altamente sugestivo de malignidad
Se utiliza para lesiones que son casi con certeza representativas de carcinoma de mama. Esta categora se
reserva para hallazgos clsicos de cncer de mama con > 95% de probabilidad de malignidad. Son ejemplos
de estos hallazgos los ndulos irregulares, espiculados o calcificaciones finas en distribucin lineal o
segmentaria o ndulos irregulares, espiculados con calcificaciones pleomrficas asociadas.
Debe realizarse la accin ms apropiada.
CATEGORA 6
Biopsia conocida. Malignidad comprobada.
La categora 6 incluye a todos los casos de malignidad demostrados por biopsia y que son corroborados por
imagen.
Debe realizarse la conducta teraputica ms adecuada.

20

Diagnstico y Tratamiento del Cncer de mama en Segundo y Tercer nivel de Atencin

21

Diagnstico y Tratamiento del Cncer de mama en Segundo y Tercer nivel de Atencin

Anexo 5.3.2 Sistema ACR BI-RADS para ultrasonido mamario.

El sistema ACR BI-RADS para mamografa ha mejorado la evaluacin de los ndulos y calcificaciones y el
manejo de las recomendaciones que acompaan la valoracin final.
La progresiva integracin del ultrasonido en los hallazgos mamogrficos mejora la evaluacin y manejo de
las anormalidades.
Un grupo de expertos propuso utilizar elementos similares a los empleados por ACR BI-RADS para
mamografa, respecto a terminologa y categoras de valoracin final y aplicarlos a ultrasonido mamario.
Cuando se combinan el reporte de la mastografa y del ultrasonido, los hallazgos asociados deben
considerarse para la caracterizacin final de la lesin. En consideracin a esto, se han desarrollado categoras
de valoracin para facilitar la aplicacin clnica del ultrasonido mamario. Si es posible y apropiado, los
trminos descritos en el lxico para mamografa deben ser utilizarse para la interpretacin del ultrasonido.
Estas herramientas permiten la posibilidad de expandir las aplicaciones del ultrasonido mamario en la
deteccin de los ndulos ocultos en grupos de pacientes con mamas densas y alto riesgo de cncer.
Las categoras de valoracin final son semejantes a las de mamografa y se describen a continuacin:
CATEGORA 0
EVALUACIN INCOMPLETA
Requiere de evaluacin por imagen adicional
Si el ultrasonido es el estudio inicial, deben realizarse otros exmenes. Por ejemplo si se necesita una
mamografa, o si la mamografa con ultrasonido no son especficos para diferenciar entre cicatriz y
recurrencia en pacientes con cncer de mama tratado con tumorectoma y radiacin. Aqu la IRM debe ser la
recomendacin o se existe la necesidad de evaluacin de estudios previos para determinar una valoracin
final.
CATEGORA 1.
EVALUACIN COMPLETA. NEGATIVO.
Esta categora es para ultrasonidos sin anormalidades.
CATEGORA 2.
HALLAZGOS BENIGNOS.
Es un reporte esencialmente negativo para malignidad. Se colocan en esta categora los quistes simples,
ndulos linfticos intramamarios, implantes mamarios, cambios postquirrgicos estables y probables
fibroadenomas que no mostraron cambios en estudios sucesivos de US.
22

Diagnstico y Tratamiento del Cncer de mama en Segundo y Tercer nivel de Atencin

CATEGORA 3.
HALLAZGOS PROBABLEMENTE BENIGNOS
SUGIERE SEGUIMIENTO A CORTO PLAZO.
Con acumulo de experiencia clnica y con el antecedente de la mastografa; una lesin slida con mrgenes
circunscritos, de forma ovalada y con orientacin horizontal, lo ms probable es que sea un fibroadenoma,
que debe tener menos del 2% de riesgo de malignidad. Los quistes complicados y microquistes en racimos
pueden ser clasificados en esta categora.

CATEGORA 4.
ANORMALIDAD SOSPECHOSA.
SE DEBE CONSIDERAR LA BIOPSIA.
Las lesiones en esta categora presentan una probabilidad intermedia de cncer, en un rango de 3% al 94%.
Dicha categora puede subdividirse en las lesiones de baja, intermedia o moderada probabilidad de
malignidad. En general las lesiones con categora 4 requieren de una biopsia. La biopsia puede proporcionar
un diagnstico histolgico o citolgico. En este grupo se incluyen las lesiones slidas con hallazgos
ultrasonogrficos diferentes a los del fibroadenoma o al de otras lesiones benignas.

