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Introduccin
La administracin intravascular de medios de contraste iodados
es una medida habitual para obtener imgenes con la mayor claridad posible para efectuar diagnsticos e indicar teraputicas.
Esta revisin procura determinar algunas caractersticas del procedimiento.
Hasta no hace mucho tiempo, los principales inconvenientes que
pudieran ocasionar eran considerados como reacciones causadas
por alergia al iodo. Se describan episodios de prurito, erupciones cutneas, cefaleas, nuseas, vmitos, taquicardia, dificultad
respiratoria, etc., que se producan durante o algunos minutos
despus de la inyeccin. Estos episodios se iban mitigando con
el paso del tiempo, aunque se registrasen, rara vez, algunos ms
graves como convulsiones, hipotensin, apnea, edema pulmonar y paro cardaco que muy excepcionalmente ocasionaban la
muerte del paciente. La medida de precaucin aceptada era producir un habn intradrmico con la sustancia a utilizar; si no se
detectaba reaccin cutnea o general, se llevaba a cabo el procedimiento, pero cuando ste haba terminado, no se investigaba la
posible aparicin de ningn efecto secundario ms alejado.
En 1954 Bartels et al.1 y en 1955 Alwall et al.2 describen los primeros casos de lo que el primero llama anuria aguda y el segundo insuficiencia renal luego de una pielografa endovenosa.
Desde entonces, miles de publicaciones han sido dedicadas a la
ahora denominada nefropata inducida por medios de contraste [NIC], sobre todo desde la publicacin en 1978 de Swartz et
al,3 a la que se le atribuye haber sido la primera en mencionar a
la insuficiencia renal preexistente como factor predisponente de
NIC4 junto con el gran nmero de arteriografas, sobre todo coronarias, que se llevan a cabo en pacientes de cualquier edad y
que han colocado a la NIC entre las cuatro primeras causas de
insuficiencia renal aguda adquirida por pacientes hospitalizados,
junto con la disminucin prolongada de la perfusin renal, la ciruga mayor y el uso de medicamentos potencialmente nefrotxicos .5-7
Definicin
Si no hay consenso absoluto para definir a la insuficiencia renal
aguda, es difcil que lo haya para hacerlo con la NIC.
Se acepta que debe haber un aumento de la concentracin de la
creatinina srica basal dentro de las 48 a 72 horas siguientes a la
inyeccin del medio de contraste, en ausencia de otra causa que
pudiera originarlo, pero no hay acuerdo general con los valores
que deben alcanzarse, aunque parece mayoritaria la tendencia de
aceptar un aumento de por lo menos el 25% de la concentracin
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srica basal o un aumento de 0,5 mg/dl o superior, reconociendo las posibilidades de error en los resultados con respecto al filtrado glomerular real del paciente cuando se lo refiere solamente
a la creatinina srica como ser referido ms adelante. El empleo
del clearance de inulina y de los diversos mtodos con istopos
radiactivos para tal fin es costoso y complicado, por lo que se investiga la utilidad de otras sustancias que existen en la sangre tal
como la cistatina C, que ya fue motivo de la reciente revisin de
Arrizurieta8 en esta revista.
