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Gua de Referencia

Rpida

Diagnstico y Tratamiento del Paciente


Adulto con Glaucoma de ngulo Abierto

GPC
Gua de Prctica Clnica
Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-164-09

Diagnstico y Tratamiento del Paciente Adulto con Glaucoma de ngulo Abierto

Gua de Referencia Rpida


H40 H42 Glaucoma,H400 Sospecha de glaucoma
H401 Glaucoma Primario de Angulo Abierto
H403 Glaucoma secundario a traumatismo ocular
H404 Glaucoma secundario a inflamacin ocular
H405 Glaucoma secundario a otros trastornos del ojo
H406 Glaucoma secundario a drogas
H408 Otros glaucomas, H409 Glaucoma, no especificado
H40X Glaucoma,H42X Glaucoma en enfermedades clasificadas en otra parte

GPC
Diagnstico y tratamiento del paciente Adulto
con Glaucoma de ngulo Abierto
ISBN en trmite
DEFINICIN
Es una neuropata ptica crnica progresiva, asociadas a defectos caractersticos en el campo visual con
un deterioro gradual en la cabeza del nervio ptico (excavacin), prdida de la capa de fibras nerviosas
y puede o no relacionarse con hipertensin ocular.

FACTORES DE RIESGO
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Presin intraocular
Edad: aumenta con la edad
Sexo masculino
Raza africanos, afrocaribeas y occidentales
Grosor corneal
Antecedentes familiares
Hipertensin sistmica
Alteraciones vasculares:
fluctuaciones, vasoespasmo
Migraa
Enfermedad reumatolgica
Diabetes mellitus
Sndrome de pseudoexfoliacin.

Diagnstico y Tratamiento del Paciente Adulto con Glaucoma de ngulo Abierto

INTERROGATORIO

Realizar historia clnica completa, dirigida y evaluacin oftalmolgica en busca de antecedentes


patolgicos y familiares como son:
Presin intraocular
Edad
Sexo masculino
Raza
Sndrome de Pseudoexfoliacin
Historia familiar de Glaucoma
Grosor corneal
Segmento anterior
Excavacin de nervio ptico
Dao en campo visual
Ciruga ocular
Gonioscopa
Evaluacin de nervio ptico y capa de fibras nerviosas
Hipertensin sistmica
Fluctuaciones de tensin arterial
Vasoespasmo perifrico
Migraa
Diabetes mellitus

EXMENES DE LABORATORIO E IMAGEN


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La campimetra esttica automatizada es la tcnica preferida para la evaluacin del umbral del
campo visual, siendo el central 30-2 y 24-2 los aceptados para diagnstico de glaucoma. Debe
realizarse blanco-blanco inicialmente en caso de tener resultado normal se sugiere realizar
azul-amarillo
Cuando los pacientes no pueden realizar la perimetra automatizada de manera confiable o si
no est disponible una alternativa aceptable es una prueba manual esttica y cintica
Las causas de la prdida del campo visual distinto a la neuropata ptica glaucomatosa deben
ser evaluadas y tratadas durante la historia y examen fsico
Cuando el examen de campo visual es basado en la perimetra automatizado con tecnologa de
longitud de onda corta y frecuencia duplicada puede detectar defectos tempranos
Actualmente esta estrategia es de utilidad para el tamizaje no as para el seguimiento (ver
anexo 1)

CONSIDERACIONES PARA EL DIAGNOSTICO CLINICO

En todos los pacientes con glaucoma e hipertensin ocular se debe realizar medicin del espesor
corneal central. Ya que puede causar variacin y sobrestimar el verdadero valor de la PIO, y puede
influir en el riesgo de un individuo para pasar de hipertensin ocular a glaucoma
Se recomienda la tonometra de aplanacin de Goldmann para la medir la PIO ya que es el mtodo
ms reproducible, en pacientes con crneas sanas

Diagnstico y Tratamiento del Paciente Adulto con Glaucoma de ngulo Abierto

En pacientes valorados en una cita habitual en horario de oficina que no presentan descontrol de la
PIO, toma capital importancia el realizar curva horaria de 24 horas para demostrar la fluctuacin
anormal as como toma de tensin arterial para descartar hipotensin, y garantizar que el
tratamiento establecido controla los posibles picos de presin intraocular
Al considerar el diagnstico de glaucoma, cuando la PIO esta en rango normal, deben investigarse
especficamente eventos que pueden dar lugar a excavacin amplia y atrofia ptica
Debe realizarse oftalmoscopia directa complementaria. La incapacidad para dilatar (o la razn para
no dilatar) debe ser documentada
La fotografa estereoscpica de color o el anlisis de la imagen de la cabeza del nervio ptico y capa
de fibras nerviosas debe realizarse cuando la tecnologa est disponible. Cuando no se disponga de
ella puede realizarse un dibujo detallado de la cabeza del nervio ptico como registro (ver anexo 2)

CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA GLAUCOMA PRIMARIO DE


NGULO ABIERTO
1. PIO sin tratamiento de ms de 21 mm Hg con ausencia de causa secundaria
2. ngulo abierto
3. Paquimetria
4. Cabeza del nervio ptico
x Anillo neuroretiniano con perdida de la relacin ISNT
x Excavacin de la papila siendo superior el eje vertical
5. Campo visual: que dependern de la etapa clnica de la enfermedad
x Campo normal pre-perimtrico
x Escotoma de Bjerrum
x Escotoma paracentral profundo
x Escaln nasales
x Depresiones concentricas
Adems:
x Hemorragias en astilla del nervio ptico localizadas o difusas en la capa de fibras nerviosas
x Atrofia peripapilar con presencia de anillos alfa y beta

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
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Indicaciones generales:
Si un solo medicamento no es eficaz en la reduccin de la PIO, sustituir drogas o adicionar otro
medicamento de diferente lnea. Puede ser apropiada terapia de combinacin fija o por
separado
A fin de reducir la absorcin sistmica, los pacientes deben ser educados sobre oclusin
nasolacrimal en la aplicacin de medicamentos tpicos y debe evaluarse la adhesin al
tratamiento
El oftalmlogo deber evaluar efectos secundarios, toxicidad, interacciones y reacciones
adversas de medicamentos locales y sistmicos
El oftalmlogo debera realizar examen de seguimiento 2 a 8 semanas despus del cambio de
medicamentos para evaluar la respuesta de estos.

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Agentes farmacolgicos
x Se sugiere iniciar con anlogos de prostaglandinas en caso de contraindicacin se recomienda
el uso de beta bloqueador y cuando no se logre obtener la PIO meta adicionar inhibidores de
anhidrasa carbnica tpica, alfa agonistas o pilocarpina
x Los pacientes que requieren ciruga filtrante y que tambin tienen cataratas leves puede ser
mejor realizar ciruga filtrante y ciruga de catarata despus
x Los pacientes que estn con terapia mxima y que no logren alcanzar la PIO meta o que
presenten intolerancia a los medicamentos son candidatos a tratamiento quirrgico de
trabeculectomia (ver anexo 3, 4 y 5)

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Los pacientes que requieren ciruga filtrante y que tambin tienen cataratas leves puede ser mejor
realizar ciruga filtrante y ciruga de catarata despus. Es conveniente considerar el beneficio de un
implante valvular frente al uso de antimetabolitos y los riesgos que esto representa
Indicaciones de trabeculectomia:
x PIO meta: No alcanzada
x Etapa del glaucoma: Dao avanzado
Indicaciones de colocacin de implante valvular:
x Glaucoma neovascular en etapa de ngulo abierto
x Glaucoma secundario a silicn en cmara anterior
En casos con PIO elevadas se puede considerar el uso de inhibidores de anhidrasa carbnica sistmicos
y agentes hiperosmticos previa a ciruga
Seguimiento en ciruga
1. Al da siguiente y la primera semana evaluar: PIO, segmento anterior y posterior y uso de
esteroides tpicos o AINES
2. En visitas posteriores por un perodo de 6 semanas evaluar: Agudeza visual, PIO y segmento
anterior y posterior
Pacientes con diagnstico de catarata
x Una catarata que afecta visualmente en presencia de glaucoma inicial, controlado con 1 o 2
medicamentos y debe ser tratado con facoemulsificacin e implante de LIO
x Una catarata que afecta visualmente en presencia de glaucoma moderado o avanzado, con PIO
pre-operatoria dentro o cerca de la PIO meta, debe ser tratado con ciruga combinada de
facoemulsificacin, implante de LIO y trabeculectoma (ver anexo 4)

CRITERIOS DE REFERENCIA
Del segundo a tercer nivel
x Pacientes que requieran de curva tonomtrica
x Paciente candidato a implante valvular

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Cuando se requiera de tratamiento quirrgico y la unidad no cuente con recursos fsicos o


personal capacitado para realizarla
Pacientes con dao moderado a severo

Del tercer a segundo nivel


Pacientes con perdida total de agudeza visual que solo ameritan tratamiento mdico de mantenimiento
Del segundo al primer nivel
x Paciente con dao leve y PIO controlada en el que se evalo la efectividad del medicamento a
las 3-4 semanas y consecutivamente se encontr seguro a los 3 meses, logrando PIO meta y
sin efectos secundarios que requieran cambio de medicamento puede ser evaluado anualmente
en segundo nivel y su UMF puede proporcionar los medicamentos mensualmente
x Pacientes con perdida total de agudeza visual que solo ameritan tratamiento mdico de
mantenimiento

VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
Objetivo:
x Dao leve: buscar PIO meta 20-30% inferior a la basal
x Dao avanzado: buscar PIO meta de 40% o ms de reduccin de la PIO basal
La vigilancia deber ser:
x Examen normal: revisin cada 2 aos
x Sospechoso de glaucoma: Anualmente
x Dao leve: Cada 6 meses en caso de difcil control
x Dao moderado o severo: Cada 3 meses
x Pacientes con sndrome de dispersin pigmentaria evaluacin anual
En las visitas de seguimiento, se debe realizar:
x Historia ocular
x Historia sistmica
x Efectos locales o sistmicos con los medicamentos
x Impacto en la funcin visual
x Frecuencia y uso apropiado de los medicamentos
x Agudeza visual en ambos ojos
x Biomicroscopa con lmpara de hendidura
x Toma de PIO en c/ojo. Individualizando y documentando la PIO meta
x Seguimiento del dao al nervio ptico. Documentado los cambios mediante fotografa cuando
sea posible
x Mantener los campos visuales estables durante el curso de tratamiento y seguimiento
Otros a considerar
x Evaluar la gravedad de la enfermedad para determinar las pruebas que son ms tiles para cada
persona. Deben ser controlados tanto estructural como funcionalmente
x Se debe buscar establecer una correlacin entre los cambios funcionales y los cambios
estructurales en los casos de sospecha de progresin

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En el paciente con glaucoma de pseudoexfoliacin se requiere estrecha vigilancia y terapia


agresiva para disminuir la PIO, debido a su mayor tendencia a presentar picos de PIO, con
grandes fluctuaciones de PIO las 24 horas, y su relativo peor pronstico en comparacin con
pacientes con glaucoma primario de ngulo abierto
No
se
recomienda
que
se
iridotoma
lser
en
forma
rutinaria
para pacientes con glaucoma pigmentario
Un paciente sospechoso de glaucoma con cualquier nmero de factores de riesgo bien
establecidos debe ser monitorizado por la posibilidad de desarrollo de glaucoma
Se recomienda la perimetria estndar automatizada como prueba estndar de campo visual en
el diagnstico y control del glaucoma.
El estado del nervio ptico es esencial en el manejo del la hipertensin ocular y el glaucoma,
debe documentarse el estado inicial y su seguimiento con fotografa, cuantificacin de la
cabeza del nervio ptico y anlisis de capa de fibras nerviosas

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Anexo 1. CLASIFICACION DE HODAPP


Dao
Dao Leve

Dao Moderado

Dao Avanzado

Caractersticas
La desviacin media (DM) debe ser menor a 6 dB
En la grfica de desviacin del modelo, menos de 13 puntos
(menos del 25% del total de puntos) se encuentran deprimidos
por debajo del nivel 5% y existen menos de 8 puntos con una
depresin por debajo del nivel 1%.
En la grfica de valores crudos ningn punto de los 5q centrales
debe tener una sensibilidad menor a 15 dB.
La DM debe ser menor a 12 dB
En la grfica de desviacin del modelo, menos de 26 puntos
(menos del 50% del total de puntos) se encuentran deprimidos
por debajo del nivel 5% y existen menos de 18 puntos con una
depresin por debajo del nivel 1%.
En la grfica de valores crudos no debe existir ningn punto en
los 5q centrales, con una sensibilidad de 0 dB; solamente un
hemicampo puede tener 1 punto con sensibilidad 15 dB
dentro de los 5q de fijacin.
La DM es igual o mayor a 12dB
En la grfica de desviacin del modelo, 26 o ms puntos (50%
o ms del total de puntos) se encuentran deprimidos por
debajo del nivel 5% y existen ms de 18 puntos con una
depresin por debajo del nivel 1%.
En la grfica de valores crudos la presencia de uno o ms
puntos en los 5q centrales con una sensibilidad de 0 dB; existen
puntos dentro de los 5q centrales con sensiblidad 15 dB en
ambos hemicampos.

Anexo 2. Deteccin y Diagnstico de Glaucoma

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Tomado de Terminology and Guidelines for Glaucoma 11 edition www.eugs.org European Glaucoma Society.

Anexo 3. Determinacin de la PIO META

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Anexo 4.Tratamiento del Glaucoma

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Anexo 5. Ensayo Teraputico Antiglaucomatoso

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