CATEGORA 5.
ALTAMENTE SUGESTIVA DE MALIGNIDAD
SE DEBE TOMAR UNA ACCIN APROPIADA.
La anormalidad detectada por ultrasonido que pertenezca a esta categora debe tener ms del 95% de
probabilidad de ser maligna, al grado de que el tratamiento definitivo puede ser considerado al momento. En
la mayora de estos casos la biopsia guiada por imagen puede proporcionar el diagnstico histopatolgico.

CATEGORA 6.
BIOPSIA CONOCIDA CON MALIGNIDAD
UNA ACCIN APROPIADA DEBE SER TOMADA.
Esta categora se reserva para las lesiones con biopsia y resultado de malignidad previo.

23

Diagnstico y Tratamiento del Cncer de mama en Segundo y Tercer nivel de Atencin

Esquema de exploracin fsica y localizacin cutnea para mastografa diagnstica

Se recomienda que mida 4 x 3 cm

Se recomienda que mida 7 x 4 cm

CLASIFICACIN DEL AMERICAN JOINT COMMITTEE ON CANCER

CLASIFICACIN CELULAR DEL CNCER DE LA MAMA.
El cncer ductal infiltrante o invasor es el tipo histolgico ms frecuente de cncer de mama que se presenta
y abarca entre 70% y 80% de todos los casos.
Carcinoma NOS, (sin otra especificacin, por sus siglas en ingls).
Ductal.
Intraductal (in situ).
Invasor con componente intraductal predominante.
Invasor, NOS.
Comedn.
Inflamatorio.
Medular con infiltracin linfoctica.
Mucinoso (coloide).
Papilar.
Escirroso.
Tubular.
Otro.
Lobular.
In situ.
Invasor con componente predominante in situ.
Invasor.
Pezn.
Enfermedad de Paget, NOS.
Enfermedad de Paget con carcinoma intraductal.
Enfermedad de Paget con carcinoma ductal invasor.

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Diagnstico y Tratamiento del Cncer de mama en Segundo y Tercer nivel de Atencin

Otro.
Carcinoma no diferenciado.
Los siguientes son subtipos de tumores que se presentan en la mama, pero que no se consideran cnceres
tpicos de mama:
Tumor filoides
Angiosarcoma.
Linfoma primario.
Anexo 5.3.4 CUADRO 3 ESTADIFICACIN TNM PARA CNCER DE MAMA
Las definiciones para clasificar el tumor primario (T) son las mismas para clasificacin clnica que para la
patolgica. Si las mediciones son hechas por la exploracin fsica el examinador deber usar los criterios ms
altos (T1, T2 y T3). Si se usan otras mediciones como mastogrficas o patolgicas se pueden usar
parmetros ms bajos de T1. Los tumores deberan ser medidos con incrementos de 0.1 cm. (CNNC).
T-TUMOR PRIMARIO

TX
T0
Tis

El Tumor primario no se puede evaluar

No hay evidencia de tumor primario
Carcinoma in situ
Tis (DCIS)
Carcinoma ductal in situ
Tis (LCIS)
Carcinoma lobular in situ
Tis (Paget)
Enfermedad de Paget del pezn sin tumor
Nota: La enfermedad de Paget asociada a tumor se clasifica en funcin del
tamao del tumor

T1

Tumor de dimetro mximo menor o igual a 2 cm.

T1 mic. microinvasin < 0.1 cm de dimetro mximo
La microinvasin es la extensin de clulas cancergenas a travs de la membrana a los
tejidos adyacentes con un foco no mayor de 0.1 cm. Si hay mltiples focos solo se utiliza el
de mayor tamao a efectos de clasificacin de microinvasin (no utilizar la suma de todos
los focos individuales). La presencia de mltiples focos de microinvasin debe registrarse,
tal como se hace con los carcinomas mltiples invasivos.