Medios de contraste
Las sustancias utilizadas para obtener contraste han sufrido variaciones con el paso del tiempo, si bien la estructura bsica est
compuesta por un anillo bencnico con tres tomos de iodo, los
que van a determinar su poder de opacificacin.9 Primero se sustituy un tomo de hidrgeno por un amidoaceto, con lo cual se
mejor la tolerancia biolgica disminuyndose as la frecuencia
de reacciones anafilcticas10 sin modificar otra importante propiedad de las mismas: la osmolaridad, que depende del nmero
de partculas disueltas en una solucin. En las primeras sustancias
de contraste tres tomos de iodo necesitan unirse a dos partculas para lograr la solubilidad: as el nmero de partculas necesarias es elevado y la solucin tiene una osmolaridad de alrededor
de 1.500-1.800 mosm/l y, relacionndola con la del plasma, se las
llam de alta osmolaridad (AO). Posteriormente, se consigui que
los tres tomos necesitaran slo una partcula,11 con lo cual la
osmolaridad descendi a 600-800 mosm/l y se las llam de baja
osmolaridad (BO). Posteriormente se logr que una partcula fuera suficiente para seis tomos de iodo12 con lo que su osmolaridad disminuy a cerca de 300 mosm/l por lo que, comparndolas con la osmolaridad del plasma se las conoce con el nombre de
isoosmolares (IO). Se observa que las denominaciones siguen simplemente un orden cronolgico ya que, paradjicamente, las llamadas de baja osmolaridad son sustancias de mayor osmolaridad
que las isoosmolares.
Esta evolucin comenz para intentar disminuir efectos secundarios en el sistema nervioso central y otros menores atribuidos a la
elevada osmolaridad del medio de contraste. El uso de los de BO
arroj resultados favorables pues dieron lugar a menos trastornos
cardiovasculares y reacciones anafilcticas que los de AO,13 aunque sin diferencias significativas en eventos fatales.14 Con respecto a la nefrotoxicidad, no se hallaron diferencias significativas con el uso de compuestos de AO, BO o IO en los pacientes
con funcin renal normal previa a su administracin, pero se encontr una menor incidencia de NIC con el empleo de medios de
BO o IO en los pacientes con insuficiencia renal previa.15,16 Desde
entonces, el uso de medios de AO ha ido disminuyendo constantemente y es muy poco probable que puedan repetirse comparaciones semejantes.
Con respecto a los medios de BO e IO, no hay coincidencias unnimes con respecto a cul es capaz de producir menos NIC, a pesar de las marcadas diferencias en la osmolaridad de cada uno.
Los de BO son monmeros y cada partcula posee un anillo bencnico con tres tomos de iodo, en cambio en los IO cada partcula consta de dos anillo bencnicos unidos por una ligadura,
cada uno de los cuales lleva los tres tomos de iodo por lo que
ciertamente disminuye su osmolalidad pero a costa de un marcado aumento de su viscosidad, lo que sera capaz de enlentecer la
circulacin sangunea a travs de los vasa recta de la mdula renal; se sugiere calentarla antes de proceder a su aplicacin para
disminuir este efecto indeseado.17
Fisiopatologa
Est aceptado que la NIC es un proceso multifactorial.18,19
Isquemia renal. En condiciones normales, la presin de oxgeno
(PO2) en la corteza renal es de 50 mmHg y en la mdula es ms
baja an, llegando hasta los 20 mmHg. Los medios de contraste
podran dar lugar a un aumento del consumo de O2 debido a una
mayor actividad metablica derivada del aumento del trabajo activo necesario para disminuir los efectos de una diuresis osmtica
y as disminuir ms todava la PO2 de la mdula renal.20
Factores de riesgo
Vasoconstriccin. La inyeccin de sustancia de contraste sera
capaz de producir aumento del flujo sanguneo renal y del filtrado glomerular en el rin normal pero disminuye ambos cuando la funcin renal est disminuida, dependiendo de la dosis y
del estado de hidratacin del paciente21 con liberacin de sustancias vasoactivas como la angiotensina II, adenosina, endotelina, prostaglandinas y xido ntrico, pero con dficit de las vasodilatadoras.