T1a
dimetro mximo mayor de 0.1 cm., pero menor o igual a 0.5 cm.
T1b dimetro mximo mayor de 0.5 cm. , pero menor o igual a 1 cm.
T1c
dimetro mximo mayor de 1 cm., pero menor o igual a 2cm
T2
Tumor de dimetro mximo mayor de 2 cm., pero menor o igual a 5 cm.
T3
Tumor de dimetro mximo mayor de 5 cm.
T4
Tumor de cualquier tamao con extensin directa a la pared del trax o la piel solo como se describe
en T4a a T4d

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Diagnstico y Tratamiento del Cncer de mama en Segundo y Tercer nivel de Atencin

La pared torcica incluye las costillas, los msculos intercostales y el msculo serrato mayor, pero no los
msculos pectorales
T4a
Extensin a pared torcica
T4b Edema (incluyendo piel de naranja) o ulceracin de la piel de la mama, o presencia de ganglios
cutneos satlites confinados en la misma mama
T4c
T4a y T4b conjuntamente
T4d Carcinoma inflamatorio
El carcinoma inflamatorio se caracteriza por una induracin cutnea difusa con un borde erisipeloide y
generalmente no se puede palpar ninguna masa subyacente. Si al realizar la clasificacin anatomopatolgica
de un carcinoma inflamatorio clnico (T4d), la biopsia de la induracin es negativa y no existe cncer
primario localizado que se pueda medir, la categora T es pTx. Las categoras T1, T2, T3 pueden coexistir
con la presencia de depresiones cutneas, retraccin de pezn o cualquier otra alteracin cutnea
exceptuando las descritas en las categoras T4b y T4d, sin que ello afecte la clasificacin.
N-GANGLIOS LINFATICOS REGIONALES

NX
N0
N1
N2

N3

Los ganglios linfticos regionales no se pueden valorar (extirpacin previa)

No hay evidencia de metstasis ganglionares regionales
Metstasis mviles en ganglios axilares ipsilaterales.
Metstasis en ganglios linfticos axilares fijos o en ganglios de mamaria interna ipsilaterales
clnicamente aparentes* en ausencia de metstasis de ganglios linfticos axilares
N2a metstasis de ganglios linfticos axilares ipsilaterales fijados entre ellos o a
otras estructuras
N2b metstasis solo en ganglios linfticos mamarios internos ipsilaterales
clnicamente aparentes* y en ausencia de metstasis de ganglios linfticos axilares
clnicamente aparentes*
Metstasis en linfticos infraclaviculares ipsilaterales con o sin afectacin de ganglios
axilares, o en ganglios linfticos de la cadena mamaria interna clnicamente aparentes* y en
presencia de metstasis en ganglios linfticos axilares clnicamente evidente, o metstasis
de ganglios linfticos supraclaviculares ipsilaterales con o sin afectacin de ganglios
linfticos axilares o de la cadena de la mamaria interna.
N3a metstasis de ganglios linfticos infraclaviculares ipsilaterales.
N3b metstasis en ganglios linfticos mamarios internos y axilares
ipsilaterales
N3c metstasis de ganglios linfticos supraclaviculares ipsilaterales

Nota: *Clnicamente aparente: detectados por examen clnico o por estudios radiolgicos (excluyendo
linfoescintigrafa) o examen anatomopatolgico visibles a simple vista.

26

Diagnstico y Tratamiento del Cncer de mama en Segundo y Tercer nivel de Atencin

M-METASTASIS A DISTANCIA

Mx
M0
M1

Las metstasis a distancia no se pueden evaluar

No hay evidencia de metstasis a distancia
Metstasis a distancia

Anexo 5.3.5 CLASIFICACION ANATOMOPATOLOGICA pTNM

PT- TUMOR PRIMARIO
La clasificacin anatomopatolgica requiere el examen del carcinoma primario sin tumor macroscpico en
los mrgenes de reseccin. Un caso puede ser clasificado como pT si slo existe un tumor microscpico en el
margen.
Las categoras pT se corresponden con las categoras T.
Nota: en la Clasificacin pT, el tamao del tumor es una medida del componente invasivo. Si el
componente de carcinoma in situ es grande (por ejemplo, 4 cm.) pero el componente invasivo es
pequeo (por ejemplo, 0,5 cm.), el tumor se clasificara como pT1a.
PN- GANGLIOS LINFTICOS
Para poder realizar la clasificacin anatomopatolgica es necesario realizar, al menos una linfadenectoma de
los ganglios linfticos axilares inferiores. Por lo general, dicha linfadenectoma debe incluir 6 o ms ganglios.
Si los ganglios linfticos son negativos pero no se alcanza el nmero normalmente examinado, debe
clasificarse como pNO.
El examen de uno o ms de un ganglio linftico centinela puede utilizarse para la clasificacin patolgica. Si
la clasificacin se basa nicamente en la biopsia del ganglio centinela sin diseccin posterior del ganglio
linftico axilar debe ser designado (sn) para ganglio centinela, por ejemplo pN1 (sn).
pNX
pN0

Los ganglios linfticos no se pueden evaluar (porque no se realiz la linfadenectoma o

porque se haba realizado con anterioridad en otra operacin)
Ausencia de metstasis ganglionares regionales*

Nota: *Los casos con nicamente clulas aisladas tumorales (ITC) en ganglios linfticos regionales
se clasifican como pN0. Las ITC son clulas tumorales o pequeas agrupaciones de clulas, de no
ms de 0,2 mm. que normalmente se detectan por inmunohistoqumica (IHC) o mtodos
moleculares pero que slo pueden verificarse con tinciones de hematoxilina y eosina. Las ITC no
muestran normalmente evidencia de actividad metastsica, por ejemplo, proliferacin de recepcin
estromal.
pN0(i-)
pN0(i+)

Sin metstasis en ganglios linfticos regionales desde el punto de vista

histolgico, ITC (IHC) negativas
Sin metstasis en ganglios linfticos regionales desde el punto de vista
histolgico, ITC (IHC) positivas, ninguna agrupacin superior a 0,2mm
27

Diagnstico y Tratamiento del Cncer de mama en Segundo y Tercer nivel de Atencin

pN0(mol-)
pN0(mol+)
1

pN1

Sin metstasis en ganglios linfticos regionales desde el punto de vista

histolgico, hallazgos moleculares negativos (RCP-TI)1
Sin metstasis en ganglios linfticos regionales desde el punto de vista
histolgico, hallazgos moleculares positivo (RCP-TI)1

Reaccin en cadena de la polimerasa/transcriptasa inversa

Metstasis en 1-3 ganglios linfticos axilares homolaterales, y/o ganglios mamarios

internos homolaterales con metstasis microscpicas detectadas por diseccin del ganglio
linftico centinela pero no clnicamente aparente**.
pN1mi Micrometstasis (mayor de 0,2 mm, pero menor de 2 mm).
pN1a Metstasis en 1-3 ganglios linfticos axilares incluyendo al menos uno mayor de 2
mm.
pN1a Metstasis en 1-3 ganglios linfticos axilares

pN2

pN1b Ganglios linfticos mamarios internos con metstasis microscpicas detectadas por
diseccin de un ganglio linftico centinela pero no clnicamente aparente**.
pN1c Metstasis en 1-3 ganglios linfticos axilares y mamarios internos con metstasis
microscpicas detectadas por diseccin del ganglio linftico centinela pero no
aparentes clnicamente**.(Si se asocia con mas de 3 ganglios linfticos axilares
positivos, los ganglios mamarios internos se clasifican como pN3b para reflejar
mayor carga tumoral)
Metstasis en 4-9 ganglios linfticos axilares homolaterales o en ganglios linfticos
mamarios internos homolaterales clnicamente aparentes*** en ausencia de metstasis de
ganglios linfticos axilares.

Notas:
** No aparente clnicamente: no detectados por examen clnico o por estudios radiolgicos
(excluyendo linfoescintigrafa).
***Clnicamente aparente: detectados por examen clnico o por estudios radiolgicos (excluyendo
linfoescintigrafa) o examen anatomopatolgico visibles a simple vista.
pN2a Metstasis en 4-9 ganglios linfticos axilares incluyendo al menos uno mayor de 2
mm.
pN2b Metstasis en ganglios linfticos mamarios internos clnicamente aparente en
ausencia de metstasis de ganglios linfticos axilares.
pN3 Metstasis en 10 o ms ganglios linfticos axilares homolaterales, o en ganglios
linfticos homolaterales infraclaviculares, o en ganglios linfticos mamarios
homolaterales internos, clnicamente presentes en presencia de uno o ms ganglios
linfticos axilares positivos, o en ms de 3 ganglios linfticos axilares con metstasis
microscpicas clnicamente negativas en ganglios linfticos internos mamarios o en
ganglios linfticos supraclaviculares homolaterales.
pN3a Metstasis en 10 o ms ganglios linfticos axilares (al menos uno mayor de 2
mm) o metstasis en ganglios linfticos infraclaviculares.
pN3b Metstasis en ganglios linfticos mamarios internos clnicamente visibles en
presencia de ganglios linfticos axilares positivos; o metstasis en ms de 3 ganglios
28