Aumento de la generacin de radicales libres. Las causas citadas pueden dar lugar a un incremento de la produccin de radicales libres, con disminucin de la capacidad antioxidante.22
Apoptosis acelerada y citotoxicidad tubular renal directa de
los medios de contraste son tambin mencionados como factores
concurrentes y coadyuvantes del dao tubular renal.23
Es de suma importancia reconocer los factores de riesgo para evitar la NIC ya que, como siempre, el mejor tratamiento para ella es
hacer todo lo posible por prevenirla y ya han sido mencionado en
diversos anlisis publicados; no se sealarn los porcentajes porque no se los considera de gran importancia, pero stos pueden
encontrarse en diversas publicaciones, algunas de las cuales estn consignadas en las referencias.16,18,30-32
Insuficiencia renal preexistente. Est unnimemente aceptado
que es el factor de riesgo ms importante, sobre todo si se utilizan sustancias de AO como ya se seal anteriormente. El riesgo es cada vez mayor cuanto ms disminuido est el filtrado glomerular y se potencia an ms si el paciente es diabtico. A su
vez, la existencia de diabetes sin insuficiencia renal no parece aumentar el riesgo aunque no hay un acuerdo unnime al respecto.
Revisando la literatura, adems de la insuficiencia renal y la diabetes se mencionan como factores de riesgo una elevada cantidad de circunstancias; una serie de ellas se enumera a continuacin: insuficiencia cardaca con fraccin de eyeccin baja e
hipoperfusin renal, hipotensin arterial, hipertensin arterial,
enfermedad arterial perifrica, necesidad de uso de baln intraartico para mantener la circulacin sangunea, anemia, edad superior a los 75 aos, gnero femenino, antecedente de accidente
cerebrovascular previo, hipovolemia, hipoalbuminemia, deshidratacin, ingesta concomitante de frmacos potencialmente capaces de producir alteraciones en la funcin renal y los estudios
realizados con urgencia.
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Prevencin
De la abundante cantidad de intervenciones para disminuir el
riesgo de NIC, hay solamente una que se acepta universalmente
como efectiva: una hidratacin que sea suficiente para tratar una
eventual deshidratacin y sea capaz de producir una diuresis sostenida aunque curiosamente no parecen existir ensayos aleatorizados controlados (RCT) que lo cerifiquen en forma irrefutable.32
En general, se acepta que es suficiente la administracin de la
solucin de NaCl al 0,9% a 1 ml/kg/hora comenzando de 6 a 12
horas antes del procedimiento, mantenindola durante l y continundola por lo menos hasta 12 horas despus de finalizado,
controlando la diuresis y el cuadro clnico especialmente en los
hipertensos y los que padecen de insuficiencia cardaca, acompandola de una abundante ingesta de lquido.18,19,25,32,40-42 En
2004, Merten et al. obtuvieron mejores resultados en pacientes
con insuficiencia renal infundiendo bicarbonato en lugar de cloruro de sodio. Ambas soluciones contenan 154 mmol/l de Na y
en los pacientes que recibieron bicarbonato la incidencia de NIC
fue del 1,7% contra el 13,6 en el otro grupo.43 A posteriori, no
todos los ensayos confirmaron dicha diferencia y en 2008, de la
Mayo Clinic, surgi una revisin de sus pacientes que haban recibido sustancia de contraste con un resultado diametralmente
opuesto: los que recibieron CO3H2Na tuvieron una incidencia de
NIC del 31%, los tratados con CO3H2Na ms acetilcistena o slo
con esta ltima, 15% cada uno, y el grupo que no recibi ninguno de ellos mostr una incidencia ms baja an: 11%.44
La profilaxis farmacolgica es motivo de controversia general y
los acuerdos son ms frecuentes sobre las sustancias que se cree
que no producen beneficios que sobre las que pudieran ejercer
acciones favorables. En efecto, hay un acuerdo casi general en no
aconsejar el empleo de dopamina, manitol, diurticos, bloqueantes de los canales de calcio, prostaglandina E1, pptido atrial natriurtico, IECA, antagonistas de los receptores de la endotelina,
fenoldopam o teofilina,32,41,43-48 aunque sobre estos dos ltimos
frmacos hay trabajos que preconizan su uso. El fenoldopam,
agonista de los receptores D1 de la dopamina, potencia su capacidad vasodilatadora y podra contrarrestar la vasoconstriccin
renal que originan los medios de contraste siempre y cuando se
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