Diagnstico y Tratamiento del Cncer de mama en Segundo y Tercer nivel de Atencin

linfticos axilares y en ganglios linfticos mamarios internos con metstasis

microscpicas detectadas por diseccin del ganglio linftico centinela pero no
visibles clnicamente.
pN3c Metstasis en ganglios linfticos supraclaviculares ipsilaterales.
pM- METSTASIS A DISTANCIA
Las categoras pM se corresponden con las categoras M.
AGRUPACIN POR ESTADIOS

Estadio 0
Estadio I
Estadio IIA
Estadio IIB
Estadio IIIA

Estadio IIIB
Estadio IIIC
Estadio IV
Nota: *T1 incluye T1 mic

Tis
T1*
T0
T1*
T2
T2
T3
T0
T1*
T2
T3
T4
Cualquier T
Cualquier T

N0
N0
N1
N1
No
N1
N0
N2
N2
N2
N1, N2
N0, N1, N2
N3
Cualquier N

M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1

Anexo 5.3.7 Cncer de mama en el Hombre

Anexo 5.3.8 Cncer de mama y embarazo
El cncer de mama es el tumor ms frecuente en la mujer embarazada, reportando 1 caso por cada 100
000 embarazos.
Ante la sospecha clnica, el estudio de imagen inicial es el ultrasonido mamario ya que la mamografa por la
turgencia mamaria producida por el embarazo y la densidad radiolgica existente en la mujer joven
proporciona pocos datos.
En caso de sospecha ultrasonografica y persistencia de sospecha clnica se recomienda estudios
intervencionistas para confirmar o descartar malignidad. La biopsia con aguja fina pude dar lugar a falsos
positivos, por lo que se recomienda la biopsia con aguja gruesa. Estos procedimientos diagnsticos son
validos en cualquier periodo de gestacin.
29

Diagnstico y Tratamiento del Cncer de mama en Segundo y Tercer nivel de Atencin

En estadios localizados sin afectacin ganglionar axilar se deben evitar los estudios radiolgicos que puedan
suponer riesgo para el feto.
Solo se realizaran si existe sospecha de metstasis o se considerara imprescindible para tomar una decisin
teraputica. En estos casos la telerradiografa de trax supone escaso riesgo (0.008 rads), la gammagrafa
sea es preferible a una serie sea completa. No se conoce la seguridad de la resonancia magntica en el
embarazo, para el estudio heptico el ultrasonido es preferido.
Es muy importante la eleccin del tratamiento, el cual debe basarse en el estadio de la enfermedad. Debe de
informarse a la paciente de los beneficios y los riesgos que dicho tratamiento supondra para el feto, cuya
decisin de interrumpir el embarazo o no ser tomada por la paciente y su familiar.
En estadios localizados (I y II), el tratamiento recomendado es al ciruga cuya mejor opcin es la
mastectoma radical. El tratamiento conservador es muy controvertido, ya que no existe experiencia en
mujeres embarazadas en la realizacin de ganglio centinela por lo cual no es recomendado as como
tampoco la reconstruccin inmediata dada la dificultad de conseguir una simetra adecuada y el tiempo de
exposicin a la anestesia general.
No se recomienda durante la radioterapia durante la gestacin, si la ciruga es realizada en el tercer trimestre
del embarazo y amerita manejo con esta, se debe reservar para su aplicacin posterior al parto.
La hormonoterapia adyuvante a base de tamoxifn est contraindicada hasta que finalice el embarazo. La
quimioterapia adyuvante es segura en el 2. y 3er. trimestre del embarazo, el esquema recomendado es FAC
o AC y si hay progresin con taxanos en estadios localmente avanzados (III).
En la enfermedad diseminada (EC IV) el tratamiento debe iniciarse con quimioterapia con los esquemas
mencionados (FAC/AC) o esquemas secuenciales (AC-taxanos).
Si la paciente recibe quimioterapia durante el embarazo debe de llevar control obsttrico para vigilancia del
crecimiento fetal mediante ultrasonido cada 2 a 3 semanas y manteniendo el embarazo hasta su madurez si
no hay complicacin alguna.
El efecto de la quimioterapia en el primer trimestre del embarazo puede producir hasta 25% de
malformaciones, en el 2. Y 3er trimestre.
Adems de la teratogenicidad otros efectos secundarios de la quimioterapia son: bajo peso al nacer, mayor
frecuencia de abortos espontneos, toxicidad hematolgica en la madre que puede afectar al feto.
Se desconocen efectos a largo plazo en el producto, recomendndose n o administrar la quimioterapia 3
semanas previa a la posible fecha de parto para evitar probable Mielosupresin que condiciones problemas
infecciosos.

30

Diagnstico y Tratamiento del Cncer de mama en Segundo y Tercer nivel de Atencin

ALGORITMOS

Algoritmo 1. Mamografa categora BI-RADS 4 y/o 5

Mamografia BI-RADS
Categora 4 y/o 5
Referencia al tercer nivel
Continua anexo
correspondiente

Se corrobora
lesin en examen
radiogrfico del
espcimen?

Tumor palpable

No

No

Mamografa
diagnstica y
Ultrasonido
mamario

Ampliacin de
mrgenes
Escisin quirrgica con
localizacin con aguja/arpon
guiado por mastografia o
estereotaxia

No
Escisin quirrgica con
localizacin con aguja/
arpon guiado por
ultrasonido

Se corrobora
categora B4-5
No
Obtener ms
ncleos de
biopsia o
reiniciar el
procedimient
o

Si

Se corrobora
lesin por
ultrasonido del
espcimen?

no

Envio a primer o
segundo nivel de
acuerdo a BIRADS

Biopsia percutanea por

esterotaxia y colocacin de
clip
Ultrasonogrficament
e visible
Biopsia percutanea por
ultrasonido y colocacin
de clip

Se corrobora presencia
de microcalcificaciones en
examen radiogrfico del
espcimen?

No

Ampliacin de
mrgenes

Benigno
Nueva biopsia y/o escisin
quirrgica con o sin localizacin
con aguja/arpon

Enviar espcimen a
patologa (con
radiografa del
espcimen)

Continua anexo
correspondiente

Reporte
Histopatologico

Maligno

Es congruente con
el aspecto por
imagen?

No

La lesin est
presente?

Ultrasonido en breve
Mamografa en cuanto tolere la
compresin

Vigilancia

Alta

No

31

Diagnstico y Tratamiento del Cncer de mama en Segundo y Tercer nivel de Atencin

Algoritmo 2. Mamografa categora BI-RADS 6

32

Diagnstico y Tratamiento del Cncer de mama en Segundo y Tercer nivel de Atencin

Algoritmo 3. Tratamiento del cncer Lobulillar in situ

Cncer Lobulillar in situ

Estadio 0
T1s NO MO

Historia Clnica completa

Mamografa bilateral
Revisin histopatolgica

Observacion

Consejeria

Mastectomia Bilateral en casos

especiales

Tamoxifeno-Raloxifen en
Posmenopausia

Reduccin de riesgp con

tamoxifen en premenopausia

Vigilancia
- Exploracin Fsica cada 6 a 12 meses
- Mamografia cada 12 meses
Monitoreo de efectos de tamoxifen

33

Diagnstico y Tratamiento del Cncer de mama en Segundo y Tercer nivel de Atencin

Algoritmo 7. Tratamiento Locorregional estadios I, IIA, IIB y T3 N1 M0

Mastectomia con ganglio centinela o Diseccin

Axilar con o sin Reconstruccin Mamaria

Valorar quimioterapia
adyuvante y/o
Hormonoterapia y Her
2 /neu

4 mas ganglios
positivos

1 a 3 ganglios
positivos

Ganglios negativos con

tumor >5 cm. o margen
cercano <1 mm

Ganglios negativos y
tumor de 5 cm. o menor
y margen cercano <1
mm

Quimioterapia,
posteriormente
radioterapia a pared
toraxica y
supraclavicular,
Considerar mamaria
interna

radioterapia a pared
toraxica y
supraclavicular,
Considerar mamaria
interna

radioterapia a pared
toraxica y
supraclavicular,
Considerar mamaria
interna

Radioterapia a
pared torxica

Ganglios negativos,
tumor de 5 cm. menor
y margen > 1 mm

No radioterapia

34

Diagnstico y Tratamiento del Cncer de mama en Segundo y Tercer nivel de Atencin

Algoritmo 8. Tratamiento Locorregional estadios I, IIA, IIB y T3 N1 M0

35

Diagnstico y Tratamiento del Cncer de mama en Segundo y Tercer nivel de Atencin

Algoritmo 10. Tratamiento del cncer localmente avanzado no inflamatorio

36

Diagnstico y Tratamiento del Cncer de mama en Segundo y Tercer nivel de Atencin

Algoritmo 9. Estadificacin axilar quirrgica

Estadio I, IIA, IIB

Candidata a ganglio
centinela y se cuenta con
equipo y grupo mdico con
experiencia

No

Si
Referir a Unidad
con equipo y grupo
mdico con
experiencia o
realizar diseccin
axilar nivel I y II
Gangljo
Clinicamente
negativo

Mapeo de ganglio
centinela y escisin

Ganglio
centinela
negativo

Ganglio
Clnicamente
positivo

Negativa

Ganglio centinela
positivo o no
identificado

biopsia con
aguja fina o de
corte

Positiva

Diseccin axilar
nivel I y II

No realizar
ciruga axilar

37

Diagnstico y Tratamiento del Cncer de mama en Segundo y Tercer nivel de Atencin

Algoritmo11. Tratamiento de cncer inflamatorio

38

Diagnstico y Tratamiento del Cncer de mama en Segundo y Tercer nivel de Atencin

Algoritmo 12. Tratamiento recurrencia Locorregional

39

Diagnstico y Tratamiento del Cncer de mama en Segundo y Tercer nivel de Atencin

Algoritmo 13 Tratamiento en Enfermedad sistmica recurrente y Estadio IV

Enfermedad recurrente sistmica y

estadio IV

En caso posible
biopsia del sitio
afectado

Receptores
negativos y Her 2
positivo

Trastuzumab +
Quimioterapia
hasta mximo
beneficio

Cuidados
paliativos

40

Diagnstico y Tratamiento del Cncer de mama en Segundo y Tercer nivel de Atencin

Algoritmo 14 Tratamiento en Enfermedad sistmica recurrente y Estadio IV

Enfermedad recurrente sistmica y

estadio IV

Receptores negativos, o
Receptores positivos y
enfermedad endocrino
refractaria; Her 2 negativo

Enfermedad sea
o en tejidos
blandos o visceral
asntomatica

Quimioterapia
hasta mximo
beneficio +/bifosfonatos

Cuidados
paliativos

41

Diagnstico y Tratamiento del Cncer de mama en Segundo y Tercer nivel de Atencin

Algoritmo 15 Tratamiento en Enfermedad sistmica

ENFERMEDAD SISTEMICA

OSEA + BIFOSFONATOS O NO OSEA

R.E Y/O R.P.+ HER 2 +

R.E/R.P +/+ HER 2 R.E / R.P O R.E Y/ R.P.+ TERAPIA
ENDOCRINO REFRACTARIO
HER 2 +
TERAPIA ENDOCRINA
DURANTE UN AO

SIN TERAPIA ENDOCRINA

DURANTE 1 AO

OSEAS O TEJIDOS BLANDOS O VICERAL ASINTOMATICA

VISCERAL
PREMENOPAUSICA

PREMENOPAUSICA

POSTMENOPAUSICA

POSTMENOPAUSICA

SI

NO

QUIMIOTERAPIA
ABLACION O SUPRESION OVARICA +
TERAPIA ENDOCRINA PARA
POSTMENOPAUSICA
O ANTIESTROGENOS

INHIBIDORES DE LAS
AROMATASA O
ANTIESTROGENOS

QUIMIOTERAPIA + /TRASTUZUMAB

CONSIDERAR TERAPIA
HORMONAL
SI NO ES
ENDOCRINOREFRACTARIO

ABLACION O SUPRESION
OVARICA + TERAPIA
ENDOCRINA PARA
POSTMENOPAUSICA

TERAPIA PREVIA CON ANTRACICLINAS,

TAXANES Y TRASTUZUMAB: CAPECITABINE +
LAPATINIB

PROGRESION

NO RESPUESTA O ECOG 3

TRATAMIENTO PALIATIVO DE SOPORTE

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